Autismo

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Autismo
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A fita feita de peas de quebra-cabea, representando o mistrio e a complexidade dessa patologia, um smbolo mundial da conscientizao em relao ao autismo.

CID-10 CID-9 OMIM DiseasesDB MedlinePlus MeSH

F84. 299.00 209850 1142 001526 D001321

O autismo uma disfuno global do desenvolvimento. uma alterao que afeta a capacidade de comunicao do indivduo, de socializao (estabelecer relacionamentos) e de comportamento (responder apropriadamente aoambiente segundo as normas que regulam essas respostas). Esta desordem faz parte de um grupo de sndromes chamado transtorno global do desenvolvimento (TGD), tambm conhecido como transtorno invasivo do desenvolvimento (TID), do ingls pervasive developmental disorder (PDD). Entretanto, neste contexto, a traduo correta de "pervasive"

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Foi descrito pela primeira vez em 1943, pelo mdico austracoLeo Kanner, trabalhando no Johns Hopkins Hospital, em seu artigo Autistic disturbance of affective contact, na revista Nervous Child, vol 2, p. 217 250. No mesmo ano, o tambm austraco Hans Asperger descreveu, em sua tese de doutorado, a psicopatia autista da infncia. Embora ambos fossem austracos, devido Segunda Guerra Mundial no se conheciam . A palavra "autismo" foi criada por Eugene Bleuler, em 1911, para descrever um sintoma da esquizofrenia, que definiu como sendo uma "fuga da realidade". Kanner e Asperger usaram a palavra para dar nome aos sintomas que observavam em seus pacientes. O trabalho de Asperger s veio a se tornar conhecido nos anos 1970, quando a mdica inglesaLorna Wing traduziu seu trabalho para o ingls. Foi a partir da que um tipo de autismo de alto desempenho passou a ser denominado sndrome de Asperger. Nos anos 1950 e 1960, o psiclogo Bruno Bettelheim afirmou que a causa do autismo seria a indiferena da me, que denominou de "me-geladeira". Nos anos 1970 essa



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teoria foi rejeitada e passou-se a pesquisar as causas do autismo. Hoje, sabe-se que o autismo est ligado a causas genticas associadas a causas ambientais. Dentre possveis causas ambientais, a contaminao por metais pesados, como o merc rio e o Chumbo, tm sido apontada como forte candidatos, assim como problemas nagestao. Outros problemas, como uso de drogas na gravidez ou infec es nesse perodo, tambm devem ser considerados. Apesar do grande n mero de pesquisas e investiga es clnicasrealizadas em diferentes reas e abordagens de trabalho, no se pode dizer que o autismo um transtorno claramente definido. H correntes te ricas que apontam as altera es comportamentais nos primeiros anos de vida (normalmente at os 3 anos) como relev antes para definir o transtorno, mas hoje se tem fortes indica es de que o autismo seja um transtorno org nico. Apesar disso, interven es intensivas e precoces so capazes de melhorar os sintomas. Em 18 de Dezembro de 200 , a Organizao das a es nidas decretou todo 2 de ab il como o Dia Mundial do Autismo. 14 Em 2008 houve a primeira comemorao da data pela O . 15

[edita ] Definio

Interesses restritos e repetitivos, como empilhar objetos, so comuns em crianas com autismo. Caso eles sejam focalizados para uma atividade til socialmente podem ajudar no desenvolvimento de habilidades excepcionais.16 O autismo um transtorno definido por altera es presentes antes dos trs anos de idade e que se caracteriza por altera es qualitativas na comunicao, na interao social e no uso da imaginao.
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Definio da ASA (1978)

O autismo uma inadequacidade no desenvolvimento que se manifesta de maneira grave por toda a vida. incapacitante e aparece tipicamente nos trs p rimeiros anos de vida. Acomete cerca de 20 entre cada 10 mil nascidos e quatro vezes mais comum no sexo masculino do que no feminino. encontrado em todo o mundo e em famlias de qualquer configurao racial, tnica e social. o se conseguiu at agoraprovar

 

 

 

qualquer causa psicol gica no meio ambiente dessas crianas que possa causar a doena. egundo a ASA - Autism Societ of American (em portugus: Associao Americana de Autismo), os sintomas so causados por disfun es fsicas do crebro, verificados pela anamnese ou presentes no exame ou entrevista com o indivduo. Incluem1 : 1. Dist rbios no ritmo de aparecimentos de habilidades fsicas, sociais e ling sticas. 2. Rea es anormais s sensa es. As fun es ou reas mais afetadas so: viso, audio, tato, dor, equilbrio, olfato, gustao e maneira de manter o corpo. 3. Fala e linguagem ausentes ou atrasadas. Certas reas especficas do pensar, presentes ou no. Ritmo imaturo da fala, restrita compreenso de ideias. so de palavras sem associao com o significado. 4. Relacionamento anormal com os objetivos, eventos e pessoas. Respostas no apropriadas a adultos e crianas. Objetos e brinquedos no usados de maneira devida.
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Definio do DSM-IV-TR (2002)

O Transtorno Autista consiste na presena de um desenvolvimento comprometido ou o acentuadamente anormal da interao social e da comunicao e um repert ri muito restrito de atividades e interesses. As manifesta es do transtorno variam imensamente, dependendo do nvel de desenvolvimento e da idade cronol gica do indivduo.
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Definio da CID-10 (2000)

Autismo infantil: Transtorno global do desenvolvimento ca racterizado por: a) um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de trs anos; b) apresentando uma perturbao caracterstica do funcionamento em cada um dos trs domnios seguintes: intera es sociais, comunicao, comportamento focalizado e repetitivo. Alm disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras manifesta es inespecficas, por exemplo:fobias, perturba es de sono ou da alimentao, crises de birra ou agressividade(auto-agressividade).

Ca acte sticas do autismo

 

Existem muitos graus de autismo, mas quanto mais cedo a criana for identificada e comear o treinamento de habilidades sociais, melhor ser seu desenvolvimento. Segundo a ASA (Autism Society of American), indivduos com autismo usualmente exibem pelo menos metade das caractersticas listadas a seguir: 1. Di i ldade de relaci namento com outras pessoas 2. Riso inapropriado 3. Pouco ou nenhum contato visual 4. Aparente insensi ilidade dor 5. Preferncia pela solido; modos arredios 6. Rotao de objetos 7. Inapropriada fixao em objetos 8. Perceptvel hiperatividade ou extrema inatividade 9. Ausncia de resposta aos mtodos normais de ensino 10. Insistncia em repetio, resistncia mudana de rotina 11. No tem real medo do perigo (conscincia de situaes que envolvam perigo) 12. Procedimento com poses bizarras (fixar objeto ficando de ccoras; colocar-se de p numa perna s; impedir a passagem por uma porta, somente liberando-a aps tocar de uma determinada maneira os alisares) 13. Ecolalia (repete palavras ou frases em lugar da linguagem normal) 14. Recusa colo ou afagos 15. Age como se estivesse surdo 16. Dificuldade em expressar necessidades - usa gesticular e apontar no lugar de palavras 17. Acessos de raiva - demonstra extrema aflio sem razo aparente 18. Irregular habilidade motora - pode no querer chutar uma bola, mas pode arrumar blocos Observao: relevante salientar que nem todos os indivduos com autismo apresentam todos estes sintomas, porm a maioria dos sintomas est presente nos primeiros anos de vida da criana. Estes variam de leve a grave e em intensidade de sintoma para sintoma. Adicionalmente, as alteraes dos sintomas ocorrem em diferentes situaes e so inapropriadas para sua idade. Vale salientar tambm que a ocorrncia desses sintomas no determinista no diagnstico do autismo, para tal, se faz necessrio acompanhamento com psiclogo ou psiquiatra.

Diagnstico
Os sistemas diagnsticos (DSM-IV e CID-10) tm baseado seus critrios em problemas apresentados em trs reas, com incio antes dos trs anos de idade, que so: a) comprometimento na interao social; b) comprometimento na comunicao verbal e no-verbal, e no brinquedo imaginativo; c) comportamento e interesses restritos e repetitivos. relevante salientar que essas informaes devem ser utilizadas apenas como referncia. Alm de destacar a importncia do diagnstico precoce "porque quanto mais cedo identificado um transtorno, mais rpido o curso normal do desenvolvimento pode ser retomado. Porm os resultados dependem no somente da identificao dos atrasos e

da indicao dos tratamentos adequados e eficazes, mas da aceitao dessa condio diferenciada pelas famlias e pelo futuro de cada um, que no dominamos nem sabemos", como explica o psiquiatra da infncia e adolescncia Walter Camargos Jr.[18] Recomenda-se caracterizar a queixa da famlia: sinais, sintomas, comportamento, nvel de desenvolvimento cognitivo e escolar do indivduo - quando for o caso, relacionamento inter-pessoal, investigar os antecedentes gineco-obsttricos, histria mdica pregressa, histria familiar de doenas neurolgicas, psiquitricas ou genticas, analisar os critrios do DSM-IV-TR ou da CID-10, realizar avaliaes complementares (investigaes bioqumicas, genticas, neurolgicas, psicolgicas, pedaggicas, fonoaudiolgicas, fisioterpicas), pensar a respeito do diagnstico diferencial, investigar a presena de comorbidades, classificar o transtorno, planejar e efetivar o tratamento. Muitas vezes, o autismo confundido com outras sndromes ou com outros transtornos globais do desenvolvimento, pelo fato de no ser diagnosticado atravs de exames laboratoriais ou de imagem, por no haver marcador biolgico que o caracterize, nem necessariamente aspectos sindrmicos morfolgicos especficos; seu processo de reconhecimento dificultado, o que posterga a sua identificao. Um diagnstico preciso deve ser realizado, por um profissional qualificado, baseado no comportamento, anamnese e observao clnica do indivduo. O autismo pode ocorrer isoladamente, ser secundrio ou apresentar condies associadas, razo pela qual extremamente importante a identificao de comorbidades bioqumicas, genticas, neurolgicas, psiquitricas, entre outras. Condies que podem estar associadas ao Autismo: Acessos de raiva, Agitao, Agressividade, Auto-agresso, auto-leso (bater a cabea, morder os dedos, as mos ou os pulsos),Ausncia de medo em resposta a perigos reais Catatonia, Complicaes pr, peri e ps-natais, Comportamentos autodestrutivos, Dficits de ateno, Dficits auditivos, Dficits na percepo e controle motor, Dficits visuais, Epilepsia , Esquizofrenia, Hidrocefalia, Hiperatividade, Impulsividade, Irritabilidade, Macrocefalia, Microcefalia, Mutismo seletivo, Paralisia cerebral, Rspostas alteradas a estmulos sensoriais (alto limiar doloroso, hipersensibilidade aos sons ou ao toque, reaes exageradas luz ou a odores, fascinao com certos estmulos), Retardo mental, Temor excessivo em resposta a objetos inofensivos, Transtornos de alimentao (limitao a comer poucos alimentos), Transtornos de ansiedade, Transtornos de linguagem, Transtorno de movimento estereotipado, Transtornos de tique, Transtornos do humor/afetivos (risadinhas ou choro imotivados, uma aparente ausncia de reao emocional), Transtornos do sono (despertares noturnos com balano do corpo). Sndromes Cromossmicas ou Genticas: Acidose lctica, Albinismo oculocutneo, Amaurose de Leber, Desordem marfan-like, Distrofia muscular de Duchenne, Esclerose Tuberosa, Fenilcetonria, Galactosemia ,Hipomelanose de Ito, Histidinemia, Neurofibromatose tipo I, Seqncia de Moebius, Sndrome de Angelman ,Sndrome de Bourneville , Sndrome da Cornlia de Lange ,Sndrome de Down, Sndrome fetal alcolica, Sndrome de Goldenhar, Sndrome de Hurler, Sndrome de Joubert, Sndrome de Laurence-Moon-Biedl , Sndrome de Landau-Kleffner, Sndrome de Noonan, Sndrome de Prader-Willi, Sndrome da Talidomida, Sndrome de Tourette, Sndrome de Sotos, Sndrome do X-frgil,Sndrome de Williams

Infeces associadas ao Autismo:Caxumba,Citomegalovrus,Herpes,Pneumonia,Rubola, Sarampo, Sfilis,Toxoplasmose e Varicela O diagnstico do transtorno autista clnico e no poder, portanto, ser feito puramente com base em testes e ou escalas de avaliao. Avaliaes de ordem psicolgica, fonoaudiolgica e pedaggica so importantes para uma avaliao global do indivduo. Recomenda-se utilizar um instrumento de avaliao adicional para identificar a presena de Retardo Mental (RM). Na maioria dos casos de autismo (70% a 85%), existe um diagnstico associado de RM que pode variar de leve a profundo. A incidncia de epilepsia nos indivduos com autismo varia de 11% a 42%. Convulses podem desenvolver-se, particularmente, na adolescncia.

Exames
O diagnstico do autismo feito clinicamente, mas pode ser necessrio a realizao de exames auditivos com a finalidade de um diagnstico diferencial. Outros exames devem ser considerados no para diagnstico, mas com a finalidade de se realizar um bom tratamento. So eles: cidos orgnicos, alergias alimentares, metais no cabelo, perfil ION, imunodeficincias, entre outros.

Relato
O mdico Jos Salomo Schwartzman, referncia no Brasil em Neurologia da Infncia e Adolescncia, relata um caso interessante de autismo: "Na dcada de 1970, recebi um paciente, R., com cinco anos de idade, encaminhado por uma amiga psicloga. Era uma criana estranha, que tinha sido considerada, at pouco tempo antes, como portadora de deficincia mental. Muito embora tivesse apresentado desenvolvimento motor normal, a sua fala e seu comportamento se mostravam muito alterados. Sua me relatava que ele havia ficado totalmente mudo at os 3, 4 anos de idade, quando, de um dia para outro, havia comeado a ler manchetes dos jornais. Embora pudesse falar a partir de ento, somente o fazia quando queria e quase nunca com a finalidade de se comunicar com os outros. Era isolado e parecia bastar-se, ignorando as pessoas que viviam sua volta. Por outro lado, era muito inquieto e agitado, estando continuamente em movimento.Uma das poucas atividades que o dei avam mais tranquilo era ficar parado em uma das esquinas mais movimentadas de So Paulo observando os nibus que passavam. Aps uma hora de observao, demonstrava estar satisfeito. Chegando em casa, desenhava todos os nibus que havia observado, com as cores e as placas corretas. Reencontrei R. recentemente. um adulto estranho; no gosta de fixar o olhar no interlocutor; fala de um modo bastante formal. Ao entrar no meu consultrio, aps todos esses anos, perguntou-me sobre o meu primeiro consultrio e demonstrou lembrar-se de inmeros detalhes de consultas ocorridas h cerca de 30 anos. Contou-me que, quando criana,

haviam dito que ele era autista, imagine! Estava muito bem e ganhava o seu dinheiro fazendo ilustra es para cadernos pedag gicos de algumas escolas. a ocasio, o caso me pareceu singular na medida em que aquela criana, tida como deficiente mental, era seguramente diferente em v rios aspectos de outras crianas com deficincia mental. A equipe que atendia R. ac ou que a mel or iptese dia nstica era a de Autismo, condio muito pouco con ecida e de dia nstico muito difcil quela poca. O quadro, assim dia nosticado, passou a ser da alada de psiquiatras e psiclo os. Para mim, ento, tratava-se de uma patolo ia que no envolvia problemas relacionados a funes do sistema nervoso.Os tempos mudaram, e oje sabemos que o Autismo uma condio de bases biolgicas e bem mais freqente do que se acreditava. H, na verdade, quem cite nmeros muito maiores, o que decorre no somente de um ma con ecimento a ior respeito do assunto e, portanto, de uma identificao mais freqente, mas tambm de um conceito que tem se expandido nos ltimos anos, permitindo que quadros que anteriormente no receberiam este diagnstico possam ser assim rotulados."19

T atamentos do Autismo
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Existem diversas abordagens de tratamentos para o autismo, mas um consenso entre elas que importante a participao da famlia no tratamento independente da abordagem. 20

Criana autista aprendendo a reconhecer animais. A terapia com animais uma forma de levar a criana autista a reconhecer que outros seres vivos tem suas pr prias rea es e requerem compreenso, ateno e afeto. 21

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Mes das crianas com autismo apresentam estresse e depresso significativamente mais elevados, alm de intimidade marital menor do que as mes de crianas com desenvolvimento tpico. 20 22

A equoterapia ajuda na percepo do outro e no desenvolvimento de jogo social, mmica, postura corporal e gestos para iniciar e modular a interao com outro ser vivo. 23 . O tratamento do autismo vai depender da gravidade do dficit social, de linguagem e comportamental que o indivduo se encontra. Existem diversas abordagens, algumas muito melhor embasadas cientificamente que outras. ais insatisfeitos com os resultados

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Em crianas pequenas, a prioridade do tratamento normalmente o desenvolvimento da fala, da interao social/linguagem, [[educao especial]] e suporte familiar. J com adolescentes, o tratamento voltado para o desenvolvimento de habilidades sociais necessrios para uma boa adaptao, desenvolvimento de habilidades profissionais (terapia ocupacional) e terapia para desenvolvimento de uma sexualidade saudvel. Com adultos, o foco est no desenvolvimento da autonomia, ensino de regras para uma boa convivncia social e manuteno das habilidades aprendidas.[20] De um modo geral o tratamento tem 4 objetivos[20]: 1. Estimular o desenvolvimento social e comunicativo; 2. Aprimorar o aprendizado e a capacidade de solucionar problemas; 3. Diminuir comportamentos que interferem com o aprendizado e com o acesso s oportunidades de experincias do cotidiano; e 4. Ajudar as famlias a lidarem com o autismo. Os indivduos com autismo tm uma expectativa de longevidade normal, porm sua agressividade, dificuldade de pedir ajuda e dificuldade em obedecer regras podem ser perigosos. Algumas formas de autismo grave exigem acompanhamento pelo resto da vida para evitar situaes de risco. O autismo um transtorno nunca desaparece completamente, porm com os cuidados adequados o indivduo se torna cada vez mais adaptado socialmente. Intervenes apropriadas iniciadas precocemente podem fazer com que alguns indivduos melhorem de tal forma que os traos autsticos ficam imperceptveis para aqueles que no conheceram a trajetria desenvolvimental desses indivduos. O diagnstico precoce do autismo permite a indicao antecipada de tratamento.[20] Um tratamento adequado deve levar em considerao as comorbidades (ou seja, outros transtornos associados a cada caso) para a realizao de atendimento apropriado em funo das caractersticas particulares do indivduo. Exemplos de comorbidades incluem Transtorno obsessivo-compulsivo e problemas de aprendizagem. A teraputica pressupe uma equipe multi e interdisciplinar tratamento mdico (pediatria e psiquiatria) e tratamento no-mdico (psicologia, fonoaudiologia, pedagogia e terapia ocupacional), profissionalizante e incluso social, uma vez que a interveno apropriada resulta em considervel melhora no prognstico. O sucesso do tratamento depende no s do empenho e qualificao dos profissionais que se dedicam ao atendimento destes indivduos, como tambm dos estmulos feitos pelos cuidadores no ambiente familiar. Quanto mais os cuidadores souberem sobre o tratamento do autismo, melhor para o desenvolvimento global da criana. Dentre os fatores mais importantes para o prognstico do funcionamento social geral e desempenho escolar destacam-se o nvel cognitivo da criana, o grau de desenvolvimento na linguagem e o desenvolvimento de habilidades adaptativas, como as de auto-cuidado.[24] A demora no processo de diagnstico e aceitao prejudicial ao tratamento, uma vez que a identificao precoce deste transtorno global do desenvolvimento permite um encaminhamento adequado e influencia significativamente na evoluo da criana.

Os atendimentos precoces e intensivos podem fazer uma diferena importante no prognstico do autismo. O quadro de autismo no esttico, alguns sintomas modificam-se, outros podem amenizar-se e vir a desaparecer, porm novas caractersticas podero surgir com a evoluo do indivduo. aconselhvel avaliaes sistemticas e peridicas.

Analise do Comportamento Aplicada (ABA)

Um dos tratamentos mais populares, eficazes e sem prejuzos o ABA. ABA uma sigla que significa, Analysis of behavior applied, que em portugus significa, Anlise do Comportamento Aplicada. Anlise do Comportamento Aplicada uma rea de pesquisa de novas tecnologias embasadas na psicologia comportamental, sendo uma delas o tratamento do autismo. Essa eficcia levou a uma legislao que obriga os servios de sade americanos, que utilizam terapias baseadas em evidncias, a disponibilizarem esse tratamento.[25] Dentre as tcnicas da terapia analtico-comportamentalutilizadas incluem: Procedimentos de treino incidental, anlises de tarefas, encadeamento, tentativas instrucionais embutidas em atividades e treino de tentativas discretas.[26]Mais informaes sobre o ABA

Picture Exchange Communication System (PECS)

Um recurso popular para ajudar no desenvolvimento da linguagem o PECS (Picture Exchange Communication System), um sistema baseado em figuras com figuras que refletem as necessidades e/ou o interesse individuais. Este sistema facilita tanto a comunicao quanto a compreenso, quando se estabelece a associao entre a atividade/smbolos.[27]Mais informaes sobre o PECS

Mtodo TEACCH
O mtodo TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children) um tcnica muito popular no mundo que combina diferentes estmulos visuais e auditivos com o objetivo de aperfeioar a linguagem, melhorar o aprendizado e reduzir comportamentos inapropriados. reas, objetos, palavras, recipientes de cores diferentes e a fala do terapeuta so utilizados para instruir as crianas sobre suas atividades dirias de forma a emparelhar o smbolo com o respectivo objeto, local ou atividade no mundo real. O desenvolvimento da criana avaliado regularmente pelo PEP-R (Psychoeducational Profile-Revised) para verificar os resultados da abordagem.Mais informaes sobre Teacch

Farmacoterapia
A farmacoterapia continua sendo componente importante em um programa de tratamento, porm nem todos indivduos necessitaro utilizar medicamento. Medicamentos que atuam na dopamina e na serotonina podem ajudar a reduzir alguns sintomas como reduo de estereotipias, retraimento social e comportamento agressivo ou auto-agressivo.[28] mais informaes sobre medicamentos para autismo

Escola normal X Educao especial

Existem casos em que crianas com autismo em escola normal tiveram melhor desenvolvimento de habilidades sociais do que as crianas em escolas especiais, porm isso no ocorre na maioria dos casos. importante que cada caso deve seja tratado individualmente, focando nas necessidades e potencialidades da criana. Existem inmeras vantagens de se levar a criana com autismo a conviver com aquelas sem comprometimento e de estimular que ela aprenda com as outras por meio da imitao, mas tambm no esquecer o risco de que ela seja vtima de bullying dos colegas. J na escola especial provvel que ela tenha uma ateno especial de profissionais melhor treinado e conheam outras crianas com problemas semelhantes. Cabe aos pais decidirem qual a melhor opo para seu filho.[20]

Questes Polmicas
Em 1999, o mdico Andrew Wakefield publicou o artigo MMR vaccination and autism, estabelecendo uma suposta relao entre a vacina trplice e o autismo[29]. Diversos estudos mdicos foram conduzidos desde ento a fim de se comprovar ou no essa relao, sendo que no houve evidncias nesses novos estudos acerca dessa hiptese. Em 2010, o Conselho Mdico Geral britnico (em ingls, General Medical Council) considerou que o dr. Wakefield agiu de maneira antitica e desonesta ao vincular a vacina trplice ao autismo e cassou seu registro profissional no Reino Unido em maio de 2010[30]. Ainda de acordo com o Conselho Mdico Geral britnico, a sua conduta trouxe m reputao profisso mdica depois que ele coletou amostras de sangue de jovens na festa de aniversrio de seu filho pagando-lhes 5. Considera-se tambm que o sarampo tenha ressurgido no Reino Unido devido ao receio dos pais em aplicarem a vacina trpice em seus filhos: as taxas de vacinao nunca mais voltaram a subir e surtos da doena tornaram-se comuns[31]. Boatos disseminados na internet acusam a influente indstria farmacutica de fazer lobby para "abafar" essa informao. Atualmente, Wakefield prosegue com suas pesquisas nos EUA. Dez anos aps a publicao do artigo o peridico publicou uma completa retratao [32] aps as declaraes do Conselho Mdico Geral britnico. Nos ltimos dez anos uma dezena de pesquisas realizadas na tentativa de encontrar uma correlao entre a vacina trplice e autismo no acharam nenhuma evidncia que comprovasse os dados preliminares do artigo de Wakefield.[33]. Vrias famlias foram influenciadas pela polmica criada pela mdia logo aps a publicao do artigo de Wakefield e hoje, no Reino Unido e nos Estados Unidos, doenas consideradas extintas devido a aplicao de vacinas regulares voltaram a matar crianas em famlias que resolveram no vacinar seus filhos.