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Viso geral da patognese e as causas de glomerulonefrite em crianas Autor Patrick Niaudet, MD Editor de Seo F Bruder Stapleton, MD Editor Adjunto

Melanie S Kim, MD Divulgao ltima literatura de reviso verso 19.2: Maio 2011 | Este tpico foi actualizado em: Julho 14, 2009 INTRODUO - Glomerulonefrite (GN) geralmente se apresenta como uma constelao de descobertas que inclui hematria, edema, hipertenso e muitas vezes.GN causada por uma srie de distrbios que so todos caracterizados por leso glomerular associada inamao. Em alguns casos, GN pode progredir para insucincia renal. patognese e etiologia da glomerulonefrite em crianas sero analisados aqui.A abordagem para avaliar uma criana com glomerulonefrite discutida separadamente. (Ver "Avaliao de uma criana com doena glomerular".) PATOGNESE - Embora a patognese no totalmente compreendido, a evidncia atual suporta a maioria dos casos de glomerulonefrite (GN) so devidos a uma resposta imunolgica a uma variedade de diferentes agentes etiolgicos.A resposta imunolgica, por sua vez, ativa um nmero de processos biolgicos (por exemplo, a ativao do complemento, o recrutamento de leuccitos e liberao de fatores de crescimento e citocinas) que resultam em inamao e leso glomerular [1,2].GN podem ser isoladas para o rim (glomerulonefrite primria) ou ser um componente de uma doena sistmica (glomerulonefrite secundria) (tabela 1). Os mecanismos imunolgicos envolvidos na patognese da GN so brevemente revistos aqui e so discutidos em maiores detalhes em separado.(Veja "Patognese da leso tecidual na glomerulonefrite" e "Mecanismos de leso imunolgica do glomrulo".) Danos imunolgicos - Humoral (tambm chamado de clula T helper 2-regulado) resposta imune a uma variedade de incitar os agentes resulta na formao de imunoglobulina deposio e ativao do complemento dentro do glomrulos.Na maioria destes distrbios, a deposio de complexo imune um processo ativo causado por situ na ligao de anticorpos contra antgenos localizados dentro dos glomrulos. Os antgenos podem ser componentes estruturais glomrulos ou ser antgenos que foram presos ou depositado dentro do glomrulo.Exemplos incluem a GN ps-infecciosa, nefropatia IgA, anti-glomerular do poro doena de anticorpos de membrana (tambm referida como a doena de Goodpasture), nefrite lpica, GN membranoproliferativa tipo 1, e algumas formas de GN rapidamente progressiva. Outro possvel mecanismo para a deposio de complexo imune o processo passivo de captura complexos imunes circulantes dentro dos glomrulos. Embora este processo tem sido estudado em modelos animais, que parece ser menos comumente visto em GN humana do que in situ glomerular formao de complexos imunes.

Embora o mecanismo para celulares imunidade mediada menos denida, ele parece envolver a ativao de ambos os linfcitos T e macrfagos, particularmente em GN rapidamente progressiva (em crescente).(Consulte "Mecanismos de formao crescente glomerular", seco "Os macrfagos" e "Mecanismos de formao crescente glomerular", seo sobre "clulas T".Processos) Secundrio - O processo imunolgico primrio patolgica ativa os seguintes sistemas que contribuem para a resposta inamatria e leso glomerular.(Consulte "Mecanismos de leso imunolgica do glomrulo", seo sobre "mecanismos inamatrios e de injria glomerular.) sistema complemento - O humoral ativa resposta imunolgica a via clssica do complemento.Em alguns distrbios renais (por exemplo, membranoproliferativa tipo II e ps-estreptoccica glomerulonefrite), a via alternativa ativada.Complementar os resultados de ativao na gerao de peptdeos quimiotticos e chemokinetic (C3a, C5a, e C3b), que atraem glbulos brancos para o local da leso e formao do complexo de ataque membrana (C5b-C9), que podem causar leso direta s clulas glomerular e resulta na liberao de citocinas,espcies reativas de oxignio, e as prostaglandinas, e apoptose celular.(. Consulte "Viso geral e avaliao clnica do sistema do complemento", seco "Efeitos da ativao ') do sistema de coagulao - Em pacientes com GN rapidamente progressiva, leso direta s clulas endoteliais ativa a cascata de coagulao.Isso resulta em formao de trombos e deposio de brina que so componentes importantes na formao de crescentes.(Consulte "Mecanismos de formao crescente glomerular", seco "Formao e composio".) Recrutamento Leuccitos - Uma caracterstica constante do GN a inltrao glomerular de leuccitos (neutrlos, moncitos e macrfagos), que so recrutados sequencialmente ao glomrulos pela liberao coordenada de quimioatrativos (por exemplo, C5a, e quimiocinas CXC).Quando ativadas, essas clulas geram espcies reativas de oxignio (ROS, como perxido de hidrognio) e proteases (que contribuir para a leso glomerular), e fatores de crescimento (que induzem a deposio de brina, proliferao celular e formao de crescente).(Consulte "Determinantes do movimento de neutrlos".) clulas Glomerular - Leso ao glomerular resultado clulas endoteliais e mesangiais na proliferao celular, expresso de molculas de adeso, ea produo e liberao de molculas vasoativas (endotelina e xido ntrico), citocinas, ROS, fatores de crescimento, e as prostaglandinas. ETIOLGICOS CLASSIFICAO - Como o diagnstico diferencial para GN amplo, usando um esquema de classicao til para reduzir as causas de GN a infncia de uma forma sistemtica.A etiologia da glomerulonefrite podem ser classicadas pelos seguintes mtodos: apresentao clnica Histopatologia A abordagem etiolgica preferido usar o esquema de apresentao clnica porque o mtodo histopatolgico requer uma amostra de bipsia. apresentao clnica - As diferentes apresentaes clnicas incluem: glomerulonefrite aguda rapidamente progressiva glomerulonefrite recorrente hematria macroscpica

crnica glomerulonefrite Cada apresentao clnica inclui vrias doenas renais.Um diagnstico presuntivo clnica feita com base na apresentao, a presena de extra-renal descobertas, histria familiar e testes laboratoriais, incluindo urina. Conrmao histolgica feito por bipsia renal (gura 1).(Ver "Avaliao de uma criana com doena glomerular".) aguda GN - glomerulonefrite aguda (GN) tipicamente se apresenta como o aparecimento sbito de hematria (seja bruta ou microscpica) com ou sem proteinria taxa de ltrao, diminuiu glomerular e reteno de sdio e gua, que geralmente resulta em uma elevao da presso arterial e edema. Em crianas, a causa mais comum de GN ps-estreptoccica aguda GN [3-5]. Nefrite aguda tambm tem sido associado a outros agentes infecciosos (tabela 2).Outras causas de GN aguda incluem GN secundrias (por exemplo, prpura de Henoch-Schnlein [PHS], nefrite associada com endocardite bacteriana subaguda, nefrite e shunt).(Consulte "glomerulonefrite ps-estreptoccica" e "Manifestaes clnicas e diagnstico de prpura de Henoch-Schnlein", seco "A doena renal" e "A doena renal na endocardite infecciosa", seo sobre "Glomerulonefrite".) Alm disso, vrias causas de GN crnica pode se apresentar como sndrome nefrtica aguda e pode ser inicialmente indistinguveis clinicamente de distrbios agudos. Estas condies incluem GN crnica primria (por exemplo, IgA nefropatia e GN membranoproliferativa [GNMP]) e GN secundrias (por exemplo, nefrite lpica).(Veja "A apresentao clnica e diagnstico da nefropatia IgA" e "Classicao e causas de glomerulonefrite membranoproliferativa" e "Tipos de doena renal no lpus eritematoso sistmico".) GN rapidamente progressiva - glomerulonefrite rapidamente progressiva (RPGN) uma sndrome clnica que se manifesta por recursos do GN aguda e pela perda progressiva da funo renal durante um perodo relativamente curto de tempo (dias, semanas ou meses).Caracteriza-se morfologicamente pela formao crescente extensa (gura 1A-E). RPGN ocorre raramente em crianas.Causas de pediatria RPGN incluem: Primria GN - Nefropatia por IgA, GNMP e anti-membrana basal glomerular doena Secundria GN - granulomatose de Wegner, nefrite lpica, GN ps-estreptoccica, nefrite na PHS e microscpicas poliangete diagnstico precoce com a bipsia renal e sorolgicostestes e incio precoce da terapia apropriada so essenciais para minimizar o grau de leso renal irreversvel. Teraputica emprica pode ser iniciado em pacientes com doena grave, principalmente se quer bipsia renal ou interpretao da bipsia ser adiada.No entanto, apesar do tratamento agressivo, cerca de metade das crianas afetadas desenvolvem estgio nal da doena renal (ESRD). As manifestaes clnicas, diagnstico e tratamento de RPGN so discutidos separadamente.(Consulte "Viso geral da classicao e tratamento de glomerulonefrite rapidamente progressiva (em crescente)".) hematria macroscpica recorrente - Em crianas, apresentaes comuns de nefropatia IgA so episdios transitrios de hematria macroscpica.Estes muitas vezes ocorrem um

ou dois dias aps uma infeco das vias respiratrias superiores. Hematria macroscpica recorrente tambm pode ser visto em crianas com sndrome de Alport. (Veja "A apresentao clnica e diagnstico da nefropatia IgA", seo sobre "Aspectos clnicos" e "As manifestaes clnicas, diagnstico e tratamento da nefrite hereditria (sndrome de Alport)", seco "manifestaes Renal".) crnica GN - Pacientes que se apresentam com GN crnica pode ter poucos sintomas evidentes, e hematria assintomtica ou proteinria descoberto em exame de urina pode ser o nico sinal de apresentao.Alm disso, as causas de GN crnica pode se apresentar como sndrome nefrtica aguda e pode ser inicialmente indistinguveis clinicamente de distrbios agudos. Em alguns casos, os pacientes so diagnosticados numa fase tardia da doena e apresentam com hipertenso, insucincia renal e proteinria, com ou sem hematria.A bipsia renal nesta fase s pode demonstrar achados inespeccos e no diagnsticos de brose, esclerose glomerular e atroa tubular em microscopia de luz. Microscopia de imunouorescncia pode ser mais til em fazer um diagnstico. GN crnica que apresenta na infncia inclui tanto GN primrias (por exemplo, GN membranoproliferativa, nefropatia IgA e anti-glomerular doena da membrana basal) e secundrio GN (por exemplo, nefrite lpica e granulomatose de Wegner). Histopatologia - A bipsia renal amostra so necessrios para determinar a etiologia subjacente histolgico de glomerulonefrite. No entanto, em alguns casos (por exemplo, ps-estreptoccica GN) o diagnstico feito clinicamente, e uma bipsia no necessria.Em outros casos, a bipsia renal necessria para fazer ou conrmar o diagnstico. A avaliao histopatolgica consiste no seguinte: Luz microscopia exame de imunouorescncia A microscopia eletrnica de microscopia de luz - Os resultados microscpicos de luz geralmente no so especcos, como o mesmo padro morfolgico pode ser produzido por um nmero de diferentesdoenas. Como exemplo, GN membranoproliferativa (GNMP) pode ser causada por uma variedade de doenas sistmicas imunolgico complexo, incluindo endocardite infecciosa, lupus eritematoso sistmico, vrus da hepatite C, ou ser uma doena idioptica primria.(Vide "Classicao e causas de glomerulonefrite membranoproliferativa".) Alm disso, uma doena especca pode apresentar vrios padres histolgicos diferentes renal. Como exemplo, nefrite lpica pode apresentar at seis diferentes padres histolgicos de bipsia renal.(Consulte "Tipos de doena renal no lpus eritematoso sistmico".) Minimal nefrite lpica mesangial (classe I) nefrite lpica proliferativa mesangial (classe II) nefrite lpica focal (classe III) nefrite lpica difusa (classe IV)

nefrite lpica membranosa (classe V) avanada nefrite lpica esclerosante (classe VI) Apesar do diagnsticolimitao de microscopia de luz, uma ferramenta geralmente clnico til porque achados histolgicos se correlacionam com o estado clnico e prognstico do paciente.(Ver "O diagnstico diferencial da doena glomerular".) glomerulonefrite difusa proliferativa est associada a leses inamatrias na maioria ou em todos os glomrulos.Os pacientes podem ter graves e achados clnicos, incluindo proteinria nefrtica faixa, edema, hipertenso e insucincia renal. glomerulonefrite focal est associada a leses inamatrias em menos de metade dos glomrulos.Em contraste com nefrite difusa, pacientes com envolvimento focal geralmente no tm achados clnicos graves e tm melhor prognstico. microscopia de imunouorescncia - microscpio de imunouorescncia demonstra o padro de imunoglobulina e complemento deposio glomerular, que til na identicao de doenas renais especcas entre as diferentes causas de GN (gura 2). deposio linear de IgG ao longo da membrana basal glomerular (GBM) diagnstico de anti-GBM GN. Depsitos Granular so caractersticos de imunes complexos.O padro de deposio baseado no utilizado soros imunolgicos (por exemplo, anti-IgG, anti-IgA, anti-C3), e usado para diagnosticar GN especcos como demonstrado pelos seguintes exemplos: deposio de IgA superior a deposio de IgG no mesngio caracterstica tanto para nefropatia por IgA ouPrpura de Henoch-Schnlein nefrite (gura 2). IgG e deposio de C3, que est no lado externo da GBM caracterstica da psestreptoccica GN (gura 3). Considerando que, IgG e C3 deposio encontrados ao longo do GBM e mesngio visto em tipos de GNMP I e III (gura 4). Depsitos que contm apenas C3 sem IgG ao longo da glomerular, tubular, e membranas cpsula de Bowman, cave e do mesngio caracterstica da doena de depsito denso (GNMP tipo II).(Consulte "glomerulonefrite membranoproliferativa tipo II (doena de depsito denso)".) Ausncia de imunoglobulinas caracterstica de glomerulonefrite pauci-imune que so vistos em pacientes com vasculite sistmica, como granulomatose de Wegner.(Consulte "manifestaes renais da vasculite sistmica".) microscopia eletrnica - A microscopia eletrnica muitas vezes til na conrmao ou fazer um diagnstico especco de uma doena renal subjacente.Em crianas com doena glomerular, EM pode ser til na tomada e / ou conrmao do diagnstico de doena de leses mnimas, glomeruloesclerose segmentar e focal, glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP), nefropatia membranosa, doena da membrana na do poro, a sndrome de Alport, eglomerulonefrite ps-estreptoccica. (Ver "Indicaes para e as complicaes da bipsia renal", seo sobre "Viso geral"). A localizao de depsitos, que so geralmente complexos imunes, usado para fazer o diagnstico para o GN seguinte (imagem 5A-D). GNMP tipo I - subendotelial e depsitos mesangial GNMP tipo II - depsitos densos dentro da membrana basal

GNMP tipo III - Principalmente depsitos subepiteliais GN ps-estreptoccica - Caracterstica subepitelial "humps" (Vide "Classicao e causas de membranoproliferativaglomerulonefrite "e" glomerulonefrite ps-estreptoccica ".TRANSTORNOS) ESPECFICOS - GN especcas em crianas so divididas em GN primrio (processo da doena isolada para o rim) ou GN secundrias (doena renal um componente de uma doena sistmica), e muitos so discutidos individualmente em outras partes do programa (tabela 1) . Primria GN glomerulonefrite membranoproliferativa (ver "Classicao e causas de glomerulonefrite membranoproliferativa") IgA nefropatia (ver "A apresentao clnica e diagnstico de nefropatia IgA") Anti-membrana basal glomerular doena (GBM) (ver "Patognese ediagnstico de antiGBM anticorpos (Goodpasture) doena ") idioptica em crescente GN (consulte" Viso geral da classicao e tratamento de progresso rpida (em crescente) glomerulonefrite ") Secundria GN ps-estreptoccica GN (ver" glomerulonefrite ps-estreptoccica ") Prpura de Henoch-Schnlein (ver "As manifestaes clnicas e diagnstico de prpura de Henoch-Schnlein" e "manifestaes Renal de Henoch-Schnlein") nefrite de lpus eritematoso sistmico (consulte "Tipos de doena renal no lpus eritematoso sistmico") Granulomatose com poliangete(Anteriormente chamado de granulomatose de Wegener) e poliangete microscpica (ver "As manifestaes clnicas e diagnstico da granulomatose com poliangete (Wegener) e poliangete microscpica") RESUMO E RECOMENDAES - A glomerulonefrite (GN) geralmente se apresenta como uma constelao dedescobertas que inclui hematria, edema, hipertenso e muitas vezes. causada por uma srie de distrbios que so todos caracterizados por leso glomerular associada inamao. patognese da GN no totalmente compreendido.Dados actualmente disponveis sugerem que a maioria dos casos de GN so devidos a uma resposta imunolgica a uma variedade de diferentes agentes etiolgicos.A resposta imunolgica, por sua vez, ativa um nmero de processos biolgicos (por exemplo, a ativao do complemento, o recrutamento de leuccitos e liberao de fatores de crescimento e citocinas), o que resulta em inamao e leso glomerular.(Veja 'Patognese' acima). Porque o diagnstico diferencial para GN amplo, usando um esquema de classicao til para reduzir as causas da GN de forma sistemtica.A etiologia da glomerulonefrite em crianas podem ser classicados pela sua apresentao clnica (GN aguda, GN rapidamente progressiva, hematria macroscpica recorrente e crnica GN) ou por exame histopatolgico. Os achados histolgicos so baseadas em ptica, imunouorescncia e microscopia eletrnica.(Veja 'etiolgico de classicao "acima.) GN podem ser isoladas para o rim (glomerulonefrite primria) ou ser um componente de uma doena sistmica (glomerulonefrite secundria) (tabela 1). Causas especcas de GN em crianas so discutidos em separado opinies encontradas em outras partes do programa.(Veja 'doenas especcas "acima.)