CADERNOS DO CONSELHO

MANUAL DO MDICO RESIDENTE

MDICO
RESIDENTE

MANUAL DO

Rua Victrio Viezzer, 84, Visla alegre Curitiba Paran CeP 80810-340 Telefone (41) 3240-4000 Fax (41) 3240-4001 www.crmpr.org.br crmpr@crmpr.org.br

CADERNOS DO CONSELHO

Conselho Regional de MediCina do PaRan

Conselho Regional de MediCina do PaRan

Diretoria (gesto 1 de outubro de 2008 a 31 de maio de 2010)

Presidente: Vice-Presidente: secretria-geral: 1. secretrio: 2. secretrio: 1. Tesoureira: 2. Tesoureiro: Corregedor-geral: 1. Corregedora: 2. Corregedor: Cons. Miguel ibraim abboud hanna sobrinho Cons. Carlos Roberto goytacaz Rocha Cons. Marlia Cristina Milano Campos Cons. Jos Clemente linhares Cons. srgio Maciel Molteni Cons. Roseni Teresinha Florencio Cons. lutero Marques de oliveira Cons. alexandre gustavo Bley Cons. Raquele Rotta Burkiewicz Cons. alceu Fontana Pacheco Jnior

Membros Natos
duilton de Paola, Farid sabbag, luiz Carlos sobania, luiz sallim emed, donizetti dimer giamberardino Filho, hlcio Bertolozzi soares e gerson Zafalon Martins.

Comisso de Comunicao do CRMPR

Conselheiros ehrenfried othmar Wittig (coordenador), donizetti dimer giamberardino Filho, gerson Zafalon Martins, hlcio Bertolozzi soares, luiz sallim emed e Miguel ibraim abboud hanna sobrinho, Prof. dr. Joo Manuel Cardoso Martins e jornalista hernani Vieira.

Comisso de Divulgao de Assuntos Mdicos (Codame)

Coordenadora: Keti stylianos Patsis codame@crmpr.org.br

Departamento de Fiscalizao do Exerccio Profissional (Defep)

diretor: donizetti dimer giamberardino Filho Mdicos Fiscais de Curitiba: dr. elsio lopes Rodrigues e Jun hirabayashi Mdico Fiscal do interior: dr. Paulo Csar aranda (londrina) defep@crmpr.org.br

Departamento Jurdico
Consultor Jurdico: adv. antonio Celso Cavalcanti de albuquerque assessores Jurdicos: adv. afonso Proeno Branco Filho e Martim afonso Palma dejur@crmpr.org.br

MDico
RESiDENTE

MANUAL Do

Secretaria
Rua Victrio Viezzer, 84, Visla alegre Curitiba Paran CeP 80810-340 e-mail: crmpr@crmpr.org.br Telefone (41) 3240-4000 Fax (41) 3240-4001

ConselheiRos eFeTiVos e suPlenTes (gesTo 2008/2013) alexandre gustavo Bley alceu Fontana Pacheco Jnior ana Maria silveira Machado de Moraes (Maring) arnaldo lobo Mir Carlos Puppi Busetti Mori (Cascavel) Carlos Roberto goytacaz Rocha Clvis Marcelo Corso darley Rugeri Wollmann Jnior donizetti dimer giamberardino Filho ehrenfried o. Wittig (indicado pela aMP) ewalda Von Rosen seeling stahlke gerson Zafalon Martins gustavo Justo schulz hlcio Bertolozzi soares hlio delle donne Jnior (guarapuava) Joachim graf Jos Carlos amador (Maring) Jos Clemente linhares Keti stylianos Patsis lisete Rosa e silva Benzoni (londrina) luis Fernando Rodrigues (londrina) luiz antonio de Melo Costa (umuarama) luiz Jacintho siqueira (Ponta grossa) luiz sallim emed lutero Marques de oliveira Marco antonio do socorro Marques Ribeiro Bessa Marlia Cristina Milano Campos Mrio Teruo sato Marta Vaz dias de souza Boger (Foz do iguau) Maurcio Marcondes Ribas Miguel ibraim abboud hanna sobrinho Monica de Biase Wright Kastrup Paola andrea galbiatti Pedruzzi Paulo Roberto Mussi (Pato Branco) Raquele Rotta Burkiewicz Roberto issamu Yosida Romeu Bertol Roseni Teresinha Florencio srgio Maciel Molteni Vilson Jos Ferreira de Paula (indicado pela aMP) Wilmar Mendona guimares Zacarias alves de souza Filho

 proibida a reproduo total ou parcial por quaisquer meios sem autorizao escrita do CRMPR.

NOTAS SOBRE OS AUTORES

Conselho Regional de MediCina do PaRan

Rua Victrio Viezzer, 84, Visla alegre Curitiba Paran CeP 80810-340 Telefone (41) 3240-4000 Fax (41) 3240-4001 www.crmpr.org.br crmpr@crmpr.org.br

MANUAL DO MDICO RESIDENTE

Programa de Educao Continuada do CRMPR

CeRMePaR
(Comisso estadual de Residncia Mdica do Paran) cermepar@crmpr.org.br

Editor
Joo Carlos Simes Graduado em Medicina pela UFPR (1972), Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP, Professor Titular de Oncologia do curso de Medicina da Faculdade Evanglica do Paran, Chefe do Servio de Cancerologia Clnica e Cirrgica do Hospital Universitrio Evanglico do Paran, Diretor Tcnico do Centro do Oncologia e Quimioterapia do HUEC, presidente da Comisso Estadual de Residncia Mdica do Paran (Cermepar) e Fundador e Editor Cientfico da Revista do Mdico Residente.

aMeRePaR
(associao dos Mdicos Residentes do estado do Paran)

Manual do MdiCo ResidenTe

Programa de educao Mdica Continuada do CRMPR Edio e coordenao
Joo Carlos simes

Colaboradores
Adriana Chassot Bresolin Graduada em Medicina pela PUCPR (1989), Especialista em Pediatria e Cardiologia Peditrica, Docente do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Oeste do Paran na rea de Pediatria, Coordenadora do Programa de Residncia Mdica na rea de Pediatria da Unioeste e vice-presidente da Coreme. Adriano Keijiro Maeda Graduado em Medicina pela PUCPR (1995), especialista em Neurocirurgia, coordenador da Coreme do Hospital Universitrio Cajuru/PUCPR e membro da Diretoria da Cermepar. Allan Cezar Faria Araujo Graduao em Medicina pela Faculdade Evanglica do Paran, Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo, Mestre em Princpios de Cirurgia, Docente do Curso de Medicina da Unioeste na rea de Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo, Coordenador da COREME da Unioeste (Cascavel), coordenador-geral do Programa de Residncia Mdica da Unioeste e vice-presidente da Comisso Estadual de Residncia Mdica do Paran (Cermepar). Andy Petroianu Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG, Docente Livre em Tcnica Operatria e Cirurgia Experimental da Escola Paulista de Medicina (Unifesp), Docente Livre em Gastroenterologia Cirrgica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP), Doutor em Fisiologia e Farmacologia - Instituto de Cincias Biolgicas (UFMG), Pesquisador IA do CNPq e Membro Titular da Academia Mineira de Medicina. Csar Alfredo Pusch Kubiak Clnico-emergencista, ex-Coordenador Sul da CNRM, especialista em Clnica Mdica e Medicina de Urgncia, professorcoordenador da Disciplina de Semiologia e Clnica Mdica I na Faculdade de Medicina do Centro Universitrio Positivo (UnicenP), vice-presidente da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica e presidente da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica Regional do Paran. Evandro Guimares de Sousa Graduao em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais (1969), especializao em Metodologia de Ensino Superior pela Universidade Federal de Uberlndia (1979), mestrado em Cincias da Sade pela Universidade Federal de Uberlndia (1998), doutorado em Medicina (Radiologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2000) e residncia-mdica pela Santa Casa de Misericrdia de Belo Horizonte (1971). Hugo Manuel Paz Morales Mdico residente do 3. ano de Clnica Mdica do Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba (HUEC), presidente da Associao dos Mdicos Residentes do HUEC e ex-presidente da Associao de Mdicos Residentes do Paran (Amerepar). Jorge R. Ribas Timi Graduado em Medicina pela UFPR (1980) e em Direito, Cirurgio Vascular e Endovascular, Professor Adjunto e Doutor de Cirurgia Vascular da Universidade Federal do Paran, Coordenador do Ncleo Integrado de Cirurgia Endovascular e Pesquisa (NICEP), Scio Titular da SBACV e CBC e Professor de Mercado de Trabalho e Responsabilidade Legal do Mdico no Curso de Medicina da UFPR e FEMPAR. Laura Camargo Macruz Feuerwerker Ps-Graduao em Clnica Mdica, Doutora em Sade Pblica, docente da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Graduada em Medicina pela USP (1983), mestrado em Sade Pblica e doutorado em Sade Pblica pela USP, ps-graduao em Clnica Mdica, professora-colaboradora da Linha de Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade da Ps-Graduao da Clnica Mdfica da UFRJ, ex-secretria municipal de Sade de Diadema e So Carlos (SP) e autora de obras como Alm do discurso de mudana na educao mdica. Luisa Moreira Hpker Presidente da Associao dos Mdicos Residentes do Paran (AMEREPAR), residente de Oftalmologia e representante dos mdicos residentes do Hospital de Clnicas da UFPR. Maria Tenrio do Patrocnio Nunes Graduao em Medicina pela USP (1984), Residncia em Clnica Mdica Geral na FMUSP, Doutorado em Patologia pela USP, livre docente da Faculdade de Medicina da USP e Secretria Executiva da Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM).

Equipe tcnica
hernani Vieira (MTB 993/06/98V-PR) Priscila Pereira Jorge naufel Cibele Micheli Michelin

Reviso
ivonete F. guimares

Projeto grfico e diagramao

sheila gouveia

Ilustraes*
sputnik studio

Catalogao bibliogrfica
gisele Terezinha liegel glock (CRB9-1178)

Tiragem
5.000 exemplares

obra de interesse cientfico-cultural do CRMPR com distribuio dirigida gratuita. (*) Desenhos meramente ilustrativos para caracterizar a figura do mdico, sobretudo fora do ambiente de trabalho, no retratando, de modo algum, sugestes de exemplos de conduta.

simes, Joo Carlos Manual do Mdico Residente / Coordenao de Joo Carlos simes. - Curitiba: M5, 2009. 168 p.

Vrios colaboradores 1. Medicina 2. Residncia Mdica. i. Ttulo. Cdd - 610 Cdu - 61

Marilise Katsurayama Psicloga formada pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM) e aluna do Programa de Mestrado Sade, Sociedade e Endemias da Amaznia (UFAM/Fiocruz/UFPA). Realiza pesquisas na rea de sade mental do aluno de Medicina e profissional mdico. Miguel ibraim abboud hanna sobrinho Formado pela UFPR (1984), Residncia Mdica em Clnica Mdica no HC/UFPR, mestrado em Cardiologia na UFPR, especializao em Hemodinmica, Professor da Disciplina de Cardiologia da UFPR (desde 1990), Preceptor da Residncia de Clnica Mdica (1998) e conselheiro e presidente em exerccio do Conselho Regional de Medicina do Paran. neila Falcone Bomfim Mdica patologista, professora adjunta do Departamento de Patologia e Medicina Legal/ UFAM e Presidente da Comisso Estadual de Residncia Mdica do Amazonas. Phallcha luzar obregn Graduao em Medicina pela Universidade Nacional San Antonio Abad Del Cusco (Peru), Mestrado e Doutourado em Sade Pblica pela USP e Docente do Curso de Medicina da Unioeste (Cascavel) na rea de Sade Pblica. Renato Passini Jnior Professor Doutor da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), associado do Departamento de Tocoginecologia FCM/ Unicamp e representante da Associao Mdica Brasileira na Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). Roberto de Queiroz Padilha Graduao em Medicina pela Faculdade de Medicina de Marlia (1979), mestrado em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica/USP e doutorado em Medicina Interna e Teraputica pela UFSP, diretor de ensino do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Srio-Libans (SP), docente do curso de Medicina da Universidade Federal de So Carlos, coordenador do Programa de Residncia Mdica em Sade da Famlia e Comunidade da UFSCar e Ex-Secretrio Executivo da Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). Romes andr Proena de souza Presidente da Associao Nacional dos Mdicos Residentes (ANMR) e Residente R2 de Clnica Mdica da FMAM (Faculdade de Medicina do Amazonas). srgio Maciel Molteni Graduado em Medicina pela UFPR (1976), residncia em Ortopedia e Traumatologia, especializao em Cirurgia do P, psgraduao em Auditoria em Sade, coordenador no Paran da Comisso em Defesa do Ato Mdico, conselheiro, 1. secretrio e coordenador da Comisso de Ensino Mdico do CRMPR. Tnia Maria santos Pires Formada em Medicina pela Universidade Federal do Par (1985), professora da disciplina Sade da Famlia e Comunidade e coordenadora da Residncia Mdica em Medicina de Famlia e Comunidade da Pontifcia Universidade Catlica do Paran. Thelma skare Graduao em Medicina pela UFPR (1976), Especializao em Educao em Sade, mestrado em Pedagogia Universitria, Doutorado em Princpios da Cirurgia, mdica do Servio de Reumatologia do Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba (HUEC), Professora de Reumatologia do Curso de Medicina da FEPAR e membro honorrio da Liga Acadmica da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica Regional do Paran.

APRESENTAO
Joo carlos Simes

We need a system and we will surely have it which will produce not only surgeons, but surgeons of the highest type, Who Will stimulate the finest youths of their country to study surgery, and to devote their energies and their lives to raising the standards of surgical science.
William S. Halsted

Halsted pronunciou esta epgrafe na alocuo Training of the Surgeon, apresentada em Yale, em 1904. Desde ento, o programa de treinamento da Residncia Mdica teve uma transformao crtica e profunda e serviu de modelo para o Brasil.
A Residncia Mdica no Brasil foi iniciada em 1945, no Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo, com o Programa de Residncia Mdica em Ortopedia. Em 1948, o Instituto de Previdncia e Assistncia dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (IPASE) fez o primeiro concurso para Residncia Mdica na rea de psiquiatria. Em 1967, ocorreu no Hospital dos Servidores do Estado, no Rio de Janeiro, a fundao da Associao Nacional de Mdicos Residentes - ANMR, durante o II Congresso Nacional de Mdicos Residentes. Durante este evento, foi produzido um documento denominado Padres Mnimos de uma Residncia Mdica, o qual procurava pontuar diversos aspectos referentes esta modalidade de ps-graduao, pretendendo que se estabelecesse uma regulamentao bsica para ela. A institucionalizao da Residncia Mdica no Brasil se deu em 1977, sob o controle do Ministrio da Educao, com a criao da Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). Tem suas diretrizes definidas por ele, junto com as instituies que mantm os programas, alm de participao de corporaes mdicas, como a Associao Nacional dos Mdicos Residentes, Associao Mdica Brasileira, Conselho Federal de Medicina, FENAM, ABEM e Ministrio da Sade.

uma redundante afirmao sobre o bvio afirmar que a Residncia Mdica a melhor maneira de preparar o mdico especialista, capacit-lo para a vida profissional, torn-lo competente para uma atuao no mercado de trabalho e de fornecer legalmente o ttulo de especialista. Durante o Programa de Residncia, o mdico residente se depara com vrios desafios e problemas inerentes a este curso de ps-graduao estrito senso que vo desde falta da entrega ou no cumprimento da programao da sua rea da residncia que siga as resolues da CNRM, passando por carncia de uma preceptoria competente, dedicada e com superviso adequada, falta de programas tericos, ausncia de avaliao sistemtica e com regimentos que no contemplam o modelo de avaliao, carga de trabalho superior a 60 horas semanais, Coreme que no faz reunies mensais e que no tem representante de mdicos residentes eleito entre os pares, atraso ou falta de pagamento de bolsa dos mdicos residentes etc. incontestvel que o segredo da boa residncia a eterna vigilncia. E a razo de ser da CNRM a formao do mdico residente competente. E que este receba todo o amparo legal das Coremes, das CEREMs e da CNRM. Por isto ele deve conhecer a legislao geral e pertinente sua rea e denunciar se o no cumprimento das resolues estiver acontecendo. Este Manual do Mdico Residente um legado da gesto 2008/2010 da Comisso Estadual de Residncia Mdica do Paran para todos os residentes do Paran e do Brasil e, tambm, para todas as pessoas que vivem

a Residncia Mdica. Ele pretendeu no ser definitivo, mas, ao contrrio, trazer uma reflexo crtica e o debate dos assuntos que ainda so necessrios para o aperfeioamento da Residncia Mdica no Brasil. Quero agradecer a todos que com dedicao e boa vontade contriburam com a autoria de captulos originais para dar subsdios Residncia Mdica. No poderia deixar de prestar uma homenagem ao Conselho Regional de Medicina do

Paran, nas pessoas do ex-presidente e conselheiro do CFM, Gerson Zafalon Martins, e do atual presidente Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho, por acreditarem no projeto e apoi-lo. Por ltimo, e no menos importante, agradecer toda diretoria da Cermepar e aos mdicos residentes da Associao Estadual dos Mdicos Residente do Paran (Amerepar) pela consistente e importante contribuio na confeco deste Manual.

PREFCIO I
Miguel ibraim Abboud Hanna Sobrinho

Se voc no mudar a direo, terminar exatamente onde partiu.

Provrbio Chins

Compartilhar ideias e reflexes a essncia do progresso. um dos caminhos para o amadurecimento que se espera possa dar luz ao caminhar seguro, sereno.
Conversar com o futuro desafiador e requer inteligncia, cultura, princpios e valores sedimentados. Frente ao desconhecido, no sabemos o que encontraremos. Seja o que for, ser sempre um desafio. Mas, se os alicerces forem slidos, saberemos como agir. Esta publicao do Conselho Regional de Medicina do Paran deseja conversar com o futuro; deseja conversar com o jovem mdico. Esta iniciativa um dos meios para atingir este intento. A publicao, que honrosamente apresento, conta com a coordenao do Dr. Joo Carlos Simes, Professor da Faculdade Evanglica de Medicina e Coordenador da Comisso Estadual de Residncia Mdica do Paran (Cermepar). O Prof. Joo Carlos Simes tem sido incansvel na defesa desta publicao, envolvendo-se pessoalmente no convite aos autores, que aceitaram o desafio de lanar as ideias que sero aqui discutidas. O Manual do Mdico Residente conta ainda com a contribuio de diversos autores, os quais abordam temas que se constituem na realidade do profissional mdico nos dias de hoje. A cada etapa que conclumos, imediatamente iniciamos outra. O incio do exerccio profissional, seja em um Programa de Residncia Mdica, seja em outra modalidade de ps-graduao ou, ainda, seja sem ps-graduao, um caminho novo. o futuro.

O bem a finalidade da tica. O respeito, seu maior representante. Assim, a reflexo deve ser constante e deve suscitar o debate visando a construo do bem e do melhor. A tica no um emaranhado de teorias que obrigam a fazer ou deixar de fazer, nem um ordenamento rgido de padres arbitrrios. Se o ser humano est em construo, a tica tambm est. H valores e posturas que mudam com o conhecimento. Este um convite ao dilogo. Sem a conversa necessria, a aprendizagem fica comprometida. O exerccio profissional deve ter como um dos seus pilares a tica a servio das pessoas e da sociedade. Evolui e se aprimora. Aos profissionais que emprestaram a todos ns suas ideias e princpios, com os escritos desta obra, o nosso agradecimento sincero. Ao Professor Joo Carlos Simes, que continue incansvel para que iniciativas como esta se repitam e aprimorem. Continue acreditando no enorme potencial do ser humano e na fora da educao. Parabns pela excelncia e a oportunidade desta obra, e sucesso constante na difuso de to importantes ideias humanistas em prol da educao, da tica e da cidadania. O CRMPR tem como uma das metas prioritrias, na atual gesto, a ateno ao mdico jovem, o que se inicia na carreira. Queremos sim debater o seu presente e ajudar a construir o seu futuro sob o manto da tica e em condies adequadas para aprimorar o conhecimento e exercer a Medicina. O presente manual faz parte do Programa de Educao Mdica Continuada do Conselho.

PREFCIO II
Maria Tenrio do Patrocnio Nunes

A Residncia Mdica se instalou no Brasil em 1944 no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo com o nome de Internato e, em 1948, no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro e, j com o nome de Residncia Mdica (RM), rapidamente se difundiu para vrios hospitais universitrios e previdencirios.
A RM no Brasil apresentou uma trajetria peculiar. Iniciou-se em uma escola mdica, mas, rapidamente, como consequncia do nmero crescente de mdicos que se formavam, disseminou-se como forma de trabalho, a custo baixo, em diversas clnicas e hospitais, com o pretexto de cumprir as prerrogativas da RM sem, entretanto, haver superviso, infraestrutura e corpo docente adequados, ocorrendo sobrecarga de trabalho e de responsabilidades sobre os residentes. Em 1977, 10 anos aps os esforos dos mdicos residentes do Brasil, das autoridades mdicas e educacionais, criou-se a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM) com o objetivo de melhorar o sistema e evitar a explorao dos mdicos residentes. A Residncia Mdica (RM) consagrada como o melhor meio de formar especialistas em servio e inserir o mdico na profisso sob superviso, de forma cautelosa e organizada. Apesar dessa reconhecida e valiosa funo, a RM, como segmento de ensino ps-graduado, requer ainda muitos cuidados e mudanas cruciais para a evoluo do sistema. Observa-se que h carncia de oportunidade nesse treinamento em regies brasileiras, enquanto concentram-se programas em outras; as caractersticas institucionais

dos prprios programas e dos preceptores no esto bem estabelecidas. A RM no resolve todos os problemas do sistema de sade, mas parte das solues e, como tal, deve ser tratada. A RM fixa mdicos no local onde esses a realizaram. Os preceptores aguardam qualificao, pr-requisitos, reconhecimento e remunerao apropriados. O processo de acesso est em evoluo ao longo desses mais de 60 anos e deve ser pensado considerando-se os efeitos sobre a graduao em Medicina. O acompanhamento do desenvolvimento do mdico residente deve seguir os meios bem estabelecidos pela moderna pedagogia, francamente em uso no nvel da graduao. A RM capital para a sociedade, tanto para o mdico residente que acumula experincia e conhecimento como para o usurio. Pode e deve ser ainda espao para o desenvolvimento responsvel, tico e solidrio das prticas transdisciplinares em sade. Quando adequadamente desenvolvida, implica na melhoria e qualidade da assistncia, o que a torna imperativa no desenvolvimento social, poltico, cientfico, tcnico e tico do recm-formado. Muito se observa sobre o processo RM, pouco se escreve sobre o assunto em nosso meio. Assim, reveste-se de importncia e responsabilidade todos os empreendimentos que, como este, registram fatos, opinies e pesquisas sobre a Residncia Mdica no Brasil. Aos autores, as congratulaes pelo investimento em todos os aspectos. Para os leitores, que represente o incentivo que faltava em benefcio da pesquisa em educao mdica em nosso meio, capital para a evoluo sistematizada e de qualidade.

SUMRIO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Desafios atuais para a Residncia Mdica no Brasil Associao Nacional dos Mdicos Residentes (ANMR) Histria da Comisso Estadual de Residncia Mdica do Paran (Cermepar) O papel da Associao Estadual dos Mdicos Residentes Aspectos do funcionamento de uma Associao Hospitalar de Mdicos Residentes Como escolher um Programa de Residncia Mdica No passei no concurso de Residncia Mdica. O que farei? Preceptoria na Residncia Mdica A avaliao do mdico residente

15 21 25 35 39 41 49 53 57 61 65 71 89 99 101 105 113 117 121 125 135 139 141 151

10. Avaliao do Programa de Residncia pelo Mdico Residente 11. Como entrar no mercado de trabalho aps o trmino da Residncia Mdica 12. Residncia Mdica X Especializao 13. tica e Residncia Mdica 14. Humanizao na Residncia Mdica 15. A Residncia de Medicina da Famlia e Comunidade PUCPR Hosp. Univ. Cajuru 16. Residncia Mdica e qualidade de vida 17. Exames complementares na Residncia Mdica 18. Pronturio mdico 19. O mdico residente e a declarao de bito 20. Metodologia da pesquisa para o mdico residente 21. Mtodos quantitativos da pesquisa clnica 22. O residente pode ser excludo de um Programa de Residncia Mdica? 23. A legislao da Residncia Mdica 24. Instituies do Paran com Residncia Mdica e vagas

12

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1 DESAFIOS ATUAIS PARA ABRASIl RESIDNCIA MDICA NO

Laura c. M. Feuerwerker Roberto Padilha

Por vrias razes, a Residncia Mdica no Brasil vive atualmente uma crise. Justamente por ser reconhecida como a modalidade mais potente para a configurao do perfil profissional, esse espao vem sendo duramente disputado. O preo de seu controle tem sido o isolamento em relao s polticas de sade e de educao. Isolamento em relao s necessidades de sade da populao.
Observamos concentrao das vagas na Regio Sudeste e, principalmente, nos locais que concentram tambm as ofertas de trabalho do setor privado de sade. Crescimento das especialidades que oferecem maiores oportunidades de ganhos financeiros, em detrimento das especialidades que respondem s necessidades de sade. A Residncia um fator de fixao de profissionais e sua concentrao na Regio Sudeste, particularmente em So Paulo, tem sido um dos elementos que explicam a migrao de mdicos e o descompasso entre sua distribuio e a dos servios de sade. A escassez de vagas (em relao ao nmero de formandos) e a busca por vantagens competitivas no mercado privado transformaram a disputa por vagas na residncia numa luta feroz, que resulta na proliferao dos cursinhos e no desinteresse pelas atividades do internato e pelos avanos proporcionados pela implementao das diretrizes curriculares, fundamentais para a formao de graduao de qualidade. O problema vem sendo estudado em mbito nacional e um dos principais temas trabalhados pela Comisso Interinstitucional de Gesto da Educao na Sade, composta pelos Ministrios da Educao e da Sade, Conass e Conasems. Existe uma rotatividade grande de mdicos em vrios tipos de servios do sistema.
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Faltam mdicos para trabalhar nas periferias das grandes cidades e em municpios pequenos do interior. Faltam mdicos para trabalhar nas equipes de sade da famlia. Faltam mdicos para trabalhar nas UTIs. Faltam anestesistas, faltam oncologistas. Em dezembro de 2007, a situao no Brasil, em relao distribuio de mdicos, era a seguinte: Nmero de mdicos ocupados
(por 100 mil hab.). Brasil, 2008
N Populao Mdicos ocupados (indiv.) N / 100 mil hab.

Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste Sul Brasil

18.389 13.169.420 46.123 51.380.117 10.655 14.892.013 135.400 79.122.849 38.651 27.173.918 249.218 185.738.317

139,63 89,77 71,55 171,13 142,24 134,18

Fonte: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), 2008. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), 2007.

Proporcionalmente, as Regies Norte e Nordeste so as que contam com menor nmero de mdicos por habitantes. A Regio Sudeste a melhor contemplada. Quando examinamos a distribuio de especialistas pelas regies, de modo geral o resultado o mesmo: o Sudeste concentra a maior proporo de todos eles, e as Regies Nordeste e Norte, as menores. A nica exceo diz respeito aos mdicos de famlia, em que o Sudeste apresenta o menor resultado (7,8 profissionais por 100 mil habitantes) e o Nordeste o maior resultado (13,4). Os demais valores so inferiores a 10: no Norte, 9,8; no Sul, 9,0; e no Centro-Oeste, 8,8. At h pouco tempo existia uma concentrao maior de escolas mdicas na Regio Sudeste do Brasil. Nos ltimos anos, entretanto, com a abertura de novas escolas mdicas em todo o pas, essa concentrao

foi superada (em relao ao nmero de escolas, no necessariamente em relao ao nmero de vagas e, portanto, de mdicos). Existe tambm uma importante concentrao das vagas de Residncia Mdica na Regio Sudeste e principalmente no estado de So Paulo. Metade dos mdicos que saem de suas regies para fazer Residncia no retorna ao estado de origem depois de formados. Segundo dados do Conselho Federal de Medicina de 2007, dos 29.075 mdicos brasileiros que tm Residncia (do total de 79.877 estudados no banco de dados do CFM), 11.899 (41%) fizeram Residncia em So Paulo e 10.539 esto inscritos no Cremesp, ou seja, trabalhando em So Paulo. Estamos at agora falando de desequilbrios entre as regies. Mas parece haver falta mesmo de profissionais disponveis. Uma pista para esse problema se revela pelo nmero de novos empregos formais para mdicos, nos anos recentes, que cresceu frente do nmero anual de egressos das escolas mdicas do pas. Entre dezembro de 2001 e dezembro de 2006, foram criados cerca de 80 mil novos empregos de mdicos no mercado formal, enquanto, para o mesmo perodo, formaram-se pelas escolas mdicas do pas 56 mil novos mdicos. Claro que esses empregos no so ocupados somente pelos recm-formados, mas a diferena j d uma ideia do problema.
Figura 1

Enfrentar todos esses problemas exige polticas por parte do Ministrio da Sade e do Ministrio da Educao, articuladas entre si. Do ponto de vista educacional estrito, preciso tirar a Residncia do isolamento e possibilitar que converse com a graduao, com a ps-graduao e com o SUS.

As pontes com a graduao em Medicina

H pelo menos trs pontes para aproximar graduao em Medicina da Residncia Mdica: a) o dilogo com as diretrizes curriculares Os cursos de Medicina em geral vm fazendo movimentos significativos para implementar as diretrizes curriculares (e, consequentemente, aproximar-se do SUS). Muito desse esforo, no sentido de transformar o perfil dos profissionais formados, se v prejudicado pela dificuldade de transformar o internato, atado que este se encontra a lgica da Residncia Mdica. Temas como a integralidade, responsabilizao, continuidade da ateno, dilogo com as outras profisses para produzir intervenes teraputicas mais amplas e mais potentes so indispensveis para melhorar a qualidade da ateno e, consequentemente, da formao de estudantes e de residentes. Essas preocupaes/estratgias vm sendo introduzidas tanto na graduao como nas redes de servios e precisam ser aproximadas da Residncia Mdica. Precisam contar com o espao da Residncia tambm como uma possibilidade para sua produo. Qual o melhor caminho para fazer essa aproximao? Transformar o espao de produo, elaborao da Residncia de outros espaos. Ou seja, quebrar os muros das Coremes e abrir esse espao para dialogar com os cursos de graduao, com os hospitais de ensino (em seus movimentos de aproximao com o SUS) e com as redes de servios.
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Para isso preciso estimular as escolas a se aproximarem desse espao, preciso abrir a agenda dos hospitais de ensino para esse tipo de temtica e preciso mudar a composio das Coremes, possibilitando que tambm no espao local a Residncia comece a dialogar com outras ofertas, outras demandas e outras possibilidades que no as produzidas no seio da corporao mdica e das duas lgicas de especializao/produo. Seria possvel, ento, estimular diversificao de cenrios de prticas (UBS, Ambulatrios de Especialidades, Ateno Domiciliar, por exemplo) e de atividades (com discusso ampliada de casos, participao de atividades de matriciamento, participao na construo de linhas de cuidado). Um outro caminho para aproximar a Residncia da graduao so as metodologias ativas de ensino-aprendizagem, que poderiam ser introduzidas no mbito das Residncias. E a um investimento na formao dos preceptores poderia ser estratgico (algo na linha dos ativadores de mudana, mas com um componente clnico mais forte). b) Mudana do exame de acesso Residncia J houve uma flexibilizao do critrio 90/10 (que definia o peso do exame de testes em relao a outras modalidades de avaliao) no exame de acesso. Mas a flexibilizao, somente, no suficiente. preciso afirmar mudanas nos critrios. Afirmar a abolio do 90/10 e a introduo de novas estratgias de seleo. Pode-se estimular as escolas a participarem mais ativamente do processo de elaborao das provas, disputando sua direcionalidade, aproximando as provas das discusses de caso, da prtica, dos temas que s se enfrentam no cotidiano dos servios e afastando-as das questes tericas, dos rodaps de livro (isso fica facilitado com a mudana da composio das Coremes). A introduo de provas prticas positiva, mas eleva muito os custos dos exames, o que dificulta sua expanso. Mas algo do que se obtm com as provas prticas pode ser obtido de outro modo. Colocar as diretrizes curriculares na agenda das provas para Residncia uma dessas possibili17

dades. Relacionar o Enade com a seleo para a Residncia uma outra (algo como se faz com a nota do Enem nos vestibulares - valorizar a nota no Enade dentro do processo seletivo, por exemplo). Outra linha de ao que pode contribuir para a transformao do processo de seleo o investimento em mudanas no processo de avaliao dentro da Residncia Mdica. Outros elementos que no somente a avaliao cognitiva ou a habilidade na realizao de procedimentos precisam ser introduzidos e h experincia internacional acumulada nesse sentido, inclusive nos Estados Unidos (considerados paradigma para tudo dentro da Residncia Mdica). A formao de preceptores tambm poderia ser uma estratgia para essa inovao. c) A construo de diretrizes curriculares para as Residncias Mdicas com base em competncias Esse um tema que j foi tratado na CNRM, principalmente com o debate da experincia com a Oncologia. E que poderia ser retomado. Talvez inicialmente para as reas bsicas a Comisso j deliberou que ia fazer isso, mas o processo no foi levado adiante. A construo das competncias abre espao para muitas inovaes e tambm para que se criem critrios mais consistentes para definir cenrios de prticas, atividades a serem realizadas e durao de programas. Atualmente, tudo gira em torno da realizao de procedimentos. A construo de competncias rebateria de modo positivo na graduao, pois seria uma contribuio para precisara orientao vaga que as diretrizes oferecem nesse sentido.

Brasil, Mdicos
Relao entre Empregos criados no mercado formal e egressos dos cursos de Medicina no perodo 2001-2006
100.000 50.000 0

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Brasil Empregos 7.674 14.986 44.951 7.929 4.176 79.716 Egressos 2.126 8.891 33.318 8.984 2.101 55.527
Fonte: IBGE e MEC, 2008.

As pontes com a psgraduao

a) Residncia e Mestrado Profissional Essa articulao uma reivindicao antiga da corporao, pois a formao mdica resulta muito longa. No entanto, o carter de aprendizagem pelo trabalho e a forte marca prtica das atividades realizadas afastam a Residncia da ps-graduao estrito senso como ela entendida atualmente.

Alm das diferenas regionais, h heterogeneidades dentro de cada regio, pois h uma expressiva concentrao dos mdicos nos municpios com mais de 100 mil habitantes, que detm os equipamentos de sade mais especializados e tambm o mercado privado. E aqui comeamos a falar de um tema importante.

A ponte com o Mestrado Profissional faz mais sentido e poderia ser uma estratgia interessante de aproximao da Residncia com o sistema de sade, que passaria a ser um demandante de resultados e intervenes. b) Aprender cooperao interinstitucional com a ps-graduao estrito senso Esse um caminho interessante para estimular a ampliao de programas de Residncia em outros lugares que no os centros de excelncia. A pesquisa coordenada pelo MS mostrou que existe infraestrutura instalada de servios para a existncia de mais programas nas reas bsicas e tambm em vrias subespecialidades. Mas, existirem servios no suficiente para haver Residncia. preciso construir um certo esprito escola, preciso qualificar preceptores, preciso aproximar os servios e seus profissionais do dilogo com as diretrizes curriculares etc. Uma estratgia para isso seria fomentar a cooperao interinstitucional em moldes semelhantes ao que a Capes faz, apoiando mestrados e doutorados interinstitucionais. Talvez essa pudesse ser uma ponte, tambm, para o mestrado profissional.

c) o dilogo com a Residncia Multiprofissional O tema ainda explosivo. Mas com o tempo, conforme as Residncias Multiprofissionais mostrem a que vieram (que no transformam os profissionais em uma gororoba sem identidade corporativa), pode comear a ser tratado. Certamente, a articulao com programas multi em campos como oncologia, intensivismo, urgncia, sade do idoso e sade fsica (reabilitao), por exemplo, pode ajudar a renovar o repertrio da Residncia Mdica em sua aproximao com a integralidade e a ampliao do conceito de sade com que se trabalha.

de Residncia Mdica de So Paulo, particularmente os programas mantidos pelas universidades pblicas considerados de excelncia , destina a maior parte do seu tempo de trabalho ao setor privado. lado a lado com o SUS, o mercado da sade suplementar tem crescido de modo significativo no pas. Cento e quarenta milhes de brasileiros so usurios do SUS, mas cerca de cinquenta milhes so usurios da sade suplementar. A sade suplementar est concentrada nos grandes municpios e, principalmente, na Regio Sudeste do pas, particularmente em So Paulo, que tem 35,7% da populao coberta por planos privados, o que corresponde a 42,5% do total de beneficirios em todo o pas (IBGE, 2008). Na Regio Sudeste havia 282.771 postos de trabalho mdico, dos quais 160.882 no setor privado (dados do IBGE referentes ao ano de 2005). Mesmo em relao aos empregos de 40 horas, no setor privado havia 53.649 postos contra 49.042 no pblico. E h algumas especialidades com clara concentrao no setor privado, como mostram os dados da pesquisa sobre Assistncia Mdico-Sanitria do IBGE, em 2005, para o Brasil:
Tabela 1

A especializao continua sendo o caminho preferencial para adquirir vantagens competitivas no mercado de trabalho, sobretudo no mercado privado. E a especializao seguindo a lgica das melhores oportunidades de remunerao no mercado privado, no de acordo com as necessidades de sade da populao ou de acordo com a lgica de organizao dos servios pblicos de sade. Mesmo num cenrio de escassez de vagas de Residncia (elas no cresceram na mesma proporo que as vagas da graduao), nem todas as vagas oferecidas so preenchidas Medicina de Famlia, Pediatria e Nefrologia so alguns dos exemplos de especialidades em que habitualmente sobram vagas, que no so ocupadas. Ou seja, as escolhas dos caminhos para a especializao esto claramente orientadas pelo mercado, particularmente o mercado privado de trabalho. Apesar de muitas reclamaes em relao deteriorao das condies e do mercado de trabalho por parte das entidades mdicas, Medicina continua sendo um dos cursos com maior concorrncia no vestibular. E o tiro certeiro: existe a possibilidade de compor renda elevada combinando diferentes tipos de empregos, j nos primeiros anos de formado, particularmente nas grandes cidades, que concentram boa parte do contingente de profissionais. Em So Paulo, por exemplo, a pesquisa do Cremesp revelou que 8% dos mdicos declararam ganhar at 3 mil reais; 26% de 3 a 6 mil; 19% de 6 a 9 mil; 16% de 9 a 12 mil; 12% mais de 12 mil e 20% recusaramse a responder essa questo. O SUS, por outro lado, em nenhuma das esferas de gesto, desenvolveu a contento uma poltica de gesto do trabalho, reunindo possibilidades de ascenso profissional, qualificao e remunerao adequada. O resultado tem sido grande dificuldade de fixao de profissionais no sistema pblico, particularmente na ateno bsica e nas emergncias - que acabam absorvendo os profissionais recm-formados, ainda em busca de oportunidades de especializao e que ocupam esses postos de trabalho apenas enquanto providenciam melhores arranjos de trabalho ou preparam-se para a Residncia.

A relao do setor privado e Residncia um dilema para o SUS

Este um tema que as anlises habituais em torno da Residncia e seus problemas teimam em ignorar. Mas central. Atualmente, os Programas de Residncia e a procura por eles so orientados pela lgica das vantagens competitivas no mercado da sade suplementar. Pesquisa realizada pelo Cremesp mostra que a maioria dos egressos dos Programas

Disponibilidade de vnculos de especialistas por tipo de equipamento, Brasil, 2005.

Especialidade Alergia/Imuno Angiologia Dermatologia Endocrinologia Gastroenterologia Oftalmologia Otorrinolaringologia Plstica Fonte: IBGE Pblico Privado-SUS 141 60 212 254 964 333 418 187 546 521 769 715 536 424 129 283 Privado 373 752 1624 854 1289 1521 1103 712

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Apesar de o SUS ter completado 20 anos de criao e de a sade ser contemplada como um direito do cidado, o ideal de prtica mdica, ou seja, a imagem de sucesso que habita o imaginrio da populao e dos estudantes de Medicina segue sendo a de um mdico especialista com insero bem-sucedida no setor privado de ateno sade. E essa expectativa orienta escolha de especialidades e o itinerrio laboral dos mdicos.

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Para inverter essa situao, no basta apenas lanar mo de salrios competitivos, embora eles sejam necessrios. Melhores condies de trabalho e oportunidades de desenvolvimento profissional tambm so providncias fundamentais. Fortes investimentos na abertura de novas vagas para graduao e especializao, levando em conta as necessidades de sade, e a instituio de mecanismos indutores e de regulao para orientar escolhas e preenchimento de vagas, tambm so indispensveis no cenrio nacional. Em outros pases j se demonstrou que a capacidade de fixao de profissionais de sade em reas consideradas difceis passa por oferecer perspectivas de desenvolvimento profissional (especializao, ps-graduao, educao permanente etc) e tambm por viabilizar s comunidades locais o acesso graduao, particularmente em Medicina, por meio de estratgias de formao que possibilitem o fortalecimento dos laos de responsabilidade com as comunidades de origem.

preveno e a promoo (com a consequente abertura de um mercado privado de trabalho para os epidemologistas...) e a continuidade do cuidado. Novas agendas relacionadas integralidade da ateno podem ser construdas e elas certamente repercutiriam de modo positivo nas Residncias, legitimando determinadas pautas e temas. O SUS precisa dialogar com a lgica de organizao no mercado privado de sade, pois disputa os mdicos diretamente com ele. Assim, reas como a Medicina de Famlia tm imensa dificuldade para atrair os mdicos, pois s existem como alternativa de empregabilidade no setor pblico. Somente medidas pesadas conseguiriam inverter a lgica atualmente predominante. Mas o fato que os dados sugerem haver uma escassez de mdicos, principalmente quando se analisa a distribuio regional de especialistas. Nos grandes centros urbanos h em torno de trs ou quatro empregos para cada mdico. Existe a necessidade de seguir ampliando vagas de graduao em Medicina, alm de atacar todos os problemas anteriormente mencionados. Mas no suficiente abrir vagas de graduao. preciso, utilizando mecanismos semelhantes s cotas, reservar parte das vagas para camadas da populao que no detm condies para enfrentar a concorrncia feroz por uma vaga numa escola mdica no setor pblico, nem de enfrentar o peso altssimo das mensalidades no setor privado. Esse grupo tem maiores chances de adeso ao compromisso de trabalho em suas comunidades. o que demonstra a experincia internacional, particularmente se as prticas durante o curso oferecem oportunidade de conhecimento mais profunda da realidade local e o desenvolvimento de estratgias para enfrentamento dos principais problemas. No se consegue garantir adeso total, mas a adeso parcial significativa. De qualquer modo, pode-se associar ao apoio algumas exigncias, tais como a oportunidade de formao a esse grupo mediante compromisso de trabalho no municpio por um perodo determinado (ao menos dois anos).
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DOS 2 ASSOCIAO NACIONAl(ANMR) MDICOS RESIDENTES

Romes Andr Proena de Souza

A histria da Associao Nacional dos Mdicos (ANMR) est intimamente ligada criao da Residncia Mdica no Brasil. A primeira residncia mdica no pas foi instalada em 1944 no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, sendo seguida pela do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Distrito Federal da poca, sendo estes modelos inspirados no modelo americano. Aps o pontap inicial dado por estas instituies, iniciou-se um processo crescente da criao de novos programas de Residncia Mdica em algumas instituies.

Minas Gerais, Bahia, Guanabara e Rio de Janeiro. Neste congresso ficou definido que a ANMR seria a instituio credenciadora e que os residentes receberiam o certificado com credenciamento da ANMR. Somente no IV Congresso Nacional surgiu a discusso sobre auxlio financeiro aos mdicos residentes. Neste mesmo congresso ocorreu o I Simpsio latinoAmericano de Mdicos Residentes, com a criao da Federao latino-Americana de Mdicos Residentes, que teve um declnio importante de suas atividades pela falta de organizao das entidades de mdicos residentes dos pases vizinhos. A Residncia Mdica e o movimento dos mdicos residentes conseguiram sobreviver Ditadura Militar, perodo onde foram regulamentados, por lei, a ajuda de custo, o auxlio-moradia, criada a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM) e permitida a sua composio, em que era integrada tanto por entidades civis (Conselho Federal de Medicina, Associao Nacional de Mdicos Residentes, Federao Nacional dos Mdicos e Associao Mdica Brasileira), assim como uma representao do Estado Maior do Governo Militar. Em anlise histrica, conseguimos ver a desvalorizao do profissional mdico, no excluindo o mdico residente deste processo. Inicialmente, o salrio de um mdico residente era o equivalente ao salrio de um mdico assistente 20 horas. As ltimas polticas de governo e a falta de reajustes nos levou remunerao mensal de R$ 1.916,00, equivalente a R$ 7,98/hora trabalhada. Os ltimos reajustes conseguidos pela categoria foram atravs de greves, sendo a ltima em 2006, cujo o indicativo de greve foi manifestado no XlI Congresso Nacional, realizado em Gramado (RS). Na anlise de Massuda (2009), o pagamento dos quase 17.000 residentes existentes no pas representa apenas 0,9% dos 45 bilhes de reais destinados ao SUS,
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concluso
Graduao em Medicina e Residncia Mdica so certamente dois ingredientes poderosos para a qualificao de uma rede de servios de sade que sirva de base para sua concretizao. As duas estratgias, particularmente a Residncia, contribuem significativamente tambm para fixao de ao menos 50% dos profissionais nos locais em que ocorre a formao. O prprio Cremesp reconhece que as cidades que renem esses ingredientes tm tido maior capacidade de atrair e fixar profissionais. Ampliao das vagas de Residncia Mdica com programas inovadores que incorporem os elementos discutidos anteriormente pode ser uma estratgia neste cenrio de escassez de vagas, pois atualmente h um dficit de quase 50% de vagas de ingresso na RM para os estudantes que se graduam. Um dilogo com a sade suplementar, entretanto, parece ser tambm um passo indispensvel. O Programa de Qualificao da Ateno desencadeado pela ANS j possibilitou a introduo de certas agendas na sade suplementar, tais como a

Histria da ANMR
Apesar do esforo que as universidades daquela poca tinham em melhorar a formao mdica, nos meados dos anos 50 apenas pequena parcela dos mdicos tinha acesso a PRMs. No entanto, houve um crescimento no nmero de PRMs, gerando assim a necessidade de diretrizes para nortear o processo, sendo ento criada uma comisso de verificao, pela Associao Brasileira de Escolas Mdicas (ABEM), em um reunio em 1964. Em 1966, no Hospital So Paulo (da Universidade Federal de So Paulo), foi realizado o I Congresso Nacional dos Mdicos Residentes. O II Congresso Nacional foi realizado em outubro de 1967, com 24 representaes hospitalares, levando fundao da Associao Nacional do Mdicos Residentes. Em 1968, no III Congresso Nacional de Mdicos Residentes, em Braslia, foi elaborado um Plano Nacional de Residncia Mdica, em conjunto com a ABEM. Este plano de ao assegurava ANMR a execuo, assessorada por outras entidades mdicas. Este cenrio levou fundao das Associaes Regionais de Mdicos Residentes do Rio Grande do Sul, Paran,

sendo que as bolsas de RM so pagas por instituies pblicas e privadas. Porm, longe de ser apenas uma luta financeira, nos ltimos anos a mobilizao da ANMR tem sido para a manuteno da RM como a excelncia de formao mdica. Sabe-se que, mesmo em servios considerados de excelncia, o MR representa mo-de-obra barata, com carga-horria excessiva, levando a um baixo rendimento (MARQUES,H). Percebe-se que as ltimas polticas de governo levam ao enfraquecimento da Residncia Mdica como excelncia de formao, num movimento lento, porm preocupante. Primeiro, temos a falta de reajustes, com remunerao ultrajante e retirada do alojamento, inicialmente obrigatrio por lei. Isso sem levar em con-

siderao a criao desordenada de escolas mdicas. Atualmente, somente 30% dos mdicos recm-formados tm acesso Residncia Mdica, fazendo com que torne crescente o nmero de ps-graduaes (PG) em especialidades mdicas e levando ao fechamento de RM em algumas instituies privadas, com a abertura de PG, onde h uma relao de trabalho escravo. Quando ocorre pronunciamentos da ANMR contra a criao de PG, o objetivo que seja mantido a RM como excelncia em formao e no o recrutamento de mdicos para mo-de-obra barata e trabalho escravo para instituies privadas, onde o mdico ir ter uma formao questionvel, com carga horria excessiva e sem remunerao.

O ano de 2006 foi marcado por mobilizaes nacionais em torno do reajuste da bolsa de Residncia Mdica, que se encontrava bastante defasada. O reajuste foi sem dvida a questo disparadora, mas o que deu corpo ao movimento foi a luta por melhores condies de trabalho e aprendizado. Essa luta, por sua vez, demanda polticas para especializao mdica e reformas nos rgos que regulamentam a Residncia Mdica. A pauta ampliada de reivindicaes, alm de fortalecer o movimento em suas bases, dando foras para o enfrentamento das rgidas hierarquias opressoras existentes nos servios de sade, promoveu manifestaes que reuniram mais de mil pessoas, que tiveram ampla cobertura da mdia nacional e que, pela relevncia das reivindicaes, conquistaram o apoio da sociedade. Como consequncia, a lei Federal que determina o reajuste foi aprovada em tempo recorde a partir de um Projeto de lei, sem a necessidade de edio de uma Medida Provisria, como alguns alardeavam. Em 2007, completou 30 anos o Decreto 80.281/1977, que regulamentou a Residncia Mdica no Brasil e criou a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). Antes disso, cada programa funcionava de acordo com os interesses dos servios que ofereciam programas de residncia. Passadas trs dcadas, ainda se observa um grande abismo entre o que ditam as normas e o que ocorre na prtica. Ainda hoje h residentes submetidos a regimes de trabalho que ultrapassam 100 horas semanais (quando a lei fixa uma jornada mxima de 60 horas), plantes de mais de 36 horas ininterruptas, muitas vezes sem superviso adequada. Mais grave ainda isso ser encarado por muitos com naturalidade, ou pior, como algo necessrio para o aprendizado. Assim, de se esperar que as entidades srias, defensoras da tica profissional e compromissadas com a qualidade da formao mdica e da ateno sade aproveitem esse momento histrico para se posicionar e tomar atitudes que esto no seu mbito de governo para coibir essas prticas, que comprovadamente prejudicam a formao e colocam em risco a qualidade da ateno prestada populao.

Desafios e propostas da ANMR

Sabemos que a Residncia Mdica em nosso pas um desafio constante, devido principalmente falta de apoio governamental e a falta de seriedade com que tratada a nossa formao. Podemos visualizar esses fatos na diminuio do nmero de bolsas de residentes e o valor miservel pago pela mesma, o excesso de carga de trabalho, a ausncia de uma formao estruturada de preceptores e inmeros outros problemas.

No entanto, estamos organizados e prontos para enfrentar essas dificuldades em conjunto com os preceptores e as CEREMs e a CNRM. Em nosso planejamento, estruturamos atividades que buscam a integrao tcnica e cientfica dos residentes atravs de diversas aes em mltiplos planos:
1. Link direto com os residentes atravs de site da instituio (em elaborao): servio de orientao legal e cientfica com palestras e conferncias gravadas. 2. Vistorias nos servios com participao de residentes: a participao do residente em 100% das vistorias com elaborao de relatrio e apresentao s CEREMs. 3. Palestras nos principais servios de Residncia Mdica: atividades cientficas nos principais servios, em parceria com as Coremes e entidades mdicas, levando questes ticas, legais e cientficas na capital e interior do Brasil. Principais temas: O papel tico e a responsabilidade legal do mdico residente. Servio Militar e dispensa. Aulas tcnicas com palestrantes de renome (pr e ps-operatrio, emergncia, dor e analgesia e epidemiologia, como exemplos). 4. Participao no CNRM e eventos sobre Residncia Mdica: aumentar a participao dos residentes em eventos fundamentais da estrutura e organizao da Residncia.

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3 HISTRIA DA COMISSO ESTADUAl DE RESIDNCIA

Joo carlos Simes

MDICA DO PARAN (CERMEPAR)

Se quiser prever o futuro, olha o passado.

Confcio

Em 1997, com a finalidade de descentralizar os trabalhos da Comisso Nacional de Residncia Mdica, foram criadas as Comisses Estaduais de Residncia Mdica, sendo um rgo subordinado CNRM e institudo a partir da Resoluo (CNRM/SESu/ MEC) n. 01, de 6 de abril de 1987, com poder de deciso com relao aos assuntos de Residncia Mdica do Estado. De acordo com a legislao que regulamenta a RM no Brasil, dever manter permanente contato com os Programas de Residncia dos estados, prestando assessoria pedaggica, assim como acompanhando os processos de credenciamento, estimulando, tambm, a instalao de Programas de Residncia Mdica nas reas ou especialidades prioritrias para o Estado e exercendo um papel de consultor dos programas.
No Paran, por iniciativa do Prof. luiz Sallim Emed, ento presidente do Conselho Regional de Medicina do Paran, em 1997, reunindo todos os coordenadores das Comisses de Residncia Mdica e representante das associaes dos mdicos residentes, foi constituda a primeira diretoria da Comisso Estadual de Residncia Mdica, aprovado o regimento interno e o estatuto, tendo sede no CRMPR, no antigo edifcio da Rua Marechal Deodoro, Centro de Curitiba. Assim ficou constituda a primeira diretoria da Cermepar, eleita em 27 de novembro de 1997:
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Presidente: Luiz Sallim Emed Vice-presidente: Eduardo de Almeida Rego Filho 1 secretrio: Niazy Ramos Filho 2 secretrio: carlos Jos Franco de Souza Tesoureiro: Joo carlos Simes Diretor Cientfico e Cultural: Richard Volpato Os presidentes das outras Comisses Estaduais de Residncia Mdica foram, respectivamente: Em 10/08/1999: Paulo Zelter Grupenmacher Em 31/10/2000: Srgio ossamu ioshii Em 14/03/2003: Joel Takashi Totsugui Em 18/03/2003: Jean Alexandre Furtado Os membros eleitos em 24/11/2007 da diretoria da Comisso Estadual de Residncia Mdica/gesto 2008/2010, foram: Presidente: Joo carlos Simes Vice-presidente: Allan cezar Faria Araujo (cascavel) 1 Secretrio: Paola Andrea G. Pedruzzi (Hospital Erasto Gaertner) 2 Secretrio: Mauro Porcu (UEM de Maring) 3 Secretrio: Alvo orlando Vizzotto Jr. (Hospital Santa Rita-Maring) 1 Tesoureiro: Adriano Keijiro Maeda camargo (Hospital Cajuru-Curitiba) 2 Tesoureiro: Gleden Teixeira Prates (Hospital Santa Brgida) Diretor Cientfico e Cultural: Hlio Teive (Hospital de Clnicas da UFPR) Conselho Fiscal: Luiz Sallim Emed e Joel Totsugui

Novo regimento
Em 2006, foi divulgada a Resoluo CNRM n. 01, que dava novas formas sobre a estrutura, composio, organizao e funcionamento das Comisses Estaduais de Residncia Mdica. Porm, o Conselho Deliberativo era composto de uma estrutura muito complexa e de muitas pessoas que representavam diversas entidades. No ano de 2008, foi apresentada em reunio da plenria da CNRM nova proposta para que as Comisses Estaduais adotassem, nos seus regimentos e estatutos, um Conselho Deliberativo mais enxuto e mais realista baseado na Resoluo n. 01/2005. Assim, em maro de 2009, foi aprovado o novo regimento e estatuto social da Cermepar: Estatuto Social da comisso Estadual de Residncia Mdica do Estado do Paran CAPTULO 1 DA SOCIEDADE, DENOMINAO, NATUREZA, SEDE, PRAZO E FINALIDADES Art. 1 A Comisso Estadual de Residncia Mdica do Estado do Paran (Cermepar), aqui tambm referida simplesmente Comisso Estadual, uma associao civil fundada em 28 de junho de 2008, sem fins lucrativos, com nmero ilimitado de scios, prazo de durao indeterminado, regida por este Estatuto, pelo Estatuto da entidade nacional, e demais disposies legais que lhe forem aplicveis. Pargrafo nico. Os atos de fundao desta entidade sero devidamente registrados em cartrio de Registro Civil de Pessoas Jurdicas de Curitiba/ PR, sendo dotada de personalidade jurdica prpria e gozando de autonomia administrativa, oramentria, financeira, contbil e patrimonial em relao Comisso Nacional de Residncia Mdica, nos termos dos estatutos de ambas as entidades.
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Art. 2 A COMISSO ESTADUAL DE RESIDNCIA MEDICA subordinada Comisso Nacional de Residncia Mdica CNRM, criado a partir da Resoluo n. 01/87 de 6 de abril de 1987 da CNRM/ SESu/MEC, que possui poder de deciso com relao aos assuntos de Residncia Mdica do Estado, de acordo com a Legislao que regulamenta a Residncia Mdica no Brasil. CAPTULO II DA FINALIDADE E COMPETNCIA DA COMISSO ESTADUAL Art. 3 So atribuies da Comisso Estadual de Residncia Mdica: I - manter contato permanente com todos os programas de Residncia Mdica do Estado. II - acompanhar e analisar os processos de credenciamento de novos programas de residncia, orientando as instituies para o pronto atendimento das providncias solicitadas pela Comisso Nacional de Residncia Mdica; III - realizar vistorias em estabelecimentos de sade com vistas ao credenciamento e recredenciamento de programas em curso; IV - propor credenciamento, recredenciamento e descrendenciamento dos programas de Residncia Mdica em curso. O credenciamento inicial da competncia da Comisso Nacional de Residncia Mdica; V - acompanhar o desenvolvimento dos programas de Residncia Mdica prestando assessoria pedaggica e sugerindo medidas que aprimorem o seu desempenho e qualifiquem melhor seus egressos; VI - realizar estudos de demandas por especialistas para cada especialidade; VII - orientar as instituies de sade quanto a poltica de vagas por especialidades de acordo com a demanda; VIII - acompanhar o processo seletivo para os programas de Residncia Mdica; IX - fazer a interlocuo dos programas com a Comisso Nacional de Residncia Mdica;

Luiz Sallim Emed, a partir de 27/11/1997.

Paulo Zelter Grupenmacher, em 10/08/1999.

Srgio Ossamu Ioshii, em 31/10/2000.

Joel Takashi Totsugui, em 14/03/2003.

Jean Alexandre Furtado, em 18/03/2005. 26

Joo Carlos Simes, em 24/11/2007.

X - repassar anualmente a relao de programas e situao de credenciamento, dos residentes por programa e ano que esto cursando, dos residentes que concluram e recebero certificados e outros dados solicitados pela Comisso Nacional de Residncia Mdica; XI - gerenciar o processo de transferncia de Mdicos Residentes de acordo com a legislao vigente; XII - acompanhar o registro dos certificados dos residentes que concluram programas credenciados. CAPTULO III DA COMPOSIO DA COMISSO ESTADUAL Art. 4 A Comisso Estadual ser constituda por um Plenrio, um Conselho Deliberativo e por uma Diretoria Executiva. Art. 5 O Plenrio da Comisso Estadual ser composto pelos membros do Conselho Deliberativo, da Diretoria Executiva e por dois delegados de cada Unidade de Sade que oferea Programas de Residncia Mdica, sendo um Coordenador dos Programas e outro representante, pertencente ao quadro dos Mdicos Residentes eleito pelos seus pares; 1. Os membros do plenrio sero indicados pelas instituies que ofeream Programas de Residncia Mdica para mandato de 2 (dois) anos, permitida a reconduo. 2. As instituies referidas no pargrafo anterior indicaro Comisso Estadual de Residncia Mdica, por intermdio de oficio, os respectivos suplentes. Art. 6 O Conselho Deliberativo da Comisso Estadual de Residncia Mdica do Estado, ser constitudo por: I - um representante da Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM); II - um representante da Secretaria Estadual de Sade; III - um representante das Secretarias Municipais de Sade que ofeream
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Programas de Residncia Mdica; IV - um representante do Conselho Regional de Medicina - CRM; V - um representante do Sindicato dos Mdicos do Estado; VI - um representante da Associao Mdica do Estado filiada AMB; VII - um representante da Associao de Mdicos Residentes do Estado; VIII - membros da Diretoria Executiva. Art. 7 A Diretoria Executiva ser composta por um Presidente, um VicePresidente, um Primeiro Secretrio, um Segundo Secretrio, um Tesoureiro, um Diretor Cientfico-Cultural e dois Conselheiros Fiscais eleitos pelo Conselho Deliberativo. DAS ATRIBUIES E COMPETNCIAS Art. 8 Ao Plenrio compete: I - reunir-se pelo menos semestralmente em carter ordinrio ou extraordinariamente quando convocado pela Diretoria Executiva, por maioria simples dos membros do Conselho Deliberativo ou por 1/3 do Plenrio. As convocaes para as reunies ordinrias do Plenrio devero ser feitas por escrito com antecedncia de 15 (quinze) dias, contados a partir da data de postagem do documento de convocao em que constar a pauta da reunio; II - analisar e deliberar sobre os assuntos encaminhados pelo Conselho Deliberativo e sobre os recursos; III - eleger, dentre os seus membros aqueles para compor a Diretoria Executiva; IV - referendar, comentar e dar sugestes pertinentes aos temas e eventos relacionados com a Residncia Mdica encaminhados pelo Conselho Deliberativo. Art. 9 Ao Conselho Deliberativo compete: I - reunir-se trimestralmente em carter ordinrio ou em carter extraordinrio quando convocado pela Diretoria Executiva ou por maioria simples dos seus membros. As convocaes para as

reunies ordinrias do Conselho Deliberativo devero ser feitas por escrito com antecedncia de 15 (quinze) dias, contados a partir da data de postagem do documento de convocao em que constar a pauta da reunio II - supervisionar a execuo dos programas de Residncia Mdica; III - indicar Comisso verificadora, para avaliao, in loco, dos programas de Residncia Mdica em curso, com vistas a credenciamento ou recredenciamento; IV - recomendar CNRM a aprovao da criao, extino ou modificao de programas de Residncia Mdica; V - assessorar a Diretoria Executiva no desempenho de suas atribuies; VI - discutir temas e eventos relacionados com a Residncia Mdica; VII - julgar, em grau de recurso, as penalidades aplicadas pelas Coremes das Instituies que mantm programas de Residncia Mdica; VIII - aprovar ad referendum os Editais de Concurso de acordo com as resolues da Comisso Nacional de Residncia Mdica; IX - julgar os recursos decorrentes do processo seletivo; X - quando pertinente votar o oramento anual da Comisso Estadual proposto pela Diretoria Executiva; Art. 10 So atribuies da Diretoria Executiva: I Realizar reunies bimestrais em carter ordinrio ou em carter extraordinrio quando necessrio; II - fazer a interlocuo dos programas com a Comisso Nacional de Residncia Mdica; III - encaminhar anualmente a relao de programas e situao de credenciamento, dos residentes por programa e ano que esto cursando, dos residentes que concluram e outros dados solicitados pela Comisso Nacional de Residncia Mdica; IV - coordenar a execuo das decises do Conselho Deliberativo e do Plenrio; V - elaborar e submeter apreciao do Conselho Deliberativo proposta de oramento anual da Comisso Estadual.
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Art. 11 Ao Presidente compete: I - representar a Comisso Estadual, judicial e extra judicialmente, junto s autoridades e Comisso Nacional de Residncia Mdica; II - elaborar a pauta, convocar e presidir as reunies ordinrias e extraordinrias do Conselho Deliberativo e do Plenrio da Comisso Estadual; III - cumprir e fazer cumprir o Regimento Interno da Comisso Estadual e as Resolues da CNRM; IV - encaminhar ao Conselho Deliberativo e ao Plenrio os assuntos que dependem de aprovao pelos rgos citados. Art. 12 Ao Vice-Presidente compete: I - substituir o Presidente em suas ausncias ou impedimentos; II - elaborar, confeccionar e divulgar os anais dos eventos promovidos pela Comisso Estadual e outras atribuies designadas pelo Conselho Deliberativo. Art. 13 Ao Primeiro Secretrio compete: I - secretariar e lavrar as atas das reunies da Diretoria Executiva, do Conselho Deliberativo e do Plenrio da Comisso Estadual; II - auxiliar o Presidente no desempenho de suas atribuies; III - manter atualizado o banco de dados da Comisso Estadual; IV - em conjunto com o Presidente e o Tesoureiro, movimentar e controlar contas dos recursos oriundos de taxas e subvenes repassadas pelos programas de Residncia Mdica, pelo poder pblico e por outras instituies; V - gerenciar pessoal e outras atribuies designadas pelo Conselho Deliberativo. Art. 14 Ao Segundo Secretrio compete: a) Substituir o Primeiro Secretrio em seus impedimentos eventuais; b) Auxiliar o Primeiro Secretrio no desempenho de suas atribuies; Art. 15 Ao Tesoureiro compete:

I - movimentar, controlar e prestar contas dos recursos oriundos de subvenes repassadas pelos programas de Residncia Mdica, pelo poder pblico e por outras instituies; II - ordenar a despesa da Comisso Estadual e outras atribuies designadas pelo Conselho Deliberativo. Art. 16 Ao Diretor Cientfico-Cultural compete: a) Promover interao cientfica-cultural entre os hospitais que possuem Residncia Mdica; b) Promover Simpsios, Jornadas, Congressos com participao do Mdico Residente. c) Incentivar projetos cientficos-culturais dos Mdicos Residentes. Art. 17 Conselho Fiscal compete: a) Acompanhar, orientar e fiscalizar a diretoria executiva. b) Participar com direito a voz e voto nas Reunies do Conselho Deliberativo; c) Substituir os demais membros do Conselho Deliberativo, exceto o Presidente. d) Colaborar em todas as atividades da Cermepar. Pargrafo nico. As deliberaes do conselho fiscal somente podero ser realizadas com a participao efetiva dos dois membros integrantes. CAPTULO V DAS ELEIES Art. 18 A eleio da Diretoria Executiva da Comisso Estadual de Residncia Mdica dar-se- da seguinte forma: I - o Conselho Deliberativo, no mnimo trinta dias antes do trmino do mandato, far divulgar edital de convocao das eleies da Diretoria Executiva; II - o edital de convocao das eleies deve conter data, local que ocorrer a reunio do Plenrio da Comisso Estadual especfica para este fim e prazo para a inscrio das chapas; III - ao trmino da primeira hora contada a partir do horrio previsto na
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convocao para o incio da reunio do Plenrio da Comisso Estadual, encerra-se a composio da lista dos membros do Plenrio que votaro nas chapas; IV - o voto dever ser depositado na urna; V - a apurao dever ser feita pelos membros do Conselho Deliberativo no candidatos; VI - aps a apurao a chapa que obtiver a maioria simples dos votos vlidos ser considerada eleita. VIII A eleio ser realizada no ms de outubro do ltimo ano da gesto atual da Cermepar. 1 . Apenas os membros do plenrio podem ser candidatos Diretoria Executiva. 2. O Mdico Residente inelegvel aos cargos da Diretoria Executiva. CAPTULO VI DAS DISPOSIES GERAIS Art. 16 A Comisso Estadual est subordinada Comisso Nacional de Residncia Mdica e legislao em vigor.

E-mail: cvb.pr@terra.com.br Coordenador da Coreme: Dr. James Skinovski HoSPiTAL Do cNcER DE cAScAVEL UoPEccAN Rua Itaquatiaras, 769 Santo Onofre 85806-300 - Cascavel - PR Fone: (45) 2101-7000 Fax: (45) 2101-7005 E-mail: administrao@uopeccan.org. br Coordenador da Coreme: Dr. luis Csar Bredt HoSPiTAL Joo DE FREiTAS Endereo: Rodovia PR 218 Km 01 Jd. Universitrio 86702-670 Arapongas - Pr Fone: (43) 3275 0200 Fax: (43) 3275 0212 E-mail: hospjf@uol.com.br Coordenador da Coreme: Dr. Roberto Frederico Koch HoSPiTAL SANTA RiTA Praa Sete de Setembro, 285, 87015-290 - Maring - PR Telefones: (44) 3220-600/3220-6285 Fax: (44) 3220-6209 E-mail: residencia@hsr.org.br www.hsr.org.br Coordenador da Coreme: Dr. Alvo Orlando Vizzotto Jnior Representante dos mdicos residentes: Rubens de Oliveira Brito HoSPiTAL cARDioLGico coSTANTiNi Rua Pedro Collere, 992, Vila Isabel, 80320-320 - Curitiba - PR Telefone: (41) 3013-9267 Fax: (41) 3244-7093 E-mail: fundacao@fundacaofcostantini. org.br www.fundacaofcostantini.org.br Coordenador da Coreme: Dr. Jos Rocha Faria Neto Representante dos mdicos residentes: Agenor C. Corra Neto
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HoSPiTAL DE oLHoS DE LoNDRiNA Rua Senador Souza Naves, 648-A Centro 86010-170 - londrina PR Telefone: (43) 3356-6000 Fax: (43) 3322-0433 E-mail: hoftalon@hoftalon.com.br Coordenador da Coreme: Dr rika Hoyama Representante dos mdicos residentes: Tiago Clivati de Marchi HoSPiTAL BoM JESUS Rua D. Pedro II, 181, Nova Rssia 84053-000 - Ponta Grossa - PR Telefone e Fax: (42) 3220-5000 E-mail: zanetticons@uol.com.br www.corpoclinicohbj.med.br Coordenador da Coreme: Dr. Carlos Henrique Ferreira Camargo SANTA cASA DE MiSERicRDiA DE cURiTiBA Praa Rui Barbosa, 694, Centro 80010-030 - Curitiba - PR Telefone: (41) 3320-3558 Fax: (41) 3222-1071 E-mail: academica.santacasa@pucpr. br Coordenador da Coreme: Dr. Srgio Fonseca Tarl HoSPiTAL DAS cLNicAS DA UFPR Rua General Carneiro, 181, Centro 80900- 900 - Curitiba - PR Telefone: (41) 3360-1839 Fax: (41) 3362-2841 E-mail: gcl@ufprbr Coordenador da Coreme: Dr. Angelo luiz Tesser Representante dos mdicos residentes: luisa Moreira Hpker HoSPiTAL DE FRATURAS NoVo MUNDo Av. Repblica Argentina, 4650, Novo Mundo 81050-001 Curitiba - PR

cermepar - coremes do Paran

instituies com Residncia Mdica no Paran Sistema cNRM/MEc cLNicA MDicA NoSSA SENHoRA DA SALETE Rua Carlos de Carvalho, 4191 Centro 85810-080 Cascavel PR Fone: (45) 3219-4500 Fax: (45) 3222-1464 E-mail: hsalete@terra.com.br Coordenador da Coreme: Dr. Eduardo Frederico Borsarini Felipe HoSPiTAL DA cRUZ VERMELHA Avenida Vicente Machado, 1310 80420-011 Curitiba PR Fone: (41) 3016-6622 Fax: (41) 3017-5301

Telefone: (41) 3018-8115 Fax: (41) 3018-8074 Email: direcao@hospitalnovomundo. com.br Coordenador da Coreme:Dr. Nelson Ravaglia de Oliveira Representante dos mdicos residentes: Guilherme Campos Barroso HoSPiTAL Do TRABALHADoR FUNPAR Av.Repblica Argentina, 4406, Novo Mundo 81050-000 - Curitiba - PR Telefone: (41) 3212-5710 Fax: (41) 3212-5709 Email: hosptrab@sesapr.gov.br Coordenador da Coreme:Dr. Ivan Augusto Collao Representante dos mdicos residentes: Carla Elisa Salturi HoSPiTAL E MATERNiDADE ANGELiNA cARoN Rodovia do Caqui, 1150, Araatuba 83430-000 - Campina Grande do Sul - PR Fone: (41) 3679-8288 Fax: (41) 3679-8288 E-mail: repka@hospitalcaron.com.br www.angelinacaron.com.br Coordenador da Coreme: Dr. Pedro Ernesto Caron Representante dos mdicos residentes: Alan Nolla HoSPiTAL E MATERNiDADE SANTA BRGiDA Rua Guilherme Pugsley, 1705, gua Verde 80620-000 - Curitiba - PR Telefone: (41) 3016-2200 Fax: (41) 3342-5694 Email: residencia@hmsantabrigida. com.br

HoSPiTAL EVANGLico DE LoNDRiNA Av. Bandeirantes, 618, Jardim Ipiranga 86015-900 - londrina - PR Telefone: (43) 3378-1800 Fax: (43) 3324-2161 E-mail: concien@sercomtel.com.br Coordenador da Coreme: Dr. Abel Esteves Soares HoSPiTAL iNFANTiL PEQUENo PRNciPE Rua Des. Motta, 1070, Rebouas 80250-060 - Curitiba - PR Telefones: (41) 3310-1202/1203 Fax: (41) 3225-2291 E-mail: ensino@hpp.org.br Coordenador da Coreme:Dr. Antonio Ernesto da Silveira Representante dos mdicos residentes: Cilmara Cristina Kuwahara HoSPiTAL NoSSA SENHoRA DAS GRAAS Rua Alcides Munhoz, 433, Mercs 80810-040 - Curitiba - PR Telefone: (41) 3240-6501 Fax: (41) 3240-6500 E-mail: secretaria.geral@hnsg.org.br Coordenador da Coreme: Dr. Paulo Cesar Andriguetto Representante dos mdicos residentes: Juliano Duque Scheffer HoSPiTAL PSiQUiTRico NoSSA SENHoRA DA LUZ Av. Mar Floriano Peixoto, 2509, Prado Velho 80220-000 - Curitiba - PR Telefone: (41) 3320-3558 Fax: (41) 3222-1071 Email: academica.santacasa@pucpr.br Coordenador da COREME: Dr. Marcos Rainer Gnther

HoSPiTAL So VicENTE Av. Vicente Machado, 401, Centro 80420-010 Curitiba - PR Telefone: (41) 3111-3000 / 3111-3009 E-mail: matriz@funef.com.br Coordenador da Coreme: Dr. Geraldo Alberto Sebben Representante dos mdicos residentes: luis Eduardo Dures Barboza HoSPiTAL UNiVERSiTRio cAJURU Avenida So Jos, 300, Cristo Rei 80350-350 - Curitiba - PR Telefone: (41) 3271-3009 Fax: (41) 3262-1012 E-mail: academica.huc@pucpr.br Coordenador da Coreme: Dr. Adriano Keijiro Maeda Representante dos mdicos residentes: Fernando Martins Piratelo HoSPiTAL UNiVERSiTRio Do oESTE Do PARAN Av. Tancredo Neves, 3224, Santo Onofre 85804-260 - Cascavel - PR Telefone: (45) 3326-3752 Fax: (45) 3326-3752 E-mail: residenciaunioeste@yahoo. com.br Coordenador da Coreme: Dr. Allan Cezar Faria Araujo Representante dos mdicos residentes: Ediberto Yuzo Ueda HoSPiTAL UNiVERSiTRio EVANGLico DE cURiTiBA Rua Des. Otvio do Amaral, 337, Bigorrilho 80730-400 - Curitiba - PR Telefone: (41) 3240-5486 Fax: (41) 3335-7172 E-mail: coremehuec@hotmail.com Coordenador da Coreme: Dr. Jean Alexandre F. Correia Francisco

HoSPiTAL UNiVERSiTRio REGioNAL Do NoRTE Do PR Avenida Robert Koch, 60 86038-350 - londrina - PR Telefone/Fax: (43) 3371-2278 E-mail: residhu@uel.br www.hu.uel.br/residencia Coordenador da Coreme: Dr. Marcos Cesar B. de Almeida Camargo Representante dos mdicos residentes: Carlos Eduardo Duarte iNSTiTUTo Do cNcER DE LoNDRiNA Rua lucilla Ballalai, 212, Jardim Petrpolis 86015-520 - londrina - PR Telefones: (43) 3379-2613 Fax: (43) 3379-2696 E-mail: diretoriaclinicaicl@yahoo.com. br www.icl-cancer.org.br Coordenador da Coreme: Dr. Cssio Jos de Abreu iNSTiTUTo DE NEURoLoGiA DE cURiTiBA (iNc) Rua Jeremias Maciel Perretto, 300 Campo Comprido 81210-310 - Curitiba - PR Telefone/Fax: (41) 3028-8580 e-mail: inc@inc-neuro.com.br www.inc-neuro.com.br Coordenador da Coreme: Dr. Ricardo Ramina Representante dos mdicos residentes: Erasmo Barros da Silva Jnior HoSPiTAL ERASTo GAERTNER Rua Dr. Ovande do Amaral, 201, Jardim das Amricas 81060-060 - Curitiba/PR Telefone: (41) 3361-5123 Fax: (41) 3361-5166 E-mail: cepep@lpcc.org.br; ensino@ lpcc.org.br

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Coordenador da Coreme: Dr Paola Andrea Galbiatti Pedruzzi Representante dos mdicos residentes: Murilo de Almeida luz SANTA cASA DE MiSERicRDiA DE MARiNG Rua Santos Dumont, 555, Vila Operria 87050-100 - Maring - PR Telefone: (44) 3027-5605 Fax: (44) 3027-5799 E-mail: coreme@santacasamaringa. com.br Coordenador da Coreme: Dr. Cesar Orlando Peralta Bandeira Representante dos mdicos residentes: luciano Bornia Ortega SANTA cASA DE MiSERicRDiA DE PoNTA GRoSSA Av. Dr. Francisco Burzio, 774, Centro 84010200 Ponta Grossa - PR Telefone/Fax: (42) 3026-8000 E-mail: coreme@scmpg.org.br Coord. da Coreme: Dr. Rafael P. Rocha

Representante dos mdicos residentes: Fabola Michelin Machado HoSPiTAL REGioNAL DE MARiNG Av. Mandacar, 1590, Jardim Canad 87080-000 - Maring - PR Telefones: (44) 2101-9119/2101-9423 E-mail: sec-dmd@uem.br www.dmd.uem.br Coordenador da Coreme: Dr. Mauro Porcu Representante dos mdicos residentes: Diego Ricardo Colferai cLNicA HEiDELBERG Rua Padre Agostinho, 687, Bigorrilho 80435-050 Curitiba PR Telefone: (41) 3223-2342 Fax: (41) 3223-0080 E-mail: heidelberg@onda.com.br Coord. da Coreme:Dr. Roberto Ratzke Representante dos mdicos residentes: Mariana Favaro
(*) As instituies devem promover a atualizao

4 O PAPEl DA ASSOCIAO ESTADUAl DE MDICOS RESIDENTES

Hugo Manuel Paz Morales Luisa Moreira Hpker

Escrever um captulo de livro sobre qualquer assunto uma tarefa rdua e de extrema responsabilidade, considerando as possveis repercusses dentro do meio de interesse. Escrever sobre um tema que carece integralmente de produo cientfica, como este, muito mais arriscado, j que o mtodo que o reger inevitavelmente ser o empirismo.
Deste modo, neste breve captulo, pretendemos abordar os principais aspectos das Associaes Estaduais de Mdicos Residentes sob um olhar prtico, oriundo da nossa experincia na gesto da filial paranaense durante o ano de 2008. As associaes estaduais dos mdicos residentes so entidades filiadas Associao Nacional dos Mdicos Residentes (ANMR), assim como as organizaes locais so filiadas s estaduais. Foram criadas pouco tempo aps a introduo da Residncia Mdica no pas, no decorrer da dcada de 50, ainda em carter informal. Durante a ditadura militar, juntamente com o movimento nacional de mdicos residentes, as associaes estaduais gradativamente foram se organizando e ganhando foras. Esses esforos culminaram no Decreto 80.281/1977, que regulamentou a Residncia Mdica no Brasil e criou a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). Aps essa grande conquista, seguiu-se um perodo de latncia dentro do movimento nacional e, por consequncia o estadual de mdicos residentes, que duraria cerca de 20 anos. Durante o ano de 2006, a Associao dos Mdicos Residentes de So Paulo (Ameresp) organizou uma paralisao que contou com mais de 90% dos 6.500 mdicos residentes desse Estado. A pauta era baseada principalmente no reajuste da bolsa, porm tambm contemplava uma melhoria da qualidade de ensino e das condies de trabalho. Sem dvida, essa movimentao articulada em contexto es35

tadual foi fundamental para o reajuste de 30% na bolsa da residncia mdica obtida naquele ano. A Associao dos Mdicos Residentes do Paran (Amerepar) foi fundada no ano de 2000 pelo presidente da Associao dos Mdicos Residentes do Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba (AMERHUEC), o Dr. Hemerson Paul Marques, primeiramente com o nome de Apamer. Obteve destaque nacional pela presena constante nos crculos de debate sobre a Residncia Mdica. Nesse mesmo ano, Curitiba sediou o XXXIV Congresso Nacional dos Mdicos Residentes de 8 a 11 de junho. Infelizmente, o movimento liderado pelo Dr. Hemerson entrou em inatividade no final de 2005. No ano de 2008, como resposta ao desafio lanado pelo Dr. Jean Furtado presidente da Coreme-HUEC -, organizamos um grupo de residentes de diversas instituies e reativamos a associao estadual, agora com um novo nome Amerepar.

Funes das associaes estaduais

As diretrizes e razo de ser das organizaes estaduais so a defesa dos direitos dos mdicos residentes e a discusso dos seus deveres. Todos os demais objetivos estaro inevitavelmente imbudos nessas propostas. Aqui, ressaltaremos duas funes que nos parecem fundamentais: promover um intercmbio recproco entre as associaes locais e a nacional e ser o norteador do pensar crtico e cientfico da Residncia Mdica. intercmbio recproco entre as associaes locais e a ANMR Anlogo s comisses de residncia mdica, as associaes de mdicos residentes so divididas em trs nveis: a associao da instituio de ensino local, a organizada no mbito estadual e no nvel

constaleo de ophiuchus. Referncia a Adclpio, deus grego da Medicina, a Constelao de Ophiuchus est reproduzida artisticamente para enriquecer o visual arquietnico da Sede do CRMPR, a Casa do Mdico paranaense. 34

nacional. Essa disposio permite uma liberdade s associaes de ponta, ao mesmo tempo em que prev o intercmbio entre esta e a associao nacional, atravs da estadual. Deste modo, as associaes estaduais so representantes da ANMR dentro do Estado. Uma das funes mais importantes dessa representatividade a participao das vistorias realizadas pela Comisso Estadual de Residncia Mdica (CEREM), nas quais o representante da associao estadual possui poder de voz e voto. As vistorias possuem o objetivo de anlise de Programas de Residncia Mdica para eventual abertura, colocao em diligncia ou fechamento de programas. Na segunda metade do ano de 2008, a Amerepar teve papel importante em um servio de residncia de Curitiba, onde havia um descontentamento por parte dos residentes com a gesto e preceptoria do programa. Atravs de um contato direto entre o representante dos residentes da instituio local e a Amerepar, o assunto foi posto em pauta na reunio ordinria da CEREM (PR). Procedeu-se, ento, uma vistoria e, conversado com os residentes e preceptores separadamente, identificouse os problemas e pontos de confronto. De comum acordo, foram sugeridas solues, como aumento da carga de aulas tericas, aumento da cobertura da preceptoria e otimizao do relacionamento entre ambos os grupos. Aps o tempo predeterminado para a concretizao das sugestes, foi realizada nova vistoria. Nesta, foram evidenciadas melhorias, confirmadas pelos prprios residentes. Se as recomendaes realizadas pela CEREM no fossem acatadas, o Programa de Residncia em questo seria posto em diligncia e o problema passaria esfera nacional. Norteador do pensar crtico e cientfico da Residncia Mdica Poderamos dizer que, enquanto as associaes locais so responsveis pelas particularidades de cada instituio, a associao estadual responsvel pelo pensar, por nortear o caminho da Residncia Mdica. Essa massa crtica criada por intermdio da organizao de centros de debates, concretizados tanto em congressos quanto em fruns. No Estado do Paran, organizamos juntamente com a CEREM-PR, liderada pelo
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Prof. Dr. Joo Carlos Simes, o I Congresso dos Mdicos Residentes e I Prmio Cermepar, que alm de discutir temas de relevncia sobre a Residncia, tambm ofereceu premiaes em dinheiro aos trabalhos cientficos, estimulando a formao do conhecimento. necessrio, tambm, um espao de debate completamente independente. Em 2007 e 2008, foram realizados respectivamente o I e II Frum dos Mdicos Residentes do Paran no congresso anual da AMERHUEC. Alguns temas discutidos foram: mercado de trabalho, condies de trabalho, carga horria, remunerao, especializao mdica e situao atual da residncia mdica no panorama estadual e nacional. Para a concretizao desses objetivos, uma das prerrogativas de maior impacto a criao de alianas com outras entidades mdicas, comisso de residncia, associaes de outros estados e com a prpria ANMR. Desta forma, aumenta-se o poder de comunicao e de mobilizao. Indubitavelmente, a CEREM o grande aliado das associaes estaduais. Essas duas entidades devem ser convergentes, preservando a autonomia individual. O representante da associao estadual, como j dito, possui espao de voz e voto nas reunies da CEREM, alm de presena obrigatria nas vistorias. Como exemplificado anteriormente, congressos e outros encontros cientficos e de lazer tambm devem ser realizados em conjunto. As associaes estaduais tm o poder, se assim decidido nas assembleias, de traar outros caminhos para defender os direitos dos mdicos residentes. Haja vista os esforos da Ameresp que, em 2008, incitada por um acidente de trabalho cuja vtima era um mdico residente que extrapolara a carga horria, recorreu ao Ministrio do Trabalho. Este realizou uma carta de recomendao, cuja repercusso nos diversos nveis que regulamentam a Residncia Medica evidente neste ano de 2009.

1- Procure saber se no seu Estado existe ou j existiu uma Associao Estadual (geralmente a CEREM deve ter essa informao); 2- Se sim, procure saber se a associao existe como pessoa jurdica (se possui CNPJ e estatuto aqui novamente a CEREM pode auxiliar); 3- Se possuir CNPJ e estatuto, basta convocar uma eleio segundo o estatuto e reativar a associao; 4- Se no houver associao ou CNPJ, deve-se convocar atravs de meios de comunicao todos os mdicos residentes do Estado interessados para uma assembleia; 5- Nesta assembleia, deve ser criado o estatuto (pode-se usar como molde os de outras associaes disponveis na internet); 6- Na mesma assembleia, deve ser colocada em votao a formao da nova diretoria (pelo menos Presidente, Vice-Presidente, Tesoureiro e Secretrio-Geral); 7- Prximo passo registrar em cartrio a ata da assembleia e criar uma pessoa

jurdica ( interessante o auxlio de advogado ou contador para essa etapa); 8- Aps a criao, deve-se entrar em contato com a ANMR para filiar a nova associao a ela. Desta forma, est garantido a todos os residentes do Estado o direito de votar no Congresso Nacional dos Mdicos Residentes; 9- Deve-se procurar um espao fsico para local de reunies; 10- Estabelecer canais de comunicao com as entidades de representao mdica CRM, sindicato, associao de mdicos e associaes locais; 11- De extrema importncia para a comunicao entre os residentes a criao de um espao virtual atravs de um site de internet; 12- O financiamento deve ser discutido com as instituies locais. Geralmente, cerca de 1% da bolsa enviada associao estadual. Para conseguir esse financiamento, o mdico residente deve ser informado e deve assinar um termo de consentimento que autoriza que determinada porcentagem da bolsa seja encaminhada associao local.

Referncias MORAlES, HMP. A AMEREPAR, Associao dos Mdicos Residentes do Paran. Rev Med Res. 2008 jul/set. Vol 10(3):98. MASSUDA A, Cunha FM, Petta H. Residncia Mdica: contribuies dos mdicos residentes ao debate. Rev Assoc Med Bras 2007; 53(2): 95-107.

como criar uma associao estadual de mdicos residentes

Neste tpico, pretendemos organizar os passos necessrios criao de uma associao estadual de mdicos residentes.
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5 ASPECTOS DO FUNCIONAMENTO DE UMA ASSOCIAO HOSPITAlAR

DE MDICOS RESIDENTES
Luisa Moreira Hpker Hugo Manuel Paz Morales

As associaes de mdicos residentes dos diversos hospitais so as bases para um trabalho mais amplo em associaes estaduais e na nacional. Tm como caracterstica uma maior proximidade com a realidade dos mdicos residentes e funcionam como uma ponte entre o ensino, a prtica diria e a administrao hospitalar. Atravs delas os residentes podem colocar aos seus representantes todo e qualquer problema de sua especialidade: falta de superviso mdica, no cumprimento da carga horria (60 h semanais), carncia de proposta pedaggica, falta de material, equipamento ou outra estrutura fsica que comprometa o aprendizado.
O propsito deste captulo demonstrar os principais pontos de forma prtica e direta das associaes hospitalares, abrangendo seus objetivos, constituio e funcionamento.

Mdicos Residentes do Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba (AMERHUEC), onde a Coreme h tempos apoia a associao local. Juntas, realizam anualmente congressos nos quais se discutem assuntos importantes para a Residncia Mdica, como avaliao dos residentes, mercado de trabalho e qualidade de vida dos mdicos residentes, alm de premiar os melhores trabalhos realizados nas reas clnica e cirrgica. No Hospital de Clnicas do Paran (UFPR), a Associao de Mdicos Residentes do Hospital de Clnicas do Paran UFPR (AMEREHC) foi reativada em 2008, aps dois anos de no funcionamento, com incentivo do Coordenador da Coreme vigente, Dr. ngelo Tesser.

Associaes e a Administrao Hospitalar

As principais comisses hospitalares (tica, pronturio, controle de infeco hospitalar e bito) devem ter um mdico residente indicado pela associao local que participe ativamente das reunies, manifestando e defendendo os interesses dos residentes. As associaes tambm podem participar das reunies do Conselho Administrativo do hospital a que pertencem, onde so discutidas pautas relativas ao funcionamento do estabelecimento, financiamentos, licitaes, andamento dos diversos setores (exemplos: Farmcia Hospitalar, Marketing, laboratrio etc). Dentro de instituies pblicas deve tambm participar das reunies de contratualizao com as secretarias de sade. Em Curitiba, isso acontece no Hospital de Clnicas UFPR com a AMEREHC.

Associaes e coreme
As Comisses de Residncia Mdica dos Hospitais (Coremes) so rgos regulamentadores da Residncia Mdica. As associaes devem procurar apoio e devem ter assento, ou seja, voz e voto nas decises que acontecem em reunies ordinrias e extraordinrias. Atravs de uma boa relao com a Coreme possvel discutir avaliao dos mdicos residentes, de preceptores e de estrutura da residncia, defender os mdicos residentes em possveis processos e ampliar o espao do mdico residente dentro do hospital. Os frutos dessa parceria podem ser observados no Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba, com a Associao dos

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Associaes e representantes de classe

Sindicatos e Associaes Mdicas estaduais, Comisses de Residncia Mdica Estaduais e os Conselhos Regionais so importantes parceiros. necessrio estabelecer contato com os representantes destas entidades, pois so fundamentais para uma discusso mais profunda de assuntos relativos Residncia, luta por direitos dos mdicos residentes, descontos sobre a bolsa e assessoria jurdica. Devem estabelecer alianas com a associao estadual e a nacional, participar de reunies com estas entidades, congressos e eleies anuais de suas diretorias. Atravs delas possvel acessar as Comisses de Residncia Mdica Estaduais e Nacional que regulamentam e apresentam as diretrizes desta classe.

sempre possvel, pois depende de lugar cedido pela administrao do hospital. Em relao aos descontos sobre a bolsa, nem todas as associaes conseguem realiz-los o desconto por dificuldades administrativas relacionadas instituio pagadora, o que torna suas atividades praticamente impossvel sem um aporte financeiro. Desta forma, os residentes devem voluntariamente e ativamente filiarse sua associao. Aconselhamos que seja entregue um termo de adeso para que o desconto ocorra. Cada associao deve ter um CNPJ, estatuto registrado em cartrio e um livro com as atas das reunies, eleies e mudanas da diretoria. Esta documentao importante para a oficializao da associao e para manter uma conta em banco para as movimentaes financeiras. Para o mdico que ingressa neste perodo de formao fundamental que se informe sobre a associao de seu hospital e que participe dela para um entendimento mais amplo do contexto onde se insere. Certamente, ter uma compreenso do funcionamento da administrao de hospitais pblicos e privados ser um facilitador no futuro da carreira mdica. Sobretudo, participar do processo de gesto de uma associao de mdicos residentes e lutar por sua melhoria cumprir uma funo poltica e social.

6 COMO ESCOlHER UM PROGRAMA DE RESIDNCIA MDICA

Allan cezar Faria Araujo Phallcha Luzar obregn Adriana chassot Bresolin

A escolha da Medicina no termina hoje em dia na escolha da carreira. No basta ser mdico, tem de se especializar. Dizem o estudante, o mdico e os pacientes, seja em nome do progresso cientfico, seja por conta do mercado de trabalho.
O processo de diviso social do trabalho mdico, com o advento da revoluo cientfica, fato reconhecido em todo mundo. O conhecimento e a prtica da Medicina tornaram-se to complexos que a diviso do trabalho mdico se imps. O processo de especializao um trao caracterstico dessa nova ordem racionalizadora. A especialidade para um mdico define sua contribuio para o sistema de sade. Ela estrutura suas responsabilidades profissionais e funes, encaminham suas recompensas e satisfaes e fornece uma estrutura de oportunidades e restries para o conjunto de toda sua carreira na prtica da Medicina. No h dvida que a escolha da especialidade tem tanto para o mdico quanto para os pacientes que ele atende um papel fundamental. Mdicos que operam, que atuam clinicamente, que interpretam exames e trabalham com mquinas sofisticadas, que operam o intestino, que operam os olhos, que examinam a pele, os pulmes, que cuidam de crianas, de mulheres, de idosos, do crebro e da mente. H ainda os que ensinam, pesquisam e administram. O leque de opes amplo e pode tornar-se ainda maior com a crescente subespecializaco dentro das especialidades j estabelecidas.

forma de especializao pela obrigatoriedade de cumprir toda a legislao vigente, cumprindo quesitos mnimos de infraestrutura fsica, cientfica e pedaggica, garantindo os direitos e deveres do mdico residente. O reconhecimento e a aceitao por outras entidades no garantem, portanto, o padro de qualidade homogneo mnimo, sob a superviso do MEC e da CNRM, que confere ao mdico residente o ttulo de especialista sem necessidade de outros cursos e avaliaes. Outro diferencial importante, tambm garantido por lei nos programas credenciados, o direito bolsa, moradia e alimentao ao mdico residente. Estes fatores garantem tranquilidade para maior dedicao a esta poca de muito aprendizado. Pelos motivos apresentados, a Residncia Mdica, a opo mais segura de especializao, na qual vale investir alguns anos de sua vida em tempo integral, e no ficar em risco de vantagens pessoais, sendo, inclusive, utilizado como mo-de-obra barata, com pouco retorno acadmico.

Aspectos prticos: espao fsico, financiamento e organizao

As associaes, quando possvel, devem procurar um espao fsico prximo ao hospital para instalar sua sede e proporcionar aos residentes sala para confraternizao e descanso, internet, organizao de documentos relativos associao, o que nem

Referncias MASSUDA A, Cunha FM, Petta H. Residncia Mdica: contribuies dos mdicos residentes ao debate. Rev Assoc Med Bras 2007; 53(2): 95-107. MORAlES, HMP. A AMEREPAR, Associao dos Mdicos Residentes do Paran. Rev Med Res. 2008 jul/set. Vol 10(3):98.

classificao sociolgica das especialidades

No Brasil, Machado, considerando a natureza e o processo do trabalho mdico, classificou sociologicamente as especialidades como: a) Especialidades Cognitivas lidam diretamente com o cliente e sua relao profissional se baseia fundamentalmente no conhecimento cognitivo adquirido nas escolas mdicas. O raciocnio clnico acentuadamente valorizado e a relao subjetiva tende a ser mais enfatizada. b) Especialidades tcnico-cirrgicas e de habilidades lidam diretamente com o paciente mas no de forma to direta e cotidiana. A relao mdico-paciente
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Porque escolher um Programa de Residncia Mdica como especializao

A vantagem da escolha de um Programa de Residncia Mdica credenciado como
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 tendencialmente burocratizada, padronizada e, quase sempre, programada. O que predomina no processo de trabalho o conhecimento tcnico, ou seja, as habilidades tcnicas inerentes ao ato em si, quase sempre de forma pontual e precisa. Frequentemente essas intervenes (em sua maioria cirrgicas) exigem apoio de diagnsticos clnicos, radiolgicos ou laboratoriais. A relao mdico-paciente mediada por equipes de apoio e de equipamentos sofisticados, que auxiliam na conduta e nos procedimentos. c) Especialidades intermedirias so as especialidades ou reas da prtica mdica que associam mais estreitamente as habilidades tcnicas (cirurgia) base cognitiva das cincias mdicas (clnica). No h nesses casos predominncia da tcnica ou da validao da base cognitiva, formando verdadeiras clnicas autnomas condensam os dois ramos bsicos da Medicina, disQuadro 1

pensando quase sempre a interferncia de colegas especialistas para a finalizao do diagnstico e interveno. d) Especialidades tecnolgicas e/ou burocrticas adotam regularmente a padronizao no processo de trabalho, com alto controle burocrtico. A relao mdico-paciente, de natureza individual e intransfervel, cede lugar relao coletiva, na qual o objeto quase sempre impessoal, referindo-se a populaes, a coletividades ou at a um paciente de um colega que necessite de algum exame especfico. So especialidades tipicamente urbanas e voltadas pesquisa, diagnsticos laboratoriais, gerncia, administrao e planejamento em sade, desenvolvidos em organizaes complexas. No Quadro 1 apresenta-se as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, de acordo com os critrios de Machado.

no Brasil aponta para uma expanso e/ou ramificao do conhecimento mdico. J comum, por exemplo, a existncia de algumas subespecialidades oriundas da pediatria, da radiologia, da ortopedia e traumatologia, da cirurgia plstica etc, as quais constituem micromundos no processo de diviso do trabalho mdico (Machado, 1997). A Associao Mdica Brasileira, a Comisso Nacional de Residncia Mdica e o Conselho Federal de Medicina elaboraram em 2005 uma unificao na nomenclatura, com regulamentao das especialidades mdicas no pas e reconhecem as especialidades mdicas conforme resoluo CFM n 1.763/05.

laringologia, dermatologia e cirurgia e subrepresentados em psiquiatria, pediatria e ginecologia-obstetrcia. H uma presena maior de protestantes e minorias pouco representadas na clnica geral, enquanto os judeus, por sua vez, so mais encontrados nas subespecialidades.

A escolha da especialidade
Uma boa escolha profissional aquela que integra de forma satisfatria no s os determinantes externos, mas tambm aqueles de ordem interna: as habilidades, os interesses e, principalmente, as caractersticas de personalidade. da congruncia entre esses dois grupos de determinantes que se faz uma escolha madura, ajustada e, portanto, prazerosa para o indivduo. Quanto ao processo de escolha da especialidade mdica, no existe um modelo terico que a fundamente. Bellodi, aps reviso de trabalhos na rea, observa que existem algumas tendncias em relao escolha da especialidade mdica, principalmente em relao a: a) Dados sociodemogrficos em geral A escolha pelas reas clnicas est relacionada geralmente a alunos mais velhos, casados, com filhos e provenientes de pequenas cidades ou da rea rural. Na escolha por outras especialidades tendem a ser mais jovens e, especialmente em relao aos cirurgies, originrios de mdias e grandes cidades. linhagem familiar mdica alunos de famlias mdicas, embora no se distinguam de seus colegas quanto s habilidades intelectuais e ao desempenho acadmico, tendem, depois da graduao, a estar super-representados em oftalmologia, otorrino43

classificao das especialidades mdicas

cognitivas Tcnico-cirrgicas e de Habilidades intermedirias Tecnolgicas e Burocrticas

Alergia e Imunoterapia. Angiologia Cardiologia Endocrinologia Foniatria Geriatria Gentica clnica Hansenologia Homeopatia Infectologia Medicina do trabalho Medicina esportiva Medicina geral comunitria Medicina interna Neurologia Neurologia peditrica Nutrologia Pediatria Pneumologia Psiquiatria Reumatologia Sexologia Tisiologia

Cirurgia cardiovascular. Cirurgia da Mo Cirurgia de cabea e pescoo Cirurgia geral Cirurgia peditrica Cirurgia plstica Cirurgia torcica Cirurgia vascular Mastologia Neurocirurgia Acupuntura

Anestesiologia Broncoesofagologia Cancerologia Dermatologia Endoscopia digestiva Fisiatria Gastroenterologia Ginecologia Obstetrcia Hematologia Nefrologia Medicina legal Oftalmologia Ortopedia e traumatologia Otorrinolaringologia Proctologia Terapia intensiva Urologia Administrao hospitalar

Citopatologia Eletroencefalografia Hemoterapia Medicina do trfego Medicina nuclear Neurofisiologia clnica Patologia Patologia clnica Radiologia Radioterapia

FONTE: Pesquisa Perfil dos mdicos do Brasil, Fiocruz/CFM.

Vale ressaltar que as especialidades que conformam o mercado do trabalho mdico no Brasil no se restringem ao quadro apresentado. Constatou-se uma variedade de servios mdicos de alta especializao, conformando-se em nichos de mercado
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de servios mdicos com clientela prpria e recorrente. Exemplo: especialistas em distrbios do sono, em diagnsticos raros, em ultrasonografia, cirurgia da mo, laparascopia, ecografia, hemodinmica e outros. A realidade do mercado de servios mdicos

b) O gnero As mulheres se encontram superrepresentadas nas especialidades clnicas e na ginecologia-obstetrcia. Os homens, por sua vez, nas especialidades cirrgicas. Nas especialidades ditas tecnolgicas, observa-se um aumento crescente independente do gnero. Desempenho durante a escola mdica: na clnica, os homens obtm maiores notas em relao ao conhecimento mdico e na proficincia tcnica e as mulheres obtm maiores notas nos atributos humansticos. Na rea cirrgica, as mulheres tendem a apresentar um melhor desempenho acadmico e excedem seus colegas nas tarefas que requerem a identificao de padres visuais. No entanto, aparecem em desvantagem em relao s habilidades perceptivo-visuais e psicomotoras (maior precauo em evitar erros e riscos?). As mulheres continuam a perceber o gnero como vis nos servios de cirurgia, no pela durao do treinamento, nem pelas demandas rigorosas e longas horas de trabalho, mas sim mais pelo estilo masculino de comportamento na cirurgia, pela falta de encorajamento e pela ausncia de modelos femininos na rea. Na rea clnica, as mulheres so consideradas mais estveis na escolha que os homens. E examinando-se as escolhas pelas subespecialidades cognitivas (endocrinologia, reumatologia e oncologia), mais do que por aquelas baseadas em procedimentos como gastroenterologia, doenas cardiovasculares e pulmonares. Em geral, homens e mulheres dentro de uma mesma especialidade so mais semelhantes entre si do que ho-

mens e mulheres de diferentes especialidades. c) O momento e a estabilidade da escolha As pesquisas mostram resultados discrepantes quanto a estabilidade das escolhas dos alunos ao longo do tempo. Os pesquisadores ressaltam, entretanto, que a taxa de estabilidade no deve ser baseada em apenas uma escolha no momento inicial do curso, mas sim considerar que os alunos ingressantes tm uma variedade de especialidades aceitveis e s depois estaro aptos a apontar uma delas como opo. Diferenas de estabilidade entre as escolhas pelas diferentes especialidades: a cirurgia e a psiquiatria, alm de serem escolhidas mais cedo, so aquelas mais estveis ao longo do tempo. As especialidades tecnolgicas so aquelas que mais ganham alunos durante a escola mdica e a clnica geral a que mais perde. Mudana de opo: o tempo para a vida familiar da maior importncia entre aqueles que passaram a optar pela clnica geral e a medicina social, especialmente as mulheres. As possibilidades e dificuldades de promoo so enfatizadas por aqueles que passaram a escolher especialidades menos competitivas (radiologia, patologia e anestesia). J a autoavaliao das atitudes e habilidades e a congruncia com a personalidade foram claramente importantes entre os psiquiatras e os cirurgies. O tipo de paciente do clnico geral tambm influi negativamente em muitos alunos, entre eles o doente crnico, o idoso e os pacientes da unidade de terapia intensiva. d) Aspectos acadmicos Influncia do internato: o fenmeno lua-de-mel ps-estgio, isto cada experincia nos estgios, produz um efeito favorvel nos desejos dos alunos de seguir aquela especialidade, embora esse entusiasmo seja temporrio. H evidncias de que a escolha da especialidade sofre influncias das avaliaes durante o internato, esses efeitos podem ser especficos ao gnero.
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Tipo de currculo da escola mdica: alunos de escolas com currculo tradicional preferem as especialidades cirrgicas ou tecnolgicas, enquanto que alunos de escolas com aprendizagem baseada em problemas (PBl), preferem a clnica geral e uma carreira acadmica. Estilo de aprendizagem do aluno: residentes de clnica mdica parecem pensar teoricamente e adotam uma abordagem acadmica em seu aprendizado. Na psiquiatria h predomnio da aprendizagem estruturada na figura do professor. Os pediatras preferem aprender com outros em vez de estarem sozinhos. Quem escolhe a cirurgia prefere, por sua vez, participaes ativas a mtodos convencionais de ensino em sala de aula. Tipo de escola mdica: as escolas pblicas produzem duas vezes mais residentes em clnica geral do que as escolas de carter privado e intensamente dirigidas pesquisa. e) A personalidade De modo geral, os resultados quanto aos traos de personalidade mostram que os alunos que escolhem a cirurgia e a psiquiatria tm o perfil mais identificvel, claro, consistente ao longo do tempo. Alunos que escolhem a clnica, ao contrrio, so considerados como tendo poucas caractersticas psicolgicas que os distinguem dos demais, no apresentando assim um perfil distinto de personalidade, o que torna bastante difcil predizer a escolha pela rea clnica baseada apenas nesses aspectos. No Brasil, em estudo realizado junto a residentes da FMUSP, em 1997, Bellodi refere que a escolha da especialidade mdica acontece mais cedo quando se trata de rea cirrgica, enquanto que a deciso dos clnicos progressiva ao longo do tempo. Apesar da diferena quanto ao momento da escolha, os residentes das duas especialidades chegaram a examinar outras escolhas diferentes da atual. Poucos realmente mudariam de especialidade mdica se fosse possvel (alegando razes quanto qualidade de vida), mostrando uma forte adeso escolha realizada.

Quadro 2

Resumo das principais diferenas entre as especialidades clnica e cirrgica quanto ao processo de escolha
clnicos cirurgies

Perfil de personalidade no definido O pensador Mdico carinhoso e cuidadoso Escolha feminina Difcil previso quanto a escolha futura Define mais tarde a especialidade Mais suscetvel s vivncias durante ao curso Interesse por problemas diversos Desejo de continuidade de cuidados Maior tolerncia ambiguidade Importncia aos aspectos sociais.

Perfil estvel = esteretipo O habilidoso manual Mdico agressivo e distante Escolha masculina Bastante previsvel quanto a escolha futura Definio pela especialidade Precoce e estvel ao longo do curso Interesse por problemas especficos Desejo por resultados rpidos Necessidade de controle da ao Importncia da remunerao /estilo de vida

Sobral identificou fatores de influncia na escolha de residncia mdica em Ginecologia e Obstetrcia por egressos do curso de Medicina da UnB durante um perodo de 13 anos. Os fatores preditivos incluram caractersticas pessoais (preferncia inicial e, mais recentemente, sexo), eventos curriculares (vivncia de monitoria, incremento do rendimento no treinamento em servio e estgio seletivo na rea profissional), bem como a fase da conjuntura institucional (poca de graduao) na srie histrica. Bellodi conclui em seu estudo que os clnicos so mais tranquilos, reflexivos e imaginativos, detalhistas e oposicionistas ao ambiente, mais interessados no contato, interpessoal e menos agressivos que os cirurgies. So tambm congruentes com as razes de escolha que envolve o contato, principalmente o contato e a viso global do paciente e a valorizao das atividades intelectuais. Os cirurgies, por sua vez, so mais rpidos e impulsivos, mais racionais, interessados no contato interpessoal, mas em menor grau quando comparados aos clnicos. E mais agressivos. So tambm congruentes com as razes de escolha que envolve uma interveno prtica e objetiva com resultados rpidos e o atendimento de pacientes com problemas agudos.

capacidade de aprendizado fundamental para o crescimento tcnico e cientfico, tem real motivao para participar do programa e apresenta caractersticas fundamentais da personalidade, como carter, equilbrio emocional e disciplina? A falta de equilbrio emocional pode desencadear estresse no jovem residente. O fator estresse e Programa de Residncia Mdica deve ser valorizado. Valko e Clayton observaram que em 63% dos residentes deprimidos, o incio do quadro depressivo ocorreu quando estavam trabalhando 100 ou mais horas. Houve uma ntida correlao entre o incio do quadro depressivo e a passagem por estgios em que a carga horria de trabalho era muito grande. Demonstrouse tambm que residentes de locais de ensino revelaram-se mais estressados e mais deprimidos que os residentes de hospitais no-universitrios. Aach et al classificaram o estresse da Residncia Mdica em trs categorias: estresse pofissional, situacional e pessoal. Essas categorias de estresse frequentemente se sobrepem. H suficientes dados na extensa literatura sobre Residncia Mdica indicando que os diferentes tipos de estresse que ocorrem no treinamento merecem ser cuidadosamente avaliados e considerados no planejamento e organizao de Programas de Residncia Mdica. Alm da certificao do cumprimento da carga horria de 60 horas semanais para todos os programas, o mdico que est pleiteando uma vaga de residncia mdica deve obter o maior nmero de informaes possveis sobre a Instituio que oferece a to sonhada vaga para a sua
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A escolha da instituio
Antes de escolher a instituio, o residente dever fazer uma autocrtica: possui conhecimento e aprendizado prtico esperados para pleitear a vaga de residncia para especialidade pretendida, apresenta

qualificao profissional. Atualmente, com a disponibilidade de acesso de informaes pela internet, principalmente atravs do endereo eletrnico do Ministrio da Educao (http://www.mec.gov.br/) e das Instituies que oferecem os programas, possvel obter inmeros dados, os quais citaremos alguns que consideramos de suma importncia: a) Existe legislao especfica da instituio para os programas de Residncia Mdica? b) A Coreme atuante? Qual a regularidade de suas reunies? Qual sua composio? localiza-se em espao fsico prprio? c) A bolsa oferecida em valor oficial? d) Qual o nmero de leitos/residente/rea? e) So ofertadas vagas no-oficiais ou existe programa de especializao paralelo que poderiam prejudicar o aproveitamento do residente? f) Qual o nmero de leitos do hospital? g) Qual o perfil de atendimento do prontosocorro e ambulatrios? Condiz com a especialidade escolhida? h) O atendimento feito somente para usurios do SUS? O atendimento somente privado? Ou tem uma caracterstica de atendimento misto? i) Qual o impacto da Instituio/Hospital na regio? j) Existe vnculo com a Secretaria Municipal e/ou Regional de Sade para atendimentos em UBS? k) A Instituio tem estrutura para assistncia, ensino e pesquisa? l) Qual o perfil dos preceptores? Alguns destes itens merecem melhores detalhamentos. A implantao de programas de Residncia Mdica significa um investimento na qualidade dos servios prestados, que gera benefcios aos usurios e aos provedores desses servios. Deve-se incentivar a procura para Residncia Mdica em cidades do interior. Uma vez que a Residncia detm um potencial maior de fixar o mdico onde cumpre o programa, conta da tendncia de insero profissional acontecer
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mais comumente na vigncia deste treinamento, ou logo que o termine. No podemos induzir os jovens mdicos a escolher essa ou aquela especialidade. O certo atuar no sentido de criar oportunidades e estimular honestamente a formao de especialistas em vrias regies do pas, de forma a fixar os profissionais de Medicina nos locais carentes destes mdicos. Muitos programas no apresentam a qualidade de treinamento necessria para a formao do especialista. Nos termos do decreto n 80,281/77, a Residncia Mdica constitui um curso de ps-graduao destinado a mdicos, caracterizado por treinamento em servio do mdico residente, cujas atividades so sempre supervisionadas por profissionais de reconhecida competncia tica e tcnica. Atualmente ainda falta estrutura para manter Programas de Residncia em vrios locais do pas. Faltam equipamentos e, fundamentalmente, quem ensine. Realmente, o pior a falta de mdicos competentes para atuar como preceptores. Sem o preceptor experiente no h Programa de Residncia eficiente. Como a presena de integrantes do corpo clnico do hospital tambm um fator indispensvel no desenvolvimento do processo de residncia, em um trabalho do Ncleo de Pesquisas Educacionais na FMUSP, 47% dos mdicos afirmaram que a presena de Programa de Residncia Mdica em seu Servio importante fator de estmulo para o corpo clnico. Para um perfeito funcionamento de Programas de Residncia Mdica devem ser observados os seguintes requisitos: infraestrutura adequada visando o atendimento aos pacientes, uma dinmica de servios suficientes para assegurar a realizao dos procedimentos bsicos necessrios, e um programa pedaggico bem elaborado, no sentido de alcanar os objetivos propostos durante o perodo de treinamento. A Medicina, como cincia, pressupe aprendizado e muito estudo, com permanente atualizao. Como arte, exige vivncia diuturna ao lado do paciente para, no emaranhado de queixas e diante de sinais e sintomas exibidos, vislumbrar os dados importantes para estabelecer o diagnstico de determinada doena. Concluindo: as expectativas foram contempladas ao trmino do programa? O mdico dever ter a capacidade de resoluo dos problemas, interesse na especialidade,

competncia em atuar em equipe e planos futuros, pois estar se abrindo ou no uma porta para sua vida profissional. Uma vez terminado o treinamento, poder aproveitar o investimento intelectual e financeiro que lhe foi facultado. Dever avaliar as dificuldades e facilidades encontradas no exerccio da profisso e confrontar a idealizao versus realidade da profissional. Sabe-se que as variveis sociais e as motivaes internas interferem tanto na escolha profissional quanto no exerccio da Medicina. O nvel de satisfao profissional melhora a relao mdico-paciente. a atitude do profissional experiente e sua relao com o paciente, que forma um mdico mais humano e capaz de um diagnstico correto.

Espera-se dos melhores mdicos residentes, daqueles destinados a exercer a liderana na profisso, a disposio para ajudar outros colegas, considerando-os muito menos como competidores e mais como auxiliares. Devem dar o exemplo no cumprimento do horrio estipulado e na permanncia em servio at o trmino de suas obrigaes, as quais cumprem com rigor e competncia. Alm da expectativa de um brilhante nvel tcnico, algumas qualidades ticas e humanas devem fazer parte do carter do mdico residente ideal, como a honestidade, a capacidade de manter o sigilo das informaes confidenciais declaradas pelos pacientes e generosidade no trato com seus pares, buscando estar sempre acessvel para interao com outros profissionais da rea da sade e o pblico em geral. Deve reconhecer que a principal misso do seu treinamento oferecer um atendimento com qualidade para o paciente. Deve, tambm, estar ciente de que a ateno para a sade requer a realizao dos servios dentro dos padres estabelecidos de qualidade, respeitando os preceitos da Biotica e da tica Mdica, e tendo em conta que a responsabilidade dessa ateno no se encerra com o ato tcnico mas, sim, com a resoluo do problema detectado. Deve possuir competncia para desenvolver a comunicao verbal e a no verbal, domnio da escrita e interpretao da leitura. Para assegurar ao mdico residente constante atualizao em sua formao e possibilitar sua participao efetiva na prestao de servios em sade, necessrio que a educao seja revista periodicamente.

Perfil do mdico residente ideal para todas as especialidades

De acordo com Sousa e Koch, diante dos constantes avanos cientficos e tecnolgicos e das atuais exigncias do mundo do trabalho, necessrio, para assegurar o sucesso do futuro especialista alm do que lhes oferecido tradicionalmente nos programas de Residncia Mdica, a aquisio de novas competncias e habilidades especficas que compem o perfil do mdico residente ideal, cujas principais caractersticas, alheias especialidade escolhida, so as seguintes: Deve fazer dos erros cometidos parte do processo natural da aprendizagem e entender que uma postura de reconhec-los e tentar aprender com eles o distinguiro de outros que, por constrangimento, os acobertam, prejudicando o paciente.

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7 NO PASSEI NO CONCURSO FAREI? RESIDNCIA MDICA. O QUE

csar P. Kubiak

E agora, Jos? A festa acabou, a luz apagou, o povo sumiu, a noite esfriou, e agora, Jos?
Carlos Drummond de Andrade

tunidade em uma disciplina, outros se tornavam assistentes de mdicos de grande prestgio e clientela e, aos poucos, assumiam o seu papel no modelo assistencial, ocupando gradativamente destaque e reconhecimento. A ps-graduao no era imperativa. Os poucos ttulos de especialistas no eram normatizados, outorgados pelas sociedades de especialidades mediante comprovao do exerccio profissional e no por provas de conhecimentos especficos. A Residncia Mdica era disputada por poucos, com sobra de vagas e servios. E a atualizao podia ser implementada mediante estgios de reciclagem, autodidatismo com a compra de livros e assinatura de peridicos, alguns poucos congressos e cursos. E isto bastava para se exercer o ofcio de forma condizente.

H alguns anos, o curso de Medicina, por assim dizer, era terminal. O mais longo e complexo de todos os cursos superiores permitia ao graduando a possibilidade de assumir o seu ofcio e o papel social de pronto. O cabedal de conhecimentos, macetes, treinamentos, cursos e o tradicional currculo paralelo, realizado em algum centro de referncia, servio especializado ou hospital tercirio nouniversitrio, permitia ao aluno vivenciar e aprender em dois ou trs anos aquilo que o hospital-escola deixava de oferecer, complementando os seus saberes e exercitando habilidades e competncias.
Com este acervo que durava um bom nmero de anos, sem se exaurir, o recmformado grande parte dos alunos sem maiores dilemas ou inseguranas assumia a sua profisso de forma plena, voltava s suas origens cidades do interior e l, com algumas facilidades, conhecimentos, reconhecimentos e favorecimentos, ia aos poucos amealhando prestgio, credibilidade, confiabilidade, status e poder. Bem resolvidos, prsperos e satisfeitos. A minoria optava pela vida acadmica seguindo carreira universitria, geralmente a convite de um professor ou opor-

consideraes
A realidade atual muito diversa. Como educador, tenho assistido ao longo dos ltimos anos grandes distores e tremenda inverso de valores. As escolas mdicas perderam qualidade de ensino, que se fragmentou em especialidades muitas das vezes distante da nossa realidade assistencial, ou conspurcada em interesses aqum da boa formao geral do mdico. E, assim, no privilegiam adequada formao clnica. O graduando malformado e mal acabado, pressionado pelo marketing, pela mdia e pelo medo, a partir do terceiro ano, quando se delineia um esboo mental do conjunto e afloram a tendncias vocacionais verdadeiras, passa a viver um permanente estado de angstia, compelindo-o a tomar decises importantes na definio de sua especialidade precoce e, por vezes, equivocada. Emergem, nas turmas castas de alunos, os que podem e os no podem cursar
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os controversos cursos preparatrios aos concursos de residncia, que so revises sistemtica de contedos curriculares, adaptados metodologia pedaggica que facilite o acerto de maior nmero de questes nos concursos. Um decoreba maante, sem valor agregado, porque distanciado da prtica e da vivncia clnica, distorcendo o verdadeiro aprendizado da Medicina (a Cincia do fazer e fazer bem) e que se pratica na beira dos leitos e nos consultrios e com quem sabe. O precioso perodo do internato obrigatrio (um ou dois anos) totalmente negligenciado no af de se preparar para as provas de residncia. E, nos pensamentos e motivaes, s passam a existir este interesse. Tudo o mais irrelevante. Passamos a conviver com angustiados e obcecados graduandos, inacabados na sua formao, despreparados para o exerccio profissional que se avizinha, retroalimentando suas inseguranas e preocupaes. Neste lastro, as ms escolas lucram porque no precisam preocupar-se muito com este treinamento final e os maus professores tambm, uma vez que os seus alunos esto pouco se importando com o internato obrigatrio, o aprendizado de competncias e habilidades fundamentais para o exerccio da profisso.

fundamental que o aluno, a partir do incio do ciclo clnico-assistencial, perceba algumas revelaes que emergem espontaneamente e que precisam ser captadas e internalizadas para reflexes que se identifique e se defina em que tipo ou que modelo de mdico quer ser. Seja por manifestao de sua verdadeira vocao, atravs exemplo a ser seguido (por exemplo: um professor, um mdico da famlia ou um parente mdico), seja por oportunidades que vo se definindo (amizade, conhecimentos); quer seja no modelo assistencialista, ou ainda no modelo docente ou no modelo pesquisador. Se tiver dificuldades de relacionamento interpessoal ou na relao mdico-paciente, que se foque em atividades que prescinda menos deste vnculo, tais como a anatomia patolgica, a radiologia, auditoria mdica, planejamento em sade, informtica mdica e tantos outros nichos. O segundo ponto que o aluno precisa ampliar a sua base e a sua desenvoltura social, expondo-se mais, ficando mais visvel, convivendo entre os pares, frequentando outros ambientes que no s o seu hospital-escola, sua turma. Tem que se fazer lembrado pelos outros (a tal vitrina). O terceiro ponto a incorporao de um estilo prprio que o difira dos demais, com atitudes, comportamento e hbitos singulares prprios da sua personalidade. Nos ltimos anos, vivemos epidemia de maria vai com as outras. O quarto ponto, ainda dentro do currculo paralelo, fundamental: um mnimo de cultura geral, atualizada , tais como artes, literatura, cinema, poltica, cincias sociais, educao informal etc. Afinal, seremos formadores de opinio na sociedade em geral. As pessoas (clientes) se espelham em ns, como nos expressamos, como nos vestimos, como comemos, como nos comportamos em sociedade etc. A Residncia Mdica plano A: incontestavelmente, o melhor modelo de ps-graduao (sensu lato) que pode ser pretendido, quando bem estruturada, reconhecida pelo MEC, atravs da CNRM, e
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contemplado todos os pr-requisitos. Observe-se que neste Brasil afora existem muitas arapucas bem maquiadas, rotuladas de Programa de Residncia Mdica). Mas s atende a pouco mais de 40% da demanda. Metade dos formando ou mais no tero esta oportunidade. A entram os outros planos. Plano B: os cursos de especializao, oferecidos por vrias instituies de ensino, validados pelas Sociedades de Especialidades, a grande maioria sendo paga pelo especializando, o que lhe garante o direito de cobrar qualidade e excelncia. Pesquise antecipadamente juntos s instituies de ensino e Sociedades de Especialidades quais os disponveis e reconhecidos. Muito deles so mais valorizados no mercado de trabalho que os prprios programas de residncia. Plano C: realizar concursos pblicos (todos ns deveramos fazer concursos pblicos), assumindo cargos e funes, postergando a especializao, o que garante a sobrevivncia, socializa o profissional, aumenta a experincia e acumula conhecimento e vivncias, ferramentas indispensveis a um profissional de sucesso. Pesquise junto s prefeituras (Secretarias Municipais de Sade), entidades privadas (Sesc,Senac, ICS...) e entidades federais (Foras Armadas, Ministrio da Sade etc). Plano D: assumir qualquer emprego que lhe garanta a sobrevivncia, sendo que o de plantonista o mais abundante e frequente (cuidado com as armadilhas), continuar estudando e se preparando para no prximo ano, tentando o concurso novamente. lembre-se que, para esta tarefa, imprescindvel bons conhecimentos de medicina de urgncia e no mnimo ter o treinamento do AClS, seno pagar mico, correndo riscos calculados. Vale lembra que, junto ao CRMPR, grande nmero de denncias decorre de atendimento realizado em servios de urgncia/ emergncia. Plano E: Visitar, a partir do quinto ano, cidades do interior, sondar oportunidades

de emprego, preparar-se adequadamente, aps autocrtica consistente e sincera e buscar estas oportunidades em outras cidades. Sobram empregos, espaos e oportunidades. preciso entender de vez por todas que o interior to bom ou melhor que as capitais, com servios auxiliares de diagnstico, hospitais e especialistas que nos auxiliam e suportam no mesmo nvel aos das grandes cidades. Vale lembrar que a proporo atual de mdicos em relao populao, em Curitiba, de um mdico para 220 habitantes, quando sabemos que o ideal seria 1 para 1.000 habitantes. Plano F: caso tenha suporte financeiro, frequentar como mdico ouvinte ou visitante servio universitrio ou no, mantendo o pique de estudos e aprimoramento constante, criando o seu espao de atuao e, qui, do incio da vida profissional, que no fundo o que a sociedade espera da tua pessoa. sofrido, como educador, vivenciar as angstias do penltimo e ltimo ano da graduao, como se no houvessem outras opes viveis e compensadoras aos nossos recm-formados. Como se fosse imperativo nico passar a qualquer custo no concurso de seleo da Residncia Mdica. s vezes, por conta de muita bajulao, trfico de influncias e sabujice. E saber que, quem no o consegue, tornase ser mutante, zumbi, sem alma, moral, autoestima, apreo e respeito por si mesmo. Tristes figuras apenadas depois de um vestibular concorrido e seis longos anos de sacrifcios, abnegaes, entregas e dedicao. Por outro lado, at hoje no encontrei ainda mdico desempregado, que no tenha condies razoveis de trabalho e ganho. Significa dizer que a Medicina uma das poucas profisses atuais que ainda mantm o seu espao de atuao intocado. Trabalho de mdico, s mdico o faz. Portanto, v luta e lembre-se da mxima de Sir William Osler: sero 10 anos com direito a po com manteiga, caso tenha sucesso, denodo e perseverana. A ter direito, aps os 10 anos, ao licor com bolo de laranjas. Tenha muita f em si mesmo, persevere e seja muito feliz.

E se eu no passar no concurso de Residncia Mdica, o que farei?

A resposta a esta indagao merece algumas consideraes. Primeiramente, faa uma autorreflexo. A regra geral: se desperdiou tempo e dinheiro, quando deveria ter se aplicado mais nos estudos curriculares e no seu aprimoramento pessoal. Alis, bom que se frise, um bom nmero de alunos termina o curso sem ter aprendido a estudar. Ficam nas superficialidades, colas e macetes, apostilas de provas, algumas consultas na internet e nada mais. A esto os resultados das provas do Cremesp, que falam por si e que avaliam os conhecimentos dos recm-egressos.

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8 PRECEPTORIA NA RESIDNCIA MDICA

Evandro Guimares de Sousa

O Decreto n 80.281, de 5 de setembro de 1977, estabelece no artigo 1 que a superviso s atividades do Mdico Residente seja realizada por preceptores de elevada qualificao tica e profissional. Estas constituram as primeiras exigncias para o mdico responsvel pela superviso dos mdicos residentes. Esta mesma condio determinada no artigo 1 da lei 6.932, de 07 de julho de 1991
A Resoluo da Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM) n 04/1978, j revogada, determinava que a superviso do mdico residente devia ser realizada por profissionais de elevada competncia tica e profissional, portadores de ttulos de especializao devidamente registrados no Conselho Federal de Medicina ou habilitados no exerccio da docncia em Medicina, de acordo com as normas legais vigentes. Esta Resoluo acrescentava a necessidade da comprovao da titulao do mdico para o exerccio da funo da Preceptoria. Nos termos do artigo 23 de Resoluo da CNRM n 02/2005, observa-se que a superviso permanente do treinamento do mdico residente deve ser exercida por mdicos portadores de Certificado de Residncia Mdica da rea ou da especialidade em causa, ttulo superior, ou possuidores de qualificao equivalente, a critrio da CNRM. As demais Resolues da CNRM promulgadas depois de 1978 at 2005 estabeleceram os mesmos requisitos para o preceptor. No h nenhum questionamento sobre estas condies determinadas pela CNRM para o preceptor, pois bvio que este profissional deva possuir a maior competncia em sua especialidade e ser detentor de qualificao tica inquestionvel. Porm, que outras qualidades estes profissionais deveriam possuir no sentido de desenvolver a Preceptoria?
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Em primeiro lugar, se faz necessrio definir o que representa um preceptor. Morrow (1984), citado por louise Bain, descreve o preceptor como uma pessoa, geralmente pertencente equipe de sade, que ensina, aconselha, inspira e desempenha o papel de modelo no crescimento, desenvolvimento e socializao do Residente. Para Botti e Rego (2008), a principal funo do preceptor ensinar a clinicar, por meio de instrues formais de acordo com objetivos e metas preestabelecidas. Portanto, entre as suas principais caractersticas devem ser destacados o conhecimento e a habilidade em desempenhar procedimentos, no sentido da aquisio dos mesmos pelos recm-graduados, em situaes reais, no prprio ambiente de trabalho. Mas quem executa esta funo? Geralmente, so egressos de programas de Residncia Mdica que passam a supervisionar os formandos de um modo semelhante quele que foram submetidos durante os respectivos perodos de treinamento. Quando a instituio encontra-se integrada ao sistema formal de ensino ou o preceptor oriundo de um programa de ps-graduao estrito senso, ento o problema de superviso ao mdico residente minorado, pois geralmente ele j possui formao em metodologia de ensino e dispe de carga horria para a Preceptoria. Entretanto, um grande nmero de preceptores atua em instituies assistenciais de sade nem sempre preparados para a orientao dos jovens colegas. Destes, poucos recebem remunerao por esta atividade e desempenham, ao mesmo tempo, assistncia aos pacientes. importante o preparo do preceptor para exercer suas atividades, pois, segundo Rosemberg, h uma assimetria pedaggica inicial entre ele e o mdico residente, j que o primeiro possui mais conhecimentos e habilidades que o segundo. Espera-se que durante o perodo de treinamento esta assimetria seja reduzida consideravelmente na me-

dida em que houver assimilao por parte do mdico residente. Todavia, no pode ser omitido que a sobrecarga de trabalho, o desgaste fsico e emocional e o cansao impedem, muitas das vezes, uma maior ateno no que diz respeito ao processo ensino/aprendizagem do residente (Berardinelli e cols, 2003). Vale ressaltar que os preceptores, mesmo sem receber remunerao por esta atividade, so responsveis pela assistncia aos pacientes, mesmo assim ainda conseguem algum tempo para a orientao dos mdicos residentes. Com certeza, motivados por uma tradio comum na rea da sade, ressaltado nas competncias gerais indicadas nas diretrizes nacionais para estes cursos: ... os profissionais de sade devem ter a responsabilidade e compromisso com a sua educao e o treinamento /estgios das futuras geraes de profissionais, mas proporcionando condies para que haja benefcio mtuo entre os futuros profissionais e os profissionais dos servios, inclusive, estimulando e desenvolvendo a mobilidade acadmicoprofissional, a formao e a cooperao por meio de redes nacionais e internacionais. Outra funo executada por estes mdicos a de supervisor que, de acordo com vrios autores, tambm est relacionada com questes ticas e morais da profisso. Para eles, a profisso deve oferecer proteo a seus clientes, assegurando a qualidade do atendimento. Assim, os jovens profissionais, com o auxlio da superviso, adquirem maior autoconfiana e se tornam mais capazes para uma maior interrelao com os pacientes e assumir maior responsabilidade no cuidado dos mesmos. Porm, deve ser lembrado que a CNRM considera como supervisor aquele que desempenha funes administrativas relacionada com o Programa de Residncia Mdica na respectiva especialidade, ou seja, o encarregado de verificar o desenvolvimento da parte de treinamento em servio, das atividades terico-complementares, avaliao, frias dos residentes etc. A atividade de Tutoria exercida por um mdico mais experiente, que orienta a formao de profissionais j graduados,
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geralmente selecionados entre os que prestam atendimento populao. Alm de reconhecida competncia profissional e da capacidade de ajudar a aprender a aprender, estimula o desenvolvimento pessoal do residente. Espera-se que atue como conselheiro, guia e modelo. J o mentor desempenha a funo de se responsabilizar por um recm-graduado, guiando o seu caminho. Desempenha um papel que ultrapassa a orientao durante o treinamento oferecido, pois deve assessor-lo na realizao dos seus objetivos pessoais, investindo no desenvolvimento dele. Estabelece uma relao com o jovem profissional, buscando o desenvolvimento interpessoal, psicossocial, educacional e profissional. Trata-se de uma relao de troca e de reciprocidade, visando um plano de desenvolvimento pessoal e com ganhos por ambas as partes. Ricer (1998), ao descrever as funes do preceptor, mentor e a de representar um exemplo para os jovens profissionais, afirma que o mdico de famlia pode exercer todas estas funes ao mesmo tempo, ou a de executar cada uma delas, em separado, dependendo da situao apresentada. Observa-se nas concluses do trabalho de Borus (1997) que a Residncia Mdica constitui uma transio entre a vida pessoal e profissional do indivduo. Vrios mudam de cidade para cursar programas em outros locais, necessitando de uma rpida adaptao na nova instituio. Por outro lado, a tenso do mdico residente grande no ambiente de trabalho. Ele tem receio de contrair doenas infecto-contagiosas, alm do temor de ao judicial em decorrncia de m-prtica profissional. A incidncia de depresso, ideias de suicdio e de dependncia qumica no desprezvel. Portanto, o preceptor deve desenvolver competncias e habilidades para lidar com tais situaes. Vrios autores pesquisaram sobre os atributos mais importantes para o exerccio da Preceptoria. Destes, destacam-se os seguintes:

efetivamente suas funes deve possuir habilidades de comunicao interpessoal, estar disponvel e ser capaz de avaliar efetivamente. Apesar do artigo ter sido escrito baseado na experincia dos autores com alunos de Nutrio, pode perfeitamente ser transposto para a Residncia Mdica. Assim, a habilidade de comunicao interpessoal inclui amizade com os alunos, entusiasmo para ensinar, interesse no cuidado do paciente, demonstrar respeito e manter a confiabilidade. A disponibilidade abrange a capacidade de lidar com situaes difceis, comunicar com clareza quais foram as decises ou as aes tomadas, o que ajudar o aluno em sua formao profissional. Deve encorajar os alunos a se sentirem com liberdade para question-lo e orient-los para uma efetiva e concisa apresentao oral e desenvolver a habilidade de escever. Deve demonstrar um exemplar comportamento tico e entusiasmo na interao com os outros membros da equipe multiprofissional. Talvez, a avaliao do progresso dos alunos seja a tarefa mais difcil para um preceptor. Este deve fornecer, frequentemente, o feedback relacionado com o conhecimento, habilidades e atitudes alcanadas pelos alunos, identificando suas foras e suas fraquezas. Assim, eles sabero o que fazer para melhorar os respectivos desempenhos. Wuillaume e Batista (2000) analisaram as repostas de 90 preceptores de dois programas de Residncia Mdica em Pediatria oferecidos por instituies de sade, um considerado como hospital universitrio e o outro da rede assistencial, ambos localizados no municpio do Rio de Janeiro. Eles poderiam listar at cinco atributos considerados importantes para o bom desempenho de um preceptor. Das categorias apontadas, a mais assinalada relacionava-se com o Exerccio da Preceptoria / Tutoria, que foi apresentada sob diversas formas, tais como discutir o caso e examinar o paciente na beira do leito, discutir sobre os atendimentos, apreciar a diversificao desses atendimentos, responsabilidade profissional, assiduidade, comprometimento, disponibilidade, participao ativa, pontualidade, acessibilidade, ser incentivador, ter flexibilidade, estimular o mdico residente, ter noes de gerenciamento e de organizao, ter rotinas, ter autoridade sem autoritarismo, saber cobrar com adequao, saber punir sem exagerar, saber respeitar e impor respeito.
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A tica e Humanismo constituram a segunda categoria mais distinguida pelos preceptores, caracterizada pela pacincia, que representou o atributo mais citado na listagem geral, que inclui humildade, ser tico, democrtico, ter formao humanstica, cordialidade e ser justo. Domnio do Contedo, terceira categoria em frequncia de citaes. Destacaram-se o conhecimento cientfico, conhecimento terico, conhecimento tcnico, experincia clnica, vivncia prtica e prtica mdica. Na categoria Capacidade de Educao Permanente foi assinalado estar atualizado, que representou o segundo atributo mais ressaltado pelos preceptores. Outros atributos citados nesta categoria foram: gostar de continuar aprendendo, gostar de estudar e aprender, dedicao pesquisa, interesse por pesquisa. Capacitao Didtica representou a quinta categoria de atributos e foram destacados os seguintes: ter didtica, saber ensinar, formao pedaggica, capacidade de transmitir conhecimento, clareza, capacidade de comunicao e preparo didtico. Ainda foram destacados outros atributos, tais como o gostar de ensinar, gostar do seu prprio trabalho, vontade de ensinar e ter empatia com a funo. Sousa e Koch (2001) verificaram que, durante os encontros com 211 mdicos residentes na especialidade de Radiologia e Diagnstico por Imagem, oferecidos por 44 instituies de sade, os atributos mais relacionados aos preceptores foram a disponibilidade, qualificao e competncia dos mesmos, declarado por 14,6 % dos entrevistados. Entretanto, 2,4% destes mdicos residentes queixaram-se da falta de disposio de alguns radiologistas para supervisionar as atividades deles. Das concluses do trabalho de Serwint e cols. (2004), observa-se que a maior satisfao entre 1.150 mdicos residentes investigados, estava relacionada com a habilidade do preceptor de atuar como exemplo e da sua capacidade para ensinar. Dos atributos mais citados pelos autores, destacam-se: a responsabilidade profissional, assiduidade, comprometimento, disponibilidade, confidencialidade, entusiasmo, pontualidade, relacionamen-

Atributos da Preceptoria
No trabalho de Gates e Cuttis (1995) verifica-se que um preceptor ao desempenhar

to, participao ativa, acessibilidade e flexibilidade. Tambm ser incentivador e estimulador do mdico residente, possuir capacidade de gerenciamento e dispor de conhecimentos e habilidades relacionadas com sua especialidade, alm de capacidade didtica para assegurar a aprendizagem dos mdicos residentes. A Preceptoria em programas de Residncia Mdica constitui uma importante atividade para a formao do
Referncias

futuro especialista, facilitando a sua transio de aluno de um curso de psgraduao, em nvel de especializao, para a sua prtica profissional. Portanto, a funo do preceptor deve ser ressaltada e os seus atributos devem ser motivo de discusso e de reflexo no sentido de atender s necessidades e anseios dos mdicos residentes. Esta constitui uma tarefa a ser desenvolvida pelos integrantes da CNRM e das Comisses Estaduais de Residncia Mdica.

9 A AVAlIAO DO MDICO RESIDENTE

Thelma Skare

Competence is not an achievement but rather a habit of lifelong learning; assessment plays an integral role in helping physicians identify a respond to their own learing needs.
Malcolm Cox

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Fazer Residncia tornou-se praticamente parte do processo da formao do mdico dada a no terminalidade das escolas mdicas. Em determinadas reas bsicas, a Residncia, muito mais do que servir de instrumento para uma especializao, serve para que o formando em Medicina complete o currculo. Mdicos residentes precisam ser avaliados e no raro que diante dessa necessidade o preceptor se utilize dos mesmos instrumentos usados durante o curso de Medicina.
Os objetivos educacionais da Residncia Mdica, assim como os da escola de Medicina, podem ser divididos em cognitivos, afetivos e psicomotores, e a avaliao feita deve abranger esses trs aspectos. Todavia, na prtica, na grande maioria dos casos, a avaliao feita se restringe aos aspectos cognitivos e a alguns aspectos psicomotores, deixando de lado os valores morais, ticos e afetivos. Algum esforo tem sido feito para mudar esse conceito e a avaliao tem assumido uma importncia muito grande nas propostas curriculares atuais, que tm enfatizado o fato de que ela deve ser contnua, formativa e personalizada. Apesar de ouvir e concordar com essas consideraes, diversas vezes muitos de ns, mdicos, nem sempre afinados s questes pedaggicas, dissociamos esse conceito terico de nossa prtica e permanecemos afeitos ideia de que a avaliao deve ser feita em um momento separado, com instrumentos especializados (como uma prova terica ou prtica) e com uma finalidade em si mesma: o conceito final. Tais consideraes merecem uma reflexo mais profunda
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de nossa parte, reflexes essas que devem atuar como instrumentos geradores de mudana de atitudes, se pretendemos avaliar um mdico residente da maneira mais adequada possvel.

necessrio avaliar o residente?

Independentemente do fato de achar necessrio ou no avaliar o residente, todos os preceptores o fazem. Todo preceptor sabe quando deve ficar preocupado quando um paciente grave atendido pelo residente X e ficar tranquilo quando o residente Y que est de planto... O que nem todos os preceptores fazem uma avaliao consciente, formal, completa, refletida e discutida com os seus pares e com quem est sendo avaliado. Muitas vezes, por conta da sobrecarga de trabalho e exiguidade de tempo, a avaliao passa a ser muito mais uma ideia do que o preceptor acha que est acontecendo com o residente e de como est o seu aproveitamento, sem que quem avaliado tenha retorno algum acerca dessas ideias. necessrio parar um pouquinho, pensar sobre a avaliao e avaliar pensando. Avaliar fazer o diagnstico de uma situao. E o diagnstico de situao pressupe ser o elemento bsico norteador de mudanas para melhoria. necessrio avaliar para saber, o qu, quanto e por que o residente aprende ou deixa de aprender determinados contedos, habilidades e valores. necessrio, junto com a avaliao do residente, incluir a avaliao do servio todo, das possibilidades que ele oferece, das suas condies de trabalho e da atuao do corpo de preceptores. S assim ela ter valor.

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o que avaliar
O primeiro ponto que se deve ter em mente o de que, quando se avalia um residente, o preceptor o faz a partir de suas prprias concepes, suas expectativas e seus valores. O que queremos que o residente saiba fazer? Estamos formando um mdico generalista, um mdico especialista ou um mdico que atenda s necessidades do mercado de trabalho que ir encontrar? Obviamente, a rea na qual o residente est inserido muda muito esse tipo de expectativa, mas, mesmo assim, algumas consideraes, comuns a todas as especialidades, devem perpassar a mente do preceptor avaliador. A primeira a de que a Residncia acontece, na maioria das vezes, em um hospital universitrio, para onde se dirigem casos no resolvidos em outros locais, de manejo e de diagnstico mais difcil... esse o tipo de caso que o nosso residente deve saber conduzir? A resposta a essa pergunta s pode ser dada se for individualizada caso a caso. Se muitos mdicos precisam saber o corriqueiro para atender maioria dos casos, outros tm que saber o excepcional tambm, para que possam dar continuidade ao atendimento em um hospital tercirio e para que a cincia mdica possa progredir. Se por um lado necessrio preparar o mdico para resolver a maioria dos problemas de sade da populao, tambm necessrio que outros forcem o limite do conhecimento para que tais fronteiras se alarguem. Aqui, um vislumbre das perspectivas do residente acerca do que far quando terminar a Residncia ajuda a decidir. E a individualizao de expectativas deve gerar individualizao na avaliao. O segundo ponto que merece ateno o fato de que muitos mdicos especializados em uma rea, por falta de opo de trabalho, acabam exercendo suas atividades profissionais em outras. Basta uma simples olhada no currculo daqueles que atendem ao pronto-socorro... Enquanto no se criam estratgias para mudana dessa realidade, cabe ao preceptor ajudar o residente a estar preparado para enfrent-la. Pode-se influir nesse preparo atravs da avaliao? Provavelmente sim, se lembrarmos que a avaliao tambm direciona o rumo do aprendizado. Pedir ao residente que mantenha uma base ampla de conhecimentos
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gerais junto ao conhecimento da especialidade, focar pontos de interdisciplinaridade nessa avaliao podem auxiliar na formao de um mdico mais preparado para a vida real. Avaliao tambm uma forma de aprendizado. Mas para que isso possa acontecer na Residncia Mdica fundamental que o mdico residente receba um retorno acerca de sua posio em relao ao conhecimento vigente. Dizer que algum est errado ou incompleto no ensina, mas dizer o porqu e o como deve se proceder para que isso seja corrigido , com certeza, uma lio valiosa. Sendo uma situao vivenciada na prtica, dificilmente ser esquecida. Um terceiro ponto a ser levado em conta acerca do nvel de conhecimento do qual o residente parte. Se avaliar notar mudanas, deve se ter em mente no s o fato de que as expectativas acerca de um ponto de chegada mudam conforme o ponto de partida, como o de que a velocidade com que isto acontece varivel. Novamente a individualizao da avaliao e a clareza daquilo que essencial em sua rea de atuao auxiliam o preceptor-avaliador. Ainda, um quarto ponto a ser lembrado quando algum pensa no que avaliar o de que uma Residncia treinamento em servio. Ora, prestar atendimento mdico vai muito alm de fazer um diagnstico e oferecer tratamento. Alm dos conhecimentos da rea em questo, o atendimento mdico sofre interferncia de aspectos ticos, morais e psicolgicos. E impossvel analisar a formao de algum nessas reas em um ponto de avaliao, com uma prova. o dia a dia, o acompanhar do residente em suas atividades que mostram como ele atua na relao mdico-paciente, como ele resolve uma situao de conflito, como ele situa a sua escala de valores... Resumindo, quando o preceptor pensa no que avaliar, ele deve ter em mente que este contedo deve ser amplo e individualizado, levando em conta as expectativas e as possibilidades de atuao do residente na vida profissional, de onde ele vem e at aonde ele pode chegar e com que velocidade ele faz isso. Deve tambm lembrar que a avaliao formativa, que o seu contedo direciona o caminho a ser trilhado pelo residente, seja do ponto de vista mdico ou do ponto de vista tico. Embora um preceptor no possa (e nem deva) tomar opes pelos residentes, numa situao

muito semelhante educao oferecida por um pai ao seu filho, tal preceptor deve apontar sempre para o lado em que se encontra o caminho mais correto. Pode-se notar que decidir o contedo a ser avaliado no fcil porque nem sempre o prprio preceptor tem a clareza suficiente acerca de para onde deve direcionar o residente.

Para que avaliar?

Ora, j se mencionou que avaliar fazer um diagnstico. Ns, mdicos, estamos afeitos ideia de que o diagnstico correto a base para o tratamento eficaz. No processo ensino-aprendizagem isso no diferente. De nada adianta fazer um diagnstico de que o residente est com uma doena grave se no oferecermos o tratamento correto e atuarmos de maneira vigorosa na recuperao do mesmo. Alis, sendo a avaliao um processo contnuo, importante notar que o preceptor deve realizar uma medicina preventiva para no deixar que um residente chegue a um estado grave. Avaliar por avaliar no tem finalidade. apenas emitir um juzo de valor. Mas avaliar para mostrar os pontos fracos existentes que sero acompanhados de um redirecionamento de conduta e de novas orientaes parte vital no processo ensino-aprendizagem. Serve como um mapa de estrada que aponta para o caminho a ser seguido.

avaliao e aprovao devem ser definidos no programa oficial de cada especialidade, devendo constar as avaliaes de carter cognitivo, atitudes e habilidades, sendo que a mdia mnima para aprovao para o ano letivo seguinte ser nota sete (7,0). Tais recomendaes permitem uma grande elasticidade no s na maneira de avaliar como na sua frequncia. Os resultados so entregues trimestralmente. Nada impede que eles sejam feitos com uma frequncia maior e que eles resultem de uma somatria de avaliaes feitas mais amide. Na realidade, a avaliao de um mdico sendo treinado em servio o observar do seu servio dirio, principalmente no quesito habilidades e atitudes. Uma prova escrita at pode auxiliar na avaliao de contedo cognitivo embora essa forma avalie muito mais o teor desse contedo e muito pouco a sua aplicabilidade. Casos clnicos montados para serem resolvidos por escrito no so melhores do que os casos clnicos encontrados no dia a dia. Por ltimo, no possvel deixar de enfatizar que, quando se avalia o desempenho de um residente, embute-se junto uma avaliao do servio como um todo, incluindo-se, nisto, o corpo de preceptores. Embora isso seja vlido em todas as reas, assume uma proporo maior nos aspectos ticos e morais. Muitas vezes o preceptor tomado como um modelo-padro a ser seguido e a observao de sua conduta, aes, atitudes e respostas emocionais reproduzida pelo residente. Avaliar um residente uma tarefa extremamente difcil: exige esforo, exige boa vontade, exige desprendimento. Por ser uma atividade diria, cansativa. Alm disso, exige dissociao dos laos afetivos e de sentimentos pessoais inseridos na relao entre preceptor e residentes. Todavia, o seu resultado extremamente gratificante e com certeza contribui de maneira fundamental na boa formao do novo mdico.

como e com que frequncia avaliar

A maioria das Coremes solicita que a avaliao do mdico residente seja feita trimestralmente e de que essa documentao seja entregue por escrito Coreme local. Sugere, tambm, que os critrios para
Referncias

SAUl, AMA. A avaliao educacional. Disponvel em http://www.crmariocovas.sp.gov.br/int_a.php?t=019. Acessado em fevereiro de 2009. BlOOM BS, ENGElHART MD, FURSTIN EJ, HIll WH, KRATHWO lHl. Taxionomia de objetivos educacionais. 5 ed. Porto Alegre (RS): Globo; 1976. TRONCON lEA. Avaliao do estudante de medicina. Medicina. 1996; 29(4): 429-39. MElCHIOR MC. Avaliao pedaggica: funo e necessidade. 2 ed. Porto Alegre (RS): Mercado Aberto; 1999. WOOlFOlK A. Psicologia da educao. 7 ed. Porto Alegre (RS): Artes Mdicas; 2000. 59

10 AVAlIAO DO PROGRAMA DE RESIDNCIA PElO MDICO RESIDENTE

Joo carlos Simes

As avaliaes dos Programas de Residncia Mdica, dos preceptores e supervisores so norteados por instrumentos que, na verdade, nunca se consolidaram. A visita de verificao efetuada pelas Comisses Estaduais de Residncia Mdica adotam, na grande maioria dos Estados, o formulrio antigo. Quando da entrevista com os residentes, razo de ser maior do Programa de Residncia, no h um formulrio para ser preenchido por todos os mdicos daquele programa e, de tal sorte, no h um nmero ou referencial que possa ser analisado e de-

volvido para os supervisores e preceptores para o aperfeioamento daquele programa.

Nunca se concretizou, pela CNRM, uma avaliao dos Programas de Residncia Mdica de uma maneira pragmtica e consistente, nem a avaliao dos preceptores e supervisores dos programas efetuado pelos mdicos residentes. Abaixo est uma proposta que foi desenvolvida por presidentes de Comisses Estaduais e que serviriam para formatar uma avaliao sistemtica e importante, que deveria ser realizada pela CEREM quando da visita de verificao.

AVALiAo Do PRoGRAMA PELo MDico RESiDENTE

No h necessidade de identificar-se

Programa de Residncia Mdica em: R1 R2 R3 R4 R5

1) Voc recebeu cpia do Regimento da COREME e do Hospital? Sim No No sei informar

2) Consta dos Regimentos acima itens relacionados s questes disciplinares? Sim No No sei informar

3) Houve alguma situao, do seu conhecimento, em que o disposto no Regimento no foi respeitado? Sim No No sei informar

4) Voc foi informado a respeito dos objetivos do Programa de Residncia Mdica o qual voc est cursando? Sim No

5) At que ponto as informaes a respeito dos objetivos do programas so relevantes para voc? So altamente relevantes So relevantes So medianamente relevantes So de pouca relevncia No so relevantes
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6) Essas informaes contriburam para o desenvolvimento do programa? Contribuiu amplamente Contribuiu parcialmente Contribuiu muito pouco No contribuiu de forma alguma 7) Os objetivos do Programa de Residncia Mdica esto sendo cumpridos? Plenamente Parcialmente No cumpridos

17) Ao iniciar o Programa de Residncia Mdica, voc foi informado sobre a programao terica a ser desenvolvida? Sim No

Em caso positivo, responda abaixo.

Sempre Na maioria das vezes Algumas vezes Raramente

Nunca

O programa tem sido cumprido na ntegra? As situaes de ensino-aprendizagem tm estimulado seu interesse? Tem havido coerncia entre teoria e prtica?

8) H atendimento psicolgico para os Mdicos Residentes? 18) Nas atividades terico-complementares so oferecidos temas relacionados a: Sim No Biotica tica Mdica Metodologia Cientfica Epidemiologia Bioestatstica Eventos adversos 19) O espao fsico destinado as aulas tericas : Muito boa Boa Parcialmente boa Ruim Adequado 11) H acesso facilitado a uma biblioteca mdica? 20) Em relao coerncia entre as situaes de ensino-aprendizagem adotadas e os objetivos do curso: Sim No
Voc foi informado adequadamente sobre os objetivos das atividades prticas do programa? Houve integrao entre as atividades prticas e as aulas tericas? As atividades tericas foram suficientes para complementar a parte prtica? A carga horria foi suficiente para desenvolver as atividades? As oportunidades da prtica foram suficientes para o seu aprendizado (pacientes, casos, etc.)? Os critrios de avaliao utilizados foram adequados?
Sim Em parte

9) A rede mundial de computadores para consulta cientfica est disponvel na instituio? (Considere a agilidade e franqueamento de acesso) 24 h 8h-22h Horrio comercial Manh Tarde Nunca

10) A qualidade do material disponvel :

Parcialmente adequado

Pouco adequado

Inadequado

No

12) Como foi a disponibilidade dos preceptores do programa para a orientao nas atividades prticas? A maioria esteve disponvel A metade esteve disponvel Menos da metade esteve disponvel Nenhum preceptor mostrou disponibilidade 13) Como voc considera a qualidade e a resolubilidade dessa orientao? Muito boa Boa Parcialmente boa Ruim Muito ruim

21) Em relao a sua frequncia

Sim

No

14) O espao fsico destinado as aulas prticas (Ambulatrios, Centro Cirrgico, Enfermariaetc.) : Adequado Parcialmente adequado Pouco adequado Inadequado

Voc registra a sua frequncia s atividades tericas? Voc registra a sua frequncia s atividades prticas? H registro de procedimentos realizados?

Em caso afirmativo, indique como feito este registro (livro ponto, folha de frequncia, etc.):

15) Em relao aos procedimentos (Ambulatrios, Centro Cirrgico, Enfermaria, etc.):

Muito adequado Adequado Parcialmente Pouco Inadequado adequado adequado

Como voc classifica o nmero de procedimentos realizados? Como voc classifica o tipo e a diversidade de procedimentos? Os equipamentos e materiais utilizados so satisfazem a aprendizagem? H facilidade para solicitar exames complementares?

16) H espao fsico (alojamento) conveniente para repouso e higiene dos Mdicos Residentes? Sim No

22) Voc foi informado a respeito das modalidades e da periodicidade das avaliaes a serem realizadas? Sim No

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23) H por parte dos seus preceptores avaliao para acompanhar o processo de aprendizagem da teoria e da prtica?
Mensal Trimestral Semestral Anual Nunca

MERCADO DE 11 COMOOENTRAR NODA RESIDNCIATRABAlHO APS TRMINO MDICA

Jorge R. Ribas Timi

Prova escrita Prova prtica Prova oral Avaliao do desempenho Outras

Quais:

Aps mais de 20 anos de estudos, o mdico termina a sua formao e chegada a hora de ingressar no mercado de trabalho. Para muitos, o primeiro encontro com o mercado de trabalho, pois at aqui nunca haviam trabalhado, exceto em alguns estgios de relaes trabalhistas inconsistentes.
As quase duas centenas de escolas mdicas existentes no Brasil tm um potencial de formar em torno de 18.000 mdicos por ano. S um tero dos mdicos recmformados far uma Residncia Mdica, pois so ofertadas apenas 6.000 vagas/ano para Programas de Residncia Mdica. Portanto, ao terminar um Programa de Residncia Mdica, em qualquer especialidade, o mdico tem um grande diferencial para oferecer ao mercado. Mas no basta ter a formao mdica. Existe a necessidade de registrar a especialidade mdica, conhecer o mercado de trabalho mdico, saber identificar as fontes de pacientes, tomar decises sobre aonde e como trabalhar, ter uma viso de marketing profissional, construir e cuidar da imagem profissional, como tambm ter uma viso estratgica do futuro.

O mesmo vale para o Certificado de rea de Atuao, quando obtido pela realizao de um Programa de Residncia Mdica. Desde 1 de janeiro de 2006, o Titulo de Especialista deixou de ser vitalcio, passando a ter validade de cinco anos, de acordo com a Resoluo CFM n 1.772/052. Os ttulos registrados at 31 de dezembro de 2005 continuam sendo vitalcios pelo princpio do direito adquirido. A revalidao do Ttulo de Especialista se d pela comprovao da educao mdica continuada, de acordo com as normas da Comisso Nacional de Acreditao (CNA) criada pela mesma Resoluo.

24) Aps a realizao das avaliaes dos professores, voc toma conhecimento dos resultados? Sim No

Sua contribuio de extrema importncia para que possamos melhorar a qualidade do PRM em questo. Para isso, solicitamos a gentileza de apresentar abaixo: 25) Aspectos positivos

Regularidade profissional
Alm de estar inscrito no Conselho Regional de Medicina e com o Ttulo de Especialista registrado, o mdico que exercer a profisso como autnomo, em tempo integral ou parcial, dever requerer o seu alvar de profissional liberal autnomo junto ao rgo competente da Prefeitura do municpio. E, a partir de ento, recolher o imposto sobre servios (ISS). Tambm dever fazer a sua inscrio na Previdncia Social, pagar o imposto sindical e recolher mensalmente o carn-leo do Imposto de Renda, de acordo com a tabela progressiva da Secretaria da Receita Federal. Por vezes, mais fcil contratar um escritrio contbil para o assessoramento pessoal nas questes fiscais e tributrias. Esta contratao se torna obrigatria nos casos em que o mdico passa a atuar no mercado atravs de uma empresa prestadora de servios mdicos. Definir entre ser um mdico autnomo que recolhe o carn-leo mensalmente, um mdico que trabalha com livro-caixa ou atuar em sociedade com um ou mais colegas sob uma empresa prestadora de

26) Aspectos negativos

Registro da especialidade
Com a concluso do Programa de Residncia Mdica, o mdico recebe um certificado de concluso que dever ser registrado no Conselho Federal de Medicina, via Conselho Regional de Medicina do estado onde atua e tem registro, para que possa receber o Ttulo de Especialista. O Ttulo de Especialista concedido a todos os mdicos que apresentam o Certificado de Concluso do Programa de Residncia Mdica, de acordo com a lei que regulamenta a Residncia Mdica.

27) Sugestes para melhorar o Programa

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servios mdicos, depende de uma anlise individualizada de cada caso. J nos casos em que o mdico exercer a sua profisso apenas como trabalhador assalariado, o mesmo no necessita se preocupar com o recolhimento previdencirio, do Imposto de Renda e sindical, pois isto feito diretamente pelo empregador. Tambm no necessita ter um alvar de funcionamento, pois o imposto sobre servios incide diretamente sobre o empregador. Tambm diferente a situao dos mdicos militares que no exercem atividades fora da corporao, pois estes esto sujeitos legislao especfica.

o tamanho do mercado de trabalho

O Brasil tem aproximadamente 190 milhes de habitantes, sendo todos eles atendidos, em tese, pelo Sistema nico de Sade. Isto representa 190 milhes de pacientes potenciais. Mas este nmero dobra para os oftalmologistas, pois so 360 milhes de olhos em potencial. Ao redor de 20% destes moradores no Brasil tambm so assistidos pelo Sistema de Sade Suplementar, atravs de uma infinidade de empresas prestadoras de servio de sade. A autogesto privada, tambm conhecida por paciente privado, abrange um nmero muito limitado de pacientes. maior nas especialidades ligadas esttica e muito menos frequente nas especialidades com altos custos de diagnstico e tratamento, especialmente naquelas em que se utiliza tecnologia de ponta em equipamentos e prteses. No Paran, so aproximadamente 11 milhes de habitantes, sendo que 3 milhes se concentram na Regio Metropolitana de Curitiba. A tecnologia agrcola diminuiu a populao rural e tambm a populao das pequenas cidades, com uma migrao populacional para as grandes cidades em busca do emprego na indstria e nos servios. A vantagem que um mdico egresso de um Programa de Residncia Mdica a sua diferenciao em relao a sua concorrncia, por isso, quanto melhor formado um mdico, mais interesse ele despertar no mercado de trabalho. Mesmo se tratando de um mercado de trabalho prximo saturao em determinados locais do pas, sempre existe vaga para os melhores profissionais.

Tambm o planto hospitalar em uma especialidade funciona como fonte de captao de pacientes. O planto hospitalar e o planto em pronto atendimento, como mdico generalista, pode ser uma necessidade para o especialista em incio de carreira para a composio de seu oramento mensal. Porm, no funciona como uma fonte de captao de pacientes, visto que os pacientes que necessitem atendimento especializado sero avaliados pelo especialista de planto. J os pacientes que procuram um especialista em consultrio o fazem por procura direta, ou por indicao de um profissional de sade, na maioria das vezes um mdico, ou por indicao de um paciente. A maioria dos pacientes que procuram um especialista vem por indicao de outro paciente. Isto faz com que haja a necessidade de um grau de pacincia no incio da carreira, pois o mdico, nesta fase, no tem uma carteira de pacientes que possam referend-lo, como tambm os seus amigos mdicos, na mesma fase de vida, enfrentam a mesma situao. E os mdicos j estabelecidos no mercado de trabalho ainda no conhecem o novo especialista nem profissional e nem socialmente para enviar-lhes pacientes.

Ainda deve conhecer a estrutura de sade da cidade e da regio com o intuito de determinar se existem servios de apoio diagnstico e teraputico para a especialidade que deseja exercer.

Assalariado ou autnomo?
A questo entre atuar no mercado de trabalho como mdico assalariado ou como mdico autnomo se impe ao profissional durante toda a sua vida. Na fase inicial da carreira, um emprego com carteira assinada pode representar a tranquilidade para suprir as necessidades da sobrevivncia do mdico. Para as especialidades clnicas, melhor quando tem um horrio definido dirio, ao contrrio das especialidades cirrgicas, em que melhor trabalhar em esquema de planto semanal devido s mltiplas dificuldades de horrios que impactam na vida de um cirurgio. A deciso de ser um assalariado em tempo integral faz com que o mdico tenha uma carreira previsvel e com horrios e direitos bem definidos, tanto na iniciativa privada quanto como servidor pblico. A iniciativa privada, via de regra, remunera melhor que o setor pblico, porm no oferece estabilidade de emprego como no setor pblico. Para o ingresso no setor pblico existe a necessidade de concurso pblico, sendo permitido ao mdico ter dois vnculos empregatcios pblicos, desde que no ocorra conflito de horrio. Os melhores salrios pblicos na rea assistencialista so para mdicos do Programa de Medicina de Famlia e para perito mdico do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). A maioria das especialidades mdicas permite uma carreira como mdico autnomo. O autnomo no goza de direitos trabalhistas, pois o seu prprio empregador. Isto no faz do mdico autnomo um ser livre, pois tem responsabilidades gerais com a sua clientela e responsabilidades individuais com cada paciente. Existe um elevado grau de exigncia por parte de cada paciente, no sendo incorreto afirmar que um mdico autnomo tem vrios patres, sendo este nmero de patres definido por nmero de pacientes que atende.
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Decises para entrar no mercado de trabalho

Para ingressar no mercado de trabalho, varias decises devem ser tomadas, tanto no curto quanto no longo prazo. As decises no precisam ser radicais e tambm no so imutveis. Porm, devem ser periodicamente reavaliadas do ponto de vista de realizao profissional, de ganho financeiro e de satisfao pessoal. Existem variaes de acesso ao mercado de trabalho conforme a especialidade em que o mdico atua e dependentes de suas aspiraes pessoais. Por isso, uma escolha que deve ser feita baseada em mltiplas opes. Oua todas as propostas que o mercado de trabalho lhe apresentar. Analise-as, com isto crie suas opes e faa suas escolhas, pois se voc no as fizer, o mercado de trabalho far por voc, para resolver problemas imediatos e interesses de terceiros. Este captulo aborda a carreira assistencialista do mdico, entretanto no se deve esquecer a carreira acadmica, voltado para o ensino e pesquisa, que na maioria das vezes no se descortina na fase inicial da profisso do mdico, mas que no pode ser desprezada, sendo que nesta fase o interesse acadmico far com que o mdico dedique parte de seu tempo para uma psgraduao estrito senso. Mas antes de tomar qualquer deciso, procure conhecer o mercado de trabalho de modo local, regional e nacional, bem como avalie as suas fontes de pacientes.
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onde se estabelecer?
A primeira deciso que um mdico tem que tomar ao trmino de sua Residncia Mdica de carter pessoal (via de regra j est tomada antes mesmo do final da Residncia Mdica). O mdico tem que optar pelo tamanho da cidade em que quer atuar. As cidades de menor populao apresentam uma qualidade de vida melhor que as de grande populao, mesmo oferecendo menos opes de lazer, do ponto de vista cultural. Alm da qualidade de vida, o mdico deve levar em conta a capacidade de uma localidade de absorver a sua especialidade, avaliando o tamanho da populao local e da rea de influncia exercida pela cidade. Tambm no deve esquecer de avaliar o nmero de especialistas j estabelecidos na localidade e na rea de influncia da localidade.

As fontes de pacientes
Os pacientes procuram um mdico de forma eletiva ou no. Quando h uma procura aguda de um mdico em decorrncia de um atendimento de urgncia ou de emergncia, os pacientes vo aos prontos atendimentos, que so lugares de captao de pacientes para os especialistas de planto.

As especialidades mdicas que geram procedimentos diversos da consulta mdica tm uma maior possibilidade de retorno financeiro com o exerccio da Medicina como autnomo. Aquelas que geram apenas consultas necessitam que o mdico avalie o nmero mnimo de consultas para que possa bancar os custos da atividade. A grande maioria dos pacientes atendidos pelos mdicos autnomos usuria de planos de sade. Os pacientes que se utilizam da autogesto privada de sade, conhecidos como pacientes particulares, so em nmero reduzido, estando mais presentes nos casos de tratamentos estticos e nas especialidades em que o diagnstico e a teraputica no sejam de custos elevados. Se receber uma proposta para se associar a uma empresa de prestao de servios mdicos, faa uma avaliao comercial da possibilidade de sucesso do empreendimento, para saber se compensa se tornar um empresrio da Medicina. Uma empresa mdica slida pode ser um bom investimento para toda uma vida. Para uma empresa mdica ser slida, ela deve estar sustentada sobre um trip: I) Ter fonte constante de pacientes; II) Ter profissionais mdicos de alta qualidade para a execuo dos servios propostos; III) Ter contratos que garantam o pagamento dos servios prestados.

O consultrio deve ser adequado ao volume de atendimento e crescendo gradualmente conforme a demanda. prefervel um s endereo, exceto em cidades muito grandes. O espao fsico de um consultrio deve ser adequado a cada especialidade, bem como os seus equipamentos. mandatrio que o mdico esteja no consultrio em seus horrios de atendimento. um equvoco comum que, ao iniciar sua carreira profissional, antes de ir ao consultrio, o mdico se certifique da existncia de pacientes agendados e, na ausncia destes no comparea ao consultrio. Isto um fator inibidor do crescimento do volume de atendimento do consultrio, pois em seu horrio de atendimentos, pacientes ligam para esclarecer dvidas e outros mdicos podem ligar para encaminharem pacientes depois de um contato prvio. Se no h pacientes na agenda, aproveite o tempo para se aprimorar com um estudo sistemtico daquilo que gostaria de ter visto na Residncia Mdica e no viu ou com educao mdica continuada. Ter consultrio isolado no incio da carreira um gasto elevado e desnecessrio. Estar em um consultrio com outras especialidades mdicas faz com que o mdico iniciante esteja exposto a uma maior possibilidade de receber pacientes de seus colegas de consultrio. Se a especialidade requer trabalho em equipe, prefervel ter consultrio junto com a equipe de trabalho. Isto permite o crescimento do novo elemento dentro da equipe e, tambm, que o mdico em fase inicial de carreira receba os pacientes provenientes da demanda reprimida da falta de horrios dos demais elementos da equipe de trabalho. Ou, ainda, como os pacientes eletivos que desejam ser atendidos mais prontamente e que no se sujeitam a aguardar por um perodo maior para uma consulta com um membro da equipe de trabalho com mais tempo de vida profissional.

vidncia privada complementar, operada por instituies slidas e de alta credibilidade no mercado. Tambm deve o mdico ter o seu prprio plano de sade suplementar e um seguro de renda temporria por afastamento por questes de sade. O seguro de responsabilidade civil uma questo de foro ntimo. Quem no tem risco de sofrer processos no tem necessidade de ter seguro. Quem tem risco deve avaliar se quer correr este risco ou terceirizar o risco. Se quiser correr o risco, no tem necessidade de fazer um seguro. Entretanto, se quiser terceirizar o risco, dever fazer um seguro de responsabilidade civil, aps uma anlise detalhada da aplice.

no tenha pressa em construir a sua imagem. Se a construo de uma imagem difcil, mais difcil ainda a recuperao de uma imagem. O tempo para que um mdico possa ser considerado estabelecido na profisso varivel de acordo com a especialidade. O caminho para o sucesso profissional formado por cinco elementos: I) Formao slida na rea da Medicina em que pretender atuar; II) Relacionamento mdico-paciente de excelente qualidade; III) Relacionamento com profissionais de sade com respeito atividade de cada um, alm de um convvio social; IV) Relacionamento com instituies de sade com respeito mtuo; e V) Educao continuada de qualidade.

o nome do profissional
O mdico deve fixar o seu nome do ponto de vista comercial, como uma empresa fixa a sua razo social. Se o nome curto, o mesmo ser o nome pelo qual o mdico ser conhecido. Porm, nomes longos devem ser abreviados para apenas dois, sendo que um deles o ltimo sobrenome e o outro, preferencialmente, o primeiro nome. No cometa o erro de ser conhecido em cada lugar que voc atua por um nome diferente. Evite o uso de apelidos pelos quais era conhecido antes de entrar no mercado. Isto bom para os amigos, mas no para o mercado de trabalho.

o futuro de uma especialidade mdica

Desde o momento em que o mdico se inicia na vida profissional deve ter em mente que a Medicina mutvel e evolutiva, sendo que especialidades desaparecem e novas aparecem. Algumas sofrem profundas transformaes ao longo dos anos. O mdico deve estar sempre atento para o futuro de sua especialidade, analisando de forma crtica todas as mudanas propostas em sua rea de ao, para decidir como ser a sua educao continuada e no fique margem da evoluo de sua prpria especialidade. Entretanto, evitando aderir a modismos e a tecnologias sem sustentabilidade a longo prazo.

consultrio ou ambulatrio?
O mdico assalariado atender em um ambulatrio institucional, j ao mdico autnomo existe a dupla possibilidade, ou seja, atender em um ambulatrio institucional ou em um consultrio prprio. Sempre que possvel, prefira um consultrio prprio, pois neste a clientela estar ligada ao mdico e no instituio como nos casos de atendimentos em ambulatrios. Nem sempre o mdico permanecer na mesma instituio durante toda a sua carreira. Ao mudar de instituio a sua clientela fica no ambulatrio e raramente lhe acompanha, diferente de quando esta clientela ligada ao mdico por meio de seu consultrio.
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A imagem do profissional
A imagem de um profissional construda como um mosaico, pea por pea, que s estar terminado no momento em que o profissional se aposenta. Portanto,

Referncias Brasil. lei Federal 6.932, de 07 de julho de 1981. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.772, de 12 de agosto de 2005. Brasil. lei Federal 6.681, de 16 de agosto de 1979. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, de 05 de outubro de 1988.

Previdncia e seguro
Independente de ser autnomo ou empregado, o mdico desde o incio de sua atividade profissional deve avaliar uma pre-

GERAlDES, PC. Como montar seu consultrio: informaes sob medida para o seu negcio, in Manual do Mdico Residente, CREMERJ, 2008: 25-32. TIMI, JRR. Dor nos Membros Inferiores: Anlise Quantitativa e Qualitativa de um Consultrio ee Cirurgia Vascular, J Vas Br , 2004; 3(2): 123-126. 69

12 RESIDNCIA MDICA X ESPECIAlIZAO

Renato Passini Jnior

A qualificao de mdicos para o exerccio de reas especficas da Medicina, com maior concentrao de conhecimentos e habilidades, ou, como se prefere denominar atualmente, competncias especficas, uma necessidade social. Todos ns, se um dia apresentarmos determinados agravos sade, poderemos necessitar, para melhor diagnstico e tratamento, de mdicos especialistas ou especializados naquilo que nos afetou.
Dificilmente um mdico com conhecimentos gerais poder dar conta das necessidades peculiares que muitas doenas ou condies especficas de sade exigem. Embora se procure passar uma imagem de que o especialista faz apenas a medicina diagnstica e teraputica, isto incorreto, pois ele fundamental, tambm, na medicina preventiva, atuando na rea que lhe compete, propondo medidas de interesse geral e particular sade da pessoa. Entretanto, assim como para formar mdicos generalistas, formar especialistas impe duas necessidades absolutas: estrutura da instituio que se prope a fazer esta formao, tanto em termos de recursos humanos e fsicos, quanto a capacidade de ensinar adequadamente queles que buscam essa formao. Infelizmente, nem sempre isto ocorre e vemos, tanto na formao mdica geral (cursos de graduao) quanto na formao de especialistas, deficincias em ambas as necessidades. Tais deficincias podem ter consequncias particularmente graves, para a populao, para os profissionais e para a poltica de sade do pas. A formao de especialistas no Brasil tem demandas diversas, segundo regies do pas e dentro das prprias regies. O Sistema nico de Sade (SUS), que se busca efetivar, no pode prescindir de especialistas, uma vez que a maioria da
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populao no tem acesso ao Sistema de Sade Suplementar. Da mesma maneira, no pode o Sistema de Sade Suplementar conviver sem os especialistas. Atualmente, tem havido intensa movimentao em setores governamentais buscando aplicar literalmente o inciso III do artigo 200 da Constituio Federal de 1988, que diz o seguinte: Art. 200 - Ao Sistema nico de Sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da lei: ... III - Ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade. Dentro dessa linha de ordenamento constitucional, estaria includa, na viso das autoridades de sade do pas, a formao de especialistas mdicos. Quando se prope que a formao de especialistas deve ser regulada pelo SUS, no se deve esquecer de outras previses constitucionais e legais, que impem a gestores, de todos os nveis de governo, responsabilidades ainda maiores na criao concreta e efetivao do sistema, atravs de uma rede de servios de sade (ambulatrios, hospitais, centros de atendimento, laboratrios, dentre outros), que funcionem adequadamente, e de facilidades de acesso, sem os quais no possvel para a populao ser bem atendida, nem possvel aos profissionais atuarem de forma plena em prol da sade dos que procuram atendimento. A organizao dos servios no SUS deve ser pautada pela universalizao do atendimento, pela equidade dos servios e pela integralidade da assistncia. Para isso, o SUS precisa oferecer condies de prestao de servios populao e isto no significa apenas a composio de recursos humanos, embora, obviamente, tambm dependa disso, mas demanda investimento bem aplicado e organizao do sistema, questes, ainda, longe de serem resolvidas e que deveriam ser prioritrias. Basta olhar para a precariedade de instalaes

e condies de atendimento em unidades bsicas de sade e em hospitais pblicos pelo pas, para se chegar concluso de que os problemas vo muito alm da falta de mdicos e especialistas. Proposies que visem apenas aumentar nmero de mdicos disponveis, sejam eles de formao geral ou especfica, sem levar em conta, tambm, de forma responsvel, tica e prioritria, a qualidade da formao profissional, no contribuem para a concretizao de ideais de ateno sade, a no ser para soluo transitria de alguns problemas, que depois podem se tornar mais complexos e de difcil soluo. Portanto, apenas direcionar a formao de especialistas para suprir carncias em sade, sem priorizar outras questes fundamentais do sistema, poder no resultar no cumprimento dos objetivos pretendidos para com a sade da populao. Uma das grandes necessidades dos mdicos que atuam no SUS, ou que provoca a falta de interesse desses profissionais em relao ao sistema, a falta de definio e implementao, de forma concreta e justa, de uma carreira ao mdico, tanto do no-especialista, quanto do especialista. Muitos programas governamentais atuais, que buscam orientar a formao na rea mdica no que se refere formao de especialistas, procuram estimular a interiorizao do trabalho do mdico. Entretanto, muitos desses programas no encontram o sucesso pretendido porque de nada adianta formar numericamente profissionais como se julga necessrio se, depois, eles no tero como atuar de maneira satisfatria na rede de sade, sem falar em termos de qualidade do profissional que est sendo formado. Da mesma maneira, a priorizao de algumas reas de interesse governamental em especializao para suprir necessidades de sade ou de polticas de sade, esbarra no desinteresse de mdicos recm-formados, porque no h uma carreira pblica que justifique investir sua vida, seu futuro, nesta alternativa de especialidade. Como possvel imaginar um sistema que, para funcionar, tenha nele pessoas sem qualquer estmulo para evoluo profissional ou garantias de que seu trabalho ser valorizado e nem tenha condies de atuar de forma ampla
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e resolutiva frente s pessoas atendidas? H carreiras muito bem estruturadas nos rgos governamentais, de todas as esferas de poder, mas no se resolve esta carncia para mdicos, incluindo a os especialistas, que atendem diretamente a populao. Como justificativa para a no existncia de carreira de mdico no SUS est o fato de que o sistema municipalizado e regionalizado, e quem responsvel por fazer a poltica de cargos e carreiras so as prefeituras e os estados. Isto pode ser verdadeiro, como tambm verdadeiro que h solues para isso. Algumas profisses importantes para a sociedade, onde poderiam haver justificativas semelhantes, possuem carreiras bem constitudas e aceitveis, tanto pelos profissionais, quanto pelos dirigentes. Por que para o mdico no pode ser igual? Parece incoerente ou, ento, falta vontade poltica para resolver esta questo. Apesar de todas estas necessidades para efetivao da poltica de sade do pas, a estratgia de expanso do ensino superior como forma de suprir necessidades populacionais em sade foi implementada fortemente nos ltimos anos. Com isso, pretende-se aumentar a quantidade de profissionais, dentre eles os mdicos, para maior atendimento populao, buscando como grande objetivo a interiorizao. Realmente esta uma necessidade fundamental para o pas, pois existem muitos municpios, mesmo em estados mais desenvolvidos da Federao, que no possuem mdicos. Novamente verifica-se nesta iniciativa a falta de enfrentamento resolutivo para com aspectos bvios do problema, que consistem na qualificao da rede desses municpios e a falta de estmulo profissional para os mdicos que vo atuar nesses locais. Grande parte de formandos no ir para municpios menores ou mais distantes porque no h estmulo para tal, no h uma poltica pblica efetiva para atrair e manter esses profissionais nestes locais. Estes aspectos apresentados inicialmente neste captulo so importantes para reflexo, pois a discusso sobre a formao de especialistas no pas, atravs de suas vrias formas e modalidades, no pode se afastar destas questes importantes no cenrio atual.

A formao de especialistas mdicos no Brasil tem a Residncia Mdica como seu principal e, provavelmente, melhor modelo. Entretanto, este no o nico mtodo de formao de especialistas ou de adquirir conhecimentos especializados em Medicina. Existem outros, com vrias denominaes: especializaes, estgios, aperfeioamentos etc, que so utilizados por uma grande quantidade de profissionais. O Decreto n. 80.281, de 5 de setembro de 1977, regulamentou a Residncia Mdica e criou a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). Portanto, a Residncia Mdica regida por lei e sua regulamentao segue o previsto nas Resolues da Comisso Nacional de Residncia Mdica, vinculada ao Ministrio da Educao. A lei 6.932, de 7 de julho de 1981, dispe sobre as atividades do mdico residente e prev, em seu Artigo 1., que: a Residncia Mdica constitui modalidade de ensino de ps-graduao destinada a mdicos, sob a forma de cursos de especializao, caracterizada por treinamento em servio, funcionando sob a responsabilidade de ins-tituies de sade universitrias ou no, sob a orientao de profissionais mdicos de elevada qualificao tica e profissional. Portanto, para fazer residncia mdica necessrio fazer cursos de especializao dentro de um Programa, chamado Programa de Residncia Mdica (PRM), autorizado para esta finalidade pela CNRM (1 - As instituies de sade de que trata este artigo somente podero oferecer programas de Residncia Mdica depois de credenciadas pela Comisso Nacional de Residncia Mdica.] Conforme o 2. deste artigo, vedado o uso da expresso residncia mdica para designar qualquer programa de treinamento mdico que no tenha sido aprovado pela Comisso Nacional de Residncia Mdica. Apesar de muitas especializaes, estgios e aperfeioamentos serem semelhantes ao PRM, eles no podem receber esta denominao se no estiverem credenciados pela Comisso Nacional de Residncia Mdica. Um mdico, caso opte por fazer Residncia Mdica e busque, atravs deste mtodo, ser um especialista em determinada rea, ter que realizar um exame para ingresso ao PRM. Sendo classificado conforme o
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nmero de bolsas existentes em determinado programa, poder cursar os anos de treinamento institucional, que, ao serem concludos e mediante aprovao, lhe conferiro o ttulo de especialista na respectiva rea do conhecimento mdico cursada: Art 6 Os programas credenciados de Residncia Mdica conferiro ttulos de especialistas em favor dos mdicos residentes neles habilitados, os quais constituiro comprovantes hbeis para fins legais junto ao sistema federal de ensino e ao Conselho Federal de Medicina. Programas de Residncia Mdica s podem ser oferecidos em especialidades mdicas ou reas de atuao, conforme definidas pela Comisso Mista de Especialidades. A Resoluo CFM n. 1.845/2008, define 53 especialidades mdicas e 54 reas de atuao e os Ttulos de Especialista passveis de registro segundo especialidades e respectivas reas. Este caminho de especializao, atravs dos PRM, no pode ser seguido por muitos mdicos porque ocorre no pas uma grande diferena entre mdicos formados e nmero de vagas em PRM. Como uma das estratgias para a expanso e interiorizao de mdicos no Brasil foi o aumento de escolas mdicas, temos, atualmente, 176 escolas, totalizando 17.225 vagas. Houve um aumento extraordinrio dessas escolas nos ltimos anos, principalmente no setor privado, sendo que, hoje, h no pas mais escolas de Medicina privadas do que pblicas. Somente do ano 2000 at agora, em torno de 76 novas escolas mdicas foram criadas, das quais aproximadamente 77% so privadas e h, ainda, muitas solicitaes de criao de novas escolas, tambm em sua maioria privadas. Vrias iniciativas governamentais, para facilitar o acesso ao ensino superior, tm permitido que mesmo escolas privadas que cobram mensalidades elevadas de seus alunos tenham preenchimento de suas vagas. Alm disso, instituies que aderem aos programas de financiamento escolar recebem iseno de vrios tributos. Como a taxa de evaso de faculdades de Medicina no to grande quanto a de outras reas profissionais, algo prximo do nmero total de vagas disponveis para acesso deve corresponder quantidade de egressos dessas faculdades.

Por outro lado, segundo informao na pgina eletrnica da Comisso Nacional de Residncia Mdica, em 02/07/2009 havia 11.331 vagas credenciadas de acesso ao primeiro ano de Residncia Mdica no Brasil. Como a taxa de evaso dos Programas de Residncia tambm no deve ser grande, numa anlise inicial teramos 17.225 mdicos sendo formados e 11.331 vagas de RM. Isto significa que aproximadamente 6 mil (35%) dos mdicos recmformados no teriam acesso aos Programas de Residncia Mdica a cada ano. A situao, no entanto, muito pior que esta porque o nmero de bolsas efetivas que permitem ao mdico residente adentrar aos Programas bem menor que o nmero de vagas credenciadas. O nmero real de bolsas para acesso ao primeiro ano dos PRM muda a cada ano, e no h acesso direto a este nmero. Somando-se a isto, falta procura por vagas em algumas especialidades (que vai atingindo propores assustadoras) e, em certas instituies, ocorre que o nmero de vagas efetivamente preenchidas ainda menor. Segundo publicao do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, datada em 2008, dentre os mdicos em atividade no Estado de So Paulo 61% no cursaram Residncia Mdica. Este dado refere-se ao universo de mdicos paulistas formados entre 1996 e 2005, com registro da informao (se tem ou no Residncia) na Comisso Nacional de Residncia Mdica e no Conselho Federal de Medicina. Considerando que So Paulo o que mais oferece vagas para Residncia Mdica dentre os estados da Federao, provavelmente um nmero bem maior que 6 mil mdicos recm-formados do pas no conseguiro cursar os Programas de Residncia Mdica a cada ano. A abertura de Faculdades de Medicina, sem estrutura para oferecerem Programas de Residncia Mdica, tende a tornar este quadro muito mais grave e de repercusses ainda pouco avaliadas. Um perigo que se corre para resolver este dficit seria a proposio de reduo de critrios para aprovao de instituies capacitadas a oferecer PRM, apenas para aumentar seu nmero e tentar resolver este grande problema de formao de especialistas no pas. Outro risco propor
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a reduo do contedo programtico de especialidades, para diminuir o nmero de anos necessrios para formar especialistas e, assim, disponibilizar mais bolsas. Estas alternativas, evidentemente, no seriam prudentes, muito menos ticas. Programas de Residncia precisam dar conta de muitas questes complexas, tais como: cumprir pr-requisitos estruturais e de recursos humanos; ter um contedo programtico claro, com programa bem descrito, com objetivos e metas no sentido de aquisio de competncias, que sejam de conhecimento dos profissionais da instituio e dos mdicos residentes; ter projetos para qualificao, estmulo, empenho e reconhecimento dos preceptores; alm de avaliao peridica (do Programa e dos mdicos residentes) e garantias de bolsa de estudos e condies de treinamento para os mdicos residentes. So necessidades que, para serem supridas, precisam de qualificao real e empenho institucional. Um dos maiores problemas que se vive hoje dentro dos muitos PRM do pas, refere-se questo da Preceptoria, pois no h muitas vezes capacitao desses preceptores e muito menos motivao para ensinar, pois este um trabalho pouco ou nada reconhecido. Ter mdicos residentes em um Programa significa, ainda, garantir uma srie de direitos previstos em lei, alguns de ordem geral, e outros especficos para o mdico residente. Assim, podemos citar: bolsa de estudo mensal, mximo de sessenta horas semanais de trabalho, com direito a folga semanal de 24 horas, trinta dias de frias por ano, alimentao, licena gestante e paternidade com manuteno da bolsa, afastamentos etc. Portanto, implica em muitas responsabilidades que a Instituio que busca oferecer esta forma de ensino de ps-graduao lato sensu, precisa garantir. Por tudo isso, verifica-se que no simples oferecer treinamento em RM e muitas escolas mdicas no conseguem desenvolver a oferta deste treinamento. O fato de um mdico no ingressar em Programas de Residncia Mdica pode ser uma opo dos recm-formados. Esta opo, entretanto, de uma minoria. H vrias estratgias em andamento, implementadas por Faculdades de Medicina

pblicas e privadas, buscando preparar seus graduandos para uma formao geral, aplicando Diretrizes que convergem para este sentido. O objetivo destas estratgias de que o recm-formado adote o servio pblico como local de trabalho e exera uma medicina dita generalista. Apesar de muitos dirigentes de instituies de ensino afirmarem que os cursos de Medicina so terminais, na prtica, o que se v, algo bem longe disso. O ensino mdico no Brasil passa por profundas discusses sobre a qualidade profissional dos recm-formados e sua competncia para exercer a atividade mdica, como deseja a sociedade. Como as estratgias de formar o generalista terminal ainda no trouxeram grandes resultados, a maioria dos formandos de cursos de Medicina buscar alguma especializao em Programas de Residncia Mdica ou outro mtodo. A cada ano, portanto, milhares de mdicos recm-formados ou j formados h algum tempo, que no conseguem vagas em Programas de Residncia Mdica, estaro em busca de aperfeioamento profissional em vrias especialidades mdicas e suas reas de atuao. Particularmente em relao s reas de atuao, a questo se agrava, pois nem todas so passveis de realizao de treinamento atravs de PRM, porque no h credenciamento em certas reas, at por falta de interesse pblico em relao a algumas delas, devido sua grande especificidade. Portanto, como a Residncia Mdica no a nica forma de buscar esse aperfeioamento ou treinamento e como nem sempre h PRM que contemplem todas as reas de interesse, esses mdicos iro buscar sua qualificao em cursos denominados especializaes, estgios e aperfeioamentos. Inicialmente difcil diferenciar o significado dessas denominaes e, como poderemos verificar, h necessidade de estudar melhor essas modalidades, para classific-las e criar conceitos de cunho mais especfico para aquilo que se quer descrever. Estes termos so utilizados ora como sinnimos, ora como situaes diferentes e, muitas vezes, como etapas a serem cumpridas em processos com denominaes ainda mais diferentes.

o que so as especializaes?
Especialista a pessoa que se consagra com particular interesse e cuidado a certo estudo, pessoa que se dedica a um ramo da profisso. Especializar significa diferenciao em relao a determinado assunto. Como descrito acima, Residncia Mdica se faz na forma de cursos de especializao. Existem, no Brasil, grande nmero de cursos denominados de especializao na rea mdica. Em muitas instituies, pblicas e privadas, foram criados cursos de especializao com finalidades semelhantes ou diferentes da RM. Em alguns locais, esses cursos so idnticos aos PRM, porm sem se sujeitar s normas da CNRM, porque no so por ela credenciados e autorizados a funcionar. Algumas Associaes de Especialistas tm normas para credenciar instituies para oferecimento desses cursos. Os critrios adotados para credenciamento das Instituies pelas associaes so variados, existindo normas particulares para cada uma. Algumas associaes possuem critrios que podem ser at mais rigorosos que os do prprio MEC, como, por exemplo, avaliaes anuais das instituies, enquanto que o MEC faz avaliaes quinquenais para obteno de recredenciamento. Normalmente existem comisses internas nessas associaes que fazem a avaliao e autorizam ou no o credenciamento de Instituies para oferecimento dos cursos. H, portanto, vrios cenrios de oferta e realizao desses cursos de especializao oferecidos pelas Associaes de Especialistas. Aps o credenciamento pela Associao especfica, as instituies elaboram seus processos seletivos. Algumas denominam tais cursos como sendo de especializao mdica e ressaltam o carter diferente em relao Residncia Mdica, embora o programa possa ser semelhante. H, tambm, uma infinidade de cursos denominados de especializao, promovidos por instituies das mais variadas, pblicas e privadas, alguns at ministrados por no-mdicos, que servem como complementao profissional em alguma rea especfica da Medicina, com duraes

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muito diferenciadas. Pesquisas em pginas eletrnicas de universidades pblicas mostram, em alguns casos, dezenas e at centenas de cursos de especializao mdica aprovados e divulgados, embora nem todos sejam de oferecimento simultneo. Geralmente, so cursos pagos, alguns chegando a valores muito altos, com duraes das mais variadas. Algumas universidades oferecem modalidades de cursos de especializao a distncia, incluindo a capacitao para o atendimento a doenas e emergncias mdicas. Como se pode verificar, portanto, h inmeras possibilidades de cursos deste tipo, utilizando os mais variados mtodos de ensino, inclusive a distncia, com profissionais extremamente diversificados ministrando tais ensinamentos. A grande oferta demonstra que o mdico busca formao complementar na sua vida profissional, que muitas vezes paga caro por isso, no s em termos econmicos, mas em tempo dispendido e, assim, procura se aperfeioar e oferecer um melhor atendimento populao e conquistar novos mercados de trabalho. Seria importante se verificssemos que o interesse que as autoridades de sade tm em relao formao mdica, fosse o mesmo para com a educao continuada dos mdicos e com o apoio para que eles pudessem se aperfeioar cada vez mais, sem tanto esforo econmico e pessoal. Apesar da expresso cursos de especializao ser utilizada das mais variadas maneiras, o Ministrio da Educao utiliza o termo especializao como uma nomenclatura destinada a denominar uma espcie da atividade de ps-graduao lato sensu, j que a Residncia Mdica tambm est includa dentro da ps-graduao lato sensu. Grande parte da regulamentao atual sobre especializao encontra-se na Resoluo CNE/CES n 1, de 8 de junho de 2007, que estabelece normas para o funcionamento de cursos de ps-graduao lato sensu, em nvel de especializao, publicada no Dirio Oficial da Unio, em 8 de junho de 2007 (Braslia, Seo 1, pg. 9), j sofrendo alteraes pela Resoluo CNE/ CES n 5, de 25 de setembro de 2008. O texto da Resoluo CNE/CES n1 de 2007 determina que:

Art. 1 Os cursos de ps-graduao lato sensu oferecidos por instituies de educao superior devidamente credenciadas independem de autorizao, reconhecimento e renovao de reconhecimento, e devem atender ao disposto nesta Resoluo. 1 Incluem-se na categoria de curso de ps-graduao lato sensu aqueles cuja equivalncia se ajuste aos termos desta Resoluo. 2 Excluem-se desta Resoluo os cursos de ps-graduao denominados de aperfeioamento e outros. 3 Os cursos de ps-graduao lato sensu so abertos a candidatos diplomados em cursos de graduao ou demais cursos superiores e que atendam s exigncias das instituies de ensino. 4 As instituies especialmente credenciadas para atuar nesse nvel educacional podero ofertar cursos de especializao, nica e exclusivamente, na rea do saber e no endereo definidos no ato de seu credenciamento, atendido ao disposto nesta Resoluo. Art. 2 Os cursos de ps-graduao lato sensu, por rea, ficam sujeitos avaliao dos rgos competentes a ser efetuada por ocasio do recredenciamento da instituio. Art. 63 As instituies que ofeream cursos de ps-graduao lato sensu devero fornecer informaes referentes a esses cursos, sempre que solicitadas pelo rgo coordenador do Censo do Ensino Superior, nos prazos e demais condies estabelecidos. Art. 4 O corpo docente de cursos de ps-graduao lato sensu, em nvel de especializao, dever ser constitudo por professores especialistas ou de reconhecida capacidade tcnicoprofissional, sendo que 50% (cinqenta por cento) destes, pelo menos, devero apresentar titulao de mestre ou de

doutor obtido em programa de psgraduao estrito senso reconhecido pelo Ministrio da Educao. Art. 5 Os cursos de ps-graduao lato sensu, em nvel de especializao, tm durao mnima de 360 (trezentas e sessenta) horas, nestas no computado o tempo de estudo individual ou em grupo, sem assistncia docente, e o reservado, obrigatoriamente, para elaborao individual de monografia ou trabalho de concluso de curso. Art. 6 Os cursos de ps-graduao lato sensu a distncia somente podero ser oferecidos por instituies credenciadas pela Unio, conforme o disposto no 1 do art. 80 da Lei n 9.394, de 20 de dezembro de 1996. Pargrafo nico. Os cursos de psgraduao lato sensu oferecidos a distncia devero incluir, necessariamente, provas presenciais e defesa presencial individual de monografia ou trabalho de concluso de curso. Art. 7 A instituio responsvel pelo curso de ps-graduao lato sensu expedir certificado a que faro jus os alunos que tiverem obtido aproveitamento, segundo os critrios de avaliao previamente estabelecidos, sendo obrigatrio, nos cursos presenciais, pelo menos, 75% (setenta e cinco por cento) de frequncia. 1. Os certificados de concluso de cursos de ps-graduao lato sensu devem mencionar a rea de conhecimento do curso e serem acompanhados do respectivo histrico escolar, do qual devem constar, obrigatoriamente: I - relao das disciplinas, carga horria, nota ou conceito obtido pelo aluno e nome e qualificao dos professores por elas responsveis; II - perodo em que o curso foi realizado e a sua durao total, em horas de efetivo trabalho acadmico;

III - ttulo da monografia ou do trabalho de concluso do curso e nota ou conceito obtido; IV - declarao da instituio de que o curso cumpriu todas as disposies da presente Resoluo; e V - citao do ato legal de credenciamento da instituio. 2. Os certificados de concluso de cursos de ps-graduao lato sensu, em nvel de especializao, na modalidade presencial ou a distncia, devem ser obrigatoriamente registrados pela instituio devidamente credenciada e que efetivamente ministrou o curso. 3. Os certificados de concluso de cursos de ps-graduao lato sensu, em nvel de especializao, que se enquadrem nos dispositivos estabelecidos nesta Resoluo tero validade nacional. Art. 8 Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao, ficando revogados os arts. 6., .7, 8., 9, 10, 11 e 12 da Resoluo CNE/CES n 1, de 3 de abril de 2001, e demais disposies em contrrio. V-se, pelo teor da Resoluo, que cursos de aperfeioamento profissional no so atingidos por esta regulamentao. Entretanto, difcil separar o contexto de aperfeioamento destes cursos de especializao, bem como falta uma definio sobre o que seriam, ento, os cursos de aperfeioamento. Segundo o Ministrio da Educao, os cursos de especializao em nvel ps-graduao lato sensu so voltados s expectativas de aprimoramento acadmico e profissional e com carter de educao continuada. Oferecidos exclusivamente a portadores de diploma de curso superior, tm usualmente um objetivo tcnico-profissional especfico, no abrangendo o campo total do saber em que se insere a especialidade. Seriam, portanto, diferentes de uma Residncia Mdica. Sua carga horria mnima de 360 horas (no se diz qual a carga horria mxima), no computando o tempo de estudo individual ou em grupo sem assistncia docente, nem o tempo destinado elaborao de monografia ou trabalho de

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concluso de curso. Dependendo do objeto de estudo descrito no projeto pedaggico, o curso de especializao poder ter carga horria bem maior do que 360 horas. Os PRM tm durao mxima de 2.880 horas anuais. Tais cursos tm finalidades muito variadas, que podem incluir desde o aprofundamento da formao da graduao em determinada rea como as especializaes dos profissionais da rea de sade ou temas mais gerais que proporcionam um diferencial na formao acadmica e profissional. Em sntese: os cursos de especializao em nvel de ps-graduao lato sensu so uma modalidade voltada s expectativas de aprimoramento acadmico e profissional, cuja durao pode chegar a um ou dois anos. Naquilo que interessa discusso deste Captulo, a especializao mdica em cursos no caracterizados como Programas de Residncia Mdica, traz vrias reflexes. Primeiramente, difcil classificar alguns cursos de especializao na rea mdica, relativamente ao ganho de conhecimentos em especialidades mdicas, como sendo a mesma coisa que o previsto na Resoluo acima. Em Parecer CES/908/98, menciona-se quanto solicitao de instituio para oferecimento de especializao em rea mdica que essa prtica tem sido frequente, sobretudo, na rea da sade onde, recm-mdicos, tendo ou no realizado residncia, so incentivados a prosseguir o seu aperfeioamento em instituies cujo ambiente de trabalho mescla a capacitao em servio com a participao em experimentos, estudos ou intervenes, que tm impacto sobre o desenvolvimento da rea especfica. Portanto, a especializao, como assim refere o Ministrio da Educao, est voltada no apenas para os mdicos que no cursaram Programas de Residncia Mdica, mas tambm procurada por estes. Isto de grande interesse para a educao continuada de mdicos, especialistas ou no, porque a formao mdica claramente no terminal, nem com a concluso da Residncia Mdica. Trata-se, portanto, de excelente oportunidade para que mdicos e especialistas ampliem seus conhecimentos em rea especfica de sua prtica, tendo em vista os avanos da cincia mdica.
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Aspectos que geram discusses referemse ao controle sobre esta modalidade e o fato dela poder interferir nos PRM. Quando docentes de Instituies que oferecem esses cursos de especializao so os mesmos que atuam na Residncia Mdica, pode haver deslocamento de atividades e de interesses para uma modalidade, prejudicando a outra. Algumas situaes deste tipo podem ser vistas no pas, quando se observa PRM sem preceptoria consistente, enquanto cursos de especializao so bem tutorados. H vrias instituies da rea de sade pelo pas com cursos de especializao lato sensu aprovados (DESUP/SESu/MEC) e que tm o mesmo nome de especialidades mdicas ou de suas reas de atuao. Saber se o teor destes cursos semelhante a uma Residncia Mdica algo para ser analisado caso a caso. Provavelmente, na maioria das vezes, trata-se de cursos de durao muito menor que a da Residncia Mdica, embora existam alguns que podem durar de um a dois anos e com nmero de horas bem semelhante de um Programa de Residncia Mdica. Como detalhe importante, como exemplificado acima, vrias instituies cobram do especializando uma mensalidade, nem sempre pequena. Portanto, h especializandos que realizam cursos com carga horria prxima de Programas de Residncia Mdica, tendo que pagar por isso. Em alguns editais de processos seletivos para essas especializaes pode-se observar que no prprio ttulo do edital aparece Especializao em Regime de Residncia Mdica. So processos seletivos que no seguem, necessariamente, as normativas de acesso Residncia Mdica, nem iro conferir o Ttulo de Especialista nos moldes do Ministrio da Educao ou da Associao Mdica Brasileira. Os direitos e deveres dos mdicos residentes no so os mesmos dos especializandos e a est um grande problema. Especializandos seguem regramentos das Instituies e das coordenaes destes cursos. A instituio que oferece tais cursos deve estar credenciada pelo Ministrio da Educao, mas os cursos independem de autorizao, reconhecimento e renovao de reconhecimento. H, portanto, autonomia da instituio. Enquanto os Programas de Residncia Mdica passam

por processo de recredenciamento a cada cinco anos, podendo ser antecipado em certas circunstncias, os cursos de especializao lato sensu regulados por esta Resoluo no tm o mesmo tipo de controle, embora possam ser avaliados quando do recredenciamento das instituies que os oferecem. O Ministrio da Educao informa que existe um portal que oferece informaes sobre as instituies de educao superior credenciadas e os cursos superiores autorizados (www.educacaosuperior. inep.gov.br/). Isto permitiria que o interessado verifique se o curso ou se a Instituio esto oferecendo aquilo que esperado. H exigncia de que pelo menos 50% dos docentes desses cursos tenham mestrado e/ou doutorado, o que implica em corpo docente com maior formao em psgraduao estrito senso do que a exigida para os PRM. Aps o trmino destes cursos, no certificado de concluso expedido pela Instituio, deve estar mencionada a rea de conhecimento do curso, cuja validade nacional (Artigo 7 3). Devese discutir at que ponto tais diplomas no podem gerar conflitos com o prprio Ttulo de Especialista, em algumas situaes especficas. Portanto, cursos de especializao lato sensu no deveriam ter a abrangncia de uma formao nos moldes de uma residncia mdica, nem deveriam ter o nome de uma especialidade mdica ou rea de atuao, pois o certificado expedido de validade nacional. Isto uma questo importante, porque uma especializao em rea mdica, se tiver a amplitude de uma residncia mdica ou de uma rea de atuao, no sendo residncia mdica, para conferir um Ttulo de Especialista, depender de aprovao em prova especfica da Associao de Especialistas.

em treinamento semelhante Residncia Mdica, mas que no est cursando um PRM. Em deciso do Tribunal Regional Federal da 1 Regio (Apelao Cvel n. 2002.34.00.015019-4/DF), no voto aprovado consta que estgio e residncia no se confundem - a residncia mdica definida como treinamento em servio, e o estgio, no; e que, durante o perodo de residncia, o mdico adquire experincia na profisso em determinada especialidade, mediante realizao de procedimentos privativos do profissional habilitado em Medicina. O assim denominado estagirio na rea mdica, geralmente aquele profissional que est realizando um treinamento em um local restrito, atividade esta que muitas vezes bem delimitada, buscando um objetivo especfico de conhecimento. Entretanto, da mesma maneira que o termo especializao, tambm se denominam estgios certos cursos oferecidos por instituies de sade, onde ocorre cenrio semelhante ao descrito acima para a especializao. Estes termos, muitas vezes, tm sido usados como sinnimos. So denominados, na maioria das vezes, estgios de aperfeioamento mdico. Alguns tambm so montados com forma e contedo semelhantes aos PRM, tanto em instituies pblicas, quanto em privadas. De maneira geral, estgios deveriam ser aqueles programas de aprendizagem ou de carter prtico ou terico-prtico oferecidos a profissionais de sade com o objetivo de conferir, reciclar ou complementar conhecimentos em reas especficas. So oferecidos em todo pas, por instituies das mais variadas. No h um regramento comum e cada instituio tem suas normas para os estgios, exigindo cumprimento de requisitos dos mais variados para a inscrio, realizao e concluso do perodo de treinamento. Existem situaes onde se preconiza que as despesas de manuteno do estagirio correro por sua prpria conta; o estagirio no ter vnculo empregatcio, nem representar nus para a instituio. H, portanto, preocupao em termos de no configurao de vnculo empregatcio e remunerao do estagirio. Nas situaes onde o estgio de longa durao, com intensa atividade do estagirio, isto poderia configurar uma situao no recomendvel de explorao do trabalho
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o que so os estgios?
Estgio situao de aprendizado transitria, ou ainda, cada uma das sucessivas etapas nas quais se realiza determinado trabalho. Entretanto, este termo empregado com muitas conotaes. Em Programas de Residncia Mdica muito comum denominar os sucessivos locais por onde passa o mdico residente como estgios. Muitas vezes se utiliza a expresso estgio para designar aquele indivduo

mdico. Em certos casos, alm de no ser remunerado, o estagirio acaba, ainda, pagando para realizar o estgio, o que ainda mais inadequado. Parecer do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, de nmero 92417, emitido em 28/04/2009 e aprovado na 3.965 Reunio Plenria, referente questo de estgio em especialidade mdica, aponta que: Para efeito de legislao, os estgios em qualquer rea da Medicina no qualificam o mdico. Portanto, estes so os parmetros a serem seguidos, salientando-se que inadmissvel servios com estagirios sem remunerao e sem as normas estabelecidas acima, onde possa ser caracterizado o uso de mo de obra barata e que posteriormente no ter direito nenhum de comprovao oficial e reconhecimento de sua especializao para fins legais. No que se refere relao com a Residncia Mdica, o contato do assim denominado estagirio com o mdico residente pode no trazer problemas, mas tambm pode ser inapropriado. Em algumas instituies no h espao fsico para a atuao de ambos, em outras o nmero de pacientes no suficiente para o treinamento adequado e surgem conflitos entre residentes e estagirios, nem sempre bem resolvidos. Na programao desses estgios, muitas vezes h previso explcita de que a prioridade no atendimento ser dos mdicos residentes, ou que o estagirio s poder realizar determinado procedimento se houver pacientes suficientes para tal. Tais situaes so indesejveis, mas existem em todo pas e decorrem da falta de opo de treinamento dos mdicos. Resolver isto depende da participao de vrias entidades importantes no cenrio de formao mdica especializada, incluindo rgos pblicos, que detm o financiamento do sistema de sade. A partir do ano de 2008, com a entrada em vigor da lei n 11.788, de 25 de setembro de 2008), temos um novo cenrio de regulamentao do estgio no pas. Lei n 11.788 de 25 de setembro de 2008 Dispe sobre o estgio de estudantes, altera a redao do art. 428 da Consolidao das Leis do Trabalho - CLT, aprovada pelo Decreto-Lei n 5.452, de 1 de maio de 1943, e a Lei n 9.394, de vinte

de dezembro de 1996; revoga as Leis ns 6.494, de 7 de dezembro de 1977, e 8.859, de 23 de maro de 1994, o pargrafo nico do art. 82 da Lei n 9.394, de 20 de dezembro de 1996, e o art. 6 da Medida Provisria n 2.164-41, de 24 de agosto de 2001; e d outras providncias. CAPTULO I DA DEFINIO, CLASSIFICAO E RELAES DE ESTGIO Art. 1 Estgio ato educativo escolar supervisionado, desenvolvido no ambiente de trabalho, que visa preparao para o trabalho produtivo de educandos que estejam frequentando o ensino regular, em instituies de educao superior, de educao profissional, de ensino mdio, da educao especial e dos anos finais do ensino fundamental, na modalidade profissional da educao de jovens e adultos. 1 O estgio faz parte do projeto pedaggico do curso, alm de integrar o itinerrio formativo do educando. 2 O estgio visa ao aprendizado de competncias prprias da atividade profissional e contextualizao curricular, objetivando o desenvolvimento do educando para a vida cidad e para o trabalho. Art. 2 O estgio poder ser obrigatrio ou no-obrigatrio, conforme determinao das diretrizes curriculares da etapa, modalidade e rea de ensino e do projeto pedaggico do curso. 1 Estgio obrigatrio aquele definido como tal no projeto do curso, cuja carga horria requisito para aprovao e obteno de diploma. 2 Estgio no-obrigatrio aquele desenvolvido como atividade opcional, acrescida carga horria regular e obrigatria.

3 As atividades de extenso, de monitorias e de iniciao cientfica na educao superior, desenvolvidas pelo estudante, somente podero ser equiparadas ao estgio em caso de previso no projeto pedaggico do curso. Art. 3 O estgio, tanto na hiptese do 1 do art. 2 desta Lei, quanto na prevista no 2 do mesmo dispositivo, no cria vnculo empregatcio de qualquer natureza, observados os seguintes requisitos: I - matrcula e frequncia regular do educando em curso de educao superior, de educao profissional, de ensino mdio, da educao especial e nos anos finais do ensino fundamental, na modalidade profissional da educao de jovens e adultos e, atestados pela instituio de ensino; II - celebrao de termo de compromisso entre o educando, a parte concedente do estgio e a instituio de ensino; III - compatibilidade entre as atividades desenvolvidas no estgio e aquelas previstas no termo de compromisso. 1 O estgio, como ato educativo escolar supervisionado, dever ter acompanhamento efetivo pelo professor orientador da instituio de ensino e por supervisor da parte concedente, comprovado por vistos nos relatrios referidos no inciso IV do caput do art. 7 desta Lei e por meno de aprovao final. 2 O descumprimento de qualquer dos incisos deste artigo ou de qualquer obrigao contida no termo de compromisso caracteriza vnculo de emprego do educando com a parte concedente do estgio para todos os fins da legislao trabalhista e previdenciria. Art. 4 A realizao de estgios, nos termos desta Lei, aplica-se aos estudantes estrangeiros regularmente matriculados em cursos superiores no Pas, autorizados ou reconhecidos, observado o prazo do visto temporrio de estudante, na forma da legislao aplicvel.

Art. 5 As instituies de ensino e as partes cedentes de estgio podem, a seu critrio, recorrer a servios de agentes de integrao pblicos e privados, mediante condies acordadas em instrumento jurdico apropriado, devendo ser observada, no caso de contratao com recursos pblicos, a legislao que estabelece as normas gerais de licitao. 1 Cabe aos agentes de integrao, como auxiliares no processo de aperfeioamento do instituto do estgio: I - identificar oportunidades de estgio; II - ajustar suas condies de realizao; III - fazer o acompanhamento administrativo; IV - encaminhar negociao de seguros contra acidentes pessoais; V - cadastrar os estudantes. 2 vedada a cobrana de qualquer valor dos estudantes, a ttulo de remunerao pelos servios referidos nos incisos deste artigo. 3 Os agentes de integrao sero responsabilizados civilmente se indicarem estagirios para a realizao de atividades no compatveis com a programao curricular estabelecida para cada curso, assim como estagirios matriculados em cursos ou instituies para as quais no h previso de estgio curricular. Art. 6 O local de estgio pode ser selecionado a partir de cadastro de partes cedentes, organizado pelas instituies de ensino ou pelos Agentes de Integrao. CAPTULO II DA INSTITUIO DE ENSINO Art. 7 So obrigaes das instituies de ensino, em relao aos estgios de seus educandos: I - celebrar termo de compromisso com o educando ou com seu representante ou assistente legal, quando ele for

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absoluta ou relativamente incapaz, e com a parte concedente, indicando as condies de adequao do estgio proposta pedaggica do curso, etapa e modalidade da formao escolar do estudante e ao horrio e calendrio escolar; II - avaliar as instalaes da parte concedente do estgio e sua adequao formao cultural e profissional do educando; III - indicar professor orientador, da rea a ser desenvolvida no estgio, como responsvel pelo acompanhamento e avaliao das atividades do estagirio; IV - exigir do educando a apresentao peridica, em prazo no superior a seis meses, de relatrio das atividades; V - zelar pelo cumprimento do termo de compromisso, reorientando o estagirio para outro local em caso de descumprimento de suas normas; VI - elaborar normas complementares e instrumentos de avaliao dos estgios de seus educandos; VII - comunicar parte concedente do estgio, no incio do perodo letivo, as datas de realizao de avaliaes escolares ou acadmicas. Pargrafo nico. O plano de atividades do estagirio, elaborado em acordo das 3 (trs) partes a que se refere o inciso II do caput do art. 3 desta Lei, ser incorporado ao termo de compromisso por meio de aditivos medida que for avaliado, progressivamente, o desempenho do estudante. Art. 8 facultado s instituies de ensino celebrar com entes pblicos e privados convnio de concesso de estgio, nos quais se explicitem o processo educativo compreendido nas atividades programadas para seus educandos e as condies de que tratam os arts. 6 a 14 desta Lei. Pargrafo nico. A celebrao de convnio de concesso de estgio entre a instituio de ensino e a parte concedente no dispensa a celebrao do termo de compromisso de que trata o inciso II do caput do art. 3 desta Lei.

CAPTULO III DA PARTE CONCEDENTE Art. 9 As pessoas jurdicas de direito privado e os rgos da administrao pblica direta, autrquica e fundacional de qualquer dos Poderes da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, bem como profissionais liberais de nvel superior devidamente registrados em seus respectivos conselhos de fiscalizao profissional, podem oferecer estgio, observadas as seguintes obrigaes: I - celebrar termo de compromisso com a instituio de ensino e o educando, zelando por seu cumprimento; II - ofertar instalaes que tenham condies de proporcionar ao educando atividades de aprendizagem social, profissional e cultural; III - indicar funcionrio de seu quadro de pessoal, com formao ou experincia profissional na rea de conhecimento desenvolvida no curso do estagirio, para orientar e supervisionar at 10 (dez) estagirios simultaneamente; IV - contratar em favor do estagirio seguro contra acidentes pessoais, cuja aplice seja compatvel com valores de mercado, conforme fique estabelecido no termo de compromisso; V - por ocasio do desligamento do estagirio, entregar termo de realizao do estgio com indicao resumida das atividades desenvolvidas, dos perodos e da avaliao de desempenho; VI - manter disposio da fiscalizao documentos que comprovem a relao de estgio; VII - enviar instituio de ensino, com periodicidade mnima de 6 (seis) meses, relatrio de atividades, com vista obrigatria ao estagirio. Pargrafo nico.No caso de estgio obrigatrio, a responsabilidade pela contratao do seguro de que trata o inciso IV do caput deste artigo poder, alternativamente, ser assumida pela instituio de ensino.

CAPTULO IV DO ESTAGIRIO Art. 10 A jornada de atividade em estgio ser definida de comum acordo entre a instituio de ensino, a parte concedente e o aluno estagirio ou seu representante legal, devendo constar do termo de compromisso, ser compatvel com as atividades escolares e no ultrapassar: I - 4 (quatro) horas dirias e 20 (vinte) horas semanais, no caso de estudantes de educao especial e dos anos finais do ensino fundamental, na modalidade profissional de educao de jovens e adultos; II - 6 (seis) horas dirias e 30 (trinta) horas semanais, no caso de estudantes do ensino superior, da educao profissional de nvel mdio e do ensino mdio regular. 1 O estgio relativo a cursos que alternam teoria e prtica, nos perodos em que no esto programadas aulas presenciais, poder ter jornada de at 40 (quarenta) horas semanais, desde que isso esteja previsto no projeto pedaggico do curso e da instituio de ensino. 2 Se a instituio de ensino adotar verificaes de aprendizagem peridicas ou finais, nos perodos de avaliao a carga horria do estgio ser reduzida pelo menos metade, segundo estipulado no termo de compromisso, para garantir o bom desempenho do estudante. Art. 11 A durao do estgio, na mesma parte concedente, no poder exceder 2 (dois) anos, exceto quando se tratar de estagirio portador de deficincia. Art. 12 O estagirio poder receber bolsa ou outra forma de contraprestao que venha a ser acordada, sendo compulsria a sua concesso, bem como a do auxliotransporte, na hiptese de estgio no obrigatrio. 1 A eventual concesso de benefcios relacionados a transporte, alimentao

e sade, entre outros, no caracteriza vnculo empregatcio. 2 Poder o educando inscrever-se e contribuir como segurado facultativo do Regime Geral de Previdncia Social. Art. 13 assegurado ao estagirio, sempre que o estgio tenha durao igual ou superior a 1 (um) ano, perodo de recesso de 30 (trinta) dias, a ser gozado preferencialmente durante suas frias escolares. 1 O recesso de que trata este artigo dever ser remunerado, quando o estagirio receber bolsa ou outra forma de contraprestao. 2 Os dias de recesso previstos neste artigo sero concedidos de maneira proporcional, nos casos de o estgio ter durao inferior a 1 (um) ano. Art. 14 Aplica-se ao estagirio a legislao relacionada sade e segurana no trabalho, sendo sua implementao de responsabilidade da parte concedente do estgio. CAPTULO V DA FISCALIZAO Art. 15 A manuteno de estagirios em desconformidade com esta Lei caracteriza vnculo de emprego do educando com a parte concedente do estgio para todos os fins da legislao trabalhista e previdenciria. 1 A instituio privada ou pblica que reincidir na irregularidade de que trata este artigo ficar impedida de receber estagirios por 2 (dois) anos, contados da data da deciso definitiva do processo administrativo correspondente. 2 A penalidade de que trata o pargrafo 1 deste artigo limita-se filial ou agncia em que for cometida a irregularidade.

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CAPTULO VI DAS DISPOSIES GERAIS Art. 16 O termo de compromisso dever ser firmado pelo estagirio ou com seu representante ou assistente legal e pelos representantes legais da parte concedente e da instituio de ensino, vedada a atuao dos agentes de integrao a que se refere o art. 5 desta Lei como representante de qualquer das partes. Art. 17 O nmero mximo de estagirios em relao ao quadro de pessoal das entidades concedentes de estgio dever atender s seguintes propores: I - de 1 (um) a 5 (cinco) empregados: 1 (um) estagirio; II - de 6 (seis) a 10 (dez) empregados: at 2 (dois) estagirios; III - de 11 (onze) a 25 (vinte e cinco) empregados: at 5 (cinco) estagirios; IV - acima de 25 (vinte e cinco) empregados, at 20% (vinte por cento) de estagirios. 1 Para efeito desta Lei, considerase quadro de pessoal o conjunto de trabalhadores empregados existentes no estabelecimento do estgio. 2 Na hiptese de a parte concedente contar com vrias filiais ou estabelecimentos, os quantitativos previstos nos incisos deste artigo sero aplicados a cada um deles. 3 Quando o clculo do percentual disposto no inciso IV do caput deste artigo resultar em frao, poder ser arredondado para o nmero inteiro imediatamente superior. 4 No se aplica o disposto no caput deste artigo aos estgios de nvel superior e de nvel mdio profissional. 5 Fica assegurado s pessoas portadoras de deficincia o percentual de 10% (dez) das vagas oferecidas pela parte concedente do estgio.
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Art. 18 A prorrogao dos estgios contratados antes do incio da vigncia desta Lei apenas poder ocorrer se ajustada s suas disposies. Art. 19 O artigo 428 da Consolidao das Leis do Trabalho - CLT, aprovada pelo Decreto-lei n 5.452, de 1 de maio de 1943, passa a vigorar com as seguintes alteraes: Art. 428 ...................................................... ................... 1 A validade do contrato de aprendizagem pressupe anotao na Carteira de Trabalho e Previdncia Social, matrcula e frequncia do aprendiz na escola, caso no haja concludo o ensino mdio, e inscrio em programa de aprendizagem desenvolvido sob orientao de entidade qualificada em formao tcnico-profissional metdica. 3 O contrato de aprendizagem no poder ser estipulado por mais de 2 (dois) anos, exceto quando se tratar de aprendiz portador de deficincia. 7 Nas localidades onde no houver oferta de ensino mdio para o cumprimento do disposto no 1 deste artigo, a contratao do aprendiz poder ocorrer sem a freqncia escola, desde que ele j tenha concludo o ensino fundamental. (NR) Art. 20 O artigo 82 da Lei n 9.394, de 20 de dezembro de 1996, passa a vigorar com a seguinte redao: Art. 82. Os sistemas de ensino estabelecero as normas de realizao de estgio em sua jurisdio, observada a lei federal sobre a matria. Art. 21 Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Art. 22 Revogam-se as Leis n 6.494, de 7 de dezembro de 1977, e n 8.859, de 23 de maro de 1994, o pargrafo nico do art. 82 da Lei n 9.394, de 20 de dezembro

de 1996, e o art. 6 da Medida Provisria n 2.164-41, de 24 de agosto de 2001. Para dar melhor entendimento desta lei, foi publicada, pelo Ministrio do Trabalho e Emprego, uma Cartilha Esclarecedora, baseada na Orientao Normativa n 7, de 30 de outubro de 2008 e na prpria lei n 11.788/2008. Portanto, verificamos que o termo estgio se aplica ao ato educativo escolar supervisionado, desenvolvido no ambiente de trabalho, que visa preparao para o trabalho produtivo do estudante. O estgio integra o itinerrio formativo do educando e faz parte do projeto pedaggico do curso. Estagirios so estudantes que estiverem frequentando o ensino regular, em instituies de educao superior, de educao profissional, de ensino mdio, da educao especial e dos anos finais do ensino fundamental, na modalidade profissional da educao de jovens e adultos. (art. 1 da Lei n 11.788/2008). Aparentemente estas definies tiram aqueles que j concluram sua formao profissional, no caso especfico os mdicos, recm-formados ou no, da categoria de estagirios prevista na lei. Caberia, ento, indagar se os alunos de cursos de ps-graduao lato sensu poderiam ser equiparados categoria de estudantes de nvel superior e, se assim forem, se poderiam ser definidos como estagirios? Parece difcil aceitar essa semelhana, pois os objetivos parecem diferentes. Entretanto, h necessidade de aguardar posies doutrinrias, inclusive jurdicas, para esclarecer tal questo. Se houvesse analogia entre o que se define como estgios aps a formao mdica e o que est previsto na lei do Estgio, algumas observaes deveriam ser feitas. Primeiramente, poderiam oferecer estgios Instituies Pblicas e Privadas, incluindo ... os profissionais liberais de nvel superior, devidamente registrados em seus respectivos conselhos. As contrataes de estagirios no so regidas pela ClT e no criam vnculo empregatcio de qualquer natureza, desde que as Instituies respeitem os requisitos legais e no sero devidos quaisquer encargos. Os estagirios passariam a ser chamados de educandos e haveria necessidade de assinar um Termo de Compromisso com este educando. H necessidade de contratar, em favor do es85

tagirio, seguro contra acidentes pessoais, cuja aplice seja compatvel com valores de mercado, conforme fique estabelecido no Termo de Compromisso. Portanto, o Termo de Compromisso de Estgio, assinado pela instituio concedente, pela instituio de ensino e pelo aluno, mais o Certificado Individual de Seguro de Acidentes Pessoais, constituem componentes exigveis, pela autoridade competente, da inexistncia de vnculo empregatcio. O limite de carga horria, para estgios presenciais, segundo esta lei, de seis horas dirias ou 30 horas semanais, mas existe a possibilidade de carga horria de 8 horas dirias ou 40 horas semanais, no caso de cursos que alternam teoria e prtica, nos perodos em que no esto programadas aulas presenciais, desde que esteja previsto no projeto pedaggico do curso e da instituio de ensino. A durao do estgio no pode ser superior a dois anos (exceto em casos de aluno com deficincia) e deve haver perodo de frias de 30 dias a cada 12 meses. Em termos de remunerao, ser compulsria para o chamado estgio no-obrigatrio (onde a maioria dos estgios para mdicos pode estar includa, por analogia). Seria obrigatria a concesso de bolsa ou outra forma de contraprestao a ser definida como, por exemplo, a concesso de auxlio-transporte (no existe um piso). O valor da bolsa-estgio ou equivalente definido e de responsabilidade da instituio concedente do estgio, a quem cabe definir tanto o valor como a forma de pagamento. importante ressaltar, como previsto na Cartilha Esclarecedora do Ministrio do Trabalho, que a manuteno de estagirios em desconformidade com esta lei caracteriza vnculo empregatcio do educando com a parte concedente do estgio para todos os fins da legislao trabalhista e previdenciria. ( 1 do art. 15 da Lei n 11.788/2008). Neste momento, portanto, fica difcil caracterizar alguns cursos de especializao como sendo estgios e submetidos nova lei, enquanto em outros, poderia haver enquadramento. Pode ser que continue existindo um vazio legal em relao a certos tipos de estgios mdicos e alguns tipos de situaes no recomendveis possam continuar ocorrendo. Entretanto, inegvel que o oferecimento de estgios

de curta durao, assim como de especializaes, so uma alternativa necessria para a qualificao do mdico, sempre que bem planejados e garantindo treinamento necessrio e especfico, sem prejuzo dos Programas de Residncia Mdica, onde houver esta concomitncia de treinamentos e sem haver explorao do trabalho mdico. Temos, portanto, um cenrio amplo de oferta de cursos de qualificao profissional para os mdicos, diferentes de Residncia Mdica, com nomenclaturas diversas, mltiplas formas de treinamento e oferecidos por instituies pblicas e privadas. Verifica-se que a polmica ainda grande em relao a estes cursos, quando se analisa a questo de sua relao com a formao de especialistas. Sabese que existem estgios e especializaes que so feitos de maneira semelhante ou idntica de Programas de Residncia Mdica, havendo situaes onde o mdico nada recebe ou, ento, tem que pagar para realizar este aperfeioamento. Embora sejam dadas algumas justificativas para essa situao, inevitvel associar esta condio de explorao da mo-de-obra do mdico. Atualmente, os mdicos residentes recebem uma bolsa de R$ 1.916,45 por ms, sem encargos trabalhistas e sem dcimo-terceiro salrio. Para Instituies e Servios que oferecem estgios e especializaes nos moldes da Residncia Mdica, sem remunerao aos mdicos, seria necessrio avaliar se o custo acima no muito inferior ao que estes estagirios e especializandos esto produzindo nos locais de treinamento. Estas vagas poderiam se transformar em bolsas de Residncia Mdica, se houvesse interesse e qualificao, tanto das instituies quanto dos setores governamentais. Entretanto, quanto mais faculdades de Medicina forem criadas, sem condies de ministrar treinamento para formao de especialistas na forma de Residncia Mdica, maior ser a procura por nmero de estgios e especializaes. O credenciamento de instituies hospitalares como hospitais de ensino, para suprir a grande demanda de treinamento para mdicos recm-formados, pode ser uma alternativa, mas cujo resultado pode ficar muito aqum daquilo que se pretende, pois a tradio de ensino nesses locais pode
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no ser suficiente para dar conta das necessidades dos profissionais. H, portanto, muitos setores envolvidos e responsveis por este quadro, desde setores governamentais em todos os nveis, at privados, mas h necessidade premente de definir melhor esses estgios e especializaes. Depois de concludo o treinamento em uma rea especfica, por parte do mdico que fez um estgio ou uma especializao, surge uma outra questo que a divulgao da competncia adquirida e com isso os problemas relativos publicidade mdica. Vrios episdios j foram de domnio pblico apontando que mdicos com especializaes ou estgios praticaram atos que resultaram em prejuzo aos seus pacientes. Evidentemente que qualquer mdico, independendente de sua formao e especializao, est sujeito a maus resultados. Pesquisa realizada no Estado de So Paulo, entretanto, abordando questes referentes a erros mdicos, mostra que o fato de ter feito residncia e ter ttulo de especialista junto a uma Associao de Especialidade reduz esse risco. Em artigo publicado recentemente pelo Conselho Federal de Medicina, o conselheiro e membro da Comisso Mista de Especialidades, Antnio Gonalves Pinheiro, ao comentar sobre a necessidade de divulgao da qualificao dentro da Medicina, afirma ser esta questo crucial para a segurana do atendimento aos pacientes, havendo leis que impem punio aos que, por intermdio de publicidade ou outro meio qualquer, anunciam serem especialistas, sem terem ttulos registrados nos ramos da Medicina (especialidades), e probem anncio de especialidade no reconhecida no ensino ou que tenham tido sano das sociedades mdicas. Alerta tambm para a necessidade de estabelecer limites nas qualificaes, deixando de vez no passado aquela afirmao de que o diploma de mdico possibilita o exerccio geral e ilimitado da atividade. anacrnico e at certo ponto desmoralizante que, frente ao avano rpido e preciso da cincia mdica, continuemos a generalizar este conceito. Certo , tambm, que os mdicos generalistas e os que se dedicam a procedimentos que no sejam de obrigatria pr-qualificao so de imensa necessidade e de reconhecida dedicao no atendimento da populao de um pas imenso e com descuidos sociais como o nosso. Portanto, h vrios aspectos importantes nesta discusso, que

atingem diretamente aqueles que fizeram especializaes e estgios. O mesmo autor complementa que afirmar que mdicos ao conclurem sua graduao podem fazer tudo, parece ultrapassar limites de bom senso e de complexidade da Medicina atual. Destaca, ainda, que h necessidade de um registro formal de aquisio de competncias para que o mdico possa divulglas, sendo isto absolutamente necessrio para proteo da populao e tambm dos prprios mdicos. Fazer isto sem fragmentar a Medicina um grande desafio. Portanto, est a mais um desdobramento da formao de especialistas e da forma como isto feito. necessrio ter controle sobre essa formao, tanto em termos de quantidade, mas fundamentalmente em termos de qualidade, para assegurar a proteo da populao e para que os profissionais possam entender os limites de sua prtica.

O investimento dos setores de governo na sade deveria ser ampliado para garantir a efetivao do atendimento populao pelo sistema de sade idealizado, mas, para isso, ser fundamental buscar qualidade na formao de mdicos e de especialistas e no apenas aumentar seu nmero, pois as consequncias disto podem gerar grandes frustraes a todos em curtssimo prazo, alm de grandes problemas no futuro. Certamente h muitos outros aspectos a debater na questo residncia mdica x formao de especialistas, diferente de Residncia Mdica. As formas de encarar esta questo so diversas e o conjunto de reflexes e aes, pensando na verdadeira qualificao profissional, sem explorao do mdico e beneficiando a sade da populao, poder nos trazer mais elementos para encontrar o melhor caminho a seguir.

Referncias Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Texto Promulgado em 5 de outubro de 1988. Disponvel em www.senado.gov.br/sf/legislacao/const/ Brasil. Decreto N 80.281, de 5 de setembro de 1977. Acesso em portal.mec.gov.br/index.php?option=com_con tent&view=article&id=13087&Itemid=506 Brasil. lei N 6.932, de 07 de julho de 1981. Acesso em portal.mec.gov.br/index.php?option=com_content&view =article&id=13086&Itemid=506 Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.845, de 16 de julho de 2008. Acesso em www.portalmedico.org. br/resolucoes/cfm/2008/1845_2008.htm Escolas Mdicas do Brasil. Acesso em www.escolasmedicas.com.br/geo.php Brasil. Ministrio da Educao. Comisso Nacional de Residncia Mdica. Acesso em mecsrv04.mec.gov.br/ sesu/SIST_CNRM/APPS/inst_especialidades.asp Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Estudo Perfil do Mdico. 2007. Acesso em www. cremesp.org.br/library/modulos/centro_de_dados/arquivos/perfil_medico.pdf Novo Dicionrio da lngua Portuguesa. Aurlio Buarque de Holanda Ferreira. 2ed. Nova Fronteira, 1986. Brasil. Ministrio da Educao, Conselho Nacional de Educao, Cmara de Educao Superior. Resoluo N 1, de 8 de junho de 2007. Acesso em portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/rces001_07.pdf Brasil. Ministrio da Educao, Conselho Nacional de Educao, Cmara de Educao Superior. Resoluo N 5, de 25 de setembro de 2008. Acesso em portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/2008/rces005_08.pdf Brasil. lei N 11.788, de 25 de setembro de 2008. Acesso em www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato20072010/2008/lei/l11788.htm Brasil. Ministrio do Trabalho e Emprego. Cartilha Esclarecedora sobre a lei do Estgio. Acesso em www.mte. gov.br/politicas_juventude/cartilha_lei_Estagio.pdf BOYACIYAN K, Camano l. O perfil dos mdicos denunciados que exercem ginecologia e obstetrcia no estado de So Paulo. Rev. Assoc. Med. Bras. 2006; 52(3): 144-7. PINHEIRO AG. Especialidade mdica: como comprovar? Portal do Conselho Federal de Medicina. Acesso em www. portalmedico.org.br/artigos/artigo.asp?id=1096

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13 TICA E MDICA RESIDNCIA

Andy Petroianu

The fundamental act of medical practice is assumption of responsability.

Francis D. Moore

At o final do sculo XIX, os mdicos em incio de carreira cuidavam, de forma voluntria e inconstante, dos doentes internados em sanatrios e hospitais, como mdicos da casa. Eventualmente, alguns poucos profissionais mais experientes e dedicados auxiliavam os recm-formados e assistiam aos doentes mais graves. Nas Faculdades de Medicina havia poucos professores, que eram considerados o centro do saber, junto aos quais alguns privilegiados tinham a honra de servir, por vezes, at durante a vida inteira.
Ao ser contratado para chefiar a Cirurgia do novo Hospital Johns Hopkins, Halsted implantou um sistema de treinamento cirrgico no mais tendo como centro o professor, mas voltado ao aprendiz. O cirurgio jovem permanecia a maior parte do tempo dentro do hospital, como mdico residente, e era o principal responsvel pelos doentes. Caberia ao residente realizar as operaes e demais condutas mdicas, sob a superviso de seus preceptores. Esse tipo de treinamento de cirurgies mostrou-se to eficaz na formao profissional, que, em pouco tempo, foi adotado em outras especialidades mdicas em todo o mundo. Atualmente, a Residncia Mdica constitui a maneira mais aceita para a especializao em Medicina. Outras profisses, como a Enfermagem e a Veterinria, tambm esto seguindo esse modelo. Ao centralizar no mdico residente o atendimento hospitalar, Halsted alterou a ordem de valores, passando ao professor o papel de criar o futuro por meio de seus discpulos. Ao jovem mdico era dada a responsabilidade de aprender os ensinamentos de seus mestres, aperfeio-los e desenvolver
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novos conhecimentos para, em escala sucessiva, abrir caminho a outros profissionais, que vierem a se tornar seus discpulos. Nesse sentido, todo mdico deve iniciar sua preparao profissional como mdico generalista em Clnica Mdica ou Cirurgia Geral, para depois optar por aperfeioar-se como clnico ou cirurgio geral, ou ainda seguir para uma e especialidade que envolva procedimentos mais complexos em um domnio especfico do conhecimento mdico. Esse desenvolvimento alia, em igual proporo, a cincia e o humanismo. Mesmo havendo crescimento populacional considervel, a proporo de mdicos que entra no mercado de trabalho muito maior do que a necessria. Segundo a Organizao Mundial de Sade, a relao mdicos / populao deve ser de aproximadamente um mdico para 1.250 habitantes. No Brasil, com o aumento do nmero de escolas mdicas, ampliao da quantidade de vagas universitrias e ingresso de mdicos estrangeiros no mercado de trabalho, essa proporo j superior existente na Europa, Amrica do Norte e Japo. Em alguns centros brasileiros, essa relao j maior que um mdico para 250 habitantes e com tendncia de elevar-se ainda mais. No cabe neste captulo discutir essa realidade, mas encontrar a melhor maneira de conviver com ela. Assim como em todos os setores da sociedade, na Medicina os profissionais com maior conhecimento e dedicao ao trabalho conseguem espao para exercer seu ofcio. No incio, natural a dificuldade, mas ela solucionada pela seriedade, empenho e respeito pelo doente. fundamental ressaltar a importncia da atitude do mdico junto aos pacientes, aos colegas, aos familiares e s demais pessoas de seu convvio.

Neste captulo, so apresentadas algumas reflexes relacionadas tica na prtica mdica, com enfoque ao incio da carreira.

Aspectos da evoluo mdica

Desde os primrdios da humanidade, em todas as civilizaes, os indivduos responsveis pela sade sobressaem por seu humanismo, tendo como propsito valores morais e ticos, transcendentes ao racional. Na Antiguidade, o equilbrio entre conhecimento e humanismo era caracterstica do sacerdote, depois transformado em mdico, independentemente de sua condio social de escravo, como Galeno, religioso, como Maimonides, barbeiro, como Par, ou cientista, como Kocher. A Revoluo Tecnolgica atual, acelerou o ritmo da produo cientfica a uma velocidade que impede o estabelecimento de conceitos, regras ou normas na maior parte das reas do conhecimento, inclusive Medicina. Por outro lado, a divulgao das descobertas e invenes, por todos os meios de comunicao, at antes de sua comprovao cientfica, conscientiza a populao leiga sobre os avanos mdicos, mesmo com os exageros habituais da imprensa. De maneira peculiar, pela primeira vez na histria, os humanistas (filsofos, socilogos, telogos, juristas, legisladores etc.) no tiveram tempo de acompanhar e meditar sobre o significado desse progresso, para qualific-la moralmente. A avalanche de conhecimentos novos em cada especialidade tirou do mdico a oniscincia, transformando-o em funcionrio da sade, responsvel pelos cuidados com os doentes. Seu relacionamento com as outras pessoas no pode ser mais ditatorial. As decises sobre a conduo teraputica precisam ser discutida com os pacientes e seus responsveis, pois todos j possuem preparo para compreender uma determinada situao, desde que ela seja explicada em linguagem adequada.

Por mais admirveis os aforismos dos cdigos de tica e das normas legais existentes em todo o mundo e em todas as pocas, na prtica seus ditames distanciam-se da realidade. A Histria atribui a Hipcrates a afirmativa diante da doena, o mdico deve causar benefcio e no provocar dano, posteriormente sintetizada em latim, primeiro no prejudicar (primum non noscere). A elegncia dessa sentena impraticvel, pois no h como operar sem lesar e ainda no foi criado o medicamento sem efeito colateral, tendo em vista a incerteza de todo resultado. Portanto, primeiro haver o dano, na esperana de ele levar a um benefcio superior ao seu risco. Alis, a nica maneira de evitar esse dano seria no atuar, negligenciar o doente. Mais grave ainda a situao dos gruposcontrole, utilizados no incio de cada nova proposta teraputica, para comprovar sua eficcia e que so exigncia dos comits de tica para validar o trabalho. Esses gruposcontrole podem ser pessoas sadias submetidas a tratamento desnecessrio, com todos os seus riscos. Outra possibilidade deixar sem tratamento pessoas doentes. Ambas as situaes ocorrem sob amparo legal e com os doentes e voluntrios induzidos pelo mdico a concordarem com esse fato. H muitas outras prticas mdicas, plenamente aceitas pela sociedade como naturais e inquestionveis, apesar de eticamente controversas. O Cdigo de Nremberg (1946) e as mltiplas verses da Declarao de Helsinque (1964, 1975, 1983, 1989, 1996, 2000, 2004 e 2008) propuseram normas tambm discutveis sob aspecto prtico. O prprio consentimento voluntrio livre e esclarecido, por mais detalhado e bem explicado, concedido, por vezes, por pessoas emocionalmente abaladas em decorrncia de sua molstia ou de pessoa querida. Os procedimentos propostos esto merc de protocolos j estabelecidos nos diversos servios mdicos que propem esses termos de consentimento e no apresentam alternativas a quem os assina. As condutas so decididas pelo mdico e diferem das existentes em outros centros para uma mesma doena. Portanto, a incerteza faz parte da atitude profissional, com o amparo tico e legal. Quando esses cdigos afirmam ser objetivo maior do tratamento os resultados saudveis sociedade, colocam o indivduo em
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segundo plano. No se pode esquecer que eles foram criados aps a Segunda Grande Guerra, para evitar a repetio dos crimes nazistas em nome da pureza racial. No entanto, ao pressupor como meta o bem da sociedade, parte-se de uma premissa no muito diferente da existente na Alemanha naquela poca. O reforo do princpio hipocrtico de evitar sofrimento fsico ou mental incorre na mesma falcia j discutida, principalmente quando afirma que o experimento (no tratamento) deve ser interrompido quando causar dano. Portanto, a possibilidade de dano previsvel e, uma vez ocorrido, j provocou o mal e at a morte, com o amparo legal e dos comits de tica. Essa contradio indica a fragilidade dos cdigos e das leis, apesar de sua boa inteno. notrio que o aprendizado dos clnicos e o treinamento dos cirurgies feito em doentes. Mesmo se o aprendiz recorrer antes ao cadver, aos animais, aos manequins ou s mquinas simuladoras, como os robs, para adquirir algum conhecimento a realidade encontrada em seres humanos diferente. Os distrbios orgnicos que ocorrem em doentes so os que de fato ensinam. Os escritos dos livros podem ser teis teoricamente, mas somente sero compreendidos aps aplicados na prtica, em uma dimenso muito maior. Todos conhecem mdicos com grande conhecimento terico, porm com uma atuao prtica deplorvel.

interferir e, por vezes, at polarizar para si a conversa, assumindo a postura de quem conhece mais o problema do que o prprio doente. Cabe ao mdico limitar a atuao dos acompanhantes, com delicadeza, reforando o relacionamento especificamente com o paciente. Os esclarecimentos tambm devem ser detalhados e especficos para as dvidas dos doentes, sabendo que os acompanhantes esto ouvindo. Somente ao final o mdico dirige-se aos acompanhantes para responder-lhes alguma pergunta, com cuidado para no trazer preocupaes aos pacientes. Essas atitudes, bvias, so lamentavelmente esquecidas pela maior parte dos mdicos. No incomum o profissional receber o doente em seu consultrio j com as perguntas dirigidas ao problema, mesmo antes de convid-lo a sentar-se. Por vezes, a consulta restringe-se apenas entrevista rpida, sem o mdico sequer tocar o doente. Muito j se escreveu sobre a mo do mdico e a importncia de seu toque no paciente. Contudo, h deficincia na formao mdica, tanto nas faculdades quanto na residncia em oferecer a educao mdica voltada aos aspectos humansticos, cabendo a cada mdico conduzir seus relacionamentos de acordo com a sua sensibilidade. Outra agresso s boas maneiras ocorre durante as rondas da equipe mdica nas enfermarias. Em geral, os pacientes recebem bem essas visitas. Na eventualidade de o paciente no desejar ser visitado, ele se ausenta do leito ou simula que est dormindo. O mais importante ele no ser desrespeitado. Aps a apresentao dos participantes da visita ao paciente, introduzi-lo na discusso e permitir que ele se manifeste, pedindo-lhe opinio e esclarecendo-lhe dvidas. Se houver necessidade de exame, solicitar a sua permisso antes de toc-lo. Jamais deve-se tocar um paciente sem antes obter seu consentimento. Se o paciente estiver de acordo, vrios membros da equipe podero examin-lo como forma de aprendizado, desde que o exame no seja doloroso ou constrangedor. O doente o principal interessado em sua sade, portanto, ele deve ser esclarecido sobre sua afeco, necessidade de eventuais exames complementares e propostas de tratamento. No consultrio, em geral, h tempo para o paciente compreender e acei91

Relacionamento com o doente e seus responsveis

O mdico deve iniciar o relacionamento apresentando-se ao paciente e demais pessoas presentes, com cordial comprimento e apertos de mo. Em seguida, algumas frases gentis fortalecem o relacionamento e facilitam a avaliao clnica. Mesmo quando h pouco tempo para a consulta, como em ambulatrio com muitos doentes ou nas visitas mdicas com toda a equipe em enfermarias, no se pode omitir essa amabilidade, que muito pouco interfere na durao da consulta ou apresentao do doente. Durante a entrevista, em consultrio ou beira do leito, dirigir-se ao paciente. Muitas vezes os acompanhantes tentam

Tratamento mdico
Ao se considerarem as mltiplas variveis do organismo e das doenas, o tratamento pode ser visto como uma sequncia de tentativas e erros, com base no conhecimento de quem o aplica.

tar os procedimentos que lhe so sugeridos. Durante a internao, a rpida sequncia de atitudes da equipe de sade, aliada aos mltiplos exames, podem confundir o paciente e seus responsveis, gerando temor e at resistncia. Essa situao prevenida se for explicada, mesmo rapidamente, a necessidade do procedimento ou do exame. No correto o mdico prescrever tratamentos e solicitar exames e at decidir por operaes sem consultar ou comunicar ao paciente e a seus responsveis. O doente deve ser informado sobre a gravidade de sua molstia e a necessidade das condutas propostas, principalmente se forem desconfortveis, como estomias, introduo de cateteres e de outros dispositivos limitantes. O esclarecimento precisa ser cordial sem revelar a dimenso do problema e do sofrimento. Toda conversa precisa enfocar a transitoriedade do incmodo e a esperana de recuperao completa da sade. Jamais responder ao que no tiver sido perguntado. No h vantagem alguma em dizer a um paciente que ele portador de cncer avanado ou que o prognstico de sua doena desfavorvel, bem como antecipar sofrimentos. O mais importante o paciente confiar que seu mdico estar junto dele quando for necessrio. A presena do mdico, seu abrao e o aperto de sua mo so alvio para as angstias dos doentes e de seus familiares. Aos responsveis pelo paciente deve ser revelado tudo sobre a doena e seu tratamento, de maneira clara. Orientar que nas

conversas com o paciente no deve haver discordncia entre o que dito pelo mdico e pelos acompanhantes ou familiares.

Relacionamento com a equipe de sade

A equipe de sade constitui um grupo do qual o mdico faz parte. No correto qualquer componente dessa equipe julgarse superior aos demais profissionais e impor sua vontade, como um lder ou dono do saber e da verdade. Em geral, quanto mais inseguro e inexperiente o indivduo, mais tenta autoafirmar-se de forma autoritria. medida que se vai adquirindo conhecimento, por meio do estudo e da experincia, percebe-se a transitoriedade das verdades no setor da sade. Postura arrogante caracterstica das pessoas de menor cultura, que, dessa maneira, tentam camuflar sua ignorncia e labilidade emocional. Por vezes, tais indivduos impressionam os mais despreparados do que eles ou subjugam os que deles so dependentes. Sob aspecto profissional, mdicos com essas caractersticas prestam desservio ao seu meio. O profissional aprende o tempo todo com os pacientes e com os demais membros da equipe de sade. Os desafios constantes desde a abordagem inicial do doente, passando pela propedutica, tratamento e adversidades, precisam ser discutidos em nvel de igualdade com todos os profissionais envolvidos no caso, independentemente de

sua qualificao. No raro o profissional experiente, ao permitir a manifestao a todos, receber uma boa soluo de uma pessoa sem experincia alguma, mas com uma viso correta do problema. A gratido e o respeito por todos os membros da equipe de sade, reconhecendo o valor de cada um, obrigao tica do mdico. A unio dos profissionais da sade em prol do objetivo maior, o doente, corporativismo em elevado nvel intelectual tico e social, que no pode ser abordado de maneira leviana, como eventualmente ocorre por parte alguns indivduos menos preparados de diversos setores da sociedade. Tais profissionais, mesmo ocupando posio de destaque, so indignos dos cargos que ocupam e no merecem considerao. Em todas as agremiaes humanas, profissionais, sociais, religiosas ou de qualquer outra natureza, existe o corporativismo, para seu fortalecimento, com vista aos seus propsitos essenciais. Portanto, inadmissvel um membro trair o seu grupo, por despreparo ou para obter algum tipo de vantagem pessoal. Os debates precisam ocorrer dentro da classe, para seu aperfeioamento, porm cada um de seus membros tem a obrigao de defender a classe, com dignidade e respeito por toda a sociedade. O indivduo, enquanto cidado, obrigado a seguir as normas da sociedade e responder por qualquer transgresso a suas leis. Por outro lado, o mdico deve conduzir-se em perfeito acordo com os cdigos da sua classe e por ela ser punido, quando houver impropriedade em sua atividade. Cada profissional deve restringir sua atuao aos limites dos seus conhecimentos, independentemente de seu papel ou autoridade que a sociedade lhe concedeu.

social e, sobretudo, financeiro, tornando o doente apenas um meio para obterem-se privilgios. Esse descompromisso reduz o mdico a um servidor, sem nome, referncia passada ou perspectiva futura. Ao procurar um mdico, quem est sofrendo busca um ser humano carinhoso, compreensivo com suas angstias, e no um tcnico competente apenas para tratar molstias. Ningum vai ao mdico por prazer ou para passar o tempo, mas a fim de pedir ajuda para viver mais e com qualidade melhor. Portanto, o mdico precisa concentrar-se no ser humano como um todo e no apenas na doena. A frieza profissional indica ao doente desconhecimento cientfico, despreparo emocional ou desinteresse em estabelecer um relacionamento mdico-paciente em prol de sua sade. Sob outro aspecto, a aproximao de um colega ou de outro profissional nunca suprflua. Existe uma inteno maior nessa busca, mas alguns mdicos fazem questo de a ignorar, pelo receio da necessidade de agregar mais problemas aos muitos que ele j precisa solucionar. Dessa maneira, h um isolamento profissional cada vez maior e, consequentemente, a desunio da classe. Por esse motivo, as agremiaes mdicas perdem cada vez mais espao social e se deixam dominar por outros profissionais, geralmente menos qualificados, porm mais integrados para ascenderem socialmente. Como resultado, os mdicos degradam sua situao poltica, j sem representatividade e perdendo at o respeito social, como pode ser verificado nas injrias recebidas dos meios de comunicao e at por parte doentes que deveriam lhes ser gratos pela sade restaurada. O progressivo nmero de processos infundados e que resultam em condenaes injustas e, por vezes, absurdas por parte de juzes preconceituosos e mal intencionados, refora o desrespeito social por quem trabalha muito para vencer as doenas, mas no o faz com a dignidade que sua profisso exige. A deteriorao tica do mdico ocorre at em seu meio familiar. Por causa de sua falta de tempo, na busca de sobrevivncia ou destaque profissional e social, a famlia torna-se preocupao secundria. Apesar da alegao de que o trabalho mdico tem por objetivo prover o conforto familiar, na
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Descaracterizao tica do mdico

A progressiva descaracterizao do mdico tradicional responsvel pela disiatrogenia, na qual o profissional j no enfoca mais o ser humano doente, mas a molstia separando-a de quem a possui. Essa desumanizao agrava-se quando o mdico muda o foco de interesse de seu doente para centrar-se em si. As preocupaes profissionais passam a ser as vantagens da Medicina sob aspecto cientfico,
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realidade, o cnjuge, os filhos e at os pais sentem-se abandonados por um profissional mais preocupado com sua carreira. A carncia de recursos financeiros e de conforto mais bem tolerada do que a falta de amor e carinho ou a ausncia do ente querido. A integrao familiar fundamentase no apoio emocional mtuo e deve constituir prioridade na vida do mdico. Nesse circuito profissional perverso, cabe meditar sobre a conduta mdica. Por menor que seja o tempo e por maiores que forem as cobranas e dificuldades, indispensvel encontrar uma maneira de dispor parte da vida em favor do crescimento humanstico, para ser mais bem aceito pelo doente, mais respeitado pela sociedade e mais apoiado pela famlia.

justificam plenamente as fortes cobranas sociais sobre os mdicos, que deixaram de ser artfices da cura para se tornarem investigadores das cincias da sade. Ao clnico j no mais suficiente saber examinar adequadamente seus doentes e muito menos ao cirurgio basta treinar suas habilidades manuais com o intuito de fazer frente Medicina atual. No h como evitar o domnio da informtica e a necessidade de se conhecerem e interpretarem corretamente todos os exames complementares disponveis. O fato de trabalhar com o que existe de mais importante, a vida, torna obrigatria ao mdico-pesquisador a responsabilidade completa sobre seus atos. Qualquer investigao pode provocar sofrimento, por conseguinte, imprescindvel o rigor com todos os princpios ticos e de boa conduta. A honestidade tanto na prtica mdica quanto em pesquisa indiscutvel. A esse respeito, Rabelais definiu muito adequadamente que Science sans conscience nest que ruine de lme. (Cincia sem conscincia no mais do que a runa da alma). Por outro lado, apesar de toda evoluo cientfica, o generalista dedicado e estudioso capaz de solucionar corretamente a maior parte dos problemas mdicos. Talvez ele no se torne proeminente em cincia, mas certamente encontrar muita satisfao em cumprir o seu papel na comunidade pela qual responsvel. A prtica mdica acompanha-se de desafios constantes, levando eventualmente a condutas no encontradas na literatura, mas que tiveram bom xito. A experincia pessoal, com base no cotidiano, cincia e, por mais que alguns profissionais no percebam, a sua atuao pesquisa em Medicina. Portanto, importante divulgar o caminho para a soluo de algum problema por meio de mtodos criativos e noconvencionais. O alcance dessa publicao imprevisvel, ela poder passar despercebida, contribuir na resoluo de casos anlogos ou ser utilizada para desenvolver estudos maiores, com benefcios at para toda a humanidade. O trabalho cientfico, ocasionalmente, tem repercusso social e traz retorno financeiro, porm a maior recompensa do
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mdico est em vencer o desafio imposto por problemas de diferentes dimenses e sentir-se til sociedade mediante sua atividade honesta, dentro dos limites de seu conhecimento. Atento a esse fato, Claude Bernard (1865) cunhou o pensamento que caracteriza a atividade mdica: Tous les jours le mdecin fait des expriences thrapeutiques sur ses malades et tous les jours le chirurgien pratique des vivisections sur ses oprs. (Todos os dias, o mdico faz experincias teraputicas em seus doentes e todos os dias o cirurgio pratica vivisseco em seus operados). O verdadeiro mdico-pesquisador por aptido encontra no trabalho cientfico o ideal de sua vida. Seu maior desafio descobrir um interesse particular e manter-se nele honestamente, a despeito de opinio alheia. A persistncia e a busca incessante por conhecimento so as principais qualidades do pesquisador, enquanto o comportamento tico seu maior aliado para conquistar o respeito da sociedade e mant-lo protegido de adversidades profissionais.

digo Internacional, redigido no Reino Unido, 1985. Sobressai na parte da tica para Animais de laboratrio: I - Experimento com animais necessrio ao desenvolvimento cientfico. II - Substituir os animais, quando possvel, por modelos alternativos. III - Todos os experimentos devem ser relevantes. IV - Utilizar o mnimo de animais necessrio para se obterem resultados vlidos. V - Preferir as espcies filogeneticamente menos desenvolvidas. VI - Oferecer aos animais conforto adequado e aliviar a sua dor. IX - Realizar sob anestesia os procedimentos que causam dor. X - Matar o animal que vier a sofrer em decorrncia do experimento. XI - No ensinar em aula procedimentos que provoquem dor. XIV - Os experimentos devem ser realizados ou supervisionados por pessoas preparadas cientificamente. XV - A instituio em que se realiza o experimento responsvel por ele. Em 08 de novembro de 2008, sancionouse em Braslia a lei n 11.794, que se refere ao uso de animais para ensino e pesquisa. Mesmo com grande atraso, h finalmente no Brasil uma lei que normatiza o uso de animais. Por meio dela, estabelece-se quando e como permitido utilizar animais em cincia e treinamento. Esses trabalhos somente podem ser realizados por pessoas capacitadas ou sob sua superviso e aps aprovao por comits de tica, especificamente constitudos para avaliar estudos experimentais.
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Pesquisa em Medicina
Dentro do grande campo cientfico, a Medicina est passando pela maior transformao de sua histria. Da ars curae (habilidade para cuidar), ela est evoluindo para cognitio sani (conhecimento para sarar). Antigamente, o mdico no tinha a pretenso de ele prprio restituir a sade de seus doentes e era rotineira a frase, provavelmente hipocrtica, adaptada para o latim como medicus curat, natura sanat (o mdico cuida, a natureza sara). O papel do mdico restringia-se oferecer conforto aos doentes e eventualmente atuar, de acordo com o senso comum da poca, em suas molstias com diferentes substncias ou por meio de intervenes operatrias. Sua conduta visava a oferecer condies propcias para o doente recuperar-se de seu mal. Contudo, os resultados eram incertos, pela ausncia de conhecimento para um tratamento seguro. lembrando Garca Mrquez, ...el bisturi es la prueba mayor del fracaso de la medicina. Em decorrncia dos avanos cientficos, as doenas esto cada vez mais deixando de ter indicao cirrgica, para serem controladas por recursos clnicos. Os avanos tcnicos e o surgimento de novos equipamentos permitem diagnsticos rpidos em um nmero proporcionalmente maior de molstias, alm de condutas mais eficazes, com menor risco para os doentes. Esse desenvolvimento uma consequncia direta da pesquisa. Os benefcios alcanados pelos trabalhos cientficos

Pesquisa em animais
So muito raros os avanos em qualquer rea mdica que no tenham passado pela pesquisa experimental. Desde os tempos mais remotos, o homem procurou compreender melhor a si prprio, estudando animais. Conflitos entre setores cientficos e antiviviccionistas foram responsveis pela criao de normas, com o objetivo de limitar as atividades dos pesquisadores. Atualmente, a atividade cientfica tende a ser dirigida dentro de padres ticos rigorosamente controlados por comisses legalmente constitudas. Um dos mais importantes cdigos de tica mdica a Declarao de Helsinque. Entre as suas sugestes, destaca-se no Artigo I, Item 1: A pesquisa biomdica envolvendo seres humanos deve estar adaptada aos princpios cientficos e basear-se em experincias de laboratrio e com animais, adequadamente desenvolvidas. Essa norma foi copiada do Cdigo de Nremberg. Outro documento que legisla a pesquisa em animais o Princpios Bsicos do C-

A Cirurgia a parte da Medicina mais prejudicada pelo rigoroso controle do estudo em animais. Durante a Residncia Mdica, operaes experimentais permitem o aprendizado de procedimentos, antes de o profissional aplic-los na clnica. O modelo animal tambm de grande importncia para o desenvolvimento de novas tcnicas e a busca de solues para problemas que surjam na prtica mdica Ao se planejar qualquer experimento, seja para ensino ou para pesquisa, devese ter claro quais os objetivos do estudo. Os animais vivos podem ser utilizados se forem indispensveis. Investigaes passveis de serem conduzidos in vitro ou em outros modelos devem ser realizados dessa forma. Antes de escolher o animal, preciso buscar na literatura subsdios para a opo mais adequada. Havendo mais de uma alternativa, utilizar os animais menos desenvolvidos filogeneticamente e que puderem ser obtidos em nmero suficiente, com maior facilidade. O pesquisador tem que conhecer as particularidades dos animais com os quais trabalha. Dados biolgicos, como o tempo de vida, fases do desenvolvimento e caractersticas reprodutivas so parmetros fundamentais a serem controlados. As necessidades nutricionais e o alojamento mais adequado, bem como as reaes do animal aos agentes ambientais so outras particularidades prioritrias a serem dominadas pelo pesquisador, para evitar desconforto ao animal ou interferir no trabalho a ser realizado. A manipulao precisa ser gentil, para no assustar nem ferir os animais. Todos os procedimentos que provocam dor tm que ser efetuados sob anestesia geral, utilizando as drogas mais adequadas. A morte dos animais tambm deve ocorrer sem sofrimento e sob efeito anestsico. Cabe ressaltar as questes essenciais de Jeremy Benthan (1789) sobre animais: The question is not, Can they reeason? nor Can hey talk? But, Can they suffer?

transformao da Medicina em todas as suas reas e obriga o profissional a se manter atualizado dentro de seu campo de atuao, para oferecer ao seu doente um tratamento cada vez melhor. Assim, os egressos das Residncias Mdicas so induzidos a prosseguir em sua formao profissional ingressando em novas Residncias ou procurando outras formas de ps-graduao lato ou estrito senso, com vista ao seu aperfeioamento e busca de identidade e espao prprio, cada vez mais difcil. Paralelamente competncia profissional, a sociedade espera do mdico produo cientfica. O crescimento do nmero de estudos nas especialidades mdicas pode ser quantificado pelas publicaes em peridicos mdico-cientficos. Tomandose como base o Index Medicus, catlogo que seleciona as principais revistas mdicas do mundo, verifica-se que, em 1960, quando comeou a ser impresso, ele reunia mensalmente ao redor de 10.000 artigos. Os trabalhos representavam o nmero de artigos encontrados em 1.500 revistas escolhidas entre as 5.000 mais destacadas no mundo. Hoje, muito difcil precisar quantos peridicos importantes existem. Para se ter uma ideia, atualmente, h 3.332 revistas do Index Medicus e 5.164 no PubMed/Medline. Se for considerado que menos de 10% dos peridicos do mundo so aceitos nessas bases de dados e do nmero de artigos que existem em cada revista, pode-se pressupor a publicao mensal superior os dois milhes de trabalhos somente em Medicina. Todavia, o nmero de artigos escritos muito maior, pois grande parte dos manuscritos recusada, por falta de espao nas revistas ou por serem considerados inadequados para publicao. Segundo alguns estudos, menos de 10% do que submetido para publicao nos peridicos indexados aceito. Portanto, provvel que hoje sejam concludas mais pesquisas por dia do que, h quarenta anos, ocorriam por ms. Percebe-se por essa realidade que o todos os mdicos esto sendo induzidos a publicar. Apesar de o volume de publicaes crescer continuamente, apenas uma parcela muito pequena merece destaque na evoluo da Medicina. Mais de 90 % dos
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artigos so repeties de trabalhos anteriores, comprovaes de verdades j estabelecidas ou produto de pesquisas mal conduzidas e sem valor cientfico. No entanto, mesmo a restrita proporo de estudos relevantes muito numerosa e resulta no gigantesco desenvolvimento da Medicina em nossos dias. O mdico deixou de ser valorizado por sua postura, pelos resultados teraputicos favorveis alcanados ao longo dos anos ou pelos ttulos e prmios obtidos no decorrer de sua carreira. O que se procura hoje, principalmente nos pases mais avanados, produo cientfica. Em relao competncia profissional, a vigilncia das instituies mdicas e sociais aliada alta competitividade fazem com que a formao, tanto acadmica quanto da especializao, resulte em mdicos bem preparados. Essa situao no mais motivo de destaque, mas obrigao para sobrevivncia profissional.

consideraes Finais
H muitas leis e normas, escritas em muitos milhares de livros, disseminados por todo o mundo, com o objetivo de ensinar, normatizar e doutrinar as condutas ticas e morais. Entretanto, a tica individual e existe em cada um, quase imutvel desde a infncia. Com o tempo, a convivncia e a educao recebida da famlia e do meio social formam a personalidade moral, adaptada convenincia e aos princpios fundamentais da ndole pessoal. A conduta diante que uma situao, independentemente de profisso, papel social, fatores intervenientes, recursos financeiros ou nvel intelectual, decorre exclusivamente do carter da pessoa. Para concluir, valem as palavras de Immanuel Kant, em 1781, sobre as quais h de se pensar muito: Der bestirnte Himmel ber mir, und das moralische Gesetz in mir (O cu estrelado acima de mim, e a lei moral reside em mim).

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Publicao cientfica
Os milhes de artigos mdico-cientficos publicados mensalmente em todo o mundo tm contribudo para uma rpida

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14 HUMANIZAO NA RESIDNCIA MDICA

Joo carlos Simes

First the patient, second the patient, third the patient, fourth the patient, fifth the patient, and then maybe comes science.
Bela Schick (1877 - 1967) Aphorisms Facetiae of Bela Schick

A preocupao com a humanizao da Medicina e especialmente com a prtica da Residncia Mdica est constante presente nos hospitais e nos cursos de Medicina. Pragmaticamente, o que se discute como conduzir este processo de uma forma natural e como conduzila sistematicamente.
A interao entre o residente e o paciente tem que extrapolar o aspecto formal, tcnico ou puramente acadmico. seminal entender que essa relao humana deve ser respeitosa, com vnculo e responsabilidade. Os residentes no devem esquecer que a Medicina fundamentalmente uma cincia humana. O mdico vocacional deve gostar das pessoas e ser especialista em gente. A Medicina se utiliza dos progressos tecnolgicos das cincias biolgicas para atingir este fim humanista. O mdico com formao humanista no s um mdico melhor como tambm uma pessoa melhor.

O humanismo uma das grandes virtudes do ser humano e uma ferramenta de trabalho das profisses que lidam com a dor e o sofrimento humano. O humanismo precisa ser ensinado na prtica, da mesma maneira que se ensina uma anamnese e um exame fsico completo. Ele comea na maneira de acolher o paciente pela primeira vez, no toque das mos ao cumpriment-lo, na afetividade do olhar e das palavras. Na compreenso da fragilidade do doente. No respeito ao pudor. Saber transmitir segurana uma arte. No reconhecimento que as palavras podem ferir mais que um bisturi. Na pacincia das explicaes necessrias e se despir completamente de reconhecimento ou de favorecimento pecunirios extraordinrios. Um mdico residente competente sempre aquele que atencioso e que valoriza as queixas dos pacientes, sem subestim-las. Reputo como absolutamente necessrio que preceptores e professores do curso de Medicina devem ensinar compaixo como o remdio mais barato e eficiente. Ela a base do humanismo da Medicina contempornea.

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DE MEDICINA 15 A RESIDNCIACOMUNIDADE PUCPR DE FAMlIA E HOSPITAl UNIVERSITRIO CAJURU

Tnia Maria Santos Pires

A Residncia Mdica em Medicina de Famlia e Comunidade da Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUCPR) foi criada h 10 anos. Alinhando-se ao novo modelo de ateno sade, originado pelas propostas da Reforma Sanitria brasileira e pelos novos conceitos de promoo de sade, a PUCPR teve a iniciativa de um processo pedaggico nos moldes das Residncias Mdicas nacionais, na especialidade mdica ento denominada de Medicina Geral e Comunitria, no ano de 1998. A Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, naquele momento, procedia a expanso da Estratgia Sade da Famlia, necessitando cada vez mais de profissionais mdicos com o perfil adequado para trabalhar com as comunidades e as famlias, a partir de uma abordagem integral e inovadora.
Considerando-se o momento nacional com relao consolidao da Ateno Primria, atravs da estratgia Sade da Famlia, a avaliao dos resultados encontrados pelo Ministrio da Sade positiva. Onde aconteceu a implantao do programa houve diminuio da mortalidade infantil, melhoria dos cuidados prnatais, assistncia puerperal, controle e acompanhamento das doenas crnicodegenerativas e, principalmente, a mudana da viso assistencial para a viso de cuidado. No entanto, avalia-se a dificuldade de fixao de profissionais em reas de difcil acesso e consideradas de risco. H tambm grande preocupao com a formao do profissional mdico quanto a aquisio de competncias que privilegiem a Ateno Primria. Tal preocupao gerou a percepo da necessidade de incentivo, visando o desenvolvimento dos programas de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade, considerados pelo
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Ministrio da Educao e Cultura (MEC) e pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade como a forma ideal para a preparao do especialista para atuar neste nvel de ateno. O profissional mdico esperado para atuar em Ateno Primria, quer seja no servio pblico ou na rede privada, precisa ser uma pessoa com capacidade para desenvolver aptides que vo alm dos conhecimentos tcnicos adquiridos durante a sua graduao e ps-graduao. algum com compromisso social e aguada sensibilidade para perceber as necessidades e sofrimentos que, apesar de se expressarem no corpo, na maioria das vezes no se originam nele, mas no contexto social, econmico e cultural que envolve as pessoas e influencia diretamente no processo sade-doena. A sociedade espera dos mdicos, em especial do mdico de famlia, o respeito pelo usurio enquanto cidado, aplicando o conceito de cidadania como base de todas as suas aes e atitudes. Que desenvolva conscincia crtica, mas pautada pela justia e que no tenha vergonha de ser conhecido como uma pessoa bondosa, carinhosa e afetuosa por aqueles que testemunham e recebem o seu trabalho, sem esquecer, no entanto, que a perspectiva de humanizao inclui a permanente busca da atualizao tcnica e cientfica. Este o profissional que desejamos contribuir para formar durante o percurso dos dois anos da Residncia Mdica em Medicina de Famlia e Comunidade da PUCPR: um profissional competente e tico.

objetivos
objetivo Geral Formar um especialista qualificado a atuar em Ateno Primria Sade a partir de uma abordagem biopsicossocial

do processo sade-doena, integrando aes de promoo, proteo e recuperao da sade, com nfase na educao em sade e cidadania, no nvel individual e coletivo. objetivos Especficos Esse especialista dever ser capaz de: Exercer sua prtica mdica centrada na pessoa, levando em considerao seus componentes culturais e sociais, sua famlia, seu contexto vivencial e seus direitos de cidado. Promover tima relao mdicopaciente, criando vnculos com as famlias atendidas, deslocando o enfoque assistencial para o enfoque do acompanhamento e cuidado. Atender com elevado grau de qualidade, alcanando resoluo em cerca de 85% dos problemas de sade da comunidade sob sua responsabilidade. Participar do desenvolvimento, planejamento e execuo de programas integrais de sade, adequados comunidade em que atua, com base em conhecimentos epidemiolgicos e socioculturais locais. Ser participativo e estimular a participao dos indivduos e famlias, nos processos de construo da cidadania, como os conselhos de sade, grupos comunitrios e grupos de apoio social de modo geral. Desenvolver novas tecnologias em ateno primria sade e pesquisa cientfica que possam subsidiar os planejamentos e aes de ateno s famlias. Desenvolver habilidades de comunicao e educao em sade, em nvel pessoal e comunitrio, utilizandose de tcnicas de manejo de grupo e sensibilizao comunitria. Desenvolver capacidade de trabalhar em equipe, cultivando bom relacionamento com todos os profissionais de sade de outras categorias, contribuindo para construo da interdisciplinaridade, que considerada como um dos fatores essenciais para chegar-se integralidade da ateno. Desenvolver a capacidade de crtica
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da atividade mdica, considerando-a em seus aspectos cientficos, ticos e sociais.

o Programa da Residncia
A residncia est oficialmente vinculada aos programas de residncia do Hospital Universitrio Cajuru. Tem durao de dois anos e acontece nas Unidades de Sade da Famlia da rede municipal de sade do municpio de Curitiba. Atualmente, so seis US integradas ao programa. So ofertadas 12 vagas de ingresso para o R1, que so acompanhados pelo preceptor mdico de famlia em perodo integral. No perodo do R2, com durao de seis meses, acontecem tambm os estgios obrigatrios em ateno secundria e terciria, nas reas de pediatria (Hospital Pequeno Prncipe), Obstetrcia (Hospital e Maternidade Alto Maracan) e Emergncias (Centro de Urgncias Mdicas do Boqueiro). Alm do preceptor mdico de famlia, a Residncia conta com as consultorias especiais nas reas bsicas de sade da criana, sade da mulher, sade do adulto e sade mental. O processo de avaliao acontece trimestralmente no decorrer do aprendizado. O programa terico inclui as aulas e discusses de caso e finaliza com a elaborao de trabalho cientfico em ateno primria sade.

O Sistema de Sade Brasileiro vem sendo construdo dentro de princpios filosficos, sociais e humanitrios. Por isso, a formao dos profissionais da sade, principalmente do mdico, precisa ser revista no seu principal enfoque, o seu papel diante das expectativas da sociedade e das necessidades de sade da populao. A maior conquista da Reforma Sanitria brasileira est registrada na Constituio Federal, seo II, Captulo II do ttulo VIII, artigo 196, que diz que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenase outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e
Referncias

servios para sua promoo, proteo e recuperao (Brasil, 1988, art.196). A concretizao da Reforma Sanitria est na construo diria deste direito, com o compromisso de todos, prioritariamente dos provedores de sade, profissionais da sade, instituies de classes, universidades e instituies pblicas. O objetivo ideal que alcancemos tal qualidade nos servios pblicos de sade, que toda a populao possa usufruir deles, sem preconceitos, sem excluso, sendo respeitada no seu direito de cidadania e na sua autonomia, e com fortes laos com a equipe de sade, cuja figura principal, na viso da prpria comunidade, continua sendo o mdico.

BRASIl. Ministrio da Sade. Mortalidade infantil cai mais de 14% em reas cobertas pelo Sade da Famlia. Em Questo n.330. Disponvel em: http://www.brasil.gov.br/emquestao/ Acesso em: 08-jul-2005. SOCIEDADE BRASIlEIRA DE MEDICINA DE FAMlIA E COMUNIDADE. Projeto de Expanso da Residncia em Medicina de Famlia e comunidade: Documento norteador. Disponvel em: http://www.sbmfc.org.br/index. html Acesso em: 25-jul-2005. CONFERNCIA INTERNACIONAl SOBRE POPUlAO E DESENVOlVIMENTO. Sntese do programa de ao do Cairo 94. Disponvel em: http://www.redesaude.org.br/cairobr/html Acesso em: 05- mai-2005. CEClIO, l.C. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na ateno sade. In: PINHEIRO, R.;MATTOS, R.A. (org) Os sentidos na integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ.ABRASCO,2001 p.113-127.

consideraes finais
A mudana dos conceitos de sade e doena, as novas descobertas cientficas e a agregao da ideia do hospital como instrumento teraputico, no final do sculo XVIII, centralizaram a prtica mdica no hospital, levando o mdico a um afastamento gradativo do contexto das famlias e da comunidade. O que se faz atualmente em vrios lugares do mundo um resgate das razes histricas da Medicina do relacionamento e do cuidado. Felizmente esta viso tem norteado os sistemas de sade de vrios pases europeus e do Canad, o que demonstra a eficincia dos sistemas organizados a partir da ateno primria sade, mesmo em pases desenvolvidos.
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16 RESIDNCIA MDICA E QUAlIDADE DE VIDA

Neila Falcone Bonfim Marilise Katsurayama

A Residncia Mdica (RM) , sem nenhuma dvida, o melhor programa de capacitao para os mdicos recmgraduados. Caracteriza-se por treinamento em servio com carga horria semanal de 60 horas e funciona em instituies de sade, ligadas ou no a Universidades ou Centros Universitrios, e sob a orientao de profissionais mdicos de elevada qualificao tica e profissional.
A histria das Residncias Mdicas inicia no sculo XIX nos Estados Unidos, na Universidade de John Hopkins, onde em 1889, William Halsted criou o programa de especializao em Cirurgia e, no ano seguinte, William Osler implantou igual proposta para Clnica Mdica. No Brasil, o programa pioneiro foi o de Ortopedia e Traumatologia, implantado em 1945-1946 no Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (USP). Em 1947-1948, programas nas quatro reas bsicas (Clnica Mdica, Cirurgia Geral, Pediatria e Obstetrcia/Ginecologia) iniciaram no Hospital dos Servidores do Estado Instituto de Previdncia a Assistncia dos Servidores do Estado (IPASE), Rio de Janeiro. Atualmente, esto credenciados pela Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM) mais de 3 mil Programas de Residncia Mdica (PRM) em 56 especialidades. Apesar de ser reconhecida como eficiente na qualificao profissional, temse observado que a RM ao longo dos anos vem condicionando efeitos danosos qualidade de vida dos jovens mdicos em funo da sobrecarga de trabalho, no raras vezes, muito alm das 60 horas preconizadas pela CNRM. Tal excesso de trabalho e o consequente prejuzo do sono so um binmio perigoso passvel de condicionar o adoecer. Nossa inteno foi realizar uma reviso bibliogrfica sobre o tema, propiciar reflexes e oferecer sugestes de como lidar no enfrentamento aos fatores estressores.
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Profisso Mdica versus Qualidade de Vida

A profisso mdica traz consigo caractersticas peculiares, uma vez que lida com situaes extremas que afligem o ser humano: a doena, o sofrimento, o desamparo e a morte, situaes que so inerentes ao trabalho mdico e permeiam toda a formao mdica e o exerccio profissional (NOGUEIRA-MARTINS, 2005). Simon (1971) descreveu o mdico como um ser tanatoltico, que na linguagem psicanaltica significa um ser idealizado pelo desejo universal de imortalidade, ou seja, o ser responsvel por retardar, deter ou mesmo anular a ameaa de morte; desta forma que ele se v, fazendo uma identificao entre seu eu e este ser idealizado. E assim tambm visto pelo paciente. Nesse contexto, passa ento a assumir compromissos onipotentes, desenvolvendo sentimentos de culpa pelo fracasso dessa onipotncia, estando vulnervel aos quadros depressivos e suicdio, fatos que so evidenciados por dados epidemiolgicos de incidncia e prevalncia nesse grupo profissional, como mais elevado que na populao em geral (SIMON, 1968; JAMA, 2003). As altas taxas de suicdio entre mdicos, segundo Simon e lumry (1968) apontam razes como: 1) mdicos tendem a negao do estresse de natureza pessoal e o desconforto psicolgico; 2) mdicos elaboram, mais frequentemente, esquemas defensivos, fechando-se para intervenes teraputicas eficazes; 3) h negligncia da famlia e dos colegas, com a justificativa de, por ele ser mdico, saber se cuidar; 4) a morte lhe familiar em todas as suas formas, alm de terem o meio do suicdio ao alcance das mos. Em uma pesquisa realizada por Feifel e cols. (1967) com 81 mdicos, verificou-se que o medo da morte era um importante fator psicolgico na escolha da carreira

mdica, levando, segundo Simon e lumry (1968), a utilizar a profisso para segurana pessoal, sobretudo para doenas e seus prprios controles sobre a morte. No Brasil, Nogueira-Martins (1991) destaca alguns fatores estressantes associados ao exerccio profissional: sobrecarga horria, privao do sono, comportamento idealizado (contato intenso e frequente com a dor e o sofrimento); lidar com a intimidade corporal e emocional (contato com a morte e com o morrer); e lidar com pacientes difceis (incertezas e limitaes do conhecimento mdico, isto , o medo do erro mdico). Segundo Nogueira-Martins (2005), esses fatores so maximizados quando contextualizados num sistema pblico de ateno sade devido ao crescente volume de pacientes que devem ser atendidos com precrias condies de trabalho, gerando situaes de insatisfao e desgaste tanto nos mdicos como nos usurios, levando a situaes de hostilidade por parte dos pacientes e familiares. A natureza ansiognica da tarefa mdica se expressa com intensidade mxima no mbito hospitalar e, em especial, nos hospitais de ensino. Segundo Nogueira-Martins (2005), a dificuldade crescente em exercer a Medicina no Brasil decorre dentre diversas coisas: (...) a desordenada criao de escolas mdicas (com o consequente crescimento do nmero de profissionais e aumento da competio entre os mdicos), o acelerado desenvolvimento de novos recursos diagnsticos e teraputicos (que leva a uma necessidade de constante atualizao), a crescente presena de empresas compradoras de servios mdicos (da qual decorre a perda do carter liberal da prtica profissional) e a promulgao de novas normas e leis, como por exemplo, o Cdigo de Defesa do Consumidor (com o consequente aumento do nmero de denncias e de processos, tanto na esfera judicial como no mbito tico-profissional), so fatores que pressionam os profissionais (NOGUEIRA-MARTINS, 2005, p.43-44). Todas essas presses e mudanas constantes acabam por levar perda da autonomia do profissional, perda da remunerao
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(que conduz ao multiemprego), aumento da competio, com mudanas do comportamento tico, maiores dificuldades no relacionamento com os pacientes (devido a maior cobrana social), aumento do risco profissional (aumento dos processos ticos e judiciais), insatisfao com a profisso (perda ou diminuio da autoestima) e, consequentemente, maiores riscos para a sade fsica e mental do mdico. Quando se fala do carter estressante da profisso mdica, merecem destaque os tpicos referentes morbidade psicolgica e psiquitrica da populao mdica, aos fatores inerentes tarefa profissional, s respostas adaptativas ao estresse da tarefa e importante questo da vulnerabilidade psicolgica de uma parcela da populao mdica. Quanto morbidade psicolgica e psiquitrica, Schreiber (1977) relata acerca das dificuldades de pesquisa e assistncia na rea mdica, uma das razes a negao do mdico-paciente de sua condio de paciente, escondendo suas dificuldades emocionais, ocultando seus problemas para que no ameacem sua autoestima, seu direito prtica profissional, acreditando no mito de que so capazes de curar a si prprios. Segundo Nogueira-Martins (2005): (...) apesar das diferenas com relao ao estresse nas diversas especialidades mdicas, a questo que, enquanto curso e profisso, o exerccio da Medicina apresenta uma elevada toxicidade psicolgica. Como as radiaes e infeces, os fenmenos psicolgicos (angstias da tarefa mdica) so irradiados e contagiosos quando encontram um terreno propcio, sendo neste caso, muito danosos ao profissional (NOGUEIRA-MARTINS, 2005, p.60). O processo adaptativo perante essas radiaes depende dos mecanismos e recursos adaptativos que o profissional utilizar, sejam eles conscientes ou inconscientes, havendo uma adequada ou inadequada adaptao, expressa atravs de algumas caractersticas comportamentais (NOGUEIRA-MARTINS, 1991). Um desses comportamentos a construo de uma couraa impermevel s emoes e

sentimentos, aparente frieza no contato com os pacientes e com as pessoas em geral. Tambm pode ocorrer a negao ou minimizao dos problemas inerentes profisso, dificuldades, incertezas, limitaes e complexidades. Ironia e o humor negro traduzem a ausncia de um repertrio mais amadurecido de recursos para lidar com os sentimentos de vulnerabilidade e impotncia durante a vida.

satisfeitos com o sono. A carncia de sono foi relacionada negativamente ao aprendizado (87,9%), atuao profissional (57,6%) e vida pessoal (54,5%). Algumas estratgias utilizadas para enfrentar o estresse foram: conversar, estar com outras pessoas, relaxar fazendo algo agradvel e rezar ou procurar ajuda profissional (BOMFIM e cols., 2005). Butterfield (1988) relata ser a depresso e a privao do sono os problemas mais significativos que aparecem na literatura, sendo considerados como a principal reao ao treinamento e um dos mais importantes fatores estressantes prevalentes em residentes e possivelmente associada ao comprometimento da qualidade da assistncia prestada aos pacientes. Friedman e colaboradores (1971;1973) relacionaram em uma pesquisa a privao do sono e os distrbios cognitivos em 14 residentes, que foram submetidos a um teste de ateno sustentada durante 20 minutos, para deteco de arritmias cardacas em um eletrocardiograma (ECG). Chegou-se concluso de que os residentes privados do sono eram menos capazes de reconhecer arritmias, levando a um maior nmero de erros e a um aumento no tempo para fazer a leitura adequada do ECG do que quando no privados do sono. Nesta pesquisa foram estudados tambm os estados psicolgicos e psicopatolgicos que se associam privao do sono. Foram encontrados: dificuldade de concentrao, depresso, irritabilidade, sentimentos de autorreferncia com extrema sensibilidade a crticas, despersonalizao e desrealizao, inadequao afetiva usualmente associada a humor negro e dficit da memria recente. Arntez (1991) afirma que as longas horas de trabalho dos residentes comprometem o desempenho profissional, ressaltando que em nenhuma outra profisso so permitidas jornadas de trabalho to longas quanto as dos residentes. Estudos recentes tm revelado que a privao do sono e a fadiga podem afetar o aprendizado, o desempenho profissional e a vida pessoal, e que a reduo da carga horria de trabalho acompanhada de um menor nmero de erros mdicos em unidades de terapia intensiva (PAPP e cols., 2004; lANDRIGAN e cols. 2004).
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Especificidades relacionadas Residncia Mdica

Segundo Bacheschi (1998), o mdico residente tem tambm sua peculiaridade quando estudadas suas caractersticas profissionais e qualidade de vida, j que sua dualidade de funo (estudante e trabalhador) o coloca numa situao extremamente delicada em funo das obrigaes do mdico residente e a situao deste tipo de formao no Brasil, bem como em razo da falta de apoio para esses profissionais. A experincia na RM evidenciou efeitos prejudiciais na sensibilidade dos mdicos em relao aos pacientes e na qualidade de vida pessoal, exacerbando mecanismos de autoproteo que acentuam e cristalizam um processo que desenvolve gradual e progressivamente ao longo do curso de Medicina (ROTBART e cols, 1985; MCCUE, 1985; BUTTERFIElD, 1988). Estudos mostram ser a RM uma causa importante de estresse. Cohen e Patten (2005) analisaram aspectos psicolgicos de residentes: satisfao pessoal e sade mental. A maioria dos participantes relatou ter um bom grau de habilidade em lidar com estresse repentino e difcil e com as demandas dirias. Inmeras variveis foram relacionadas ao estresse como sendo boas. Por exemplo: suporte grupal familiar ou de mdicos. Ou ruins: principalmente carga horria, situao financeira e situao do prprio trabalho. Corrobora essas informaes a pesquisa realizada por Bomfim e colaboradores (2005), que aborda a qualidade de vida de mdicos residentes dos hospitais universitrios de Manaus, que registrou 45,5% dos residentes insatisfeitos ou muito in-

Um estudo realizado por Firth-Cozens (1987) demonstrou ser entre as mulheres residentes, a maior incidncia de depresso sendo as solteiras, socialmente isoladas e cronicamente fatigadas, o grupo de risco mais significativo para esse estado psicolgico. No entanto, os autores concluem que o sofrimento psicolgico durante o treinamento parece ser devido a uma interao entre privao do sono, privao social e vulnerabilidade individual. Observou-se tambm serem os residentes dos hospitais de ensino os mais estressados e deprimidos do que os residentes de hospitais no-universitrios. Nos plantes ou no perodo psplantes, associados privao do sono, reaes de raiva so frequentes e so direcionadas no s aos pacientes, mas tambm a supervisores, colegas, familiares e amigos. Esse tipo de raiva chama-se raiva para fora, mas tambm pode ocorrer contra eles mesmos, chamada de raiva para dentro. J o ceticismo desenvolvese progressivamente, resultante das experincias dolorosas que se acumulam durante o treinamento e acabam por se expressar numa linguagem irnica e amarga (NOGUEIRA-MARTINS, 2005). Os residentes do primeiro ano (R1) foram considerados os menos capacitados para lidar com o estresse ocupacional e com menor repertrio de recursos para usar em seu processo adaptativo, compondo, assim, grupo de risco mais vulnervel (FIRTH-COZENS, 1987). Muitas so as situaes de estresse que os mdicos encaram diariamente para que possam exercer a profisso e muitas so as evidncias que os MRs deterioram suas prprias vidas com o consumo de lcool, drogas, suicdio e muitas outras atitudes. Rotbart e cols (1985), concluram que os mtodos mais frequentes citados pelos residentes para lidar com o estresse foram: exerccio fsico, religio e o uso de bebidas.

lidar com sentimentos de desamparo em relao ao complexo sistema assistencial e estabelecer os limites de sua identidade pessoal e profissional. Sargent e cols (2004) facilitam o entendimento ao propor um modelo classificatrio envolvendo as seguintes categorias: Fatores Estressantes (sobrecarga de trabalho, falta de tempo livre, microestressores dirios e privao do sono); Fatores de Risco (antecedentes psiquitricos pessoais e familiares, sistemas de apoio inadequados, durao do programa, gnero feminino) e Fatores Protetores (camaradagem entre os residentes, senso de competncia clnica, sistema de apoio social eficiente, responsabilidade clnica). oportuno fazer-se referncia Sndrome de Burnout (SB) detectada em profissionais que, pela natureza de seu trabalho, necessitam manter contato direto com outras pessoas - so as chamadas profisses de cuidados humanitrios. Os estudos chegam a uma conceituao nica de que Burnout uma sndrome psicossocial surgida como uma resposta crnica aos estressores interpessoais ocorridos na situao de trabalho. Esta surge como resultado de um contexto laboral desfavorvel, de caractersticas individuais, do tipo de enfrentamento utilizado, assim como da relao entre esses elementos (MASlACH e cols, 2001). A descrio da SB em profissionais da rea da sade, atribuda a Freudenberger (1975), caracteriza-se por associar sintomas somticos ou fsicos (exausto, fadiga crnica, cefaleias, distrbios gastrintestinais, alteraes do sono, suscetibilidade a infeces, hipertenso...); psicolgicos (irritabilidade, ansiedade, rigidez, negativismo, desejo de isolamento, ceticismo, baixa autoestima e desinteresse, apatia e, em nveis mais elevados, pode apresentar depresso, paranoia e atos suicidas); e comportamentais (a sintomatologia principal se manifesta por certas disfunes profissionais/ comportamentais como fazer consultas rpidas, evitar os pacientes e o contato visual, colocar rtulos depreciativos, uso de tranquilizantes, barbitricos, aumento no consumo de lcool, cafena, nicotina e/ou alimentos, absentesmo, atrasos na hora de chegada, adiantamentos na hora de sada) (MASlACH, 1994; PINES, 1988; FREUDENBERGER, 1975; POTTER, 1987).
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Os programas preventivos enfocam os trs nveis: a resposta do indivduo, o contexto ocupacional e a interao do contexto ocupacional e o indivduo. No entanto, os dois ltimos programas de preveno, normalmente, so muito difceis ou quase impossveis, devido s caractersticas da instituio, j que envolvem propor a reestruturao de um rgo governamental. Sobretudo, segundo Bleger (1984), podese tentar modificaes localizadas procurando utilizar de forma criativa os recursos disponveis. A nfase ser, portanto, na resposta do indivduo. O indivduo deve, primeiramente, aprender a identificar o problema: as situaes e as causas que propiciam o desencadeamento do estresse, bem como os sintomas caractersticos e as consequncias do processo de Burnout, refletindo sobre todos os elementos envolvidos. Aps isso, deve fazer uso da auto-observao e autoavaliao a fim de reconhecer como responde a esses estmulos considerados estressantes, estabelecendo um perfil pessoal de suas respostas fisiolgicas, emocionais, cognitivas e comportamentais (BENEVIDESPEREIRA, 2002). Com a finalidade de enfrentar, minimizar e tolerar o estresse, o indivduo faz uso de estratgias de enfrentamento, conhecido em psicologia como coping. Dessa forma, consegue manejar demandas externas especficas e/ou internas. Porm, estas podem ser funcionais ou disfuncionais, dependendo da eficcia no sentido da consecuo dos objetivos de recuperao do equilbrio. As estratgias de enfrentamento podem ser orientadas para a emoo (evitao, minimizao, distanciamento, ateno seletiva, comparaes positivas e atribuies de valores positivos aos acontecimentos negativos), que consistem em esforos, principalmente cognitivos, para regular a resposta emocional, no atuando diretamente sobre as fontes de estresse. So, portanto, utilizadas quando os estressores no podem ser modificados (BENEVIDES-PEREIRA, 2002). As tcnicas de enfrentamento orientadas ao problema so as que tm como alvo direto o estressor. As que buscam alternativas para a soluo do problema so consideradas mais efetivas. Dentre elas
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esto o treinamento em assertividade, que propicia ao paciente aprimorar suas habilidades sociais, com uma expresso direta, honesta e adequada das emoes, pensamento, desejos e necessidades; e a estratgia de manejo do tempo de forma eficaz, que consiste na aquisio de habilidades para estabelecer prioridades, investir mais tempo nas atividades prioritrias, reduzir a percepo e situaes laborais de urgncia, melhorando a relao tempo/ eficcia. O manejo do tempo eficaz implica tambm saber quando parar, estabelecer descansos e alternar tarefas diferentes, melhorando o rendimento e prevenindo a fadiga fsica e mental, estabelecendo sempre objetivos passveis de serem realizados (BENEVIDES-PEREIRA, 2002). O estresse psicolgico deve ser tratado por um profissional especializado, seja ele psiclogo ou psiquiatra, atentando sempre s causas, estratgias de enfrentamento e compreenso que a pessoa deve ter de seus limites, suas metas e prioridades. Cabe a esse profissional cuidar da estrutura mental e emocional do paciente, levando-o ao gerenciamento das condies que contriburam para o aparecimento dos sinais e sintomas. Quando em fase muito avanada, o estresse pode causar o aparecimento de doenas, sendo neste caso indispensvel um tratamento interdisciplinar com mdico e psiclogo especializados.

consideraes finais
evidente no Brasil a carncia quanto falta de um rgo que fornea suporte emocional aos residentes, visto que o impacto do treinamento tende a trazer sequelas emocionais que o residente carregar por toda sua vida profissional e pessoal. A necessidade da humanizao da sade clara, a fim de resgatar a face humana da Medicina, cuidar do cuidador e integrar as aes ligadas assistncia, gesto e formao dos mdicos. Como referimos anteriormente, o MR faz uso das mais variadas estratgias de enfrentamento, podendo inclusive buscar servios de assistncia psicolgica que visem a identificao dos fatores estressores, bem como a oferta de programas de desenvolvimento de habilidades e estratgias para lidar com os mesmos.

Reconhecendo e enfrentando o estresse

Segundo Brent (1981), a RM um processo de desenvolvimento no qual o residente deve aprender a lidar com sentimentos de vulnerabilidade, a fazer um balano entre o desejo de cuidar e o desejo de curar, a

Em setembro de 2008, em Campinas, o Ministrio Pblico do Trabalho emitiu Comisso Estadual de Residncia Mdica do Estado de So Paulo com Recomendao de Adequao de Conduta, em que orienta as instituies responsveis por Programas de Residncia Mdica a observncia da jornada mxima aos mdicos residentes de 60 horas semanais, nelas includas um planto de, no mximo, 24 horas. Para que o cumprimento dessa medida seja bem operacionalizado, sugere a adoo de sistema preferencialmente eletrnico (podendo ser manual ou mecnico) do registro de entrada e sada dos mdicos residentes nos locais onde desenvolvem suas atividades. Nesse mesmo documento, o item 3 registra: exigir e fiscalizar a efetiva presena dos mdicos preceptores das reas de especializao, responsveis pela orientao e superviso dos MR nos locais onde so desenvolvidas atividades referentes residncia mdica, especialmente atendimentos de pacientes e cirurgias.Sem sombra de dvida, a preceptoria afetiva e atenta minimiza o estresse e dilui a possibilidade de erro mdico. Esse documento foi encaminhado CNRM e a todas as entidades mdicas para que acompanhem a observncia do recomendado. O tema em questo se justifica pelos prejuzos nas relaes interpessoais e profissionais, pela baixa satisfao e envolvimento no trabalho, pela tendncia a abandonar o PRM, pelas ausncias justificadas ou no, enfim, pela queda da qualidade de servios prestados. Diante de tudo que foi exposto, fica claro que os MRs merecem cuidadosa ateno, devendo ser alertados sobre os riscos da profisso. Por outro lado, os preceptores devem estar atentos a manifestaes comportamentais de desgaste fsico e psquico, bem como seu reflexo: disfunes profissionais que podem estar diretamente ligados a quadros de ansiedade, estresse e depresso. de extrema importncia que as instituies responsveis pelos PRMs ofeream servios assistenciais de orientao e avaliao psicolgica e psiquitrica, objetivando proteger o MR, melhorar a qualidade do servio por ele prestado, bem como fornecer apoio ao mesmo para
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que resista nessa caminhada, progredindo de forma que alcance o conhecimento e crescimento tanto profissional quanto pessoal. Assim sendo, no exerccio de sua

atividade acolher os que vm em busca de sua ajuda de maneira eficiente, colaborando para servios de sade de melhor qualidade e mais humanizados.

Referncias ARNETZ, BB. Working hours of medical residents and house staff. J Occup Med 1991; 33(8):843-4. BACHESCHI, lA. A residncia mdica. In: Marcondes E, lima-Gonalves E (orgs). Educao Mdica, So Paulo: Sarvier, 1998. BENEVIDES-PEREIRA, AM. Burnout: quando o trabalho ameaa o bem-estar do trabalhador. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2002. BlEGER, J. Psico-higiene e psicologia institucional. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1984. BOMFIM, NF, Becker, MA, Gomes, NM; Katsurayama, M. Estudo do Grau de Satisfao com a Vida e Fatores de Estresse de Mdicos Residentes dos Hospitais Universitrios da Universidade Federal do Amazonas. Revista do Hospital Universitrio Getlio Vargas, 2005; 69:9-14. BRENT, DA. The residency as a developmental process. J Med Educ 1981; 56:417-22. BUTTERFIElD, PS. The stress of residency: a review of the literature. Arch Intern Med 1988; 148:1428-35. COHEN, SJ, PATTEN, S. Well-being in residency training: a survey examining resident physician satisfaction both within and outside of residency training and mental health in Alberta. BMC Medical Education. V. 5:21, 2005 FEIFEl H, Hanson S, Jones R, Edwards l. Physicians consider death. In:Proceedings of the 75th Annual Convention. Washington, DC, American Psychology Association, 1967. FIRTH-COZENS J. Emotional distress in junior house officers. BMJ. 1987;285:533-536. FREUDENBERGER H. The staff Burnout Syndrome in alternative institutions. Psychotherapy: Theory, research and practice. 1975; 12(1): 73-82. FRIEDMAN RC, Bigger JT, Kornfeld DS. The intern and the sleep loss. N Engl J Med. 1971; 285:201-3. FRIEDMAN RC, Bigger JT, Kornfeld DS. Psychological problems associated with sleep deprivation in interns. J Med Educ. 1973; 48:436-41. GIl-MONTE, PR, Peir, JM. Desgaste psquico en el Trabajo: el Sndrome de Quemarse. Madrid, Editorial Sntesis, 1997. JAMA (Editorial). Suicides of physicians and the reasons. JAMA 2003; 41: 263-4. lANDRIGAN, CP, Rothschild, JM, Cronin, JW e cols. Effect of reducing interns work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med 2004; 351: 1838-48. MASlACH, C, Schaufeli, WB, & leiter, MP, Job Burnout. Annual Review Psychology 2001; 52, 397-422. MASlACH, C. Stress, burnout, and workaholism. Em R. Kilburg, P.E. Nathan & R. W. Thoreson (Orgs.), Professionals in distress: Issues, syndromes,and solutions in psychology (pp. 53-75). Washington: American, 1994. MCCUE, JD. The distress of internship. N Engl J Med 1985; 312: 449-52. NOGUEIRA-MARTINS, lA. Atividade mdica: fatores de risco para a sade mental do mdico. Rev Bras Clin Terap 1991; 20: 355-64. NOGUEIRA-MARTINS, lA. Residncia Mdica: estresse e crescimento, 1 ed. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2005. PAPP, KK, Stoller, EP, Sage, P, Aikens, JE, Owens, J, Avidan, A, Philips, B, Rosen, R, Strohl, KP. The effects of sleep loss and fatigue on resident-physicians: a multi-institucional, mixed-method study. Acad Med 2004; 79: 394-406. POTTER, B. Preventing job burnout. California, Consulting Psychologists Press, 1987. ROTBART, HA, Nelson, Wl, Krantz, J, Doughty, RA. The developmental process of residency education issues of stress and happiness. Am J Dis Child 1985;139:762-5. SARGENT, MC, Sotile, W, Sotile, MO, Rubash, H, Barrack, Rl. Stress and coping among orthopedic surgery residents and faculty. J Bone Joint Surg Am 2004; 86:1579-86. SCHREIBER, SC. Emotional problems of physicians: nature and extent of problem. Ariz Med 1977; 34:323-5. SIMON, E. lumry GK. Suicide among physician-patient. J Nerv Ment Dis 1968; 147 (2):105-12. SIMON, R. O complexo tanatoltico justificando medidas da psicologia preventiva para estudantes de medicina. Bol Psiq 1971; 4(4): 113-5. 111

17 EXAMES COMPlEMENTARES NA RESIDNCIA MDICA

Joo carlos Simes

A maneira mais rpida e efetiva de um mdico se livrar de um determinado paciente e mascarar sua incompetncia elegantemente solicitar um (qualquer) exame complementar ou impor-lhe rapidamente uma receita na mo.
Lysandro Santos Lima

O mdico residente deve ter sempre em mente que nenhum resultado laboratorial deve substituir um exame clnico completo, nem contrariar um raciocnio mdico correto.
pertinente e importante a discusso crtica sobre o tema da solicitao exagerada e sem critrios de exames complementares nos hospitais e ambulatrios e o impacto sobre a economia do sistema de sade do Pas. Escreveu o Prof. Jesus Camargo, da UFRGS: As nossas Escolas de Medicina tm reconhecidamente aumentado o aporte de conhecimentos tcnicos aos seus graduandos e residentes, mas, lamentavelmente, se omitido na misso indispensvel e intransfervel de ensinar a arte de ser mdico. Os Hospitais Universitrios se cercam do tecnicismo e os diagnsticos tm sido mais corretos. Mas ser que houve em contrapartida uma anlise crtica e justificvel para este volume exarcebado de pedido de exames de rotina e especiais que so feitos? O pedido de ultrassom, TC e RNM, substituindo o exame ginecolgico e toque retal. Em um paciente com apendicite aguda no haveria necessidade de se pedir um hemograma ou, mais absurdamente, uma ecografia. Ou ainda, um tempo de atividade de protrombina para se fazer a anestesia. Os usurios dos planos de sade e de alguns hospitais so instigados pela propaganda, que s valoriza os exames mais sofisticados e de vanguarda e no pelos que tm os profissionais competentes com mais tempo, tica e humanismo para examinar os seus doentes.
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Este tecnicismo dos tempos atuais deve ser usado com muito critrio, sob pena de acontecer o que se passa nos Estados Unidos, que destina mais de 3 mil dlares/ano/ habitante e que teve e tm de reformular o seu sistema de sade devido ao abuso de tecnologia e do seu alto custo. O mdico no pode se transformar em gigol da mquina! E a mquina no pode ser valorizada mais que o mdico. As sociedades de especialidades devem estabelecer diretrizes e protocolos, definindo os exames e procedimentos realmente necessrios para cada doena, tornando timo os seus custos. Estas sociedades avaliariam o impacto de cada novo procedimento ou avano tecnolgico, definindo a relao custo-benefcio e advertindo os maus profissionais que praticam abusos perante o SUS e os planos de sade. O pedido de exames complementares faz a fila do servio do SUS e de convnios andar mais rpida. E a formao inadequada do mdico faz com que ela pea uma quantidade exagerada de exames por falta de confiana em si, para se proteger de um possvel erro mdico, por pressa ou para atender um nmero maior de pacientes visando compensar a desvalorizao da consulta. Muitos exames complementares so solicitados sem critrio, de modo inadequado e indiscriminado, no atendendo ao princpio fundamental que o de esclarecer o diagnstico. Isto tem se agravado pelo aparecimento de novos e fascinantes mtodos diagnsticos que encanta os mdicos noveis, gerando a falsa sensao de estar praticando uma Medicina moderna,

eficiente e segura, quando, na realidade, trata-se de uma Medicina desvirtuada, sem lgica e sem respeito ao paciente. O Dr. Maksoud, sensvel cirurgio peditrico, escreveu que a necessidade compulsiva de solicitar exames est enraizada na cultura do mdico; parte integrante da formao acadmica. Muitos exames so pedidos para se ter o caso bem documentado (palavra terrvel para o doente, perigosa para o aluno e residente e malfica para o ensino mdico). Acrescentou que uma maneira sensata de se verificar a validade e adequao de exames tratar de responder s seguintes indagaes, que servem como instrumento verdadeiro de autocontrole: a. o exame realmente indispensvel? b. Este exame exprime efetivamente o que se pretende investigar? c. o exame importante para o diagnstico, prognstico, estadiamento e estabelecer ou alterar determinada conduta? d. o exame ir mostrar algum dado que j conheo ou que no possa ser esclarecido por um exame menos invasivo, mais simples ou pelo exame fsico?

E, eu acrescentaria: voc pediria este exame para seu paciente particular, para sua me, seu pai, sua irm ou seu filho? Assim, acredito que na maioria das vezes os exames so solicitados por insegurana, facilidade, modismo, sociopatia, por querer agradar o paciente ou porque o SUS ou o plano de sade que vai pagar a conta!

Pacientes assintomticos ASA i Hemoglobina e Hematrito: Mulheres em idade frtil. Suspeita de anemia. Todos os pacientes acima dos 60 anos. Cirurgias que se espera ou envolvem grandes perdas sanguneas. Pacientes que receberam tratamento de quimioterapia e radioterapia (incluir leucograma e contagem de plaquetas). Glicemia: Todos os pacientes acima de 65 anos. creatinina: Todos os pacientes acima de 65 anos. Eletrocardiograma: Homens acima de 40 anos. Mulheres acima de 50 anos. Estudo radiolgico do trax: Homens e mulheres acima de 65 anos. Teste de gravidez: Mulheres em idade frtil e com vida sexual ativa. Os exames tem validade de seis meses e o eletrocardiograma vale por um ano.

Diabetes: Eletrocardiograma, eletrlitos, creatinina, hemoglobina. Doenas oncolgicas e tratamento com quimioterapia e radioterapia: Hemoglobina, contagem de plaquetas. Creatinina nos pacientes tratados com cisplatina. Doenas hematolgicas: Hemoglobina, tempo de protrombina (TAP), tempo de tromboplastina parcial (PTT), contagem de paquetas, TS e TC. Doenas hepticas: Hemoglobina, Transaminases, albumina, TAP e TPP. Doenas renais: Hemoglobina, eletrlitos, creatinina, ECG. Doenas pulmonares: Radiografia do trax, hemoglobina, prova de funo pulmonar com p02 e pCO2, ECG. Tabagista com mais de 20 maos por ano: Hemoglobina, radiografia do trax. Pacientes que sero submetidos cirurgia torcica ou abdome superior devero ter provas de funo pulmonar. Pacientes usurios de: Diurticos: eletrlitos, creatinina. Digoxina: eletrlitos, creatinina, ECG. Esterides: eletrlios, glicemia. Anticoagulantes: Hemoglobina, TAP e PTT. Pacientes com coronariopatia e insuficincia cerebrovascular devem manter hematcrito acima de 30%.

Exames de rotina no pr-operatrio: quais so realmente necessrios?

Os exames laboratoriais de rotina devem ser solicitados baseados nos aspectos individuais do paciente, do tipo e porte da cirurgia, do estado geral do paciente e, principalmente, dos dados obtidos da anamnese e exame fsico completo. solicitao indiscriminada de exames bioqumicos pr-operatrio, descobre-se um pequeno nmero de doenas que resultam em falsos positivos, aumentando os custos e riscos para o paciente. Vrias referncias na literatura procuram discriminar a relao risco-benefcio dos diferentes exames laboratoriais no pr-operatrio. As principais reomendaes so:

Pacientes com doenas associadas ASA ii, iii, iV e V Individualizar o tipo da doena. Doena cardiovascular: Eletrocardiograma (ECG), radiografia do trax, creatinina, ecocardiograma. Em casos de coronariopatia, fazer teste de esforo, cineangiocoronariografia, ecocarfiograma de estresse.

Referncias FONG J. Preanesthetic assessment of the patient with coagulopathies. Anestesiology Clin North Am 1990; 8:829833. MENDES FF, Mathias lAST, Duval Neto GF et al. Impacto da implantao de clnica de avaliao pr-operatria em indicadores de desempenho. Rev Bras Anestesiol. 2005;45:175-187. POllARD JB. Economic aspects of an anesthesia preoperativeevaluation clinic. Curr Opin Anaesthesiol. 2002;15:257-261. PASTERNAK lR. Preoperative evaluation, testing, and planning. Anesthesiol Clin North Am. 2004;22:XIII-XIV 114 115

18 PRONTURIO MDICO
Sergio M. Molteni

Um dos artigos de nosso Cdigo de tica Mdica (vigente desde 1988 e em processo de reviso), que por sua no observao tem trazido dissabores a nossos colegas, est relacionado ao pronturio mdico. O registro de todas as aes relacionadas a um atendimento mdico , alm de um dever de obedincia ao nosso Cdigo de tica, um ato de efetiva contribuio para o progresso cientfico da Medicina.
Consultando o Cdigo de tica Mdica, encontramos, no Captulo V, que trata da relao do mdico com pacientes e familiares, os artigos 69 e 70, que estabelecem ser vedado ao mdico: Art. 69 Deixar de elaborar pronturio mdico para cada paciente. Art. 70 Negar ao paciente acesso ao seu pronturio mdico, ficha clnica ou similar, bem como deixar de dar explicaes necessrias sua compreenso, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. Ainda, dentro do mesmo captulo V, o artigo 62, estabelece tambm ser vedado ao mdico: Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgncia e impossibilidade comprovada de realiz-lo, devendo, nesse caso, faz-lo imediatamente cessado o impedimento. So trs determinaes que, apesar de serem fceis de observar, desde que o mdico desenvolva o hbito do registro de suas aes diante de cada paciente e conscientize-se da importncia desses registros, nem sempre vm sendo cumpridas, denotando, por parte de alguns, falta de compromisso com o bom atendimento que tem, no pronturio, um espelho da qualidade de seu trabalho.
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A falta de pormenores nesses textos, porm, que levava algumas vezes utilizao de registros em folhas ou fichas que, apesar de no se constiturem em pronturios, eram utilizados como argumentos para tal, fez com que o Conselho Federal de Medicina publicasse a Resoluo CFM 1638/2002, com o detalhamento necessrio padronizao dos pronturios mdicos em todas as instituies de sade. Essa Resoluo, que Define pronturio mdico e torna obrigatria a criao da Comisso de Reviso de Pronturios nas instituies de sade, trouxe, alm do detalhamento do que constitudo um pronturio mdico, a determinao de a quem cabe a responsabilidade sobre esse importante documento. Merecem destaque os seguintes fragmentos dessa pormenorizao: - Identificao do paciente. - Anamnese, exame fsico e exames complementares. - Hipteses diagnsticas ,diagnstico definitivo e tratamento efetuado. - Evoluo diria do paciente, com data e hora, e discriminao de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido. - Identificao dos profissionais que os realizaram com o respectivo nmero de registro no Conselho Regional de Medicina. Detalha tambm sobre a Comisso de Reviso de Pronturios nas Instituies de Sade, determinando como ela deve ser constituda e quais aes devem realizar. Somente com a leitura dessa resoluo poder o mdico compreender e praticar de forma tica as anotaes relacionadas aos atendimentos profissionais que realizar. Em que pese, contudo, todo esse regramento, ainda assim nos defrontamos em nossa atividade conselhal com pronturios inelegveis, fontes muitas vezes de potenciais riscos aos pacientes, quando

prescries podem implicar na administrao indevida ou equivocada de medicamentos e fontes, tambm, de dificuldades para os profissionais pela impossibilidade de comprovar dados registrados. A legibilidade da letra um fator que deve merecer ateno permanente de todo mdico pelas implicaes que dela podem advir. Uma alternativa interessante e eficaz que vem sendo utilizada por um nmero cada vez maior de instituies mdicas o pronturio eletrnico, que permite prescries e evolues digitadas, eliminando todas as inconvenincias dos registros manuscritos. Trata-se de uma tendncia que acompanha a evoluo da tecnologia em informao e que trar benefcios a todos os envolvidos no processo de atendimento dos pacientes. Em maio de 2009, trs mdicos do interior do Paran foram multados pela Vigilncia Sanitria por receitarem de forma ilegvel. Existe uma tendncia, pela frequncia cada vez maior de denncias encaminhadas ao Conselho Regional de Medicina, de se considerar o pronturio como o principal elemento de defesa do mdico. No que no o seja, mas esta apenas uma das diversas importncias do pronturio j que, conforme definido na resoluo, ele deve ser organizado para prestar servios ao paciente, ao corpo clnico, administrao do hospital e sociedade. Serve como instrumento de consulta, avaliaes, ensino, pesquisa, auditoria, estatstica mdico-hospitalar, sindicncias, prova de que o doente foi ou est sendo tratado convenientemente, investigao epidemiolgica, processos ticos e legais, comunicao entre os profissionais de assistncia ao paciente e, tambm, defesa e acusao. Se tem toda essa importncia para o paciente, para o mdico, para a instituio assistencial e os poderes pblicos, para a equipe assistencial e para o ensino e a pesquisa, fica claro que todas essas utilidades do pronturio revestem-se de significado muito maior do que o que mais se refere, que a defesa do mdico. Atento evoluo tecnolgica, particularmente incorporao da informtica
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na rea da sade, o Conselho Federal de Medicina publicou, em 2007, a Resoluo 1821, que aprova as normas tcnicas concernentes digitalizao e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos pronturios dos pacientes, autorizando a eliminao do papel e a troca de informao identificada em sade. A lei determina que os pronturios sejam guardados pelas instituies de sade por 20 anos, o que implica no uso de muitos metros quadrados de reas que poderiam estar sendo utilizadas para uma melhor organizao operacional ou oferecendo mais espao para um atendimento com mais conforto para os pacientes. H informaes de que grandes hospitais do Brasil, por j no disporem mais de espao em suas instalaes, necessitam alugar imveis exclusivamente para a guarda dos pronturios, o que implica em gastos adicionais e inconvenientes para o atendimentos dos pacientes. Isso tudo, porm, poder ser resolvido com a adoo do pronturio eletrnico, que passa a poder ser utilizado a partir da resoluo acima citada, que extensa e complexa, como o tema requer, mas que necessita de leitura detalhada para a aplicao de suas determinaes. Atualmente, com a internet oferecendonos informaes quase ilimitadas, pode o mdico consultar os ambientes eletrnicos (sites) tanto do Conselho Federal como do Regional de Medicina (pelos endereos

www.crmpr.org.br e www.cfm.org.br) onde poder ser encontrado tudo o que diz respeito ao pronturio mdico. Caso o profissional deseje um documento especfico sobre o pronturio mdico, poder consultar o ambiente eletrnico do CRM do Distrito Federal (www.crmdf.org.br), onde est disponvel a publicao Pronturio Mdico do Paciente Guia para uso prtico, que traz um apanhado geral sobre o tema. Por ltimo, lembramos o que dispe o artigo 299 do Cdigo Penal Brasileiro, de que a anotao incorreta, incompleta, falseada ou inexistente no pronturio quanto aos fatos relacionados com o paciente pode caracterizar falsidade ideolgica: Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena recluso de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de 1 (um) ano a 3 (trs) anos,e multa,se o documento particular . A ateno permanente com o registro de todos os procedimentos, desde a consulta at os mais complexos, dever de todo mdico e a sua observao reflete a qualidade do atendimento, tanto da instituio quanto do profissional mdico.

PRONTURIO MDICO DO PACIENTE O pronturio do paciente representa segurana para os mdicos cultos e conscienciosos, ameaa constante para audazes sem escrpulos, ignorantes incorrigveis e uma barreira instransponvel contra reclamaes e caprichos de clientes descontentes.
Lacassagne

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MDICO RESIDENTE E 19 O DEClARAO DE BITO A

Joo carlos Simes

O mdico residente muitas vezes ser chamado para atestar um bito e para preencher corretamente a declarao de bito, que um ato mdico. Ela no somente um documento seminal do ponto de vista legal; ele um documento tico. imprescindvel para anlise da situao da sade da populao, vigilncia epidemiolgica, monitoramente e avaliao das aes de sade.
O mdico tem responsabilidade tica e jurdica pelo preenchimento e pela assinatura da DO, assim como pelas informaes registradas em todos os campos deste documento. Deve, portanto, revisar o documento antes de assin-lo. A declarao de bito (DO) o documento padro do sistema de informao sobre mortalidade do Ministrio da Sade no Brasil. composto de trs vias carbonadas, pr-numeradas sequencialmente e distribudo pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Primeira via: recolhida nas Unidades Notificadoras, devendo ficar em poder do setor responsvel pelo processamento dos dados, na instncia municipal ou na estadual; Segunda via: entregue pela famlia ao cartrio do registro civil, devendo nele ficar arquivada para os procedimentos legais; Terceira via: permanece nas Unidades Notificadoras, em casos de bitos notificados pelos estabelecimentos de sade, IMl ou SVO, para ser anexada documentao mdica pertencente ao falecido. A Declarao de bito (DO) composta por nove blocos de variveis: Bloco I Cartrio; Bloco II Identificao; Bloco III Residncia;
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Bloco IV Ocorrncia; Bloco V - bito fetal ou menor de um ano; Bloco VI - Condies e causas do bito; Bloco VII Mdico; Bloco VIII - Causas externas; Bloco IX - localidade sem Mdico.

A quem cabe atestar o bito

Mortes por causas naturais (com assistncia mdica) causa conhecida: cabe ao mdico que assiste ao paciente ou, na sua ausncia, ao mdico plantonista do servio de sade que atendeu o paciente. causa mal definida: Encaminhar o cadver ao Servio de Verificao de bito (SVO). Mortes por causas externas Homicdios, suicdios, acidentes... Independente do tempo decorrido entre o evento e a morte. Encaminhar o cadver ao Instituto Mdico legal (IMl) coforme artigo 2 da Resoluo CFM 1601/2000, pois neste caso a DO s poder ser emitida pelo IMl. bito fetal Os bitos fetais devem ter DO preenchidas quando a gestao tiver durao igual ou superior a 22 semanas ou quando o feto tiver peso igual ou superior a 500 gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 cm. Nascidos vivos Para crianas nascidas vivas que venham a falecer ainda no registradas, preencher a DO com o nome completo escolhido pelos familiares. Observar se houve preenchimento da Declarao de Nascido Vivo (DN).

bito no domiclio causa natural: deve ser fornecido pelo mdico que asisitia ao paciente ou, na impossibilidde, encaminhada ao SVO. causa externa: encaminhar sempre ao IMl.

No necessrio que a causa bsica seja registrada na linha d. O importante que ela seja registrada na ltima linha preenchida da Parte I, a partir da qual se inicia a sequncia lgica que termina na causa registrada na linha a. Portanto, no necessrio que todas as linhas da declarao sejam preenchidas. E se no houver linhas suficientes para registrar toda a sequncia de causas na Parte I? As estatsticas de mortalidade so elaboradas a partir da causa bsica da morte. Portanto, deve-se sempre preservar a causa bsica, excluindo outras de menor interesse epidemiolgico, como sinais e sintomas e afeces mal definidas.

neoplasia maligna de stio primrio desconhecido. 10. No caso de bitos de recm-nascidos e natimortos devidos a doena materna, no esquecer de registr-la, pois ela a causa bsica da morte. 11. As fraturas, exceto as patolgicas, so

consideradas leses devido a causas externas. Portanto, devero ser atestadas por mdico legista. 12. No caso de infeco hospitalar que leva morte, a causa bsica aquela que motivou a internao. Isso importante quando o paciente tem mltiplas doenas, o que pode gerar confuso.

como preencher corretamente as causas da morte

O campo 49 da DO (Causas da Morte) dispe de duas partes. Parte I, com quatro linhas (a,b,c,d) e parte II. Na parte I da declarao devem ser registradas as causas que levaram morte, organizadas numa sequncia lgica. Na Parte I deve-se registrar na linha a a causa imediata ou terminal e, nas linhas subsequentes, as causas que deram origem s declaraes na linha imediatamente anterior. Assim, a causa bsica da morte dever ser registrada na ltima linha. Causa bsica da morte: a doena ou leso que iniciou a cadeia de acontecimentos que conduziram diretamente morte ou s circunstncias do acidente ou violncia que produziu a leso fatal. (OMS< 1996). A sequncia de causas registradas deve ser coerente, do ponto de vista fisiopatolgico e tambm temporal. Assim, importante preencher os campos direita das causas, registrando-se, sempre que possvel, o tempo entre o incio da doena e a morte, em horas, dias, meses ou anos. Observe que existe a frase devido ou como consequncia de impressa entre as linhas da Parte I. Essa frase se aplica sequncia de causas, relacionando o evento da linha anterior ao da linha subsequente, dando consistncia ao atestado. Na Parte II do atestado devem ser registradas outras causas que contriburam para a morte, mas que no estejam relacionadas com a cadeia de eventos registradas na Parte I. A causa bsica deve ser registrada na linha d? necessrio ter todas as linhas preenchidas na parte I?
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O preenchimento dos itens relativos causa da morte na DO deve seguir o seguinte exemplo:

Recomendaes
1. Nunca atestar um bito sem que o tenha verificado pessoalmente ou sem que tenha prestado assistncia ao paciente, salvo, se o fizer como plantonista, mdico substituto. 2. Os dados de identificao devem ser preenchidos com base em um documento da pessoa falecida. 3. Escrever de forma legvel e por extenso todas as palavras, sem abreviaturas. 4. Cuidado para no haver rasuras. Caso isto ocorra, o documento dever ser anulado (no rasgado), pois sua srie numrica rigorosamente controlada. 5. No riscar ou anular linhas no preenchidas. 6. Revisar se todos os campos esto corretamente preenchidos antes de assinar. 7. No utilizar termos vagos como causa de morte, tais como parada cardaca ou cardiorrepiratria. 8. Quando a morte for consequncia de complicaes cirrgicas ou de procedimentos, declarar a causa que levou indicao da cirurgia ou do procedimento, pois esta a causa bsica da morte. 9. No caso de neoplasias , indicar sempre a localizao e se benigna ou maligna. Em caso de desconhecimento da localizao primria, registrar como
* O cdigo de Classificao Internacional de Doenas relativo a cada diagnstico ser preenchido pelos codificadores da Secretaria de Sade.

* O cdigo de Classificao Internacional de Doenas relativo a cada diagnstico ser preenchido pelos codificadores da Secretaria de Sade.

Outros exemplos:

* O cdigo de Classificao Internacional de Doenas relativo a cada diagnstico ser preenchido pelos codificadores da Secretaria de Sade. 123

Exemplos de morte por causa no-natural

Exemplo 1 Masculino, 25 anos, pedreiro, estava trabalhando quando sofreu queda de andaime (altura correspondente a dois andares). Foi recolhido pelo servio de resgate e encaminhado ao hospital, onde fez cirurgia em virtude de traumatismo cranioenceflico. Morreu aps trs dias.

20 METODOlOGIA DA PESQUISA PARA O MDICO RESIDENTE

Joo carlos Simes

J agora ningum educa ningum, como tampouco ningum se educa a si mesmo: os homens educam-se em comunho, mediatizados pelo mundo.
Paulo Freire Pedagogia do Oprimido, 1987

A Residncia Mdica tem como misso precpua a formao profissional. a instituio que, por lei, fornece o ttulo de especialista.
* O Cdigo de Classificao Internacional de Doenas relativo a cada diagnstico ser preenchido pelos codificadores da Secretaria de Sade.

A pesquisa um dos pilares da universidade. Na graduao, uma das melhores qualidades do estudante de Medicina a curiosidade. A outra caracterstica fundamental a compaixo. A curiosidade leva o aluno a querer ver, saber, aprender, fazer, perguntar e pesquisar. Essas qualidades se manifestam tambm nos mdicos residentes em diferentes intensidades e alguns demonstram um grande entusiasmo pela pesquisa clnica ou experimental com animais, com interesse em publicao de seus trabalhos cientficos nas revistas indexadas.

A sua essncia o treinamento em servio sob a superviso de um mdico competente e qualificado. No decorrer de sua prtica, o mdico residente vai se deparar com algumas exigncias e demandas de pesquisa: a apresentao de artigos em reunies cientficas, pesquisa bibliogrfica da internet de um caso visto nas enfermarias, a exigncia da confeco e apresentao de um tema livre, de um trabalho de reviso em jornada, congresso, ou monografia no final da residncia. A resoluo n 1 da Comisso Nacional de Residncia Mdica, de 14 de maio de 2002, no artigo 10, pargrafo 2, diz que, a critrio da instituio, poder ser exigida monografia e/ou apresentao ou publicao de artigo cientfico ao final do treinamento. Destarte, considerando o papel formativo que a pesquisa e o mtodo cientfico tem na educao do mdico residente, percebe-se que essa atividade fundamental na qualificao da residncia mdica e poder servir de base para que possa eventualmente prosseguir na psgraduao senso estrito.

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o que pesquisa?
A palavra vem do latim perquirere: busca, procura. O dicionrio Aurlio define como indagao ou busca minuciosa para averiguao da realidade; investigao; inquirio. Pesquisar significa, de forma bem simples, procurar respostas para indagaes ou dvidas. Trata-se de um processo de investigao orientada por um mtodo com o objetivo de levantar, explorar e analisar dados para criao, formalizao e/ou renovao de reas do conhecimento. Pesquisa o conjunto de investigaes, operaes e trabalhos intelectuais ou prticos que tenham como objetivo a descoberta de novos conhecimentos, a inveno de novas tcnicas e a explorao ou a criao de novas realidades. (Kourganoff,1990)
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A pesquisa
O xito em qualquer empreendimento decorre de um grande esforo trabalhando uma boa idia. [Ramon y Cajal]
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A pesquisa utilizada para: 1. Gerar e adquirir novos conhecimentos sobre si mesmo ou sobre o mundo em que vive. 2. Obter e/ou sistematizar a realidade imprica (conhecimento imprico). 3. Responder a questionamentos (explicar e/ou descrever). 4. Resolver problemas. 5. Atender a necessidades de mercado. A pesquisa cientfica necessita a aplicao do mtodo, da tcnica, de uma maneira especfica de comunicar e apresentar os resultados.

as coisas dentro de si mesmas. Francis Bacon (1561-1626) Traou a realizao de experimentos de carter indutivos. A descoberta de fatos verdadeiros depende da observao e da experimentao guiadas pelo raciocnio indutivo. Constituem os meios para se chegar a verdade. Ren Descartes (1596 1650) Advertia para a fuga do subjetivismo e pregava a dvida como meio de raciocnio. Duvidar significa pensar. Seu aforismo: cogito, ergo sum (penso, logo existo). O mtodo cartesiano possui as quatro regras de ouro:

No Brasil, os paradigmas do ensino da metodologia cientfica em Medicina foram:

Alfonso Bovero (1871-1937) Um dos professores pioneiro da Universidade de So Paulo. Publicou sobre a Introduo ao mtodo cientfico e enfatizou a seriedade da pesquisa bibliogrfica. Renato Locchi (1896-1978) Discpulo de Bovero na USP, de quem disse:Determinadas pessoas deveriam ser poupadas da inexorabilidade da morte. Poderamos ter eternamente o brilho do saber do prof. locchi. Publicou Normas Gerais para a Investigao e a Publicao Cientfica em Medicina, em 1948. Alpio correa Neto (1898 -1988) Professor catedrtico de cirurgia da USP, publicou o livro Metodizao da Pesquisa Cientfica, em 1970. E esta um das frases conhecidas de Alpio: O problema do pobre no ser pobre, ter amigo pobre.

gunta, j que cada pergunta gera novas variveis. Goldenberg refere que aps formulada a pergunta, a pesquisa exige trabalho no escritrio e no laboratrio. O trabalho do escritrio compreende: a pesquisa bibliogrfica, as horas de estudo e a redao cientfica. O exerccio no laboratrio corresponde ao trabalho artesanal com o animal de experimentao ou na pesquisa clnica no ambulatrio, enfermaria ou centro cirrgico. Todo trabalho cientfico requer um por cento de inspirao e noventa e nove por cento de perspirao. (Thomas Edison)

Histria do mtodo cientfico

Sempre que ensinares, ensina a duvidares o que ests ensinando [Ortega y Gasset] Metodologia (do grego methodos= caminho para chegar a um fim): um conjunto de processos e etapas para buscar o conhecimento. A metodologia estuda os meios ou mtodos de investigao do pensamento correto e do pensamento verdadeiro e procura estabelecer a diferena entre o que verdadeiro e o que no , entre o que real e o que fico. Mtodo um procedimento de investigao e controle que se adota para o desenvolvimento rpido e eficiente de uma atividade qualquer (Bastos e Keller). A pesquisa deve obedecer os rigores que impe o mtodo cientfico, sendo a principal caracterstica a reprodutibilidade. As bases para a relizao da pesquisa foram institudas no sculo XVI por Galileu Galilei, Francis Bacon e Ren Descartes. Galileu Galilei (1564-1642) Introduziu o mtodo cientfico. Esta proposta inclui trs etapas: observao, hiptese e experimentao. Foi o primeiro a combinar a experimentao cientfica com a matemtica. Galileu destacou que ningum ensina nada a ningum, o mximo que se pode fazer ajudar as pessoas a descobrir

iDEiA

4 REGRAS DE oURo DE DEScARTES 1. Dividir todos os problemas em tantas partes quanto necessrio para resolvlos adequadamente; 2. Conduzir ordenadamente os pensamentos: do mais simples para o mais complicado; 3. Realizar periodicamente revises cuidadosas; 4. Acolher como verdadeiro exclusivamente a concluso que no deixa dvida. Se houver dvida a concluso deve ser rejeitada.

PERGUNTA

PESQUiSA BiBLioGRFicA

como comear uma pesquisa cientfica metdica

A melhor maneira que a gente tem de fazer possvel amanh alguma coisa que no possvel fazer hoje, fazer hoje aquilo que hoje pode ser feito.Mas se eu fizer hoje o que hoje pode ser feito e tentar fazer hoje o que hoje no pode ser feito, dificilmente eu farei amanh o que hoje tambm no pude fazer. [Paulo Freire] A pesquisa inicia-se sempre com uma pergunta que nasce de uma ideia que surgiu de uma leitura de um artigo, ao se assistir um tema livre, da lide na prtica clnica diria ou a partir da linha de pesquisa de um orientador. Existem perguntas cujas respostas esto na literatura. H outras cujas respostas no so conhecidas. A pergunta deve ser apresentada de modo claro e preciso. O objetivo do pesquisador deve ser bem definido. Deve-se evitar a formulao de mais de uma per127

Etapas da pesquisa
A pesquisa pode ser dividida em trs etapas: A) planejamento. B) execuo. C) divulgao. O planejamento se subdivide em: A escolha do tema. A reviso da literatura. Teste dos procedimentos. Projeto de pesquisa. Encaminhamento comisso de tica. Na execuo temos: o objetivo, a hiptese, mtodos, populao e tamanho da amostra, a pesquisa piloto, coleta de dados, tabulao, anlise, interpretao e relatrio final. Na divulgao, temos a forma de apresentao: tema livre, artigo cientfico e tese.

claude Bernard (1813-1878) Introduziu a Medicina experimental e dissertou sobre os termos observao e experinia. Ressaltou o papel da hiptese: a ideia que dirige a experincia. Santiago Ramon y cajal (1852-1934) Ganhou o Prmio Nobel em Medicina em 1906. Escreveu sobre as regras de investigao cientfica: independncia mental, curiosidade intelectual, perseverana, devoo ptria e lngua, desejo de boa reputao. No h pesquisa esgotada, H pesquisadores esgotados
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Normas para elaborao do projeto de pesquisa

Pior que a falta de recursos a misria da falta de vontade. (Ramon y Cajal) O projeto de pesquisa constar dos seguintes captulos: Ttulo provisrio O ttulo definitivo dever ser a ltima etapa. introduo a justificativa que apresenta as razes que levaram o pesquisador a desenvolver o trabalho. Faz referncia do estado atual da questo baseado na literatura. objetivo O objetivo a formulao da pergunta. Mtodos local da pesquisa. Aprovao da comisso de tica em pesquisa. Amostra (populao de estudo) clnico ou com animais, caracterizar o nmero total, sexo, idade e peso, etnia etc. Delineamento da pesquisa prospectivo, retrospectivo, randomizado, duplo-cego, coorte etc. Etapas dos procedimentos. Servios auxiliares: histologia, laboratrio clnico e outros. Planejamento estatstico. Protocolo: elaborado a partir das observaes obtidas durante a execuo do estudo piloto. Estimativa de custo. Cronograma de execuo. Referncias (bibliografia) Submeter, ao final, ao professor orientador para correes e aprovao.

ria estranho se reconhecssemos o direito de usar os animais para servios caseiros e alimentao, mas proibir o seu uso para o ensino de uma das cincias mais teis para a humanidade. Experimentos devem ser feitos tanto no homem quanto nos animais. Penso que os mdicos j fazem muitos experimentos perigosos no homem, antes de estud-los cuidadosamente nos animais. Eu no admito que seja moralmente aceitvel testar remdios mais ou menos perigosos ou ativos em pacientes hospitalizados, sem primeiro experiment-los em ces. Eu provarei, a seguir, que os resultados obtidos em animais podem ser todos conclusivos para o homem, quando ns sabemos como experimentar adequadamente. (Claude Bernard An Introduction To The Study Of Experimental Medicine, 1865) Quanto mais eu conheo a espcie humana, mais eu gosto do meu cachorro. (Hitler,1926) A primeira pesquisa cientfica que utilizou animais, sistematicamente, talvez tenha sido a realizada por William Harvey, publicada em 1638, sob o ttulo Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus. Neste livro o autor apresentou os resultados obtidos em estudos experimentais sobre a fisiologia da circulao realizados em mais de 80 diferentes espcies animais. Os estudos em animais de laboratrio cresceram nos ltimos trs sculos e viabilizaram uma srie de impedimentos associados s pesquisas em seres humanos. critrios normativos mnimos para as pesquisas que utilizam animais Definir objetivos legtimos para a pesquisa em animais. Impor limites dor e ao sofrimento. Garantir tratamento humanitrio. Avaliar previamente os projetos por um comit independente. Fiscalizar instalaes e procedimentos. Garantir a responsabilizao pblica. Hampson J. Animal Experimentation: Practical Dilemmas and Solutions. In: Paterson D, Palmer M. The Status of Animals. Oxon (Uk): Cab, 1989: 101
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A utilizao de animais em experimento oferece algumas vantagens: 1. A probabilidade de um melhor controle local. 2. Uma menor diversidade ou pureza gentica. 3. A facilidade de obteno de animais (particularmente roedores). 4. Um maior nmero de repeties. 5. O alcance da anlise microscpica em reas de difcil obteno em humanos. 6. Uma menor restrio biotica. 7. A escolha de um animal apropriado para a pesquisa experimental uma deciso fundamental para a extrapolao dos resultados obtidos em seres humanos. 8. No obstante, o modelo animal, por mais acurado, no pode ser transladado aos seres humanos sem reserva. O efeito de um tratamento sobre o homem s pode ser observado no prprio homem ( Vieira e Hossne). Em 1959, Russel e Burch estabeleceram os trs Rs da experimentao animal: replace, reduce e refine. Replace - substituio do uso de animais por mtodos alternativos, tais como: testes in vitro, modelos matemticos, cultura de clulas e/ ou tecidos, simulao por computador etc. Reduce - reduo do nmero de pesquisas realizadas em modelos animais, reduo do nmero de animais utilizados nas pesquisas e aumento na qualidade do tratamento estatstico. Refine - refinamento das tcnicas utilizadas visando minorar a dor e o sofrimento dos animais, incluindo cuidados de analgesia e assepsia nos perodos pr, trans e ps-operatrio. O manejo e o nmero de animais utilizados no experimento devem seguir os critrios ticos. No se deve minimizar esforos para garantir o tratamento adequado aos animais, principalmente em referncia qualidade das instalaes, alimentao,
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anestesia e analgesia ps-operatria e morte dos animais sem sofrimento. Os experimentos devem respeitar as diretrizes e princpios ticos da experimentao. No Brasil, a experimentao em animais est prevista na lei de procedimentos para o uso cientfico de animais, lei n 11.794, de 8 de outubro de 2008 (Regulamenta o Inciso VII do 1 do artigo 225 da Constituio Federal, estabelecendo procedimentos para o uso cientfico de animais; revoga a lei n 6.638, de 8 de maio de 1979; e d outras providncias).

Princpios ticos na experimentao animal (coBEA)

Artigo i Todas as pessoas que pratiquem a experimentao biolgica devem tomar conscincia de que o animal dotado de sensibilidade, de memria e que sofre sem poder escapar dor. Artigo ii O experimentador , moralmente, responsvel por suas escolhas e por seus atos na experimentao animal. Artigo iii Procedimentos que envolvam animais devem prever e se desenvolver considerando-se sua relevncia para a sade humana, o animal, a aquisio de conhecimentos ou o bem da sociedade. Artigo iV Os animais selecionados para um experimento devem ser de espcie e qualidade apropriadas e apresentar boas condies de sade, utilizando-se o nmero mnimo necessrio para se obter resultados vlidos. Ter em mente a utilizao de mtodos alternativos, tais como modelos matemticos, simulao por computador e sistemas biolgicos in vitro. Artigo V imperativo que se utilizem os animais de maneira adequada, incluindo a evitar o desconforto, angstia e dor. Os investigadores devem considerar que os processos determinantes de dor ou angstia em seres humanos causam o mesmo em

Pesquisa em animais
Ns temos o direito de fazer experimentos animais e viviseco? Eu penso que temos este direito, total e absolutamente. Se-

outras espcies, a no ser que o contrrio tenha demonstrado. Artigo Vi Todos os procedimentos com animais, que possam causar dor ou angstia, precisam se desenvolver com sedao, analgesia ou anestesia adequadas. Atos cirrgicos ou outros atos dolorosos no podem se implementar em animais no anestesiados e que estejam apenas paralisados por agentes qumicos e/ou fsicos. Artigo Vii Os animais que sofram dor ou angstia intensa ou crnica, que no possam se aliviar e os que no sero utilizados devem ser sacrificados por mtodo indolor e que no cause estresse. Artigo Viii O uso de animais em procedimentos didticos e experimentais pressupe a disponibilidade de alojamento que proporcione condies de vida adequadas s espcies, contribuindo para sua sade e conforto. O transporte, a acomodao, a alimentao e os cuidados com os animais criados ou usados para fins biomdicos devem ser dispensados por tcnico qualificado. Artigo ix Os investigadores e funcionrios devem ter qualificao e experincia adequadas para exercer procedimentos em animais vivos. Deve-se criar condies para seu treinamento no trabalho, incluindo aspectos de trato e uso humanitrio dos animais de laboratrio.

Formulao da pergunta (objetivo) Deve ser clara e precisa. Ex.: Quais so as alteraes morfolgicas do pulmo na pancreopatia aguda experimental em ratos? Reviso da literatura Pesquisa bibliogrfica do problema: a resposta j existe? Se existe, satisfaz a minha dvida? A resposta est completa? Existe algum detalhe que no foi abordado nos outros estudos? A retrospectiva bibliogrfica dever ser de 10 anos, salvo algumas poucas referncias histricas. As principais bases de dados so: a) Medline indexa a literatura internacional desde 1966. Disponvel na internet nos seguintes endereos: http://www.Bireme.Br/iah/homepage.Html (escritores em portugus) http://www.Pubmed.Gov (escritores em ingls) b) Lilacs indexa a literatura latinoAmericana e do Caribe desde 1982: http://www.bireme.br/iah/homepage. htm (escritores em portugus) Deve-se obedecer a cronologia das referncias, eliminar os trabalhos repetidos e no citar referncia que no foi lida. Protocolo A partir da pergunta e da reviso da bibliografia, monta-se um protocolo para a coleta de dados. Deve ser o primeiro documento estabelecido antes de uma pesquisa e deve ser mantido em uma pasta em separado. Estabelece os itens estudados em relao ao objetivo formulado. Ex: nmero de aderncias, nmero de fibroblastos. Escolha do animal de experimentao Anatomia e fisiologia apropriada - o co no tem esfago abdominal. O clon do coelho possui tnias. O rato no tem apndice cecal. O coelho tem apndice cecal. Gentica - o rato no desenvolve hipertenso naturalmente, mas alguns ratos modificados geneticamente sim.
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Definio e tamanho da amostra Nmero total de animais utilizados (tamanho da amostra). Ex: 15 ratos para cada grupo; 10 ces no grupo controle e 10 no grupo experimento. (Para determinar o tamanho da amostra, habitualmente realizado um projeto piloto, para a seleo de variveis a serem estudadas e a confeco do protocolo de coleta de dados a ser seguido durante a pesquisa. Convm discutir com o estatstico o nmero de animais necessrios de acordo com o delineamento do trabalho de pesquisa). Espcie e linhagem - coelhos new zeland, wistar (ratos brancos), buffalo (ratos isognicos). Sexo, peso e idade - ratos machos tm veias mais calibrosas. Rato adulto tem maior volume sanguneo. Procedncia - identificar as condies em que foi procriado e mantido. Ex: ratos wistar provenientes do Instituto Tecnolgico do Paran (Tecpar). Modo de aleatorizao na escolha dos animais (forma de sorteio). Ambiente de experimentao local onde se desenvolveu o trabalho (instituio, servio, hospital). local da experimentao (laboratrio de tcnica operatria da disciplina de tcnica operatria e cirurgia experimental da instituio). Condies sanitrias - biotrio com barreiras sanitrias, quarentena, perodo de adaptao. Condies de alojamento - tipo e dimenses das gaiolas, nmero de animais por caixa, iluminao (ciclo noite/dia) temperatura ambiental, rudos, trocas de ar (aerao). Condies nutricionais - rao padro, gua potvel e regime de jejum e ad libitum. Definio dos grupos Grupo controle - corresponde ao grupo onde no foi feito procedimento - padro normal para se comparar. Grupo simulado (SHAM) - o grupo onde eventualmente poder ser utilizado como grupo controle.
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Grupo experimento - pode ser mais de um grupo experimento. Etapas experimentais (mtodo) Descrio minuciosa da ttica, tcnica, materiais aplicadas no experimento e formas de mensurao das variveis. Pr-operatrio. Anestesia. Procedimento cirrgico - posio do animal, fixao, tonsura ou epilao (tricotomia no recomendado) operao (fios, tipos de sutura e outros materiais utilizados). Ps-operatrio at a eutansia ou morte dos animais (evitar o termo sacrifcio). Marcao dos animais para no confundi-los (orelha, cido pcrico). Tempo de aferio e cronograma Tempo necessrio quando vai se obter ou pesquisar os resultados. Calendrio do experimento. Ex.: para se estudar a cicatrizao de uma anastomose intestinal em ces, geralmente podemos colher o material aos 7 e 14 dias. Experincia piloto Usado quando no sabemos a viabilidade do projeto, o mtodo de aferio, as dificuldades encontradas, o gasto do material e o preenchimento correto dos protocolos. Testa-se as melhores tcnicas. No caso de pesquisas clnicas, protocolar todos as drogas usadas, horrio e via de administrao, dose por kg de peso, tempo de observao, procedimentos e qualquer varivel. Servios auxiliares Quando for necessrio estudo histopatolgico, determinar como a pea foi cortada,como foi fixada e de que forma foi includa em formalina. Com quantos micrmetros foi realizado o corte e qual colorao foi utilizada. Podem ser necessrias fotomicrografias que devem ser realizadas por patologista experiente.

Roteiro de pesquisa experimental para o mdico residente

Quando on ne sait ps ce que lon cherche, on ne voit ps e que lon trouve (Claude Bernard) Para algum que se inicia na pesquisa experimental com animais de laboratrio, um dos principais problemas saber por onde comear, e para isto vamos enumenar os diversos passos para a sua execuo. J foi referido que toda pesquisa motivada por curiosidade cientfica, que o elemento principal que ir gerar uma pergunta (research question).

Citar os servios que realizaram os procedimentos. Documentao Alguns procedimentos podero ser documentados fotograficamente. As fotos devem ser numeradas e legendadas com contraste adequado Registro dos resultados e tratamento estatstico Afirmaes corajosas so apangio dos inexperientes e desorientados que ousam da segurana por ignorncia. (Moraes) Deve referir com a mxima honestidade e tica o registro objetivo de tudo o que foi obtido no experimento. No h citaes, nem comentrios. So apresentados na mesma ordem de sua citao no captulo de mtodo. Este captulo constitudo de tabelas (*), figuras, quadros (), grficos e desenhos. Junto com o profissional da bioestatstica e de acordo com a qualidade e a quantidade de variveis, determinar o tipo de teste a ser empregado. Paramtrico quando houver uma distribuio normal ou no paramtrico quando as variveis no obedecem esta distribuio. A estatstica determina qual a probabilidade dos resultados encontrados so de causa determinada e no por acaso. O risco de 5% ou p < 0,05 para a rejeio da hiptese de nulidade o utilizado na maioria das pesquisas. Isto significa que teremos 95% de chance da hiptese ser aceita como verdadeira. A discusso dos resultados deve se basear nos testes estatsticos efetuados. Discusso o captulo da capacidade crtica do pesquisador. Os dados so apresentados objetivamente. Comparar os seus resultados encontrados com os que constam na literatura consultadas e discutir as possveis justificativas quando os resultados forem diferentes.

O autor poder exprimir comentrio final, com opinio pessoal sobre a aplicabilidade dos seus resultados. Ou sobre dvidas e problemas que podero contribuir para outros investigadores e para a continuidade do assunto. * Tabela - apresenta nmeros, percentagem e estatstica e numerado em algarismos arbicos, na parte de cima, antecedendo o ttulo. aberta. Quadro - informaes descritivas. Numerado em algarismos arbicos. fechado. A linguagem obedece ao estilo crtico e o verbo ser utilizado sempre no passado. concluses Apenas considerar como concluses os resultados estatisticamente significantes, procurando responder as perguntas formuladas. Anexos So informaes adicionais que no constam do corpo do trabalho, como especificaes tcnicas de produtos e aparelhos, raes, fios. Os anexos so numerados consecutivamente com algarismos arbicos. comit de tica da utilizao de animais em pesquisa experimental da instituio Todos os planos de pesquisa devero ser encaminhados previamente ao CEP para liberao do incio do trabalho experimental. orientador Por ltimo e, talvez, o mais importante, o orientador de um trabalho de pesquisa. No se deve fazer nada sozinho de princpio. O papel do orientador fundamental no incio do trabalho e o papel principal dele educativo. Agradece o teu crtico porque ele te constri; aos que te bajulam porque te corrompem. (Santo Agostinho) Colocaremos, guisa de ilustrao, uma histria interessante:

A TESE DO COElHO Num dia lindo e ensolarado o coelho saiu de sua toca com o notebook e ps-se a trabalhar, bem concentrado. Pouco depois, passou por ali uma raposa e viu aquele suculento coelhinho, to distrado, que chegou a salivar. No entanto, ela ficou intrigada com a atividade do coelho e aproximou-se, curiosa: R: coelhinho o que voc est fazendo a to concentrado? C: Estou redigindo a minha tese de doutorado, disse o coelho sem tirar os olhos do trabalho. R: Humm... E qual o tema da sua tese? C: Ah, uma teoria provando que os coelhos so os verdadeiros predadores naturais de animais como as raposas. A raposa fica indignada: R: ora! isso ridculo! Ns que somos os predadores dos coelhos! C: Absolutamente! Venha comigo minha toca que eu mostro a minha prova experimental. O coelho e a raposa entraram na toca. Poucos instantes depois ouvem-se alguns rudos indecifrveis, alguns poucos grunhidos e depois silncio. Em seguida o coelho volta sozinho, e mais uma vez retorna os trabalhos da sua tese, como se nada tivesse acontecido. Meia hora depois aparece um lobo. Ao ver o apetitoso coelhinho to distrado agradece mentalmente cadeia alimentar por estar com o seu jantar garantido. No entanto, o lobo tambm acha muito curioso um coelho trabalhando naquela concentrao toda. O lobo ento resolve saber do que se trata aquilo tudo, antes de devorar o coelhinho: L: ol jovem coelhinho. o que faz trabalhar to arduamente?

C: Minha tese de doutorado, seu lobo. uma teoria que venho desenvolvendo h algum tempo e que prova que ns, os coelhos, somos os grandes predadores naturais de vrios animais carnvoros, inclusive dos lobos. O lobo no se contm e farfalha de risos com a petulncia do coelho. L: Ah, ah,ah,ah! coelhinho! Apetitoso coelhinho! isto um despropsito. Ns, os lobos, que somos os genunos predadores naturais dos coelhos. Alis, chega de conversa... C: Desculpe-me, mas se voc quiser eu posso apresentar a minha prova experimental. Voc gostaria de acompanhar-me minha toca? O lobo no consegue acreditar na sua boa sorte. Ambos desaparecem toca adentro. Alguns instantes depois ouve-se uivos desesperados, rudos de mastigao e... Silncio. Mais uma vez o coelho retorna sozinho, impassvel, e volta ao trabalho da sua tese, como se nada tivesse acontecido. Dentro da toca de coelho v-se uma enorme pilha de ossos ensanguentados e pelancas de diversas ex-raposas e, ao lado desta, outra pilha ainda maior de ossos e restos mortais daquilo que um dia foram lobos. Ao centro das pilhas de ossos, um enorme leo, satisfeito, bem alimentado e sonolento a palitar os dentes. Moral da histria: No importa quo absurdo o tema da sua tese. No importa se voc no tem o mnimo fundamento cientfico. No importa se os seus experimentos nunca chegaram a provar sua teoria. No importa nem mesmo se suas ideias vo contra o mais bvio dos conceitos lgicos: o que importa quem o seu orientador.
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Sugestes para apresentao pblica de trabalho cientfico

Preparao do material (datashow, transparncias, slides, cartazes) 1. Iniciar com o nome do tema e do que ser apresentado. 2. Usar muitas figuras, grficos e esquemas, preferencialmente aos textos. 3. No colocar muitos dados em um mesmo slide; no usar texto normal. 4. Explorar a possibilidade das cores. aconselhvel fundo claro e letras escuras. 5. Observe a regra das sete: Utilize no mximo sete palavras por linha e sete linhas por slide. Evite embaralhar texto e imagens. Seja breve. D espao entre as linhas para maior legibilidade Balance textos e imagens. Seja consistente. Cheque a ortografia D vida ao material. Da apresentao 1. Cheque o estado do datashow e do microfone. Coloque o microfone prximo ao queixo.

2. Use o apontador apontando para o item e sem moviment-lo. 3. No complicar; no ficar preso aos detalhes. 4. Concentrar-se no que fala e no nos detalhes. 5. Falar devagar. Cuidado com os vcios de linguagem (o famigerado n). 6. Checar o nvel de compreenso da plateia. 7. No ler o que est escrito e, sim, desenvolver o assuto. 8. Dar um tempo para as pessoas lerem antes de comear a falar. 9. Falar primeiro sobre a mensagem e, aps, sobre o contedo. 10. Nunca exceder o tempo. 11. Ttulo curto e interessante. 12. Apelar para a viso e a audio. Abusar dos recursos tcnicos disponveis. 13. Agradecer com um final para ser lembrado. 14. Permanecer natural e tranquilo, no ter medo de usar a criatividade, no imitar, no forar. 15. Ao responder as questes, repeti-las e agradecer. 16. Ensaiar a apresentao.

21 MTODOS QUANTITATIVOS DA PESQUISA ClNICA

Thelma Larocca Skare

Ter dvidas um sentimento comum em seres humanos e isto percebido de uma maneira bem aguda em situaes srias, como as de doena. No raro que, frente a um novo diagnstico, tanto mdicos quanto pacientes se defrontem com uma srie de questionamentos quanto ao grau de certeza de diagnstico, quanto seleo do tratamento, possibilidades de cura etc. Ao tentar responder estas questes, existem basicamente dois tipos de conhecimentos dos quais algum pode lanar mo. Um deles o conhecimento emprico, obtido pela observao; outro o conhecimento cientfico obtido atravs de um conjunto de regras.
Tabela 1

O conjunto das regras usadas para se obter um conhecimento cientfico chamado de metodologia e vai desde a confeco de um projeto de pesquisa (planejamento) at a sua realizao e interpretao dos resultados obtidos. A cincia que estuda as diferentes maneiras de se fazer e interpretar as observaes cientficas conhecida como epidemiologia clnica e o seu objeto principal desenvolver mtodos que levem a concluses vlidas.

A escolha de um estudo
Os estudos epidemiolgicos so as formas de organizao da pesquisa e eles podem ser divididos de acordo com o esquema da tabela abaixo.

Tipos de estudos epidemiolgicos

1. Estudos de observao (observacionais) a. Descritos ou estudos de casos b. Analticos Transversais (estudos de prevalncia ou retrospectivos) Estudos longitudinais (prospectivos ou de coorte) Estudos de casos e controle Estudos de casos ecolgicos Comparao de frequencia histrica Comparao de tendncia histrica 2. Estudos experimentais (de interveno) a. Ensaios clnicos b. Intervenes comunitrias c. Estudos laboratoriais

Referncias CAMPANA AO. Investigao cientfica na rea mdica. So Paulo: Manole, 2001. DACAMPORA AJ. Investigao esperimental. Florianpolis: Papa-livro, 2001. ECO U. Como se faz uma tese. So Paulo: Perspectiva, 1992. GOlDBERG S. Orientao normativa para elaborao de tese. Acta cir bras. 1993;(Supl 1):1-24. GOlDBERG S. Orientao normativa para elaborao e difuso de trabalhos de pesquisa. Http://www.Metodologia. Org. GONAlVES El. Pesquisa mdica. So Paulo: EPU, 1983. OlIVEIRA Sl. Tratado de metodologia cientfica. So Paulo: Pioneira, 1997. RAMN Y CAJAR S. Regras e conselhos sobre a investigao cientfica. So Paulo: Ed. Da USP, 1979. SEVERINO AJ. Metodologia do trabalho cientfico. 20 Ed. So Paulo: Cortez, 1996. VIEIRA S, HOSSNE WS. Metodologia cientfica para a rea da sade. Rio de Janeiro: Campus, 2001.

Estudos observacionais
1. Estudo de casos (ou relato de casos) So apresentaes detalhadas de um nico caso ou de uma srie com poucos casos. Eles so a nica maneira de estudo de eventos raros. Servem para elucidar mecanismos fisiopatolgicos ou para analisar tratamentos muito caros ou sofisticados, que no seriam possveis de serem aplicados em larga escala. Alm disso, servem para levantar dvidas e hipteses para outros tipos de estudo. Entretanto, como analisam poucos elementos e tendem a apresentar situaes bizarras e pouco comuns, esto sujeitos a uma srie de vcios.
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2. Estudos analticos So estudos que procuram definir quais so os elementos causais de uma doena. Eles testam hipteses etiolgicas especficas e estimam os efeitos crnicos. Geram hipteses de mecanismos causais e, portanto, tambm geram hipteses preventivas. 2a) Estudos de levantamento de prevalncias: Nestes estudos, procura-se estudar uma determinada populao, classificar as pessoas em afetadas e no afetadas por uma certa doena, verificar dados sobre exposies e estudar a sua associao com a doena em estudo, e identificar

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fatores de risco. Estes estudos tambm so chamados de cross-sectional. So estudos baratos, teis para planejamento em sade, para estudar doenas comuns e de longa durao. Existem tcnicas j padronizadas que podem ser utilizadas. Tm a desvantagem de serem afetados por variveis intervenientes, no diferenciam fatores de risco de fatores prognsticos, no servem para doenas raras e de curta durao. Medem prevalncia e no incidncia. OBS: Prevalncia a frao de um grupo de pessoas que apresenta uma certa condio clnica em um determinado ponto do tempo.Incidncia a frao de um grupo sem doena no incio que a desenvolve ao longo de um perodo de tempo, ou seja, so os casos novos. Abaixo um exemplo: Prevalncia x incidncia da Doena da Linha Vermelha
Ano 1998 1999 2000 2001

Este tipo de estudo permite calcular o chamado risco relativo (RR):

RR=

incidncia nos indivduos expostos incidncia nos indivduos No expostos

As vantagens deste tipo de estudo so: medem incidncia e prevalncia de doenas e oferecem uma maior preciso nas inferncias causais (ou seja, so os mais adequados para testar hipteses etiolgicas). So relativamente livres de variveis intervenientes e de vcios de seleo. Tm, como desvantagem: so caros, levam tempo, no servem para doenas raras e os resultados podem ser afetados pela perda de membros da coorte. 2c) Estudos de caso-controle (estudo retrospectivo): Imagine agora que se quer descobrir se a exposio a um certo componente A (ex: fumo) causa a doena B (ex: cncer de pulmo), mas no se quer ter que esperar tanto tempo nem gastar tanto dinheiro como seria necessrio para fazer um estudo longitudinal ou de coorte. Para isso, pode-se estudar um grupo de pessoas que foi exposta A e um outro grupo de pessoas no foi exposta A para ver quantos desenvolveram ou no a doena B. Assim: Delineamento de uma Pesquisa usando caso x controle

Observe que um estudo de caso X controle no pode medir risco relativo. Este um estudo retrospectivo. Ele pode estimar o chamado ODDS RATIO ou razo das chances. Veja que num estudo caso-controle est se lidando com dois grupos: um com doena e outro sem (controle) e que uma tabela de contingncia pode ser assim analisada nesta situao:
DoENA Presente FAToR DE RiSco Presente Ausente Ausente

(prevalncia, incidncia, mortalidade). Pode-se comparar dados de vrias fontes para estimar morbidade e mortalidade em cada grupo. Podem sugerir e testar novas hipteses e so teis principalmente para avaliar o impacto de programas e servios na sade de uma populao-alvo. Entretanto, as associaes podem ser afetadas por variveis intervenientes e, alm disso, no se sabe exatamente a proporo dos casos expostos ao fator de risco (porque a gente s usa a mdia). A possibilidade de erro que acontece porque algumas pessoas do grupo exposto podem no estar (elas prprias) expostas ao risco e porque o fator de exposio estudado pode no ser o nico que faz a distino entre as pessoas do grupo exposto e no exposto. chamado de falcia ecolgica. A falcia ecolgica foi definida dramaticamente por Michael et al como sendo .... uma raposa, um animal de duas faces que espreita nos cantos escuros dos estudos de grandes populaes, levando os leitores desavisados a aceitar concluses infundadas.

oDDS RATio =

A/B c/D

Na tabela abaixo encontra-se uma comparao entre os estudos de coorte (longitudinais) e casos X controles
TiPo DE ESTUDo
cooRTE (longitudinal) cASo x coNTRoLE

Exposio Memria Incidncia Custo Durao Estudo de doenas raras

Medida antes da doena No influi Pode ser medida Mais caro Muito demorado Impossvel

Medida depois da doena Influi No pode ser medida Mais barato Rpido Possvel

Estudos de Experimentao e de interveno Experimental

1. Ensaios clnicos Neste caso selecionado um grupo de indivduos com uma certa doena e a metade deles (escolhida ao acaso, ou seja, randomizada) exposta a um agente teraputico. Acompanha-se a evoluo da doena nos dois grupos. Tem o objetivo de investigar se h uma associao entre frequncia e/ou gravidade da doena e ao agente de tratamento. Suas vantagens so: no so afetados por variveis intervenientes e permitem estudar a histria natural da doena. Por outro lado, so caros, no podem ser generalizados, podem ser eticamente condenveis e muitos pacientes podem desistir do tratamento. Na realidade, este um estudo longitudinal (de coorte), no qual as condies de estudo so fixadas pelo pesquisador, o que evita o risco de comparaes viciadas. O elenco de um estudo de ensaio clnico inclui trs populaes: (1) a dos que aplicam o tratamento (clnicos); (2) a dos que
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Imagine que cada linha vermelha representa o perodo de doena de pessoa numa certa populao. A prevalncia dessa doena no ano de 1999 de 8 (tem 8 pessoas afetadas); a incidncia de 4 (s 4 comearam a ficar doentes nesse ano). Em 2000, a prevalncia de 7; incidncia de 2 casos.

Exposio ao fator A

Doena B

SiM No SiM No

SiM

casos

Tabela 2 - Comparao entre estudos de coorte e casos controle.

2b) Estudos longitudinais (prospectivos ou de coorte): Neste tipo de estudo, um grupo de pessoas sem a doena que se quer estudar (ou um coorte) e que podem se expor, ou no, a um certo fator de risco, acompanhada durante tempo suficiente para o aparecimento da doena em questo. Compara-se a incidncia no grupo exposto e no no exposto. Assim: cooRTE

No

controle

3. Estudos ecolgicos (ou estudos de populao ou estudos de riscos agregados) Neste tipo de estudo, seleciona-se uma populao e estuda-se um determinado nmero de fatores agregados (definidos geograficamente, economicamente ou politicamente), que so chamados de unidades de anlise. No estudo analisa-se o nmero de casos de doena ou morte em relao populao total exposta ao agregado de variveis. Aqui usa-se a mdia de exposio. Pode-se comparar diferentes caractersticas de agregados e tentar identificar fatores de risco. So estudos rpidos e baratos nos quais pode-se usar dados j existentes

Pacientes com e sem a doena que devem ser semelhantes em tudo, exceto no que se refere exposio ao fator A. Tm a vantagem de ser relativamente rpidos e baratos. So estatisticamente eficientes. Tm a desvantagem de poderem ser afetados por variveis intervenientes, pelo fato de pacientes com a doena (casos) se lembrarem melhor das exposies que os controles. Alm disso, a exposio pode mudar como consequncia da doena. Estes estudos no medem a incidncia e, s vezes, casos e controle podem provir de populaes distintas.
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Exposto ao fator de risco

No exposto ao fator de risco

com doena sem doena

com doena sem doena

recebem o tratamento (pacientes); (3) e a dos que avaliam os seus efeitos (pesquisadores). possvel que os investigadores sejam os prprios clnicos mas, neste caso, ele, sabendo quem recebe o tratamento, pode se viciar inconscientemente ao julgar resposta. Para evitar este tipo de problema, pode-se fazer um estudo cego. Nele, o clnico que aplica o medicamento no sabe que medicamento cada paciente recebeu; o paciente no deve saber que remdio est tomando e o pesquisador, ao julgar o resultado, no deve saber como cada um foi tratado. O estudo pode ser unicego (s paciente cego) ou duplo cego (paciente e mdicos esto cegos). Para isto necessrio que os pacientes no tratados recebam um placebo. Mesmo assim, efeitos colaterais ou para efeitos de medicamentos, odor ou gosto diferentes podem revelar quem est tomando a droga efetiva. Alm disso, certos procedimentos no podem ser cegados, como cirurgias, dieta, fisioterapia, radioterapia etc. Pacientes e mdicos que participam de ensaios clnicos podem se preocupar com o fato de que o paciente pode no estar recebendo o melhor tratamento possvel de acordo com os conhecimentos vigentes. Como o mdico, numa situao de doena, tem muito poder de persuaso sobre o paciente, um grande nmero de mecanismos de proteo vem sendo desenvolvido para que pacientes no sejam usados em ensaios clnicos contra a sua vontade. por isso que todo ensaio clnico envolven-

do seres humanos deve ser levado para aprovao em Comit de tica em Pesquisa ligada instituio e o paciente deve assinar um consentimento informado (de preferncia, bem informado), escrito em linguagem simples, onde o procedimento e as caractersticas experimentais esto bem claras. 2. intervenes comunitrias ou ensaios profilticos Seleciona-se um grupo de pessoas sadias e a metade (escolhida aleatoriamente) exposta ao de um agente profiltico (Ex: vacinas, programas de educao, uso de flor etc). Estes indivduos so acompanhados por um certo tempo, o suficiente para o aparecimento da doena em questo. Compara-se a incidncia no grupo exposto e no no exposto e calcula-se o risco relativo. As vantagens e desvantagens so as mesmas dos ensaios clnicos. Qual o melhor delineamento para cada questo a ser pesquisada? Na tabela abaixo, uma sugesto.
Diagnstico Prognstico Incidncia Prevalncia Risco Tratamento Causa Estudo transversal Coorte Coorte Transversal Coorte / Caso X controle Ensaio clnico Coorte / Caso X controle

SER EXClUDO DE 22 O RESIDENTE PODERESIDNCIA MDICA? UM PROGRAMA DE

Evandro Guimares de Souza

Em qualquer Programa de Residncia Mdica podem surgir situaes que levem excluso do residente, desde que o processo de sua avaliao seja estabelecido de forma correta e os resultados conhecidos por parte dos interessados.
A Residncia Mdica constitui um curso de ps-graduao, em nvel de especializao, destinado a mdicos e caracterizado por treinamento em servio do residente, cujas atividades so sempre supervisionadas por profissionais de reconhecida competncia tica e tcnica. De acordo com o estipulado na Resoluo da Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM) n 2/2006, temos os seguintes artigos que tratam sobre a avaliao do mdico residente: Art. 13 Na avaliao peridica do Mdico Residente sero utilizadas as modalidades de prova escrita, oral, prtica ou de desempenho por escala de atitudes, que incluam atributos tais como: comportamento tico, relacionamento com a equipe de sade e com o paciente, interesse pelas atividades e outros a critrio da Coreme da Instituio. 1. A frequncia mnima das avaliaes ser trimestral. 2. A critrio da instituio poder ser exigida monografia e/ou apresentao ou publicao de artigo cientfico ao final do treinamento. 3. Os critrios e os resultados de cada avaliao devero ser do conhecimento do Mdico Residente. Art. 14 A promoo do Mdico Residente para o ano seguinte, bem como a obteno do certificado de concluso do programa, dependem de : a) cumprimento integral da carga horria do Programa;

b) aprovao obtida por meio do valor mdio dos resultados das avaliaes realizadas durante o ano, com nota mnima definida no Regimento Interno da Comisso de Residncia Mdica da Instituio. Art 15 O no-cumprimento do disposto no art. 14 desta Resoluo ser motivo de desligamento do Mdico Residente do programa. A promoo para o ano subsequente do treinamento e a obteno do certificado de concluso do programa dependem do cumprimento integral da carga horria prevista, da aprovao final da avaliao e do desempenho satisfatrio em todas as etapas do curso. Como bem colocado na resoluo, os critrios da avaliao devem ser estabelecidos previamente no Regimento Interno da Coreme da Instituio, antes do incio das atividades planejadas, e os residentes devem ter conhecimento dos resultados obtidos. Recomenda-se que os resultados dessas avaliaes sejam registrados, assinados e discutidos com os residentes em reunio formal com o coordenador do programa e demais preceptores envolvidos. A avaliao permite, ainda, uma adequao do programa, quando forem detectadas falhas no planejamento. Oportunidades devero ser oferecidas para a recuperao do residente naquelas reas em que foram verificadas insuficincias. Caso apresente srias deficincias no seu desempenho, o residente dever ser informado de maneira explcita da possibilidade de seu desligamento do programa. No havendo a esperada recuperao, ele poder ser excludo mediante exposio de motivos, que ser enviada para aprovao da Comisso de Residncia Mdica (Coreme) da instituio e remetida a comunicao para a respectiva Comisso Estadual e para a CNRM.
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Escolha de delineamento de pesquisa de acordo com o assunto a ser estudado.

Referncias DORIA FIlHO U. Introduo bioestatstica para simples mortais. 1 ed. So Paulo: Ed Negcio ltda, 1999. FlETCHER RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Clnica. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1991. NEGRO DIAS lA. Bases da Pesquisa em Oncologia. Curitiba: Apostila do Servio de Epidemiologia e Cirurgia Abdominal - Hospital Erasto Gaertner, 1996.

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DA 23 lEGISlAO MDICA RESIDNCIA

Adriano Keijiro Maeda

Este captulo prope-se a mostrar um esboo da legislao vigente e principal sobre a Residncia Mdica.

Regulamenta a Residncia Mdica, cria a Comisso Nacional de Residncia Mdica e d outras providncias. O Presidente da Repblica, usando das atribuies que lhe confere o art. 81, item III, da Constituio, decreta: Art. 1 A Residncia em Medicina constitui modalidade do ensino de psgraduao destinada a mdicos, sob a forma de curso de especializao, caracterizada por treinamento em servio em regime de dedicao exclusiva, funcionando em Instituies de sade, universitrias ou no, sob a orientao de profissionais mdicos de elevada qualificao tica e profissional. 1. Os programas de Residncia Mdica sero desenvolvidos, preferencialmente, em uma das seguintes reas: Clnica Mdica; Cirurgia Geral; Pediatria; Obstetrcia e Ginecologia; Medicina Preventiva e Social. 2. Os programas de Residncia tero a durao mnima de 1 (um) ano, correspondendo ao mnimo de 1.800 (um mil e oitocentas) horas de atividade. 3. Alm do treinamento em servio, os programas de Residncia compreendero um mnimo de quatro horas semanais de atividades sob a forma de sesses de atualizao, seminrios, correlaes clinicopatolgicas ou outras, sempre com a participao ativa dos alunos. Art. 2 Fica criada no mbito do Departamento de Assuntos Universitrios do Ministrio da Educao e Cultura a Comisso Nacional de Residncia Mdica, com as seguintes atribuies:
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Da definio
A Residncia Mdica foi instituda pelo Decreto n 80.281, de 5 de setembro de 1977. A Residncia Mdica uma modalidade de ensino de ps-graduao destinada a mdicos, sob a forma de curso de especializao. Funciona em instituies de sade, sob a orientao de profissionais mdicos de elevada qualificao tica e profissional, sendo considerada o padro ouro da especializao mdica. O mesmo decreto criou a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). O Programa de Residncia Mdica, cumprido integralmente dentro de uma determinada especialidade, confere ao mdico residente o ttulo de especialista. A expresso residncia mdica s pode ser empregada para programas que sejam credenciados pela Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM).

Da regulamentao da Residncia Mdica e criao da comisso Nacional de Residncia Mdica (cNRM)

DECRETO N 80.281, DE 5 DE SETEMBRO DE 1977 DECRETO N 91.364, DE 21 DE JUNHO DE 1985 Alterao da composio da Comisso Nacional de Residncia Mdica - alterou o 1 do art. 2 do Decreto n 80.281/77
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a) credenciar os programas de Residncia, cujos certificados tero validade nacional; b) definir, observado o disposto neste Decreto e ouvido o Conselho Federal de Educao, as normas gerais que devero observar os programas de Residncia em Medicina; c) estabelecer os requisitos mnimos necessrios que devem atender as Instituies onde sero realizados os programas de Residncia, assim como os critrios e a sistemtica de credenciamento dos programas. d) assessorar as Instituies para o estabelecimento de programas de Residncia; e) avaliar periodicamente os programas, tendo em vista o desempenho dos mesmos em relao s necessidades de treinamento e assistncia sade em mbito nacional ou regional; f) sugerir modificaes ou suspender o credenciamento dos programas que no estiverem de acordo com as normas e determinaes emanadas da Comisso. 1. A Comisso Nacional de Residncia Mdica, ser composta de 9 (nove) membros, designados pelo Ministro da Educao, e assim constituda: a) o Secretrio da Secretaria da Educao Superior do Ministrio da Educao, que membro nato da Comisso e seu Presidente; b) um representante da Comisso de Ensino Mdico do Ministrio da Educao; c) um representante do Ministrio da Sade; d) um representante do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social; e) um representante do Conselho Federal de Medicina; f) um representante da Associao Brasileira de Escolas Mdicas; g) um representante da Associao Mdica Brasileira; h) um representante da Federao Nacional dos Mdicos; i) um representante da Associao Nacional dos Mdicos Residentes. 2. Sempre que necessrio, a Comisso Nacional de Residncia Mdica
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poder convidar representantes de outras entidades e rgo governamentais, para exame de assuntos especficos. 3. A Comisso Nacional de Residncia Mdica ter um Secretrio Executivo, substituto eventual do Presidente, designado pelo Ministro da Educao e Cultura. 4. O Departamento de Assuntos Universitrios do Ministrio da Educao e Cultura prover o suporte administrativo e tcnico necessrio aos trabalhos da Comisso. Art. 3 Para que a instituio de sade no vinculada ao sistema de ensino seja credenciada a oferecer programa de Residncia, ser indispensvel o estabelecimento de convnio especfico entre esta e Escola Mdica ou Universidade, visando mtua colaborao no desenvolvimento de programas de treinamento mdico. Art. 4 Os programas de Residncia sero credenciados por um prazo de cinco anos, ao final do qual o credenciamento ser renovado a critrio da Comisso Nacional de Residncia Mdica. Art. 5 Aos mdicos que completarem o programa de Residncia em Medicina, com aproveitamento suficiente, ser conferido o certificado de Residncia Mdica, de acordo com as normas baixadas pela Comisso Nacional de Residncia Mdica. Pargrafo nico. Os certificados de Residncia em Medicina, expedidos at janeiro de 1979, podero ser convalidados de acordo com normas a serem estabelecidas pela Comisso Nacional de Residncia Mdica. Art. 6 Este Decreto entrar em vigor na data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio.
Braslia, 5 de setembro de 1977, 156 da Independncia e 89 da Repblica. Ernesto Geisel, Ney Braga, Paulo de Almeida Machado, L.G. do Nascimento e SILVA e Moacyr Barcellos Potyguara. (Publicado no DOU de 06/09/77)

Relao das especialidades de Residncia Mdica, de acordo com a resoluo cNRM n 02/06
Acesso direto Acupuntura Anestesiologia Cirurgia Geral Cirurgia da Mo Clnica Mdica Dermatologia Gentica Mdica Homeopatia Infectologia Medicina de Famlia e Comunidade Medicina do Trfego Medicina do Trabalho Medicina Esportiva Medicina Fsica e Reabilitao Medicina legal Medicina Nuclear Medicina Preventiva e Social Neurocirurgia Neurologia Obstetrcia e Ginecologia Oftalmologia Ortopedia e Traumatologia Otorrinolaringologia Patologia Patologia Clnica / Medicina laboratorial Pediatria Psiquiatria Radiologia e Diagnstico por Imagem Radioterapia com pr-requisito A com pr-requisito em clnica mdica Alergia e Imunologia Angiologia Cancerologia/Clnica Cardiologia Endocrinologia Endoscopia
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Gastroenterologia Geriatria Hematologia e Hemoterapia Nefrologia Pneumologia Reumatologia B com pr-requisito em cirurgia geral Cirurgia Geral Programa Avanado Cancerologia/Cirrgica Cirurgia Cardiovascular Cirurgia de Cabea e Pescoo Cirurgia do Aparelho Digestivo Cirurgia Peditrica Cirurgia Plstica Cirurgia Torcica Cirurgia Vascular Coloproctologia Urologia c com pr-requisito em obstetrcia e ginecologia ou cirurgia geral Mastologia D com pr-requisito em anestesiologia ou clnica mdica ou cirurgia geral Medicina Intensiva E com pr-requisito em pediatria Cancerologia/Peditrica F com pr-requisito em clnica mdica ou cirurgia geral Nutrologia Do processo de seleo pblica dos candidatos aos Programas de Residncia Mdica RESOLUO CNRM N 008/2004, DE 05 DE AGOSTO DE 2004 Dispe sobre o processo de seleo pblica dos candidatos aos Programas de Residncia Mdica O Presidente da Comisso Nacional de Residncia Mdica, no uso das atribuies que lhe conferem o Decreto 80.281, de 05/09/1977 e a Lei 6.932, de 07/07/1981, e considerando que:

- H necessidade de atualizar os critrios de avaliao do processo seletivo para ingresso nos Programas de Residncia Mdica, especialmente a introduo de mecanismos de seleo que contemplem aspectos referentes aquisio de habilidades necessrias ao desenvolvimento de atividades essenciais para uma boa formao mdica; - A resoluo que fixou o percentual mnimo de 90% (noventa por cento) de questes objetivas em prova escrita para seleo de candidatos aos programas de residncia mdica teve como finalidade reduzir o componente subjetivo desse processo; - A prova escrita se restringe exclusivamente ao componente cognitivo da formao; - A avaliao das habilidades e comportamentos constitui elemento essencial seleo do candidato; - O conhecimento do perfil do candidato constitui elemento fundamental especialidade pretendida e ao prprio desenvolvimento institucional do programa de formao, resolve: Art. 1 Os candidatos admisso em Programas de Residncia Mdica devero se submeter a processo de seleo pblica que poder ser realizado em duas fases, a escrita e a prtica. Art. 2 A primeira fase ser obrigatria e consistir de exame escrito, objetivo, com igual nmero de questes nas especialidades de Clnica Mdica, Cirurgia Geral, Pediatria, Obstetrcia e Ginecologia e Medicina Preventiva e Social, com peso mnimo de 50 % (cinquenta por cento). Art. 3 A segunda fase, opcional, a critrio da Instituio, ser constituda de prova prtica com peso de 40 % (quarenta por cento) a 50 % (cinquenta por cento) da nota total. 1. O exame prtico ser realizado em ambientes sucessivos e igualmente aplicado a todos os candidatos selecionados na primeira fase, envolvendo Clnica Mdica, Cirurgia Geral, Pediatria, Obstetrcia e Ginecologia e Medicina Preventiva e Social.
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2. Sero selecionados para a segunda fase os candidatos classificados na primeira fase, em nmero mnimo correspondente a duas vezes o nmero de vagas disponveis em cada programa, podendo cada instituio, a seu critrio, ampliar essa proporo. 3. Em caso de no haver candidatos em nmero maior que o dobro do nmero de vagas do programa, todos que obtiverem rendimento na primeira fase sero indicados para a segunda fase. 4. A prova prtica dever ser documentada por meios grficos e/ou eletrnicos. Art. 4 A critrio da Instituio, 10% (dez por cento) da nota total poder destinar-se anlise e arguio do currculo. Art. 5 Para as especialidades com pr-requisito o processo seletivo basearse- exclusivamente no programa da(s) especialidade (s) pr-requisito (s). Art. 6 Para os anos adicionais o processo seletivo basear-se- exclusivamente no programa da (s) especialidade (s) correspondente(s). Art. 7 A nota de cada candidato representar o somatrio da pontuao obtida nas fases adotadas no processo seletivo. Art. 8 O exame prtico poder ser acompanhado por observadores externos instituio, indicados pela Comisso Estadual de Residncia Mdica. Art. 9 Os critrios de avaliao dos exames e demais dispositivos desta resoluo a serem utilizados pela instituio devero constar explicitamente do edital do processo de seleo. Art. 10 Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogandose a Resoluo CNRM N 003/2004, publicada no DOU de 14 de maio de 2004, Seo I e demais disposies em contrrio.
Nelson Maculan Filho, Presidente

Dos requisitos mnimos dos Programas de Residncia Mdica

RESOLUO CNRM N 02 /2006, de 17 de maio de 2006. Dispe sobre requisitos mnimos dos Programas de Residncia Mdica e d outras providncias Esta resoluo estabelece a durao dos programas de residncia mdica, bem como os requisitos mnimos necessrios para sua realizao. Cada especialidade detm caractersticas prprias e programao especfica, descritos individualmente aqui. Ressaltamos os seguintes artigos: Art. 9 Os programas de Residncia Mdica sero desenvolvidos com 80 a 90% da carga horria, sob a forma de treinamento em servio, destinandose 10 a 20% para atividades tericocomplementares. 1. Entende-se como atividades tericocomplementares: sesses anatomoclnicas, discusso de artigos cientficos, sesses clnico-radiolgicas, sesses clnico-laboratoriais, cursos, palestras e seminrios. 2. Das atividades terico-complementares devem constar, obrigatoriamente, temas relacionados a Biotica, tica Mdica, Metodologia Cientfica, Epidemiologia e Bioestatstica. Recomenda-se a participao do Mdico Residente em atividades relacionadas ao controle das infeces hospitalares. Art. 10 A instituio dever ter estrutura, equipamento e organizao necessrios ao bom desenvolvimento dos programas de Residncia Mdica. Art. 13 Na avaliao peridica do Mdico Residente sero utilizadas as modalidades de prova escrita, oral, prtica ou de desempenho por escala de atitudes, que incluam atributos tais como: comportamento tico, relacionamento com a equipe de sade e com o paciente, interesse pelas atividades e outros a critrio da Coreme da Instituio.
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1. A frequncia mnima das avaliaes ser trimestral. 2. A critrio da instituio poder ser exigida monografia e/ou apresentao ou publicao de artigo cientfico ao final do treinamento. 3. Os critrios e os resultados de cada avaliao devero ser do conhecimento do Mdico Residente. Art. 14 A promoo do Mdico Residente para o ano seguinte, bem como a obteno do certificado de concluso do programa, dependem de : a) cumprimento integral da carga horria do Programa; b) aprovao obtida por meio do valor mdio dos resultados das avaliaes realizadas durante o ano, com nota mnima definida no Regimento Interno da Comisso de Residncia Mdica da Instituio. Art. 15 O no-cumprimento do disposto no art. 14 desta Resoluo ser motivo de desligamento do Mdico Residente do programa. Art. 16 A superviso permanente do treinamento do Mdico Residente dever ser realizada por docentes, por mdicos portadores de Certificado de Residncia Mdica da rea ou especialidade em causa, ou ttulo superior, ou possuidores de qualificao equivalente, a critrio da Comisso Nacional de Residncia Mdica.

Das atividades do mdico residente

Lei n 6.932, de 7 de julho de 1981 Alteraes: Lei n 7.217, de 19 de setembro de 1984 Altera a redao do art. 4 da lei n 6.932, de 07 de julho de 1981, que dispe sobre as atividades do mdico residente e d outras providncias. Lei n 7.601, de 15 de maio de 1987 Altera a redao do art. 4 da lei n 6.932, de 07 de julho de 1981, que dispe sobre as atividades do mdico residente e d outras providncias.

Lei n 8.138, de 28 de dezembro de 1990 Altera a redao do art. 4 da lei n 6.932, de 07 de julho de 1981, que dispe sobre as atividades do mdico residente e d outras providncias. Lei n 8.725, de 5 de novembro de 1993 D nova redao ao caput do art.4 da lei n 6.932, de 07 de julho de 19881, alterado pela lei n 8.138, de 28 de dezembro de 1990. Lei n 10.405, de 9 de janeiro de 2002 D nova redao ao art. 4 da lei n 6.932, de 07 de julho de 19881, altera as tabelas de vencimentos. Lei n 11.381, de 1 de dezembro de 2006 Alterou a lei n 6.932, de 07 de julho de 1981, que dispe sobre as atividades do mdico residente e revoga dispositivos da lei n 10.405, de 09 de janeiro de 2002. Lei n 6.932, de 7 de julho de 1981 Dispe sobre as atividades do mdico residente e d outras providncias. O PRESIDENTE DA REPBlICA, Fao saber que o CONGRESSO NACIONAl decreta e eu sanciono a seguinte lei: Art. 1 A Residncia Mdica constitui modalidade de ensino de ps-graduao, destinada a mdicos, sob a forma de cursos de especializao, caracterizada por treinamento em servio, funcionando sob a responsabilidade de instituies de sade, universitrias ou no, sob a orientao de profissionais mdicos de elevada qualificao tica e profissional. 1 . As instituies de sade de que trata este artigo somente podero oferecer programas de Residncia Mdica depois de credenciadas pela Comisso Nacional de Residncia Mdica. 2 . vedado o uso da expresso residncia mdica para designar qualquer programa de treinamento mdico que no tenha sido aprovado pela Comisso Nacional de Residncia Mdica. Art. 2 Para a sua admisso em qualquer curso de Residncia Mdica o candidato dever submeter-se ao
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processo de seleo estabelecido pelo programa aprovado pela Comisso Nacional de Residncia Mdica. Art. 3 O mdico residente admitido no programa ter anotado no contrato padro de matrcula: a) a qualidade de mdico residente, com a caracterizao da especialidade que cursa; b) o nome da instituio responsvel pelo programa; c) a data de incio e a prevista para o trmino da residncia; d) o valor da bolsa paga pela instituio responsvel pelo programa. Art. 4 Ao mdico residente ser assegurada bolsa no valor correspondente a R$ 1.916,45 (mil, novecentos e dezesseis reais e quarenta e cinco centavos), em regime especial de treinamento em servio de 60 (sessenta) horas semanais. (Redao dada pela Lei n 11.381, de 2006). 1. O mdico residente filiado ao Sistema Previdencirio na qualidade de segurado autnomo. (Redao dada pela Lei n 8.138, de 1990). 2. Para efeito do reembolso previsto no art. 69 da Lei n 3.807, de 26 de agosto de 1960, com redao dada pela Lei n 5.890, de 8 de junho de 1973, combinada com o 1 do art. 1 do Decreto-Lei n 1.910, de 29 de dezembro de 1981, o valor da bolsa referida neste artigo ser acrescido de dez por cento sobre o salrio-base ao qual est vinculada a contribuio do mdico residente, em sua qualidade de segurado autnomo do Sistema Previdencirio. (Redao dada pela Lei n 8.138, de 1990). 3. Para fazer jus ao acrscimo de que trata o 2 deste artigo, o mdico residente dever comprovar, mensalmente, os recolhimentos efetivados para a Previdncia Social. (Redao dada pela Lei n 8.138, de 1990). 4. As instituies de sade responsveis por programas de residncia mdica oferecero aos residentes alimentao e moradia no decorrer do perodo de residncia. (Redao dada pela Lei n 8.138, de 1990).

5. Ao mdico residente filiado ao Sistema Previdencirio na forma do 1 deste artigo so assegurados os direitos previstos na Lei n 3.807, de 26 de agosto de 1960 e suas alteraes posteriores, bem como os decorrentes de acidentes de trabalho. (Redao dada pela Lei n 8.138, de 1990). 6. A mdica residente ser assegurada a continuidade de bolsa de estudos durante o perodo de quatro meses, quando gestante, devendo, porm, o perodo da bolsa ser prorrogado por igual tempo para fins de cumprimento das exigncias constantes desta lei. (Redao dada pela Lei n 8.138, de 1990). Art. 5 Os programas dos cursos de Residncia Mdica respeitaro o mximo de 60 (sessenta) horas semanais, neIas includas um mximo de 24 (vinte e quatro) horas de planto. 1. O mdico residente far jus a um dia de folga semanal e a 30 (trinta) dias consecutivos de repouso, por ano de atividade. 2 . Os programas dos cursos de Residncia Mdica compreendero, num mnimo de 10% (dez por cento) e num mximo de 20% (vinte por cento) de sua carga horria, atividades terico-prticas, sob a forma de sesses atualizadas, seminrios, correlaes clnicopatolgicas ou outras, de acordo com os programas pr-estabelecidos. Art. 6 Os programas de Residncia Mdica credenciados na forma desta Lei conferiro ttulos de especialistas em favor dos mdicos residentes neles habilitados, os quais constituiro comprovante hbil para fins legais junto ao sistema federal de ensino e ao Conselho Federal de Medicina. Art. 7 A interrupo do programa de Residncia Mdica por parte do mdico residente, seja qual for a causa, justificada ou no, no o exime da obrigao de, posteriormente, completar a carga horria total de atividade prevista para o aprendizado, a fim de obter o comprovante referido no artigo anterior, respeitadas as condies iniciais de sua admisso.
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Art. 8 A partir da publicao desta Lei, as instituies de sade que mantenham programas de Residncia Mdica tero um prazo mximo de 6 (seis) meses para submet-los aprovao da Comisso Nacional de Residncia Mdica. Art. 9 Esta Lei ser regulamentada no prazo de 90 (noventa) dias contados de sua publicao. Art. 10 Esta Lei entrar em vigor na data de sua publicao. Art. 11 Revogam-se as disposies em contrrio.
Braslia, em 07 de julho de 1981; 160 da Independncia e 93 da Repblica. JOO FIGUEIREDO Rubem Ludwig Murilo Macdo Waldir Mendes Arcoverde Jair Soares Este texto no substitui o publicado no DOU de 9.7.1981

Da data do incio dos Programas de Residncia Mdica

RESOLUO N 3, DE 14 DE MAIO DE 2002 O PRESIDENTE DA COMISSO NACIONAl DE RESIDNCIA MDICA (CNRM), no uso de suas atribuies, previstas no decreto n. 80.281 de 5 de setembro de 1977, resolve unificar a data de incio dos programas de Residncia Mdica. Art. 1 .Os programas de Residncia Mdica tero incio no primeiro dia til do ms de fevereiro de cada ano. Art. 2. Em caso de desistncia de Mdico Residente no primeiro ano ou nos anos opcionais, a vaga dever ser preenchida at sessenta (60) dias aps o incio do programa, a critrio da Comisso de Residncia Mdica da Instituio. Pargrafo nico. Para preenchimento dessa vaga, dever ser observada rigorosamente, a classificao obtida no processo de seleo.

Art. 3 Os casos omissos sero resolvidos pela Diretoria Executiva da Comisso Estadual de Residncia Mdica. Pargrafo nico. Nos Estados onde no estiver constituda a Comisso Estadual de Residncia Mdica os casos omissos sero resolvidos pela Secretria Executiva da Comisso Nacional de Residncia Mdica. Art. 4 Esta Resoluo revoga a Resoluo CNRM N. 10/82 e entrar em vigor na data de sua publicao, podendo as Instituies terem 01 (um) ano para a sua adaptao.
FRANCISCO CESAR DE S BARRETO Presidente da Comisso

Art. 4 A vaga decorrente do afastamento previsto nesta Resoluo poder ser preenchida por candidato classificado no mesmo processo seletivo, respeitada a ordem de classificao. Art 5 Nenhum programa de Residncia Mdica poder ampliar o nmero de vagas para reingresso de mdico residente que tiver solicitado trancamento de matrcula para fins de Servio Militar. Pargrafo nico. A vaga para reingresso no ano seguinte dever ser subtrada do total de vagas credenciadas e especificada no edital de seleo. Art. 6 O reingresso do Mdico Residente se dar mediante requerimento Comisso de Residncia Mdica COREME, no prazo de at 30 (trinta) dias antes do incio do programa. Pargrafo nico. O no cumprimento do disposto no caput deste artigo implicar em perda da vaga, que ser preenchida por candidato classificado no processo seletivo correspondente. Art. 7 Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogandose a resoluo CNRM n 11, de 15 de setembro de 2004 e demais disposies em contrrio.
NELSON MACULAN FILHO Presidente da Comisso Nacional de Residncia Mdica (Publicada no DOU de 13/01/05, Seo I,pg. 26 e 27)

Art. 1 A transferncia de mdico residente de um programa de Residncia Mdica para outro da mesma especialidade somente ser possvel com aprovao da CNRM. A solicitao de transferncia dever ser encaminhada Secretaria Executiva da CNRM com comprovao da existncia de vaga, bolsa, da concordncia das Coreme das Instituies de origem e destino, bem como da concordncia das CEREM dos estados envolvidos. Art. 2 vedada a transferncia de mdicos residentes entre programas de Residncia Mdica de diferentes especialidades, inclusive na mesma instituio. Art. 3 Nos casos de descredenciamento de um programa de Residncia Mdica (PRM), os mdicos residentes devero ser transferidos para programas credenciados da mesma especialidade em outras instituies. 1. Os mdicos residentes de programas descredenciados sero realocados em vagas credenciadas ociosas ou vagas credenciadas em carter extraordinrio, conforme determinao da CNRM. 2. As instituies credenciadas pela CNRM ficam obrigadas a receber os mdicos residentes transferidos conforme determinao do plenrio da CNRM. 3. O pagamento da bolsa continuar a cargo da instituio de origem at o tempo inicialmente previsto para a concluso do PRM. 4. O certificado ser expedido pela instituio de destino.

Art. 4 Os casos omissos sero resolvidos a juzo da CNRM. Art. 5 Revogam-se os artigos 37 a 40 da Resoluo CNRM 02/2005.
RONALDO MOTA Presidente da Comisso Nacional de Residncia Mdica (Publicada no DOU, seo 01, pg. 17, de 27/09/07)

Este captulo buscou mostrar a legislao vigente que rege a Residncia Mdica, no que tange ao interesse do mdico residente. Procuramos expor os itens da legislao que consideramos ser de maior relevncia para o mdico residente, lembrando que a legislao extensa e pode sofrer alteraes no decorrer dos anos. Ressaltamos que deve haver uma boa relao entre o mdico residente e instituio em que desenvolve o programa de residncia mdica. Isto deve ocorrer atravs da Comisso de Residncia Mdica (Coreme) de cada instituio, que tem como funo primordial ajudar no bom andamento dos programas e a formao do mdico residente. Situaes que no puderem ser resolvidas na prpria instituio devero ser encaminhados, atravs da COREME, Comisso Estadual de Residncia Mdica (CEREM) do estado brasileiro aonde o programa estiver sendo desenvolvido, utilizando-se se necessrio a Associao dos Mdicos Residentes, por meio de seu representante. Em caso de necessidade a CEREM poder encaminhar assuntos para serem resolvidos no rgo gestor da Residncia Mdica, a Comisso Nacional de Residncia Mdica, atravs de seu presidente.

Reserva de vaga para mdico residente que preste servio militar obrigatrio
RESOLUO CNRM N 01/2005, DE 11 DE JANEIRO DE 2005 O Presidente da Comisso Nacional de Residncia Mdica no uso das atribuies que lhe conferem o Decreto 80.281, de 05/09/1977 e a lei 6.932, de 07/07/1981 e considerando a necessidade de se estabelecer normas para a reserva de vaga para mdico residente que preste Servio Militar, resolve: Art. 1 O mdico residente matriculado no primeiro ano de Programa de Residncia Mdica credenciado pela Comisso Nacional de Residncia Mdica - CNRM, poder requerer o trancamento de matrcula em apenas 01 (um) programa de Residncia Mdica, por perodo de 01 (um) ano, para fins de prestao de Servio Militar. Art. 2 O requerimento de que trata o artigo 1 desta Resoluo dever ser formalizado at 30 (trinta) dias aps o incio da Residncia Mdica. Art. 3 O trancamento de matrcula para prestao do Servio Militar implicar na suspenso automtica do pagamento da bolsa do mdico residente at o seu retorno ao programa.
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Da transferncia de mdicos residentes

RESOLUO CNRM N 03, DE 24 DE SETEMBRO DE 2007 O Presidente da Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM), no uso das atribuies que lhe conferem o Decreto 80.281, de 05/09/1977, e a lei 6.932, de 07/07/1981, e considerando que a Residncia Mdica um sistema pblico de formao de especialistas mdicos que deve funcionar de forma articulada e solidria; considerando a necessidade de regulamentar os casos de transferncias de mdicos residentes; resolve:

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24 INSTITUIES DO PARAN COM RESIDNCIA MDICA E VAGAS

No Paran temos 27 instituies que oferecem Programas de Residncia Mdica. Em 2009, temos as seguintes informaes:
ASSOCIAO BOM SAMARITANO HOSPITAl SANTA RITA Endereo: PRAA 7 DE SETEMBRO 285 ZONA 05 - Maring/PR CGC: 04792670000149 CEP: 87015290 Telefone: 44 32206000 Fax: 32206000 Categoria Administrativa: Privada - Filantrpica Email: diretoria@hsr.org.br Programa CIRURGIA GERAl ClNICA MDICA Total A Situao CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO Vencimento 10/02/2010 10/02/2010 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 2 2 4 2 2 4 0 0 Total 4 4 8

0 0

ClNICA HEIDElBERG lTDA Endereo: RUA PADRE AGOSTINHO 687 MERCES - Curitiba/PR CGC: 76440577000186 CEP: 88043050 Telefone: (41) 3223 2342 / 3224 9862 Fax: (41) 3324-8044 Categoria Administrativa: Privada - Sentido Estrito Email: heidelberg@onda.com.br Programa PSIQUIATRIA Total A Situao CREDENCIADO Vencimento 31/05/2012 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 2 2 2 2 2 0 0 0 0 Total 6 6

ClNICA MDICA NOSSA SENHORA DA SAlETE Endereo: RUA CARlOS DE CARVAlHO 4191 - Cascavel/PR CEP: 85810080 Telefone: (45) 3219-4500 Programa CARDIOlOGIA CIRURGIA DO APARElHO DIGESTIVO Total A Situao CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO Vencimento 10/02/2010 10/02/2010 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 2 1 1 1 Total 3 2

0 0

150

151

HOFTAlON HOSPITAl DE OlHOS DE lONDRINA Endereo: RUA SENADOR SOUZA NAVES 648 A CENTRO - londrina/PR CGC: 85021665000134 CEP: 86010170 Telefone: (43) 3356 6000 Fax: (43) 3322 0433 Categoria Administrativa: Privada - Sentido Estrito Email: hoftalon@sercomtel.com.br Programa OFTAlMOlOGIA Total A Situao CREDENCIADO Vencimento 25/09/2013 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 6 6 6 6 6 6 0 0 0 Total 18 18

NEFROlOGIA NEUROlOGIA OBSTETRCIA E GINECOlOGIA OFTAlMOlOGIA ORTOPEDIA E TRAUMATOlOGIA OTORRINOlARINGOlOGIA

RECREDENCIADO CANCElADO CREDENCIAMENTO PROVISRIO RECREDENCIADO RECREDENCIADO CREDENCIADO RECREDENCIADO

12/09/2012 18/07/2011 12/09/2006 18/07/2011 12/09/2012 12/09/2012 12/09/2012

1 5 2 1 2 1

1 5 2 1 2 1

2 15 6 3 6 2 84

5 2 1 2 -

HOSPITAl BOM JESUS PONTA GROSSA Endereo: RUA D PEDRO II 108 NOVA RSSIA - Ponta Grossa/PR CGC: 75608547000173 CEP: 84053000 Telefone: (42) 3220-5000 Fax: (42) 3220-5000 Categoria Administrativa: Privada - Filantrpica Email: chcamargo@uol.com.br Programa CIRURGIA CARDIOVASCUlAR CIRURGIA GERAl ClNICA MDICA MEDICINA DE FAMIlIA E COMUNIDADE Total A Situao CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO Vencimento 10/02/2010 10/02/2009 10/02/2009 10/02/2009 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 1 2 2 5 1 2 2 5 1 Total 3 4 4 10

UROlOGIA Total A

33 33 16 2

HOSPITAl DA CRUZ VERMElHA Endereo: AVENIDA VICENTE MACHADO 1310 - Curitiba/PR Telefone: (41) 30745349 Email: hospital@cruzvermelhapr.com.br Programa CIRURGIA GERAl NEUROlOGIA OTORRINOlARINGOlOGIA Situao CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO Vencimento 10/02/2011 10/02/2012 10/02/2012 10/02/2012 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 3 1 1 2 7 3 1 1 2 7 0 0 Total 6 3 3 6 18

1 1 2 4 0

10 10 1 0

21

UROlOGIA Total A

HOSPITAl CARIDADE PR IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICRDIA Endereo: PRAA RUI BARBOSA 694 CENTRO - Curitiba/PR CGC: 76613835000189 CEP: 80010030 Telefone: (41) 3320-3558 Fax: (41) 3222-1071 Categoria Administrativa: Privada - Filantrpica Email: academica.santacasa@pucpr.br Programa ANESTESIOlOGIA CARDIOlOGIA CIRURGIA CARDIOVASCUlAR CIRURGIA GERAl CIRURGIA VASCUlAR ClNICA MDICA DERMATOlOGIA Situao RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO Vencimento 12/09/2012 18/07/2011 12/09/2012 12/09/2012 18/07/2011 12/09/2012 12/09/2012
152

VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 2 3 2 5 2 5 2 2 3 2 5 2 5 2 2 -

Total 6 6 8 10 4 10 6

HOSPITAl DAS ClNICAS DA UFPR Endereo: RUA GENERAl CARNEIRO 181 AlTO DA GlORIA CENTRO - Curitiba/PR CGC: 75095679000149 CEP: 80900900 Telefone: (41) 360 1839 Fax: (41) 362 2841 Categoria Administrativa: Federal Email: gcl@ufprbr Programa ANESTESIOlOGIA CANCEROlOGIA/ ClNICA CARDIOlOGIA CIRURGIA CARDIOVASCUlAR CIRURGIA DA MO CIRURGIA DO AP. DIGESTIVO Situao RECREDENCIADO CREDENCIAMENTO PROVISRIO RECREDENCIADO RECREDENCIADO CREDENCIAMENTO PROVISRIO RECREDENCIADO Vencimento 07/10/2009 10/02/2001 07/10/2009 07/10/2009 10/02/2012 07/10/2009
153

VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 4 2 3 2 2 4 4 2 3 2 2 4 4 2 -

Total 12 6 6 8 6 8

2 2 -

2 2 2 -

2 -

CIRURGIA GERAl CIRURGIA GERAl CIRURGIA GERAl CIRURGIA PEDITRICA CIRURGIA VASCUlAR ClNICA MDICA

RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO

07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009 10/02/2005 10/02/2009

10 9 1 1 1 1

19 2 3 2 48 2 6 6

PEDIATRIA PEDIATRIA ENDOCRINOlOGIA PEDITRICA PEDIATRIA HEMATOlOGIA E HEMOTERAPIA PEDITRICA PEDIATRIA INFECTOlOGIA PEDITRICA PEDIATRIA - MEDICINA INTENSIVA PEDITRICA PEDIATRIA NEONATOlOGIA PEDIATRIA NEUROlOGIA PEDITRICA PEDIATRIA PNEUMOlOGIA PEDITRICA PNEUMOlOGIA

RECREDENCIADO RECREDENCIADO

02/08/2011 02/08/2011

16 16 -

32 1

2 1 -

1 -

RECREDENCIADO

02/08/2011

1 -

24 24 1 2 3 2 3 2 4 1 2 3 2 3 2 4 -

RECREDENCIADO

02/08/2011

1 -

COlOPROCTOlOGIA RECREDENCIADO DERMATOlOGIA ENDOCRINOlOGIA GASTROENTEROlOGIA HEMATOlOGIA E HEMOTERAPIA INFECTOlOGIA MEDICINA DE FAMIlIA E COMUNIDADE MEDICINA INTENSIVA NEFROlOGIA NEUROCIRURGIA NEUROlOGIA RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO

2 -

RECREDENCIADO

02/08/2011

3 3

4 6 6 8

RECREDENCIADO RECREDENCIADO

02/08/2011 02/08/2011

2 1 1

2 2

2 -

RECREDENCIADO

02/08/2011

RECREDENCIADO CREDENCIADO

07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009

3 3 3

3 3 3

6 9 9

25/09/2013 17/10/2004 07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009

2 2 1 3 -

2 2 1 3 -

1 -

4 PSIQUIATRIA 4 5 9 2 RECREDENCIADO RADIOlOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM REUMATOlOGIA UROlOGIA Total A RECREDENCIADO RECREDENCIADO 3 3 -

1 1 3 2

07/10/2009 07/10/2009

2 2

2 2

4 6 343

RECREDENCIADO NEUROlOGIA NEUROFISIOlOGIA ClNICA OBSTETRCIA E GINECOlOGIA OBSTETRCIA E GINECOlOGIA OBSTETRCIA E GINECOlOGIA OFTAlMOlOGIA ORTOPEDIA E TRAUMATOlOGIA OTORRINOlARINGOlOGIA PATOlOGIA RECREDENCIADO RECREDENCIADO

2 -

133 132 65 12 1

02/08/2011 02/08/2011

10 10 10 3

30 3 HOSPITAl DE FRATURAS NOVO MUNDO lTDA Endereo: AV REPBlICA ARGENTINA 4650 NOVO MUNDO - Curitiba/PR CGC: 77576668000106 CEP: 81050001 Telefone: 041-30188115 Fax: 041-30188074 Categoria Administrativa: Privada - Sentido Estrito Email: hospitalnovomundo@hospitalnovomundo.com.br Programa ORTOPEDIA E TRAUMATOlOGIA Total A Situao CREDENCIAMENTO PROVISRIO Vencimento 10/02/2010 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 2 2 2 2 2 2 0 0 0 Total 6 6

RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO

07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009

3 8 3 2

3 8 3 2

3 8 3 2 -

9 24 9 6

154

155

HOSPITAl DO TRABAlHADOR FUNPAR Endereo: AVENIDA REPBlICA ARGENTINA 4406 NOVO MUNDO - Curitiba/PR CGC: 78350188000195 CEP: 81050000 Telefone: (41) 3212-5710 Fax: (41) 3212-5709 Categoria Administrativa: Privada - Filantrpica Email: hosptrab@sesapr.gov.br Programa ANESTESIOlOGIA CIRURGIA GERAl MEDICINA DO TRABAlHO MEDICINA INTENSIVA RADIOlOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM Total A Situao CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO Vencimento 10/02/2012 10/02/2009 10/02/2011 10/02/2009 10/02/2010 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Total 6 6 4 4 6

HOSPITAl EVANGlICO DE lONDRINA Endereo: AV BANDEIRANTES 618 JARDIM IPIRANGA - londrina/PR CGC: 78613841000161 CEP: 86015900 Telefone: (43) 3378 1800 Fax: (43) 3324 2161 Categoria Administrativa: Privada - Sentido Estrito Email: concien@sercomtelcombr Programa ANESTESIOlOGIA RADIOlOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM UROlOGIA Total A Situao CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO Vencimento 10/02/2010 10/02/2012 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 3 2 3 2 3 2 Total 9 6

CREDENCIADO

18/10/2010

2 7

2 7

2 7 0

6 21

2 -

10 10 6 0

26

HOSPITAl E MATERNIDADE ANGElINA CARON CAMPINA GRANDE DO SUl PR Endereo: RODOVIA DO CAQUI 1150 KM 1 ARAATUBA - Campina Grande do Sul/PR CGC: 76463280000136 CEP: 83000000 Telefone: (41) 3679 8288 Fax: (41) 3679 8289 Categoria Administrativa: Privada - Sentido Estrito Email: repka@hospitalcaron.com.br Programa CANCEROlOGIA/ CIRRGICA CARDIOlOGIA CIRURGIA GERAl ClNICA MDICA OBSTETRCIA E GINECOlOGIA OFTAlMOlOGIA ORTOPEDIA E TRAUMATOlOGIA OTORRINOlARINGOlOGIA PEDIATRIA Total A Situao CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO CREDENCIADO CREDENCIADO C/ EXIGNCIA CREDENCIADO PEDIATRIA Vencimento 10/02/2010 18/10/2010 21/07/2011 21/07/2011 21/07/2011 17/11/2009 25/09/2013 17/11/2009 17/11/2009 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 1 1 3 3 2 1 2 1 2 1 1 3 3 2 1 2 1 2 1 0 0 Total 3 2 6 6 6 3 6 3 4 39

HOSPITAl INFANTIl PEQUENO PRINCIPE HOSPITAl DE CRIANAS CSAR PERNETTA Endereo: R DES MOTTA 1070 REBOUAS - Curitiba/PR CGC: 76591569000130 CEP: 80250060 Telefone: (41) 310 1202/1203 Fax: (41) 225 2291 Categoria Administrativa: Privada - Filantrpica Email: ensino@hpp.org.br Programa CANCEROlOGIA/ PEDITRICA CIRURGIA PEDITRICA ORTOPEDIA E TRAUMATOlOGIA PEDIATRIA PEDIATRIA CARDIOlOGIA PEDITRICA PEDIATRIA GASTROENTEROlOGIA PEDITRICA PEDIATRIA - MEDICINA INTENSIVA NEONATAl PEDIATRIA - MEDICINA INTENSIVA PEDITRICA PEDIATRIA NEFROlOGIA PEDITRICA Situao CREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO Vencimento 18/10/2010 18/10/2010 18/10/2010 18/10/2010 18/10/2010 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 1 1 4 1 1 4 Total 2 3 12 20 3

1 4 -

10 10 -

3 -

2 1 2 1 -

RECREDENCIADO

18/10/2010

1 -

RECREDENCIADO

18/10/2010

1 -

RECREDENCIADO

18/10/2010

3 3

16 16 7 0

RECREDENCIADO

18/10/2010

1 -

156

157

PEDIATRIA NEUROlOGIA PEDITRICA PEDIATRIA PNEUMOlOGIA PEDITRICA Total A

RECREDENCIADO

18/10/2010

1 1

RECREDENCIADO

18/10/2010

1 -

HOSPITAl PSIQUIATRICO NOSSA SENHORA DA lUZ Endereo: AV MARECHAl FlORIANO PEIXOTO 2509 PRADO VElHO - Curitiba/PR CGC: 76613835000260 CEP: 80220000 Telefone: 41 3320-3558 Fax: 41 3222-1071 Categoria Administrativa: Privada - Sentido Estrito Email: academica.santacasa@pucpr.br Programa Situao CREDENCIADO Vencimento 12/09/2012 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 3 3 3 3 3 3 0 0 0 Total 9 9

16 16 16 4

52

PSIQUIATRIA Total A

HOSPITAl NOSSA SENHORA DAS GRAAS CURITIBA PR Endereo: RUA AlCIDES MUNHOZ 433 MERCES - Curitiba/PR CGC: 76562198000169 CEP: 80810040 Telefone: (41) 3240-6501 Fax: (41) 3240-6500 Categoria Administrativa: Privada - Sentido Estrito Email: secretaria.geral@hnsg.org.br Programa ANESTESIOlOGIA CANCEROlOGIA/ CIRRGICA CARDIOlOGIA CIRURGIA CARDIOVASCUlAR CIRURGIA DO APARElHO DIGESTIVO CIRURGIA GERAl Situao CREDENCIADO RECREDENCIADO CREDENCIADO RECREDENCIADO CREDENCIAMENTO PROVISRIO RECREDENCIADO 20/09/2006 10/02/2009 10/02/2010 Vencimento 12/09/2012 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 Total 6 4 4 4 4

HOSPITAl SO VICENTE - CURITIBA - FUNDAO DE ESTUDOS DAS DOENAS DO FGADO - FUNEF Endereo: AV. VICENTE MACHADO 401 CENTRO - Curitiba/PR Telefone: (41)3111-3000 Programa CARDIOlOGIA CIRURGIA GERAl ClNICA MDICA MEDICINA INTENSIVA Situao CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO Vencimento 10/02/2010 10/02/2010 10/02/2011 10/02/2010 10/02/2011 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 Total 4 4 4 4 3

1 1 -

21/06/2011 21/06/2011

3 -

3 -

6 2

RADIOlOGIA E CREDENCIAMENTO DIAGNSTICO POR PROVISRIO IMAGEM Total A

1 -

RECREDENCIADO CIRURGIA GERAl - CIRURGIA VDEOlAPAROSCPICA CIRURGIA VASCUlAR ClNICA MDICA INFECTOlOGIA NEUROCIRURGIA NEUROlOGIA OBSTETRCIA E GINECOlOGIA PNEUMOlOGIA UROlOGIA Total A RECREDENCIADO CREDENCIADO CREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO DESCREDENCIADO CREDENCIAMENTO PROVISRIO RECREDENCIADO

2 -

1 0

19

21/06/2011 20/09/2006 12/09/2012 17/10/2004 10/02/2009 10/02/2009 01/02/2006 10/02/2009

2 3 2 1 2 1 2

2 3 2 1 2 1 2

1 1

4 6 6 5

HOSPITAl UNIVERSITRIO CAJURU Endereo: AVENIDA SO JOS 300 CRISTO REI - Curitiba/PR CGC: 76659820000232 CEP: 80350350 Telefone: (41) 3271-3009 Fax: (41) 3262 1012 Categoria Administrativa: Privada - Filantrpica Email: academica.huc@pucpr.br Programa ANESTESIOlOGIA Situao RECREDENCIADO CANCElADO CREDENCIADO CREDENCIAMENTO PROVISRIO RECREDENCIADO RECREDENCIADO Vencimento 17/08/2011 13/06/2007 13/06/2007 10/02/2012 12/09/2012 12/09/2012 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 4 2 2 5 4 2 2 5 4 Total 12 8 6 10 2

2 1 1 2 -

6 2 6

CARDIOlOGIA CIRURGIA CARDIOVASCUlAR CIRURGIA DA MO

2 2 2 -

2 -

CIRURGIA GERAl 25 25 12 2 65 CIRURGIA GERAl - CIRURGIA DO TRAUMA

2 -

158

159

CIRURGIA GERAl RECREDENCIADO - CIRURGIA VDEOlAPAROSCPICA CIRURGIA PEDITRICA CIRURGIA PlSTICA CIRURGIA TORCICA CIRURGIA TORCICA ENDOSCOPIA RESPIRATRIA CIRURGIA VASCUlAR ClNICA MDICA COlOPROCTOlOGIA GERIATRIA MEDICINA DE FAMIlIA E COMUNIDADE MEDICINA INTENSIVA NEFROlOGIA NEUROCIRURGIA NEUROlOGIA OFTAlMOlOGIA ORTOPEDIA E TRAUMATOlOGIA PNEUMOlOGIA RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO

07/10/2009

10 9

19

07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009

1 1

1 1

2 1 -

2 3 2 48

HOSPITAl UNIVERSITRIO DO OESTE DO PARAN Endereo: AV TANCREDO NEVES 3224 SANTO ONOFRE - Cascavel/PR CGC: 78680337000770 CEP: 85804260 Telefone: (45) 3326 3752 Fax: (45) 3326 3752 Categoria Administrativa: Estadual Email: residenciaunioeste@yahoo.com.br Programa CIRURGIA GERAl ClNICA MDICA MEDICINA DE FAMIlIA E COMUNIDADE MEDICINA INTENSIVA OBSTETRCIA E GINECOlOGIA PEDIATRIA Situao CREDENCIADO CREDENCIADO CREDENCIADO Vencimento 21/06/2011 21/06/2011 02/08/2011 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 4 4 5 4 4 5 Total 8 8 10

24 24 -

RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO

07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009

1 2 3 2 3

1 2 3 2 3

2 6 6

2 -

CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIADO CREDENCIADO

10/02/2009 21/06/2011 21/06/2011

2 4 4

2 4 4

4 12 8 50

4 -

4 6 Total A 23 23 4 0

CREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO

25/09/2013 17/10/2004 07/10/2009 07/10/2009 07/10/2009 02/08/2011 02/08/2011 07/10/2009

2 2 1 3 -

2 2 1 3 -

1 -

4 4 5 9

HOSPITAl UNIVERSITRIO EVANGElICO DE CURITIBA PR Endereo: RUA DES. OTVIO DO AMARAl 337 BIGORRIlHO - Curitiba/PR CGC: 76575604000209 CEP: 80730400 Telefone: (41) 3240 5486 Fax: (41) 3335.7172 Categoria Administrativa: Privada - Filantrpica Email: coremehuec@hotmail.com Programa ANESTESIOlOGIA Situao RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO Vencimento 19/10/2010 21/06/2011 19/10/2010 19/10/2010 21/06/2011 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 4 1 3 2 2 4 1 3 2 2 4 Total 12 2 6 8 4

1 1 3 2

2 30 3 24

10 10 10 8 8 3

CANCEROlOGIA/ CIRRGICA CARDIOlOGIA CIRURGIA CARDIOVASCUlAR CIRURGIA DO APARElHO DIGESTIVO CIRURGIA GERAl CIRURGIA PlSTICA

2 2 -

RADIOlOGIA E RECREDENCIADO DIAGNSTICO POR IMAGEM RADIOlOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM ANGIORRADIOlOGIA E CIRURGIA ENDOVASCUlAR Total A RECREDENCIADO

8 -

07/10/2009

3 -

RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO

19/10/2010 17/11/2009 21/06/2011 12/09/2012

9 1 2 1

9 1 2 1

18 2 4 2

61 61 27 5

156

CIRURGIA TORCICA CIRURGIA VASCUlAR

160

161

ClNICA MDICA

RECREDENCIADO

19/10/2010 17/11/2009 21/06/2011 17/11/2009 17/11/2009

8 1 1 1 1

8 1 1 1 1

16 2 3 2

COlOPROCTOlOGIA RECREDENCIADO DERMATOlOGIA ENDOCRINOlOGIA HEMATOlOGIA E HEMOTERAPIA NEFROlOGIA NEUROCIRURGIA RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO

HOSPITAl UNIVERSITARIO REGIONAl DO NORTE DO PARANA Endereo: AV ROBER KOCH 60 CXPOSTAl 791 CERVEJARIA - londrina/PR CEP: 86038350 Telefone: (43) 3371 2278 Fax: (43) 3371 2278 Categoria Administrativa: Estadual Email: residhu@uel.br Programa ANESTESIOlOGIA Situao RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO Vencimento 25/09/2013 25/09/2013 25/09/2013 18/10/2010 25/09/2013 25/09/2013

CGC: 78640489000153

1 -

VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 5 3 6 1 1 5 3 7 1 1 5 -

Total 15 6 13 3 2 1

2 CARDIOlOGIA

RECREDENCIADO RECREDENCIADO

19/10/2010 17/11/2009

4 3

4 3

2 3 3

10 15

CIRURGIA GERAl CIRURGIA PEDITRICA CIRURGIA VASCUlAR CIRURGIA VASCUlAR - ANGIORRADIOlOGIA E CIRURGIA ENDOVASCUlAR ClNICA MDICA DERMATOlOGIA

1 -

NEUROCIRURGIA - CIRURGIA DA COlUNA NEUROlOGIA OBSTETRCIA E GINECOlOGIA OBSTETRCIA E GINECOlOGIA MEDICINA FETAl OFTAlMOlOGIA ORTOPEDIA E TRAUMATOlOGIA OTORRINOlARINGOlOGIA PATOlOGIA PEDIATRIA PEDIATRIA NEONATOlOGIA RADIOlOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM REUMATOlOGIA UROlOGIA Total A

RECREDENCIADO

17/11/2009

1 -

RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO

21/06/2011 19/10/2010 19/10/2010

1 7 -

1 7 -

1 7 1

3 21 1

RECREDENCIADO C/ EXIGNCIA RECREDENCIADO C/ EXIGNCIA RECREDENCIADO C/ EXIGNCIA RECREDENCIADO C/ EXIGNCIA RECREDENCIADO CREDENCIADO RECREDENCIADO C/ EXIGNCIA RECREDENCIADO RECREDENCIADO C/ EXIGNCIA RECREDENCIADO RECREDENCIADO C/ EXIGNCIA RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO C/ EXIGNCIA

25/09/2013 25/09/2013 25/09/2013 25/09/2013 18/10/2010 17/07/2011 25/09/2013

16 16 4 2 2 2 3 2 4 2 2 2 3 2

32 12 4 4 6 6 4

4 -

RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO RECREDENCIADO

19/10/2010 30/06/2011 19/10/2010 21/06/2011 19/10/2010 19/10/2010 12/09/2012

4 4 2 1 8 2

4 4 2 1 8 2

4 4 2 1 -

12 12 6 3 16 2 6

ENDOCRINOlOGIA GASTROENTEROlOGIA INFECTOlOGIA MEDICINA INTENSIVA MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAl NEFROlOGIA NEUROCIRURGIA

2 -

2 2 -

25/09/2013 18/10/2010 25/09/2013 25/09/2013 18/10/2010 18/10/2010 25/09/2013

1 1 3 9 2 3 2

1 1 3 9 2 4 2

1 -

2 5 9 27 6 10 6

1 1 3 9 2 3 2 -

CREDENCIADO RECREDENCIADO

17/11/2009 19/10/2010

1 2

1 2

2 6 65

NEUROlOGIA OBSTETRCIA E GINECOlOGIA OFTAlMOlOGIA ORTOPEDIA E TRAUMATOlOGIA OTORRINOlARINGOlOGIA

2 -

25 25 12 2

162

163

PATOlOGIA

RECREDENCIADO

18/12/2013

2 -

PEDIATRIA PEDIATRIA INFECTOlOGIA PEDITRICA PEDIATRIA - MEDICINA INTENSIVA PEDITRICA PEDIATRIA NEONATOlOGIA PNEUMOlOGIA PSIQUIATRIA RADIOlOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM REUMATOlOGIA UROlOGIA Total A

RECREDENCIADO RECREDENCIADO

12/09/2012 12/09/2012

10 10 -

20 12

lIGA PARANAENSE DE COMBATE AO CNCER PR HOSPITAl ERASTO GAERTNER Endereo: RUA DR OVANDE DO AMARAl 201 PREDIO JARDIM DAS AMERICAS - Curitiba/PR CGC: 76591049000128 CEP: 81060060 Telefone: (41) 3361 5123 Fax: (41) 3361 5166 Categoria Administrativa: Privada - Filantrpica Email: cepep@lpcc.org.br; ensino@lpcc.org.br Programa CANCEROlOGIA/ CIRRGICA CANCEROlOGIA/ ClNICA CANCEROlOGIA/ PEDITRICA PATOlOGIA RADIOTERAPIA Situao RECREDENCIADO RECREDENCIADO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIADO CREDENCIAMENTO PROVISRIO Vencimento 17/07/2011 17/07/2011 10/02/2009 17/07/2011 10/02/2011 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 4 1 2 1 2 4 1 2 1 2 4 0 0 Total 12 2 4 3 6 27

2 -

RECREDENCIADO

12/09/2012

3 3

RECREDENCIADO RECREDENCIADO CREDENCIADO RECREDENCIADO C/ EXIGNCIA RECREDENCIADO C/ EXIGNCIA RECREDENCIADO

12/09/2012 25/09/2013 17/07/2011 25/09/2013

1 2 2

1 2 2

3 -

3 1

1 2 -

2 2 -

6 6 Total A

10 10 7 0

25/09/2013 18/10/2010

1 1

1 1

2 3 229

1 -

MATERNIDADE NOSSA SENHORA DE FTIMA CURITIBA PR Endereo: AV VISCONDE DE GUARAPUAVA 3077 CENTRO - Curitiba/PR CGC: 76583160000415 CEP: 80010100 Telefone: (41) 323 6020 (R 299) Fax: (41) 323 6020 (R 210) Categoria Administrativa: Privada - Filantrpica Email: mnsfatima@terra.com.br

87 89 48 4

INSTITUTO DE CNCER DE lONDRINA Endereo: R. lUCIlA BAllAlAI N 212 JARDIM PETRPOlIS - londrina/PR CEP: 86015520 43) 3379-2600 Programa CANCEROlOGIA/ CIRRGICA Total A Situao CREDENCIAMENTO PROVISRIO Vencimento 10/02/2011 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 2 2 2 2 2 2 0 0 0 Total 6 6

OBSTETRCIA E GINECOlOGIA Total A

CANCElADO

16/10/2004

0 0

0 0

SANTA CASA DE MISERICRDIA DE MARING Endereo: RUA SANTOS DUMONT 555 VIlA OPERARIA - Maring/PR CGC: 79115762000193 CEP: 87050100 Telefone: (44) 3027 5605 Fax: (44) 3027 5799 Categoria Administrativa: Privada - Filantrpica Email: coreme@santacasamaringa.com.br Programa Situao CREDENCIADO CANCElADO Vencimento 20/07/2011 15/02/2007 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 1 1 1 Total 3 -

INSTITUTO DE NEUROlOGIA DE CURITIBA Endereo: RUA JEREMIAS MACIEl PERRETTO 300 MOSSUNGU - Curitiba/PR CEP: 81210310 Telefone: (41) 3028 8545 Fax: (41) 3028 8580 Categoria Administrativa: Privada - Comunitria Email: inc@incneuro.com.br Programa CARDIOlOGIA NEUROCIRURGIA NEUROlOGIA Total A
164

CGC: 00942063000167

ANESTESIOlOGIA CIRURGIA DO APARElHO DIGESTIVO CIRURGIA GERAl ClNICA MDICA OBSTETRCIA E GINECOlOGIA

Situao CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIADO

Vencimento 10/02/2010 15/02/2009 31/10/2012

VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 0

Total 2 5 3 10

1 1 1 2 1

CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIADO CREDENCIADO

19/10/2010 19/10/2010 19/10/2010

1 1 1

1 1 1

2 3 3

1 1 -

165

ORTOPEDIA E TRAUMATOlOGIA PEDIATRIA PEDIATRIA - MEDICINA INTENSIVA PEDITRICA

CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIADO CREDENCIADO

10/02/2006 19/10/2010 19/10/2010

1 1 -

1 1 -

1 -

3 2 2

UNIVERSIDADE ESTADUAl DE MARINGA Endereo: AV. MANDACARU 1590 DEPT DE MEDICINA JARDIM CANAD - Maring/PR CGC: 79151312000156 CEP: 87080000 Telefone: (44) 2101-9423 Fax: (44) 2101-9119 Categoria Administrativa: Estadual Email: sec-dmd@uem.br Programa ANESTESIOlOGIA CIRURGIA GERAl Situao CREDENCIADO CREDENCIADO CREDENCIADO CANCElADO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIADO CREDENCIADO CREDENCIADO Vencimento 18/07/2011 17/11/2009 17/11/2009 10/02/2003 10/02/2009 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 2 2 4 3 2 2 4 3 2 Total 6 4 8 6

1 1

RADIOlOGIA E CREDENCIAMENTO DIAGNSTICO POR PROVISRIO IMAGEM Total A

15/02/2008

1 -

5 1

20

ClNICA MDICA DERMATOlOGIA

SANTA CASA DE MISERICRDIA DE PONTA GROSSA Endereo: AV DR FRANCISCO BURZIO 774 CENTRO - Ponta Grossa/PR CGC: 80238926000159 CEP: 84010200 Telefone: (42) 30268000 Fax: (42) 30268000 Categoria Administrativa: Privada - Filantrpica Email: coreme@scmpg.org.br Programa ANESTESIOlOGIA CIRURGIA GERAl CIRURGIA VASCUlAR ClNICA MDICA MEDICINA INTENSIVA NEFROlOGIA Situao CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIADO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIADO CREDENCIADO CREDENCIAMENTO PROVISRIO Vencimento 10/02/2010 19/06/2011 10/02/2009 19/06/2011 19/06/2011 10/02/2009 25/09/2013 VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 2 3 2 6 2 2 3 2 3 2 6 2 2 3 2 Total 6 6 4 12 4 4 6

MEDICINA DE FAMIlIA E COMUNIDADE MEDICINA INTENSIVA OBSTETRCIA E GINECOlOGIA PEDIATRIA PEDIATRIA - MEDICINA INTENSIVA PEDITRICA PSIQUIATRIA PSIQUIATRIA PSICOTERAPIA REUMATOlOGIA Total A

10/02/2009 17/11/2009 17/11/2009 17/11/2009

1 2 2 -

1 2 2 -

2 6 4 4

2 -

2 2

CREDENCIADO CREDENCIADO CREDENCIAMENTO PROVISRIO

17/11/2009 17/11/2009 10/02/2009

2 1

2 1

2 2 -

6 2 2 50 1.547

RADIOlOGIA E CREDENCIADO DIAGNSTICO POR IMAGEM Total A

19 19 8 4

20 20 5 0

45

TOTAL GERAL

600 600 295 41 11 0

UNIO OESTE PARANAENSE DE ESTUDOS E COMBATE AO CNCER UOPECCAN PR Endereo: R. ITAQUATIARAS 769 HOSPITAl DO CNCER SANTO ONOFRE - Cascavel/PR CGC: 81270548000153 CEP: 85806300 Telefone: 45 2101-7000 Fax: 45 2101-7005 Categoria Administrativa: Privada - Filantrpica Email: coreme@uopeccan.org.br Programa CANCEROlOGIA/ CIRRGICA CANCEROlOGIA/ ClNICA CANCEROlOGIA/ PEDITRICA Total A
166

Situao CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO CREDENCIAMENTO PROVISRIO

Vencimento 10/02/2011 10/02/2012 10/02/2011

VAGAS R1 R2 R3 R4 R5 R6 2 2 2 6 2 2 2 6 0 0

Total 4 6 4 14
167

2 -

2 0