disponible en http://www.neumologia-pediatrica.

cl

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Caso clnico Neumona necrotizante de etiologa poco comn

Dr. Escobar, Kenneth(1); Dra. Osorio, Emilia; Dr. Xuruc, Leonardo;(1) Maldonado, Erick(2)
1. Departamento de Pediatra, Hospital Regional de Occidente, Quetzaltenango, Guatemala. 2. Departamento de Radiologa, Hospital Privado La Democracia, Quetzaltenango, Guatemala. Recibimos en nuestro hospital a un varn de 2 aos 10 meses de edad, procedente de una provincia vecina. Desde cuatro das atrs se encontraba con malestar general, fiebre y vmitos, por lo que le fue administrado tratamiento sintomtico con antipirticos por sus cuidadores, pero su situacin clnica empeora con dificultad respiratoria y deciden consultar a nuestro centro. Entre sus antecedentes slo se mencion un esquema de vacunacin incompleto, crecimiento y desarrollo normal. La exploracin fsica de ingreso evidencia un paciente en regular estado general, temperatura rectal 39.5 C, taquicrdico y taquipneico, irritable, plido, se observa retracciones subcostales, y se auscultan estertores crepitantes en ambos pulmones con disminucin del murmullo vesicular en hemitrax derecho, y roce pleural leve. La radiografa de trax evidencia opacidad total del hemitrax derecho, no se observan los ngulos costofrnico y costodiafragmtico, lo que sugiere la presencia de un derrame pleural [Figura 1], el cual se confirma por ultrasonografa. El volumen aproximado es de 80 ml y se aprecian imgenes hipercognicas en el resto del pulmn sugerentes de consolidacin extensa del mismo. Se lleva a cabo una toracentesis diagnostica, obteniendo lquido turbio, pH 6.9, 1,850 clulas.mm3, conteo diferencial PMN 80%, MNN 20%, protena 4 g.dl-1, glucosa 30 mg.dl1. Estos hallazgos en el lquido pleural son compatibles con empiema. Se coloca un tubo de drenaje torcico, se prescribe tratamiento antibitico con cefotaxima y oxacilina considerando que entre los agentes etiolgicos ms frecuentes de neumonas complicadas con empiema se encuentran Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes. Dos das despus se han obtenido solamente 50 ml de lquido por el drenaje torcico y el paciente persiste con fiebre y taquipnea. Una nueva radiografa de trax evidencia la presencia de lesiones bulosas extensas en todo el pulmn derecho [Figura 2], se decide obtener una tomografa computarizada pulmonar y una resonancia magntica nuclear torcica; en ambos estudios se observa un proceso neumnico extenso que compromete el lbulo superior derecho, lbulo
Correspondencia: Dr. Kenneth Escobar. Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico, Departamento de Pediatra, Hospital Regional de Occidente. Labor San Isidro zona 9, Quetzaltenango 09001, Guatemala. Telfono y Fax: (502) 77635140 ext. 299. E -mail: kvesco@gmail.com ISSN 0718-3321

medio, segmento latero inferior, medial inferior e inferior posterior derecho, con broncograma areo, bulas enfisematosas e imgenes en vidrio despulido en todas las reas mencionadas [Figura 3 y 4], sugerente de neumona necrotizante. Al tercer da de estancia hospitalaria se recibe el resultado de cultivo de lquido pleural donde se aisla Enterococcus faecium, resistente a cefotaxima y oxacilina, sensible nicamente a fosfomicina y ciprofloxacina. Se cambia tratamiento antibitico a fosfomicina y se aade amikacina para disminuir el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana a la fosfomicina. El paciente mejora clnicamente, y su recuperacin radiolgica es lenta, pero satisfactoria al momento de reportar este caso. DISCUSIN Las neumonas necrotizantes en nios son raras, y su prevalencia es mayor en nios con algn tipo de lesin neurolgica crnica que los predispone a aspirar contenido gstrico o secreciones orales, entre otras variables. En pacientes que desarrollan neumonas necrotizantes como consecuencia de una infeccin adquirida en la comunidad, Staphylococcus aureus contaba como la causa ms frecuentemente aislada unas dcadas atrs en nios menores de dos aos(1,2). Hoy en da los agentes etiolgicos aislados con ms frecuencia se han ampliado a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, Streptococcus pyogenes y algunos casos descritos en la literatura debidos a Mycoplasma pneumoniae.

Figura 1 NEUMOLOGIA PEDIATRICA

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Neumona necrotizante de etiologa poco comn

Figura 2

Figura 4

El mecanismo por el cual se produce la necrosis pulmonar est relacionado con la oclusin trombtica de capilares alveolares asociado con inflamacin adyacente lo que da como resultado isquemia y necrosis del parnquima pulmonar(3,4). Se presenta este caso por lo poco frecuente y lo peculiar del agente etiolgico aislado: Enterococcus faecium. Este microorganismo en conjunto con Enterococcus faecalis se encuentran habitualmente en animales de abasto y pueden trasmitirse al hombre por productos alimentarios contaminados, produciendo enfermedad en los humanos en contadas ocasiones, pero su papel como microorganismo productor de infecciones nosocomiales sigue en aumento en centros hospitalarios de Estados Unidos y Europa (5,6) . A pesar de investigar ampliamente las situaciones medio ambientales, familiares y otros posibles factores concomitantes en este paciente, no pudimos concluir de manera concreta el mecanismo por el cual pudo llegar el E. faecium al pulmn, pero los ms importante es que ante una situacin similar a la descrita en este reporte, se debe de considerar potencialmente otros agentes causales poco frecuentes de procesos

neumnicos necrotizantes, en especial cuando la evolucin clnica es trpida y poco satisfactoria a pesar de prescribir una terapia antibitica adecuada y dirigida al comportamiento epidemiolgico de los agentes causales de esta tipo de enfermedades.

REFERENCIAS
1. Ison MG, Hayden FG. Viral infections in immunocompromised patients: what's 1. Schuldtz KD, Fan LL, Pinsky J, Ochoa L, et al. The Changing Face of Pleural Empyemas in Children: Epidemiology and Management. Pediatrics 2004; 113: 1735-40. 2. Hsieh Yu-Chia , Hsueh Po-Ren, et al. Clinical Manifestations and Molecular Epidemiology of Necrotizing Pneumonia and Empyema Caused by Streptococcus pneumoniae in Children in Taiwan. Clin Infect Dis 2004; 38: 830-34. 3. Donnelly L, Klosterman A. Cavitary Necrosis Complicating Pneumonia in Children: Sequential Findings on Chest Radiography. AJR 1998; 171: 253-56. 4. Chiou CC, Yu WL. Severe pneumococcal pneumonia: new strategies for management. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 470-6 5. Oerman C, Sockrider M, Langston C. Severe Necrotizing pneumonitis in a child with Mycoplasma pneumoniae infection. PediatrPulmonology 1997; 24: 61-65. 6. Soler P Pea Y, Pujol M, Bastida P Vancomycin -resistant Enterococcus faecium , . bacteremia in Spanish pediatric intensive care unit. Med Clin (Barc) 2007. Jun16;129(3):116

Figura 3

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

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Caso clnico Hemoptisis de causa infrecuente

Dra. Mara Cristina Ulloa(1); Vania Cuevas,(2) Manuela Brinkmann,(2) Daniela Olivari,(3)
1. Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin. Servicio de Pediatra, Hospital Clnico Regional Concepcin 2. Interna de Medicina VII ao, Universidad de Concepcin 3. Interna de Medicina VI ao, Universidad de Concepcin La hemoptisis se define como la expectoracin de una cantidad variable de sangre proveniente de los bronquios o el parnquima pulmonar. Constituye un sntoma amenazante y muy angustiante tanto para el paciente como para quienes lo asisten, y en ocasiones presenta un reto diagnsticoteraputico para el clnico que se ve enfrentado a ella, ya que puede constituir la primera manifestacin de un amplio espectro de enfermedades potencialmente graves. El caso de hemoptisis presentado a continuacin constituye una forma infrecuente de presentacin en nios y ejemplifica a la perfeccin la dificultad que puede presentar para llegar al diagnstico definitivo, poniendo de manifiesto la necesidad de estudiar a estos pacientes exhaustivamente, utilizando todos los recursos humano-profesionales y tecnolgicos (imagenolgicos, microbiolgicos, etc) disponibles. CASO CLINICO Paciente de 9 aos, masculino, hijo nico, sano, que ingresa por presentar episodios de tos con desgarro hemoptoico de tres meses de evolucin luego de aspiracin de cuerpo extrao plstico punzante que elimin espontneamente al toser. Al ingreso presentaba adems fiebre, destacando al examen murmullo pulmonar disminuido en tercio superior de hemitrax izquierdo. La radiografa de trax (Figura 1) muestra opacidad de contornos muy definidos en tercio superior izquierdo con reas areas en su interior, por lo que se realiza ecografa de trax que revela imagen de supuracin compatible con Absceso Pulmonar. TAC de trax con contraste (Figura 2 y 3) es informado como sugerente de masa slida sobreinfectada. Estudio inmunolgico normal, VIH (-) y Baciloscopas (-). Fibrobroncoscopa informa abundante material caseoso, granulomas en pared bronquial, ngulo y lbulo superior izquierdo. Se decide manejo Antibitico endovenoso completndose 21 das con Ceftriaxona - Metronidazol y 15 das con Fluconazol, evolucionando favorablemente, por lo que se decide su alta y se continan controles ambulatorios en Policlnico de Broncopulmonar, con el paciente asintomtico por aproximadamente 10 meses.

Reingresa por nuevos episodios de hemoptisis intermitentes, cuantificada en rangos de 100 a 500 cc en cada oportunidad, asociada a tos productiva, llegando a requerir transfusin. Se completa estudio con Angio-TAC de trax (Figura 4) que revela masa pulmonar en lbulo superior izquierdo, muy vascularizada, con escasas zonas aireadas, plantendose luego de evaluacin por equipo multidisciplinario el diagnstico probable de bronquiectasias locales y se decide ciruga para lobectoma superior izquierda. Luego de intervencin el paciente evoluciona satisfactoriamente, sin complicaciones. El informe de biopsia de pieza operatoria demuestra bronquiectasias con acentuada hiperplasia linftica y lumen ocupado por colonias de Actinomyces y colonias de bacterias cocceas. COMENTARIO La hemoptisis es un signo poco frecuente en pediatra. Sus principales causas son las infecciones, traumatismos, aspiracin de cuerpo extrao, malformaciones vasculares, bronquiectasias,

(A)

(B)

Correspondencia: Dra.Mara Cristina Ulloa. Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin. Servicio de Pediatra, Hospital Clnico Regional Concepcin. ISSN 0718-3321

Fig. 1(A-B).- Radiografa de trax AP-lat: opacidad de contornos muy definidos en tercio superior de hemitrax izquierdo. NEUMOLOGIA PEDIATRICA

38 CONCLUSIN
(A)

Hemoptisis de causa infrecuente

En el caso presentado, el diagnstico present particular dificultad debido a que la manifestacin clnica principal constituye una de las formas raras de presentacin de bronquiectasias, por lo que se requiri un estudio completo para decidir la conducta teraputica definitiva, que finalmente permiti la resolucin de la patologa de base y el mejoramiento del pronstico y calidad de vida futura del paciente.

(B)

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Godfrey, Simon; Pulmonary hemorrhage / Haemoptysis in children. Pediatric Pulmonology 2004; 37:476-484. 2. Murtagh, Patricia y cols.; Bronquiectasias en la infancia. Arch Pediatr Urug 2007; 74(3):166-175. 3. Russi, Mara Eugenia y cols.; Hemoptisis en la infancia Un desafo diagnsticoteraputico para el pediatra. Arch Pediatr Urug 2007; 78(3):272-227. 4. Roebuck, Derek; Barnacle, Alex; Haemoptysis and bronchial artery embolization in children. Paediatric Respiratory Reviews 2008; 9:95-104. 5. Colson, Douglas; Mortelliti, Anthony; Management of paediatric heamoptysis: review and case of isolated unilateral pulmonary artery agenesis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2005; 69:1161-1167. 6. Batra, Pete; Holinger, Lauren; Etiology and Management of Pediatric Hemoptysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127:377-382.

Fig. 2 (A-B).- TAC trax y TAC trax con contraste: se evidencia zona de condensacin en lbulo superior izquierdo, con broncograma areo. (A)

de cuerpo extrao, malformaciones vasculares, bronquiectasias, fibrosis qustica, vasculitis y hemosiderosis. Es necesario estar alerta frente a pacientes con bronquiectasias, ya que la enfermedad tiene alta morbilidad y gran impacto en la calidad de vida de los nios. Segn una revisin reciente, se presentan clnicamente con tos crnica intermitente (94%) y broncorrea (91%), que constituyen las manifestaciones ms relevantes. Por el contrario, la hemoptisis constituye una manifestacin infrecuente (7%) de bronquiectasias.

(B)

Fig. 4 (A-B).- Angio-TAC trax: persiste zona de condensacin en lbulo superior izquierdo, menos importante que en TAC trax previo.

Fig. 3.- Reconstruccin 3D TAC-trax.