Cncer de mama y BIRADS (RX- US- RMI): Puesta al da.

Dras. Mara Cristina Crocco1; Daniela Stoisa2; Mara Eugenia Lucena2; Cecilia Costamagna2
2 1 Mdica Radiloga. ELAS Diagnstico Mamario. Mdicas Especialistas en Diagnstico por Imgenes. Diagnstico Mdico Oroo. Rosario. Argentina diagmedico@arnet.com.ar

Resumen El cncer de mama cobra la vida de miles de mujeres en el mundo. Con los conocimientos actuales, podemos definir algunos grupos de riesgo para desarrollar sta enfermedad. Desde el punto de vista del diagnstico por imgenes, las lesiones se clasifican en categoras que nos ayudan a agrupar las imgenes sospechosas que requerirn un seguimiento cercano o una puncin para conocer la histologa de las mismas. Esta categorizacin se conoce con el nombre BIRADS (Breast Imaging Report and Data System, Sistema de Datos y Reportes de Imgenes de la Mama) y se aplica actualmente a la mamografa, ecografa y resonancia magntica. Palabras clave: cncer de mama - BIRADS

Abstract Breast cancer is one of the leading causes of death among women around the world. Nowadays we can define certain risk groups in order to develop this disease. From the imaging diagnosis point of view we can categorize suspicious images into groups that will require a close follow up or a biopsy. This is known as BIRADS (Breast Imaging Report and Data System) and is applied to mamography, ultrasound and magnetic resonance imaging. Key words: breast cancer - BIRADS

Introduccin El cncer de mama es la neoplasia ms frecuentemente detectada en las mujeres en nuestro pas y en el mundo y constituye un importante problema de salud. A pesar de existir factores de riesgo bien conocidos y estudiados, debemos recordar que la mayora de las mujeres que tiene un cncer de mama carecen de dichos factores. Si bien hoy en da podemos identificar aquellas personas que tienen un riesgo superior al resto de la poblacin, todava no podemos establecer con certeza quines dentro de ese grupo desarrollarn el cncer. Los factores hormonales, junto con la edad y el sexo parecen ser los principales determinantes de la enfermedad. Tampoco debemos olvidar que una mujer que tuvo cncer de mama tiene un mayor riesgo de desarrollar una segunda neoplasia. Los cnceres hereditarios constituyen menos del 10% de los casos. Las anomalas en el gen BRCA 1 predisponen al cncer de mama y se asocian tambin a un mayor riesgo para desarrollar otras neoplasias. El gen BRCA 2 alterado se asocia a cncer de mama en la mujer y en el hombre (este ltimo no supera el 1% de los cnceres mamarios). Mutaciones como las de la p53 tambin estn implicados en el proceso del cncer. El riesgo de desarrollar cncer de mama a lo largo de la vida es de 1 cada 8 mujeres, si bien existen diferencias entre los distintos grupos, siendo mayor a partir de los 50 aos.

El riesgo de muerte por cncer de mama se relaciona con su extensin en el momento de la enfermedad y con la agresividad biolgica del tumor. Ninguna mujer es inmune a desarrollar este tipo de cncer y no se ha identificado ninguna poblacin sin riesgo. Hasta que los mtodos de prevencin puedan ser definidos, las tcnicas de screening en mujeres asintomticas para la deteccin precoz del cncer clnicamente oculto, constituye la nica manera de reducir la mortalidad. Interpretacin de la categorizacin y su actualizacin En la categora BR1 y BR2 (normal y benignas) se sugiere control anual habitual. En la categora BR3 (valor predictivo positivo menor al 2%) se mantiene el corto intervalo de seis meses En esta categora es aceptable realizar un estudio cito o histolgico por puncin cuando no se pueda efectuar el seguimiento o por otras razones: cancerofobia, antecedentes, etc. En la categora BR3 (probabilidad de benignidad) proponemos utilizar el trmino sugestivas de benignidad. En la categora BR3, la ecografa puede confirmar la clasificacin mamogrfica (fibroadenoma) o

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recategorizarla en BR2 (quistes simples) y/o llevarla a BR4 (quistes complicados o ndulos complejos). En la categora BR4, la ltima edicin sugiere que se la subdivida en tres categoras: A, B y C, de acuerdo a la subjetiva sospecha de malignidad (VPP del 10 al 75%). La categora BR4 corresponde a una BR3 con clnica positiva (ndulo benigno palpable). BR4 es la categora que no provoca controversias para realizar procedimientos diagnsticos percutneos. Luego de esta investigacin el resultado de la patologa pondr a la paciente en programa de seguimiento por un perodo o se le instituir el tratamiento definitivo. En la categora BR5 (clsica de cncer) estas imgenes, categricas, tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 95%.

En la ltima edicin, se incorpora la categora BR6, cuando ya est confirmada la histologa maligna. Esta categora es til para el perodo en el que la paciente todava no fue sometida a tratamiento definitivo. La categora BR0 es utilizada despus del screening, cuando son necesarias tomas adicionales o ecografa y/o estudios anteriores requeridos. BI-RADS 0: Insuficiente Aquellos casos en los cuales el estudio imagenolgico realizado sea insuficiente para definir una conducta. Ser necesario efectuar estudios adicionales no invasivos. ( Ej. Magnificacin Ultrasonido, etc. ) BI-RADS 1 al 6: Suficiente para categorizar.

Categora 0: Estudio Insuficiente

BI-RADS RX Se debern efectuar estudios adicionales. Ej. Microcalcificaciones: Tcnica de Magnificacin Ndulos Densificaciones y Desestructuracin RX, tcnica de magnificacin Ultrasonido y Resonancia magntica. BI-RADS US * Menor 40 Aos: Ultrasonido Solamente * Mayor 40 Aos: Mamografa + Ultrasonido * Cualquier edad: 1 Lesin Palpable - Ultrasonido 2 Lesin no palpable - Mamografa + Magnificada + Ultrasonido

Categora 1
BI-RADS RX No hay nada para comentar del estudio mamario. Conducta a seguir Control Anual US Normal BI-RADS US

Categora 2
BI-RADS RX Incluye lesiones: Con contenido graso * Fibroadenoma calcificado. * Ganglios linfticos intramamarios. * Calcificaciones: piel, vasculares, secretorias mltiples, con centro radiolucidas, de leche calcica, post quirrgica. * Prtesis: Tcnica de Eklund. Conducta a Seguir: Seguimiento en un intervalo corto Conducta a seguir Control Peridico Hallazgos benignos BI-RADS US Incluye Lesiones: Quistes simples Ganglios linfticos intramamarios. Cicatriz quirrgica Probable fibroadenoma sin modificaciones en estudios sucesivos.

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Categora 3
BI-RADS RX Incluye lesiones: Ndulos circunscriptos no calcificados. Asimetra focal con atenuacin a la compresin. Algunos tipos de microcalcificaciones. BI-RADS US Incluye lesiones:

Lesin Imaginolgica BI-RADS 3 Control 6 Meses Estudio Unilateral Sin Modificacin. BR: 3

Ndulo slido con caractersticas de fibroadenoma. Quistes con ecos homogneos.

Con Modificacin RMI /Biopsia BR: 4-5

Control 12 Meses del Inicio Estudio Bilateral Sin Modificaciones BR: 3 Control 24 Meses del Inicio Estudio Bilateral Sin Modificaciones BR: 3 Control 36 Meses del Inicio Estudio Habitual Sin Modificaciones: BR 2 Con Modificacin RMI /Biopsia BR: 4-5 Con Modificacin RMI /Biopsia BR: 4-5 Con Modificacin RMI /Biopsia BR: 4-5

Categora 4
Subdivisin de categoras 4: A, B y C Capitulo controvertido y en desarrollo. La RMI aportara datos adicionales para una mejor caracterizacin de los hallazgos obtenidos. 4A 4B 4C Las lesiones con MODERADA sospecha de malignidad sin ser una imagen clsica de carcinoma con un resultado histolgico maligno, sera lo esperado.

Son lesiones que tienenbaja pero suficiente Son lesiones con sospecha de malignidad pero requiere un sospecha INTERMEDIA conocimiento histolgico. de malignidad.

El resultado bipsico ser negativo.

Una biopsia negativa requerir una muy segura concordancia anatomopatolgica para considerarse valida.

Anormalidades Sospechosas

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Categora 5
Conducta a seguir Probabilidad de MalignidadMAYOR al 95% La RMI aportara datos adicionales: bilateralidad, multicentricidad, multifocalidad, ganglios axilares. (La RMI debe realizarse previo a la biopsia por la posibilidad de resultados falsos positivos en los tejidos cicatrizales ) Es importante su biopsia BI-RADS RX BI-RADS US

MASA CON ALTA DENSIDAD IRREGULAR y espiculada con o sin microcalcificaciones finas. Grupo de microcalcificaciones lineales de alta sospecha.

Ndulos francamente sospechosos.

Estas lesiones tienen alta probabilidad de ser malignas, es necesario su confirmacin histolgica. Imgenes de MUY ALTA sospecha de malignidad.

Categora 6
Conducta a seguir Terapia definitiva de la lesin maligna La RMI aportara datos adicionales: bilateralidad, multicentricidad, multifocalidad, ganglios axilares. (La RMI debe realizarse previo a la biopsia por la posibilidad de resultados falsos positivos en los tejidos cicatrizales ) BI-RADS RX LESION MALIGNA CONFIRMADA Paciente con lesin imagenolgica ya biopsiada con resultado maligno, previo a su terapia definitiva (incluyendo quimioterapia neoadyuvante Ciruga conservadora o Mastectoma). BI-RADS US

Categoras BI-RADS 2004. Masas

Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS) American College of Radiology (ACR)

BI-RADS DESCRIPCIN BR1 Mama normal

VPP

HALLAZGOS

SUGERENCIA

BR2

Patologa benigna

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Categoras BI-RADS 2004. Masas (parte 2) Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS) American College of Radiology (ACR)

BI-RADS DESCRIPCIN

VPP

HALLAZGOS

SUGERENCIA

BR3

Sugestiva de benignidad

< 2%

Control 6 Meses

BR4A

m a oderada Baja sospecha

~5% 2 al 10%

Puncin cito/histolgica

BR4B

Moderada sospecha

~25% 11 al 40% Estudio histolgico

BR4C

~70% Moderada a alta sospecha 41 al 94%

Estudio histolgico

BR5

Alta sospecha (clsica)

~95%

Estudio histolgico

BR6 BR0

Malignidad confirmada Estudio Insuficiente

~100%

Anatoma patolgica positiva Opacidades, asimetras, formaciones palpables

No hay sugerencias Estudios complementarios

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Categoras BI-RADS 2004. Calcificaciones (derecha) Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS) American College of Radiology (ACR)
BI-RADS DESCRIPCIN VPP HALLAZGOS SUGERENCIA

BR1

Mama normal

BR2

Patologa benigna

BR3

Sugestiva de benignidad

< 2% 2 al 10%

Control 6 Meses

BR4A

Baja a moderada sospecha

~5%

Puncin cito/histolgica

BR4B

Moderada sospecha

~25% 11 al 40%

Estudio histolgico

BR4C

Moderada a alta sospecha

~70% 41 al 94%

Estudio histolgico

BR5

Alta sospecha (clsica)

~95%

Estudio histolgico

BR6 BR0

Malignidad confirmada Estudio Insuficiente

~100%

Anatoma patolgica positiva Opacidades, asimetras, formaciones palpables

Estudio histolgico No hay sugerencias

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BIRADS y RMI La Resonancia Magntica (RMI) con contraste endovenoso ha demostrado presentar muy alta sensibilidad en la deteccin del cncer de mama (sobre todo los invasivos). No obstante su especificidad es baja. Para mejorarla, se utilizan tanto criterios morfolgicos en estudios de alta resolucin espacial como cinticos en estudios con contraste endovenoso, sin que ello signifique un sacrificio de su sensibilidad. Existen en la actualidad numerosas interpretaciones de los criterios morfolgicos y cinticos en cuanto a las caractersticas tanto de lesiones mamarias benignas como malignas. Esta falta de consenso en la descripcin puede resultar en problemas mayores sobre todo en lo que refiere al mdico de cabecera. De forma similar a lo realizado para las anormalidades detectadas por mamografa, el Colegio Americano de Radiologa (ACR) cre un lxico de BI-RADS para ser utilizado en estudios de RMI mamaria. Este lxico provee un lenguaje estndar que puede ser utilizado para comparar hallazgos entre mltiples estudios cientficos y permite a todos los especialistas en Diagnstico por Imgenes describir los hallazgos de una manera consistente y as mejorar el entendimiento de los resultados por parte del mdico de cabecera y el posterior manejo de los pacientes. ACR BI-RADS MRI Lxico: En la descripcin de la patologa mamaria, hay muchas fuentes de confusin que pueden ocurrir debido a que algunos trminos pueden ser utilizados para describir diferentes caractersticas de una lesin. A esto se agrega el hecho de que la diferenciacin de los hallazgos puede ser dificultosa y crear preocupacin. Para ayudar y mejorar esta distincin se cre el siguiente lxico que debe ser tenido en cuenta para la realizacin de los informes de la RMI mamaria.
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Area focal de realce: pequea regin anormal de realce que contiene ciertas caractersticas morfolgicas especficas, que puede ser diferenciada del tejido que la rodea pero que contiene en su interior tanto tejido graso como glandular aislados, de caractersticas normales. En general ocupa menos del 25% del volumen de un cuadrante mamario. Realce lineal: describe una lnea que no se encuentra definitivamente en un ducto y que no puede caracterizarse de otra forma. Realce ductal: refuerzo anormal de distribucin lineal que puede ramificarse, puede tener mrgenes tanto lisos como irregulares y que apunta al pezn, representando realce de los ductos mamarios. Se visualiza en estudios de alta resolucin espacial. Realce segmentario: refuerzo de un sistema ductal nico que resulta en un rea de forma triangular o cnica cuya punta mira hacia el pezn. Puede verse en estudios de espesor de corte ms grueso. Representa refuerzo de estructuras ductales. Refuerzo regional: incluye un rea ms amplia que un sistema ductal simple, puede ser geogrfico y carece de bordes convexos. Puede representar tanto cambios normales como patolgicos y no se lo puede distinguir en forma tan fehaciente del tejido que lo rodea. Mltiples regiones: reas de realce ocasionalmente agrupadas y distribuidas en la glndula mamaria, separadas por reas de tejido mamario normal. Difuso: refuerzo esparcido por todo el parnquima mamario.

A su vez, estas reas de refuerzo sin caractersticas de masa pueden presentar distintos tipos de refuerzo interno, que se subdivide en homogneo, heterogneo, refuerzo punteado, refuerzo agrupado o refuerzo reticular o dendrtico.
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Foco: pequeo punto o puntos de realce inespecfico, menor a los 5 mm de tamao, que no puede ser caracterizado ni morfolgica ni cinticamente. Masa: proceso patolgico ocupante de espacio en tres dimensiones, con o sin desplazamiento / retraccin del tejido mamario normal adyacente, con mrgenes definibles y borde de separacin del tejido glandular adyacente. Hay que definir la forma (redonda, ovalada, lobulada o irregular), los mrgenes (lisos, irregulares o espiculados) y el tipo de realce luego del contraste endovenoso (homognea o heterognea, en anillo, central, septos internos oscuros, septos internos que realzan).

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Refuerzo punteado: mltiples pequeos puntos de refuerzo separados de 1 o 2 mm de tamao en un gran rea, lo cual es sugestivo de cambios fibroqusticos dentro de la estructura glandular. Refuerzo agrupado: patrn de realce en empedrado que es representativo de carcinoma ductal in situ (DCIS). Refuerzo reticular o dendrtico: refuerzo del parnquima mamario remanente distribuido entre el tejido adiposo, en glndulas involutivas.

Otra cuestin a tener en cuenta en la RMI mamaria con contraste endovenoso es el realce simtrio (en espejo) o asimtrico. En cuanto a las caractersticas dinmicas del realce (cintica) se analiza la tasa de realce de la lesin en el tiempo. Se pueden obtener 3 tipos de curvas (Grfico n 1).

Pueden describirse zonas mamarias de refuerzo que no cumplen con las caractersticas de masa. Estas zonas pueden clasificarse segn la distribucin del refuerzo en rea focal, realce lineal, ductal, segmentario, regional, mltiples regiones o difuso.

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Persistente: refuerzo continuo en el tiempo (caracterstica de procesos benignos) En meseta: donde se alcanza el mximo realce a los 3 minutos luego de la inyeccin y luego la intensidad permanece estable (en procesos tanto benignos como malignos) De lavado: muestra disminucin de la intensidad luego del pico de refuerzo alcanzado a los 2 o 3 minutos (caracterstica de procesos malignos).

Categora 5: Hallazgos altamente sospechosos de malignidad. Se incluyen aquellas lesiones que tienen alta probabilidad de ser cncer. Deben llevarse a cabo las acciones necesarias para su teraputica. Categora 6: Pacientes con malignidad conocida por biopsia. Aquel cncer de mama cuyo diagnstico histolgico ya fue realizado y se estudia por RM y corresponde a la lesin previamente biopsiada. El ACR BI-RADS MRI lxico debe ser utilizado en la prctica diaria. Esto llevar a que se obtengan informes de RMI mamaria no ambiguos. No obstante hay que tener en cuenta que este lxico es un documento vivo y que va a ser modificado en forma continua en la medida en que siga habiendo avances en las tcnicas, tanto morfolgicas como dinmicas de esta metodologa diagnstica. Agradecemos al Doctor Romn Rostagno su colaboracin en este trabajo. Bibliografa
(1) Kopans D: La mama en imagen. Philadelphia, PA. Lippincott- Raven. Madrid. Marban.1999. (2) Collar D: Breast Cancer: a global perspectiva. J. Clin. Oncol. Vol. 19, No. 18s: 101s-105.s, 2001. (3) Craig Henderson I: Risk factors for breast cancer development. Cancer Supplement Vol. 71, N6: 2127-2140, 1993. (4) Ikeda D.M., Hylton N.M. ACR BI RADS - First Edition- American College of Radiology

Clasificacin de BI-RADS RMI (desarrollada en base a la clasificacin mamogrfica): Categora 0: Se requiere evaluacin adicional. En general se utiliza para aquellos estudios tcnicamente insatisfactorios. La evaluacin adicional puede incluir una nueva RM, otras modalidades imagenolgicas (mamografa, ecografa) o correlacin con la historia clnica de cada paciente. Categora 1: Negativo. No se encontraron refuerzos anormales en el estudio. Se indica el seguimiento de rutina. Categora 2: Hallazgos Benignos. Se describen fibroadenomas, quistes, cicatrices, quistes oleosos, lipomas, galactoceles, hamartomas, implantes. Categora 3: Hallazgos Probablemente Benignos. Es un hallazgo que no se espera que cambie dentro del intervalo de seguimiento. No obstante, para demostrar dicha estabilidad se sugiere un seguimiento en intervalo ms corto. Categora 4: Hallazgos sospechosos. Se describen lesiones que tienen baja a moderada probabilidad de ser malignas. Por eso se recomienda la biopsia.

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