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PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE

I - INTRODUCTION L'hmostase est l'ensemble des mcanismes qui concourent maintenir le sang l'tat fluide l'intrieur des vaisseaux. Le processus d'hmostase, qui vise donc arrter les hmorragies et empcher les thromboses se droule classiquement en trois temps : - l'hmostase primaire ferme la brche vasculaire par un "thrombus blanc" (clou plaquettaire), - la coagulation consolide ce premier thrombus en formant un rseau de fibrine emprisonnant des globules rouges (thrombus rouge), - la fibrinolyse, processus limitant, permet la destruction des caillots, ou la limitation de leur extension. Ces trois temps sont initis simultanment ds qu'est enclench le processus d'hmostase.

II - HEMOSTASE PRIMAIRE Immdiatement dclenche ds qu'il y a une brche vasculaire, elle aboutit l'arrt du saignement essentiellement pour les petits vaisseaux.

A Les acteurs en prsence Quatre lments principaux sont impliqus dans l'hmostase primaire : - deux lments cellulaires : cellules endothliales et plaquettes - deux lments plasmatiques : facteur von Willebrand et fibrinogne 1 - Endothlium et paroi vasculaire Toutes les parois vasculaires de l'organisme sont construites sur un schma identique comportant successivement, de la lumire du vaisseau vers la priphrie, trois couches : lintima, la mdia et ladventice (Fig 1).

Terminaison nerveuse
Adventice

Vaisseau Fibre musculaire

Mdia

Fibroblaste Sous-endo Membrane basale Cellule endothliale Limitante elastique interne Limitante lastique externe

Intima

Fig 1: Structure de la paroi vasculaire - L'intima est faite d'une couche continue monocellulaire de cellules endothliales spare du sous endothlium par la membrane basale. La membrane basale est faite de collagne et joue le rle de "tamis" molculaire, les cellules endothliales reposent dessus. Le sous-endothlium comporte des microfibrilles constitues d'un autre type de collagne. Il est trs thrombogne. Les cellules endothliales tapissent l'ensemble des vaisseaux. Elles ont des fonctions multiples. 1- En s'interposant de faon ininterrompue entre le sang et les substances sousendothliales procoagulantes, elles prviennent l'activation de la coagulation et des plaquettes. A ltat de repos, les cellules endothliales sont antithrombotiques. 2- Elles constituent en outre un filtre slectif puisque des cellules et des substances diverses peuvent sortir de l'endothlium en passant entre les cellules endothliales, d'autres substances peuvent transiter travers la cellule endothliale par des rseaux de canaux par un mcanisme de pinocytose. 3- Par contre lorsqu'elles sont actives, elles deviennent prothrombotiques et seront le support des ractions aboutissant la coagulation du sang. 4- Enfin ces cellules sont doues de proprits de synthse extrmement importantes : elles synthtisent des facteurs impliqus dans l'hmostase : facteur Willebrand, prostacycline (PGI2), facteur tissulaire, thrombomoduline, activateur du plasminogne (tPA) et son inhibiteur (PAI). 5- Les cellules endothliales sont galement impliques dans des phnomnes autres que

l'hmostase: phnomnes immunitaires (cellules prsentatrices de l'antigne, synthse de facteur de croissance hmatopotique...). L'intima est spare de la mdia par la limitante lastique interne.

- La mdia est plus ou moins dveloppe suivant le type de vaisseaux (par exemple, l'artre comporte une mdia importante). La mdia est riche en fibres musculaires qui permettent la vasoconstriction et en fibroblastes. Elle est spare de l'adventice par la limitante lastique externe.

- L'adventice fera le lien avec les autres structures tissulaires pri-vasculaires. Dans l'adventice circulent les vasa vasorum et se terminent les ramifications nerveuses.

2 - Plaquettes Les plaquettes sont les plus petits lments figurs du sang. Elles circulent l'tat non activ. De l'extrieur vers l'intrieur elles comportent : - une membrane compose d'une double couche de phospholipides (PL) s'opposant par leur ple hydrophobe (Fig.2). Une proprit importante de la membrane est la rpartition asymtrique des PL notamment de lun dentreux : la phosphatidylsrine. Les phospholipides anioniques sont prdominants l'intrieur de la plaquette et seront externaliss lors des tapes dactivation plaquettaires. On se rappellera aussi de la richesse en acide arachidonique de la membrane. Dans cette membrane sont implantes des glycoprotines dont les principales sont la glycoprotine IIb IIIa et la glycoprotine Ib. Cette membrane est riche en rcepteurs divers, le plus important dans la physiologie plaquettaire tant le rcepteur la thrombine rcemment individualis.

Fig 2: La membrane plaquettaire Double couche de phospholipides et glycoprotines Sous la membrane plaquettaire on trouve un rseau musculo-squelettique fait de micro

fibrilles composes d'actine et de myosine qui constituent une vritable musculature pour la plaquette doue de mouvements propres et un squelette fait de micro tubules qui contribuent maintenir la forme discode de la plaquette.

- A l'intrieur des plaquettes on trouve, dans le cytoplasme, deux rseaux de canaux : le systme canaliculaire ouvert, fait de profondes invaginations de la membrane plaquettaire, permettant une communication rapide entre des lments extra cellulaires et l'intrieur des plaquettes le systme tubulaire dense, lieu de stockage du calcium. Les changes de calcium entre le cytoplasme plaquettaire et le systme tubulaire dense sont indispensables l'activation plaquettaire. Dans le cytoplasme on reconnat galement des granulations de trois types : granules denses comportant de l'ATP, de l'ADP, de la srotonine et du calcium, granules alpha comportant du facteur 4 plaquettaire, de la beta thromboglobuline, du facteur Willebrand et de trs nombreuses autres substances, grains lysosomiaux faits d'enzymes trs divers (hydrolases, phosphatases). Ces produits stocks seront librs par les plaquettes sur le lieu o se droule le processus d'hmostase, permettant d'obtenir trs rapidement des concentrations trs importantes des ces diffrents composants. Enfin on trouve dans la plaquette des grains de glycogne et des mitochondries.

3 - Facteur von Willebrand (vWF) Il s'agit d'un polymre htrogne compos de multimres de poids variable (0,5 15 x 10 6 Daltons). Le facteur Willebrand est synthtis par les cellules endothliales et les mgacaryocytes. Il est prsent dans le plasma, les plaquettes et le sous-endothlium. Dans le plasma, il circule li au facteur antihmophilique A (facteur VIII). Le facteur Willebrand protge le facteur VIII, qui est un facteur labile, contre la protolyse. Une diminution importante du facteur Willebrand entranera donc une diminution du facteur VIII.

4 - Fibrinogne Cette molcule est un dimre. Chaque monomre est compos de trois chanes (alpha, bta, gamma). La molcule du fibrinogne comporte un domaine central E et deux domaines latraux D. Le fibrinogne interviendra dans l'hmostase primaire mais aussi dans la coagulation.

B Le droulement de lhmostase primaire Ds qu'une brche vasculaire se constitue, le processus d'hmostase primaire se met en jeu.

1 - Le temps vasculaire : La premire raction de l'organisme est une vasoconstriction localise qui peut soit arrter les hmorragies, soit au moins rduire le flux sanguin et modifier les conditions hmodynamiques, favorisant le processus d'hmostase (concentration leve de cellules et de substances du fait de la rduction de la lumire vasculaire, modification du rgime d'coulement avec perte de l'coulement laminaire, ce qui, du fait des turbulences gnres, favorisera les interactions molculaires et cellulaires). 2 - L'adhsion plaquettaire : Les plaquettes ds leur sortie du vaisseau adhrent la structure sous endothliale mise nu par la brche vasculaire. L'adhsion se produit en grande partie par la glycoprotine Ib qui se colle au sous endothlium grce au facteur Willebrand qui sert de ciment. Une premire couche monocellulaire de plaquettes se constitue ainsi. Les plaquettes adhrentes s'activent et recrutent d'autres plaquettes circulantes. 3 - L'agrgation plaquettaire : Sur la premire couche de plaquettes se fixent d'autres plaquettes. Les glycoprotines IIbIIIa de surface, lors de l'activation plaquettaire subissent une modification conformationnelle qui leur permet de fixer le fibrinogne en prsence de calcium. Lagrgation plaquettaire se fait ainsi grce au fibrinogne qui tablit des ponts entre les plaquettes, crant un premier thrombus fragile. On dit que l'agrgation est rversible. Grce la libration des enzymes et du contenu granulaire des plaquettes, le caillot se solidifie : on parle d'agrgation irrversible, ce qui va constituer le thrombus blanc ou clou plaquettaire (Fig. 3). 4 - Les fonctions procoagulantes plaquettaires : La phosphatidylsrine est un phospholipide localis l'intrieur de la membrane plaquettaire au repos. Aprs activation, la phosphatidylsrine est externalise. Elle va servir de support et de surface de catalyse aux ractions de coagulation.

Vasoconstriction

Adhsion

Agrgation

Fig 3: Droulement de lhmostase primaire

III - COAGULATION Le thrombus plaquettaire est fragile. Il doit donc tre consolid et formera le thrombus rouge rsultat des processus de la coagulation. La coagulation comme l'hmostase primaire met en jeu des cellules et des facteurs plasmatiques.

A - Cellules et facteurs

1- Elments cellulaires La coagulation ne peut se drouler sans la prsence de cellules ou de substances originaires de ces cellules. Les cellules les plus importantes dans la coagulation sont les cellules endothliales, les monocytes et les plaquettes. Les cellules endothliales stimules par des cytokines ou des facteurs physicochimiques, expriment leur surface une protine, le facteur tissulaire, qui est associe des phospholipides membranaires. Ce facteur tissulaire anciennement appel thromboplastine tissulaire est l'lment dclenchant et le support majeur de la coagulation. Des cellules

circulantes, les monocytes, sont galement capables d'exprimer le facteur tissulaire sous l'influence de cytokines (IL1, TNF) voire d'endotoxine bactrienne ou de certains antignes. Les plaquettes interviennent aussi dans la coagulation. Lorsque la plaquette est active, les phospholipides anioniques membranaires sont externaliss et serviront de support la coagulation Enfin les plaquettes (tout comme les monocytes) peuvent librer dans le milieu plasmatique de petits fragments de membrane appels microvsicules capables elles aussi de supporter le phnomne de coagulation et donc de l'amplifier. D'autres cellules peuvent jouer un rle dans la coagulation : les fibroblastes sont capables d'exprimer le facteur tissulaire; ils synthtisent tout comme les cellules musculaires beaucoup de facteurs impliqus dans la coagulation.

2 - Elments non cellulaires: facteurs de coagulation et leurs inhibiteurs Les facteurs de coagulation sont des pro-enzymes toutes synthtiss par l'hpatocyte. Ceci explique les dsordres hmorragiques chez les cirrhotiques ou les personnes atteintes d'une insuffisance hpato-cellulaire. Le facteur VIII fait exception cette rgle : son taux reste normal ou augment. Il existe toujours au moins 2 formes pour ces facteurs: une forme non active (exemple facteur VII: proconvertine, facteur II: prothrombine) et une forme active (exemple facteur VIIa: convertine, facteur IIa: thrombine). Aucun de ces facteurs n'a de substrat spcifique. Chaque facteur l'tat activ pourra soit activer un autre facteur soit modifier certaines protines impliques ou non dans la coagulation. Le seul substrat vrai de la coagulation sera en fait le fibrinogne. Lensemble de ces facteurs est repris dans le tableau 1. Certains de ces facteurs portent des rsidus gamma-carboxyls qui leur permettent de fixer le calcium et de se lier aux membranes phospholipidiques. Il s'agit des facteurs II, VII, X, IX (habituellement dsigns par PPSB du nom de leurs initiales : Prothrombine, Proconvertine, facteur Stuart, facteur antihmophilique B), et de certains inhibiteurs: protine C, protine S. La Gamma-carboxylation ncessite la prsence de vitamine K d'o le nom de facteur vitamine K dpendant. Ainsi, un patient porteur d'une avitaminose K ou recevant un traitement appel antivitamine K aura une diminution de synthse de ces facteurs. A la place circulent des substances appeles PIVKA (Protein Induced by Vitamine K Absence ou Antagoniste): PIVKA VII, PIVKA II, PIVKA X, PIVKA IX : ce sont des prcurseurs non carboxyls donc inactifs car leur liaison aux phospholipides en prsence de calcium est impossible.

N Facteur Facteur I Facteur II Facteur V Facteur VII Facteur VIII

Nom Fibrinogne Prothrombine Proacclrine Proconvertine Anti-hmoph A

Particularit Absent du srum Vit K dpendant < 5 % dans srum Absent du srum Vit K dpendant Absent du srum

Demi-vie 4-6 jours 3-4 jours 12-36 h 4-6 h 10-16 h

Taux mini ncessaire 0,5 1 g/l 40 % 10-15 % 5-10 % 30-40%

Facteur IX Facteur X Facteur XI Facteur XII Facteur XIII

Anti-hmoph B Stuart Rosenthal Hageman Stabilisant fibrine

Vit K dpendant Vit K dpendant

24 h 1-2 jours 1-2 jours 2-3 jours 3-7 jours

30-40% 10-20% 30% 0% ? 2%

Tableau I: Les facteurs de coagulation

A ct de ces facteurs existent dans le plasma des systmes inhibiteurs : systme des anti-thrombines, systme protine C- protine S, inhibiteur de la voie extrinsque (TFPI pour Tissue Factor Pathway inhibitor). Ils sont prdominants dans le plasma et rgulent en permanence le processus d'hmostase.

B - Droulement du processus de coagulation in vivo La coagulation est une cascade de ractions enzymatiques. L'enzyme qui permet de transformer le fibrinogne en fibrine est la thrombine. Son processus de formation est complexe. Il comprend une srie d'activations enzymatiques en cascade qui surviennent la surface des phospholipides membranaires de certaines cellules (plaquettes, cellules endothliales, monocytes). 1 - La conception classique du phnomne de coagulation comportait 2 voies d'activation La voie intrinsque dans laquelle tous les lments ncessaires de la coagulation sont prsents dans le plasma sans apport extrieur. Cette voie s'active en prsence de surface mouillable comme le verre. la voie extrinsque qui pour tre active ncessite la prsence d'lments tissulaires appels thromboplastine tissulaire. Le droulement de la coagulation in vivo ne respecte pas cette distinction voie intrinsque voie extrinsque. Cette conception duelle de la coagulation correspond en fait aux processus de coagulation in vitro et sera trs utile pour lexploration de la coagulation car la voie intrinsque (ou endogne) et la voie extrinsque (ou exogne) sont respectivement explores par le temps de cphaline active et le temps de Quick. C'est donc sur ce schma que pourra se faire le raisonnement diagnostique d'interprtation des tests de coagulation bien que ce schma ne correspond pas la ralit in vivo. 2 - Conception actuelle de la coagulation in vivo a) Le dclenchement de la coagulation Il est admis que l'lment dclenchant de la coagulation in vivo est l'expression la surface des cellules (monocytes, cellules endothliales voire fibroblastes) de facteur tissulaire. Le facteur tissulaire est un rcepteur membranaire de trs haute affinit pour le facteur VII. Il est normalement absent de la circulation sanguine mais est exprim au niveau des cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire et des fibroblastes de faon constitutive. Certains tissus sont trs riches en facteur tissulaire : tissu crbral par exemple. Ainsi, Lors d'une

brche vasculaire ou lors de l'expression pathologique du facteur tissulaire par certaines cellules sanguines, ce dernier fixe le facteur VII circulant quil active formant un complexe: [facteur VII activ - facteur tissulaire]. Il existe une toute petite quantit pralable de facteur VII dj activ dans le plasma mais qui en labsence de facteur tissulaire a trs peu dactivit enzymatique. A partir de la formation du complexe, deux voies d'activation sont possibles (Fig.4): Quand le facteur tissulaire est en excs, le complexe [facteur VII activ - facteur tissulaire]. active directement le facteur X. Cette voie peut cependant tre rapidement inhibe par linhibiteur de la voie du facteur tissulaire, le TFPI. Quand le facteur tissulaire est en faible quantit (ou l'inhibition par le TFPI prpondrante), le complexe [facteur VII activ - facteur tissulaire] active alors le facteur IX. L'accumulation de facteur IX activ en prsence de son cofacteur le facteur VIII activ, de phospholipides et d'ions calcium (complexe antihmophilique) permettra secondairement l'activation du facteur X en facteur X activ. Le facteur IX ou facteur antihmophilique B et le facteur VIII ou facteur antihmophilique A sont deux facteurs extrmement importants en pathologie.
FT F VII

FT - F VIIa

IX

IXa peptide 35 aa

Xa peptide 52 aa

Peu de facteur tissulaire

Excs de facteur tissulaire

Fig 4 : Le rle du facteur tissulaire La fixation du facteur VII au facteur tissulaire permet lactivation du facteur VII. Le facteur VII activ peut soit activer directement le facteur X (si le facteur tissulaire est en excs), soit activer le facteur IX qui en prsence de facteur VIII activera le facteur X. b) La thrombinoformation Quelle que soit la voie emprunte in vivo, le point central sera la gnration de facteur X activ. Le facteur X activ en prsence de facteur V activ, de phospholipides des membranes cellulaires, et de calcium, s'appelle le complexe prothrombinase. Le complexe prothrombinase active la prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur IIa). La thrombine est une enzyme extrmement puissante. Son principal substrat est le fibrinogne. Une molcule de thrombine peut coaguler 1 000 fois son poids de fibrinogne. La thrombine, outre son action sur le fibrinogne, catalyse sa propre gnration : la thrombine favorise l'activation du facteur VIII en facteur VIII activ, de facteur V en facteur V activ et de facteur XI en facteur XI activ (voir rle du systme contact) (Fig 6). Elle active galement le facteur XIII qui va jouer un rle majeur dans la stabilisation du caillot. c) La fibrinoformation

Ds qu'apparaissent des traces de thrombine, le processus de coagulation s'amplifie. La thrombine casse le fibrinogne en librant 2 petits peptides : fibrinopeptide A et fibrinopeptide B. En perdant le fibrinopeptide A puis le fibrinopeptide B, le fibrinogne devient la fibrine. Spontanment, les monomres de fibrine peuvent se polymriser et former un premier rseau ou polymre soluble de fibrine. Ce polymre est instable. Il sera stabilis par un dernier facteur, le facteur XIII (facteur stabilisant la fibrine: FSF). Le facteur XIII cre des liaisons covalentes solides entre ces monomres de fibrine. On a alors formation d'un rseau de fibrine qui emprisonne les globules rouges : le thrombus rouge dfinitif est ainsi form (Fig 5).

Fibrinogne

Monomres de fibrine

FIIa
D E D D E

Libration des Fibrinopeptides A et B


D

E D

D D D E D D E

E D E D D

D D E D D E

E D E D D D

D E

E D

Fibrine Instable

FXIIIa
D E D D D E E D D

Fibrine Stabilise

Fig 5 : La fibrinoformation La thrombine (FIIa) clive deux petits peptides (fibrinopeptides A et B) sur la molcule de fibrinogne, librant des sites de liaison. Cette molcule de fibrinogne modifie est alors appele monomre de fibrine et va pouvoir sorganiser en rseau dans les diffrents plans de lespace. Ce rseau de fibrine sera stabilis par des liaisons covalentes gnres par le facteur XIII activ. d) Le rle du systme contact Dans le schma actuel de la coagulation in vivo, le systme contact parait jouer un rle limit. Le systme contact est compos de 4 facteurs : le facteur XII, la prkallicrine, le kininogne de haut poids molculaire et le facteur XI. L'activation du systme contact peut tre dclenche par le contact du facteur XII avec une surface charge ngativement mouillable ou certains composs biochimiques. Un dficit mme complet en l'un des 3 premiers facteurs : XII, prkallicrine, kininogne de haut poids molculaire, entrane des allongements trs importants du temps de cphaline activ sans hmorragie. Ces lments ne paraissent donc pas indispensables la coagulation in vivo. En revanche, les dficits en facteur XI peuvent s'accompagner de syndromes hmorragiques en particulier lors

d'intervention sur la sphre ORL ou le petit bassin. Ceci est d au fait que le facteur XI participe la coagulation par une boucle de rtro-activation : l'amplification du phnomne de coagulation se fait grce la thrombine qui active le facteur XI en XI activ. Lors de dficit en facteur XI, cette boucle ne fonctionne plus et ceci explique en partie les syndromes hmorragiques (Fig. 6).
Facteur Tissulaire (FT) VII

HHPM, KP, XII XIIa XI XI a IX

FT- VIIa

VIII

VIIIa IXa

Va Xa Fibrinogne

II ------> IIa
XIIIa LA THROMBINE LA THROMBINE

Fibrine

Fig 6 : Coagulation in vivo, rle central de la thrombine La thrombine est lorigine de plusieurs boucles de rtro-activation amplifiant sa propre gnration. 3 - Rle du calcium Cet lectrolyte est indispensable la coagulation. Cette proprit est utilise lors des prlvements sanguins : Pour viter la coagulation du sang dans le tube, il suffit de prlever sur un chlateur du calcium (EDTA, citrate). Pour ltude de lhmostase, le prlvement doit tre effectu sur lanticoagulant de rfrence: le citrate 0,109 M. On peut ensuite centrifuger ou simplement laisser sdimenter les lments cellulaires. Le surnageant est le plasma. Le plasma par dfinition comprend tous les facteurs de coagulation. Les tests de coagulation effectus au laboratoire sont raliss sur le plasma. Par contre en prsence de calcium et d'un activateur de la coagulation (facteur tissulaire ou surface mouillable), le sang coagule. Si lon limine le caillot, il reste non plus du plasma mais du srum : le srum diffre du plasma par l'absence de certains facteurs de coagulation qui sont compltement consomms lors de la coagulation. Les facteurs consomms sont le fibrinogne (facteur I), le facteur V et le facteur VIII. Le srum est incoagulable, il ne peut donc pas tre utilis pour faire des examens de coagulation (sauf le test de consommation de la prothrombine, se rfrer lexploration de lhmostase).

C- Rgulation de la coagulation : le rle des inhibiteurs (Fig. 7) Le systme de la coagulation plasmatique a tendance s'activer spontanment. Il est trs important pour l'organisme que les enzymes forms lors de l'activation de la coagulation (thrombine, facteur Xa) ne circulent pas dans le plasma car ils risqueraient d'entraner une activation diffuse de la coagulation et un processus pathologique grave. Pour viter ceci et maintenir leur quilibre, chaque facteur activ a son inhibiteur. On connat trois systmes inhibiteurs : le systme de l'antithrombine, le systme Protine C-Protine S, et le TFPI (voir ci-dessous). 1- l'antithrombine (anciennement appele antithrombine III: ATIII) inhibe principalement le facteur II activ ou thrombine mais aussi le facteur X activ, le facteur IX activ et partiellement le facteur XI activ. Son activit anticoagulante est augmente de faon trs importante par un produit utilis en thrapeutique, l'hparine. Les dficits en antithrombine sont des maladies svres responsables de thromboses rptition (thromboses veineuses, embolies pulmonaires). Il existe un autre inhibiteur de la thrombine dont l'importance physiologique est peu connue et probablement minime : le second cofacteur de l'hparine. 2- le systme Protine C-Protine S : La protine C (PC) circule sous forme inactive. Elle peut tre active par la thrombine en Protine C active (PCa) condition que la thrombine soit fixe sur un rcepteur appel la thrombomoduline. La PCa est un inhibiteur trs puissant des facteurs Va et VIIIa. Son action est augmente par une autre substance circulant dans le sang, la Protine S (PS). Il est intressant de noter que la PC et la PS sont des facteurs vitamine K dpendants. Il existe des dficits en PC et PS exposant les sujets atteints un risque de thrombose. Dans les substrats de la PCa, le plus important parat tre le facteur Va. Certains individus prsentent une anomalie du facteur V qui rend le facteur Va insensible l'action neutralisante de la PCa : on parle de rsistance la Protine C active (RPCA). Cette anomalie est trs frquente (~ 3 % de la population dans le Sud de la France). Elle est associe une anomalie molculaire sur le gne du facteur V appel facteur V Leiden (ou mutation R506Q). Les sujets porteurs de cette mutation ont un risque augment de thromboses veineuses. 3- le TFPI (tissue factor pathway inhibitor): On a longtemps cherch quel pouvait tre l'inhibiteur du facteur VII activ. Il n'y a pas d'inhibiteur du facteur VII activ mais un inhibiteur appel TFPI qui inhibe l'activation du facteur X par le complexe [facteur VII activ facteur tissulaire]. Ceci explique que, dans le plasma, circule un peu de facteur VII activ.

Facteur Tissulaire (FT) XII -> XII a XI -> XI a


AT

FT- VIIa IX TFPI X

VII

VIII

VIIIa IXa

AT
V Va Xa Fibrinogne

PCa PS

II --------> IIa
Fibrine

XIIIa

Fig 7: Les inhibiteurs de la coagulation Il y a 3 systmes inhibiteurs principaux: lantithrombine (ATIII), le systme protine S - protine C et linhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI)

IV - LA FIBRINOLYSE

La fibrinolyse est le troisime temps de l'hmostase. Sa finalit est l'inverse de celles de l'hmostase primaire et de la coagulation qui visaient former le caillot. La fibrinolyse tend empcher l'installation mais surtout l'extension du caillot en dtruisant les polymres de fibrine. Lorsque le caillot est form, la fibrinolyse physiologique peut le repermabiliser.

A - Les acteurs de la fibrinolyse 1 - Facteurs plasmatiques La fibrinolyse fait intervenir une substance circulant sous forme inactive dans le plasma: le plasminogne, synthtis par le foie. Sous l'influence d'activateurs, le plasminogne se transforme en plasmine qui est une enzyme protolytique trs puissante, capable de dgrader le caillot de fibrine mais aussi de dtruire le fibrinogne, voire d'autres facteurs de coagulation. L'activation du plasminogne en plasmine se fait grce des activateurs de deux types: - la voie de lactivateur tissulaire du plasminogne (t-PA). Cette substance est

synthtise de faon quasi exclusive par la cellule endothliale qui la libre sur le site du caillot lors de tout phnomne d'agression. - la voie de la pro-urokinase-urokinase (U-PA) La forme circulante est la prourokinase synthtise par les cellules rnales et d'autres cellules parenchymateuses. La prourokinase s'active en urokinase essentiellement au contact du caillot de fibrine. Il est intressant de noter que le systme contact (facteur XII et kallicrine) peuvent activer la prourokinase. Le systme fibrinolytique est rgul par deux types dinhibiteurs : - inhibiteurs de la plasmine : alpha 2 antiplasmine, alpha 2 macroglobuline - inhibiteurs des activateurs du plasminogne : le PAI-1 est l'inhibiteur surtout du t-PA et le PAI-2, prsent essentiellement chez la femme enceinte, est inhibiteur de l'urokinase. Il a t dcrit aussi un PAI-3 dont le rle physiologique est difficile dterminer et d'autres inhibiteurs de surface cellulaire.

2 - Elments cellulaires Il s'agit en particulier des monocytes et des cellules endothliales qui d'une part synthtisent des facteurs activateurs (tPa) ou inhibiteurs de la fibrinolyse (PAI) mais d'autre part, portent la surface ou peuvent exprimer lorsqu'elles sont actives des rcepteurs pour le plasminogne ou les activateurs du plasminogne, ou bien des inhibiteurs. Ainsi le processus de fibrinolyse sera beaucoup plus efficace lorsque des lments cellulaires sont prsents, et qu'ils permettent d'obtenir des concentrations d'activateur ou d'inhibiteur trs importantes in situ.

B Le droulement Le plasminogne circulant est une proenzyme, inactive donc. Le t-PA circule li son inhibiteur, le PAI-1. Il est ainsi, lui aussi, inactif. De mme, la pro-urokinase circulante est peu active en l'absence de fibrine. Ds que se forment des traces de fibrine, la cellule endothliale libre du t-PA parfois en quantit trs importante. Cette libration est favorise par l'hypoxie, par la stase, par l'acidose ou par certaines cytokines. Le t-PA a une forte affinit pour la fibrine sur laquelle il va se fixer. L'activation du plasminogne en plasmine par le tPA se fera donc uniquement sur le caillot de fibrine, et non pas dans le courant plasmatique. De mme la prsence de fibrine va favoriser l'activation de pro-urokinase en urokinase. Ceci est amplifi par la gnration, au niveau du caillot, de facteurs de la coagulation activs. Les monocytes, activs par diffrentes cytokines, (interleukine 1, TNF) expriment leur surface diffrents rcepteurs dont le rcepteur l'urokinase. En fixant l'urokinase, ils participeront la destruction du caillot de fibrine. Lorsqu'un excs de plasmine est gnr, cette enzyme passe dans le courant plasmatique o elle est aussitt neutralise par les inhibiteurs de la plasmine : alpha 2 antiplasmine, alpha 2 macroglobuline. Ceci contribue localiser le processus de fibrinolyse au niveau du caillot de fibrine. Au niveau du caillot, la plasmine gnre des fragments trs htrognes partir de la fibrine, appels PDF (Produits de Dgradation de la Fibrine). Certains PDF sont spcifiques de la fibrine : ces fragments portent tous la structure D-D d'o le nom de D-Dimres (Fig 8).

Facteur Tissulaire (FT)


XII -> XII a XI -> XI a

PAI-1 PAI-2

FT-VIIa

VII

IX
VIII VIIIa IXa

t -PA u -PA

Alpha2AP

Plasminogne

Plasmine

Va Xa

Fibrinogne
XIIIa

II -----------> IIa

Fibrine

PDF
Fig 8 : Coagulation et fibrinolyse PDF : Produits de dgradation de la fibrine et du fibrinogne.

V - SYNTHESE Le processus d'hmostase primaire et de coagulation aboutit la formation d'un caillot alors que la fibrinolyse tend le dtruire. Il y a donc un quilibre permanent entre d'un ct l'hmostase primaire et la coagulation et d'un autre ct la fibrinolyse. Cet quilibre s'appelle la balance coagulolytique. Une hmorragie peut tre due soit un dfaut de l'hmostase primaire (thrombopnie : diminution du taux de plaquettes ; thrombopathie : altration des fonctions plaquettaires), soit une coagulopathie (absence d'un ou plusieurs facteurs de coagulation), soit un excs de fibrinolyse (excs d'activation ou dfaut d'inhibiteurs). Une thrombose peut tre due une activation excessive de la coagulation favorise par un dficit des inhibiteurs de la coagulation. Thoriquement, les hypofibrinolyses peuvent tre aussi responsables de thrombose. Rcemment les excs de facteurs de la coagulation notamment de FVIII ont t dcrits comme favorisant le risque de thrombose veineuse. Il est intressant de constater que des cellules voire des molcules ont une certaine dualit dans l'hmostase: ainsi la cellule endothliale participe l'hmostase primaire par la synthse de facteur Willebrand et l'inhibe par la synthse de prostacycline. Elle peut activer la coagulation en exprimant sa surface du facteur tissulaire mais peut aussi l'inhiber en exprimant de la thrombomoduline. De mme pour la fibrinolyse, elle synthtise un activateur, le t-PA et son inhibiteur: le PAI-1. Cette dualit se retrouve, curieusement, sur certaines molcules: ainsi la thrombine est l'enzyme cl de la coagulation: c'est elle qui transforme le fibrinogne en fibrine, et nous avons vu aussi, qui amplifie sa propre gnration par des

boucles de rtro-activation. A l'oppos, la thrombine, en prsence de thrombomoduline, a ctive la protine C et se comporte donc comme un anticoagulant.

EXPLORATION DE L'HEMOSTASE

I DESCRIPTION DES TESTS DHEMOSTASE L'tude de l'hmostase est extrmement importante en clinique. Les tests d'hmostase sont utiliss : 1- pour le diagnostic tiologique d'un syndrome hmorragique, ou pour essayer dvaluer un risque hmorragique avant une intervention chirurgicale, 2- dans le cadre de thromboses rptition, pour dterminer la cause de ces maladies invalidantes et graves puisque certaines peuvent entraner la mort par embolie pulmonaire. On ne dispose d'aucun test global d'tude de l'hmostase: on aura donc recours des tests qui exploreront soit l'hmostase primaire, soit la coagulation, soit la fibrinolyse. 1 - Tests explorant l'hmostase primaire a) Le temps de saignement Le temps de saignement est le temps d'arrt de l'hmorragie d'une plaie cutane superficielle. Deux mthodes sont possibles : - l'une consiste faire une incision l'oreille avec un vaccinostyle et mesurer le temps d'arrt du saignement. En moyenne il est de 2 4 min (test de Duke). Ce test ne doit plus tre pratiqu. - la seconde mthode consiste mettre un garrot au bras gonfl une pression de 4 cm de mercure et faire une incision horizontale l'avant-bras avec un appareil spcial jetable. Le saignement s'arrte en 4 8 min. Cette mthode s'appelle Ivy. C'est la plus sensible et la seule qui doit tre utilise en pratique. Le temps de saignement apporte un certain nombre de renseignements mais il n'est pas infaillible. Il peut tre perturb par des erreurs techniques : - incision trop profonde qui donne un faux allongement du temps de saignement, - incision trop superficielle qui au contraire donne un temps trop court. En outre le temps de saignement est allong par la prise rcente de certains mdicaments en particulier l'aspirine. Il est donc indispensable de bien interroger les patients avant de faire un temps de saignement. Il peut tre allong dans les maladies de l'hmostase primaire (thrombopathie, thrombopnie, maladie de Willebrand). En pratique cet examen, vulnrant et imprcis a peu d'intrt et est souvent prescrit inutilement. Il ne peut en aucun cas tre considr comme un examen de dpistage du risque hmorragique mais peut s'inscrire dans une dmarche diagnostique condition de bien en poser les indications. b) La numration plaquettaire

Cet examen est capital. Il fait partie de tout bilan sanguin. Les appareils automatiques sont actuellement d'une grande reproductibilit. Les taux normaux de plaquettes sont de 150 400 x 109/l (150 400 000/ mm3 ou 150 400 Gigas/l) Il faut savoir nanmoins qu'il existe de fausses thrombopnies lorsqu'il y a agrgation des plaquettes dans le tube, ce qui se produit lorsque le prlvement a t mal fait (prsence de micro caillots qui consomment des plaquettes). En outre, une circonstance connatre est le fait que chez certain individus, il existe une agrgation des plaquettes en prsence d'EDTA, anticoagulant utilis dans les tubes hmogramme. Toute thrombopnie doit donc tre vrifie sur un prlvement effectu sur tube citrat ou hparin. Aprs cette vrification, un chiffre de plaquettes infrieur 150 000/mm3 correspond une thrombocytopnie. Un excs de plaquettes s'appelle une thrombocytose. c) Dosage du facteur Willebrand Cet examen est important. Il existe deux mthodes de dosage du facteur Willebrand : - une mthode immunologique qui quantifie le facteur Willebrand par son antignicit. On parle alors de mesure du vWF: Ag - une mthode fonctionnelle qui quantifie le facteur Willebrand par son activit cofacteur de la ristoctine. La ristoctine est un antibiotique non utilis en thrapeutique qui entrane une agrgation des plaquettes en prsence de facteur Willebrand. On parle de mesure du vWF: RCo. En clinique, l'tude du "complexe Willebrand" doit comporter systmatiquement un dosage de l'activit coagulante du facteur VIII (FVIII :C), du vWF : RCo, du vWF : Ag d) Autres tests permettant de dpister les anomalies de l'hmostase primaire - Test de la consommation de la prothrombine Ce test ancien a encore une grande utilit pratique. Il consiste mesurer la prothrombine rsiduelle dans le srum. Il est altr en cas de thrombopathie ou de maladie de Willebrand. - Le temps docclusion plaquettaire (TOP), ralis avec un appareil spcifique (le PFA100) est un test global dhmostase primaire trs sensible aux maladies de Willebrand qui peut tre utilis da,s le dpistage de cette maladie ou de certaines thrombopathies. Certains tests sont tombs en dsutude : - Signe du lacet : Test peu reproductible et peu informatif. Une compression veineuse ou une dpression cutane entrane la formation de ptchies. On parle du signe du lacet positif. Ceci peut tre la traduction d'une thrombopnie, d'une thrombopathie ou d'une fragilit vasculaire. - Rtraction du caillot : Lorsqu'on laisse au bain-marie un caillot sanguin dans son srum, il se rtracte. Cette rtraction est due la prsence de plaquettes. La rtraction est insuffisante en cas de thrombopnie ou de thrombopathie. e) Tests spcialiss

- Etude des fonctions plaquettaires par agrgomtrie photomtrique Dans certains cas il est ncessaire pour tudier les fonctions plaquettaires d'avoir recours des tests in-vitro qui sont du ressort du laboratoire spcialis. Le test de rfrence est l'agrgomtrie qui consiste tudier les courbes d'agrgation plaquettaire en prsence d'inducteurs d'agrgation : ADP, collagne, ristoctine, thrombine, acide arachidonique, ionophore calcique. - Etude des rcepteurs membranaires par cytomtrie en flux La cytomtrie en flux est une technique permettant de compter certaines cellules aprs les avoir marques avec des anticorps spcifiques. Des dveloppements modernes trs intressants sont en cours dans l'utilisation de la cytomtrie pour l'tude des plaquettes.

2 - Tests explorant la coagulation (Tab. 2, Fig. 9A et 9B) a) Temps de cphaline + activateur : TCA Cet examen consiste activer la voie intrinsque de la coagulation par diffrentes substances : le Kaolin (TCK = Temps de Cphaline Kaolin), ou plus souvent la silice micronise ou l'acide ellagique. Dans ce test, la cphaline est un phospholipide qui remplace les plaquettes. Le TCA n'est donc pas modifi en cas de thrombopnie ou de thrombopathie. Chez l'adulte, la valeur normale moyenne du TCA est de 30 34 sec habituellement. Un laboratoire doit donc toujours rendre un temps tmoin pour permettre linterprtation du test. On considre que le TCA est anormal lorsque le rapport temps du malade/temps du tmoin est suprieur 1,2. Chez l'enfant on admet que le Temps de Cphaline Active est plus long : le rapport de coagulation est de 1,3. Pour que le Temps de Cphaline Activ soit normal, il faut que les facteurs suivants soient normaux : facteur du systme contact (facteur XII et XI, kininogne de haut poids molculaire, prkallicrine), complexe anti hmophilique (facteur IX, facteur VIII), complexe de la prothrombinase (facteur X, facteur V) prothrombine (facteur II), fibrinogne (facteur I). b) Temps de Quick Cet examen consiste mesurer le temps que met se former un caillot de fibrine lorsqu'on ajoute dans le plasma un excs de thromboplastine ou facteur tissulaire. Normalement le caillot se forme en 12 13 sec ce qui reprsente le temps de Quick. Il est habituel (et regrettable) d'exprimer le temps de Quick en pourcentage. Ceci s'appelle alors Taux de Prothrombine (TP: le terme est impropre car il ne reflte pas seulement les variations de la prothrombine). Le temps de Quick est anormal si le rapport : [Temps de Quick du malade / Temps de Quick du tmoin] est suprieur 1,2. Le temps de Quick explore les facteurs suivants: facteur VII, facteur X, facteur V, facteur II, fibrinogne.

c) Dosage du fibrinogne Cet examen est fait trs frquemment car les anomalies peuvent tre responsables de troubles graves de la coagulation (syndrome de dfibrination). Certaines anomalies sont acquises (coagulation intra-vasculaire dissmine: CIVD), d'autres sont congnitales (afibrinognmie congnitale). Dans certains cas, on trouve aussi des fibrinognes anormaux c'est--dire prsents mais de faible qualit fonctionnelle: dysfibrinognmie. Le taux normal de fibrinogne est de 1,8 4 g/l. d) Tests plus spcialiss: dosages spars des facteurs de la coagulation Il est possible de doser individuellement chacun des facteurs de la coagulation: par exemple : dosage du facteur VIII, dosage du facteur IX permettant le diagnostic de l'hmophilie. Un examen de laboratoire frquemment demand est le dosage des facteurs du complexe prothrombinique. Lorsque ce dosage est demand, le laboratoire dose les facteurs II, V , VII, X. Cet examen est de grand intrt dans le diagnostic des insuffisances hpato-cellulaires et des hypovitaminoses K (facteur V normal). e) Mthode fonctionnelle- mthode antignique La quasi totalit des tests utiliss en coagulation explore les proprits fonctionnelles des facteurs de coagulation. On mesure donc des activits en premire intention. Dans certaines circonstances, notamment quand l'activit est diminue, on est amen doser par mthode immunologique les facteurs de coagulation. La mthode immunologique renseigne sur la prsence et la quantit de facteur, mais non sur sa valeur fonctionnelle. Ceci explique que l'on dfinisse pour un mme facteur deux valeurs diffrentes : - La mthode fonctionnelle, le facteur est dsign par la lettre "C" Exemple: facteur IX :C ou facteur IX coagulant. Ce dosage peut tre fait par une mthode de coagulation: dosage chronomtrique, ou l'aide de substrat biochimique : dosage chromognique ou colorimtrique. - La mthode immunologique: le facteur est dsign par les lettres "Ag". Exemple : facteur IX :Ag ou facteur IX antigne. Si un facteur est prsent mais anormal (anomalie qualitative), on peut voir une discordance entre le dosage antignique normal et un dosage fonctionnel perturb. f) Dosage des inhibiteurs de la coagulation De plus en plus souvent en pathologie on est amen doser les inhibiteurs de la coagulation pour essayer de comprendre la raison de thromboses rptition. Tous les inhibiteurs peuvent tre doss par mthode fonctionnelle ou antignique : antithrombine, protine C, protine S. On peut aussi essayer de savoir si le patient ragit normalement la protine C active. Ce test appel recherche de rsistance la protine C active s'exprime en ratio. Chez le sujet normal, il est suprieur une valeur voisine de 2,3. Ce chiffre dpend en fait de la mthode utilise, les normes tant dfinies par chaque laboratoire en fonction de sa technique (ractifs et automates).

g) Etude en biologie molculaire Le dveloppement des techniques de biologie molculaire a permis de mieux comprendre certains dficits de la coagulation et parfois d'en faire le diagnostic. Les principales applications de la biologie molculaire sont : - La recherche de mutations responsables d'hmophilie A ou B. Ceci peut permettre le diagnostic de conductrice d'hmophilie ou un diagnostic antnatal. - La recherche de la mutation responsable de la Rsistance la Protine C Active (R506Q ou facteur V Leiden). - La recherche de polymorphisme 20210 A sur le gne de la prothrombine : anomalie plus rcemment mise en vidence considre comme un facteur de risque de thrombose veineuse pour laquelle il nexiste pas de test de dpistage par mthode de coagulation. Le diagnostic fait donc directement appel la biologie molculaire. 3 - Tests explorant la fibrinolyse a) Temps de lyse des euglobulines (TLE ou test de Von Kaulla) Cet examen de base permet de dpister les fibrinolyses excessives : on forme un caillot d'euglobulines. Celui-ci se lyse spontanment en 90 mn. Un raccourcissement important (une demi-heure voire un quart d'heure du temps de lyse des euglobuline) tmoigne d'une hyperfibrinolyse. Il est possible de doser de faon spcifique les activateurs du plasminogne, le t-PA, l'u-PA et les inhibiteurs (PAI-1, PAI-2). b) Dosage du plasminogne sanguin Ce dosage n'a pas un grand intrt. Il semble que certains dficits en plasminogne puissent tre associs des thromboses. c) Produit de dgradation du fibrinogne et D-Dimres L'action de la plasmine sur la fibrine entrane la formation de PDF (Produit de Dgradation de la Fibrine et du fibrinogne). Cet examen n'est donc pas spcifique puisqu'il ne diffrencie pas la dgradation du fibrinogne de celle de la fibrine. C'est la raison pour laquelle il a t remplac par le dosage des D-Dimres : les D-Dimres sont des produits de dgradation spcifique de la fibrine. Ils sont positifs donc s'il y a activation de la coagulation et de la fibrinolyse. Le dosage des D-Dimres est utilis en pathologie, dans le diagnostic d'exclusion des thromboses veineuses profondes et dembolie pulmonaire. Ils ont une trs bonne valeur prdictive ngative: un patient pour lequel les D-Dimres sont ngatifs avec une technique sensible (ELISA) na pas de thrombose veineuse (sensibilit >95%).

Paramtre TCa TQ (TP) Fibrinogne

Valeur de rfrence 30-36 s 12-13 s (70-150%) 1,8 - 4 g/l

Anormal si M > 1,2 x T ( 1,3 x T chez enfant) M > 1,2 x T (1,3 x T chez enfant) Hors-normes

Facteurs coag F Willebrand TS (Ivy) TLE AT, PC, PS RPCA D-Dimres latex D-Dimres ELISA Complexes solubles

60 - 150% 50-150 % 4 8 mn > 2 heures 60-150 % Ratio >2,3 Neg < 400 ng/ml Ngatifs

< 60% Fonction du groupe sanguin > 10 mn (nbreuses causes derreur) < 1h 30 Hors-normes Ratio <2,3 (mutation R506Q) Positivit, exprime en +, ++, +++ Hors normes Positivit, exprime en +, ++, +++

Tableau 2 : Valeurs normales des tests de coagulation

Systme contact FX Complexe anti-hmophilique

Facteur tissulaire (FT) Facteur VII FT-F VIIa

Prothrombinase Prothrombine Thrombine Fibrinogne Caillot de fibrine

Fig 9A : Schma simplifi dactivation de la coagulation in vitro

Voie intrinsque Contact XII


PK KHPM

Voie extrinsque FT VIIa VII

XIIa XIa IX VIII IXa VIIIa V II X Xa

XI

Va PL IIa Fibrine Caillot Fibrinogne

Fig 9B : Schma de la coagulation in vitro - Le temps de cphaline + activateur explore la voie intrinsque (partie gauche: F XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I) - Le temps de Quick explore la voie extrinsque ( partie droite: F VII, X, V, II, I) II - APPLICATIONS DES TESTS D'HEMOSTASE 1 - Dpistage du risque hmorragique Le dpistage du risque hmorragique ne fait pas appel aux tests d'hmostase. L'examen le plus sensible pour dpister un risque hmorragique en particulier en propratoire est l'interrogatoire qui doit tre particulirement soigneux : recherche d'antcdents hmorragiques personnels et familiaux, de signes hmorragiques mme discrets: gingivorragie, mnorragie, pistaxis, ecchymose spontane, saignement prolong lors des piqres ou des coupures, saignement prolong aprs petit geste chirurgical ou des extractions dentaires... Dans certains cas l'interrogatoire n'est pas possible ou insuffisant : patient inconscient ou rpondant mal aux questions, enfants... On est alors amen passer directement la deuxime tape : tests biologiques pour diagnostic de syndrome hmorragique.

2 - Tests d'hmostase pour le diagnostic de syndrome hmorragique Les examens de base ncessaires : numration plaquettaire, temps de Quick, temps de cphaline + activateur. Les principales orientations fournies par ces tests d'hmostase sont les suivantes:

a) Thrombopnie Aprs avoir limin une fausse thrombopnie, le problme est de savoir s'il s'agit d'une thrombopnie centrale (due une anomalie de la moelle osseuse), ou priphrique: la moelle osseuse fonctionne bien mais les plaquettes sont dtruites squestres ou consommes (cf. cours d'hmatologie clinique). b) TCA normal + Temps de Quick allong Il s'agit habituellement d'un dficit en facteur VII qui peut tre congnital ou acquis c) TCA allong + Temps de Quick normal Hmophilie A et B surtout Ne pas oublier que dans la maladie de Willebrand, le FVIII est souvent diminu Dficit en facteur XI (hmorragique dans 1/3 des cas environ) - Les autres anomalies responsables d'allongement isol du TCA ne sont habituellement pas hmorragiques: il s'agit surtout des anomalies du systme contact, et des anticoagulants circulants de type lupique ou lupus anticoagulant (anticorps antiphospholipides dirigs contre les supports phospholipidiques des ractions de coagulation). -

ALLONGEMENT ISOLE du TCA TCA TQ = Nl du TQ TQ TCA = Nl

- Dficit Phase Contact: F XII F XI Prkallicrine KHPM - Hmophilies Dficit F VIII Dficit F IX - Lupus anticoagulant

- Dficit F VII

Tableau 3 : Diagnostic dun allongement isol du Temps de Quick (TQ) ou du temps de cphaline + activateur (TCA)

d) TCA allong + Temps de Quick allong

Il sagit le plus souvent dune anomalie dun des facteurs explors conjointement par le TCA et le TQ (facteurs du complexe prothrombinique et/ou le fibrinogne). Le 1 er test raliser est le dosage du fibrinogne. - La baisse du taux de fibrinogne (<1gLl) peut tre dorigine: . congnitale: afibrinognmie, hypofibrinognmie, dysfibrinognmie . acquise: CIVD, fibrinolyse aigu. On effectuera alors des analyses plus spcilaise explorant la fibrinolyse comme le dosage des D-Dimres et le temps de lyse des euglobulines (cf cours dhmatologie clinique) - En cas de fibrinogne normal ou modrment abaiss (> 1g/l) on sorientera plutt vers des dficits combins en facteurs et plus particulirement les facteurs du complexe prothrombinique. Il faut demander le dosage spar des facteurs VII, X, V et II. Les dficits isols en facteur II, V, et X allongent le temps de Quick et le TCa. En outre ces examens mettent en vidence les dficits combins prsents dans les insuffisances hpato-cellulaires et les hypovitaminoses K (tableau 4).

TCA

TQ

Dosage du fibrinogne

Fibrinogne >1 g/L

Fibrinogne < 1 g/L

Dosage des facteurs du complexe prothrombinique

Plaquettes, TLE, DDi

-- Dficits isols en FX, V et II (+FVII) - FVII, X et II et FV normal= avitaminose K

- Baisse isole du Fibrinogne :


a-, hypo- ou dys- fibrinognmie - Plaquettes , DDi +++, CS + = CIVD

- FVII, X, V et II = Insuffisance hpato-cellulaire (abaisse aussi le fibrinogne)

Plaquettes Normales, DDi +++, TLE raccourci = Fibrinolyse aigu

Tableau 4 : Diagnostic dun allongement du temps de Quick et du temps de cphaline + activateur

- Devant un syndrome hmorragique mme fruste associ une numration plaquettaire normale, un dosage fibrinogne, un Temps de Cphaline Activ et un temps de Quick normaux, il faut doser le facteur Willebrand. Ce dosage doit tre associ un dosage du facteur VIII. Dans 10 20 % des cas de maladie de Willebrand modre, le TCA est normal. Si dans cette circonstance le complexe Willebrand est normal, on a recours aux examens spcialiss plaquettaires pour rechercher une anomalie fonctionnelle (test d'agrgation

plaquettaire).

SYNDROME HEMORRAGIQUE Num Plaquettes, TCA, TQ, Fibrinogne Aucune anomalie Dosage F Willebrand Willebrand normal Maladie de Willebrand Etude agrgation plaquettaire et tests spcialiss Une ou plusieurs anomalies: Cf Tableaux: - Dic thrombopnie - Dic allongement TCA - Dic allongement TQ - Dic allongement TCA et TQ

Tableau 5 : exploration dun syndrome hmorragique

3 - Test d'hmostase pour bilan de thromboses veineuses rcidivantes : Lexploration doit tre faite distance du dernier pisode thrombotique et si possible en labsence de traitement anticoagulant. On dose alors l'antithrombine, la protine C, la protine S et on fait une recherche de rsistance la protine C active et de lupus anticoagulant (ventuellement associe la recherche danticorps antiphospholipides).