Transtornos Ciculatorios II .

se produce esta cadena de activacion hasta que terminamos en la formacin de la fibrina, que es el componente ms importante de los trombos. La sangre cuando escapa de los vasos sanguneos solidifica, pero existen adems otras situaciones como esta de la trombosis en que tambien ocurre ese proceso al interior del vaso sanguineo. Algunas de las causas o situaciones en que se producen tambien coagulacion sanguinea con activacion de la cascada de la coagulacin son; fuera del cuerpo cuando se extrae sangre de un persona y la colocan en un tubo de ensayo,hay que agregarle una sustancia anticoagulante, porque inmediatamente la sangre comienza un proceso de coagulacin, eso es porque las plaquetas se destruyen, se libera tromboplastina y se inicia rapidamente este proceso de coagulacin y comienza a activarse esta cascada. La solidificacin de la sangre tambin ocurre cuando se produce alguna injuria a nivel de los vasos sanguneos y una manera fisiologica de reparar y evitar que se produzca una hemorragia es coagulando, asi entonces las plaquetas estn primero fuera de la corriente central de la circulacin que viajan por las paredes del vaso sanguineo cuando hay una solucion de continuidad de este,toman inmediatamente contacto con el colgeno y se empiezan a agregar y forman una pequea masita a partir de la cual comienzan una serie de procesos que culmina con la formacin del la fibrina. Al interior de los vasos sanguneos tambien puede haber coagulacin cuando fallece una persona (coagulo postmortem) q a veces del punto de vista macroscopico es posible confundir un coagulo de un proceso de autopsia con un trombo. Asi que tarde o temprano la sangre va a coagular dentro de los vasos sanguneos,mas frecuentemente en las venas. Existen 2 tipos de coagulos post mortem; un coagulo rojoo crurico que se forma por una especie de coagulacin rapida de la sangre, donde estn todos los elementos figurados de la sangre envueltos en la malla de fibrina y un coagulo lardceo que se produce mas lentamente que consiste en que primero precipitan todos los elementos figurados de la sangre y despus comienza la decantacin y la formacin de la fibrina. Aqu el coagulo tiene un color mas amarillento. Hay 2 tipos de trombos; trombo blanco o parietal que generalmente se produce a nivel arterial donde hay dao a nivel del endotelio y se reconocen porque tiene forma de una masa granulosa, vellosa que se adhiere fuertemente a la pared del vaso daado. Esta conformado por precipitacin de los elementos figurados de la sangre que se disponen en una serie de laminas que van perpendicular al vaso sanguineo, de color blanco solevantadas conformadas por plaquetas y leucocitos a cada lado y que se intercalan con unas zonas de depresin de color mas rojizo formadas por fibrina y glbulos rojos. Esta disposicin laminar es denominada Lineas de Zhan.

Trombo rojo se localiza donde la corriente sanguinea disminuye (estasis sanguineo), son de un color rojo, con superficie opaca, tienden a llenar la luz del vaso o a dilatarla y al tocarlos se deshacen fcilmente (esto es lo que se conoce como friable), tienden a aparecer en el territorio venoso. La trombosis es un problema que se presenta en todo el organismo pero en general son mucho mas frecuentes a nivel del territorio venoso y principalmente en las extremidades inferiores. Cuando se habla de trombos cardiacos se pueden encontrar en el corazn derecho pero estos son generalmente consecuencias de transtornos que ocurrieron en el corazon izquierdo y que pasan al lado derecho, como por ejemplo por una insuficiencia cardiaca izq. o por estreches de la vlvula mitral. El trombo una vez que se forma al interior de un vaso sanguineo puede experimentar algunos cambios, por ejemplo aumentar de tamao,a nivel de grandes arterias como la Aorta puede alcanzar grandes tamaos pero jams va a alcanzar a bloquear la arteria, en cambio en arterias mas pequeas como las coronarias, iliacas o cerebrales lo mas probable es q el trombo en un inicio sea parietal, pero despus en la medida que van precipitando los elementos figurados de la sangre lo mas probable es que termine como un trombo oclusivo. En las venas ocurren dos situaciones; por una parte un trombo que se ubica a nivel de una vlvula venosa o en la zona de unin de dos venas, bloqueando el paso de la sangre que comienza a coagular, entonces el trombo comienza a formarse en sentido del nacimiento del lecho vascular y se puede detener el crecimiento de este trombo cuando encuentra otra unin venosa. La otra situacin es que un trombo blanco pase al territorio venoso y se incruste en una pared venosa, pudiendo crecer en direccin de la corriente sangunea y llegar a ser obstructivo. Tambin se pueden calcificar, en algunas trombosis que tiene como origen una causa de tipo infeccioso (valvulopatias, endocarditis infecciosa) y el paciente toma algn tipo de antibitico, entonces se destruyen los microorganismos pero queda esta masa donde precipitan sales de Ca. Otra cosa que le puede suceder a este trombo es que se deshidrate y se empiece a secar, su consistencia se hace un poco mas firme y disminuye de tamao, por lo que si estaba bloqueando un vaso sanguneo tiene la posibilidad de dejar pasar parcialmente la sangre otra vez. Producto de la accion ltica de las enzimas que contienen los leucocitos que invaden este trombo comience a ocurrir un proceso de reblandecimiento, por la destruccin de fibrina. Otro fenmeno es que en trombos antiguos exista un proceso de destruccin por accin de los elementos fibrinolticos del plasma. Tambin pede infectarse si se encuentra cerca de reas de infeccin, donde el trombo es colonizado por los microorganismos. Finalmente la evolucin natural de los trombos es la organizacin, esto significa que el trombo una vez que se forma y ocluye el vaso sanguineo el organismo en forma inmediata tiende a rechazar este elemento extrao y se produce una reaccin inflamatoria de las pareces vasculares que comienzan a estimular a un conjunto de clulas, entre ellas los endoteliocitos y fibroblastos para que puedan ingresar hacia el trombo, los endoteliocitos forman en un comienzo en el interior de l pequeos tubitos que despus forman verdaderos canales, verdaderos lechos vasculares al interior del trombo. Los fibroblastos comienzan a secretar fibras colgenas muy finas que despus maduran y sufren un proceso de retraccin, entonces este trombo comienza ser canalizado y eso permite que la circulacin que esta bloqueada en un comienzo pueda fluir, pero obviamente en forma bastante parcial. Como decamos los trombos se producen por dos causas; una es que el trombo en el sector venoso encuentra sangre que va con menor velocidad, lo que produce activacin local

de la cascada de la coagulacin y ah tenemos un trombo rojo. Tambin pueden ocurrir en lugares de aneurismas donde la pared del vaso sanguneo esta formando un saco o en reas de malformacin de las paredes venosas como son las vrices, en personas que tienen que estar en reposo por largos periodos de tiempo que experimentan estasis lo que favorece que hagan trombos, en personas quemadas existe tambin la posibilidad de formacin de trombos. Por otro lado existe la formacin de trombo cuando se altera el endotelio, que es el trombo blanco. El fenmeno trombtico trae consecuencias importantes dependiendo del tipo de tejido en el que esta ocurriendo esta obstruccin y del tipo de irrigacin ( si hay muchas anastomosis y se obstruye un pequeo vaso,existe la posibilidad que la sangre derive por otros vasos vecinos, y as no traera ninguna consecuencia). Puede producir una zona de destruccin de parte del rgano que se conoce como infarto, si es un bloqueo parcial puede seguir pasando sangre pero tiene que ajustar su metabolismo entonces tendramos fenmenos de atrofia, esto puede ocurrir por ejemplo en un rin con bloqueo de la arteria renal, en cambio el bloqueo de una coronaria en el tejido cardiaco lo mas probable es que traiga consigo un rea de muerte del miocardio. Lo mismo tambin cuando hay bloqueos parciales por trombos que todava no ocluyen completamente un vaso (en extremidades inferiores por ejemplo) y la persona esta en reposo,esta no tiene ningn problema pero cuando va a caminar o correr debe detener l marcha porque comienza a sentir un gran dolor a nivel de las piernas, esto es lo que se llama claudicacin intermitente, es decir el flujo sanguneo que a el le llega es suficiente para mantener solamente la musculatura en reposos pero no cuando necesita hacer un mayor esfuerzo. Otra consecuencia de los trombos es que puedan ir degradndose y desprendiendo fragmentos que van a distribuirse a travs del tejido circulatorio a sitios mas distantes, lo que se conoce como embolia. EMBOLIA La embolia es el enclavamiento que sufre un material extrao que viaja por la sangre y se atasca en un sector mas alejado, donde el dimetro de los vasos sanguneos es menor al dimetro de la partcula que esta siendo arrastrada por la sangre y embolo es lo que viaja al interior de los vasos sanguneos y produce el fenmeno de la embolia, pueden ser slidos, lquidos, gaseosos. Los mbolos se distribuyen de acuerdo a las leyes que dependen de la disposicin morfolgica del aparato circulatorio, es decir, si un embolo est en el lado izquierdo del corazn sale a la circulacin mayor y afectan cualquier rgano de ella, puede ser el hgado, rin, bazo. Cuando hay mbolos que se forman a nivel de las piernas, el embolo puede viajar por la cava inferior, llegar al corazn derecho e ingresar a la circulacin pulmonar y ah cuando encuentre un vaso sanguneo de menor calibre se puede atascar y producir la embolia. En general los mbolos se consideran fenmenos de tipo arterial , decamos que del corazn izquierdo viajan por arterias a los rganos de la circulacin mayor y en el sistema venoso llegan a la arteria pulmonar, entonces es normalmente un fenmenos de tipo arterial, pero existe una excepcin como mbolos venosos que originan trastornos a nivel venosos, que es lo que ocurre a nivel del hgado cuando algn embolo de la vena porta pasa a la circulacin intrahepatica venosa y ah entonces bloquea el paso de sangre y destruye las clulas hepticas. La otra posibilidad es que por malformaciones o trauma a nivel cardiaco entre las paredes de las cmaras cardiacas (entre aurcula-aurcula y ventrculo-ventrculo)

exista una comunicacin por la que el embolo pueda pasar directamente de un lado a otro y as distribuirse a la circulacin, esto es lo que se llama embolia paradjica. Existen diferentes tipos de mbolos, los ms comunes son los trombos, el trombo que se forma en una arteria o en una vena tiene la posibilidad de fragmentarse y ser arrastrado por la corriente sangunea encontrando un punto donde queda atascado. En general los trombos que provienen de las extremidades inferiores son los ms comunes y van a la arteria pulmonar, cuando este embolo es de gran tamao y bloquea sbitamente un vaso la persona puede incluso fallecer instantneamente, eso es lo que se denomina embolia masiva, pero en otras ocasiones puede bloquear el paso de sangre hacia un tejido y dependiendo de la circulacin del rgano (anastomosis, irrigacin suplementaria o doble circulacin)puede seguir llegando sangre a ese territorio y las reas de destruccin que se producen en esa zona son a veces compatibles con la vida de la persona y esta solamente sufre un infarto que no necesariamente sea masivo y pueda morir. Tambin existen mbolos slidos a partir de clulas, como por ejemplo los megacariocitos que pueden pasar al torrente sanguneo por fracturas, clulas del sincicio placentario o pequeos mbolos de clulas neoplsicas, tambin tenemos fragmentos de las placas de ateroma que se forman en las paredes arteriales y son lpidos que se van acumulando en la intima de las arterias y en algunas ocasiones tambin se pueden fragmentar y esos pequeos fragmentos pasan al torrente circulatorio donde finalmente pueden enclavarse. mbolos lquidos son por ejemplo gotitas de lpido que caen al territorio circulatorio y que en general uno los puede ver a nivel pulmonar, renal o en el cerebro y pueden ocurrir por trauma, fracturas de huesos largos que implican destruccin de clulas adiposas y esos lpidos que contienen las clulas adiposas pasan al torrente circulatorio y ah producen el fenmeno de embolia, tambin pueden ocurrir durante intervenciones traumatolgicas. Otro tipo de embolo liquido es cuando el parto es muy traumtico y se rompen algunas venas del plexo peri uterino e ingresa al interior de la circulacin liquido amnitico. Los mbolos de tipo gaseoso son por entrada de aire a las venas o arterias y en algunas circunstancias como por ejemplo en la embolia area que ocurre en algunas intervenciones cervicales y ah la presin intratorcica negativa aspira aire y ese aire comienza a llegar hacia las venas cavas y finalmente al corazn. Tambin puede haber embolia area por heridas penetrantes al pulmn, en intervenciones quirrgicas a nivel torcico. Y finalmente la que le ocurre a las personas que trabajan expuestas a cambios repentinos de presin atmosfrica, donde en presencia de gran presin atmosfrica el nitrgeno se empieza a disolver en la sangre y despus si esta no se normaliza lentamente este nitrgeno va transformarse en burbujas que van a distribuirse a nivel del territorio circulatorio, esto es conocido como enfermedad de los buzos o enfermedad por descompresin. Si un trombo llega al pulmn lo mas probable es que haya pasado de las venas de las extremidades inferiores hacia la cava a las cavidades cardiacas derechas y de ah a la arteria pulmonar.

INFARTO Se describe como un rea de destruccin por isquemia, es decir, por falta de oxigeno en un sector de un rgano y esto nos indica que la necrosis que aqu ocurre en general es por necrosis de coagulacin, entonces los infartos por isquemia son necrosis por coagulacin. Los infartos en general ocurren en consecuencia de lesiones vasculares y se deja el tejido sin oxigeno y ah las clulas dependiendo tambin de la rapidez con que se produzca esta interrupcin de la sangre y de la sensibilidad de las clulas por el oxigeno pueden rpidamente destruirse y producir reas de necrosis de distintas magnitudes. Desde el punto de vista macroscpico es posible reconocerlo por sus caractersticas; una de ellas es un cambio de color en el rea necrosada : Se dividen en dos tipos; los infartos anmicos que corresponden a areas palidas sin sangre y generalmente ocurren en aquellos rganos que estn irrigados por circulacin de tipo terminal, como por ejemplo la que tiene el corazn donde va un vaso de mayor calibre y a partir de este van a abrirse una serie de pequeos vasitos hasta que se completa absolutamente toda la circulacin, por lo que si uno bloquea ese vaso mayor todos los pequeos quedan sin sangre, por lo tanto todo ese territorio tambin queda sin sangre y ah se produce el rea de infarto y se ve blanco, generalmente eso ocurre en el corazn, rin y bazo. Los infartos hemorragicos se ven de color rojo porque existe la llegada de sangre a esa area de destruccin, es decir hay bloqueo, hay ausencia de oxigeno, se produce necrosis de las clulas de los tejidos pero debido a la posibilidad de que exista circulacin anastomtica,doble circulacin o a lo mejor una obstruccin parcial sigue llegando sangre a ese territorio, pero lamentablemente la sangre que llega no es la cantidad que ese organo necesita y por eso de todas maneras se va a destruir, tambien puede ocurrir en caso de obstrucciones venosas. Un infarto sptico es aquella rea de destruccin de necrosis que se produce cuando un trombo ha sido infectado y sobre este territorio necrtico adems hay un proceso infeccioso. Tambin podemos reconocerlos porque tiene una forma especial; cuando se trata de irrigacin de tipo terminal el infarto en general tiene la forma de una cua. En cambio en el intestino por ejemplo donde hay una distribucin superficial con vasos sanguneos de muy corto trayecto y todos paralelos hay un infarto de tipo laminar. El infarto esta muy bien delimitado en especial en los de tipo anmico, donde la parte daada esta absolutamente blanca y el tejido sano continua con su color normal No solo un trombo que se desprende puede producir un infarto, tambin uno que crece al interior del vaso y termina por bloquearlo completamente, reas de compresin por ejemplo si en la inmediacin de un vaso sanguneo comienza a proliferar un grupo de clulas y forma un tumor, ese tumor comienza a apretar todos los tejidos que estn en su vecindad y por supuesto puede llegar a ser tal el crecimiento que bloquee un vaso cualquiera, entonces los tumores, los quistes por compresin producen problemas irrigatorios en las zonas vecinas, tambin puede haber compresin en las ligaduras durante las cirugas,porque los medicos tiene que ligar algunos vasos para evitar hemorragias y esto es una eventual posibilidad de que ocurra un infarto. Espasmos vasculares (contracciones leves de los vasos sanguneos) tambin pueden condicionar reas de infarto, torsiones de pediculos vasculares como lo que

ocurre con la torsin del pedicuro prosttico pueden llevar a reas de privacin de oxgeno y de destruccin. Estamos viendo entonces que para que se produzca un infarto se necesita por una parte que exista irrigacin terminal (I. anmico), que la oclusin sea rpida y as el rgano no tenga la capacidad de adaptarse rpidamente a esta ausencia de oxigeno y existe tambin este otro factor condicionante que es la sensibilidad del tejido (hay tejidos que soportan bastante bien la falta de oxigeno y otros que son muy sensibles). La evolucin de un infarto es una respuesta inflamatoria del tejido vecino que es llamada respuesta fisiolgica del organismo, produce la proliferacin de algunas clulas como son los endoteliocitos, fibroblastos, la llegada de clulas macrofgicas que son las que tienden a eliminar todos los desechos que se estn produciendo en la necrosis, o sea ellos van a barrer esa necrosis y deben reabsorberla. Tambin reabsorben todos los elementos que se estn destruyendo los vasos linfticos y los vasos venosos, para finalmente repararse. La reparacin de un rea necrosada corre generalmente por cuenta de la produccin de colgeno, entonces en los infartos antiguos lo mas probable es que se puedan ver reas de cicatrices En el cerebro la necrosis que se produce no es de coagulacin sino de licuefaccin.Al haber infarto cerebral no queda un rea de cicatrizacin sino una verdadera cavidad. En el Infarto hemorrgico se produce una verdadera lmina daada, debido a qla circulacin en la zona es muy tupida. SHOCK Es un sndrome muy grave que se produce por variadas causas,pero en el fondo se produce por la disminucin de la carga ventricular con respecto al continente. Es decir,se produce insuficiencia de la microcirculacin perifrica. Existe dao celular,dao tisular,un dao metablico importante y grave por lo que la persona puede fallecer en minutos. Clnicamente la persona presenta los siguientes sntomas: -muy hipotensa. -pulso dbil. -taquicardia como medio de compensacin. -hiperventilacin. -piel plida y hmeda. -miccin frecuente. -perturbaciones de tipo mental. En un momento excitada y luego deprimida. -cianosis. Se distribuye la sangre que est en la microcirculacin,se va a las partes ms perifricas y el organismo para compensar efecta vasoconstriccin para hacer llegar sangre a los rganos ms importantes como corazn y cerebro. Sin embargo, si el estado de shock no es tratado medicamente evoluciona y la persona puede llegar a fallecer por dao metablico importante.

Existen diferentes tipos de shock,de los que los ms frecuentes y conocidos son: -Shock Hipovolmico: Deficiencia que se produce a nivel circulatorio por una gran prdida de lquido y esto, por ejemplo, puede ser por grandes hemorragias despus de un traumatismo. La prdida importante de contenido sanguneo significa que el corazn no bombea la misma cantidad de sangre y empieza este proceso de adaptacin. Otra causa puede ser grandes deshidrataciones. -Shock Cardiognico: Hay falla a nivel del msculo cardiaco, por ejemplo, por infarto, arritmia ventricular o auricular importante. Esto produce una serie de trastornos de la conduccin del impulso y por lo tanto tambin del movimiento de la sangre. -Shock Sptico: Se debe a la llegada masiva de microorganismos, generalmente del tipo Gram (-), que con sus enzimas y paredes se distribuyen a travs de toda la sangre y producen una serie de alteraciones a travs de todos los rganos. -Shock Neurognico: En general, se debe a disfunciones del tipo neurovegetativo, a una desregulacin de elementos vasodilatadores y vasocontrictores y, por lo tanto, las personas tambin tienen este mismo problema a nivel de la microcirculacin. Esto puede ocurrir, por ejemplo, por traumatismo a nivel de la mdula sea,por seccin de la md. sea. -Shock Anafilctico: Reaccin alrgica de tipo 1, muy brusca en que se produce un gran edema principalmente a nivel de la glotis (sntoma clnico). Lo que ocurre es qhay liberacin de un gran nmero de mediadores qproducen efectos vasoconstrictores y vasodilatadores importantes. ETAPAS DEL SHOCK. Existe una primera etapa o etapa Inicial que es reversible cuando recin se est iniciando este proceso. En esta etapa hay hipotensin por redistribucin de la cantidad de sangre en el territorio. Esta hipotensin se debe a que disminuye la cantidad de sangre que tiene que empujar el ventrculo izquierdo o puede ser que exista un problema a nivel de retorno venoso por lo que no llega la suficiente cantidad de sangre y eso hace que nuestro organismo al ver que el corazn tiene menos sangre produce una vasoconstriccin a nivel perifrico para poder enviar la sangre al cerebro. Esas vasoconstricciones mantenidas y producne isquemia, que es disminucin de oxigeno. Por lo tanto las clulas comienzan a sufrir esta disminucin de oxigeno y en las etapas ms tardas del shock se ven los cambios metablicos que ocurren en la clula. En esta etapa del shock se producen cambios morfolgicos a los rganos, este es un perodo de compensacin, todo es muy rpido, las alteraciones celulares pueden ser compensadas. Cuando el shock comienza a progresar debido a la isquemia, se va quedando sin oxigeno y todos los metabolismos de las clulas, que son aerobios, comienzan a hacerse anaerobios. La cl. necesita oxigeno, necesita fabricar energa y por lo tanto hace aerobiosis y como consecuencia de esto, se produce acido cetosis, entonces la persona presenta sntomas de acidosis metablica. Esto an es un dao celular reversible. Las cl. de los rganos van a estar hinchadas,vacuolizadas y hay un poco de escretosis a nivel heptico. Si el proceso sigue progresando, el dao se hace irreversible, es decir, la isquemia ha sido de tal magnitud y la cantidad de cido que se ha formado producto de los desechos ha sido tan importante que comienza a haber dao a nivel de las membranas,se empiezan a activar radicales libres porque empieza a haber destruccin celular, comienza a haber edema a nivel

de los rganos, edema a nivel pulmonar, cerebral y a raz de lo mismo comienzan tambin a desestabilizarse todos los procesos de control de territorio sanguneo y se produce la Coagulacin Intravascular Diseminada. Se forman pequeos cogulos, trombos a nivel de microcirculacin pero en gran cantidad, en todos los tejidos y estos trombos comienzan a ser trasladados por la microcirculacin, y empiezan a depositarse en algunos rganos importantes como pulmn y cerebro y con ello se provocan reas de necrosis y destruccin. Aparecen trombos, plaquetas, fibrina, escasos eritrocitosa nivel arterial, venular y capilar. Todos estos cambios son ya de tipo irreversible que terminan con la muerte celular, con la muerte orgnica y eventualmente con la muerte de la persona por que hay muchas reas de los rganos destruidas.