Sello Oficina Receptora

Oficina Bancaria:

SLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO Gerente/ Ejecutivo:

Fecha:

Tipo de Crdito: Hipotecario Tradicional L.R.P.V.H. Precio de Venta:

Adquisicin Remodelacin Monto Solicitado:

DATOS DEL CRDITO Destino del Crdito: Tipo de Vivienda: Ampliacin Vivienda Principal Cancelacin de Hipoteca Vivienda Secundaria Inicial: Forma de Pago (Mes): Plazo: 100% Direccin de la Garanta Avenida: Calle: Ciudad / Localidad: Casa: Municipio: Edificio: Estado:

Tipo de Inmueble en Garanta: Apartamento: Casa: Terreno Otro: Piso: Apartamento: Urbanizacin / Sector:

Apellidos y Nombres: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Concubino (a) Avenida Urbanizacin / Sector: Telfono (s): Cargo / Ocupacin Actual: Direccin de la Empresa: Telfono de Oficina / Planta: Gastos Mensuales: Apellidos y Nombres del Cnyuge:

DATOS DEL SOLICITANTE Cdula de Identidad: V E Fecha de Nacimiento: Viudo (a) Divorciado (a) Calle N de Hijos: Casa Ciudad / Localidad: Cdigo Cuenta Cliente: Profesin: Nombre de la Empresa: Ciudad / Localidad: Ingresos Mensuales: Correo Electrnico: Cdula de Identidad: E V REFERENCIAS BANCARIAS Cdigo Cuenta Cliente / Tarjeta Nacionalidad: Otros Ingresos:

Nacionalidad:

Condicin de la Vivienda: Propia Alquilada De un Familiar Hipotecada Otro Apartamento: Edificio Municipio: Estado:

Piso:

Condicin de Trabajo: Empleado Independiente Antigedad: Estado: Ingresos Familiares:

Telfono (s):

Banco

REFERENCIAS PERSONALES Apellidos y Nombres Telfono de Habitacin Telfono de Oficina

REFERENCIAS DE FAMILIARES QUE NO VIVAN CON EL SOLICITANTE Apellidos y Nombres Telfono de Habitacin Telfono de Oficina

Apellidos y Nombres: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Concubino (a) Avenida Urbanizacin / Sector: Telfono (s): Cargo / Ocupacin Actual: Direccin de la Empresa: Telfono de Oficina / Planta:

Viudo (a) Divorciado (a) Calle

DATOS DEL CNYUGE O CO-SOLICITANTE Cdula de Identidad: Nacionalidad: V E Fecha de Nacimiento: Condicin de la Vivienda: Propia Alquilada N de Hijos: De un familiar Hipotecada Otro Apartamento: Casa Edificio Ciudad / Localidad: Municipio: Profesin: Nombre de la Empresa: Ciudad / Localidad: Estado:

Piso:

Cdigo Cuenta Cliente:

Condicin de Trabajo: Empleado Independiente Antigedad: Estado: Gastos Mensuales: Telfono (s):

Ingresos Mensuales:

Otros Ingresos: Cdula de Identidad: E V

Ingresos Familiares: Nacionalidad:

Apellidos y Nombres del Cnyuge:

REFERENCIAS BANCARIAS DEL CNYUGE O CO-SOLICITANTE Cdigo Cuenta Cliente / Tarjeta Banco

Apellidos y Nombres: Estado civil: Soltero (a) Casado (a) Concubino (a) Avenida Urbanizacin / Sector: Telfono (s): Cargo / Ocupacin Actual: Direccin de la Empresa: Telfono de Oficina / Planta:

DATOS DEL CO-SOLICITANTE 2 Cdula de Identidad: V E Fecha de Nacimiento: Viudo (a) Divorciado (a) Calle N de Hijos: Casa Ciudad / Localidad: Cdigo Cuenta Cliente: Profesin: Nombre de la Empresa: Ciudad / Localidad: Ingresos Mensuales: Otros Ingresos: Cdula de Identidad: E V DATOS DEL CO-SOLICITANTE 3 Cdula de Identidad: V E Fecha de Nacimiento: Viudo (a) Divorciado (a) N de Hijos: Condicin de la Vivienda: Propia De un familiar Otro Ingresos Familiares: Nacionalidad:

Nacionalidad:

Condicin de la Vivienda: Propia Alquilada De un familiar Hipotecada Otro Apartamento: Edificio Municipio: Estado:

Piso:

Condicin de Trabajo: Empleado Independiente Antigedad: Estado: Gastos Mensuales: Telfono (s):

Apellidos y Nombres del Cnyuge:

Apellidos y Nombres: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Concubino (a)

Nacionalidad:

Alquilada Hipotecada

Apartamento: Avenida Calle Casa Edificio

Piso:

Urbanizacin / Sector: Telfono (s): Cargo / Ocupacin Actual: Direccin de la Empresa: Telfono de Oficina / Planta:

Ciudad / Localidad: Cdigo Cuenta Cliente: Profesin: Nombre de la Empresa:

Municipio:

Estado: Condicin de Trabajo: Empleado Independiente Antigedad: Estado: Gastos Mensuales: Telfono (s):

Ciudad / Localidad: Ingresos Mensuales: Otros Ingresos: Cdula de Identidad: E V Ingresos Familiares: Nacionalidad:

Apellidos y Nombres del Cnyuge:

SLO PARA CRDITOS L.R.P.V.H. (ADQUISICIN CON INGRESOS FAMILIARES MENORES A 2.600 BS) Cantidad de personas que conforman el grupo familiar: ________ (Indicar solo los miembros que habitaran la vivienda que desea adquirir, incluyendo el solicitante y co-solicitante(s). Apellidos y Nombres Telfono de Habitacin Parentesco

AUTORIZACIN Yo, titular de la C.I. N autorizo al BANCO DEL TESORO, C.A. BANCO UNIVERSAL, a debitar de mi cuenta, la totalidad del monto de las cuotas ordinarias y/o especiales, intereses de mora, si procediere, primas de seguro, comisiones, as como gastos de cobranzas extrajudicial y judicial, si hubiere lugar a ello, sin necesidad de aviso previo. Queda entendido que el BANCO DEL TESORO, C.A. BANCO UNIVERSAL, no tendr ninguna responsabilidad si la mencionada cancelacin no se efecta por no haber fondos suficientes en la cuenta de la cual deben hacerse los dbitos. El (los) solicitantes autoriza (n) al BANCO DEL TESORO, C.A. BANCO UNIVERSAL, para que verifique toda la informacin contenida en la presente solicitud y los recaudos anexos a sta, suministrar informacin a terceros contratados por dicha institucin bancaria para efectuar servicios de almacenamiento, procesamiento y administracin de datos e informacin relativa a la actividad crediticia, a la Superintendencia de Bancos y Otras Instituciones Financieras ubicadas tanto en Venezuela como en el exterior, mediante cualquier medio de informacin impreso y/o electrnico. Queda expresamente entendido, que los trminos y condiciones aplicables al crdito solicitado en la presente fecha, estarn contenidos en los instrumentos correspondientes.

Nombre y Apellido:

Cdula de Identidad:

Firma:

Nombre y Apellido:

Cdula de Identidad:

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Nombre y Apellido:

Cdula de Identidad:

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Nombre y Apellido:

Cdula de Identidad:

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Nombre y Apellido:
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Cdula de Identidad:

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FORM. 0211 (10- 08)