MINISTRIO DA SADE

Braslia DF 2006

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Manual de Vigilncia e Controle da

Leishmaniose Visceral
1. edio 3. reimpresso Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2006

 2003 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 3. reimpresso 2006 10.000 exemplares Edio: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Ncleo de Comunicao Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, 1. andar, sala 134 CEP: 70058-900, Braslia DF Distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses Setor de Autarquias Sul, quadra 4, bloco N, 7. andar, sala 709 CEP: 70070-040, Braslia DF Tel.: (61) 3314-6332 Fax: (61) 3314-6560 E-mail: covev@funasa.gov.br Imagem da capa: Leishmania, forma promastigota ou agelada Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia e controle da leishmaniose visceral / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. 120 p.: il. color (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-0742-4 1. Leishmaniose visceral. 2. Diagnstico clnico. 3. Vigilncia epidemiolgica. I. Ttulo. II. Srie. NLM WC 715
Catalogao na fonte Editora MS OS 2006/0439

EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233 1774 / 2020 Fax: (61) 3233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora

Equipe editorial: Normalizao: Luciana Cerqueira Reviso: Lilian Alves, Mara Pamplona Capa e projeto grco: Fabiano Bastos

Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Caractersticas epidemiolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Situao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Agente etiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Reservatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Vetores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Modo de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Perodo de incubao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Suscetibilidade e imunidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.1 No homem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Aspectos clnicos e laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 No homem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Diagnstico clnico e laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 No homem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Antimoniais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Critrios de cura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.3 Conceitos adotados pelo programa de leishmaniose visceral . . . . . . 4.1.4 Condutas diante do abandono de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.5 Tratamentos alternativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.6 Situaes especcas que devem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Vigilncia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Critrios para classicao de reas para a vigilncia e controle da LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.1 Conceitos bsicos para denio de reas de transmisso de LV . . . 5.2 Vigilncia entomolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Levantamento entomolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Investigao entomolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3 Monitoramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Vigilncia no co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Denio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.2 Aes de vigilncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.3 Monitoramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 9 11 11 13 14 14 17 17 18 18 18 19 19 20 26 27 31 31 31 33 34 34 34 36 39 41 41 44 46 47 48 49 50 50 50 51

5.4 Vigilncia em humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.1 Denio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.2 Infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.3 Noticao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.4 Investigao de casos humanos de LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.5 Classicao dos casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.6 Evoluo do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.7 Investigao de bitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.8 Encerramento de casos humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 nalise de dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.1 Indicadores entomolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.2 Indicadores epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.3 Indicadores operacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.4 Divulgao dos dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Dirigidas populao humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Medidas de proteo individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Dirigidas ao vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Saneamento ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Dirigidas populao canina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1 Controle da populao canina errante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Doao de animais: ces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.3 Vacina antileishmaniose visceral canina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.4 Uso de telas em canis individuais ou coletivos . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.5 Coleiras impregnadas com deltametrina a 4% . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Assistncia ao paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2 Qualidade da assistncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Orientaes dirigidas ao controle do vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Controle qumico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Orientaes dirigidas ao controle do reservatrio canino . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Eutansia de ces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.2 Destino de cadveres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Orientaes dirigidas s atividades de educao em sade . . . . . . . . . . . . 7.5 Recomendaes especcas para cada uma das classicaes das reas para a vigilncia e controle da leishmaniose visceral . . . . . . . . . 7.5.1 reas sem casos de leishmaniose visceral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2 reas com casos de leishmaniose visceral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Bibliograa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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9 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Anexo 1 - Casos de leishmaniose visceral por unidade federada Brasil 1984-2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Anexo 2 - Posio taxonmica do agente etiolgico da LV . . . . . . . . . . . . . . 89 Anexo 3 - Quadro comparativo da evoluo clnica da leishmaniose visceral . . 90 Anexo 4 - Manobra estetoacstica para vericao da hepatoesplenomegalia 91 Anexo 5 - Imunouorescncia indireta com antgeno de promastigotas (Fiocruz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Anexo 6 - Aspirao esplnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Anexo 7 - Puno aspirativa de medula ssea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Anexo 8 - Tcnica para colheita de material biolgico para diagnstico laboratorial canino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Anexo 9 - Formulrio de noticao de suspeita de reao adversa e queixa tcnica a medicamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Anexo 10 - Consideraes sobre as tcnicas para a coleta de ebotomneos. . 101 Anexo 11 - Tabelas para sorteio de nmeros aleatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Anexo 12 - Ficha de noticao e investigao de leishmaniose visceral . . . . 105 Anexo 13 - Ficha de investigao de bito de leishmaniose visceral . . . . . . . . 109 Anexo 14 - Unidades de Referncia de LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Apresentao
A Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade, apresenta o Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (LV), cujo contedo prope atender s necessidades do servio na implementao das aes de vigilncia e controle da LV no Brasil. As alteraes aqui propostas foram baseadas nos avanos tcnico-cientcos aliados s experincias realizadas, de forma a atender, complementar e contribuir com as secretarias estaduais e municipais de Sade na organizao e execuo do servio, bem como no acompanhamento e avaliao das atividades realizadas e capacitaes de recursos humanos. Neste Manual, os prossionais de sade podem contar com as normas e recomendaes aqui reunidas nas reas de diagnstico clnico, laboratorial, tratamento, vigilncia epidemiolgica, vigilncia entomolgica, medidas preventivas e de controle da leishmaniose visceral. Dessa forma, espera-se que seu uso possa contribuir signicativamente na estruturao e implementao das aes, visando assim reduo da morbimortalidade da leishmaniose visceral em nosso Pas.

JARBAS BARBOSA DA SILVA JR. Secretrio de Vigilncia em Sade

1 Introduo
As leishmanioses so consideradas primariamente como uma zoonose podendo acometer o homem, quando este entra em contato com o ciclo de transmisso do parasito, transformando-se em uma antropozoonose. Atualmente, encontra-se entre as seis endemias consideradas prioritrias no mundo (TDR/WHO). A leishmaniose visceral, dada a sua incidncia e alta letalidade, principalmente em indivduos no tratados e crianas desnutridas, tambm considerada emergente em indivduos portadores da infeco pelo vrus da imunodecincia adquirida (HIV), tornandose uma das doenas mais importantes da atualidade. Tem ampla distribuio ocorrendo na sia, na Europa, no Oriente Mdio, na frica e nas Amricas, onde tambm denominada leishmaniose visceral americana (LVA) ou calazar neo-tropical. Na Amrica Latina, a doena j foi descrita em pelo menos 12 pases, sendo que 90% dos casos ocorrem no Brasil, especialmente na Regio Nordeste. O registro do primeiro caso da doena no Brasil ocorreu em 1913, quando Migone, no Paraguai, descreveu o caso em material de necrpsia de paciente oriundo de Boa Esperana, Mato Grosso (Alencar et al. 1991). A partir de um estudo realizado para o diagnstico e distribuio da febre amarela no Brasil, encontraram-se 41 casos positivos para Leishmania, sendo identicados em lminas de viscerotomias praticadas post-mortem, em indivduos oriundos das regies Norte e Nordeste (Pena et al, 1934). A seguir, o Lutzomyia longipalpis foi incriminado como espcie vetora e foram descobertos os primeiros casos da infeco em ces. Desde ento, a transmisso da doena vem sendo descrita em vrios municpios, de todas as regies do Brasil, exceto na Regio Sul. A doena tem apresentado mudanas importantes no padro de transmisso, inicialmente predominado pelas caractersticas de ambientes rurais e periurbanas e, mais recentemente, em centros urbanos como Rio de Janeiro (RJ), Corumb (MS), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Palmas (TO), Trs Lagoas (MS), Campo Grande (MS), entre outros. Atualmente, no Brasil a LV est registrada em 19 das 27 Unidades da Federao, com aproximadamente 1.600 municpios apresentando transmisso autctone. As estratgias de controle, at ento utilizadas, estavam centradas e dirigidas verticalmente para o controle do reservatrio canino (inqurito sorolgico canino e eutansia em ces sororreagentes), bem como para a aplicao de inseticidas, diagnstico e tratamen-

to adequado dos casos registrados. Entretanto, essas medidas, muitas vezes realizadas de forma isolada, no apresentaram efetividade para reduo da incidncia da doena, determinando a necessidade de reavaliao das aes propostas pelo Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV). Tendo em vista as diculdades de controle da doena, a metodologia proposta para a vigilncia e adoo de medidas, baseia-se em uma melhor denio das reas de transmisso ou de risco. O novo enfoque o de incorporar os estados e municpios silenciosos, ou seja, sem ocorrncia de casos humanos ou caninos da doena, nas aes de vigilncia da mesma, visando assim evitar ou minimizar os problemas referentes a este agravo em reas sem transmisso. Nas reas com transmisso de LV, aps estraticao epidemiolgica, as medidas de controle sero distintas e adequadas para cada rea a ser trabalhada, entretanto, de fundamental importncia que as medidas usualmente empregadas no controle da doena sejam realizadas de forma integrada, para que possam ser efetivas.

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2 Caractersticas Epidemiolgicas

2.1 Situao epidemiolgica

No Brasil, a LV inicialmente tinha um carter eminentemente rural e, mais recentemente, vem se expandindo para as reas urbanas de mdio e grande porte, sendo tambm conhecida por: Calazar, barriga dgua, entre outras denominaes menos conhecidas. Segundo o Ministrio da Sade, em 19 anos de noticao (1984-2002), os casos de LVA somaram 48.455 casos (anexo 1), sendo que aproximadamente 66% deles ocorreram nos estados da Bahia, Cear, Maranho e Piau. Nos ltimos dez anos, a mdia anual de casos no Pas foi de 3.156 casos, e a incidncia de dois casos/100.000 hab.(Figura 1).
Figura 1 Nmero de casos e coeciente de incidncia de leishmaniose visceral, Brasil 1985 a 2002
N de Casos Incidncia

6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0

1985 1988 1991 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

N de Casos 2.224 816 1.510 3.426 3.885 3.246 2.570 1.977 3.624 4.858 3.646 3.102 1,89 1,32 1,03 2,23 2,49 2,09 1,61 1,33 2,29 2,23 1,72 1,95 Incidncia Fonte: COVEV/ CGDT/DEVEP/SVS/MS

A doena mais freqente em crianas menores de 10 anos (54,4%), sendo 41% dos casos registrados em menores de 5 anos. O sexo masculino proporcionalmente o mais afetado (60%). A razo da maior susceptibilidade das crianas explicada pelo estado de relativa imaturidade imunolgica celular agravado pela desnutrio, to comum nas reas end-

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micas, alm de uma maior exposio ao vetor no peridomiclio. Por outro lado, o envolvimento do adulto tem repercusso signicativa na epidemiologia da LV, pelas formas frustras (oligossintomticas) ou assintomticas, alm das formas com expresso clnica. No Brasil, a LV apresenta aspectos geogrgicos, climticos e sociais diferenciados, em funo da sua ampla distribuio geogrca, envolvendo as regies Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste. Na dcada de 90, aproximadamente noventa por cento (90%) dos casos noticados de LV ocorreram na Regio Nordeste. medida que a doena se expande para as outras regies e atinge reas urbanas e periurbanas, esta situao vem se modicando e, no perodo de 2000 a 2002, a Regio Nordeste j representa uma reduo para 77% dos casos do Pas. Os dados epidemiolgicos dos ltimos dez anos revelam a periurbanizao e a urbanizao da leishmaniose visceral, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Santarm (PA), Corumb (MS), Teresina (PI), Natal (RN), So Lus (MA), Fortaleza (CE), Camaari (BA) e mais recentemente as epidemias ocorridas nos municpios de Trs Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas (TO). As reas de transmisso da doena no Brasil esto representadas na Figura 2.
Figura 2 - Distribuio de casos autctones de Leishmaniose Visceral segundo municpio, Brasil 2002

Fonte: SINAN- COVEV/ CGDT/DEVEP/SVS/MS

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 conhecida comumente como doena prpria de rea de clima seco com precipitao pluviomtrica anual inferior a 800 mm, e de ambiente siogrco composto por vales e montanhas, onde se encontram os chamados boqueires e ps-de-serra. Contudo, com a urbanizao da LV, principalmente, nas periferias dos grandes centros urbanos, h reas conhecidas de terra rme nas diferentes regies e em faixas litorneas do nordeste. As transformaes no ambiente, provocadas pelo intenso processo migratrio, por presses econmicas ou sociais, a pauperizao conseqente de distores na distribuio de renda, o processo de urbanizao crescente, o esvaziamento rural e as secas peridicas acarretam a expanso das reas endmicas e o aparecimento de novos focos. Este fenmemo leva a uma reduo do espao ecolgico da doena, facilitando a ocorrncia de epidemias. O ambiente caracterstico e propcio ocorrncia da LV aquele de baixo nvel socioeconmico, pobreza, promiscuidade, prevalente em grande medida no meio rural e na periferia das grandes cidades. Entretanto, estas caractersticas vem se modicando, principalmente, nos estados das regies Sudeste e Centro-Oeste, onde a LV se encontra urbanizada. (Figuras 3A e 3B)

Figura 3A - rea de leishmaniose visceral Regio Nordeste

Figura 3B - rea de leishmaniose visceral Regio Centro-Oeste

2.2 Agente etiolgico

Os agentes etiolgicos da leishmaniose visceral so protozorios tripanosomatdeos do gnero Leishmania, parasita intracelular obrigatrio das clulas do sistema fagoctico mononuclear, com uma forma agelada ou promastigota (Fig. 4), encontrada no tubo digestivo do inseto vetor e outra aagelada ou amastigota (Fig. 5) nos tecidos dos vertebrados. No Novo Mundo, a Leishmania (Leishmania) chagasi a espcie comumente isolada em pacientes com LV. A posio taxonmica de L. (L.) chagasi encontra-se no Anexo 2.

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Figura 4- Forma flagelada ou promastigota

Figura 5- Forma aagelada ou amastigota

2.3 Reservatrios
Na rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. A enzootia canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a infeco em ces tem sido mais prevalente do que no homem. No ambiente silvestre, os reservatrios so as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). No Brasil, as raposas foram encontradas infectadas nas regies Nordeste, Sudeste e Amaznica (Figura 6). Os marsupiais didelfdeos (Figura 7) foram encontrados infectados no Brasil e na Colmbia.

Figura 6- Raposa: reservatrio silvestre da Leishmania chagasi

Figura 7- Marsupial didelfdeo: reservatrio silvestre da Leishmania chagasi

2.4 Vetores
Os vetores da leishmaniose visceral so insetos denominados ebotomneos, conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. No Brasil, duas espcies, at o momento, esto relacionadas com a transmisso da doena Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira espcie considerada a principal espcie transmissora da L. (L.) chagasi no Brasil e, recentemente, L. cruzi foi incriminada como vetora no Estado de Mato Grosso do Sul. No Brasil, a distribuio geogrca de L. longipalpis ampla e parece estar em expanso. Esta espcie encontrada em quatro das cinco regies geogrcas: Nordeste, Norte, Sudeste e Centro-Oeste.

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Nas regies Norte e Nordeste, a L. longipalpis era encontrada originalmente nas matas participando do ciclo primrio de transmisso da doena. Progressivamente houve adaptao desse inseto para o ambiente rural e sua adaptao a este ambiente foi somada presena de animais silvestres e sinantrpicos. Recentemente, ao nal da dcada de 80, vericou-se a adaptao deste vetor aos ambientes urbanos, em periferias de grandes centros, principalmente na Regio Sudeste, podendo ser encontrados no peridomiclio, em galinheiros, chiqueiro, canil, paiol, entre outros ambientes e tambm no intradomiclio. Esses insetos so pequenos, medindo de 1 a 3 mm de comprimento. Possuem o corpo revestido por plos e so de colorao clara (castanho claro ou cor de palha). So facilmente reconhecveis pelo seu comportamento, ao voar em pequenos saltos e pousar com as asas entreabertas. Estes insetos na fase adulta esto adaptados a diversos ambientes, porm na fase larvria desenvolvem-se em ambientes terrestres midos e ricos em matria orgnica e de baixa incidncia luminosa. Ambos os sexos necessitam de carboidratos como fonte energtica e as fmeas alimentam-se tambm de sangue para o desenvolvimento dos ovos. A Lutzomyia longipalpis adapta-se facilmente ao peridomiclio e a variadas temperaturas, podendo ser encontrada no interior dos domiclios e em abrigos de animais domsticos (Figura 8). H indcio de que o perodo de maior transmisso da LV, ocorra durante e logo aps a estao chuvosa, quando h um aumento da densidade populacional do inseto.

Figura 8- Fmea de Flebotomneo adulto, engurgitada - (foto ampliada)

O ciclo biolgico da L. longipalpis se processa no ambiente terrestre e compreende quatro fases de desenvolvimento: ovo, larva (com quatro estadios), pupa e adulto. Aps a cpula as fmeas colocam seus ovos sobre um substrato mido no solo e com alto teor de matria orgnica, para garantir a alimentao das larvas. Os ovos eclodem geralmente

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de 7 a 10 dias aps a postura. As larvas alimentam-se vorazmente e desenvolvem-se em mdia entre 20 a 30 dias, de acordo com as condies do meio ambiente e, em condies adversas, as larvas de quarto estdio podem entrar em diapausa, que a parada do desenvolvimento que possibilita a resistncia at um perodo favorvel ao seu desenvolvimento. Aps esse perodo as larvas de quarto estadio transformam-se em pupas, que so mais resistentes s variaes de umidade do que os ovos e as larvas. Normalmente, permanecem imveis e xas ao substrato, pela extremidade posterior. As pupas no se alimentam e tm respirao area. O perodo pupal em condies favorveis tem durao em mdia de uma a duas semanas. O desenvolvimento do ovo ao inseto adulto decorre um perodo de aproximadamente 30 a 40 dias de acordo com a temperatura. As fmeas so hematfagas obrigatrias, apresentam hbitos eclticos podendo realizar o repasto sangneo em vrias espcies de animais vertebrados, inclusive em humanos. Em reas urbanas, o co parece ser a principal fonte de alimentao no ambiente domstico. A longevidade das fmeas estimada em mdia de 20 dias. A atividade dos ebotomneos crepuscular e noturna. No intra e peridomiclio, a L. longipalpis encontrada, principalmente, prximas a uma fonte de alimento. Durante o dia, estes insetos cam em repouso, em lugares sombreados e midos, protegidos do vento e de predatores naturais. A infeco do vetor ocorre quando as fmeas, ao sugarem o sangue de mamferos infectados, ingerem macrfagos parasitados por formas amastigotas da Leishmania. No trato digestivo anterior ocorre o rompimento dos macrfagos liberando essas formas. Reproduzem-se por diviso binria e diferenciam-se rapidamente em formas ageladas denominadas de promastigotas, que tambm se reproduzem por processos sucessivos de diviso binria. As formas promastigotas transformam-se em paramastigotas as quais colonizam o esfago e a faringe do vetor, onde permanecem aderidas ao epitlio pelo agelo, quando se diferenciam em formas infectantes - promastigotas metacclicas. O ciclo do parasito no inseto se completa em torno de 72 horas (Figura 9). Aps este perodo, as fmeas infectantes ao realizarem um novo repasto sangneo em um hospedeiro vertebrado liberam as formas promastigotas metacclicas juntamente com a saliva do inseto. Na epiderme do hospedeiro, estas formas so fagocitadas por clulas dos sistema mononuclear fagocitrio. No interior dos macrfagos, no vacolo parasitforo, diferenciam-se em amastigotas e multiplicam-se intensamente at o rompimento dos mesmos, ocorrendo liberao destas formas que sero fagocitadas por novos macrfagos num processo contnuo, ocorrendo ento a disseminao hematognica para outros tecidos ricos em clulas do sistema mononuclear fagocitrio, como linfonodos, fgado, bao e medula ssea.

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O hospedeiro vertebrado infectado com promastigotas quando picado pelo vetor

As amastigotas so liberadas no intestino do mosquito e multiplicam-se como promastigotas

As promastigotas penetram nos macrfagos circulantes e multiplicam-se como amastigotas

Os macrfagos morrem e as amastigotas so liberadas infectando outros macrfagos

O vetor ingere macrfagos infectados durante o repasto sanguneo

Figura 9 - Ciclo de vida da Leishmania

Modicado de:

http://www.biosci.ohio-state.edu/~parasite/lifecycles/leishmania_lifecycle.html state.edu/~parasite/lifecycles/leishmania_lifecycle.html

2.5 Modo de Transmisso

No Brasil, a forma de transmisso atravs da picada dos vetores - L. longipalpis ou L. cruzi infectados pela Leishmania (L.) chagasi. Alguns autores admitem a hiptese da transmisso entre a populao canina atravs da ingesto de carrapatos infectados e mesmo atravs de mordeduras, cpula, ingesto de vsceras contaminadas, porm no existem evidncias sobre a importncia epidemiolgica destes mecanismos de transmisso para humanos ou na manuteno da enzootia. No ocorre transmisso direta da LV de pessoa a pessoa. A transmisso ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue perifrico do hospedeiro.

2.6 Perodo de Incubao

O perodo de incubao bastante varivel tanto para o homem como para o co: No homem: 10 dias a 24 meses, com mdia entre 2 a 6 meses. No co: bastante varivel, de 3 meses a vrios anos com mdia de 3 a 7 meses.

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2.7 Suscetibilidade e Imunidade

2.7.1 No homem: No existe diferena de susceptibilidade entre idade, sexo e raa. Entretanto, crianas e idosos so mais susceptveis. Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes, que parecem ter pouca importncia como defesa. A Leishmania um parasito intracelular obrigatrio de clulas do sistema fagocitrio mononuclear e sua presena determina uma supresso reversvel e especca da imunidade mediada por clulas, o que permite a disseminao e multiplicao incontrolada do parasito. S uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doena. Aps a infeco, caso o indviduo no desenvolva a doena, observa-se que os exames que pesquisam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo perodo; isso requer a presena de antgenos, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus antgenos esto presentes no organismo infectado durante longo tempo de sua vida, depois da infeco inicial. Esta hiptese est apoiada no fato de que indivduos que desenvolvem alguma imunossupresso podem apresentar quadro de LV muito alm do perodo habitual de incubao. 2.7.2 No co: At o momento, no foi vericada predisposio racial, sexual ou etria relacionada com a infeco do animal. Em ces susceptveis aps a infeco da pele, ocorre a disseminao do parasita por todo o corpo com posterior desenvolvimento dos sintomas. Dependendo de propriedades tanto do parasita como do hospedeiro, a leishmaniose canina ir se desenvolver de uma forma aguda ou crnica. De vrios fatores conhecidos, a resposta dos linfcitos T que exerce a maior inuncia sobre a infeco. Como a Leishmania um parasito intracelular obrigatrio, as defesas do hospedeiro so dependentes da atividade dessas clulas, que se encontram reduzidas durante a infeco. Em contrapartida h a proliferao intensa de linfcitos B e a produo de anticorpos abundante, porm deletria e no protetora. Portanto, o aparecimento dos sintomas vai depender da imunocompetncia do animal. Geralmente, a doena no co sistmica e crnica, no entanto a evoluo aguda e grave pode levar o animal ao bito em poucas semanas. Em alguns ces a doena pode permanecer latente, levando inclusive cura espontnea. No Brasil, a forma assintomtica da doena encontrada com ndices variados, geralmente representa 40 a 60% de uma populao soropositiva.

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3 Aspectos Clnicos e Laboratoriais

3.1 No homem
Por ser uma doena de noticao compulsria e com caractersticas clnicas de evoluo grave, o diagnstico deve ser feito de forma precisa e o mais precocemente possvel. As rotinas de diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser implantadas e/ou implementadas obrigatoriamente em todas as reas com transmisso ou em risco de transmisso. Os nveis de complexidade de atendimento dentro do Sistema nico de Sade (SUS), cam assim denidos: Atendimento primrio (Postos de Sade) Suspeitar e encaminhar pacientes para o Centro de Sade. Noticar os casos suspeitos. Apoiar o servio nas demais aes de vigilncia epidemiolgica da LV. Aplicar o antimonial pentavalente (Sb+5). Observar possveis reaes adversas ao medicamento e encaminhar o paciente para avalio mdica. Realizar busca de pacientes faltosos ao tratamento. Acompanhar o paciente durante e aps o tratamento. Encaminhar o paciente para acompanhamento mdico e avaliao clnica. Atendimento secundrio (Centros de Sade) Suspeitar de leishmaniose visceral. Noticar e investigar os casos de LV. Realizar as demais aes de vigilncia epidemiolgica da LV. Realizar diagnstico clnico e laboratorial. Coletar material para exames sorolgico e parasitolgico. Realizar exames sorolgicos, parasitolgico e complementares, quando possvel. Se isto no ocorrer, encaminhar para um laboratrio de referncia. Tratar os pacientes com antimonial pentavalente (Sb+5). Realizar acompanhamento clnico durante e aps tratamento. Realizar avaliao dos pacientes com reaes adversas e noticar as mesmas. Encaminhar pacientes para os hospitais de referncia, em situaes de difcil diagnstico, falha teraputica com pelo menos dois esquemas de tratamento com antimonial pentavalente ou em pacientes com reaes adversas graves. Atendimento tercirio (Hospitais Gerais e/ou de Referncia) Noticar os casos suspeitos. Realizar diagnstico clnico e laboratorial.

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Apoiar o servio nas demais aes de vigilncia epidemiolgica da LV. Realizar diagnstico sorolgico, imunolgico e parasitolgico. Realizar exames laboratoriais complementares. Tratar os pacientes com antimonial pentavalente (Sb+5), Anfotericina B ou outras drogas de escolha. Realizar acompanhamento clnico durante e aps tratamento. Avaliar e noticar as reaes adversas. Realizar isolamento e caracterizao de cepas, quando possvel ou encaminhar para laboratrios de referncia. Apoiar as SES ou SMS nas capacitaes de recursos humanos para diagnstico e tratamento de LV. O diagnstico e tratamento dos pacientes deve ser realizado precocemente e sempre que possvel a conrmao parasitolgica da doena deve preceder o tratamento. Em situaes onde o diagnstico sorolgico e/ou parasitolgico no estiver disponvel ou na demora da liberao dos mesmos, o incio do tratamento no deve ser postergado. 3.1.1 Diagnstico clnico e laboratorial A infeco pela L.(L) chagasi caracteriza-se por um amplo espectro clnico, que pode variar desde as manifestaes clnicas discretas (oligossintomticas), moderadas e graves e que se no tratadas podem levar o paciente morte. 3.1.1.1 Infeco As infeces inaparentes ou assintomticas so aquelas em que no h evidncia de manifestaes clnicas. O diagnstico feito atravs da coleta de sangue para exames sorolgicos (imunouorescncia indireta/IFI ou enzyme linked immmunosorbent assay/ ELISA), ou atravs da intradermorreao de Montenegro reativa. Os ttulos de anticorpos em geral so baixos e podem permanecer positivos por um longo perodo. Vale a pena lembrar que os pacientes que apresentam cura clnica ou aqueles com leishmaniose tegumentar (formas cutnea e mucosa) podem apresentar reatividade nos exames sorolgicos e na intradermorreao de Montenegro. Portanto, as formas assintomticas so aquelas vistas em pacientes provenientes de reas endmicas, onde h evidncia epidemiolgica e imunolgica da infeco. importante destacar que os indivduos com infeco inaparente no so noticados e no devem ser tratados. 3.1.1.2 Doena - leishmaniose visceral O diagnstico clnico da leishmaniose visceral deve ser suspeitado quando o paciente apresentar: febre e esplenomegalia associado ou no hepatomegalia. Do ponto de vista didtico e considerando a evoluo clnica da leishmaniose visceral, optou-se em dividi-la em perodos: perodo inicial, perodo de estado e perodo nal. O Anexo 3 apresenta um quadro comparativo da evoluo clnica da leishmaniose visceral.

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3.1.1.2.1 Perodo inicial Esta fase da doena, tambm chamada de aguda por alguns autores, caracteriza o incio da sintomatologia que pode variar de paciente para paciente, mas na maioria dos casos inclui febre com durao inferior a quatro semanas, palidez cutneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. O estado geral do paciente est preservado, o bao geralmente no ultrapassa a 5 cm do rebordo costal esquerdo (Figuras 10 e 11). Freqentemente, esses pacientes apresentam-se ao servio mdico fazendo uso de antimicrobianos sem resposta clnica e muitas vezes com histria de tosse e diarria. Vale destacar que durante o exame clnico, em crianas, a manobra estetoacstica bastante til para vericar a presena de hepatoesplenomegalia (Anexo 4).

Figura 10 - Fase aguda: Paciente com Leishmaniose Visceral

Figura 11 - Fase aguda: Paciente com Leishmaniose Visceral

Em rea endmica, uma pequena proporo de indivduos, geralmente crianas, podem apresentar um quadro clnico discreto, de curta durao, aproximadamente 15 dias, que freqentemente evolui para cura espontnea (forma oligossintomtica) (Figura - 12). Esses pacientes apresentam sintomatologia clnica mais discreta, com febre baixa, palidez cutneo-mucosa leve, diarria e/ou tosse no produtiva e pequena hepatoesplenomegalia. Esta apresentao clnica pode ser facilmente confundida com outros processos infecciosos de natureza benigna. A combinao de manifestaes clnicas e alteraes laboratoriais, que parece caracterizar melhor a forma oligossintomtica, constituda pelos seguintes achados: febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e velocidade de hemossedimentao alta.

Figura12 - Paciente com LV, forma oligossintomtica

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Diagnstico laboratorial complementar O hemograma revela anemia, geralmente pouco expressiva, com hemoglobina acima de 9g/dl. A contagem de leuccitos apresenta-se sem alteraes signicativas, com predominncia de clulas linfomonocitrias, contagem de plaquetas ainda pode estar normal, velocidade de hemossedimentao encontra-se elevada (>50mm) e as protenas totais e fraes podem estar discretamente alteradas. Esta ltima deve substituir a reao de formolgel (teste de Napier) que est em desuso como critrio para diagnstico da leishmaniose visceral. Na forma oligossintomtica, os exames laboratoriais no se alteram exceo da velocidade de hemossedimentao, que est elevada e hiperglobulinemia. Diagnstico imunolgico e parasitolgico Os exames sorolgicos, Imunouorescncia Indireta (IFI) e Ensaio Imunoenzimtico (ELISA)1 so invariavelmente reativos e a Intradermorreao de Montenegro (IDRM)2 negativa. O aspirado de medula ssea e do bao geralmente mostram presena de formas amastigotas do parasita. Na forma oligossintomtica, a puno aspirativa de medula ssea pode ou no mostrar a presena da Leishmania, no sendo, a princpio, indicada a sua realizao; a IDRM pode estar positiva e a sorologia , invariavelmente, reagente. 3.1.1.2.2 Perodo de estado Caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a emagrecimento progressivo, palidez cutneo-mucosa e aumento da hepatoesplenomegalia. Apresenta um quadro clnico arrastado geralmente com mais de dois meses de evoluo, na maioria das vezes associado a comprometimento do estado geral (Figuras 13, 14, 15).

Figura 13 - Perodo de estado: Paciente com LV.

Figura 14 - Perodo de estado: Paciente com LV.

1 O ELISA para diagnstico em humanos no est disponvel na rede pelo Ministrio da Sade. 2 A IDRM no indicada como mtodo diagnstico da LV.

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Figura 15 - Perodo de estado: Paciente com LV.

Laboratorial complementar Os exames complementares evidenciam anemia, trombocitopenia, leucopenia com predominncia acentuada de clulas linfomonocitrias e inverso da relao albumina/ globulina. As alteraes bioqumicas podem estar presentes e incluem elevao dos nveis das aminotransferases (duas a trs vezes os valores normais), das bilirrubinas e aumento discreto dos nveis de uria e creatinina. Diagnstico imunolgico e parasitolgico Os ttulos de anticorpos especficos anti-Leishmania so elevados e a intradermorreao de Montenegro negativa. Neste perodo evolutivo da doena, as formas amastigotas do parasita so demonstrveis em esfregao de aspirado de medula ssea, bao, fgado e linfonodos. 3.1.1.2.3 Perodo Final Caso no seja feito o diagnstico e tratamento, a doena evolui progressivamente para o perodo nal, com febre contnua e comprometimento mais intenso do estado geral. Instala-se a desnutrio (cabelos quebradios, clios alongados e pele seca), edema dos membros inferiores que pode evoluir para anasarca. Outras manifestaes importantes incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petquias), ictercia e ascite. Nestes pacientes, o bito geralmente determinado por infeces bacterianas e/ou sangramentos (Figuras 16 e 17).

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Figura 16 - Perodo Final: Paciente com LV.

Figura 17 - Perodo Final: Paciente com LV.

3.1.1.3 Complicaes no curso evolutivo da doena As complicaes mais freqentes do calazar so de natureza infecciosa bacteriana. Dentre elas destacam-se: otite mdia aguda, piodermites, infeces dos tratos urinrio e respiratrio. Caso essas infeces no sejam tratadas com antimicrobianos, o paciente poder desenvolver um quadro sptico com evoluo fatal. As hemorragias so geralmente secundrias plaquetopenia sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais comumente encontradas. A hemorragia digestiva e a ictercia quando presentes indicam gravidade do caso. 3.1.1.4 Tcnicas Diagnsticas 3.1.1.4.1 Diagnstico Imunolgico O exame imunolgico mais utilizado no Brasil a imunouorescncia indireta (RIFI) Anexo 5 e os ensaios imunoenzimticos. O resultado da imunouorescncia indireta normalmente expresso em diluies. Aceita-se como positivas diluies a partir de 1:80. Nos ttulos iguais a 1:40, recomenda-se a solicitao de uma nova amostra em 30 dias. O teste ELISA tem o seu resultado expresso em unidades de absorvncia a um raio de luz, em uma reao com diluies xas ou mais comumente, apenas como reagente ou no. Na presena de dados clnicos e laboratoriais, um teste sorolgico reagente, refora o diagnstico de leishmaniose visceral. Entretanto, um teste reagente, na ausncia de manifestaes clnicas sugestivas de leishmaniose visceral, no autoriza o incio do tratamento. A intradermorreao de Montenegro, ou teste de leishmanina, ao contrrio do que ocorre na leishmaniose tegumentar, sempre negativo durante o perodo de estado da

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doena, no sendo assim, utilizado para o diagnstico. Ele torna-se positivo aps a cura clnica na maioria dos pacientes em um perodo de seis meses a trs anos aps o trmino do tratamento. 3.1.1.4.2 Diagnstico Parasitolgico A puno aspirativa esplnica o mtodo que oferece maior sensibilidade (90-95%) para demonstrao do parasita (porm apresenta restries quanto ao procedimento), seguida pelo o aspirado de medula ssea, bipsia heptica e a aspirao de linfonodos. Por ser um procedimento mais seguro, recomenda-se a puno aspirativa da medula ssea (descrio das tcnicas nos Anexos 6 e 7). O material aspirado dever ser examinado segundo a seqncia seguinte. Exame Direto Uma gota do material aspirado colocada em uma das extremidades da lmina previamente limpa, e o material rmemente dispersado na outra direo. Aps secagem, o esfregao dever ser xado em lcool metlico e corado. Recomenda-se pelo menos quatro lminas. Formas amastigotas do parasita podem ser visualizadas pelas coloraes de Giemsa ou Wright, Leishman, Panptico. O encontro de parasitas no material examinado depende do nmero de campos observados (200 campos devem ser examinados antes de se considerar uma lmina como negativa). Isolamento em meio de Cultura (in vitro) Formas amastigotas do parasita, inoculadas em meios de cultura especiais, contendo agar e sangue de coelho, transformam-se em formas promastigotas. O clssico meio de NNN o mais comumente empregado. A utilizao de meio lquido sobre o NNN, como o meio LIT ou de Schneider, aumenta e acelera a positividade da cultura. Uma gota do material aspirado deve ser diludo em 0,5 ml de soluo salina (PBS ou NaCl a 0,9%) na prpria seringa. Em seguida, 0,1 ml desta soluo deve ser inoculada em condies estreis, em dois tubos de cultivo. As culturas devem ser mantidas entre 24-26C e observadas em microscopia ptica comum ou invertida, semanalmente, at quatro semanas. Os tubos positivos devem ser encaminhados para laboratrios de referncia para identicao da espcie. Isolamento em Animais Susceptveis (in vivo) A inoculao experimental em hamsters (Mesocricetus spp), de amostras de tecidos de pacientes com suspeita de leishmaniose visceral, no tem valor prtico no diagnstico da doena devido ao seu tempo de positividade (1 a 3 meses). 3.1.1.4.3 Mtodos de Diagnsticos O mtodo do PCR (amplicao do DNA do parasita) constitui-se em uma nova perspectiva para o diagnstico da LV, pois apresenta 94% de sensibilidade. Entretanto, os

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seus resultados dependem de algumas variveis envolvidas, entre elas temos: rea endmica; o tipo de amostra; o alvo do DNA utilizado para amplicao; o mtodo de extrao do DNA, etc.

3.2 No Co
A doena no co de evoluo lenta e incio insidioso. A leishmaniose visceral canina uma doena sistmica severa cuja manifestaes clnicas esto intrinsecamente dependentes do tipo de resposta imunolgica expressa pelo animal infectado. O quadro clnico dos ces infectados apresenta um espectro de caractersticas clnicas que varia do aparente estado sadio a um severo estgio nal. Inicialmente, os parasitos esto presentes no local da picada infectiva. Posteriormente, ocorre a infeco de vsceras e eventualmente tornam-se distribudos atravs da derme. A alopecia causada pela infeco expe grandes reas da pele extensamente parasitada. Classicamente a leishmaniose visceral canina (LVC) apresenta leses cutneas, principalmente descamao e eczema, em particular no espelho nasal e orelha, pequenas lceras rasas, localizadas mais freqentemente ao nvel das orelhas, focinho, cauda e articulaes e plo opaco. Nas fases mais adiantadas da doena, observa-se, com grande freqncia, onicogrifose, esplenomegalia, linfoadenopatia, alopecia, dermatites, lceras de pele, ceratoconjuntivite, coriza, apatia, diarria, hemorragia intestinal, edema de patas e vmito, alm da hiperqueratose. Na fase nal da infeco, ocorre em geral a paresia das patas posteriores, caquexia, inanio e morte. Entretanto, ces infectados podem permanecer sem sinais clnicos por um longo perodo de tempo. A classicao segundo os sinais clnicos apresentados nesses animais pode ser vericada conforme demonstrado a seguir (Figuras 18 a 22): Ces assintomticos: ausncia de sinais clnicos sugestivos da infeco por Leishmania. Ces oligossintomticos: presena de adenopatia linfide, pequena perda de peso e plo opaco. Ces sintomticos: todos ou alguns sinais mais comuns da doena como as alteraes cutneas (alopecia, eczema furfurceo, lceras, hiperqueratose), onicogrifose, emagrecimento, ceratoconjuntivite e paresia dos membros posteriores. O diagnstico clnico da LVC difcil de ser determinado devido a grande porcentagem de ces assintomticos ou oligossintomticos existentes. A doena apresenta semelhana com outras enfermidades infecto-contagiosas que acometem os ces, permitindo que o diagnstico clnico seja possvel quando o animal apresenta sinais clnicos comuns doena, como descrito anteriormente, ou quando o animal se originar de regies ou reas de transmisso estabelecida. No entanto, em reas cujo padro socioeconmico baixo, outros fatores podem estar associados dicultando o diagnstico clnico, especialmente as dermatoses e a desnutrio, mascarando ou modicando o quadro clnico da leishmaniose visceral canina.

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Figura 18 - Co com LV, apresentando apatia, alopecia e leses no corpo.

Figura 19 - Co com onicogrifose (crescimento de unha).

Figura 20 - Co com leses de face e de orelha.

Figura 21 - Co apresentando emagrecimento e apatia.

Figura 22 - Co com emagrecimento, ceratoconjuntivite, leses de face e orelha.

3.2.1 Diagnstico Laboratorial De uma maneira geral o diagnstico da LVC vem se apresentando como um problema para os servios de sade pblica. A problemtica deve-se principalmente a trs fatores: 1 variedade de sinais clnicos semelhantes s observadas em outras doenas infecciosas; 2 alteraes histopatolgicas inespeccas e 3 inexistncia de um teste diagnstico 100% especco e sensvel. O diagnstico laboratorial da doena canina semelhante ao realizado na doena humana, podendo ser baseado no exame parasitolgico ou sorolgico. Para determinar o

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exame laboratorial a ser utilizado, importante que se conhea a rea provvel de transmisso, o mtodo utilizado, suas limitaes e sua interpretao clnica. O diagnstico parasitolgico o mtodo de certeza e se baseia na demonstrao do parasito obtido de material biolgico de punes heptica, linfonodos, esplnica, de medula ssea e bipsia ou escaricao de pele. Entretanto, alguns desses procedimentos, embora ofeream a vantagem da simplicidade, so mtodos invasivos, signicando a ocorrncia de riscos para o animal e tambm impraticveis em programas de sade pblica, em que um grande nmero de animais devam ser avaliados em curto espao de tempo. um mtodo seguro de diagnstico, uma vez que o resultado positivo dado pela observao direta de formas amastigotas. A especicidade do mtodo de aproximadamente 100%, e a sensibilidade depende do grau de parasitemia, tipo de material biolgico coletado e do tempo de leitura da lmina, estando em torno de 80% para ces sintomticos e menor ainda para ces assintomticos. Outros diagnsticos laboratoriais so a realizao de provas sorolgicas como a reao de imunouorescncia indireta (RIFI), ensaio imunoenzimtico (ELISA), xao do complemento e aglutinao direta. Atualmente, para inquritos em sade pblica os exames disponveis para diagnstico sorolgico so a RIFI e o ELISA, que expressam os nveis de anticorpos circulantes. O material recomendado o soro sangneo e a tcnica de coleta est demonstrada nas Figuras 23 e 24 e descrita no Anexo 8.

Figura 23 - Tcnica de colheita para RIFI e ELISA canino

Figura 24 - Tcnica de colheita para RIFI e ELISA canino

A RIFI tem sido amplamente utilizada para o diagnstico de vrias doenas parasitrias, podendo apresentar reaes cruzadas principalmente com a leishmaniose tegumentar americana (LTA) e a doena de Chagas. O resultado considerado sororreagente aquele que possua ttulo igual ou superior ao ponto de corte que a diluio de 1:40. O ELISA consiste na reao de anticorpos presentes nos soros com antgenos solveis e puricados de Leishmania obtidos a partir de cultura in vitro. Esse antgeno adsorvido em microplacas e os soros diludos (controle do teste e das amostras) so adicionados posteriormente. A presena de anticorpos especcos no soro vo se xar aos antgenos. A

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visualizao da reao ocorre quando adicionada uma anti-imunoglobulina de co marcada com a enzima peroxidase, que se ligar aos anticorpos especcos caso estejam presentes, gerando um produto colorido que poder ser medido por espectrofotometria. O resultado considerado sororreagente aquele que apresente o valor da densidade tica igual ou superior a 3 desvio-padres do ponto de corte (Cut-Off ) do resultado do controle negativo. Essas duas tcnicas sorolgicas so recomendadas pelo Ministrio da Sade para avaliao da soroprevalncia em inquritos caninos amostrais e censitrios, o ELISA por estar em fase de implantao, inicialmente est sendo recomendado para a triagem de ces sorologicamente negativos e a RIFI para a conrmao dos ces sororreagentes ao teste ELISA ou como uma tcnica diagnstica de rotina. Os exames sorolgicos devero ser realizados nos laboratrios centrais estaduais (LACENs) ou nos Centros de Controle de Zoonoses (CCZs) municipais. importante que seja realizado periodicamente o controle de qualidade dos exames realizados. As amostras de soro, a serem analisadas na referncia nacional, devem ser impreterivelmente encaminhadas pelo LACEN. importante ressaltar que em situaes em que o proprietrio do animal exigir uma contra-prova, esta dever ser uma prova sorolgica, realizada por um laboratrio da Rede, preferencialmente. A contra-prova sorolgica poder ser ainda realizada pela referncias, estadual e/ou nacional, e o tempo estimado para liberao do resultado depender do tempo de deslocamento da amostra at as referncias, sendo a mdia esperada de 15 dias. Os resultados liberados por este laboratrio sero considerados ociais para ns de diagnstico da infeco e da doena. Os laboratrios particulares, ou pertencentes a universidades e clnicas veterinrias, que realizem o diagnstico da leishmaniose visceral canina, devero participar do programa de controle de qualidade preconizado pelo Ministrio da Sade, enviando os soros para as referncias, estadual e/ou nacional.

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4 Tratamento

4.1 No Homem
4.1.1 Antimoniais No Brasil, os compostos antimoniais, sob a forma de sais trivalentes, foram utilizados pela primeira vez no tratamento da leishmaniose tegumentar em 1913 por Gaspar Vianna. Na leishmaniose visceral a droga s foi utilizada dois anos aps, na Itlia. Os derivados pentavalentes (Sb+5), s foram introduzidos na dcada de 40 e, desde ento, os mesmos tm sido considerados como drogas de primeira escolha no tratamento dessa protozoose. Existem no mercado atualmente duas formulaes de Sb+5 disponveis: Stibogluconato de sdio e o antimoniato-N-metil glucamina, no parecendo existir diferenas quanto a eccia teraputica destas formulaes. No Brasil, a nica formulao disponvel o antimoniato N-metil glucamina, que vem sendo distribuda pelo Ministrio da Sade em +5 +5 ampolas de 5 ml, contendo 405mg de Sb (1 ml = 81mg de Sb ). As ampolas devem ser armazenadas em local fresco e ao abrigo da luz, para evitar problemas na estabilidade do medicamento. Seu mecanismo de ao ainda no est totalmente elucidado, mas sabe-se que atua nas formas amastigotas do parasita, inibindo sua atividade glicoltica e a via oxidativa de cidos graxos. Os estudos sobre farmacocintica dos Sb+5 mostram que esses compostos so rapidamente eliminados da circulao atravs dos rins (vida mdia de 2 horas). Nos ltimos anos, doses progressivamente maiores dos antimoniais tm sido recomendadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo Centro de Controle de Doenas (CDC) dos Estados Unidos da Amrica devido ao aparecimento de resistncia primria do parasita a essas drogas, principalmente em pases como Sudo, Qunia e ndia. No Brasil, apesar de no existir documentao da presena de cepas de L. chagasi resistentes in vitro aos antimoniais, recomenda-se o tratamento da leishmaniose visceral com a dose de 20mg de Sb+5 kg/dia, com aplicao endovenosa-E.V ou intramuscular-I.M, por no mnimo 20 e no mximo 40 dias, utilizando-se o limite mximo de 2 a 3 ampolas/dia do produto com bons ndices de cura. Nos casos mais avanados da doena, onde a resposta clnica nos primeiros 20 dias no evidente, o tempo mnimo de tratamento dever ser estendido para 30 dias. Tal recomendao baseia-se no fato de que tratamentos por tempo mais prolongado tm sido necessrios para lograr ndices de cura satisfatrios.

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Antes de iniciar o tratamento dos pacientes alguns cuidados devem ser observados, entre eles: avaliao e estabilizao das condies clnicas, tratamento das infeces concomitantes. Em situaes onde existam condies de seguimento, o tratamento pode e deve ser feito a nvel ambulatorial. Em caso de tratamento hospitalar, devem ser observados criteriosamente os seguintes sinais e sintomas: anemia acentuada (hemoglobina inferior a 5g%); diarria grave ou prolongada; edema generalizado; desnutrio grave; presena de sangramento; infeces concomitantes; doenas associadas (cardiopatia, nefropatia, hepatopatia, hipertenso arterial); ausncia de resposta ao tratamento (refratariedade primria); casos de recidiva; presena de ictercia; pacientes com menos de 6 meses de vida ou mais de 65 anos. As aplicaes de injees dos antimoniais pentavalentes por via I.M, devem ser feitas em locais onde a massa muscular permita (por exemplo, regio gltea). Deve-se dar preferncia a via endovenosa nos pacientes desnutridos, com pouca massa muscular, e naqueles com trombocitopenia. Vale a pena ressaltar que no existe diferena nos nveis sricos da droga, em relao sua via de administrao. Nos casos de administrao endovenosa, a infuso deve ser feita de forma lenta ao longo de 5 a 7 minutos. A dose pode ser diluda em soluo glicosada a 5% para facilitar a infuso. Nos casos de recidiva da doena, deve ser institudo um segundo tratamento com a mesma dose, porm por tempo mais prolongado (no mximo 40 dias), antes de se rotular o caso como refratrio ao tratamento com os antimoniais pentavalentes. Somente a partir de ento, esquemas alternativos, com drogas ditas de segunda linha, devero ser tentados. Com o arsenal de drogas atualmente disponvel, no existe mais indicao para a esplenectomia como medida teraputica na leishmaniose visceral. No momento do diagnstico, indicada a realizao do eletrocardiograma (ECG) em todos os casos de leishmaniose visceral, e obrigatrio nos pacientes acima de 50 anos de idade, no incio, durante e aps o tratamento. 4.1.1.1 Efeitos colaterais e toxicidade O principal efeito colateral do antimoniato-N-metil glucamina decorrente de sua ao sobre o aparelho cardiovascular. Este efeito dose e tempo dependentes e se traduz por distrbios de repolarizao (inverso e achatamento da onda T e aumento do intervalo QTC). Aps o 20. dia de tratamento, deve-se realizar eletrocardiograma semanal e uma cuidadosa ausculta cardaca, diariamente, at o trmino do mesmo, sempre antes de cada infuso, com o objetivo de se detectar arritmias. Em caso de arritmias o medicamento deve ser imediatamente suspenso e o paciente tratado com drogas alternativas. Outros para-efeitos incluem artralgias; adinamia; anorexia; dor no local da aplicao (IM) e aumento da diurese por perda transitria da capacidade de concentrao urinria. Em geral, observa-se alterao dos nveis de amilase sem repercusso clnica que no requer

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suspenso do tratamento. Deve ser interrompido se ocorrer um aumento, em relao aos nveis normais, superior a 4 vezes para amilase e 15 vezes para lipase.

IMPORTANTE!!!
Todos as reaes adversas graves ou potencialmente graves descritas a seguir, DEVEM SER NOTIFICADAS s Secretarias Municipais de Sade Secretaria de Estado de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade; insucincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade; ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou outras manifestaes de hepatotoxicidade; pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia; outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente. Destaca-se ainda que os casos de reaes adversas esperadas, tambm podem ser noticadas. O modelo padronizado pela Unidade de Farmacovigilncia da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) para noticao das reaes adversas ou queixa tcnica do produto utilizado, encontra-se no Anexo 9. 4.1.1.2 Contra-indicaes Por serem drogas potencialmente arritmognicas, os antimoniais pentavalentes esto contra-indicados em pacientes que fazem uso de beta-bloqueadores e drogas antiarrtmicas. Os antimoniais tambm esto contra-indicados em pacientes com insucincia renal ou heptica, em mulheres grvidas nos dois primeiros trimestres da gestao e nos casos que apresentam no eletrocardiograma, intervalo QTC superior a 400ms (homens) e 450 ms (mulheres). 4.1.2 Critrios de Cura Os critrios de cura so essencialmente clnicos. O desaparecimento da febre precoce e acontece por volta do 5. dia de medicao, a reduo da hepatoesplenomegalia ocorre logo nas primeiras semanas. Ao nal do tratamento o bao geralmente apresenta reduo de 40% ou mais, em relao medida inicial. A melhora dos parmetros hematolgicos (hemoglobina e leuccitos) surgem a partir da segunda semana. As alteraes vistas na eletroforese de protenas se normalizam lentamente, podendo levar meses. O ganho ponderal do paciente visvel, com retorno do apetite e melhora do estado geral. Nesta situao o controle atravs de exame parasitolgico ao trmino do tratamento dispensvel. O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses aps o tratamento e na ltima avaliao se permanecer estvel, o paciente considerado curado. O aparecimento de eosinolia ao nal do tratamento ou ao longo dos seguimentos sinal de bom prognstico. As provas sorolgicas so de pouca utilidade no seguimento do paciente porque se negativam tardiamente.

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4.1.3 Conceitos adotados pelo Programa de Leishmaniose Visceral Tratamento regular: caso que utilizou 20 doses de 20mg/Sb+5/kg/dia de antimonial pentavalente, em no mximo 30 dias, no ocorrendo intervalos superiores a 72 horas entre as doses; Tratamento irregular: caso que ultrapassou o tempo previsto para o tratamento regular ou que tenha ocorrido intervalos superiores a 72 horas entre as doses; Falha teraputica: caso em que no ocorreu cura clnica aps a segunda srie regular de tratamento com antimonial pentavalente; Abandono de tratamento: caso que no completou 20 doses de tratamento com antimonial pentavalente no tempo pr- estabelecido, ou os pacientes que no tendo recebido alta, no compareceram at 30 dias aps o agendamento, para avaliao clnica. Recidiva: recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura clnica. considerado caso novo o reaparecimento de sintomatologia aps 12 meses de cura clnica, desde que no haja evidncia de imunodecincia. 4.1.4 Condutas diante do abandono de tratamento Quando houver a interrupo no tratamento, deve ser considerado o nmero de doses, o estado clnico atual e o tempo decorrido da ltima dose. Caso o paciente retorne antes de sete dias de interrupo da droga, completar 20 doses; aps sete dias, considerar o que se segue: Retorno aps 7 dias

Nmero de doses
Menos de 10 doses 10 doses ou mais

Clinicamente curado
Reiniciar tratamento Observar

Clinicamente doente
Reiniciar tratamento Reiniciar tratamento

4.1.5 Tratamentos Alternativos Esto includos nesta categoria o desoxicolato sdico de anfotericina B e suas formulaes lipossomais (anfotericina-B-lipossomal e anfotericina-B-disperso coloidal), as pentamidinas (sulfato e mesilato), os imunomoduladores (interferon gama e GM-CSF). Com exceo das duas primeiras drogas, as demais encontram-se ainda em fase de investigao. Todas elas s devem ser administradas em hospitais de referncia. 4.1.5.1 Anfotericina B A anfotericina B a droga leishmanicida mais potente disponvel comercialmente, atuando nas formas promastigotas e amastigotas do parasita, tanto in vitro quanto in vivo. Seu mecanismo de ao se d atravs da ligao preferencial com esteres (ergosterol ou episterol) presentes na membrana plasmtica da Leishmania.

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A experincia clnica acumulada com seu uso no tratamento da leishmaniose visceral vem aumentando ao longo dos ltimos anos tanto no Brasil quanto na ndia. Tem sido demonstrado que doses menores do medicamento podem ser utilizadas sem prejuzo da eccia com conseqente diminuio de sua toxicidade. Nos casos de resposta insatisfatria aos antimoniais, a anfotericina B deve ser utilizada na dose de 1mg/kg/dia, em dias alternados (mximo de 3g de dose total). Doses acima das recomendadas podem ser usadas em casos especiais. Em crianas, a anfotericina B deve ser utilizada na dose total de 15 a 25 mg/kg de peso, administrada em dias alternados. comercializada sob a forma liolizada em frascos contendo 50mg de desoxicolato sdico da droga. Em decorrncia de sua baixa solubilidade a mesma deve ser reconstituda em 10ml de gua destilada no momento do uso, podendo ser mantida em refrigerao (2Ca 8C) por um perodo de at 7 dias. No momento da administrao a soluo dever ser diluda em soro glicosado a 5% na proporo de 1mg para 10ml. Devido ao risco de precipitao, a anfotericina B no deve ser misturada a outros medicamentos ou solues que contenham eletrlitos. Sempre administr-la por via endovenosa em infuso lenta de 4 - 6 horas com limite mximo de 50mg/dose/dia. Os efeitos colaterais da anfotericina B so inmeros e freqentes, todos, dose-dependentes, sendo altamente txica para as clulas do endotlio vascular, causando ebite, considerada um paraefeito comum. Durante a infuso poder ocorrer cefalia, febre, calafrios, astenia, dores musculares e articulares, vmitos e hipotenso. A infuso rpida (menos de 1 hora) responsvel pela instalao de hiperpotassemia, determinando alteraes cardiovasculares, s vezes com parada cardaca. Ao longo do tratamento, podero surgir sobrecarga hdrica e hipopotassemia. Alteraes pulmonares, como desconforto respiratrio, dispnia e cianose tambm so descritas. Estes paraefeitos seriam secundrios ao direta da anfotericina B sobre clulas mononucleares e clulas do endotlio vascular com liberao de cido aracdnico, cujos metablitos (prostaciclinas e tromboxano A2) causariam vasoconstrico e hipertenso pulmonar. Experimentalmente, demonstrou-se que substncias antiinamatrias no esteroidais, inibidoras da ciclooxigenase, podem minimizar tais reaes. Em caso de efeitos colaterais com o uso da anfotericina B o paciente pode ser medicado com uma dessas drogas (por exemplo, o diclofenaco, que deve ser administrado 2 horas antes do incio da infuso). As complicaes renais com o uso da anfotericina B so as mais importantes graus variados de comprometimento renal ocorrem em praticamente todos os pacientes ao longo do tratamento. A ltrao glomerular diminui em aproximadamente 40% na maioria dos pacientes, estabilizando-se ao redor de 20-60% dos valores normais. Estas alteraes seriam devido a uma vasoconstrico renal com conseqente isquemia cortical e diminuio da ltrao glomerular. Ao longo do tratamento pode ocorrer hipopotassemia devido perda aumentada deste eletrlito no tbulo contornado distal, perda essa que pode ser agravada pela presena de acidose tubular renal em alguns pacientes. Entretanto, as alteraes renais so totalmente reversveis, quando a droga usada nas doses recomendadas.

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Recentemente, novas formulaes da anfotericina B (anfotericina-B-lipossomal e anfotericina-B-disperso coloidal) tornaram-se disponveis comercialmente. A Anfotericina B Lipossomal apresenta custo elevado, impossibilitando o seu uso na rotina do servio. Est sendo indicada aos pacientes graves de leishmaniose visceral, que desenvolveram insucincia renal ou toxicidade cardaca durante o uso do Antimoniato de N-metil glucamina e de outras drogas de escolha no obtendo melhora ou cura clnica. Para o tratamento de leishmaniose visceral, a dose recomendada de 1,0 a 1,5 mg/Kg/dia durante 21 dias, ou como alternativa a dose de 3,0 mg/Kg/dia durante 10 dias. 4.1.5.2 Outras drogas Diversos medicamentos tm sido usados no tratamento da leishmaniose visceral, entre eles as pentamidinas (isotionato e mesilato) principalmente na Europa e frica. Sua eccia inferior a dos antimoniais pentavalentes e anfotericina B e seus paraefeitos maiores. A dose utilizada de 4mg/kg/dia em dias alternados no total de 15 doses, no devendo ultrapassar a 2g como dose total. Seus efeitos colaterais mais comumente encontrados so anorexia, astenia, nusea, dor abdominal, hipoglicemia prolongada, taquicardia e outras arritmias, insucincia renal em 25% dos pacientes, geralmente reversvel e pancreatite que pode levar ao aparecimento de diabetes mellitus, em 10 a 15% dos casos. Recentemente uma droga oral (miltefosine) vem sendo utilizada na ndia, com resultados promissores no tratamento do calazar indiano. 4.1.6 Situaes especcas que devem ser observadas 4.1.6.1 Leishmaniose visceral em gestantes No Brasil, a ocorrncia de leishmaniose visceral durante a gravidez considerada rara. Todavia, com a expanso da doena para reas periurbanas e urbanas, onde os adultos em geral no tiveram exposio prvia a Leishmania, tm sido noticados alguns casos em mulheres durante o perodo gestacional. A transmisso congnita da Leishmania j foi documentada em outros pases. Portanto, o tratamento em pacientes que se encontram no perodo gestacional teria dupla indicao: tratar a paciente e prevenir a transmisso transplacentria. Devem ser feitas consideraes importantes em relao s drogas disponveis na atualidade e s possibilidades de efeitos teratognicos e toxicidade para o concepto. Os antimoniais pentavalentes atravessam a barreira placentria e podem impregnar tecidos nervosos no feto, levando s sndromes severas de retardo mental. Portanto, est contraindicada a utilizao do antimonial pentavalente durante os dois primeiros trimestres da gravidez. No h contra-indicao de seu uso durante a amamentao. A anfotericina B a droga de escolha para o tratamento da leishmaniose visceral em pacientes grvidas. Recomenda-se a dose de 1mg/kg/dia durante 14 dias consecutivos.

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4.1.6.2. Leishmaniose visceral e HIV/aids A trade clssica da leishmaniose visceral tambm a manifestao mais comum na co-infeco Leishmania/HIV: hepato-esplenomegalia, anemia e pancitopenia so observadas em 75% dos casos relatados. Febre ocorre em 80 a 87%, adenopatia em 12 a 57%, astenia e emagrecimento em 70 a 90%, anemia (mdia de 5,8 g/dL) em 49 a 100%, esplenomegalia em 54 a 90%, hepatomegalia em 34 a 85%, leucopenia (mdia de 2.300/ml) em 56 a 95% e plaquetopenia em 52 a 93%. Certamente, como conseqncia do maior nmero de casos de co-infeco ocorrer em pacientes com menos de 200 clulas CD4+/ml, outras infeces oportunistas so freqentemente associadas. As mais relatadas so candidase esofagiana, pneumonia por Pneumocystis carini, infeco por Mycobacterium tuberculosis, toxoplasmose do sistema nervoso central e criptococose do sistema nervoso central . A LV deve ser includa no diagnstico diferencial com doenas oportunistas como tuberculose disseminada, linfomas, salmoneloses, citomegalovrus, toxoplasmose, pneumocistose, histoplasmose, coccidiodomicose, entre outras. 4.1.6.2.1 Diagnstico da co-infeco Leishmania/HIV Os testes convencionais de diagnstico sorolgico da leishmaniose visceral que oferecem sensibilidade em torno de 90 a 100% em pacientes imunocompetentes apresentam sensibilidade de 50 a 60% em pacientes com HIV. Quando tcnicas sorolgicas foram associadas, 20% dos pacientes co-infectados apresentaram resultados negativos em todas as tcnicas utilizadas (imunouorescncia indireta, ELISA, western blot e contra-imunoeletroforese). Devido ao grande nmero de parasitos em macrfagos circulantes observados nos pacientes co-infectados, os mtodos de deteco do parasito tm se mostrado os mais sensveis. A puno de medula ssea considerada o procedimento mais simples e menos arriscado. O exame microscpico do aspirado medular oferece sensibilidade de 78 a 94% e o cultivo do material em meio NNN/LIT aumenta esta sensibilidade. O cultivo de creme leucocitrio foi descrito como opo de elevada sensibilidade em pacientes co-infectados. Outros mtodos de deteco do parasito tem sido raramente utilizados na co-infeco Leishmania/HIV, algumas vezes como encontro ocasional em propedutica de manifestaes no usuais. Assim, amastigotas foram observadas em trato gastro-intestinal, fgado, lquido pleural, pulmo, laringe, lquido crebro-vascular e linfonodos. A deteco de DNA do parasito atravs da reao em cadeia da polimerase, polymerase chain reaction (PCR), permite o diagnstico em aspirados de medula ssea e sangue perifrico. A deteco de DNA em sangue perifrico constitui mtodo no-invasivo para o diagnstico da LV, com sensibilidade de 94% e especicidade de 100%, devendo ser considerado como mtodo de primeira linha, em servios cuja infra-estrutura permita a execuo da tcnica.

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4.1.6.2.2 Aspectos Teraputicos e Evoluo O critrio de escolha das drogas utilizadas para a teraputica das leishmanioses em pacientes portadores de HIV no difere do preconizado para os pacientes imunocompetentes. Os sais de antimnio na dose de 20 mg/Kg de peso por dia (de antimnio pentavalente-Sb+5), durante um perodo de 30 dias a recomendao atual de tratamento e a droga de segunda escolha a anfotericina B, no mesmo esquema posolgico recomendado para pacientes imunocompetentes. A resposta teraputica de pacientes co-infectados tambm semelhante observada em pacientes imunocompetentes. Estima-se que 83% dos pacientes apresentam melhora do quadro clnico aps o tratamento. Cura parasitolgica foi observada em 75% de 12 pacientes recebendo 20 mg/Kg/dia ou 850 mg de Sb+5 por dia, durante 28 dias ou mais. Considerando que os pacientes com LV co-infectados com o HIV so indivduos que podem apresentar outras doenas oportunistas que os debilitam, a sua vulnerabilidade s reaes adversas ao tratamento pode ser maior pelo que se recomenda extremo cuidado no monitoramento adequado da toxicidade medicamentosa. Um dos aspectos mais marcantes na evoluo da leishmaniose na presena de infeco por HIV a tendncia a recidivas. Sessenta por cento dos pacientes tratados apresentam recidiva aps seis a nove meses e 90% aps 12 meses. A sobrevida mdia de 4 a 12 meses. O percentual de sobrevivncia aps um ano do primeiro episdio de 60%. A letalidade durante o primeiro episdio de LV de 10 a 19%. A mortalidade est associada com diagnstico de aids no primeiro episdio de LV e com presena e intensidade de plaquetopenia. Risco de morte aumenta em 6% para redues de 10.000 plaquetas/mm3.
Quadro 1 - Condies em que deve ser oferecida a sorologia para o HIV em portadores de leishmaniose visceral

Qualquer forma clnica sem exposio recente (durante o ltimo ano) a uma rea de transmisso de leishmaniose Uso de drogas intravenosas Perodo de estado associada a ausncia de anticorpos anti-Leishmania. Achado de formas amastigotas no sangue perifrico Envolvimento de rgos raramente acometidos na leishmaniose visceral1 Falha teraputica2 ou recidiva3 aps o uso de antimonial pentavalente Desenvolvimento de infeces sugestivas de imunodecincia aps o uso de antimonial pentavalente4 Isolamento de espcies de leishmania dermotrpicas ou leishmanias no descritas como causadoras de acometimento visceral
1 - Acometimento de trato respiratrio, esfago, estmago, duodeno, pele, etc. 2 - Ausncia de cura clnica aps duas tentativas de tratamento com antimoniato de meglumina (20 mg de Sb+5/kg/d por 30 dias). 3 - Recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura clnica. 4 - Herpes Zoster, tuberculose miliar e outras.

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Quadro 2 - Condies em que portadores de HIV/AIDS devem ser investigados para leishmaniose visceral

Febre associada a hepatomegalia, esplenomegalia ou citopenias em pacientes Expostos rea de transmisso em qualquer perodo Usurios de drogas intravenosas em qualquer perodo Obs.: deve ser considerada como rea de transmisso, para ns de avaliao da exposio de risco, qualquer municpio do pas que tenha noticado pelo menos um caso autctone de leishmaniose durante o perodo em que o paciente esteve exposto. 4.1.6.3 Leishmaniose visceral e outras doenas tropicais Com a expanso da leishmaniose visceral no Brasil, observa-se o aumento da freqncia de sua associao com outras doenas tropicais. Nas regies Nordeste, Sudeste e Norte, poder haver associao com quadros de esquistossomose mansnica. Recomendase o tratamento inicial da esquistossomose, com oxaminiquine ou praziquantel em doses habituais. A seguir, procede-se o tratamento da LV com a utilizao de antimonial pentavalente nas doses recomendadas anteriormente. Porm, em pacientes com a forma grave da esquistossomose mansnica, onde h hipertenso porta e volumosa hepatoesplenomegalia, a dose do antimonial dever ser reduzida metade, ou seja, 10mg/Sb+5/kg/dia por via I.M ou E.V, durante 30 a 40 dias consecutivos. Na Regio Norte do Brasil, esta associao poder ocorrer com a malria (causada tanto pelo P. vivax ou P. falciparum). Procede-se da mesma maneira, iniciando-se o tratamento desta doena com os antimalricos em suas doses habituais e posteriormente iniciase o uso do antimonial pentavalente, tambm nas doses habituais. Nos casos de associao da leishmaniose visceral, com tuberculose ou hansenase, os pacientes devero ser referenciados para o servio de atendimento tercirio, para um melhor seguimento. No deve ser utilizada associao de drogas hepatotxicas.

4.2 No co
O tratamento de ces no uma medida recomendada, pois no diminui a importncia do co como reservatrio do parasito. As tentativas de tratamento da leishmaniose visceral canina, por meio de drogas tradicionalmente empregadas (antimoniato de meglumina, anfotericina B, isotionato de pentamidina, alopurinol, cetoconazol, uconazol, miconazol, itraconazol), tem tido baixa eccia. O uso rotineiro de drogas em ces induz remisso temporria dos sinais clnicos, no previne a ocorrncia de recidivas, tem efeito limitado na infectividade de ebotomneos e levam ao risco de selecionar parasitos resistentes s drogas utilizadas para o tratamento humano.

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5 Vigilncia Epidemiolgica
A Vigilncia epidemiolgica um dos componentes do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV), cujos objetivos so reduzir as taxas de letalidade e grau de morbidade atravs do diagnstico e tratamento precoce dos casos, bem como diminuir os riscos de transmisso mediante controle da populao de reservatrios e do agente transmissor. A vigilncia da leishmaniose visceral compreende a vigilncia entomolgica, de casos humanos e casos caninos. A anlise da situao epidemiolgica indicar as aes de preveno e controle a serem adotadas. Dentre os objetivos da vigilncia destacam-se: Identicar as reas vulnerveis e/ou receptivas para transmisso da LV; Avaliar a autoctonia referente ao municpio de residncia; Investigar o local provvel de infeco (LPI); Conhecer a presena, a distribuio e monitorar a disperso do vetor; Dar condies para que os prossionais da rede de sade possam diagnosticar e tratar precocemente os casos; Dar condies para realizao do diagnstico e adoo de medidas preventivas, de controle e destino adequado do reservatrio canino; Investigar todos os supostos bitos de LV; Monitorar a tendncia da endemia, considerando a distribuio no tempo e no espao; Indicar as aes de preveno de acordo com a situao epidemiolgica; Desencadear e avaliar o impacto das aes de controle; Monitorar os eventos adversos aos medicamentos.

5.1 Critrios para classicao de reas para a vigilncia e controle da LV

A metodologia proposta pelo PCLV para a denio de recomendaes de vigilncia e controle, partiu da classicao das reas com transmisso e das reas sem transmisso desse agravo no Brasil. O novo enfoque do programa de leishmaniose visceral o de incorporar os estados e municpios silenciosos, ou seja, sem ocorrncia de casos humanos ou caninos da doena, nas aes de vigilncia e controle da mesma, visando assim evitar ou minimizar os problemas referentes a este agravo em novas reas.

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Atravs da anlise epidemiolgica da leishmaniose visceral realizada em cada estado ou municpio, os prossionais de sade podero identicar e classicar a (as) diferente (s) reas aqui apresentadas e a partir delas, adotar as recomendaes propostas para a vigilncia, monitoramento e controle da leishmaniose visceral. Conforme demonstrado no esquema a seguir, para as reas de transmisso foi utilizado um indicador (mdia de caso nos ltimos cinco anos), tendo como base os dados de leishmaniose visceral enviados pelas Secretarias de Estado de Sade referentes ao perodo de 1998 a 2002. Os pontos de cortes para estraticao das reas foram: mdia de 2,4 casos de LV em 5 anos e mdia de 4,4 casos de LV em 5 anos. A metodologia utilizada para a estraticao dos municpios do Brasil para a leishmaniose visceral foi realizada a partir da seleo de todos os municpios que apresentaram casos de LV, no perodo de 1998 a 2002, perfazendo um total de 1.551 municpios. Aps a seleo destes, foi realizada uma estraticao dos municpios segundo os decis da mdia de casos, onde os resultados esto demonstrados na tabela 01.
Tabela 1 Decis dos municpios com mdia de casos de leishmaniose visceral maior que zero, Brasil 1998-2002.

Percentil

Valor do Nmero de % municpios Total de casos % casos acumulados Percentil Municpios (%) Acumulados 1998-2002 1998-2002
444 (28,6) 238 (15,3) 147 (9,4) 101 (6,5) 179 (11,5) 135 (8,7) 150 (9,7) 157 (10,1) 1551 (100,0) 28,6 43,9 53,4 59,9 71,4 80,1 89,8 100,0 444 476 441 404 1.045 1.243 2.334 10.788 17.175 2,6 5,4 8,0 10,4 16,5 23,7 37,2 100,0

Percentil 10 a 20 0,2 Percentil 30 a 40 0,4 Percentil 50 0,6 Percentil 60 0,8 Percentil 70 1,0-1,4 Percentil 80 1,6-2,2 Percentil 90 2,4-4,2 4,4 Total

A partir desta observao, os municpios foram divididos em trs classes de transmisso de LV, utilizando como critrio de ponto de corte o percentil 90 (P90) da mdia de casos. Os municpios abaixo do percentil 90 (P90), ou seja, com mdia de casos menor que 2,4, esto classicados como de transmisso espordica (N=1.244). Os municpios que constituem o percentil 90 (P90), ou seja, com a mdia de casos 2,4 e < 4,4 esto classicados como de transmisso moderada (N=150) e, aqueles que esto acima do percentil 90 (P90), ou seja com mdia de casos 4,4 esto classicados como de transmisso intensa (N=157).

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Brasil: Estraticao dos Municpios por Mdia de Casos de Leishmaniose Visceral. 1998 - 2002.

Municpios do Brasil N=5.521

Mun. com casos de LV, no perodo 1998 - 2002 N=1.551

Mun. com mdia de casos 1998 - 2002 >=2,4 (N=307)

Municpios sem casos de LV, no perodo 1998 - 2002 (N=3.970)

Mun. com mdia de casos 1998 - 2002 >=0,1 e <2,4 (N=1.244)

Mun.com mdia de casos >=2,4 e < 4,4 (N=150)

Mun.com mdia de casos >=4,4 (N=157)

Estrato 1 transmisso espordica

Estrato 2 transmisso moderada

Estrato 3 transmisso intensa

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Os municpios com transmisso de LV tero uma das classicaes referidas anteriormente, porm os municpios de mdio e grande porte, utilizando o mesmo indicador acima, podero estraticar reas ou setores dentro do prprio municpio, permitindo assim trabalhar as aes de vigilncia e controle especcas para cada situao. Destacamos que anualmente, no ms de julho, dever ser feita uma anlise para a reclassicao dos municpios, lembrando que para a anlise do nmero mdio de casos devero ser considerados os ltimos 5 anos.
Esquema bsico para classicao de reas com transmisso de leishmaniose visceral

Transmisso Espordica Mdia de casos < 2,4 2,4

Transmisso Moderada Mdia de casos >2,4 e < 4,4 4,4

Transmisso Intensa Mdia de casos >4,4

Mdia de casos de LV ltimos 5 anos importante evidenciar que as medidas de controle so distintas para cada situao epidemiolgica e adequadas a cada rea a ser trabalhada, conforme demonstrado nos uxogramas constantes no item 7.5, exceto para as reas classicadas como de transmisso moderada e intensa, onde as medidas de controle previstas so as mesmas, buscando priorizar as reas com situao epidemiolgica mais grave, permitindo com isso adequar o planejamento de forma racional e exeqvel. Para um melhor entendimento e denio das reas apresentadas, disponibilizamos a seguir os conceitos bsicos: 5.1.1 Conceitos bsicos para denio das reas de transmisso de LV reas de transmisso: entende-se como rea de transmisso o setor, o conjunto de setores ou o municpio onde esteja ocorrendo a transmisso de LV. Onde o setor a estraticao realizada quando implementado o Programa de Controle de Aedes aegypti PEAa. rea sem casos ou silenciosa: municpios sem registro de casos autctones de leishmaniose visceral humana ou canina. rea com casos: municpios com registro de pelo menos um caso autctone de leishmaniose visceral humana ou canina.

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REAS EM PROCESSO DE INVESTIGAO Os municpios com casos suspeitos humanos ou caninos devero aguardar a concluso da investigao para classic-los em uma das denies citadas anteriormente. Nesta situao o municpio ser classicado como rea em investigao. reas vulnerveis: so municpios sem casos autctones de LV humana e/ou LV canina, mas que atende um ou mais dos seguintes critrios estabelecidos: municpios contguos aos municpios com casos de LV; ou que possuem uxo migratrio intenso; ou que fazem parte de um mesmo eixo virio dos municpios com casos de LV. reas no vulnerveis: so municpios que no atendem os critrios para as reas vulnerveis. reas receptivas: so os municpios que, aps a realizao do inqurito entomolgico, vericou-se a presena do L. longipalpis ou L. cruzi. reas no receptivas: so os municpios que, aps a realizao do inqurito entomolgico, vericou-se a ausncia do L. longipalpis ou L. cruzi . reas com registro do primeiro caso autctone de LV: so os municpios que registraram pela primeira vez a autoctonia da doena em humanos. reas com transmisso espordica: municpios cuja a mdia de casos de LV nos ltimos 5 anos inferior ao Percentil 90 ou seja <2,4. reas com transmisso moderada: municpios cuja a mdia de casos de LV nos ltimos 5 anos constitui o Percentil 90 ou seja 2,4 e < 4,4 reas com transmisso intensa: municpios cuja a mdia de casos de LV nos ltimos 5 anos est acima do Percentil 90 ou seja 4,4 reas em situao de surto: municpios com transmisso, independente de sua classicao, que apresentem um nmero de casos superior ao esperado ou municpios com transmisso recente, que apresentem dois ou mais casos.

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CLASSIFICAO DE REAS PARA VIGILNCIA E CONTROLE DA LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)

p g
Classificao de reas de Leishmaniose Visceral

rea com casos de LV

rea Silenciosa ou sem casos de LV

Vulnervel

No Vulnervel

rea com registro do primeiro caso confirmado de Leishmaniose Visceral Humana

reas com transmisso espordica

reas com transmisso moderada e intensa

reas com surto

rea Receptiva

rea No Receptiva

Obs.: Os conceitos bsicos de cada uma das reas esto descritas no item 5.1.1.

5.2 Vigilncia Entomolgica

No Programa de Controle da Leishmaniose Visceral, o objetivo das investigaes entomolgicas levantar as informaes de carter quantitativo e qualitativo sobre os ebotomneos transmissores da LV. Vrias so as metodologias que podem ser empregadas, do ponto de vista operacional, tais como: coleta manual com tubo de suco tipo Castro; coleta manual com capturador motorizado; coleta com armadilha adesiva; coleta com armadilhas luminosas (modelo CDC ou similar) e as armadilhas com animais ou com feromnios, que nada mais so que uma otimizao das metodologias anteriores. Algumas consideraes sobre as tcnicas para coleta de ebotomneos esto descritas no Anexo 10. Caber s Secretarias de Estado de Sade (SES), por meio do Ncleo de Entomologia ou setor am a responsabilidade pela capacitao de recursos humanos, assessoria tcnica para denio de estratgias, denio das reas a serem trabalhadas, acompanhamento e/ou execuo das aes de investigao entomolgica, avaliao do controle qumico entre outras.

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As Secretarias Municipais de Sade (SMS) devero colaborar com a SES ou realizar integralmente as aes de vigilncia entomolgica, desde que tenham um servio de entomologia organizado, buscando um trabalho integrado com o estado, a m de otimizar os recursos e a efetividade das aes de controle do vetor. 5.2.1 Levantamento entomolgico O levantamento entomolgico tem como objetivos: Vericar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi, em municpios sem casos humanos de LV ou municpios silenciosos. Vericar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi, em municpios com transmisso espordica, moderada ou intensa e que no tenham sido realizadas investigaes anteriores. Conhecer a disperso do vetor no municpio, a m de apontar naqueles sem casos autctones de LV as reas receptivas para a realizao do inqurito amostral canino e nos municpios com transmisso da LV orientar as aes de controle do vetor. Metodologia A metodologia proposta para o levantamento entomolgico a armadilha de isca luminosa. A unidade de pesquisa para a zona rural ser a localidade e para a zona urbana, os setores de zoneamento para o controle do Aedes aegypti (Figura 25). A coleta de ebtomos dever ser realizada em todos os setores/localidade do municpio, utilizando-se de duas at dez armadilhas em cada setor/localidade. Cada armadilha dever ser instalada no peridomiclio, preferencialmente, em abrigos de animais. As armadilhas devero ser expostas uma hora aps o crepsculo at o perodo matutino seguinte (de preferncia retirar antes das 7 horas) durante trs noites consecutivas. Os domiclios selecionados devero ser, preferencialmente, aqueles sugestivos para a presena do vetor tais como: residncias com peridomiclio que possuam presena de plantas (rvores, arbustos), acmulo de matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas, porcos, cavalos, cabritos, entre outros). As condies socioeconmicas e o tipo de moradia so critrios que podem ser levados em considerao para a seleo da unidade domiciliar.

Figura 25 - Armadilha de isca luminosa em residncia de rea rural da Paraba.

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5.2.2 Investigao entomolgica A investigao entomolgica ter como objetivos: Vericar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi, em municpios com a ocorrncia do primeiro caso de LV ou em situaes de surto. Conrmar a rea como de transmisso autctone. Metodologia As metodologias propostas para a investigao entomolgica so a coleta manual e/ou a armadilha adesiva. A coleta manual dever ser realizada com o auxlio de um tubo de suco (tipo aspirador de Castro Figura 26) ou aspiradores eltricos (6 volts) e uma fonte de luz (lanterna). Devero ser pesquisadas as paredes do intradomiclio, especialmente, dos dormitrios. No peridomiclio devero ser pesquisados, principalmente, os anexos e os abrigos de animais. As coletas devero ser realizadas no mnimo em trs noites consecutivas em cada domiclio. O perodo mnimo de pesquisa ser estabelecido em 30 minutos/domiclio, sendo: 15 minutos para a coleta no intradomiclio e 15 minutos para o peridomiclio, este tempo poder ser aumentado em funo do tipo de habitao. A coleta manual dever ser iniciada uma hora aps o crepsculo e prosseguir, se possvel, at s 22 horas.

Figura 26 - Coleta manual: tipo aspirador de Castro.

A coleta com armadilhas adesivas devero ser expostas de forma suspensa (tipo bandeirola) em um o de nylon ou barbante. Devero ser penduradas no intradomiclio, especialmente, no dormitrio e no peridomiclio, preferencialmente, em abrigos de animais, protegidos da chuva (Figuras 27A e 27B). Devero ser expostas, no mnimo, uma armadilha em cada ambiente. O tempo de exposio dever ser de quatro dias. O perodo de exposio dever ser iniciado uma hora aps o crepsculo, do primeiro dia at manh do quinto dia.

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Padronizou-se que a armadilha adesiva um conjunto de cinco folhas confeccionadas com folhas de papel sulte, tamanho ofcio II ou A4 e impregnadas com leo de rcino.

Figura 27 A - Armadilha adesiva no intradomiclio

Figura 27B - Armadilha adesiva no peridomiclio

5.2.3 Monitoramento O objetivo do monitoramento : Conhecer a distribuio sazonal e abundncia relativa das espcies L. longipalpis e/ou L. cruzi, visando estabelecer o perodo mais favorvel para a transmisso da LV e direcionar as medidas de preveno e controle qumico do vetor. O monitoramento recomendado em municpios com transmisso moderada e/ou intensa. Devero ser selecionados um ou mais municpios de acordo com as regies climticas e/ou topogrcas. A presena e a utuao estacional das populaes de ebotomneos, em uma determinada regio geogrca, est ligada aos fatores climticos: temperatura, umidade relativa do ar e ndice pluviomtrico e, aos fatores siogrcos: composio do solo, altitude, relevo e tipo de vegetao. O desenvolvimento desta atividade de responsabilidade do nvel estadual. Metodologia O mtodo preconizado para a realizao do monitoramento a utilizao de armadilha de isca luminosa. Devero ser selecionados dez domiclios, que sero os pontos de coleta no municpio. Em cada peridomiclio, ser instalada uma armadilha, preferencialmente, disposta em abrigos de animais. As armadilhas devero ser expostas por 12 horas, iniciando-se uma hora a partir do crepsculo, durante quatro noites consecutivas por ms, durante dois anos, no mnimo. O domiclio escolhido dever ser preferencialmente aquele sugestivo para a presena do vetor tais como: residncias com peridomiclio, presena de plantas (rvores, arbustos), acmulo de matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas, porcos,

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cavalos, cabritos, entre outros). As condies socioeconmicas e o tipo de moradia so critrios que podem ser levados em considerao para a seleo da unidade domiciliar. O monitoramento permite, tambm, vericar a relao da abundncia relativa do vetor no peri e intradomiclio, com a nalidade de orientar medidas de controle nestes ambientes. Para tanto, as pesquisas no peri e intradomiclio devero ser concomitantes.

5.3 Vigilncia no co
5.3.1 Denio de caso Caso Canino Suspeito Todo co proveniente de rea endmica ou onde esteja ocorrendo surto, com manifestaes clnicas compatveis com a doena (febre irregular, apatia, emagrecimento, descamao furfurcea e lceras na pele, em geral no focinho, orelhas e extremidades, conjuntivite, paresia do trem posterior, fezes sanguinolentas e crescimento exagerado das unhas). Caso Canino Conrmado Critrio laboratorial: co com manifestaes clnicas compatveis com leishmaniose visceral e que apresente teste sorolgico reagente e/ou exame parasitolgico positivo. Critrio clnico epidemiolgico: todo co proveniente de reas endmicas ou onde esteja ocorrendo surto e que apresente quadro clnico compatvel de leishmaniose visceral canina (LVC) sem a conrmao do diagnstico laboratorial. Co Infectado Todo co assintomtico com sorologia reagente e/ou parasitolgico positivo em municpio com transmisso conrmada, ou procedente de rea endmica. 5.3.2 Aes de Vigilncia As aes de vigilncia sobre o reservatrio canino devero ser desencadeadas, conforme descrito: Realizar alerta ao servio e classe mdica veterinria, quanto ao risco da transmisso da leishmaniose visceral canina LVC; Divulgar populao sobre a ocorrncia da LVC na regio e alertar sobre os sinais clnicos e os servios para o diagnstico, bem como as medidas preventivas para eliminao dos provveis criadouros do vetor; Para o poder pblico, desencadear e implementar as aes de limpeza urbana em terrenos, praas pblicas, jardins, logradouros entre outros, destinando de maneira adequada a matria orgnica recolhida. Na suspeita clnica de co, delimitar a rea para investigao do foco. Denese como rea para investigao, aquela que, a partir do primeiro caso canino (suspeito ou conrmado), estiver circunscrita em um raio de no mnimo 100 ces a serem examinados. Nesta rea devero ser desencadeadas:

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 Busca ativa de ces sintomticos para exame parasitolgico e conrmao da identicao da espcie de Leishmania. Uma vez conrmada a L. chagasi, coletar material sorolgico em todos os ces da rea, a m de avaliar a prevalncia canina e desencadear as demais medidas. 5.3.3 Monitoramento 5.3.3.1 Inqurito sorolgico amostral Este tipo de inqurito dever ser realizado nas seguintes situaes: Municpios silenciosos e receptivos, isto , onde a L. longipalpis j foi detectada, mas no tenha sido conrmada a transmisso da LV humana ou canina, com a nalidade de vericar ausncia de enzootia; Municpios com transmisso moderada e intensa, que permitir avaliar as taxas de prevalncia em cada setor, a m de identicar as reas prioritrias a serem trabalhadas. O inqurito poder ser realizado em todo ou em parte do municpio dependendo do tamanho do mesmo e da distribuio do vetor. Ser utilizada amostragem estraticada por conglomerados, onde o estrato um setor do PEAa (setorizao realizada quando implementada o plano de erradicao do Aedes aegypti) e o conglomerado, o quarteiro. Para cada setor ser calculada a amostra de ces considerando-se a prevalncia esperada e o nmero de ces do setor, conforme a tabela 2. Para aqueles municpios que j tenham uma estimativa de prevalncia conhecida, utilizar este valor como parmetro. Caso contrrio, utilizar a prevalncia de 2%. Por exemplo, a amostra dever ser tomada em cada setor, onde dever ser sorteado um determinado nmero de quarteires at atingir o nmero de ces que compem a amostra. Para efeito de clculo do nmero de quarteires a serem sorteados, considerou-se que em mdia cada quarteiro possui 20 imveis, cada imvel 4 habitantes e que a relao do nmero de ces por habitante de 1:5. Portanto, a estimativa que haja em mdia 16 ces por quarteiro. Dessa forma, o nmero de quarteires a serem sorteados poder ser determinado pela frmula: Q= n x 2 Onde: Q o nmero estimado de quarteires a serem trabalhados; n o nmero de ces previstos na amostra por setor (conforme tabela a seguir); o nmero mdio de ces por quarteiro, que igual a 16.

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Tabela 2: Tamanho de Amostra (n. de ces) segundo a populao canina estimada no setor e prevalncia canina esperada, para um nvel de signicncia de 5%.

Populao Estimada no Setor 500 599 600 699 700 799 800 899 900 999 1000

1,0 356 430 479 524 565 603

Prevalncia Esperada/Observada (0,05) = 0,05 1,1 2,0 2,1 3,0 3,1 4,0 4,1 5,0 5,1 9,9 10,0 300 240 212 184 137 108 334 272 228 196 144 112 363 291 242 206 149 115 388 306 252 214 153 118 410 320 262 220 157 120 430 332 269 226 159 121

Para o sorteio dos quarteires dever ser utilizado o conjunto de tabelas de nmeros aleatrios (Anexo 11). Sendo sorteada, primeiro a tabela e, em seguida, o primeiro nmero da tabela, o qual corresponder ao primeiro quarteiro sorteado. O nmero de algarismos a ser utilizado na(s) coluna(s), depender do maior valor numrico do quarteiro existente no setor. Para utilizao da tabela de nmeros aleatrios, necessrio sortear a coluna e seguir sistematicamente de cima para baixo e da esquerda para a direita. Para obter uma melhor distribuio espacial da amostra no setor, devero ser trabalhados 50% dos imveis existentes no quarteiro, sistematicamente. Para tanto, iniciar o trabalho em cada quarteiro na esquina mais ao Norte (devidamente assinalada no mapa), no imvel sorteado (primeiro ou segundo), prosseguindo alternadamente em sentido horrio, at que o quarteiro tenha sido totalmente coberto. Setores com populao canina inferior a 500 ces devero ser agrupados com um ou mais setores contguos, para o clculo da amostra. Por outro lado, em municpios com populao inferior a 500 ces,dever ser realizado inqurito canino censitrio. 5.3.3.2 Inqurito sorolgico censitrio Este tipo de inqurito dever ser realizado nas seguintes situaes: em zona urbana de municpio classicado como silencioso e receptivo com populao canina menor que 500 ces; em setores urbanos de municpios classicados como de transmisso moderada ou intensa; em zona rural de municpios em qualquer uma das situaes de transmisso de LV; Este tipo de inqurito ter como objetivo o controle atravs da identicao de ces infectados para a realizao da eutansia, como tambm de avaliar a prevalncia. Estes

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inquritos devero ser realizados, anualmente, sincronizado com as demais aes de controle, por no mnimo 3 anos consecutivos, independente da noticaco de novos casos humanos conrmados de LV. A m de no sobrecarregar os laboratrios de sade pblica de referncia para a realizao dos exames, o planejamento das aes dever ser realizado em conjunto com as instituies que compem o Programa de Vigilncia de LV no estado.

5.4 Vigilncia em humanos

5.4.1 Denio de caso Caso Humano Suspeito Todo indivduo proveniente de rea com ocorrncia de transmisso, com febre e esplenomegalia. Todo indivduo de rea sem ocorrncia de transmisso, com febre e esplenomegalia, desde que descartado os diagnsticos diferenciais mais freqentes na regio. Caso Humano Conrmado Critrio Clnico Laboratorial: A conrmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguintes critrios: - Encontro do parasita nos exames parasitolgicos direto e/ou cultura. - Imunouorescncia reativa com ttulo de 1:80 ou mais, desde que excludos outros diagnsticos diferenciais. Critrio Clnico Epidemiolgico: Paciente de rea com transmisso de LV, com suspeita clnica sem conrmao laboratorial, mas com resposta favorvel ao teste teraputico. 5.4.2 Infeco Todo o indivduo com exame sorolgico reagente e/ou parasitolgico positivo, sem manifestaes clnicas. Estes casos no devem ser noticados e nem tratados. 5.4.3 Noticao A Leishmaniose visceral humana uma doena de noticao compulsria, portanto todo caso suspeito deve ser noticado e investigado pelos servios de sade atravs da cha de investigao padronizada pelo Sistema Nacional de Agravos de Noticao SINAN (Anexo 12). A deteco de casos de LV pode ocorrer atravs de: Demanda espontnea unidade de sade. Busca ativa de casos no local de transmisso. Visitas domiciliares dos prossionais do PACS e PSF. Encaminhamento de suspeitos, atravs da rede bsica de sade.

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5.4.4 Investigao de casos humanos de LV A investigao epidemiolgica faz-se necessria para: Identicar se o caso autctone ou importado (caso seja importado, informar o servio de vigilncia epidemiolgica estadual ou municipal do local provvel de infeco). Vericar se a rea endmica ou se um novo local de transmisso. Conhecer as caractersticas epidemiolgicas do caso (idade e sexo). Realizar busca ativa de casos novos e caracteriz-los clnico e laboratorialmente. Orientar medidas de controle, conforme a situao epidemiolgica e a classicao da rea. O instrumento de coleta de dados, atualmente disponvel no SINAN, atravs da cha de investigao epidemiolgica da leishmaniose visceral, contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos desta cha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao. Por no conter na cha de investigao de casos de leishmanise visceral, dados referentes ao vetor e ao reservatrio, os mesmos quando indicados conforme critrio de classicao da rea, devem ser coletados e preenchidos nas planilhas especcas. Esses dados aps anlise iro orientar a adoo de medidas de vigilncia e controle. Vale ressaltar que estas informaes tambm devem fazer parte do relatrio da investigao do caso. Roteiro de Investigao Epidemiolgica Identicao do paciente: preencher todos os campos dos itens da cha de investigao epidemiolgica do SINAN relativos aos dados gerais, noticao individual e dados de residncia. Coleta de Dados Clnicos e Epidemiolgicos: preencher os campos dos itens da cha de investigao epidemiolgica do SINAN, relativos aos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento. Caracterizao do local provvel de infeco (LPI): estabelecer o possvel local de infeco do caso, de acordo com a histria epidemiolgica e conhecimento de ocorrncia de outros casos em perodos anteriores. A caracterizao da rea de transmisso de fundamental importncia para o processo de investigao e adoo de medidas e controle. No processo de caracterizao do LPI deve-se: - Investigar se o paciente se deslocou, para reas endmicas, no perodo de at 6 meses anterior ao incio dos sintomas; - Se rea nova de transmisso, caracterizar a espcie de Leishmania; - Realizar busca ativa de casos humanos e caninos; - Realizar levantamento entomolgico, caso no tenha sido vericada a presena do vetor; - Conhecer as caractersticas ambientais, sociais e econmicas.

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5.4.5 Classicao dos casos humanos Caso Conrmado So os casos suspeitos que cumpriram um dos seguintes critrios de conrmao: critrio clnico laboratorial ou critrio clnico epidemiolgico. Caso Descartado Caso suspeito com exames sorolgicos e/ou parasitolgicos negativos, sem resposta favorvel ao teste teraputico. Caso suspeito que aps investigao clnico laboratorial se conrma outro diagnstico. 5.4.6 Evoluo do caso de extrema importncia para a vigilncia da leishmaniose visceral, tratar os casos conrmados e acompanh-los durante toda a evoluo clnica, conforme normas tcnicas. Esta conduta visa reduzir a letalidade, recidiva, gravidade e outras complicaes da doena e/ou toxicidade do medicamento. Ressalta-se a necessidade de estruturar o servio para acompanhar os paciente at a cura clnica. Em situaes de pacientes que no comparecem s consultas agendadas durante o tratamento, necessria a busca dos faltosos, utilizando estratgias locais. 5.4.7 Investigao de bitos ATENO!!! Todos os supostos BITOS por leishmaniose visceral DEVEM SER INVESTIGADOS. As fontes de informaes para a investigao e monitoramento dos bitos podem ser: SINAN, Sistema de Mortalidade (SIM) e da noticao informal do servio ou da comunidade. Todos os supostos bitos de leishmaniose visceral devem ser investigados para que a causa dos mesmos sejam determinadas. O instrumento de coleta de dados para a investigao dos mesmos, encontra-se disponvel no Anexo 13. Aps a coleta de dados (junto famlia, comunidade, pronturio hospitalar, pronturio da unidade de sade, prossionais que atenderam o paciente, entre outras) as informaes devem ser consolidadas e o caso discutido com todos os prossionais envolvidos, objetivando assim a adoo de medidas que possam corrigir as decincias e conseqentemente reduzir a letalidade da leishmaniose visceral. 5.4.8 Encerramento de casos humanos Todos os casos devem ser encerrados no SINAN, no perodo mximo de 180 (cento e oitenta dias). Os servios de vigilncia epidemiolgica, municipal e estadual, devero estar atentos para o encerramento de todos os casos suspeitos de leishmaniose visceral.

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5.5 Anlise de dados

A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude e transcendncia do problema, distribuio segundo pessoa, tempo e espao. Assim, os dados coletados no processo, alm de permitir estabelecer a rea e extenso da ocorrncia de caso, deve indicar qual a possibilidade de continuidade da transmisso, probabilidade de continuidade de aparecimento de novos casos, populao sob risco, qual a extenso que as medidas de controle devem assumir, dentre outras. Em reas com transmisso, anlises peridicas dos indicadores epidemiolgicos, operacionais, entomolgicos, entre outros, devem ser realizadas para avaliar efetividade das medidas de controle e qual a progresso da situao epidemiolgica tais como: reduo ou elevao da incidncia, da letalidade; expanso ou limitao das reas de transmisso, intervenes ambientais que possam estar contribuindo para agravamento do problema. Em situaes de surtos, os dados devem ser analisados criteriosamente permitindo assim melhor orientao e aprimoramento tanto nas medidas de preveno e controle, quanto na necessidade de implementao das aes de diagnstico e assistncia. 5.5.1 Indicadores entomolgicos Os resultados das pesquisas entomolgicas devero ser analisados tendo como base os seguintes indicadores. ndice de setores/localidades positivas N. de setores/localidades positivas com L. longipalpis/L. cruzi 100 Total de setores/localidades pesquisadas Uso: Medir a disperso do vetor e a extenso do risco de transmisso no mbito do municpio. Infestao domiciliar Total de domiclios positivos por espcie/local pesquisado/tcnica 100 N. de local pesquisado Uso: Medir a magnitude e a disperso do vetor na rea. Abundncia relativa do vetor N. de L. longipalpis/L. cruzi coletados por metodologia nos domiclios (intra ou peri) Total de domiclios pesquisados por metodologia (no intra ou peridomiclio). Uso: Conhecer a mdia de ebotomneo por domiclio. Ao longo do tempo, permite avaliar as intervenes realizadas.

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Distribuio espacial do vetor Dever ser observada a distribuio espacial dos indicadores acima apresentados na unidade de trabalho desejada (municpio e/ou localidade e/ou setor PEAa ou censitrio), em cartograma, a m de permitir a delimitao da rea para o controle qumico. 5.5.2 Indicadores epidemiolgicos Os indicadores epidemiolgicos devem ser construdos a partir dos dados da cha de investigao de casos de leishmaniose visceral, disponveis no Sistema de Informao de Agravos de Noticao (SINAN). Sero considerados casos de leishmaniose visceral, os pacientes noticados como suspeitos e conrmados atravs do critrio laboratorial ou clnico epidemiolgico. Os casos noticados e posteriormente descartados nunca podero ser considerados na anlise de indicadores da doena. importante lembrar que os casos autctones so aqueles onde o local de infeco do paciente foi o municpio de residncia, portanto necessrio que 100% desta varivel seja preenchida no sistema, pois ser a partir dela que os indicadores sero construdos (municpio de infeco). Coeciente de Incidncia de LV N. de casos novos autctones de LV x 100.000 hab. Populao Uso: Acompanhamento e avaliao das aes de controle. Proporo de casos novos autctones de LV em < de 5 anos e > 60 anos N. de casos novos autctones de LV em < de 5 anos e > 60 anos x 100 Total de casos novos de LV Uso: Mede a fora de infeco e a presena de novas reas. Taxa de Letalidade N. de bitos por LV x 100 N. total de casos de LV Uso: Mede a gravidade da doena e a qualidade da assistncia Mdia de casos de LV N. de casos novos autctones de LV nos ltimos 5 anos 5 (total de anos) Uso: Classicao epidemiolgica de reas com transmisso

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5.5.3 Indicadores operacionais Proporo de casos de LV com diagnstico laboratorial realizado N. de casos de LV com diagnstico laboratorial x 100 N. total de casos de LV Uso: Avalia a capacidade operacional do servio de laboratrio Proporo de casos de LV com cura clnica N. de casos de LV com cura clnica N. total de casos de LV Uso: Avalia a efetividade do tratamento Indice de positividade canina N. de ces sororreagentes x 100 N. total de ces examinados 5.5.4 Divulgao dos dados Aps anlise dos dados, os mesmos devero ser amplamente divulgados, atravs de boletins epidemiolgicos ou informativos, reunies de avaliao, ocinas de trabalho, seminrios, congressos, publicaes cientcas, entre outros. x 100

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6 Medidas Preventivas

6.1 Dirigidas populao humana

6.1.1 Medidas de proteo individual Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas de proteo individual devem ser estimuladas, tais como: uso de mosquiteiro com malha na, telagem de portas e janelas, uso de repelentes, no se expor nos horrios de atividade do vetor (crepsculo e noite) em ambientes onde este habitualmente pode ser encontrado.

6.2 Dirigidas ao vetor

6.2.1 Saneamento ambiental O controle da transmisso urbana da LV laborioso e de resultados nem sempre satisfatrios a partir de uma nica aplicao residual de inseticida. Portanto, outras medidas mais permanentes so indicadas como o manejo ambiental, atravs da limpeza de quintais, terrenos e praas pblicas, a m de alterar as condies do meio, que propiciem o estabelecimento de criadouros de formas imaturas do vetor. Medidas simples como limpeza urbana, eliminao dos resduos slidos orgnicos e destino adequado dos mesmos, eliminao de fonte de umidade, no permanncia de animais domsticos dentro de casa, entre outras, certamente contribuiro para evitar ou reduzir a proliferao do vetor.

6.3 Dirigidas populao canina

6.3.1 Controle da populao canina errante A rotina de captura de ces errantes essencial, especialmente em reas urbanas, por ser fonte disseminadora de diversas doenas de importncia mdico-sanitria, entre elas a LV. Esta dever ser realizada pelo municpio rotineiramente de acordo com as normas estabelecidas no cdigo sanitrio. 6.3.2 Doao de animais: ces Em reas com transmisso de LV humana ou canina, recomendado que seja realizado previamente o exame sorolgico canino antes de proceder a doao de ces. Caso o resultado seja sororreagente, devero ser adotadas as medidas de vigilncia e controle recomendadas pelo Programa.

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6.3.3 Vacina antileishmaniose visceral canina Existe uma vacina contra a leishmaniose visceral canina registrada no Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento, porm sem constatao de seu custo-benefcio e efetividade para o controle de reservatrio da leishmaniose visceral canina em programas de sade pblica. 6.3.4 Uso de telas em canis individuais ou coletivos Os canis de residncias e, principalmente, os canis de pet shop, clnicas veterinrias, abrigo de animais, hospitais veterinrios e os que esto sob a administrao pblica devem obrigatoriamente utilzar telas do tipo malha na, com objetivo de evitar a entrada de ebotomneos e conseqentemente a reduo do contato com os ces. 6.3.5 Coleiras Impregnadas com Deltametrina a 4% Em condies experimentais, diversos trabalhos demonstraram a eccia na utilizao de coleiras impregnadas com deltametrina 4% como medida de proteo individual para os ces contra picadas de ebotomneos. Entretanto, para a sua adoo em programas de sade publica, a m de interromper o ciclo de transmisso domstico, necessria a implementao de estudos longitudinais que demostrem sua efetividade como medida de controle.

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7 Medidas de Controle
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas e do conhecimento ainda insuciente sobre os vrios elementos que compem a cadeia de transmisso da leishmaniose visceral, as estratgias de controle desta endemia ainda so pouco efetivas e esto centradas no diagnstico e tratamento precoce dos casos, reduo da populao de ebotomneos, eliminao dos reservatrios e atividades de educao em sade. Vale destacar, que as aes voltadas para o diagnstico e tratamento dos casos e atividades educativas, devem ser em todas as situaes priorizadas, lembrando que as demais medidas de controle devem estar sempre integradas para que possam ser efetivas.

7.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos
De acordo com a poltica de sade vigente em nosso Pas, o controle da leishmaniose visceral de responsabilidade do SUS. Inicialmente, a execuo das aes eram de responsabilidade do governo federal. Com o processo de descentralizao das endemias, as aes passaram a ser executadas pelos nveis estadual e/ou municipal, e para cada uma de suas instncias as atribuies esto estabelecidas na Portaria n. 1.399, de 15/12/99. As Secretarias Municipais de Sade com o apoio das Secretarias de Estado de Sade tm a responsabilidade de organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir, acompanhar e/ou encaminhar para referncia hospitalar os pacientes com leishmaniose visceral. Para tanto, faz-se necessrio estabelecer um uxo de referncia e contra-referncia bem como oferecer as condies necessrias para diagnosticar e tratar precocemente os casos de leishmaniose visceral. Este atendimento pode ser realizado atravs da demanda passiva, registro e busca ativa de casos em reas de maior risco ou quando indicadas pela vigilncia epidemiolgica, ou ainda onde o acesso da populao rede dicultado por diversos fatores. importante que na fase de organizao dos servios de sade para atendimento precoce dos pacientes seja viabilizado: identicao dos prossionais e de unidades de sade de referncias para o atendimento aos pacientes bem como para a execuo dos exames laboratoriais; capacitao dos recursos humanos que iro compor a equipe multiprossional das unidades bsicas e/ou hospitalar responsveis pelo atendimento e realizao dos exames laboratoriais; sensibilizar todos os prossionais da rede para a suspeita clnica; suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para o diag-

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nstico clnico, laboratorial e tratamento, visando assim melhorar a resolutividade e contribuir para diagnstico e tratamento precoce e conseqentemente, para a reduo da letalidade; integrar as equipes do PACS e PSF; estabelecer um uxo de atendimento para os pacientes, integrando as aes de vigilncia e assistncia; oferecer condies necessrias para o acompanhamento dos pacientes em tratamento, evitando assim o abandono e as complicaes da doena; aprimorar o sistema de informao e estar sempre divulgando, informando e atualizando os prossionais de sade sobre a situao epidemiolgica da doena, bem como sensibilizando-os para a suspeita clnica; realizar atividades de educao em sade, visando a participao ativa da comunidade para que busque o atendimento precoce, bem como contribua de forma participativa das medidas de controle da doena (saneamento ambiental, controle vetorial, controle do reservatrio entre outras).

7.1.1 Assistncia ao paciente Todo caso suspeito deve ser submetido investigao clnica, epidemiolgica e aos mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja conrmado, inicia-se o tratamento segundo procedimentos teraputicos padronizados (captulo 4) e acompanha-se o paciente mensalmente (para avaliao da cura clnica) conforme item 4.1.2. Os casos graves de leishmaniose visceral devem ser internados e tratados em hospitais de referncia e os leves ou intermedirios devem ser assistidos em nvel ambulatorial nas unidades de sade com os prossionais capacitados. 7.1.2 Qualidade da assistncia comum o diagnstico de pacientes com leishmaniose visceral em fase avanada, podendo ser atribudo pela demora com que os doentes procuram os servios de sade, e por outro lado, a baixa capacidade de deteco dos casos pelos prossionais da rede bsica de sade. Deste modo, o servio de vigilncia local deve estruturar as unidades de sade promovendo a capacitao de prossionais para: suspeitar, diagnosticar e tratar precocemente os casos, bem como organizar o servio para agilizar o diagnstico laboratorial e a assistncia ao paciente. Deve ser denido, estabelecido e divulgado o uxo das unidades de referncia e contra-referncia. Na rea de transmisso intensa, bem como nas reas cobertas pelo PACS/PSF, recomendada a realizao de busca ativa de casos, encaminhando os suspeitos para atendimento mdico. Neste momento, todos os prossionais de sade devem ser alertados e sensibilizados para o problema e importante que a populao seja constantemente informada sobre os servios disponveis, bem como da necessidade de buscar atendimento precocemente.

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ALERTA AOS PROFISSIONAIS DE SADE ATENO!!! Esta uma rea com transmisso de leishmaniose visceral, portanto todo paciente com febre e esplenomegalia um caso suspeito. Notique, investigue e faa o diagnstico e tratamento do paciente o mais precocemente possvel ou encaminhe-o para o servio de referncia.

7.2. Orientaes dirigidas ao controle do vetor

A indicao das atividades voltadas para o controle vetorial, dependero das caractersticas epidemiolgicas e entomolgicas de cada localidade. As recomendaes propostas para cada rea esto descritas conforme a classicao epidemiolgica, e esto apresentadas no item 7.5, importante salientar que as aes de controle devero sempre ser realizadas de forma integrada. 7.2.1 Controle qumico O controle qumico por meio da utilizao de inseticidas de ao residual a medida de controle vetorial recomendada no mbito da proteo coletiva. Esta medida dirigida apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar e/ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a populao humana, conseqentemente, diminuir o risco de transmisso da doena. Quando recomendado o controle qumico? Em reas com registro do primeiro caso autctone de LV humano, imediatamente aps a investigao entomolgica. Em reas com transmisso moderada e intensa, se a curva de sazonalidade do vetor for conhecida, a aplicao do inseticida de ao residual dever ser realizada no perodo do ano em que se verica o aumento da densidade vetorial. Caso contrrio, o primeiro ciclo de tratamento dever ser realizado ao nal do perodo chuvoso e o segundo, 3 a 4 meses aps o primeiro ciclo. CICLO DE BORRIFAO Entende-se por ciclo de borrifao o perodo necessrio para cobrir a rea delimitada a ser borrifada no menor espao de tempo. Em reas com surto de LV, uma vez avaliada e delimitada a rea para o controle qumico, dever ser realizado imediatamente um ciclo de tratamento com inseticida de ao residual. A programao de novo ciclo de aplicao do inseticida dever ser de acordo com a curva de sazonalidade do vetor. Se conhecida, a aplicao do inseticida dever ser realizada no perodo do ano em que se verica o aumento da densidade vetorial. Caso contrrio, o primeiro ciclo de tratamento dever ser realizado ao nal do perodo chuvoso e 3 a 4 meses aps o primeiro ciclo.

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Onde deve ser feita a borrifao? Nas paredes internas e externas do domiclio, incluindo o teto, quando a altura deste for de at 3 metros. Nos abrigos de animais ou anexos, quando os mesmos forem feitos com superfcies de proteo (parede) e possuam cobertura superior (teto). Qual produto dever ser utilizado? Os produtos mais empregados atualmente no controle a esses vetores so a cipermetrina, na formulao p molhvel (PM) e a deltametrina, em suspenso concentrada (SC) usados nas doses, respectivamente, de 125 mg. i.a./m e de 25 mg. i.a/ m (Quadro 1). Os defensivos qumicos para combater os insetos transmissores de doenas so considerados insumos estratgicos e o seu fornecimento para os estados e municpios est garantido pelo Ministrio da Sade, conforme determinado na Portaria n. 1.399, de 15 de dezembro de 1999.
Quadro 1 - Inseticidas indicados para o controle qumico de vetores

Produto Deltametrina Lambdacyalotrina Alfacypermetrina Cypermetrina Cypermetrina Cypermetrina Cypermetrina Cyutrina Betacyutrina

Dose de ingrediente ativo p/ m2 25 mg 30 mg 40 mg 125 mg 125 mg 125 mg 125 mg 50 mg 15 mg

Formulao/ Concentrao SC/FW 5 PM 10 SC/FW 20 PM 20 PM 30 PM 31,25 PM 40 PM 10 SC/FW 12,5

Peso daCarga 125 ml 75 g 50 ml 156 g 105 g 100 g 78 g 60 24 ml

Nota: O peso da carga foi calculado para uso em bomba asperssora padro com 10 litros de capacidade.

Como devero ser os ciclos de tratamento? Segundo indicaes obtidas em pesquisas operacionais, realizadas pelo Ministrio da Sade, o efeito residual dos piretrides em supercies de parede tem durao aproximada de trs meses (excetuando-se as superfcies de madeira onde esse efeito poder ser mais duradouro). Sendo assim, recomendado que nas reas selecionadas para controle qumico, de acordo com a classicao epidemiolgica, devero ser realizados dois ciclos de borrifao durante o ano com intervalo de trs a quatro meses. O incio do ciclo dever seguir as orientaes j descritas. Que tipo de equipamento deve ser usado? Para este tipo de aplicao so indicados os equipamentos de compresso constante (25-55 lbs), tipo Hudson-X-Pert ou Jacto com capacidade de 10 litros, devendo ser revisados para evitar vazamentos e outros inconvenientes durante a aplicao.

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O bico indicado para uso em sade pblica, o Tee Jet 8002E. Este bico proporciona uma vazo de 757 ml e deposio uniforme nas laterais do leque de aplicao. Em decorrncia da eroso, os bicos que apresentarem uma vazo maior que 900 ml/minuto devem ser descartados. Como delimitar a rea para o controle qumico? Na zona rural, o controle qumico ser realizado em todos os domiclios da localidade onde ocorreu a transmisso. Na zona urbana, para o controle dever ser considerada a rea previamente delimitada conforme classicao epidemiolgica. Quais so os procedimentos de segurana? Os cuidados no manuseio, transporte e aplicao de praguicidas no controle de vetores, bem como os equipamentos de proteo individual-EPI, esto descritos no Manual de Controle de Vetores Procedimentos de Segurana da Fundao Nacional de Sade, 2001; Os agentes devero usar os EPI indicados para cada tipo de atividade envolvendo aplicaes de praguicidas (Figura 28). Quais so os equipamentos de proteo individual indicados em aplicaes residuais de inseticidas? Mscara facial completa com ltros combinados (Mecnico P2 + Qumico Classe 1); Luvas nitrlicas; Capacete de aba total; Camisa de manga comprida; Cala de brim; Sapatos de segurana (Botina que proteja p e tornozelo).

Figura 28 - Aplicao de inseticida de efeito residual. Observa-se os equipamentos de proteo individual (EPI).

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Avaliao do controle qumico A avaliao das aes de operao de inseticidas para o controle do ebotomneo de fundamental importncia, para vericar o impacto das mesmas, a persistncia do inseticida nas superfcies tratadas e a efetividade do produto em relao mortalidade do vetor. O mtodo utilizado para este tipo de avaliao foi padronizado pela Organizao Mundial da Sade (WHO, 1970). No entanto, por se tratar de uma atividade especca, esta atribuio deve ser de competncia do Estado, quando estes reunirem as condies necessrias.

7.3 Orientaes dirigidas ao controle do reservatrio canino

7.3.1 Eutansia de ces A prtica da eutansia canina recomendada a todos os animais sororreagentes e/ou parasitolgico positivo. Para a realizao da eutansia, deve-se ter como base a Resoluo n. 714, de 20 de junho de 2002, do Conselho Federal de Medicina Veterinria, que dispe sobre os procedimentos e mtodos de eutansia em animais e d outras providncias, dentre as quais merecem destaque: Os procedimentos de eutansia so de exclusiva responsabilidade do mdico veterinrio, que dependendo da necessidade pode delegar esta prtica a terceiros, que realizar sob sua superviso. Na localidade ou municpio onde no existir mdico veterinrio, a responsabilidade ser da autoridade sanitria local; Os animais devero ser submetidos eutansia em ambiente tranqilo e adequado, longe de outros animais e do alojamento dos mesmos; A eutansia dever ser realizada segundo legislao municipal, estadual e federal, no que se refere compra e armazenamento de drogas, sade ocupacional e a eliminao de cadveres e carcaas; Como mtodos de eutansia so recomendados os barbitricos, anestsicos inalveis, dixido de carbono CO2, monxido de carbono CO e cloreto de potssio KCl, para este ltimo ser necessria a anestesia geral prvia. Os procedimentos de eutansia, se mal empregados, esto sujeitos legislao federal de crime ambientais. 7.3.2 Destino de cadveres Os cadveres de animais submetidos eutansia ou que tiveram morte devido a leishmaniose devero ser considerados como resduos de servios de sade. Portanto, o destino dos cadveres destes animais devero obedecer ao previsto na Resoluo RDC n. 33, de 25 de fevereiro de 2003, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, que dispe sobre o Regulamento Tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade. Segundo essa resoluo, os cadveres de animais errantes ou domsticos so considerados do Grupo D (resduos comuns) que so os gerados nos servios de sade, e que,

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por suas caractersticas, no necessitam de procedimentos diferenciados. O destino dos cadveres destes animais podero ser valas comuns de aterros sanitrios.

7.4 Orientaes dirigidas s atividades de educao em sade

As atividades de educao em sade devem estar inseridas em todos os servios que desenvolvem as aes de controle da LV, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprossionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestao de servios, atravs de: divulgao populao sobre a ocorrncia da LV na regio, alertando sobre os sinais clnicos e os servios para o diagnstico e tratamento; capacitao das equipes, englobando conhecimento tcnico, os aspectos psicolgicos e a prtica prossional em relao doena e aos doentes; adoo de medidas preventivas considerando o conhecimento da doena, atitudes e prticas da populao, relacionada s condies de vida e trabalho das pessoas; estabelecimento de relao dinmica entre o conhecimento do prossional e a vivncia dos diferentes estratos sociais atravs da compreenso global do processo sade/doena, no qual intervm fatores sociais, ambientais, econmicos, polticos e culturais; incorporao das atividades de educao em sade voltadas leishmaniose visceral dentro de um processo de educao continuada; desenvolvimento de atividades de educao em sade junto comunidade; estabelecimento de parcerias buscando a integrao interinstitucional.

7.5 Recomendaes especcas para cada uma das classicaes das reas para vigilncia e controle da leishmaniose visceral.
7.5.1 reas sem casos de leishmaniose visceral As reas sem casos de leishmaniose visceral humana ou canina podem apresentar uma das seguintes situaes:

rea sem casos de LV

Vulnervel

No Vulnervel

Receptiva

No Receptiva

A denio de cada uma das reas acima esto descritas no item 5.1.1.

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Classicar os municpios sem casos humano e canino de LV, em vulnervel ou no vulnervel. Considerar como municpio vulnervel, o que apresentar qualquer uma das seguintes situaes: - municpios contguos aos de casos humanos e/ou caninos; - municpios que fazem parte do mesmo eixo virio aos de casos humanos e/ou caninos; - municpios com uxo migratrio intenso. A partir da classicao dos municpios esto recomendadas as seguintes aes: Aes referentes ao vetor Realizar o levantamento entomolgico, que tem como objetivo vericar nos municpios vulnerveis, a presena ou ausncia das espcies L. longipalpis e/ ou L. cruzi e de vericar a disperso da populao do vetor no municpio, conforme descrito no item 5.2.1. Com os resultados obtidos no levantamento entomolgico, o municpio ser classicado como: municpio vulnervel no receptivo: so os municpios em que aps o levantamento entomolgico no foi detectada a presena do L. longipalpis e/ou L. cruzi. Para esta situao a recomendao que se faa novo levantamento entomolgico no mximo a cada dois anos. municpio vulnervel receptivo: so os municpios que aps levantamento entomolgico foi detectada a presena do L. longipalpis e/ou L. cruzi. Para esta situao as recomendaes so as seguintes: - desencadear as aes para o saneamento ambiental; - intensicar o controle da populao canina errante segundo item 6.3.1; - programar inqurito amostral canino para vericar a presena de enzootia canina nas reas delimitadas pela presena do vetor 5.3.3.1. Aes referentes ao reservatrio Inqurito amostral canino: o objetivo deste inqurito vericar a existncia de enzootia canina. O inqurito dever ser realizado segundo metodologia descrita no item 5.3.3.1. Caso o inqurito canino seja negativo manter sob vigilncia (item 5.3.). O monitoramento dever ser repetido atravs do inqurito amostral anual ou bianual, conforme avaliao conjunta do nivel municipal e estadual. Vericada a existncia de enzootia canina, conrmar a espcie de Leishmania circulante, nos laboratrios de referncia nacional (Instituto Evandro Chagas e FIOCRUZ-RJ). - Parasitolgico negativo ou outra espcie de Leishmania: manter vigilncia e monitoramento. - Parasitolgico positivo para L. chagasi: proceder a investigao epidemiolgica.

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- Se importado: - realizar a eutansia nos ces sororreagentes; - noticar a vigilncia estadual referente ao local provvel de infeco para o desencadeamento das aes cabveis; - manter vigilncia e monitoramento. - Se autctone: - realizar a busca ativa de ces com suspeita clnica; - proceder a eutansia nos ces sororreagentes ou com parasitolgico positivo; - desenvolver atividades de educao e sade; - implementar as aes de vigilncia e monitoramento (segundo item 5.3); - realizar capacitao para prossionais da assistncia bsica para diagnstico precoce e tratamento de casos humanos; - realizar inqurito canino censitrio (segundo item 5.3.3.2) nos setores com prevalncia canina maior ou igual a 2%.

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Vigilncia e Controle em reas sem casos autoctones de Leishmaniose Visceral (LV)

rea sem casos autctones ou silenciosa Busca ativa de ces com suspeita clnica Vulnervel Levantamento Entomolgico rea No Receptiva Repetir estudo entomolgico no mximo a cada 2 anos rea Receptiva Realizar Inqurito Amostral Canino para verificar a presena de enzootia canina Inqurito Canino Sororeagente Confirmar parasitolgico e espcie de Leishmania ciculando na rea Parasitolgico com pelo menos uma amostra Positiva Investigar autoctonia No Vulnervel No programada ao Saneamento Ambiental Controle da populao canina errante

Desenvolver atividades de educao e Sade

Treinar profissionais para diagnstico precoce e tratamento

Inqurito Canino Negativo Vigilncia e Monitoramento

Eutansia nos ces sororeagentes

Parasitolgico Negativo ou outra espcie de Leishmania Vigilncia e Monitoramento Eutansia nos ces sororreagentes Vigilncia e Monitoramento

Vigilncia e Monitoramento

Co Autctone

Co importado

Prevalncia Canina < 2% Busca ativa de ces com suspeita clnica Implementao das aes de vigilncia epidemiolgica. Realizar inqurito censitrio

Prevalncia Canina >=2% Treinar profissionais para diagnstico precoce e tratamento Desenvolver atividades de educao e sade

Eutansia nos ces sororreagentes

Seguir as recomendaes conforme resultado do inqurito censitrio

Obs.: a conrmao do exame parasitolgico canino se faz obrigatria somente nas reas sem casos humanos.

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7.5.2 reas com casos de leishmaniose visceral As reas com casos de leishmaniose visceral humana podem apresentar uma das seguintes situaes: Ser um municpio com registro do primeiro caso autctone Ser um municpio com transmisso espordica Ser um municpio com transmisso moderada Ser um municpio com transmisso intensa Ser um municpio com surto

A denio de cada uma das reas acima esto descritas no item 5.1.1.
reas com Casos de LV

reas com 1 caso de LV humana

Transmisso Espordica

Transmisso Moderada e intensa

reas com surto

7.5.2.1 reas com registro do primeiro caso autctone de leishmaniose visceral Aes referentes ao homem Noticar e investigar o caso, conforme orientaes contidas nos item 5.4.3 e 5.4.4. Investigar a autoctonia, conforme orientaes contidas nos item 5.4.4. Estruturar a rede de sade para o diagnstico clnico, laboratorial e tratamento precoce dos casos, conforme orientaes contidas nos captulos 3 e 4. Alertar os prossionais de sade para deteco, diagnstico e tratamento adequado e precoce dos casos; Realizar busca ativa de casos suspeitos; Investigar causa do bito, se for o caso; Alertar a populao sobre a ocorrncia da doena e sobre as medidas de preveno e controle. Aes referentes ao vetor Desencadear as aes para o saneamento ambiental, conforme as orientaes do item 6.2.1; Realizar a investigao entomolgica, cujo objetivo vericar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi, caso a sua presena ainda no tenha sido detectada na ocasio do levantamento entomolgico. Neste caso, realizar a investigao

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entomolgica a partir do local de transmisso do caso humano. Para a realizao da pesquisa, dever ser considerada a rea delimitada para a busca ativa de casos humanos e caninos, conforme descrito no item 5.1.1. - Presena do vetor: - Realizar o controle qumico imediato no local de transmisso, conforme as orientaes do item 7.2.1. - Programar dois novos ciclos de tratamento com inseticida com ao residual (borrifao), sendo o primeiro no incio do perodo favorvel ao aumento da densidade do vetor e o segundo, de 3 a 4 meses aps o incio do ciclo anterior. Se no houver o conhecimento da sazonalidade do vetor, programar o primeiro ciclo aps o perodo mais chuvoso e aumento de temperatura e umidade. - Ausncia do vetor: - Avaliar mensalmente at o encontro do vetor, durante o perodo favorvel ao aumento de sua densidade. Aes referentes ao reservatrio Realizar a busca ativa de ces com suspeita clnica: - co sororreagente: proceder eutansia; - co soro no reagente: manter vigilncia e monitoramento. Programar inqurito canino censitrio anual, conforme descrito no item 5.3.3.2 no local de transmisso para desencadear as aes de controle do reservatrio canino: - co sororreagente: proceder eutansia; - co soro no reagente: manter vigilncia e monitoramento. Realizar o controle da populao canina errante, segundo item 6.3.1. Aes referentes a educao em sade Desenvolver atividades de educao em sade conforme orientaes item 7.4.

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Vigilncia e Controle em reas com registro do primeiro caso autctone de Leishmaniose Visceral (LV)
Registro do Primeiro caso autctone de Leishmaniose Visceral (LV)

Aes referentes ao caso humano

Aes referentes ao Vetor

Aes referentes ao reservatrio canino

Desenvolver atividades de educao em sade

Notificao e Investigao

Realizar investigao entomolgica no local de transmisso

Saneamento ambiental

Implementar as aes para diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes

Presena de Vetor

Ausncia de Vetor

Busca ativa de ces com suspeita clnica

Inqurito censitrio canino anual no local de transmisso

Controle da populao canina errante

Busca ativa de casos suspeitos no local de transmisso

Indicao imediata de controle qumico no local de transmisso

Avaliar mensalmente at o encontro do Vetor

Realizar Sorologia

Ces sororreagentes

Ces soro no reagentes Vigilncia e Monitoramento

Investigar a causa do bito, se for o caso

Programar 2 novos ciclos de borrifao

Ces sororreagentes Eutansia

Ces soro no reagentes Vigilncia e Monitoramento

Eutansia

*Obs.: a conrmao do exame parasitolgico canino se faz obrigatrio somente nas reas sem casos humanos.

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7.5.2.2 reas com transmisso espordica de leishmaniose visceral Aes referentes ao homem Noticar e investigar o caso, conforme orientaes contidas nos item 5.4.3 e 5.4.4. Investigar a autoctonia, conforme orientaes contidas nos item 5.4.4. Estruturar a rede de sade para o diagnstico clnico, laboratorial e tratamento precoce dos casos, conforme orientaes contidas nos captulos 3 e 4. Alertar os prossionais de sade para deteco, diagnstico e tratamento adequado e precoce dos casos; Realizar busca ativa de casos suspeitos; Monitorar e investigar possveis bitos. Aes referentes ao vetor Desencadear as aes para o saneamento ambiental, conforme as orientaes do item 6.2.1. Realizar o levantamento entomolgico com objetivo de vericar a presena da espcie L. longipalpis e/ou L. cruzi e conhecer a disperso no municpio, caso a sua presena ainda no tenha sido detectada em outra ocasio, conforme descrito no item 5.2.1, cujo objetivo de delimitar as reas para a realizao do inqurito canino. Nos municpios com transmisso espordica, as aes referentes ao vetor esto restritas ao conhecimento da espcie e a disperso da populao ebotomnica no municpio, que orientar a delimitao da rea para a realizao do inqurito canino. Cabe salientar, que nenhuma ao de controle qumico dever ser realizada. Aes referentes ao reservatrio Realizar a busca ativa de ces com suspeita clnica: - co sororreagente: proceder eutansia; - co soro no reagente: manter vigilncia e monitoramento. Programar inqurito canino censitrio anual, conforme descrito no item 5.3.3.2, no local de transmisso para desencadear as aes de controle do reservatrio canino: - co sororreagente: proceder eutansia; - co soro no reagente: manter vigilncia e monitoramento. Realizar o controle da populao canina errante, segundo item 6.3.1. Aes referentes educao em sade Desenvolver atividades de educao em sade conforme orientaes item 7.4.

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Vigilncia e Controle em reas com transmisso espordica de Leishmaniose Visceral (LV)

reas com Transmisso Espordica

Aes referentes a casos humanos

Aes referentes ao Vetor

Aes referentes ao reservatrio canino

Desenvolver atividades de educao em sade

Notificao e Investigao

Realizar levantamento entomolgico no local de transmisso

Saneamento ambiental

Implementar as aes para diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes

Busca ativa de ces com suspeita clnica

Inqurito censitrio canino anual no local de transmisso

Controle da populao canina errante

Busca ativa de casos suspeitos

Realizar Sorologia Ces sororreagentes Ces soro no reagentes

Monitorar e Investigar bitos de LV

Ces sororreagentes Eutansia

Ces soro no reagentes Vigilncia e Monitoramento Eutansia Vigilncia e Monitoramento

Obs.: A conrmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com transmisso espordica, moderada ou intensa.

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7.5.2.3 reas com transmisso moderada/intensa de leishmaniose visceral Aes referentes ao homem Noticar e investigar o caso, conforme orientaes contidas nos item 5.4.3 e 5.4.4. Investigar a autoctonia, conforme orientaes contidas nos item 5.4.4. Estruturar a rede de sade para o diagnstico clnico, laboratorial e tratamento precoce dos casos, conforme orientaes contidas nos captulos 3 e 4. Alertar os prossionais de sade para deteco, diagnstico e tratamento adequado e precoce dos casos; Realizar busca ativa de casos suspeitos; Monitorar e investigar possveis bitos. Aes referentes ao vetor Desencadear as aes para o saneamento ambiental, conforme as orientaes do item 6.2.1; Programar dois ciclos de tratamento com inseticida de ao residual (borrifao), sendo o primeiro no incio do perodo favorvel ao aumento da densidade do vetor e o segundo de 3 a 4 meses aps o incio do ciclo anterior. Se no houver o conhecimento da sazonalidade do vetor programar o primeiro ciclo para aps o perodo mais chuvoso e aumento de temperatura e umidade. Nos municpios com transmisso moderada/intensa, a presena do vetor e a disperso da sua populao devem ser conhecidas, o que permite um melhor direcionamento das aes de controle (vetor e reservatrio). Caso estas informaes no sejam conhecidas, indicado que seja priorizado o levantamento entomolgico, conforme descrito no item 5.2.1. Aes referentes ao reservatrio Realizar o controle da populao canina errante, segundo 6.3.1. Nas reas com casos humanos: - programar inqurito canino censitrio anual, conforme descrito no item 5.3.3.2, para desencadear as aes de controle do reservatrio canino: - ces sororreagentes e/ou com sinais clnicos compatveis para LV: proceder eutansia; - manter vigilncia, conforme item 5.3. Nas reas sem casos humanos: - realizar inqurito canino amostral, conforme descrito no item 5.3.3.1, a m de avaliar a prevalncia canina. Ces sororreagentes e/ou com sinais clnicos compatveis para LV: proceder eutansia. Nas reas com prevalncia canina maior ou igual a 2%, realizar inqurito canino censitrio segundo item 5.3.3.2. Manter vigilncia, conforme item 5.3. Aes referentes educao em sade Desenvolver atividades de educao em sade conforme orientaes item 7.4.

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Vigilncia e Controle em reas com transmisso moderada e intensa de Leishmaniose Visceral (LV)
reas com Transmisso Moderada e Intensa

Aes referentes a casos humanos

Aes referentes ao Vetor

Aes referentes ao reservatrio canino

Desenvolver atividades de educao em sade

Notificao e Investigao

Realizar lavantamento entomolgico no local de transmisso

Indicao de controle qumico na rea de transmisso

Saneamento ambiental

Implementar as aes para diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes

rea com casos humanos: inqurito censitrio anual no local de transmisso

rea sem casos humanos: inqurito amostral canino anualmente Prevalncia Canina < 2%

Controle da populao canina errante

Prevalncia Canina >= 2%

Busca ativa de casos suspeitos

Eutansia de ces sororreagentes

Eutansia de ces sororreagentes

Manter Vigilncia

Inqurito canino censitrio e anualmente

Eutansia de ces sororreagentes

Monitorar e Investigar bitos de LV

Vigilncia e Monitoramento

Vigilncia e Monitoramento

Eutansia de ces sororreagentes

Obs.: A conrmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com transmisso espordica, moderada ou intensa.

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7.5.5. reas em situao de surto de leishmaniose visceral O surto de LV pode ocorrer em duas situaes epidemiolgicas distintas: Em municpios com transmisso conhecida: - Seguir as orientaes previstas para as reas com transmisso moderada/ intensa, acrescendo de um ciclo de borrifao imediato na rea do surto. Em municpios com transmisso recente: - Seguir as orientaes previstas para as reas com registro do primeiro caso de LV.

Vigilncia e Controle em reas com surto de Leishmaniose Visceral (LV)

reas em situao de surto

Municpios com transmisso conhecida

Municpios com transmisso recente

Seguir as orientaes previstas para as reas com transmisso moderada/intensa, acrescendo de um ciclo de borrifao imediato na rea do surto

Seguir as orientaes previstas para as reas com registro de 1 caso de LV-Humana, acrescendo de um ciclo de borrifao imediato na rea do surto

Obs.: A conrmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com transmisso espordica, moderada ou intensa.

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8- Bibliograa
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Anexos

Anexo 1

Casos de Leishmaniose Visceral por Unidade Federada Brasil - 1984/2002*

ANO REGIO/UF 1984 BRASIL NORTE RR PA TO NORDESTE MA PI CE RN PB PE AL SE BA C. OESTE MS MT GO DF SUDESTE MG ES RJ SP 2.224 99 0 99 0 2.090 569 435 294 21 33 10 23 56 649 11 4 0 7 0 24 9 10 5 0 1985 2.489 49 0 49 0 2.381 422 326 475 32 58 168 48 106 746 32 24 0 8 0 27 22 1 4 0 1986 1.794 12 0 12 0 1.729 135 125 259 25 21 120 64 109 871 17 14 0 3 0 36 30 3 3 0 1987 1.035 8 0 8 0 959 38 46 116 20 9 68 69 80 513 28 27 0 1 0 40 26 13 1 0 1988 816 23 0 23 0 716 42 47 107 17 9 22 22 60 390 10 8 1 1 0 67 52 14 1 0 1989 1.869 29 5 23 1 1.699 172 162 169 71 57 106 60 47 855 16 14 0 2 0 125 112 9 4 0 1990 1.944 35 6 22 7 1.650 91 201 140 74 60 97 56 82 849 16 5 0 11 0 243 226 15 2 0 1991 1.510 53 41 12 0 1.380 61 86 150 147 92 80 32 78 654 1 1 0 0 0 76 62 13 1 0 1992 1.870 99 62 31 6 1.657 114 196 159 236 81 60 40 119 652 18 3 0 15 0 96 96 0 0 0 1993 2.570 84 39 33 12 2.407 575 701 248 132 46 82 58 98 467 20 3 0 17 0 59 58 0 1 0
continua

87

continuao

ANO REGIO/UF 1994 BRASIL NORTE RR PA TO NORDESTE MA PI CE RN PB PE AL SE BA C. OESTE MS MT GO DF SUDESTE MG ES RJ SP 3.426 118 21 64 33 3.183 534 778 486 135 91 188 71 203 697 35 27 0 8 0 90 88 0 2 0

1995 3.885 117 49 20 48 3.519 263 407 490 93 127 273 111 266 1.489 78 59 0 19 0 171 164 0 7 0

1996 3.246 133 19 45 69 2.932 144 239 220 71 89 208 103 210 1.648 15 12 0 3 0 166 166 0 0 0

1997 2.570 152 12 43 97 2.257 116 205 130 115 72 161 87 117 1.254 21 18 0 3 0 140 138 1 1 0

1998 1.977 112 8 46 58 1.688 483 185 158 126 22 110 35 1 568 88 53 13 22 0 89 88 1 0 0

1999 3.624 375 2 188 185 2.965 724 348 421 276 61 168 171 102 694 95 47 26 22

2000 4.858 366 13 171 182 4.029 842 404 496 332 108 539 285 142 881 149 82 23 44 0

2001 3.646 440 5 200 235 2.745 477 280 396 154 199 217 292 107 623 167 148 14 25 0 274 215 2 1 56

2002* 3.102 438 7 205 226 1.986 532 234 259 131 60 99 134 53 484 255 217 8 30 0 423 309 0 0 114

189 160 29 0 0

314 218 4 4 88

* Dados sujeitos reviso Fonte: COVEV/CGDT/DEVEP/SVS-MS

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Anexo 2

Posio Taxonmica do Agente Etiolgico da Leishmaniose Visceral Leishmania (Leishmania) chagasi Cunha & Chagas, 1937
Reino: Protista Haeckel, 1866 Sub-reino: Protozoa Goldfuss, 1817 Filo: Sarcomastigophora Honigberg & Balamuth, 1963 Sub-lo: Mastigophora Deising, 1866 Classe: Zoomastigophorea Calkins, 1909 Ordem: Kinetoplastida Honigberg, 1963, emend. Vickerman, 1976 Sub-ordem: Trypanosomatina Kent, 1880 Famlia: Trypanosomatidae Dofein, 1901, emend. Grobben 1905 Gnero: Leishmania Ross, 1903 Sub-gnero: Leishmania Saf yanova, 1982 Espcie: chagasi Cunha & Chagas, 1937 No momento existem divergncias sobre o uso do nome especco chagasi para o agente etiolgico da leishmaniose visceral. Com base nos pers isoenzimticos, alguns autores consideram que Leishmania (Leishmania) chagasi igual Leishmania (Leishmania) infantum e, por isso, o nome chagasi seria sinnimo de infantum. Porm, outros autores chamam ateno para diferenas bioqumicas e preferem, por enquanto, manter o nome chagasi. O uso do nome Leishmania donovani chagasi incorreto, pois a L. donovani pertence a um grupo geneticamente diferente, que causa leishmaniose visceral no subcontinente indiano.

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Anexo 3

Quadro comparativo da evoluo clnica da leishmaniose visceral

Quadro comparativo da evoluo clnica da LV Evoluo clnica Manifestaes Clnicas Febre Emagrecimento Palidez Hepatomegalia Esplenomegalia Manifestaes Hemorrgicas Perodo Inicial Presente Ausente Discreta Discreta Discreta Ausente Perodo de Estado Presente Moderado Moderada Moderada Moderada Incomum Perodo Final Presente Acentuado Acentuada Acentuada Acentuada Freqente

Forma Oligossintomtica manifestaes clnicas semelhantes ao perodo inicial, de curta durao

Quadro comparativo da evoluo clnica da leishmaniose visceral, quanto aos exames laboratoriais complementares Evoluo clnica Laboratrio Complementar Anemia Leucopenia com neutropenia Plaquetopenia Hiperglobulinemia Perodo Inicial Discreta Ausente Ausente Discreta Perodo de Estado Moderada Presente Presente Elevada Perodo Final Acentuada Acentuada Acentuada Elevada

Forma Oligossintomtica sem alteraes laboratoriais (exceto VHS alto e hiperglobulinemia)

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Anexo 4

Manobra Estetoacstica para Vericao da Hepatoesplenomegalia

Esta uma manobra propedutica simples que associa uma percusso ausculta com estetoscpio. til para vericao de visceromegalia, quando o paciente pouco cooperativo, sobretudo em crianas chorosas. Manobra: Encostar o estetoscpio no gradil costal direito (fgado) ou esquerdo (bao) e riscar o abdmen (de forma similar pesquisa de sensibilidade ttil) a partir da cicatriz umbilical, em linhas paralelas, em direo reborda costal. Utilizar um instrumento de ponta romba (tampa de caneta esferogrca) para realizar a manobra. Na linha que corresponde ao limite da ponta do fgado ou bao ser percebido o som (rude) produzido pelo movimento de riscar a extremidade do rgo. Medir a distncia entre a reborda costal e este ponto.

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Anexo 5

Imunouorescncia Indireta com Antgeno de Promastigotas (Fiocruz)

1 - Princpio: O antgeno de Manguinhos utilizado para a deteco de anticorpos anti-Leishmania chagasi (visceral) e Leishmania braziliensis (cutnea). Tem apresentado resultados satisfatrios no diagnstico da leishmaniose visceral humana e canina. Consiste na reao inicial de soros com parasitas (Leishmania), xados em lminas de microscopia para uorescncia. Numa etapa seguinte, utiliza-se um conjugado uorescente (isotianato de uorescena) ligado a imunoglobulina anti-IGg Humana ou Canina, de acordo com o soro utilizado. 2 - Material necessrio: Soros controle: positivo e negativo; PBS; Conjugado anti-globulina marcada com isotianato de uorescena; Soluo de azul de Evans 0.1% em PBS; Glicerina tamponada pH 90.5; gua destilada; Lminas para IF; Lamnulas; Microplacas e micropipetas; Cubas de lavagem; Cmara mida; Microscpio de uorescncia. 3 - Metodologia 1. Ferver as lamnulas em gua destilada por 30 min., aps a gua entrar em ebulio; 2. Deix-las estocadas em lcool comercial at o momento de uso, quando devero ser cuidadosamente secas com o auxlio de gaze ou papel absorvente; 3. Pingar 10l do antgeno em cada orifcio da lmina, tendo o cuidado de mant-lo homogeneizado durante o preparo das lminas; 4. Fixar durante 12 horas temperatura ambiente ( 25 C) ou na estufa a 37 0C at secagem completa das lminas (aproximadamente 1 hora so sucientes). Em lugares

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onde a umidade relativa do ar seja muito alta, as lminas podem no secar completamente overnight, nesse caso, coloc-las por 10 minutos na estufa a 37 C. (Evitar atritos com a parte superior da lmina onde se encontram os parasitas xados); 5. Diluir os soros teste (1:40 e 1:80) e os controles positivo e negativo (1:40), em PBS; 6. Adicionar 10 l das diluies de soro por orifcio, conforme o protocolo: a)Os soros controle devem estar presentes em todas as lminas para comparaes no momento da leitura; b)Deve-se tomar cuidado com as diluies de soro para que no se misturem durante a incubao; 7. Incubar as lminas em cmara mida por 30 min./37 C; 8. Lavar as lminas 3 vezes em PBS em cubas de lavagem (3), 5 minutos em cada banho; 9. Lavar rapidamente as lminas (uma vez) em gua destilada;Colocar as lminas por aproximadamente 10 min./37 C para secar (no exceda muito nesta etapa); 10. Diluir o conjugado uorescente, previamente titulado (vide bula do conjugado), em PBS contendo 0.004% de azul de Evans; 11. Adicionar 15 l da diluio do conjugado em cada orifcio da lmina; 12. Lavar as lminas 3 vezes com PBS em cubas de lavagem (5 min. para cada banho); 13. Lavar rapidamente as lminas 1 vez em gua destilada; 14. Colocar as lminas por aproximadamente 10 min/37 C para secar (no exceda muito nesta etapa); 15. Montar as lminas com glicerina tamponada e lamnulas; 16. Levar as lminas ao microscpio de uorescncia e: a) Focalizar o orifcio do soro controle negativo e observar a uorescncia; b) Focalizar o orifcio do soro controle negativo e observar o background (colorao de fundo) do teste; c) Focalizar os orifcios dos soros teste e considerar reativo aqueles que apresentarem uorescncia intensa na membrana do parasita com uma sutil uorescncia de citoplasma. Considerar no reativo os soros que no apresentarem nenhuma uorescncia, ou uma uorescncia discreta apenas de citoplasma. Quando ocorrer apenas uorescncia de citoplasma ou fraca uorescncia apenas de membrana, o resultado ser considerado indeterminado, devendo essa amostra ser retestada. d) Sero considerados positivos todos os soros que apresentarem reatividade a partir da diluio 1:80. Caso o soro seja reagente somente na diluio de 1:40 uma nova amostra dever ser solicitada aps 30 dias.

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Anexo 6

Aspirao Esplnica
Local de realizao: hospital Tcnico autorizado: mdico devidamente treinado Material necessrio para realizao Antissepsia Luvas Alcool a 70% Gaze Coleta Seringa 10 ml Agulha 25x8 Esfregao Lminas desengorduradas

A puno aspirativa do bao (aspirao esplnica) deve ser realizada somente por mdicos que j foram treinados. Todo paciente a ser submetido aspirao esplnica deve ser informado acerca do procedimento, pois a cooperao do mesmo de fundamental importncia para o xito do exame. Em crianas, a sedao imprescindvel. Avaliao clnica prvia: Pacientes com manifestaes hemorrgicas no devem ser submetidos puno esplnica o bao deve ser palpvel e estar no mnimo 3 cm abaixo da reborda costal esquerda. Avaliao laboratorial prvia: 1) tempo de coagulao e sangramento 2) tempo de protrombina (opcional) 3) contagem de plaquetas O tempo de coagulao e sangramento deve estar normal e as plaquetas no devem estar abaixo de 40.000 clulas/mm3. O tempo de protombina deve ultrapassar 5 segundos ou mais do controle, ou seja, sua atividade deve ser superior a 60%.

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Anexo 7

Puno Aspirativa de Medula ssea

Local de realizao: ambulatrio ou hospital Tcnico autorizado: mdico devidamente treinado Material necessrio para realizao Antissepsia Anestesia Coleta Esfregao Luvas Seringa de 1 ml Seringa 10 ml Lminas desengorduradas Alcool a 70% Agulha Agulha com mandril 30x12 Gaze Xilocana 2% Tcnicas 1.o Antissepsia: de luvas, procede-se a limpeza do local da puno com lcool a 70% (respeitando a regra de limpeza do centro para a periferia, nunca retornando ao centro com a gaze j utilizada); 2.o Anestesia: anestesiar o local da puno, injetando-se de 0,5 a 1 ml de anestsico

Locais do corpo que devem ser puncionados

1.a opo puno esternal No se recomenda essa puno em crianas menores de 2 anos. Esterno ou manubrio esternal na altura do primeiro, segundo ou terceiro espao intercostal. Dedo mnimo na frcula e o polegar e indicador nos espaos intercostais (s); penetrar a epiderme com a agulha; posicionar a agulha em 90o e proceder a introduo da mesma no osso, com rmeza, porm com delicadeza. Risco especco: Ultrapassar a tbua ssea interna e atingir vasos nobres (risco menor se a puno for em manbrio atrs, posiciona-se o esfago). Vantagem: Fcil execuo por ser estreito, penetra com facilidade. 2.a opo puno de crista ilaca No se recomenda essa puno em crianas menores de 2 anos. Polegar posicionado abaixo da crista ilaca, indicador acima da crista ilaca, para rmarem a pele; penetrar a epiderme com a agulha; posicionar a agulha em 90o e proceder a introduo da mesma em osso, com rmeza.

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 Risco especco: Ultrapassar a tbua ssea interna e atingir ala intestinal Vantagens: menos doloroso; risco praticamente nulo 3.a opo puno tibial Recomendado para crianas menores de 2 anos Superfcie medial e achatada da dise proximal (1/3 superior) 1 a 2cm abaixo da tuberosidade tibial; Polegar e indicador posicionados para rmarem a pele; penetrar a epiderme com a agulha; posicionar a agulha em um leve ngulo de 10o a partir do plano vertical (caudal), e proceder a introduo da mesma em osso, com rmeza, porm, com delicadeza; Quando a agulha estiver rmemente posicionada em osso, retirar o mandril, conectar a seringa e aspirar o material. Percebe-se que a agulha est bem localizada quando h presso negativa o que provoca dor ou incomodo para o paciente no local da puno. Riscos Gerais: Osteomielite Hematomas Abscesso subcutneo Fratura Encaminhamento do material para o laboratrio: Seqncia da tcnica Aps aspirar o material da medula ssea colocar em lminas limpas e desengorduradas (total de 6 a 8) secar em temperatura ambiente em seguida xar em lcool metlico aps xao corar com um dos seguintes corantes: Giemsa; Leishman ou Wright por aproximadamente 40 minutos aps fazer leitura das lminas em microscpio tico.
Parmetros normais das clulas na medula ssea Clulas reticulares Hemocitoblastos Pr-eritroblastos Eritroblastos baslos Eritroblastos policromticos Eritroblastos ortocromticos Megacaricitos Macrfagos Mastcitos Plasmcitos Moncitos Linfcitos Baslos 0,5 2% 0 1% 1 4% 4 12% 8 20% 2 8% 0 2% 0 2% 0 1% 0 3% 0 1% 6 11% 0 2%

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Eosinlos Segmentados neutrlos Bastonetes neutrlos Metamielcitos neutrolos Mielcitos neutrlos Pr-mielcitos neutrlos Mieloblastos Relao Granulcito/Eritrcito

0,5 5% 13 28% 16 24% 8 14% 2 7% 2 7% 1 4% 3:1

Alteraes no parnquima medular que podem ser observados na leishmaniose visceral

Tipo de esfregao Celularidade absoluta Relao granulcitos/eritrcitos Celularidade granulcitica Pr-mielcitos neutrlos (+ jovens) Segmentados neutrlos Eosinlos Celularidade eritroblstica Eritroblastos cromticos Linfcitos Plamcitos Megacaricitos Macrfagos Presena do parasita

Sem grumos, no espesso Hipocelular 1:1 ou 1:2 ou 1:3 Hipocelularidade Aumenta % Diminui % Anaesinocitose Hipercelularidade relativa Aumenta % Aumenta Aumenta % (de 6 a 10%) Normal ou ligeiramente diminuido Aumenta % Positividade de 70 a 80%

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Anexo 8

Tcnica para colheita de material biolgico para diagnstico laboratorial canino

1- Colheita de material biolgico para o diagnstico parasitolgico 1.1 - Exames parasitolgicos Material Microlanceta estril Agulha descartvel 25x8 Lmina de microscopia Algodo Soluo anti-sptica (lcool a 70%, lcool iodado, etc.) Mtodo: Os procedimentos abaixo referem-se a colheita de sangue medular, podendo ser realizado a colheita de linfonodo e outros. A colheita de sangue medular deve ser realizada por um mdico veterinrio. O animal deve ser anestesiado e colocado em decbito dorsal e a regio da articulao fmurtbio-patelar tricotomizada. Realizar a anti-sepsia do local, Em seguida a perna deve ser dobrada de tal forma que a tbia que em ngulo de 90o em relao mesa. A agulha deve ser introduzida verticalmente, perfurando a crista da tbia. Aspire de 1 a 2ml de sangue medular. Este material poder ser utilizado para mielograma e/ou mielocultura. 2- Colheita de material biolgico para o diagnstico sorolgico 2.1- Obteno de soro: Tcnica recomendada pelo PCLV Material Agulha descartvel 25x8 Seringa de 5 ml Algodo Soluo anti-sptica (lcool a 70%, lcool iodado, etc.) Tubo estril sem anticoagulante Mtodo Colher 5ml de sangue venoso de todos os ces existentes no domiclio. Utilizar soluo de lcool iodado para anti-sepsia e agulhas e seringas descartveis para a colheita. O material sangneo deve ser colocado em tubo estril sem anticoagulante e estocado em

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caixas de isopor contendo res de gelo para refrigerao durante permanncia no campo. Para cada animal examinado deve ser preenchido questionrio individualizado com informaes sobre o endereo do proprietrio e dados do animal (nome, idade e sexo). A identicao de cada amostra de soro fundamental para evitar que uma amostra receba identicao incorreta. O material sangneo vindo do campo deve ser imediatamente encaminhado para o laboratrio, onde ser separado o soro aps a coagulao e estocados em freezer a 20C. O soro dever ser encaminhado para o laboratrio central estadual (LACEN) ou municipal, onde sero realizados os exames laboratoriais. O transporte do material dever ser feito em caixas de isopor contendo res de gelo reciclvel, permitindo assim um transporte adequado do mesmo. 2.2 - Obteno de eluato: Tcnica utilizada em situaes excepcionais, mas se utilizado seguir criteriosamente conforme descrito abaixo. Material Microlanceta descartvel Papel de ltro tipo qualitativo 80 gramas Papel celofane hidrfobo Algodo Soluo anti-sptica (lcool a 70%, lcool iodado, etc.) Mtodo Colher amostra de sangue atravs de puno da veia marginal auricular do co, utilizando microlancetas descartveis e transferindo o material obtido por capilaridade para lminas de papel de ltro. A rea embebida deve ser de aproximadamente 33 centmetros com distribuio homognea no papel. Aps secarem, cada folha de papel de ltro deve ser separada por lminas de papel celofane, para evitar a contaminao das amostras de sangue que devem estar devidamente identicadas. Aps a colheita do material descrito, o mesmo deve ser embalado em saco plstico e armazenado a temperatura ambiente durante uma semana ou refrigerado 4C e enviado em lotes semanais para o laboratrio central do estado ou municpio. Todo material enviado para o laboratrio deve estar devidamente identicado, constando os seguintes dados: identicao do animal (nome, idade e sexo), nome e endereo completo do proprietrio e identicao do responsvel pela colheita do material. A identicao de cada mostra fundamental para evitar que a mesma receba identicao incorreta.

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Anexo 9
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Unidade de Farmacovigilncia
FORMULRIO DE NOTIFICAO DE SUSPEITA DE REAO ADVERSA E QUEIXA TCNICA A MEDICAMENTO
Preencher o maior nmero de informaes, principalmente dados com (*)

CONFIDENCIAL
1 - Dados do Paciente NOME OU INICIAIS

*
MASC. FEM.

IDADE OU DATA DE NASCIMENTO

N DO PRONTURIO DO PACIENTE SEXO NOME DA INSTITUIO/CLNICA

*
Dose diria

PESO em Kg (se conhecido)

2 - Dados do m edicamento (nome comercial; para genricos, informar o fabricante) MEDICAMENTO SUSPEITO

Via de admin.

Incio do uso

Fim do uso

Motivo do uso

DESCRIO DA REAO (Breve relato da reao adversa, Incluindo dados laboratoriais relevantes)

*
Data do fim da reao

Data do incio da reao

/
MEDICAMENTOS CONCOMITANTES (Prescritos ou por automedicao)
Dose diria Via de admin. Incio do uso Fim do uso

/
Motivo do u so

DOENA CONCOMITANTE OU REAO PRVIA AO MEDICAMENTO?

S N QUAL?

3 - Informaes adicionais
S N
NO SABE

QUAL?

RECUPERAO?
S N

SEQUELA? Ameaa vida

N S N

BITO?

CAUSA MORTIS
S

NECESSITOU INTERNAO?

PROLONGOU A INTERNAO?
S N QUAL? S N S N

RECEBEU TRATAMENTO ESPECFICO?

S N

O MEDICAMENTO FOI SUSPENSO?

S N

HOUVE MELHORA?
S N

A POSOLOGIA FOI ALTERADA?

HOUVE REEXPOSIO?

A REAO REAPARECEU?
S N

*
S N

Em caso de gravidez, indicar a idade gestacional no momento do surgimento da reao adversa: A PRIMEIRA NOTIFICAO DO CASO? 4 - Dados do notificador DENTISTA NOME: CONSELHO PROFISSIONAL/ N: TELEFONE: CIDADE/UF: 5 - Notificao de queixa tcnica ou suspeita de desvio de qualidade Medicamento (nome comercial): Fabricante: Numero do lote: Descrio do desvio: Validade: Forma Farmacutica: DATA: UF: E-MAIL: Obrigado pela sua cooperao! ENFERMEIRO FARMACUTICO MDICO OUTROS ENDEREO: O CASO FOI NOTIFICADO PARA A INDSTRIA?

Anvisa - SEPN 515 Bloco B Ed.mega - Unidade de Farmacovigilncia - 2andar - sala02 - CEP70770-502 -Braslia -DF - FAX: (61) 448-1275

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Anexo 10

Consideraes Sobre as Tcnicas Para a Coleta de Flebotomneos

1. Coletas pelo mtodo manual: Consiste na coleta do inseto realizada com o auxlio de um tubo de suco (tipo aspirador de Castro) ou aspiradores eltricos (6 volts) e uma fonte de luz (lanterna). Na coleta manual so pesquisadas as paredes externas e internas do domiclio, os anexos e os abrigos de animais. Vantagens da tcnica: ser qualitativa; ser seletiva; permite vericar a preferncia alimentar da espcie; permite estimar as taxas de agressividade dos vetores; no exige equipamentos sosticados e de alto custo; boa efetividade, quando praticado com habilidade. Desvantagens da tcnica: ser aleatria, pois est sujeita as condies metereolgicas; submete o operador ao risco de infeo pelo parasito, quando o mesmo no estiver utilizando devidamente os Equipamentos de Proteo Individual (EPI); exige um nmero importante de operador para cobrir uma rea extensa; operacionalmente inadequada para observar a utuao noturna do vetor (limitada no tempo por questes operacional). 2. Coletas com armadilha luminosa: A coleta com armadilha de isca luminosa baseia-se no princpio de fototactismo dos insetos, ou seja, a inuncia que a luz exerce sobre os movimento dos seres. A atrao dos ebtomos pela luz pode variar em funo da espcie. A coleta de ebtomos com armadilhas luminosas realizada com armadilhas expostas geralmente no intra e peridomiclio. O nmero de armadilhas pode variar de acordo com os objetivos que se deseja alcanar. Em geral, a utilizao de duas armadilhas por domiclio, uma no intra e a outra no peridomiclio suciente para observar a infestao do vetor nos dois ambientes.

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Vantagens da tcnica: se mostra mais precisa para detectar a presena do vetor no interior e no exterior da casa (mesmo aps o repasto sangneo a fmea continua sendo atrada pela luz); quantitativa, permite detectar a abundncia relativa da espcie; oferece uma maior viabilidade para a investigao de grandes reas com poucos recursos humanos, considerando que um homem pode instalar vinte armadilhas/noite, ou seja, coletar ebtomos em dez casas/noite. Desvantagens da tcnica: no ser seletiva em relao a outros insetos; a recuperao e triagem do material delicada e exige pacincia, habilidade e rigor do operador, para no perder a informao qualitativa e quantitativa; alto custo do equipamento bem como o consumo de pilhas; inconvenincia do horrio matutino de recolhimento do material, sobretudo para os habitantes. 3 Coletas com armadilhas adesivas Trata-se de uma tcnica de intercepo, onde os vetores cam grudados no papel oleoso ao tentar repousar sobre a superfcie. Segundo a metodologia adaptada por Passarat Silans, no ano 2000, cada armadilha compreende um conjunto de cinco folhas de papel sulte impregnadas com leo de rcino, que devero ser expostas no intra e peridomiclio, por um perodo previamente determinado, de acordo com o objetivo proposto (as folhas conservam a viscosidade necessaria para grudar os insetos durante uma semana). Aps a exposio, as iscas so recolhidas e colocadas em sacos plasticos, por cmodo, devidamente etiquetados e enviados para o laboratrio. No laboratrio, os insetos devero ser removidos com a ajuda de um estilete no e mergulhados em soluo de detergente por 5 minutos. Este procedimento dever ser repetido mais duas vezes em novas solues. Em seguida, com auxlio de uma lupa entomolgica, os ebotomneos devero ser separados e conservados no lcool a 70% para posterior identicao. Vantagens da tcnica: fcil de confeccionar; fcil de instalar; baixo custo; possibilidade de cobrir grandes reas com recursos humanos reduzidos; assegurar a coleta do vetor por vrias noites seguidas (maior chance de encontrar o vetor); Desvantagens da tcnica: diculdade de aceitao na zona urbana (o leo pode manchar as paredes); pouco efetiva em rea com baixa densidade de ebtomos; aumenta o trabalho do laboratrio;

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NORMAS DE BIOSSEGURANA ATIVIDADES DE CAMPO E DE LABORATRIO Nas atividades de campo so necessrios a adoo de medidas de proteo individual. Na confeco do aspirador manual de Castro, usar preferencialmente acrlico, em vez de vidro. Nas atividades de laboratrio, recomendado que os procedimentos de preparao (claricao e diafanizao) e montagem dos ebotomneos sejam realizados em capela de exausto, com o uso de culos de segurana incolor e luvas descartveis.

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Anexo 11

Tabelas para sorteio de nmeros aleatrios

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Anexo 12

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106

Leishmaniose Visceral instrues para preenchimento Ficha de investigao - SINAN Windows

N. - Anotar o nmero da noticao atribudo pela unidade de sade para identicao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. I - Este campo identica o tipo de noticao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo 2 - Anotar a data da noticao: data de preenchimento da cha de noticao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte noticadora) que realizou a noticao CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com o nome completo da unidade de sade (ou outra fonte noticadora) ou cdigo correspondente segundo cadastro estabelecido pelo SINAN que realizou a noticao do caso CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Nome do agravo/doena (ou cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10 que est sendo noticado 6 - Anotar a data em que surgiram os primeiros sintomas no paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes) 8 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa 9 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente. OBS.: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO 10 - Preencher segundo a categoria referente ao sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado) 11 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia) 12 - Preencher com o cdigo correspondente ao nmero de anos de estudo concludos. A classicao obtida em funo da srie e do grau que a pessoa est freqentando ou freqentou considerando a ltima srie concluda com aprovao. A correspondncia feita de forma que cada srie concluda com aprovao corresponde a um ano de estudo. (Ex. Paciente cursou 4 anos, porm no concluiu o ltimo ano, portanto o paciente dever ser includo na categoria de I a 3). Este campo no se aplica para paciente com idade inferior a 7 anos. 13 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade - SUS 14 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes) 15 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia. 16 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente 17 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14, etc.). 18.- Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente (Perto da padaria do Joo) 19 - Anotar a sigla da Unidade Federada da residncia do paciente (ex. DF) 20 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente Anotar o nome do distrito de residncia do paciente 2l - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) de residncia do paciente 22 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc.) da residncia do paciente (Ex. CEP : 70.036-030)

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23 - Anotar o nmero do telefone do paciente 24 - Zona de residncia do paciente por ocasio da noticao (Ex. 1 = rea com caracteristicas estritamente urbana; 2 = rea com caracteristicas estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana) Leishmaniose Visceral 06/11/00 25 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente noticado residir em outro pas 26 - Informar a data do incio da investigao do caso. 27 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere- se as atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). 28 - Informar se o paciente caso novo. 29 - Informar se o municpio de residncia do paciente rea endmica para leishrnaniose visceral. 30 - Registrar se o paciente apresenta clnica compatvel com leishrnaniose visceral. 31 - Registrar se o paciente apresenta infeces intercorrentes. 32 - Registrar o resultado do diagnstico parasito lgico para leishrnaniose visceral. 33 - Registrar o resultado do diagnstico imunolgico para leishrnaniose visceral. 34 - Registrar a droga inicial administrada. 35 - Caracterizar o tipo de administrao da droga. 36 - Registrar a durao do tratamento com Antimoniato Pentavalente. 37 - Registrar a droga utilizada no caso de falncia do tratamento inicial. 38 - Identicar a classicao nal. Nos casos descartados, especicar o diagnstico de descarte. 39 - Informar a unidade federada do local provvel da fonte de infeco. 40 - Informar o Pas do local provvel da fonte de infeco. 41 - Informar o Municpio do local provvel da fonte de infeco. 42 - Informar o Bairro do local provvel da fonte de infeco. 43 - Informar o Distrito do local provvel da fonte de infeco. 44 - Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho, detenninada pelos ambientes ou condies inadequadas de trabalho (contaminao acidental, exposio ou contato direto). 45 - Informar a evoluo do caso. 46 - Em caso de bito, informe a data de ocorrncia do mesmo. 47 - Informar a data do encerramento da investigao do caso. Observaes: informar as observaes necessrias para complementar a investigao. 48 - Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por esta investigao. 49 - Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por esta investigao. 50 - Informar o nome completo do responsvel por esta investigao. ex: Mrio Jos da silva 51 - Informar a funo do responsvel por esta investigao. ex: enfermeiro 52 - Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.

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Anexo 13

Ficha de Investigao de bito de leishmaniose visceral

Identicao
Nome: ____________________________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/____ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Nome da Me: ______________________________________________________________ Zona: ( ) Urbana ( ) Rural Municpio de Residncia: ______________________________________________________ Estado: ____________________________________________________________________ Condies de moradia ( ) Casa de alvenaria ( ) Casa de taipa ( ) No h registro ( ) gua canalizada e sanitrio ( ) Apenas gua ( ) Moradia sem saneamento Histria de doenas anterior a LV ( ) Nega doena anterior ( ) No h registro ( ) Informa doena Doenas informadas: ______________________________________________________ Data de incio de sintomas de LV ___/___/___ Sinais e sintomas Febre ( ) Sim ( ) No Aumento do volume abdominal ( ) Sim ( ) No Cefalia ( ) Sim ( ) No Perda de peso ( ) Sim ( ) No Dor Abdominal ( ) Sim ( ) No Palidez ( ) Sim ( ) No Nusea ( ) Sim ( ) No Astenia ( ) Sim ( ) No Vmito ( ) Sim ( ) No Edema em membros inferiores ( ) Sim ( ) No Prostrao ( ) Sim ( ) No Edema de plpebras ( ) Sim ( ) No Tosse seca ( ) Sim ( ) No Diarria ( ) Sim ( ) No Outros:____________________________________________________________________ O paciente procurou assistncia mdica? Quando? Onde? O paciente teve o seu diagnstico de LV no primeiro atendimento? ( ) Sim ( ) No

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Caso a resposta seja no, quantas vezes ele procurou servio de sade? E em quanto tempo ele foi diagnosticado? ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ O paciente foi internado? ( ) Sim ( ) No Se sim, em que Hospital foi o atendimento? ________________________________________ Municpio de localizao do hospital: _____________________________________________ N. Pronturio: _____________________________________________________________ Data de internao ___/___/___ Data de bito ___/___/___

Condies do paciente na internao: Momento da internao Temperatura: ________________ Presso arterial: _____X_____ Respirao: ( ) Eupneico ( ) Dispnico ( ) Taquidispneico Peso: _______________________KG Cefalia: ( ) Sim ( ) No Astenia ( ) Sim ( ) No Dor Abdominal: ( ) Sim ( ) No Ictercia ( ) Sim ( ) No Nusea: ( ) Sim ( ) No Outros ____________________________ Vmito ( ) Sim ( ) No __________________________________ Prostrao ( ) Sim ( ) No __________________________________ Tamanho do fgado (Medida do mdico) _______ cm Tamanho do bao (Medida do mdico) _______ cm Condies desenvolvidas durante a internao Temperatura registrada mais elevada ________________ Presso Arterial registrada mais elevada _____X_____ Sinais hemorrgicos ( ) Sim ( ) No Se sim qual?______________ Insucincia respiratria ( ) Sim ( ) No Alteraes cardiolgicas ( ) Sim ( ) No Insucincia renal aguda ( ) Sim ( ) No Presena de co-infeco ( ) Sim ( ) No Se sim qual? __________________________________________________

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Tratamento Antimoniato: _______ ml/dia_________ mg/Kg/dia Nmero de doses _____ dia Total de dias de tratamento prescrito __________dias__________ sries Via de administrao: ( ) Muscular ( ) Venosa Se venoso: ( ) Catter heparinizado ( ) Soro contnuo ( ) Diludo em soro Se soro contnuo ou diludo Qual? _____________________________________ Outros medicamentos ______________________________________________
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Medidas de suporte Dilise ( NoNebulizao ( Hemodilise ( Transfuso ( Entubao (

) Sim ) Sim ) Sim ) Sim ) Sim

( ( ( ( (

) No ) No ) No ) No ) No

Apresentou reaes adversas ao medicamento? ___________________________ Se sim quais? ____________________________________________________ Precisou interromper o tratamento? ___________________________________ Caso suspeite de reao adversa, preencher a cha de noticao de reaes adversas, disponvel Dias de internao (ltima)______Dias Nmero de internaes: ____________________

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Exames Laboratoriais realizados:

Exames
Hemcias Hematcrito Hemoglobina Leuccitos Segmentados Bastonetes Moncitos Baslos Linfcitos Plaquetas TGO TGP Bilirrubina total Bilirrubina direta Bilirrubina indireta Uria Creatinina Protenas totais Albumina Globulina

___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

Imunouorescncia indireta ( ) Positivo ( ) Negativo Parasitolgico ( ) Positivo ( ) Negativo Este paciente foi noticado no SINAN? ( ) Sim ( ) No Qual foi a causa estabelecida no Sistema de mortalidade -SIM? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Como o servio de sade tomou conhecimento do bito? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Observaes: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Aps avaliao nal da investigao, dever ser feita uma discusso do caso com os prossionais que assistiram diretamente o paciente, para concluir a investigao e, se necessrio, adotar medidas para implementao dos servios. _______________________________________ Nome do responsvel pela Investigao Local: ______________________________________________Data:_____/_____/_____

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Anexo 14

Unidades de Referncia de LV
Alagoas
Hospital Escola Hlvio Auto Doenas Tropicais (Antigo HDT) - Rua Comendador Lira, S/N, Trapiche da Barra - Macei/AL CEP: 57035-550 Responsvel: Edmia Reis Castelo Branco Tel.: (82) 315-0100 / 221-4486 Horrio de Atendimento: Ambulatorial

Bahia
Hospital Universitrio Dr. Edgar Santos - Rua Joo Dias das Botas, s/n., Canela Salvador/BA Responsvel: Edilson Martins Bittencourt Tel.: (71) 339-6290 / 6000 / 6290 Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas Email: hupes@ufba.br Centro de Referencia em Doenas Endmicas (PIEJ) - Rua 3 s/n. Casas Populares URBIS 1 Jequi/BA Responsvel: Eliane Ges Nascimentos Tel.: (73) 525-2635 Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas Hospital Central Roberto Santos - Entrada Velha do Saboeiro, s/n. Salvador/BA Responsvel: Carlos Costa Neto Tel.: (71) 387-3424 /3423 / 3422 Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas Hospital Couto Maia - Rua So Francisco, s/n. - Mont Serrat Salvador/BA Responsvel: Silene Maria Fontes Barreto Dantas Tel.: (71)316-3084 / 3085 / 3261 / 3706 / 3748 / 3834 Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas Hospital Geral Camaari - Av. Leste, Via Parafuso, s/n. Camaari/BA Responsvel: Jos Carlos de Carvalho Pitangueira Tel.: (71) 621-2013 / 2042 / 2168 / 2256 / 2277 /2434 / 2587 / 7375 Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas

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Hospital Geral Eurico Dultra/ Hospital de Barreiras - Rua Boa Vista, s/n. Barreiras/BA Responsvel: Marcelo Costa Sampaio Tel.: (77) 611-3137/4384/4904/4972 Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas Hospital Regional Cleriston Andrade Av. Fres da Mota, 35 Feira de Santana/BA Responsvel: Denise Lima Mascarenhas Tel.: (75) 221-6046/6077/6200/6220/6268/6288 Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas Hospital /Unidade Mista de Juazeiro - Travessa do Hospital s/n. Santo Antnio Juazeiro/BA Responsvel: Maria das Graas de Carvalho Tel.: (74) 611-7235 / 7304 / 7532 / 8196 / 6757 Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas Hospital Santo Antnio - Bomm s/n. CEP: 40000-000 Salvador/BA Responsvel: Otaciano de Paula Campos Tel.: (71) 310-1100/1140/1280 Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas

Cear
Centro de Referncia Leishmaniose Visceral Rua Nestor Barbosa, n. 315 Parquilndia Fortaleza/CE CEP: 60000-000 Responsvel: Maria Airtes Vieira Vitoriano Tel.: (85) 433-4311 Horrio de Atendimento: 24 horas(todos os dias da semana) E-mail: hsj@saude.ce.gov.br

Distrito Federal
Hospital Universitrio de Braslia - Av. L2 Norte, Quadra 605 Braslia/DF Responsvel: Gustavo Romero Tel.: (61) 273-5008 Amb. De DIP Horrio de Atendimento: 3. e 5. feira 8 s 12 horas e 4. feira 14 s 18 horas E-mail: gromero@unb.br

Esprito Santo
Universidade Federal do Esprito Santo -UFES / VITRIA/ES. Av. Marupe, 1.468 3. andar / Setor de Parasitologia, Universidade Federal do Esprito Santo - Bairro: Marupe Vitria/ES CEP: 29040-090 Responsvel: Dr. Alosio Falqueto Tel.: (27) 3335-7188 Horrio de Atendimento: 8 s 12 horas, de 2. a 6. feira E-mail: falqueto@npd.ufes.br

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Gois
Hospital de Doenas Tropicais HDT Hospital Anuar Auad. Av. Contorno, 3.556 - Jardim Bela Vista Goinia/GO Responsvel: Ledice Incia de A. Pereira. Tel.: (62) 249 9122 Mdica de doenas tropicais Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas

Maranho
Hospital Universitrio Presidente Dutra Rua Baro de Itaja s/n. So Lus/MA - CEP: 65000-000 Responsvel: Mnica Elinor Alves Gama

Minas Gerais
Centro de Pesquisas Ren Rachou Fundao Osvaldo Cruz FIOCRUZ/MG Centro de Referncia e Treinamento em Leishmanioses Laboratrio de Pesquisas Clnicas Av. Augusto de Lima n. 1.715 (Barro Preto) Belo Horizonte/MG CEP: 30190-002 Responsvel: Ana Rabello Tel.: (31) 3295-3566 Horrio de Atendimento: 8 s 17 horas Hospital das Clnicas Escola de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Av. Professor Alfredo Balena 110 Belo Horizonte/MG Tel.: (31) 3222-7900 / 3248-9322 / 3248-9300 Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas Hospital Estadual Eduardo de Menezes Av. Cristiano de Resende, 2.213 Bairro Bom Sucesso Barreiro de Cima Belo Horizonte/MG. Tel.: (31) 3383-8000 Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas

Mato Grosso do Sul

Hospital Universitrio - Rua Filinto Mller Campo Grande/MS CEP: 79080-190 Responsvel: Ana Lcia Lyrio Oliveira Tel:(67) 345-3000 Horrio de Atendimento: 2. a 6. feira horrio comercial E-mail: allyrio@yahoo.com.br

Mato Grosso
Hospital Universitrio Jlio Muller - Rua Joo Felipe Pereira Leite s/n. - Bairro Alvorada Cuiab/MT - CEP: 78048-790 Responsvel: Mrcia Hueb e Cor Jesus F. Fontes Tel.: (65) 615-7281 / 642-1767 Horrio de Atendimento: 2. e 4. feira 14 horas E-mail: mhueb@terra.com.br

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Par
Instituto Evandro Chagas - IEC - Av. Almirante Barroso, 492 Bairro Marco - Belm/PA - CEP: 66090-000 Responsvel: Fernando Tobias Tel.: (91) 211-4406 / 211-4427 Horrio de Atendimento: 7 s 17 horas E-mail: fernandotobias@iec.pa.gov.br

Paraba
Hospital Universitrio Alcides Carneiro - Rua Carlos Chagas, s/n. So Jos Campina Grande/PB CEP: 58107-670 Responsvel: Jos Arajo Sobrinho Tel.: (83) 341-1616 Horrio de Atendimento: 7 s 11 horas Hospital Universitrio Lauro Wanderley Campus Universitrio Joo Pessoa/PB CEP: 58000-000 Responsvel: Benedito Bruno de Oliveira Tel.: (83) 216-7058 Horrio de Atendimento: 8 s 12h e 14 s 18h

Pernambuco
Hospital Oswaldo Cruz HOC Responsveis: Vicente Vaz e Demcrito Miranda Rua Arnbio Marques, 310 Santo Amaro Recife PE CEP 50100-130 Tel.: (81) 3413 1433 / 3413 1333 Instituto Materno Infantil de Pernambuco IMIP Superintendente: Antnio Carlos Figueira Responsvel: Mrcia Jaqueline Rua dos coelhos, 300 Coelhos Recife PE CEP 50007-550 Tel.: (81) 2122 4100 / 2122 4192 Fax: (81) 2122 4722 Hospital das Clnicas / HC/UFPE Superintendente: Efreen Maranho Av. Prof. Moraes e Rego Cidade Universitria Recife PE CEP 50050-901 Tel.: (81) 3454 3633 Fax: (81) 3453 4307

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Piau
Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela IDTNP - Rua Governador Raimundo Artur de Vasconcelos, 151 Teresina/PI - CEP: 64.000-000 Responsvel: Carlos Henrique Nery Costa Tel.: (86) 221-3413 Celular: 9482-8930 E-mail: : crlshncst@aol.com

Paran
Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Anlises Clnica Universidade Estadual de Maring - Bloco J-90 sala 03 - Av. Colombo, 5790 Jardim Universitrio Maring/PR CEP: 87020-900 Responsvel: Thas Gomes Verzignassi Silveira e Maria Valdrinez Campana Lonardoni. Tel.: (44) 261-4495 Horrio de Atendimento: 2.as s 6.as feiras, das 7h45 s 11h30/13h30 s 17h30. E-mail: : tgvsilveira@uem.br ; mvclonardoni@uem.br

Rio de Janeiro
Hospital Evandro Chagas Av. Brasil, 4365 Fundao Oswaldo Cruz Rio de Janeiro/RJ Responsvel: Armando Schubach Tel.: (21) 2560-4123 Horrio de Atendimento: dirio

Rio Grande do Norte

Hospital Giselda Trigueiro - Rua Cnego Monte S/N Natal/RN - CEP: 59000-000 Responsvel: Lus Alberto Carneiro e Fernando Cardoso Marinho Tel.: (84) 232-2509

Rio Grande do Sul

Ambulatrio de Doenas Infecciosas e Parasitrias da F. Fac. Fed. Cincias Mdicas - Santa Casa de Misericrdia de POA - Praa Dom Feliciano s/n - Centro Porto Alegre /RS Responsvel: Prof. Marlia Maria dos Santos Severo Tel.: (51) 3214-8018 Horrio de Atendimento: 13h s 18h E-mail: mmsevero@portoweb.com.br

Roraima
Hospital Infantil Santo Antnio - Av. das Guianas, 1645 13 de Setembro Boa Vista/RR CEP: 69305130 Responsvel: Diretora Dr. Marilza Bezerra Martins Tel.: (95) 624-2804 Horrio de Atendimento: das 8h s 12h/14 s 18h

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Santa Catarina
Universidade Federal de Santa Catarina Dept. de Microbiologia e Parasitologia Bairro de Tiradente Campus Universitrio Florianpolis/SC Responsvel: Mrio Steindel Tel.: (48) 331-5163 Horrio de Atendimento: 8h s 18h

Sergipe
Hospital Universitrio Rua Cludio Batista, S/N Aracaju/SE - CEP: 49060-100 Responsvel: Angela Maria da Silva Tel.: (79) 243-6450 Horrio de Atendimento: 5. e 6. feira, das 14 s 18 horas E-mail: : angelmar@ifonet.com.br

So Paulo
Hospital das Clnicas FMUSP - Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 225 Cerqueira Csar - CEP 05403-010 - So Paulo/SP Tel.: (11) 3069-6000 PABX Horrio de Atendimento: 6.as feiras/das 8 s 12 horas Ambulatrio de Leishmanioses da Diviso de Clnica de Molstias Infecciosas e Parasitrias HC FMUSP - Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 155 5. andar Bloco 2A - Cerqueira Csar CEP: 05403-010 So Paulo/SP Tel.: (11) 3069-6397 Horrio de Atendimento: sextas-feiras das 8 s 12 horas. Instituto de Infectologia Emlio Ribas IIER So Paulo - Av. Dr. Arnaldo , 165 - Cerqueira Csar CEP 01246-900 So Paulo/SP Tel.: (11) 3896-1200 PABX CRT-Aids - Referncia para coinfeco HIV/Aids-LVA - Rua Santa Cruz, 81 - Vila Mariana CEP: 04121-000 So Paulo/SP Tel.: (11) 5087-9911 Hospital das Clnicas UNICAMP - Av. Vital Brasil, 251 - Cidade Universitria - Zeferino Vaz Baro Geraldo Campinas/SP Tel.: (19) 3788-7916 - Molstias Infecciosas e Parasitrias Hospital de Clnicas UNESP - Distrito de Rubio Jnior s/n CEP 18618-970 Botucatu/SP Tel.: (14) 6802-6000 PABX Hospital das Clnicas -FMUSP Ribeiro Preto/SP Tel.: (16) 602-3000 PABX Hospital de Base FAMERP - Av. Brigadeiro Faria Lima , 5.416 CEP 15090-000 So Jos do Rio Preto/SP Tel.: (17) 210-5700 PABX

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Hospital das Clnicas/ Unidade Clnico-Cirrgica FAMEMA - R. Aziz Atalah s/n CEP 17519-040 Marlia/SP Tel.: (14) 433-1366 Hospital Universitrio de Taubat UNITAU Av. Granadeiro Guimares, 270 Centro - Taubat-SP Centro de Sade I de Araatuba - Rua Afonso Pena, 1.537 Vila Mendona - CEP: 16015-000 Araatuba/SP Tel.: (18) 624-5749 Horrio de Atendimento: 8 s 12 horas Centro de Sade de Andradina - Rua Guararapes, 282 Centro CEP: 16900-000 Andradina/SP Tel.: (18) 3722-9292 Horrio de Atendimento: 8 s 12 horas

Tocantins
Hospital Dona Regina Endereo: ACNE 1 Conjunto 04 Lote 36 e 38 Palmas/TO Responsvel: Marielza dos santos Fone: 63-225-8283 CEP: 77053-090 Hospital Comunitrio de Palmas Endereo: 504 Sul, alameda 01 Lote 01 Palmas/TO Responsvel: Calixto Ismael Diaz Libera Fone: 63-214-1424 CEP: 77130-330 Unidade Clnica Mdica de Doenas Tropicais UCMDT - Av. Jos de Brito, 1015, Setor Anhangera Araguana/TO - CEP: 77818-530 Responsvel: Cludia Batista Cmara. Tel.: (63) 411-6020 Horrio de Atendimento: todos os dias pela manh. E-mail: ncsuleiman@uol.com.br

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Equipe de elaborao
Ana Cristina Rodrigues Saldanha Universidade Federal do Maranho (UFMA) Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS) Ana Rabello Centro de Pesquisa Rene Rachout (FIOCRUZ-MG) Carlos Henrique Nery Costa Universidade Federaldo Piau (UFPI) Eduardo Hage Carmo Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS) Eliane Furtado Fundao Ezequiel Dias (FUNED) Francisco Anilton Alves Arajo Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS) Geane Maria de Oliveira Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS) Jackson Maurcio Lopes Costa Centro de Pesquisa Gonalo Moniz (FIOCRUZ-BA) Janduhy Pereira dos Santos Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS) Jos Wellington de Oliveira Lima Fundao Nacional de Sade (CORE-CE) Kleber Giovanni Luz Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) Laura Ney Marcelino Passerat Sillans Secretaria de Estado de Sade da Paraba (SES-PB) Marcia Hueb Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) Moacir Paranhos Universidade Federal da Bahia (UFBA) Monica Elinor Alves Gama Universidade Federal do Maranho (UFMA) Paulo Csar da Silva Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS) Paulo Chagastelles Sabroza Escola Nacional de Sade Pblica (FIOCRUZ-RJ) Pedro Sadi Monteiro Universidade de Braslia (UnB-DF) Reynaldo Dietze Universidade Federal do Esprito Santo (UFES-ES) Silvio Fernando Guimares de Carvalho Universidade Estadual de Montes Claros (UEMC-MG) Valdenir Bandeira Soares Escola Nacional de Sade Pblica (FIOCRUZ-RJ) Vera Lucia Fonseca de Camargo-Neves Secretaria de Estado de Sade de So Paulo (SUCEN-SP) Wagner Alexandre Costa Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS) Waneska Alexandra Alves Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)

Equipe de colaborao
Elisabeth Ferreira Rangel Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ-RJ) Maurcio Luiz Vilela Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ-RJ) Sinval Pinto Brando-Filho Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes (FIOCRUZ-PE)

Agradecimento especial
Laura Ney Marcelino Passerat Sillans Secretaria de Estado de Sade da Paraba (SES-PB) Vera Lcia Fonseca de Camargo Neves Secretaria de Estado de Sade de So Paulo (SUCEN-SP)

Apoio administrativo
Roozevelt Bonn Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)

Lista de crditos pelas imagens fotogrcas

Waneska Alexandra Alves Laura Ney Marcelino Passerat Sillans Jackson Maurcio Lopes Costa Edmar Chaperman Claudio R.V. Meneses, Manoel P. Oliveira Neto Monica Elinor Alves Gama Equipe do Centro de Controle de Zoonoses de Campo Grande Farnsio Luis Guimares Figura: 3B Figuras: 3A , 25, 26, 27A, 27B Figuras: 4, 5, 7, 10,11, 13, 14, 15, 16, 17 Figura: 6 Figura: 8 Figura: 12 Figuras: 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24 Figuras: 28A, 28B

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ISBN 85 - 334 - 0742 - 4

9 788533 407428

Disque Sade 0800 61 1997 www.saude.gov.br/bvs