HISTORIA CLINICA

1.- Identificacin del Paciente:

Nombre: Direccin: Sexo: Fecha de Nacimiento: Edad: Rut: Telfono: Ocupacin: Estado Civil: Fecha de Ingreso:

2.- Anamnesis Prxima: Motivo de Consulta:

-Por qu vino? -Si fue derivado. Historia del Motivo de Consulta: Etiologa -Caractersticas del Dolor: Inicio Localizacin Intencidad Duracin Irradiacin Carcter Evolucin Frecuencia

3.- Anamnesis Remota Personal:

-Cuadros propios de la infancia: -Alergias: (-) -Hipertensin: (-) -Diabetes: (-) -Asma: (-) -Hepatitis: (-) -Epilepsia:

Antecedentes Generales:

 Enfermedades:
-E P A -Ciclo menstrual y duracin de la menstruacin:

Antecedentes Gineco-obstetras:

Intervenciones Quirrgicas y hospitalizacin: Traumatismos: Hbitos:

-Fuma: -Bebe: -Deportes:

-Miccin: -Desfecacin:

Frmacos:

-ltima visita al dentista: -Recibido anestesia:

Historia Odontolgica:

4.- Anamnesis Remota Familiar:

- Madre: - Padre: - Hijos:

5.- Revisin por Sistemas:

Cardiovascular: (-). Respiratorio: (-). Gastrointestinal: (-). Endocrino: (-). Neurolgicos: (-). Genito-urinario: (-). Locomotor : (-).

6.- Examen Fsico General:

1.-Posicin de cama y de pie: -Pie recta, sin prdida del equilibrio ni cambios de posicin. -Sentada, normal. 2.-Marcha o Ambulacin: regular, estable, armnica y sin patologas. 3.-Facies y expresin de la Fisonoma: Facie no caracterstica. 4.-Psiquis y estado de conciencia: colaborador, orientado temporoespacialmente). -Se debe evaluar (de conciencia, orientacin, memoria, percepcin, inteligencia, voluntad) 5.-Constitucin o Estado Nutritivo: -Constitucin fsica atltico, pcnico, leptosmico. -Peso ----Talla ----ndice de masa corporal 6.-Piel, Fanreos y Ganglios: -Piel coloracin y humedad normal. -Ganglios no palpables 7.-Pulso arterial y venoso: 70 90 puls/min 8.-Presin Arterial: 70-90 mmHg y 110-140 mmHg 9.-Respiracin: 14 18 resp/min 10.-Temperatura: ----

7.- Examen Fsico Segmentario: CABEZA:

-Postura: erguido y sin inclinacin (normal). -Volumen: normocfalo, microcfalo, macrocfalo. -Forma: Crneo mesocefalia, braquicefalia, dolicocefalia. Cara mesoprsopo, europrosopo, leptoprosopo. -Movimientos: sin alteracin -Frente -Cuero Cabelludo regular, con cantidad e implantacin regular, color... -Aparato Visual: ejes visuales paralelos, reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin (+). -Nariz: sin alteracin. Fx permeables. -Oidos: de implantacin simtrica y permeables (sin alteracin).

-Forma: cilndrica. -Piel: sin alteracin. -Pulso carotdeo (+) y simtrico. -Ganglios linfticos: -Yugular Externa: -Tiroides: ATM -Dolor: -Bruxismo: -Msculos: -Click y saltos: -Desviacin:

CUELLO:

8.- Examen Oral:

1.-Labios: pulso (+). 2.-Surcos Vestibulares: desocupados (ideal). 3.-Mejillas: desocupados, sin alteracin. 4.-Lengua: mvil, atpica. Superficie rugosa y spera. 5.-Piso de la Boca: 6.-Paladar duro y blando: paladar duro de color rosa plido y su profundidad.......Paladar blando ver si es oblicuo, recto o vertical. 7.-Regin amigdalina: sin alteracin 8.-Encas: de color rosa plido, de consistencia firme y superficie opaca, siguiendo el contorno de las pd (festoneada) y con bisel 9.-Surco Gingival: presencia de sacos 10.-Piezas dentarias: General: - Desdentada - Policaries - Poliobturaciones - Trtaro Particular: -De la pieza a extraer.

9.- Hiptesis Diagnstica: 10.- Exmenes Complementarios:

Radiografa retroalveolar

11.- Diagnstico: 12.- Plan de Tratamiento: 13.- Evolucin: 14.- Epicrisis