11-030-R-30

Cardiopathie ischémique et infarctus

chez le diabétique
L. Payot, C. Le Feuvre

La maladie coronaire, et particulièrement l’infarctus, est une cause majeure de morbidité et de mortalité
parmi les patients diabétiques. Par rapport aux non-diabétiques ayant une maladie coronaire, les diabé-
tiques ont plus de lésions sévères et plus d’épisodes d’ischémie silencieuse. La prévention cardiovasculaire
agressive et un contrôle adéquat de la glycémie doivent être des piliers du traitement. Pour les patients
présentant une maladie coronaire stable avec des lésions coronaires modérées sur l’angiographie coro-
naire et une fonction ventriculaire gauche préservée, une stratégie conservatrice peut être une stratégie
initiale recevable alors que, chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus, une approche
invasive précoce devrait être favorisée. La stratégie de revascularisation pour les patients diabétiques
avec une maladie pluritronculaire complexe devrait être discutée au sein d’une équipe médicochirurgi-
cale. En général, le seuil pour la revascularisation chirurgicale devrait être plus bas pour les diabétiques
que pour les non-diabétiques. En cas de revascularisation par angioplastie, l’utilisation de stents à élution
médicamenteuse de deuxième génération devrait être favorisée et associée à l’utilisation d’antiagrégants
plaquettaires puissants, tels que le prasugrel ou le ticagrelor en cas de syndrome coronaire aigu. Une
revascularisation « toute artérielle » devrait être la règle, permettant une amélioration du pronostic sur le
long terme, associée à une prise en charge agressive des facteurs de risque cardiovasculaire.
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Mots-clés : Diabète ; Cardiopathie ischémique ; Ischémie silencieuse ; Dépistage ; Revascularisation

Plan hospitalisés pour un syndrome coronaire aigu (SCA) ont un

diabète de type 2 ou une intolérance au glucose connue ou
■ Épidémiologie 1 méconnue [3] . La morbidité et la mortalité cardiovasculaire
élevées chez les patients atteints de diabète de type 2 sont bien
■ Prévalence et facteurs de risque de la maladie coronaire établies. Les complications cardiovasculaires sont la principale
au cours du diabète 1 cause de décès des patients diabétiques de type 2, avec une mor-
Prévalence 1 bidité et une mortalité cardiovasculaire multipliées par un facteur
Facteurs de risque de la cardiopathie ischémique du diabétique 3 2 à 3 chez l’homme et 4 à 5 chez la femme [4, 5] . Par ailleurs, les
■ Diagnostic et dépistage de la maladie coronaire diabétiques (surtout les femmes) sont plus à risque de développer
chez les patients atteints de diabète sucré 3 une maladie cardiovasculaire, et à un âge plus précoce. Une forte
Incidence de l’ischémie silencieuse 3 proportion des décès survient chez des patients ne présentant
Enjeux du dépistage 4 aucun signe ou symptôme de maladie cardiovasculaire antérieure.
■ Traitement 6 En outre, la prévalence de l’ischémie myocardique silencieuse
Traitement médical optimal pour les patients diabétiques (IMS) est plus élevée chez les diabétiques, et près d’un tiers des
souffrant d’une maladie coronaire chronique 6 infarctus du myocarde (IDM) se produisent sans symptômes
Contrôle glycémique lors des syndromes coronaires aigus 7 reconnus ou typiques (IDM silencieux) [6] . Les objectifs du dépis-
Revascularisation 8 tage sont d’améliorer l’espérance et la qualité de vie en prévenant
les IDM et l’insuffisance cardiaque grâce à la détection précoce
de la maladie coronaire.

 Épidémiologie
 Prévalence et facteurs de risque
Le diabète a atteint les proportions de ce que l’on qualifie
d’épidémie. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), de la maladie coronaire au cours
382 millions de personnes seraient atteintes du diabète dans le
monde en 2013 dont plus de 95 % avec un diabète de type 2.
du diabète
L’OMS prévoit 592 millions de cas de diabète d’ici 2035, soit Prévalence
10,1 % de la population mondiale [1] . En France, le nombre de
diabétiques s’élevait à 2,9 millions en 2009, soit 4,4 % de la
Diabète : un équivalent de maladie coronaire
population avec une forte augmentation de la prévalence (+6 % Selon le National Cholesterol Education Program, le diabète
par an) entre 2000 et 2009. Par ailleurs, la part des décès liés au de type 2 doit être considéré comme un équivalent de maladie
diabète dans la mortalité générale a également augmenté, passant coronaire, l’élevant ainsi à la catégorie de risque la plus éle-
de 5,5 % (2001) à 6,1 % (2005–2006) [2] , et 30 à 40 % des patients vée [7, 8] . Ce surrisque est fondé en partie sur l’observation que

EMC - Cardiologie 1
Volume 10 > n◦ 4 > novembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1166-4568(15)47041-X

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11-030-R-30  Cardiopathie ischémique et infarctus chez le diabétique
100
80
Taux de survie (%)
60
40
20
0
0 2 4 6
Années
des patients atteints de diabète de type 2 sans antécédents d’IDM
ont été exposés au même risque d’IDM (20 et 19 %) et de mor-
talité par maladie coronaire (15 versus 16 %) que les patients
non diabétiques qui avaient un antécédent d’IDM (Fig. 1) [9] . Des
constatations similaires ont été observées dans d’autres études [10]
et plusieurs registres [11] .
D’après les résultats de l’étude de Framingham, la présence du
diabète double le risque de maladie cardiovasculaire ajusté sur
l’âge chez les hommes, et triple ce risque chez les femmes [12] . Cela
a été confirmé par une méta-analyse récente, où le diabète double
le risque global de maladie coronaire, de décès cardiovasculaire
et d’IDM non fatal [13] . Le diabète demeure un important facteur
de risque cardiovasculaire indépendant, même en tenant compte
de l’âge, de l’hypertension artérielle (HTA), du tabagisme, de
l’hypercholestérolémie, et de l’hypertrophie ventriculaire gauche.
Bien que la plupart des patients dans les études aient un diabète
de type 2, le risque relatif de maladie cardiovasculaire par rapport
à des non-diabétiques du même âge est encore plus grand chez
les personnes atteintes de diabète de type 1 [14, 15] . Par ailleurs, le
passage à une catégorie à haut risque de maladie cardiovascu-
laire (taux d’événement à dix ans de plus de 20 %) a lieu à un
âge plus jeune pour les hommes et les femmes atteints de dia-
bète de type 2 que chez les patients non diabétiques (différence
moyenne de 15 ans) [5] . En utilisant une définition large des mala-
dies cardiovasculaires, l’âge du début de risque élevé était de 41 ans
pour les hommes et de 48 ans pour les femmes diabétiques. La
plupart des études [16–23] , excepté une [24] , ont montré que la mala-
die coronaire est plus sévère chez les patients diabétiques. En
effet, les données angiographiques obtenues à partir de l’étude
Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI)
ont montré une atteinte pluritronculaire plus fréquente (66 contre
46 % ; p < 0,0001) chez les diabétiques [23] . Cette prévalence éle-
vée d’atteinte pluritronculaire est également prépondérante pour
les diabétiques asymptomatiques ayant plus de deux facteurs
de risque de maladie coronaire autres que le diabète [25] . Glo-
balement, l’incidence des maladies cardiovasculaires a diminué
considérablement chez les diabétiques et les non-diabétiques au
cours des 50 dernières années, avec cependant la persistance d’un
risque deux fois plus élevé chez les diabétiques [26] .
Infarctus du myocarde chez le diabétique
La place prépondérante du diabète comme facteur de risque de
l’IDM est maintenant bien établie [9, 10, 27] , responsable d’environ
10 % du risque attribuable d’un premier IDM [28] . Par ailleurs, en
plus d’avoir une mortalité plus élevée, les diabétiques présentent
plus souvent en post-infarctus des poussées d’insuffisance car-
diaque et un angor résiduel plus fréquent. Les facteurs explicatifs
possibles sont une atteinte pluritronculaire [25] plus fréquente et
une circulation collatérale coronaire moins développée [29] .
Maladie coronaire asymptomatique et ischémie
silencieuse
Maladie coronaire asymptomatique
En plus de l’augmentation de l’incidence des événements
cardiovasculaires, les diabétiques de type 2 ont également une
2 EMC - Cardiologie
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Figure 1. Le diabète augmente la mortalité par maladie coro-
Sujets sains sans
antécédents d'IDM naire avec et sans antécédents d’infarctus du myocarde (IDM).
Sujets diabétiques
sans antécédents d'IDM
Sujets sains avec
antécédents d'IDM
Sujets diabétiques
avec antécédents d'IDM
8
propension plus élevée à avoir une maladie coronaire asympto-
matique déterminée par la présence de calcifications des artères
coronaires à la tomodensitométrie (TDM) et par une ischémie
silencieuse inductible sur une imagerie de stress [30, 31] .
Ischémie silencieuse et infarctus du myocarde silencieux
Certains patients diabétiques ont une appréciation émoussée
de la douleur angineuse, ce qui peut donner lieu à des symptômes
angineux atypiques, une IMS, ou même un IDM indolore. L’IMS
dans le diabète sucré est vraisemblablement provoquée en partie
par l’atteinte du système nerveux autonome [32–35] . À l’appui de
cette hypothèse, une absorption de méta-iodobenzyl-guanidine,
un analogue de la noradrénaline réduite chez les patients dia-
bétiques ayant une IMS [34] . En outre, l’hétérogénéité régionale
dans l’innervation sympathique peut prédisposer à une instabi-
lité électrique du myocarde, générateur de troubles du rythme
mortels [36] . Il est reconnu que le patient diabétique présente au
moins deux fois plus d’IMS de type 1 (patients asymptomatiques
sans antécédents d’infarctus) que le non-diabétique [37] . Chez le
diabétique, la prévalence de l’IMS varie largement de 10 à 30 %
selon le mode de sélection préalable des individus et selon la
précision des examens de dépistage [38, 39] . Elle est plus fréquente
chez le diabétique ayant deux autres facteurs de risque cardio-
vasculaire, et peut être notée alors dans un tiers des cas [40, 41] .
Le diabète est associé également à une fréquence accrue d’IDM
silencieux, plus particulièrement chez les hommes que chez les
femmes [32, 42–44] .
Maladie coronaire précédant la découverte
du diabète
Une intolérance au glucose ou un diabète méconnu peuvent
être diagnostiqués au cours d’un SCA. En effet, chez les patients
hospitalisés pour un SCA, 30 à 40 % sont atteints de diabète, 25
à 35 % ont une intolérance au glucose et seuls 30 à 40 % ont une
glycémie normale [3, 45–47] . Le stress peut aussi faciliter le dévelop-
pement d’un métabolisme anormal du glucose. L’hyperglycémie
de stress est fréquente chez les patients atteints de SCA et est un
puissant facteur prédictif de survie à l’hôpital [48] . Elle est égale-
ment associée à un risque accru de complications hospitalières
chez les patients avec et sans diabète sucré établi [49] . Ainsi, une
élévation de la glycémie peut être considérée comme un marqueur
de complications hospitalières. Cependant, le niveau de la glycé-
mie à l’admission n’est pas reconnu comme critère diagnostique
pour le diabète ou l’intolérance au glucose [50, 51] . Après un SCA,
elle ne permet pas de préciser le trouble glucidique sous-jacent
chez les patients non connus diabétiques, mais elle est nécessaire
pour débuter une insulinothérapie chez les patients hospitali-
sés pour un SCA [52] . Par ailleurs, le taux d’hémoglobine A1C
(HbA1c) à l’admission est un facteur prédictif indépendant [45, 53]
d’une tolérance au glucose anormale à trois mois, ce qui indique
que l’anomalie métabolique a probablement précédé l’infarctus et
que l’hyperglycémie ne peut pas être entièrement attribuable au
stress. Ces résultats suggèrent fortement que la glycémie à jeun
et l’HbA1c doivent être mesurés pendant l’hospitalisation chez
les patients non diabétiques lors d’un SCA. Le groupe d’étude

cœur et diabète de la Société francophone du diabète (SFD) en
collaboration avec la Société française de cardiologie (SFC) [54]
préconise la réalisation d’une hyperglycémie provoquée par voie
orale (HGPO) entre sept et 28 jours après le SCA dans des
conditions stables chez les patients ayant une hyperglycémie à
l’admission avec une HbA1c inférieure à 6,5 %.
Facteurs de risque de la cardiopathie
ischémique du diabétique
Les patients atteints de diabète sont soumis à un plus grand
nombre de facteurs de risque athérogène que les non-diabétiques,
dont l’HTA, l’obésité, les anomalies lipidiques, et un fibrinogène
plasmatique élevé [55, 56] .
Bon nombre de ces facteurs de risque sont également présents
à l’état prédiabétique avant l’apparition d’un diabète de type 2,
notamment dans le cadre du syndrome métabolique [57] .
Hypertension artérielle
L’HTA est présente au moment du diagnostic chez de nombreux
diabétiques de type 2 mais, en général, elle ne survient qu’après
l’apparition de la maladie rénale chez les diabétiques de type 1 [58] .
La preuve la plus convaincante de l’importance de l’HTA chez
les diabétiques vient de l’étude United Kingdom Prospective Dia-
betes Study (UKPDS) [59] . Chaque réduction de 10 mmHg de la
pression systolique moyenne a été associée à une réduction du
risque de 12 % de toute complication liée au diabète (y compris
les maladies cardiovasculaires). Le risque le plus faible a eu lieu
pour une pression systolique inférieure à 120 mmHg. Une relation
similaire a été observée avec les IDM fatals ou non fatals. Sur la
base de ces observations et d’autres, un traitement antihyperten-
seur est justifié chez tous les patients atteints de diabète [60] avec
comme objectif une pression artérielle inférieure à 140/85 mmHg.
Les modalités pratiques du traitement font l’objet de recomman-
dations détaillées [61] .
Dyslipidémie
Il existe un certain nombre de différences à la fois qualita-
tives et quantitatives du profil lipidique entre les diabétiques et
les non-diabétiques, qui peuvent contribuer à l’augmentation de
l’athérosclérose [62, 63] . Les anomalies lipidiques sériques diffèrent
quelque peu chez les patients atteints de diabète de types 1 et 2 [63] .
Le profil lipidique chez les patients atteints de diabète de type 1
est en grande partie lié au contrôle glycémique, typiquement asso-
cié à une hypertriglycéridémie et à de faibles concentrations de
high density lipoprotein (HDL)-cholestérol (HDL-C) [62, 64] . L’excès de
risque associé à l’hypertriglycéridémie est discuté, il paraît plus lié
à l’abaissement concomitant du HDL-C [65] .
Parmi les patients atteints de diabète de type 2,
l’insulinorésistance, la carence relative en insuline et l’obésité sont
associées à une hypertriglycéridémie, à de faibles concentrations
sériques de HDL-C et, parfois, à des valeurs élevées de low density
lipoprotein (HDL)-cholestérol (LDL-C) et de lipoprotéine (a) [62, 63] .
Ce profil d’anomalies lipidiques constitutives du syndrome méta-
bolique peut être détecté avant l’apparition de l’hyperglycémie
et est probablement dû en partie à l’hyperinsulinémie et/ou à la
résistance à l’insuline [66] .
Le non-HDL-C (cholestérol total moins le HDL-C), qui
comprend tout le cholestérol présent dans les lipoprotéines
considérées comme athérogène, le LDL, la lipoprotéine (a), une
lipoprotéine de densité intermédiaire et une lipoprotéine de très
faible densité, semble être un facteur prédictif particulièrement
puissant de maladie coronaire chez les hommes et les femmes
atteints de diabète [67] .
Tabagisme
Comme pour les non-diabétiques, le tabagisme chez les diabé-
tiques augmente la morbidité et la mortalité cardiovasculaire [11, 68]
en augmentant le LDL-C sérique, et en altérant le contrôle
glycémique [69–72] . Le risque pour les patients diabétiques qui
fument reste élevé pendant plusieurs années après avoir cessé
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Cardiopathie ischémique et infarctus chez le diabétique  11-030-R-30
de fumer et est lié à la durée globale du tabagisme. Cette aug-
mentation du risque se réduit progressivement avec l’arrêt du
tabagisme [73] .
Hyperglycémie
Il existe manifestement une augmentation graduelle du risque
cardiovasculaire selon le niveau de la glycémie chez les diabé-
tiques. Pour chaque augmentation d’un point du pourcentage du
taux HbA1c, le risque relatif pour un événement cardiovasculaire
était de 1,18 (IC 95 % : 1,10–1,26) [74] . Il semble également y avoir
une association entre l’HbA1c et la sévérité de la maladie coronaire
indépendante des autres facteurs de risque [75] .
Sexe
L’augmentation du risque de maladie coronaire chez les patients
atteints de diabète est plus grande chez les femmes que chez les
hommes [76] . Le risque relatif de maladie coronaire fatale chez les
patients atteints de diabète était de 3,5 chez les femmes et de 2,1
chez les hommes [77] . L’excès de risque est au moins en partie dû
au diabète, qui est le plus souvent accompagné d’autres facteurs
de risque cardiovasculaire chez les femmes.
Microalbuminurie
La microalbuminurie est la première manifestation clinique de
la néphropathie diabétique, elle est associée à un risque accru
de maladie cardiovasculaire chez les patients diabétiques et non
diabétiques [78–80] .
Exercice
L’augmentation de l’activité physique et la réduction de la sur-
charge pondérale sont à la base des mesures de prévention et du
traitement du diabète de type 2 [81] . L’exercice régulier est associé
à un risque plus faible à la fois de coronaropathie et de décès
cardiovasculaire, tant par la prévention primaire que secondaire.
La plupart des données proviennent d’études observationnelles
dans lesquelles ceux qui pratiquent régulièrement une activité
physique ont une mortalité cardiovasculaire et totale plus faible
comparativement aux sujets sédentaires [82, 83] .
Consommation modérée d’alcool
La consommation d’une quantité modérée d’alcool pourrait
permettre de réduire la mortalité par maladie coronaire [84, 85] , aussi
bien chez l’homme que chez la femme, avec une réduction simi-
laire à celle observée chez les non-diabétiques.
Hyperhomocystéinémie
Une concentration sérique élevée d’homocystéine est un fac-
teur de risque connu pour l’athérosclérose et est associée à un
risque accru d’infarctus du myocarde ou de décès. Le risque semble
être plus important pour les diabétiques, avec un doublement de
la mortalité à cinq ans, indépendamment des facteurs de risque
cardiovasculaire classique [86] .
L’augmentation du risque cardiovasculaire dans le diabète est
expliqué par la conjonction de plusieurs facteurs causals comme la
dysfonction endothéliale, l’activation plaquettaire associée à des
anomalies de l’hémostase, la composition de la plaque d’athérome
et la neuropathie autonome cardiovasculaire.
 Diagnostic et dépistage
de la maladie coronaire chez les
patients atteints de diabète sucré
Incidence de l’ischémie silencieuse
L’incidence de l’IMS chez les patients atteints de diabète a été
évaluée de plusieurs façons, notamment par une évaluation des
calcifications des artères coronaires, par des examens de stress à la
recherche d’une ischémie et par l’angiographie coronaire.
3
11-030-R-30  Cardiopathie ischémique et infarctus chez le diabétique
A B
Figure 2. Score calcique.
A. Score calcique nul (coupe axiale centrée sur les ostiums coronaires et maximum intensity projection sur l’ensemble du médiastin).
B. Score calcique d’Agatston élevé (> 800) (clichés du Dr A. Redheuil).
Calcification des artères coronaires
(le score calcique) (Fig. 2)
La présence et l’étendue des calcifications des artères coro-
naires en TDM peuvent prédire de manière non invasive la
présence d’athérome coronaire. Les calcifications des artères
coronaires estiment la charge athéromateuse totale, mais ne
sont pas nécessairement prédictives de sténose significative
des artères coronaires. Selon les tranches d’âge, les hommes
et les femmes diabétiques qui sont asymptomatiques ont des
scores médians de calcifications des artères coronaires plus éle-
vés en TDM que les non-diabétiques dont un tiers avec des
calcifications des artères coronaires modérées à sévères (défini
par un score d’Agatston > 100) [87, 88] . Les anomalies de perfu-
sion sur les scintigraphies myocardiques de stress augmentent
selon l’importance du score calcique, avec en cas de calcifi-
cations des artères coronaires sévères (score d’Agatston ≥ 400),
des défauts de perfusion détectés chez 60 % des patients [89] .
La survie sans événement varie à la fois inversement, selon
l’étendue des calcifications des artères coronaires et l’étendue
de l’ischémie myocardique sur l’imagerie de perfusion [90] . Une
méta-analyse récente a montré qu’un score d’Agatston inférieur à
100 UH, voire inférieur à 10 UH, prédit de façon forte l’absence
d’athérome coronaire et est corrélé avec un bon pronostic
cardiovasculaire [91] .
Tests de stress et angiographie coronaire
Les patients diabétiques ont plus fréquemment des sous-
décalages du segment ST et des defects perfusionnels lors d’un
examen de stress [25, 39, 87, 89, 92–94] . L’étude prospective « Detection
of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetic Sub-
jects » (DIAD) a identifié une ischémie silencieuse chez 22 % des
1123 patients asymptomatiques diabétiques de type 2 (âge 50 à
75 ans), lors d’une imagerie de perfusion myocardique de stress
à l’adénosine [93] . Des défauts de perfusion importants ont été
retrouvés chez 6 % des patients et 10 % des participants avaient
des petites anomalies de perfusion sur la scintigraphie myocar-
dique. Contrairement aux résultats de DIAD, de grandes séries
rétrospectives chez des patients diabétiques asymptomatiques ont
rapporté des taux plus élevés de tests de stress anormaux (40 à
60 %) [25, 95, 96] et d’examens identifiant des patients à haut risque
(environ 20 %) [96, 97] . Les différences entre DIAD et les registres
peuvent être en partie liées à un biais de recrutement et à une
population de diabétiques de type 2 à risque intermédiaire dans
l’étude DIAD.
4 EMC - Cardiologie
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Enjeux du dépistage
En raison d’un risque théorique élevé de maladie coronaire chez
les patients diabétiques, il convient de s’interroger d’abord sur
le but d’un dépistage précoce, sur le choix des examens appro-
priés et sur le bénéfice thérapeutique potentiel attendu d’un tel
dépistage.
But du dépistage
L’objectif principal du dépistage est d’effectuer une sélection
adéquate des diabétiques à risque cardiovasculaire élevé dont
le pronostic pourrait être amélioré par un traitement médical
et/ou une revascularisation myocardique. Puisque le diabète est
considéré comme un équivalent de maladie coronaire [7, 8] , les
résultats du dépistage ne modifient pas le traitement médical, car
les mesures de prévention secondaire « agressives », telles que le
contrôle strict de la pression artérielle, le traitement des anoma-
lies lipidiques et la prescription d’aspirine à faible dose, seraient
déjà justifiées. Il importe de bien sélectionner la bonne population
à dépister en utilisant des outils appropriés.
L’utilisation de score de risque pour les patients diabétiques ne
semble pas apporter d’éléments supplémentaires sur l’évaluation
du risque cardiovasculaire chez le diabétique.
Tests à visée diagnostique
Dans une cohorte de sujets asymptomatiques sélectionnés, le
but des examens vise à rechercher une IMS et à poser le diag-
nostic de lésions coronaires. Lorsque le test d’effort est effectué
pour le diagnostic de la maladie coronaire dans la population en
général, de nombreux experts recommandent un électrocardio-
gramme (ECG) d’effort standard si l’ECG de repos est normal,
puisque la réponse à l’effort est un facteur important dans la
détermination du pronostic. Si l’ECG de repos présente des ano-
malies qui peuvent nuire à l’interprétation pendant l’exercice
ou si la localisation de l’ischémie est importante, une épreuve
d’effort couplée à une imagerie peut être effectuée (par exemple :
l’échocardiographie de stress ou l’imagerie de perfusion myocar-
dique par traceurs radioactifs). Pour les patients qui ne peuvent
faire d’effort, les tests de stress pharmacologique doivent être
effectués. Les tests d’effort couplés à une imagerie sont mainte-
nant recommandés en première intention si l’expertise locale et
la disponibilité le permettent [98] . La coronarographie est le « gold
standard » pour préciser l’anatomie coronaire et a été utilisée
pour déterminer la valeur prédictive des tests d’ischémie fonc-
tionnelle pour les sténoses coronaires significatives. Cependant,

des sténoses de degrés moindres peuvent être associées à une
ischémie inductible lors d’un stress, reflétant en partie la dys-
fonction microvasculaire et/ou endothéliale associée, tandis que
des sténoses « significatives » peuvent ne pas être associées à
une ischémie inductible lors d’un stress. Pour ces raisons et à
cause de la nature invasive de l’examen, une angiographie coro-
naire n’est pas recommandée comme test de dépistage initial
de la maladie coronaire [99] . La manière dont le diabète affecte
les performances diagnostiques des tests de stress n’est pas bien
définie [100] .
Scintigraphie myocardique de perfusion
La performance diagnostique de la scintigraphie myocardique
d’effort ou sensibilisée à l’adénosine chez les patients diabétiques
est bonne avec une sensibilité et une spécificité de 86 et 56 %
pour la détection des sténoses supérieures ou égales à 50 % et
de 90 et 50 % pour les sténoses supérieures ou égales à 70 %. La
performance du test est similaire à l’effort et lors de l’utilisation
d’adénosine et chez les non-diabétiques [101] .
Échocardiographie de stress
La performance de l’échographie de contraste de stress à la
dobutamine est équivalente à celle des isotopes, avec une sen-
sibilité et une spécificité de 89 et 52 %, respectivement [102] .
Angiographie coronaire non invasive
La coronarographie non invasive peut être effectuée soit avec le
scanner ou les techniques d’imagerie par résonance magnétique
(IRM). À l’heure actuelle, elle n’est ni une alternative à la coronaro-
graphie invasive, ni recommandée pour le dépistage des patients
asymptomatiques, y compris ceux qui sont à haut risque. En effet,
l’existence de calcifications coronaires plus importantes et plus
étendues chez les diabétiques interfère avec l’interprétation de la
sévérité des sténoses.
Tests à visée pronostique
Les épreuves de stress non invasives sont réalisées à la fois à visée
diagnostique et pronostique. Pour le dépistage de la maladie coro-
naire, l’identification des patients à risque élevé serait un élément
important, car ce sont les patients pour lesquels une intervention
pourrait être envisagée.
Toutefois, le pronostic favorable d’un test identifiant un faible
risque pourrait ne pas s’appliquer aux patients diabétiques après
les deux premières années [103] . Le test à l’effort, si possible, est
préférable, car la réponse à l’exercice lui-même a une valeur
pronostique. Les signes de mauvais pronostic comprennent la
faible capacité d’exercice (< 5 metabolic equivalent of task [MET]) ;
l’angor induit par l’exercice ; le pic de pression systolique arté-
rielle anormalement basse (< 130 mmHg) ou une baisse de la
pression artérielle systolique au cours de l’exercice ; et une
incompétence chronotrope. La principale variable pronostique
pendant l’échocardiographie de stress et la scintigraphie myo-
cardique est l’étendue (territoire unique ou multiple) et la
gravité de la dysfonction ventriculaire gauche induite par le
stress.
Échocardiographie d’effort
L’échographie d’effort apporte une valeur pronostique supplé-
mentaire par rapport à l’épreuve d’effort simple parce qu’elle
permet de préciser l’importance de l’ischémie et le nombre de ter-
ritoires coronaires atteints avec un taux d’événements moindre à
cinq ans chez les patients ayant un examen normal (7,6 versus
23,3 % ; p = 0,0001) [104] .
Scintigraphie myocardique de perfusion
Un certain nombre d’études ont évalué la valeur pronos-
tique de la scintigraphie myocardique de perfusion chez les
diabétiques [30, 95, 96, 103, 105] . Chez le patient diabétique asympto-
matique ayant d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, une
scintigraphie myocardique de perfusion normale ou subnormale
(anomalie de perfusion touchant moins de 10 % de la masse
ventriculaire gauche) permet d’affirmer l’absence de coronaro-
pathie relevant d’une revascularisation dans 80 à 85 % des cas.
Elle présente de plus une bonne valeur prédictive négative, voi-
sine de 95 % pour la survenue d’événements cardiaques majeurs
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Cardiopathie ischémique et infarctus chez le diabétique  11-030-R-30
à deux ans. En revanche, une anomalie de perfusion supérieure
à 10 % du ventricule gauche est associée à une majoration du
risque cardiovasculaire dans un rapport de 3 à 7 [105, 106] . Ainsi,
une exploration coronarographique semble recommandée en pré-
sence d’une scintigraphie myocardique de perfusion faiblement
ou fortement positive, dès lors que plus de 10 % de la masse
ventriculaire gauche sont concernés par le trouble de perfu-
sion. L’excellente valeur prédictive négative de la scintigraphie
tient compte des rares faux négatifs qui peuvent être obser-
vés chez des patients ayant une atteinte coronaire tritronculaire
dite « équilibrée » avec une scintigraphie myocardique de per-
fusion faussement normale. L’étude de la fixation pulmonaire
de l’isotope, l’analyse de la dilatation de la cavité ventricu-
laire gauche à l’effort et de la fonction ventriculaire gauche
permettent en général d’identifier ces cas relativement excep-
tionnels [107–109] . Inversement, le bloc de branche gauche peut
donner lieu à de faux positifs. Dans ce cas, les performances
d’une sensibilisation par le dipyridamole sont supérieures à
celles d’une provocation par l’effort, et l’échocardiographie de
stress est plus discriminante que la scintigraphie myocardique de
perfusion [110, 111] .
Échocardiographie de stress
Les performances diagnostiques de la méthode sont satis-
faisantes avec une sensibilité et une spécificité équivalant à
celles de la scintigraphie myocardique de perfusion (81 et
84 %) [89, 104, 112–114] . L’échocardiographie de stress semble avoir une
valeur pronostique identique à celle de la scintigraphie myocar-
dique de perfusion, le taux d’événements est plus important chez
les patients avec un examen anormal par rapport à ceux ayant un
examen normal [89, 104, 113] . Le choix entre l’une ou l’autre de ces
deux méthodes fonctionnelles est guidé par les caractéristiques
échocardiographiques du patient (échogénicité), l’expérience des
opérateurs et la disponibilité du plateau technique.
Tests de stress à faible risque
Les patients avec une épreuve de stress normale ont généra-
lement un taux de mortalité annuel inférieur à 1 %, équivalant
aux patients non diabétiques pour les deux premières années.
Cependant, après deux ans, il existe une forte augmentation des
événements cardiaques chez les patients diabétiques, avec un
risque plus élevé chez les femmes diabétiques. Des résultats simi-
laires ont été retrouvés quelle que soit la modalité d’imagerie de
stress utilisée [103] . Le moins bon pronostic chez les patients dia-
bétiques pourrait donc refléter une progression plus rapide de
l’athérosclérose [115] . Ces observations suggèrent que la « période
rassurante » d’une scintigraphie myocardique normale peut être
limitée chez les patients à haut risque (par exemple diabétique à
haut risque), et que la répétition de tests après deux ans pourrait
être nécessaire chez ces patients [116] .
Influence du dépistage sur le pronostic
La maladie coronaire est souvent silencieuse chez les diabé-
tiques et jusqu’à 60 % des IDM peuvent être asymptomatiques,
diagnostiqués par l’ECG systématique de dépistage [6] . L’IMS est
un facteur de risque cardiaque important, surtout quand elle
est associée à des sténoses coronaires à l’angiographie, si bien
que la prédiction du risque cardiovasculaire est améliorée par
l’ajout du statut coronaire asymptomatique à l’évaluation sys-
tématique du risque chez les patients diabétiques de type 2 [117] .
Chez les patients asymptomatiques, le dépistage systématique
d’une atteinte coronaire est controversé. Les recommandations
françaises conjointes de la SFC/ALFEDIAM, publiées en 2004, pré-
conisent une recherche de l’IMS chez les diabétiques à haut risque
cardiovasculaire (Fig. 3). Les recommandations nord-américaines
(ADA) ne recommandent pas un dépistage systématique car celui-
ci n’améliore pas le pronostic lorsque les facteurs de risque
cardiovasculaires sont traités [118, 119] . Selon les experts européens,
les patients atteints de diabète doivent être considérés comme à
risque très élevé ou élevé de maladie cardiovasculaire en fonc-
tion de la présence concomitante de facteur de risque et d’atteinte
d’organes cibles (recommandation de classe IIa). Le dépistage de
l’IMS peut être envisagé chez certains patients à haut risque
atteints de diabète sucré (recommandation de classe IIb), mais il
5
11-030-R-30  Cardiopathie ischémique et infarctus chez le diabétique

Bilan annuel

Faible risque Haut risque ECG ischémique

Recherche
d’une IMS

EE possible EE impossible
ou incomplète

Négative Positive faible Positive forte

TSMP ou ES

Négative Positive
ou AP < ou AP >

Suivi clinique Nouvelle évaluation

Coronarographie
annuel du risque à 2 ans

Figure 3. Arbre décisionnel. Bilan annuel : interrogatoire attentif, examen clinique cardiovasculaire complet, bilan biologique d’une anomalie lipidique
et hémoglobine glyquée, recherche d’une protéinurie ou d’une microalbuminurie, électrocardiographie (ECG) de repos (d’après les recommandations
SFC/ALFEDIAM, 2004). IMS : ischémie myocardique silencieuse ; AP : anomalie de perfusion du ventricule gauche ; EE : épreuve d’effort ; TSMP : tomoscinti-
graphie myocardique de perfusion ; ES : échocardiographie de stress.

existe un réel besoin de biomarqueurs et de stratégies diagnos- Bêtabloquants

tiques utiles pour la détection précoce de la maladie coronaire
Comme souligné dans les recommandations européennes en
chez les patients asymptomatiques [120] .
vigueur pour les patients atteints de coronaropathie, les bêta-
Cette position fait toutefois l’objet de débats et les caractéris-
bloquants sont préconisés dans le traitement de la maladie
tiques des patients qui devraient être dépistés pour la maladie
coronaire [124–128] . Ils soulagent les symptômes liés à l’ischémie
coronaire doivent être mieux définies [121] . Des données supplé-
myocardique (angor) chez les patients atteints de coronaropathie
mentaires sont nécessaires pour envisager le dépistage de l’IMS
stable et peuvent procurer des bénéfices en termes de pronos-
chez tous les patients à haut risque atteints de diabète sucré.
tic, comme le suggère l’analyse rétrospective d’essais contrôlés
Il a été suggéré que le score calcique pourrait être une pre-
contre placebo [98] . Les bêtabloquants améliorent le pronostic des
mière approche. Les patients diabétiques atteints d’athérosclérose
patients diabétiques ayant fait un IDM en réduisant la probabilité
sévère (score de calcifications des artères coronaires > 400) seraient
de récidive d’infarctus, de mort subite et d’arythmies ventricu-
référés pour une épreuve de stress (scintigraphie myocardique
laires [129, 130] . Ils peuvent avoir des effets négatifs métaboliques par
de perfusion ou imagerie échocardiographique) [122] . Cependant,
exemple, en augmentant l’insulinorésistance et en masquant les
une telle approche ne peut pas être recommandée sans données
symptômes d’hypoglycémie. Il semble y avoir une différence entre
complémentaires prouvant une amélioration du pronostic. Le
les bêta-1-antagonistes non vasodilatateurs (métoprolol, aténolol)
dépistage pourrait être effectué chez les patients ayant un risque
et des bêtabloquants avec des propriétés vasodilatatrices (carvédi-
particulièrement élevé, tels que ceux qui présentent des signes de
lol, labétalol, nébivolol), le nébivolol étant recommandé comme
maladie artérielle périphérique, ceux ayant un score calcique élevé
ayant le meilleur profil glucométabolique [131] . Globalement, les
ou une protéinurie, et chez les personnes qui souhaitent débuter
effets positifs des bêtabloquants sur le pronostic l’emportent sur
ou reprendre une activité sportive intense [123] .
les effets négatifs glucométaboliques.

Bloqueurs du système
rénine-angiotensine-aldostérone
 Traitement Le traitement par un inhibiteur de l’enzyme de conver-
sion de l’angiotensine (IEC) ou un antagoniste du récepteur
Traitement médical optimal pour les patients de l’angiotensine II (ARA-II) devrait être débuté au cours de
diabétiques souffrant d’une maladie l’hospitalisation pour un SCA et continué par la suite chez les
coronaire chronique patients diabétiques avec une fraction d’éjection ventriculaire
gauche (FEVG) inférieure à 40 %, ou hypertendus ou ayant une
Très peu d’essais pharmacologiques ont été menés chez les maladie rénale chronique [124, 125, 127] , et, pour tous les patients
patients atteints de diabète sucré. L’information sur l’efficacité ayant présenté un SCA avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+).
d’un traitement est souvent fondée sur des analyses de sous- Les patients diabétiques atteints de coronaropathie stable tirent
groupe d’essais existants. également un bénéfice d’un traitement par IEC avec une réduction

6 EMC - Cardiologie

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de 25 % des événements cardiovasculaires [126, 132] . Un bénéfice
similaire de la prescription des IEC a été également observé dans
un sous-groupe de patients diabétiques à faible risque cardio-
vasculaire (EUROPA) [133] . Le telmisartan a été jugé équivalent
au ramipril sur la réduction des événements cardiovasculaires,
mais la combinaison des deux médicaments a donné lieu à des
effets indésirables sans augmentation des bénéfices [134] . Les anta-
gonistes de l’aldostérone ne sont recommandés chez le diabétique
qu’en post-infarctus en plus d’un traitement par IEC lorsque la
FEVG est inférieure à 40 % avec une créatinine inférieure ou égale
à 221 ␮mol/l chez les hommes et inférieure ou égale à 177 ␮mol/l
chez les femmes [127, 135] .
Traitements hypolipémiants
Les traitements par statines, que ce soit en prévention
primaire [120] ou en prévention secondaire, se sont montrés par-
ticulièrement efficaces pour réduire la survenue des événements
cardiovasculaires et la mortalité chez les diabétiques. Le bénéfice
est proportionnel à la réduction du LDL-C [39, 121] .
L’effet bénéfique des statines chez les patients atteints de coro-
naropathie et de diabète est maintenant bien établi avec un haut
niveau de preuves. Le traitement par statine est recommandé
chez les patients atteints de DT1 et DT2 à très haut risque (par
exemple, maladie cardiovasculaire documentée, IRC sévère ou
avec un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires et/ou
une atteinte des organes cibles) avec comme objectif le LDL-C
inférieur à 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl) ou au moins une réduction
égale ou supérieure à 50 % du LDL-C si cet objectif cible ne
peut pas être atteint. Le traitement par statine est également
recommandé chez les patients atteints de DT2 à haut risque
avec un objectif de LDL-C inférieur à 2,5 mmol/l (< 100 mg/dl).
Les statines peuvent être également envisagées chez les patients
DT1 à haut risque d’événements cardiovasculaires, indépendam-
ment de la concentration basale de LDL-C. L’intensification d’un
traitement par statines doit être envisagée avant l’introduction
d’ézétimibe. Les fibrates peuvent être une alternative aux statines
en cas d’intolérance et d’hypertriglycéridémie (> 2,3 mmol/l ou
2,4 mg/dl), pour la réduction des événements cardiovasculaires
majeurs mais sans bénéfice démontré sur la mortalité [136, 137] .
Dérivés nitrés et inhibiteurs calciques
Les dérivés nitrés peuvent être utilisés comme traitements anti-
angineux mais sans bénéfice prouvé sur le pronostic chez les
diabétiques coronariens [124, 126, 127] . Les bloqueurs des canaux cal-
ciques sont efficaces pour soulager les symptômes d’angor. Le
vérapamil et le diltiazem ont démontré leur efficacité en préve-
nant les récidives d’IDM et en réduisant la mortalité [98, 124, 126, 127] .
Les inhibiteurs calciques peuvent être une alternative aux bêta-
bloquants pour les patients à fonction ventricule gauche normale
ayant une contre-indication aux bêtabloquants (maladie obstruc-
tive des voies respiratoires par exemple). La combinaison de ces
médicaments et des bêtabloquants doit être évitée, compte tenu
du risque de bradycardie, de troubles de la conduction auriculo-
ventriculaire ou si la fonction ventriculaire gauche est altérée. Une
autre solution est l’utilisation d’un bloqueur des canaux calciques
de type dihydropyridine, tels que l’amlodipine, la félodipine ou
la nicardipine.
Ivabradine
L’ivabradine est une nouvelle classe d’antiangineux. Cette
molécule inhibe les canaux If intervenant dans l’automaticité
de la dépolarisation au niveau du nœud sinusal. L’ivabradine est
indiquée dans le traitement de l’angor chronique stable chez les
patients ayant une contre-indication ou une intolérance aux bêta-
bloquants, ou en combinaison avec des bêtabloquants si le patient
reste symptomatique ou avec une fréquence cardiaque supérieure
à 70 bpm, surtout s’il existe également une dysfonction ventri-
culaire gauche [98] . Une fréquence cardiaque élevée est associée à
un plus mauvais pronostic chez les patients atteints de diabète
sucré [138] . L’ivabradine est efficace dans la prévention de l’angor
chez ces patients sans effets indésirables sur le métabolisme du
glucose [139] .
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Cardiopathie ischémique et infarctus chez le diabétique  11-030-R-30
Traitements antiplaquettaires
En prévention secondaire, le traitement antiplaquettaire sous
la forme d’aspirine à faible dose (75 à 160 mg) ou le clopidogrel
(séparément ou en combinaison) réduit le risque d’accident
vasculaire cérébral (AVC), d’IDM ou de décès vasculaire, bien que
les avantages soient moindres en cas de diabète [140] . L’aspirine
donnée en deux prises par jour pourrait réduire de façon significa-
tive la perte d’efficacité biologique retrouvée chez les diabétiques,
mais sans bénéfice clinique prouvé actuellement [141] . Pour les
patients présentant un SCA sans élévation du segment ST (SCA
ST–), les inhibiteurs des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa
semblaient être particulièrement efficaces chez les patients
diabétiques, mais cela n’a pas été confirmé dans l’essai récent
EARLY ACS [142] . D’autres médicaments antiplaquettaires, tels que
les thiénopyridines (ticlopidine, clopidogrel), ou plus récemment
encore, les nouveaux inhibiteurs du récepteur plaquettaire P2Y12
(prasugrel et ticagrélor) réduisent le risque d’événements cardio-
vasculaires lorsqu’ils sont ajoutés à l’aspirine chez les patients
présentant un SCA [124, 127, 134, 143] .
Contrôle glycémique lors des syndromes
coronaires aigus
Un glucose plasmatique élevé pendant un SCA est associé à
un pronostic défavorable chez les patients diabétiques [48, 144–147] .
L’hyperglycémie peut être liée à des perturbations du métabolisme
du glucose méconnues précédemment, mais également due au
relargage de catécholamines provoquées par le stress, augmentant
les concentrations d’acides gras libres, la diminution de la pro-
duction d’insuline, l’augmentation de l’insulinorésistance et de
la glycogénolyse [148] . Ces mécanismes peuvent avoir un impact
négatif sur le métabolisme et la fonction myocardique. Deux stra-
tégies ont été testées afin d’améliorer le pronostic chez les patients
atteints d’un SCA. La modulation métabolique, au moyen du
glucose-insuline-potassium et indépendamment de la présence
d’un diabète ou de la glycémie, est fondée sur l’hypothèse que
l’augmentation du potassium intracellulaire stabilise les cardio-
myocytes et facilite le transport de glucose dans les cellules [149] .
Les essais cliniques randomisés n’ont pas réussi à montrer de
bénéfice sur la réduction de la mortalité ou de la morbidité car-
diovasculaire [149, 150] . Le contrôle glycémique à la phase aiguë des
SCA a été testé dans plusieurs essais [151, 152] . Le premier essai his-
torique, DIGAMI-1, avait montré une diminution de la mortalité
avec un traitement intensif par insuline. Par la suite, les autres
études réalisées (DIGAM-2, HI-5) [153] ainsi que les données poolées
des trois études [154] n’ont pas retrouvé le même bénéfice en termes
de pronostic. Ces différences peuvent être en partie expliquées
par un manque de puissance du fait du trop faible recrutement de
patients (DIGAMI-2, HI-5), l’absence d’aveugle (HI-5), une amélio-
ration des prises en charge globale entre DIGAMI-1 et DIGAMI-2,
avec une plus large utilisation de bêtabloquants, de statines et de
revascularisation dans DIGAMI-2. Un contrôle plus strict de la gly-
cémie postprandiale après un SCA n’apporte pas de bénéfice sur
les événements cardiovasculaires comparativement à un contrôle
basal de la glycémie à jeun [155] . L’analyse de registres a suggéré
qu’il existe une relation en J ou U entre la glycémie plasmatique et
le pronostic, avec comme conséquence que l’hypoglycémie ainsi
que l’hyperglycémie peuvent avoir une incidence défavorable sur
le pronostic [48, 146, 147] . Les mécanismes compensatoires induits par
une hypoglycémie, tels que l’augmentation de la libération de
catécholamines, peuvent aggraver l’ischémie myocardique et pro-
voquer des arythmies [146, 147] . Le groupe « Cœur et diabète » de la
SFD a mis au point, en collaboration avec la SFC, un consensus
sur la « Prise en charge du patient hyperglycémique/diabétique au
cours et au décours immédiat d’un SCA » [54] . Une insulinothéra-
pie (en administration continue) est instaurée lorsque la glycémie
à l’admission est supérieure ou égale à 180 mg/dl (10,0 mmol/l).
En cas de diabète connu, l’administration continue d’insuline
est initiée lorsque la glycémie à l’admission est supérieure ou
égale à 180 mg/dl (10,0 mmol/l) et/ou lorsque la glycémie pré-
prandiale est supérieure ou égale à 140 mg/dl (7,77 mmol/l)
durant la période d’hospitalisation en unité de soins intensifs. Un
objectif glycémique entre 140 et 180 mg/dl (7,7–10 mmol/l) est
7
11-030-R-30  Cardiopathie ischémique et infarctus chez le diabétique
recommandé pour la majorité des patients plutôt qu’un objec-
tif plus strict entre 110 et 140 mg/dl (6,1–7,7 mmol/l). Un
objectif glycémique inférieur à 110 mg/dl (6,1 mmol/l) n’est
pas recommandé. Dans les recommandations européennes, une
hyperglycémie supérieure ou égale à 180 mg/dl doit être prise en
charge par insulinothérapie, mais avec un niveau de recomman-
dation IIa (classe C). La perfusion d’insuline est le moyen le plus
efficace pour obtenir un contrôle rapide de la glycémie selon les
différentes sociétés savantes.
Revascularisation
Un quart des procédures de revascularisation myocardique sont
réalisées chez des patients atteints de diabète sucré. La revasculari-
sation de ces patients est confrontée à une maladie athéromateuse
plus diffuse des vaisseaux épicardiques, à une plus forte pro-
pension à développer une resténose après une angioplastie, une
occlusion plus fréquente des greffons saphènes après une chirurgie
de pontage aortocoronaire et une progression de l’athérosclérose
ininterrompue provoquant de nouvelles sténoses [156] . Il en résulte
un risque plus élevé de complications, comparativement aux
patients non diabétiques, indépendamment des modalités de
revascularisation [157] .
Revascularisation myocardique dans le traitement
de la maladie coronaire stable et lors
des syndromes coronaires aigus
Maladie coronaire stable
Excepté dans des situations particulières comme une sténose
du tronc commun supérieure ou égale à 50 %, une sténose ser-
rée de l’artère interventriculaire antérieure proximale ou une
maladie tritronculaire avec une fonction ventriculaire gauche
altérée, la survie des patients atteints de diabète sucré n’a pas
été améliorée par la revascularisation myocardique compara-
tivement au traitement médical seul. En effet, dans l’étude
BARI 2D [158] , aucune différence significative en termes de survie
n’a été mise en évidence entre le bras traitement médical (84 %)
et le bras revascularisation chirurgicale (86 %). Cette absence
de différence d’efficacité était également notée dans le groupe
de revascularisation par angioplastie coronaire. Néanmoins, il
convient de garder à l’esprit que ces résultats ont été obtenus
dans une population sélectionnée. Les patients étaient exclus
s’ils avaient besoin d’une revascularisation rapide ou avaient une
atteinte du tronc commun, un taux de créatinine supérieur à
2,0 mg/dl (> 177 mmol/l), un taux d’HbA1c supérieur à 13 %, une
insuffisance cardiaque de classe III-IV ou s’ils avaient subi une
angioplastie ou un pontage coronarien dans les 12 mois précé-
dents.
Syndrome coronaire aigu
Aucune interaction entre l’effet de la revascularisation myo-
cardique et la présence du diabète n’a été documentée dans
les essais sur les SCA ST– [159–161] . Une stratégie invasive pré-
coce a amélioré le pronostic de la population globale de ces
études [159, 161, 162] avec un bénéfice plus important chez les patients
atteints de diabète sucré dans l’étude TACTICS-TIMI 18 [161] . Dans
une méta-analyse récente, une stratégie invasive précoce aboutit
à des réductions similaires du risque des événements cardio-
vasculaires chez les patients diabétiques et non diabétiques
avec cependant, une réduction plus marquée des IDM chez le
diabétique [163] .
Dans le cas du SCA ST+, une analyse groupée des données indi-
viduelles des patients (n = 6315) à partir de 19 études randomisées
comparant l’angioplastie primaire avec la fibrinolyse a montré
que les patients atteints de diabète sucré (n = 877 ; 14 %) ayant
bénéficié d’une reperfusion avaient une mortalité supérieure, par
rapport à ceux sans diabète. Les avantages d’une intervention
coronaire percutanée (ICP), par rapport à la fibrinolyse, étaient
toutefois uniformes chez les patients avec et sans diabète [164] .
Malgré une instauration plus tardive des traitements de reper-
fusion, la réduction de la mortalité à 30 jours observée chez
les patients traités par ICP a été plus prononcée chez les dia-
bétiques avec un nombre de patients à traiter plus faible pour
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sauver une vie à 30 jours (17 versus 48). Par ailleurs, une ana-
lyse du sous-groupe de patients diabétiques inclus dans l’étude
Occluded Artery Trial (OAT) a confirmé que, comme chez les non-
diabétiques, la revascularisation de l’artère occluse responsable de
l’infarctus trois à 28 jours après l’IDM n’améliore pas le pronos-
tic chez les diabétiques [165] . La reperfusion coronaire immédiate
est, en l’absence de contre-indication, recommandée chez tous
les patients avec un SCA ST+, généralement par angioplastie pri-
maire ou par un traitement thrombolytique lorsque l’angioplastie
n’est pas réalisable moins de deux heures après le premier contact
médical.
Le stent actif donne de meilleurs résultats que le stent nu chez
le diabétique et doit être utilisé systématiquement en l’absence
de contre-indication. En cas d’angioplastie pour SCA, l’utilisation
d’un nouvel inhibiteur du récepteur P2Y12 (prasugrel, ticagre-
lor) [166–169] doit être préférée au clopidogrel, avec un moindre
risque d’événement cardiaque majeur.
Les patients diabétiques, comparativement aux patients non
diabétiques, ont un moins bon pronostic à long terme quel que
soit le type de syndrome coronarien aigu (Fig. 1) [9, 170] . Cet excès de
risque persistant après un SCA ST+, notamment chez les femmes
diabétiques, semble être plurifactoriel, avec une atteinte tritron-
culaire plus fréquente, un taux d’ischémie résiduelle plus élevé,
et plus de dysfonction ventriculaire gauche en post-infarctus. Un
antécédent de pontage aortocoronarien semble apporter un effet
protecteur comparativement aux patients ayant eu une angioplas-
tie coronaire et qui présentent un IDM [171] .
Le bénéfice du pontage est probablement lié au fait qu’une
angioplastie focale laisse une zone de myocarde ischémique à
risque plus importante que le pontage, du fait d’une maladie plus
étendue et progressive chez le diabétique.
Par ailleurs, il est maintenant bien établi que le diabète est
un facteur prédictif indépendant de mortalité à un an après un
SCA ST–avec un niveau de risque d’événements cardiovasculaires
majeurs identique à un patient non diabétique avec antécédent
d’IDM (Fig. 1) [9] .
Modalité de la revascularisation : angioplastie
coronaire versus pontage aortocoronaire
Les modalités de revascularisation (traitement percutané ou chi-
rurgical) pour les patients diabétiques coronariens stables avec
une atteinte tritronculaire ont été la source de controverses ces
quinze dernières années. En effet, les éléments ayant fait envisa-
ger que la chirurgie de pontage coronaire pouvait être supérieure
à l’angioplastie coronaire pour améliorer le pronostic des patients
diabétiques coronariens reposaient sur des données de registres
anciens, des analyses en sous-groupes, des études anciennes et
des essais thérapeutiques manquant de puissance. Une première
méta-analyse effectuée en 2009 sur dix études randomisées com-
parant les deux types de revascularisations a suggéré un bénéfice
pour la survie en faveur du pontage coronarien chez les patients
diabétiques [157] . La mortalité à cinq ans était significativement
diminuée avec le pontage comparativement à l’angioplastie coro-
naire (12 % versus 20 %), dans le groupe des patients diabétiques
à la différence des non-diabétiques. Cet effet sur la mortalité n’est
pas retrouvé dans l’étude CARDIA, probablement lié à un manque
de puissance due à la taille limitée de la population de l’étude
(n = 510). Il est à noter un taux significativement plus élevé de
revascularisation dans le groupe ICP (2 versus 12 % ; p < 0,001).
Les résultats à cinq ans de l’étude randomisée contrôlée SYNTAX
ont confirmé que le bénéfice de la chirurgie était plus marquée
chez les patients avec des lésions coronariennes intermédiaires ou
sévères (SYNTAX score > 23), notamment sur la réduction des évé-
nements cardiovasculaires mais sans différence significative sur la
mortalité totale (11,4 versus 13,9 % ; p = 0,10). Dans le sous-groupe
de patient diabétiques, avec des scores SYNTAX élevés, la morta-
lité à un an était plus élevée dans le groupe stent à élution de
paclitaxel (14 versus 4 % ; p = 0,04) [172] . Après cinq ans de suivi,
les événements cardiovasculaires et les revascularisations étaient
plus fréquents dans le groupe angioplastie [173] . Il est maintenant
admis que le traitement percutané est une option thérapeutique
pour les patients avec des lésions de complexité faible ou inter-
médiaire (≤ 22), mais que la chirurgie est à considérer comme le

Tableau 1.
Recommandations pour la revascularisation coronaire des patients dia-
bétiques (European Society of Cardiology [ESC]-European Association for
Cardio-Thoracic Surgery [EACTS] guidelines on myocardial revasculariza-
tion, 2014).
IA Pour les patients avec un SCA ST+, l’angioplastie primaire est
recommandée sur la fibrinolyse si elle peut être réalisée dans
les délais recommandés
IA Chez les patients atteints SCA ST–, une stratégie invasive
précoce est recommandée sur la gestion non invasive
IB Chez les patients stables avec une atteinte coronaire
pluritronculaire et/ou une preuve d’ischémie, la
revascularisation est indiquée pour réduire les événements
indésirables cardiaques
IA Chez les patients atteints de coronaropathie stable
pluritronculaire et avec un risque chirurgical acceptable, le
pontage aortocoronaire est recommandé sur l’angioplastie
coronaire
IIa Chez les patients atteints de coronaropathie stable
pluritronculaire et un score SYNTAX ≤ 22, l’angioplastie doit
être considérée comme une alternative au pontage
IA La nouvelle génération de stent actif est recommandée par
rapport aux stents nus
IIa L’utilisation des deux artères mammaires devrait être
considérée
SCA : syndrome coronaire aigu.
traitement de choix pour les patients avec une atteinte sévère [174] .
Pour les lésions du tronc commun coronaire gauche non protégé,
la présence d’un diabète n’a pas d’influence sur les événements
cardiovasculaires à long terme, quelle que soit la modalité de
revascularisation utilisée [175] . Les stents de nouvelle génération
à élution de médicament (DES) dans une large étude observation-
nelle [176] ont montré une réduction de la mortalité, des resténoses
cliniquement significatives, comparativement aux plus anciens
DES. Les stents à libération d’évérolimus semblent être plus effi-
caces pour réduire les événements cardiovasculaires que les stents
actifs de première génération dans la population diabétique, alors
que les stents à base de zotarolimus se sont révélés supérieurs au
stent à libération de sirolimus sur les thromboses de stents, les
décès et les IDM [177, 178] .
Le bénéfice de la chirurgie chez les tritronculaires diabétiques
sans atteinte du tronc commun a été confirmé dans l’étude
FREEDOM [179] qui a inclus 1900 patients avec un suivi médian
de 3,8 ans. Ce bénéfice a été tiré par des différences à la fois
sur le nombre d’IDM (p < 0,001) et sur la mortalité (p = 0,049)
quel que soit le score syntax, mais au détriment d’une aug-
mentation significative des AVC dans le groupe chirurgie. Le
critère primaire n’a pas intégré les revascularisations secondaires
qui auraient pu défavoriser l’angioplastie. Une analyse écono-
mique a confirmé également l’avantage de la revascularisation
chirurgicale [180] . Dans la pratique courante, la prise en charge
concernant la modalité de revascularisation coronaire du patient
diabétique dépend de plusieurs facteurs, tels que la présenta-
tion clinique (syndrome coronarien aigu ou maladie coronaire
stable), l’anatomie coronaire, la complexité des lésions, la fonc-
tion ventriculaire, les comorbidités, le risque opératoire et les
préférences du patient. La Haute Autorité de santé (HAS) et les
sociétés savantes recommandent que le choix du mode de revas-
cularisation soit discuté par une équipe médicochirurgicale, en
expliquant au patient les avantages sur la mortalité avec un pon-
tage aortocoronarien, et une évaluation individualisée des risques.
Les dernières recommandations européennes (Tableau 1) consi-
dèrent que l’angioplastie coronaire peut être envisagée pour le
contrôle des symptômes, comme une alternative au pontage coro-
narien en cas de lésions simples (score SYNTAX ≤ 22) chez les
patients atteints de diabète (niveau IIb) [174] .
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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Cardiopathie ischémique et infarctus chez le diabétique  11-030-R-30
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Institut de cardiologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris cedex 13, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Payot L, Le Feuvre C. Cardiopathie ischémique et infarctus chez le diabétique. EMC - Cardiologie
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