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40-880-D
Pancréatectomies gauches
par laparotomie
A. Sauvanet, S. Dokmak
Résumé : Les pancréatectomies gauches sont, parmi les exérèses pancréatiques, les plus simples et les
mieux tolérées. Leurs principales complications à court et à long termes sont respectivement la fistule pan-
créatique et le diabète. En pratique, il existe plusieurs modalités techniques de pancréatectomie gauche
en fonction de la voie d’abord (laparotomie ou laparoscopie), de l’étendue de l’exérèse pancréatique
(exérèse caudale, corporéocaudale ou isthmo-corporéo-caudale), de la conservation ou non de la rate
(qui peut être conservée avec ou sans les vaisseaux spléniques), et de l’élargissement aux organes de
voisinage. Le choix précis de la technique dépend du diagnostic supposé de la lésion pancréatique (lésion
bénigne ou maligne) et des conditions locales (pancréatite, hypertension portale segmentaire).
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Mots-clés : Pancréatectomie gauche ; Splénectomie ; Conservation splénique ; Tumeur pancréatique bénigne ;

Cancer du pancréas
Plan créas gauche. Ces résections sont techniquement plus simples

et sont mieux supportées que les exérèses céphaliques avec
■ Introduction 1 une mortalité plus faible [1] . Lorsqu’elles sont indiquées pour
Indications de la pancréatectomie gauche avec ou sans des tumeurs malignes ou des lésions inflammatoires évoluées
splénectomie 1 (pancréatite chronique compliquée), elles comportent, en règle
générale, l’exérèse de la rate et de ses vaisseaux (splénopan-
■ Laparotomie ou laparoscopie ? 2 créatectomie gauche [SPG]) [2] . Rarement, en cas de tumeur
■ Splénopancréatectomie gauche par laparotomie 2 maligne, elles peuvent être techniquement difficiles et nécessi-
Installation 2 ter l’exérèse d’organes adjacents [3] . Toutefois, la majorité des PG
Incision 2 est actuellement faite pour des tumeurs bénignes (ou à faible
Exploration et décollement coloépiploïque 3 potentiel malin), ce qui permet une chirurgie plus conservatrice
Dissection et exérèse 3 (conservation de la rate avec ou sans conservation des vaisseaux
■ Pancréatectomie gauche avec conservation de la rate par spléniques, ou conservation du parenchyme corporéal pour les
laparotomie 8 lésions bénignes caudales) [2] . Une part importante des PG peut,
Principes et indications 8 actuellement, être faite par laparoscopie, avec un bénéfice cli-
Pancréatectomie gauche avec conservation de la rate et de ses nique [4] . Il est donc important de préciser dans un premier temps
vaisseaux 9 l’étendue de l’exérèse et dans un 2e temps le choix de la voie
Pancréatectomie gauche avec conservation splénique et sacrifice d’abord.
des vaisseaux spléniques 9
■ Variantes selon l’étendue de l’exérèse parenchymateuse 10 Indications de la pancréatectomie gauche
Pancréatectomie gauche d’étendue limitée (« pancréatectomie
caudale ») 10 avec ou sans splénectomie
Pancréatectomie gauche étendue à la jonction isthme-tête 10
La splénectomie a longtemps été systématiquement associée
■ Splénopancréatectomie gauche élargie 11 à la PG pour des raisons techniques (simplicité et rapidité, en
Curage extensif et élargissement aux organes de voisinage 11 particulier en cas d’inflammation) et carcinologiques (exérèse
Splénopancréatectomie gauche avec résection veineuse 11 plus radicale, curage ganglionnaire plus étendu). Actuellement,
Splénopancréatectomie gauche avec résection artérielle 12 la PG est fréquemment faite pour des lésions bénignes [5] . La
conservation splénique a pour avantage de préserver les fonctions
hématologiques (élimination des plaquettes) et surtout immu-
nologiques de la rate, permettant d’éviter le risque d’infection à
Introduction germes encapsulés, ainsi que les vaccinations et l’antibiothérapie
à long terme [6] . Des études rétrospectives ont montré que la
Les pancréatectomies gauches (PG) emportent en monobloc conservation splénique diminuait le risque de fistule postopé-
tout ou partie du pancréas corporéocaudal situé à gauche de ratoire grave ou de collections par comblement de l’espace
l’artère gastroduodénale. Elles sont indiquées pour des tumeurs sous-phrénique [7, 8] . Il a même été suggéré que la splénecto-
malignes ou bénignes ou des pathologies non tumorales du pan- mie diminuait l’immunité antitumorale et était associée à une
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

Volume 40 > n◦ 1 > février 2023
Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(22)92106-5
sur mars 19, 2023. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation nést autorisée. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
40-880-D Pancréatectomies gauches par laparotomie
diminution de la survie à distance en cas de pancréatectomie pour • traumatisme pancréatique responsable d’une fracture du canal
cancer [9] . de Wirsung sans pancréatite ni pseudokyste (si opéré tôt après
Toutefois, les avantages de la conservation splénique doivent le traumatisme) ;
être mis en balance avec les inconvénients d’une exérèse incom- • exceptionnellement, pancréatite chronique calcifiante.
plète en cas de tumeur maligne. Cela souligne l’importance
d’une caractérisation précise de la lésion pancréatique avant
l’intervention en utilisant les outils diagnostiques nécessaires [10] Laparotomie ou laparoscopie ?
afin de proposer l’exérèse la plus adaptée et, si une splénectomie
apparaît probable, de proposer les vaccinations (antipneumococ- La laparotomie permet une exérèse dans tous les cas de figure.
cique, antiméningococcique, et anti-Haemophilus) 2 à 3 semaines En cas de lésion bénigne de petite taille chez un sujet mince,
avant l’intervention si celle-ci n’est pas urgente [11] . il peut s’agir d’une courte incision médiane ou transversale
Ainsi, une SPG comportant l’exérèse en bloc du pancréas gauche. En 2020, deux essais randomisés étaient disponibles et
gauche, de la rate et de ses vaisseaux est indiquée pour les avaient montré que l’abord laparoscopique permettait, pour la
tumeurs malignes, surtout si elles sont associées à un risque élevé PG, un moindre traumatisme pariétal (douleur, résultat esthé-
d’extension ganglionnaire et/ou vasculaire, ou pour des lésions tique, risque d’éventration) mais aussi une réduction de la durée
bénignes ou inflammatoires adhérentes aux vaisseaux spléniques d’hospitalisation et de récupération comparativement à un abord
ou situées à proximité du hile de la rate, ou encore associées à une ouvert [4, 19] . En revanche, le taux de fistule pancréatique est
hypertension portale segmentaire. inchangé avec l’abord laparoscopique [4, 19] .
Les indications préférentielles de la SPG sont : La laparoscopie est préférentiellement proposée en cas de lésion
• l’adénocarcinome pancréatique résécable [3, 12, 13] ; dans les bénigne ou à faible potentiel malin, peu volumineuse, sans rema-
cancers corporéocaudaux, la chirurgie n’est indiquée qu’en niements inflammatoires adjacents et sans hypertension portale.
vue d’une exérèse (aucune dérivation n’est habituellement Concernant l’exérèse de l’adénocarcinome, il n’y a pas d’essai ran-
nécessaire). Une laparoscopie en début d’intervention permet domisé disponible comparant la laparoscopie à la voie ouverte.
d’éviter les inconvénients d’une laparotomie aux patients ayant Toutefois, une étude cas-témoins avec appariement par score de
des métastases hépatiques ou péritonéales non visibles en ima- propension a montré que la laparoscopie permettait d’obtenir des
gerie mais peut aussi assurer l’exérèse de la tumeur si sa taille et résultats immédiats et oncologiques équivalents à ceux obtenus
son extension le permettent [12, 13] ; par laparotomie [12] . Les indications de la laparoscopie dans les PG
• les tumeurs endocrines non sécrétantes supérieures à 2 cm et/ou pour cancer doivent être soigneusement pesées. En plus des avan-
associées à des adénopathies métastatiques, ou les tumeurs tages en termes de récupération plus rapide (avec peut-être un
endocrines sécrétantes, quelle que soit leur taille (à l’exception accès plus rapide à la chimiothérapie adjuvante), la laparoscopie
de l’insulinome qui est bénin dans environ 90 % des cas) [14] . La permet une bonne inspection du foie et du péritoine et per-
présence de métastases hépatiques résécables ou non n’est pas met ainsi de limiter le risque de laparotomie non thérapeutique.
une contre-indication formelle à une pancréatectomie ; À l’inverse, la laparoscopie est associée à un risque de conver-
• les cystadénomes mucineux dégénérés, suspects de dégénéres- sion en laparotomie compris entre 3 et 19 % [4, 7, 19, 20] , risque
cence, volumineux ou symptomatiques [5] . qui doit être expliqué au patient, avec comme possibles facteurs
• les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pan- de risque une dénutrition, les cancers classés T3/T4, un indice
créas (TIPMP), également suspectes de dégénérescence ou de masse corporelle (IMC) élevé et la pancréatite chronique [20]
symptomatiques (douleurs répétées ou poussées de pancréa- et, comme conséquence, une augmentation de la morbi-
tite) [5] . mortalité, y compris par rapport aux malades opérés d’emblée par
• rarement, la pancréatite chronique calcifiante lorsqu’elle laparotomie [20] .
est associée à un pseudokyste compliqué (par exemple Enfin, la PG par laparoscopie est parfois techniquement plus
d’hémorragie sans possibilité d’embolisation), ou à une fistule facile qu’une exérèse « conservatrice » (énucléation ou pancréatec-
pancréatique interne (ascite ou pleurésie riche en enzymes pan- tomie médiane ou pancréatectomie caudale) faite par laparotomie
créatiques) non traitable médicalement ou endoscopiquement, ou laparoscopie. En conséquence, l’indication de la voie d’abord
ou en cas de doute sur la coexistence d’un cancer ; laparoscopique ne doit être posée qu’après avoir, dans un premier
• des métastases pancréatiques (par exemple d’un cancer du temps, déterminé précisément le type de résection pancréatique,
rein) ; en fonction de la maladie sous-jacente et du terrain.
• un envahissement de contiguïté par un adénocarcinome gas-
trique ou de l’angle colique gauche ;
• un traumatisme pancréatique responsable d’une fracture du
canal de Wirsung et associé à des lésions de pancréatite ou à
Splénopancréatectomie gauche
un pseudokyste. par laparotomie
Une PG préservant la rate avec ou sans les vaisseaux spléniques
est indiquée pour des tumeurs bénignes ou à potentiel malin Installation
très faible, ou plus rarement dans des affections traumatiques ou
inflammatoires [15, 16] . Pour les lésions bénignes, la PG doit être Le malade est installé en décubitus dorsal. Chez un obèse ayant
envisagée en l’absence de possibilité de chirurgie « conservatrice » un abdomen « profond » (augmentation du diamètre antéro-
(énucléation pour les tumeurs situées à distance du canal pancréa- postérieur), un billot placé dans le sens horizontal au niveau
tique principal, pancréatectomie médiane pour les lésions de siège de l’hypocondre gauche peut améliorer l’exposition en faisant
médiopancréatique) qui permet une meilleure préservation de la « remonter » le bloc splénopancréatique. Le bras gauche est ins-
fonction pancréatique, en particulier en réduisant le risque de dia- tallé en abduction sur un appui-bras, permettant ainsi de dégager
bète de novo [17] . Anatomiquement, la conservation de la rate avec complètement l’accès à l’hypocondre gauche. Le bras droit est ins-
ou sans ses vaisseaux peut se révéler difficile si la queue du pan- tallé le long du corps, sauf en cas d’intervention potentiellement
créas se prolonge loin dans le hile de la rate, ce qui peut être décelé hémorragique pour laquelle le bras droit est en croix, accessible à
sur l’imagerie préopératoire. l’anesthésiste. L’opérateur est à la droite du malade et l’assistant
Les indications préférentielles de la PG sont [8, 16–18] : en face (Fig. 1).
• tumeurs kystiques non suspectes (cystadénome mucineux Si l’intervention doit débuter par une laparoscopie exploratrice
< 4 cm et exempt de bourgeon endokystique, cystadénome à la recherche de métastases hépatiques ou péritonéales, il n’est
séreux symptomatique) ; pas nécessaire de modifier l’installation en vue de la laparoscopie.
• tumeurs endocrines non sécrétantes inférieures à 2 cm ;
• insulinomes non énucléables ; Incision
• TIPMP sans signe de dégénérescence ;
• tumeurs solides et pseudopapillaires car il s’agit de tumeurs peu Une incision sous-costale gauche réalisée deux à trois travers
infiltrantes et peu lymphophiles ; de doigts sous le rebord costal, élargie si besoin à droite, donne
2 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Pancréatectomies gauches par laparotomie 40-880-D
Figure 1. Installation et incision. Incision sous-costale gauche, deux-

trois travers de doigts sous le rebord costal, si nécessaire étendue à droite.
Incision médiane chez les longilignes. Incision transversale gauche chez
un sujet mince. L’opérateur est à droite et son assistant est à gauche. Le
bras gauche est installé en croix sur un appui-bras et le bras droit est le
long du corps. Figure 2. Décollement coloépiploïque poussé à droite jusqu’à l’artère
gastroépiploïque droite et à gauche jusqu’à l’angle colique gauche.
Exposition de la face antérieure du pancréas en sectionnant toutes les
en général une très bonne exposition sur la loge splénopancréa- adhérences avec la face postérieure de l’estomac. L’incision de la racine
tique. Une incision médiane peut être préférée chez les patients du mésocôlon transverse gauche est faite selon la ligne pointillée, et peut
longilignes. être prolongée vers la gauche pour abaisser l’angle colique gauche.
Chez un sujet jeune et mince, une incision horizontale trans-
rectale gauche peut être préférée. Dans ce cas, l’exposition latérale
est améliorée par une courte extension horizontale de l’incision À gauche, un décollement coloépiploïque poussé jusqu’au
cutanée en avant du rebord chondrocostal, l’incision musculaire niveau de l’angle gauche est, en général, suffisant. Toutefois, en
en regard étant décalée vers le bas et oblique légèrement à distance cas de volumineuse tumeur caudale, ou de suspicion d’extension
des insertions musculaires sur les côtes (Fig. 1). au côlon gauche ou au rein gauche, ou en cas d’inflammation
péripancréatique marquée ou d’hypertension portale segmentaire
avec voies de dérivation au contact de l’angle colique gauche,
il faut compléter le décollement coloépiploïque par un abaisse-
Exploration et décollement coloépiploïque ment a minima de l’angle colique gauche, permettant ainsi de
bien repérer le plan rétropancréatique, le bord inférieur du pan-
Le premier temps consiste à explorer la cavité abdominale et créas et le mésocôlon. Cela permet de découvrir, dès le début de
l’arrière-cavité des épiploons : l’intervention, un éventuel envahissement des structures adja-
• d’abord à la recherche de métastases hépatiques ou périto- centes, de savoir si une résection du mésocôlon et de pédicules
néales. En cas d’adénocarcinome pancréatique, il s’agit d’une vasculaires coliques pouvant dévasculariser le côlon est nécessaire,
contre-indication absolue, surtout en cas de chirurgie d’emblée. et limite le risque de plaie colique.
En cas de carcinome endocrine, on peut souvent envisager Cette mesure permet également de mieux identifier la partie
l’exérèse du primitif, associée ou non à l’exérèse des méta- basse du ligament gastrosplénique et facilite donc la suite de
stases en un temps ou deux temps chirurgicaux [14] . En cas l’exérèse.
d’adénocarcinome, la présence de métastases ganglionnaires Une fois le décollement coloépiploïque réalisé, l’arrière-cavité
inter-aortico-caves, prouvées par histologie extemporanée, est des épiploons est complètement ouverte en libérant toutes les
aussi une contre-indication à l’exérèse du fait d’une très mau- adhérences jusqu’au pédicule gastrique gauche (coronaire sto-
vaise survie à distance [13] ; machique) qui est isolé à son bord inférieur, au ras de la veine
• puis à proximité du pancréas gauche, en recherchant un enva- homonyme, et sur ses deux faces latérales pour bien exposer
hissement du côlon transverse et de son méso, de l’angle l’origine de l’artère hépatique et de l’artère splénique.
duodénojéjunal à son sommet, de la face postérieure de
l’estomac, ou des adénopathies à l’origine de l’artère hépatique
et du tronc cœliaque (TC). Dissection et exérèse
La constatation d’un envahissement au niveau de ces sites a
Au cours d’une SPG, la dissection et la résection peuvent être
pour conséquence un renoncement à l’exérèse, ou un changement
faites de façon « centrifuge », de la droite vers la gauche ou de
de stratégie chirurgicale (par exemple, substituer une exérèse « de
façon « centripète », de la gauche vers la droite.
droite à gauche » à une exérèse « de gauche à droite » si extension
à un organe de voisinage).
L’appréciation des limites de la tumeur nécessite donc un décol-
Résection de la droite vers la gauche
lement coloépiploïque qui fait partie du temps d’exploration. Principe
Chez les malades opérés au décours d’une poussée sévère de Cette variante consiste à isoler la pièce sur le plan vasculaire
pancréatite et ayant des adhérences très inflammatoires entre avant de la mobiliser. Les auteurs l’utilisent préférentiellement en
l’épiploon et le côlon, il est parfois préférable de sectionner le raison de ses nombreux avantages [21] :
ligament gastrocolique plutôt que de faire un vrai décollement • elle supprime tout apport artériel au pancréas caudal et à la
coloépiploïque, cela afin d’éviter une plaie colique. rate avant leur mobilisation, ce qui limite considérablement
À droite, le décollement est poussé jusqu’au pédicule gastroépi- le risque hémorragique lié à la mobilisation pancréatique et
ploïque droit (qui est préservé) pour obtenir une bonne exposition surtout splénique. La section préalable de l’isthme facilite et
sur l’isthme, la veine mésentérique supérieure (VMS), la faux sécurise ce contrôle vasculaire premier ;
de l’artère hépatique commune et l’artère gastroduodénale, et • s’il existe une hypertension portale segmentaire, cette tech-
l’origine de l’artère splénique (Fig. 2). nique interrompt progressivement les voies de dérivation

Figure 3. Exérèse de la droite vers la gauche : la mobilisation du bord Figure 4. Exérèse de la droite vers la gauche : section de l’isthme en
inférieur de l’isthme dégage la face antérieure de l’axe mésentéricoporte ; protégeant l’axe mésentéricoporte.
la mobilisation du bord supérieur de l’isthme permet de repérer la face
antérieure de la veine porte et les origines des artères hépatique et splé-
nique. ment la face antérieure du confluent splénomésaraïque, ou une
approche « centripète » (de la gauche vers la droite).
Section de l’isthme. Deux fils tracteurs sertis sont placés au
splénorénales – qui sont déperfusées du fait de la ligature arté- bord inférieur de l’isthme, si possible sur l’arcade artérielle pour en
rielle – avant la mobilisation complète de la pièce opératoire ; réaliser l’hémostase préventive et améliorer l’exposition en écar-
• sur le plan carcinologique, elle est plus logique en isolant la tant les deux tranches (Fig. 4). L’hémostase de la tranche gauche
tumeur avant sa mobilisation. et sa traction peuvent également être assurées par la mise en place
Cette technique, applicable dans la totalité des indications de d’un clamp vasculaire chargeant la jonction isthme-corps.
SPG, semble plus particulièrement utile en cas : Cette section est faite progressivement du bas vers le haut, au
• de volumineuse tumeur hypervasculaire (endocrine par bistouri froid ou aux ciseaux, au bistouri électrique, au Dissectron®
exemple) ; ou à la pince harmonique, sinon « en un coup » après application
• d’hypertension portale segmentaire et/ou de thrombus dans la d’une pince agrafeuse automatique type TA® ou type GIA® .
veine splénique ; Une section aux instruments froids suivie d’une suture
• d’adhérences marquées ou d’envahissement d’organes de voi- manuelle de la tranche et une section après agrafage mécanique
sinage à traiter par exérèse monobloc. sont globalement associées à un risque identique de fistule pan-
Toutefois, elle nécessite de trouver facilement le plan de dis- créatique postopératoire [23] .
section entre l’isthme et l’axe veineux mésentéricoporte et peut Il est souhaitable de « protéger » l’axe veineux par un instru-
donc se révéler difficile s’il existe des adhérences marquées entre ment mousse de type ciseaux de Mayo ou pince de Kelly (Fig. 4).
l’isthme et cet axe veineux, par exemple en cas de pancréatite Une section « en un coup » permet d’avoir d’emblée une bonne
chronique compliquée ou d’antécédent de pancréatite aiguë. exposition pour assurer l’hémostase des tranches. Une section
manuelle progressive avec un instrument froid permet de faire
Technique l’hémostase au fur et à mesure (à points séparés de fil monobrin
Après avoir réalisé le décollement coloépiploïque, l’estomac est 4/0 ou 5/0), de repérer le canal pancréatique principal en vue de
récliné vers le haut à l’aide des valves autostatiques. Le temps sa ligature élective (cf. infra), et est indispensable dans les exérèses
suivant consiste à prendre le contact avec l’axe veineux mésen- pour adénocarcinome canalaire ou TIPMP pour faciliter l’examen
téricoporte. La VMS est abordée au bord inférieur de l’isthme. histologique extemporané de la tranche de section. Un autre avan-
À ce niveau, il est souvent nécessaire de lier une veine pan- tage de la section précoce de l’isthme est de permettre de disposer
créatique inférieure s’abouchant au bord gauche de la VMS et précocement de l’analyse de la tranche pancréatique s’il existe un
une artère tendue entre la face antérieure de l’artère mésentérique doute sur la latéralisation de la lésion à droite ou à gauche. Par
supérieure (AMS) et la jonction isthme-corps (artère pancréatique exemple, en cas de TIPMP limitée à la partie centrale du pancréas
inférieure). Il est en revanche inutile de disséquer le bord droit en imagerie, une PG peut être convertie en duodénopancréatec-
de la VMS, cette dissection risquant de blesser le tronc veineux tomie céphalique (DPC) élargie à une partie du corps du pancréas,
gastrocolique ou ses afférences. On se porte ensuite au bord supé- si la tranche isthmique est envahie.
rieur de l’isthme pour le libérer du bord inférieur de la faux de Ligature-section des vaisseaux spléniques. La section de
l’artère hépatique commune (la dissection circonférentielle de l’isthme permet de faciliter le curage à l’origine de l’artère hépa-
cette artère n’est pas indispensable, sauf en cas de curage gan- tique et du TC et surtout l’identification de l’origine des artères
glionnaire extensif. Cette artère peut rarement être absente en cas hépatique et splénique, limitant ainsi le risque de plaie acciden-
d’artère hépatique-foie total naissant de l’AMS) : cette manœuvre telle ou de confusion entre ces deux vaisseaux (Fig. 5). Pendant
permet de dégager le bord gauche et la face antérieure du tronc ce temps, il faut également repérer le pédicule gastrique gauche,
porte, et de réaliser l’exérèse des ganglions hépatiques communs notamment la veine dont la préservation est souvent difficile
en cas de SPG pour cancer [22] . en cas d’inflammation marquée ou lorsqu’elle s’abouche dans la
En cas de pancréatectomie pour tumeur, l’isthme ainsi mobilisé veine splénique. Toutefois, la ligature de la veine gastrique gauche
est séparé progressivement et complètement de la face antérieure est, en règle générale, dénuée de conséquences.
de l’axe mésentéricoporte puis chargé par un lacs (Fig. 3). En cas La ligature de l’artère splénique se fait théoriquement avant
de pancréatite chronique, des phénomènes inflammatoires mar- celle de la veine pour diminuer l’hémorragie et éviter le risque
qués peuvent faire renoncer au tour complet de l’isthme en raison de congestion splénique en cas de ligature veineuse première.
du risque de plaie veineuse, et doivent faire alors préférer une Toutefois, il arrive que l’origine de l’artère soit en arrière de
approche « centrifuge » (qui a la préférence des auteurs) avec une la terminaison de la veine et il est alors parfois préférable de
section progressive de l’isthme permettant d’aborder progressive- couper la veine en premier puis, assez rapidement, de profiter
Figure 5. Exérèse de la droite vers la gauche : la section de l’isthme

donne une bonne exposition sur les vaisseaux spléniques, facilitant leur Figure 6. Exérèse de la droite vers la gauche : la section des vaisseaux
ligature-section. spléniques et des vaisseaux courts gastrospléniques dévascularise presque
complètement la pièce, qui est libérée de droite à gauche dans le plan situé
en arrière des vaisseaux spléniques.
de l’amélioration de l’exposition ainsi obtenue pour disséquer
l’artère et la lier.
L’origine de l’artère splénique est abordée au-dessus de la veine toine attachant le pôle supérieur de la rate, cela permet ainsi
homonyme et à gauche du pédicule coronaire. Le segment proxi- l’allongement des vaisseaux gastroépiploïques gauches et des vais-
mal de l’artère splénique est souvent profond, recouvert de filets seaux courts. Les ligatures vasculaires sont faites à prises séparées
nerveux, se dirigeant en avant, vers le haut et vers la gauche, et sur des pinces de type Bengoléa, ou à la pince Harmonic® ou à
doit être disséqué sur 1 ou 2 cm. Au cours de ce temps, l’artère pan- la thermofusion (Ligasure® , ou Thunderbeat® ). Le contrôle et la
créatique dorsale est souvent visible au bord inférieur de l’artère section des vaisseaux courts supérieurs peuvent être difficiles en
splénique et doit être ligaturée électivement et sectionnée si elle raison de leur brièveté, surtout s’il coexiste une hypertension por-
naît à proximité immédiate du TC. Avant toute ligature splénique, tale segmentaire. Durant ce temps, il faut éviter tout traumatisme
il faut systématiquement vérifier par une épreuve de clampage de la paroi gastrique pour limiter de risque de fistule gastrique
que le flux artériel hépatique reste normal ; une diminution de postopératoire.
ce pouls, au mieux quantifiée par un échodoppler, est possible On complète enfin la dévascularisation de la pièce opératoire
en cas de confusion entre ces deux vaisseaux, possible en cas en sectionnant les vaisseaux gastriques postérieurs, tendus entre
d’inflammation importante, de déviation à gauche du TC ou en le bord supérieur de la queue du pancréas et la face postérieure de
présence de boucles artérielles. la grosse tubérosité.
L’artère splénique est ligaturée au fil non résorbable 2/0 ou 3/0 Mobilisation du bloc splénopancréatique. La mobilisation
puis sectionnée. L’habitude des auteurs est d’appuyer cette ligature de la pièce se fait dans le plan d’accolement du mésogastre pos-
sur la paroi artérielle immédiatement en aval du nœud pour éviter térieur, de la droite vers la gauche, en soulevant la pièce par un
de traumatiser la paroi artérielle au ras du TC, ou de mettre deux clamp posé sur la jonction isthme-corps (Fig. 6).
ligatures proximales côte à côte tout en laissant un moignon de 5 à En cas de SPG pour lésion bénigne, le plan de dissection est
10 mm permettant, en cas d’hémorragie postopératoire à partir de habituellement facilement trouvé en arrière du trajet de la veine
cette ligature artérielle, une ligature itérative ou une embolisation splénique. Toutefois, des phénomènes inflammatoires péripan-
du moignon sans risquer de sténoser l’artère hépatique. Si l’artère créatiques marqués peuvent conduire, à tort, à emprunter un plan
splénique n’est dissécable que sur moins de 1 cm, la priorité est trop postérieur, en ouvrant par exemple la loge surrénale (Fig. 7).
la ligature proximale et la section de l’artère ménageant un moi- En cas de SPG pour lésion maligne, il faut s’efforcer d’enlever
gnon suffisant ; la ligature distale est alors faite au fil serti sur la les relais ganglionnaires situés au bord gauche du TC et de l’AMS.
pièce opératoire après section artérielle. Exceptionnellement, en Dans ce cas, les tractus cellulolymphatiques au contact de ces vais-
cas d’engainement tumoral de l’artère splénique près de son ori- seaux sont isolés pas à pas et ligaturés avant section au dissecteur,
gine, il faut clamper latéralement la bifurcation du TC et suturer ou avec des pinces du type Leriche ou Bengoléa.
l’origine de l’artère splénique par un surjet de fil vasculaire 5/0 ou Ces ligatures sont utiles pour limiter le risque de fuite lym-
6/0. Selon les auteurs, il ne semble pas souhaitable de réséquer le phatique (en particulier au bord gauche de l’AMS où une fuite
TC sans l’avoir anticipé et sans avoir procédé à une embolisation chyleuse est possible) et utilisent des fils ou des clips. L’utilisation
préopératoire du TC ou de ses branches. d’instruments à énergie (pince Harmonic® ou Ligasure® ou
La veine splénique est libérée sur 1-2 cm puis ligaturée par un ou Thunderbeat® ) est possible, mais leur efficacité sur la lymphostase
deux points appuyés au fil non résorbable 4/0. Ce geste interrompt est moins connue. En arrière, une section des éléments gauches
habituellement le retour veineux mésentérique inférieur mais, en du plexus nerveux cœliomésentérique est souvent nécessaire afin
cas de maladie bénigne sans phénomènes inflammatoires mar- d’améliorer la qualité du curage. Ce geste permet, de plus, de
qués, il est possible de préserver ce retour veineux en conservant repérer le pilier gauche du diaphragme en haut et la veine rénale
la terminaison de la veine mésentérique inférieure et quelques gauche en bas. L’identification de ces deux derniers repères est un
centimètres de veine splénique en amont du confluent spléno- préalable à la poursuite de la dissection qui peut emprunter deux
mésaraïque. L’intérêt de cette variante technique semble surtout plans :
théorique car le territoire mésentérique inférieur peut facilement • un plan « superficiel » en changeant l’orientation de la dissec-
se drainer dans le pelvis. tion de 90◦ pour emprunter – comme dans les exérèses pour
Ligature-section des vaisseaux courts, des vaisseaux gastroé- lésion bénigne – le plan passant en avant de la surrénale gauche
piploïques gauches et des vaisseaux gastriques postérieurs. et du fascia prérénal gauche (Fig. 7). La dissection du mésogastre
La section du ligament gastrosplénique devient plus facile une postérieur est faite pas à pas en désinsérant progressivement la
fois sectionnés ou libérés la corne épiploïque gauche et le péri- racine de la partie gauche du mésocôlon transverse, en liant

A B
Figure 7. Exérèse de la droite vers la gauche : coupes tomodensitométriques passant par la surrénale gauche (A) et par l’origine des artères mésenté-
rique supérieure et rénale gauche (B). 1. Plan de dissection en cas de splénopancréatectomie gauche pour tumeur bénigne ; 2. plan de dissection en cas
d’adénocarcinome ou de tumeur endocrine avec adénopathies métastatiques. Ce plan de dissection peut également inclure la glande surrénale.
et sectionnant la partie terminale de la veine mésentérique pas influer de façon nette sur le taux de fistule pancréatique post-
inférieure, et en refoulant vers le bas l’angle duodénojéjunal opératoire [27] . Il paraît cependant important de choisir des agrafes
recouvert du mésocôlon transverse. En arrière du pancréas, il de hauteur adaptée à l’épaisseur de la tranche pancréatique et
peut exister, à l’état normal, des petites veines dont l’hémostase de serrer progressivement l’agrafeuse pour éviter de fracturer le
est facilement obtenue par des clips, ligature ou coagulation. parenchyme pancréatique sur la ligne d’agrafes.
En cas d’hypertension portale segmentaire, ces veines peuvent Concernant les sutures manuelles, certains travaux rétrospectifs
être dilatées car empruntées par des dérivations splénorénales ont suggéré que la ligature élective du canal de Wirsung permettait
et doivent parfois être ligaturées. La mobilisation de la pièce de diminuer le risque de fistule pancréatique postopératoire [28, 29] .
opératoire est poursuivie jusqu’au bord externe du rein gauche Cette ligature élective se fait idéalement par un point en U ne trau-
et la partie basse de la coupole diaphragmatique. En arrière de matisant pas la paroi canalaire (Fig. 8A), sinon des points séparés
la rate apparaît la ligne de réflexion du péritoine postérieur qui ou un court surjet de fil monobrin 5/0 ou 6/0 à résorption lente.
est sectionnée du bas vers le haut, en repérant le diaphragme La fermeture de la tranche, quelle qu’en soit la technique, semble
pour éviter de l’ouvrir. Au contact du diaphragme, il peut être également efficace [30] et l’habitude des auteurs est de la suturer
plus facile de sectionner le péritoine en passant par en avant par des points séparés inversants de fil monobrin 4/0 ou 5/0, résor-
et au-dessus du pôle supérieur de la rate. Le spécimen est alors bables ou non, en veillant à ne pas piquer le canal pancréatique
retiré ; principal, qui est souvent près de la capsule pancréatique posté-
• un plan « profond », passant en arrière du fascia prérénal rieure (Fig. 8B). La section de la tranche pancréatique en « gueule
gauche. Cette technique peut être utilisée de principe afin de requin » permet de faciliter la fermeture de la tranche mais son
d’augmenter la marge de résection postérieure, ou de nécessité, influence sur le risque de fistule n’est pas connue. En pratique,
les tumeurs dépassant la capsule pancréatique et envahissant en le risque de fistule pancréatique cliniquement significative après
arrière le fascia prérénal, voire la graisse prérénale (Fig. 7). Cette PG par laparotomie est chiffré, selon les études et la définition
variante, décrite par Strasberg sous le terme radical antegrade utilisée, entre 11 et 38 % [3–5, 7, 8, 12, 19, 28, 30, 31] .
pancreaticosplenectomy (RAMPS) [24] , nécessite une dissection Le risque de fistule pancréatique postopératoire peut être dimi-
précise au contact de la surrénale gauche et des vaisseaux du nué par :
rein gauche, identifiant d’éventuelles variations anatomiques • l’administration d’hydrocortisone 100 mg × 3/j pendant
(artères polaires accessoires naissant de l’aorte) et assurant une 48 heures [32] ;
hémostase et une lymphostase précises puisque la terminaison • la mise en place du ligament rond pédiculisé à partir de la scis-
des lymphatiques mésentériques et la naissance du canal tho- sure ombilicale au contact de la suture pancréatique [33] ;
racique sont proches. En avant du hile du rein, il faut prendre • la mise en place d’un renfort prothétique d’acide polyglycolique
contact avec la capsule rénale antérieure et la suivre vers la autour de la suture [34] ;
gauche jusqu’au bord externe du rein gauche. À ce niveau, il • la mise en place d’un patch de collagène en complément d’une
faut inciser le fascia prérénal et le péritoine pariétal en arrière suture manuelle [35] .
du bord postérieur de la rate, en veillant à ne pas blesser le En revanche, ni les patchs de collagène indépendamment de la
diaphragme attiré par la traction sur le spécimen. technique de suture [31, 35] ni la réalisation d’une anastomose entre
Hémostase. Elle est vérifiée et complétée, par exemple à la la tranche pancréatique et le tube digestif [36] , ni l’octréotide [37] ne
pince bipolaire, en particulier au niveau de la ligne de section semblent efficaces. Le pasiréotide, autre analogue de la somatosta-
péritonéale, sur le fascia prérénal et la loge surrénale, et sur la tine, est efficace en réduisant le risque de fistule pancréatique après
grande courbure gastrique pour diminuer le risque d’hémorragie PG, mais n’est pas disponible en France dans cette indication [38] .
postopératoire et de collection sous-phrénique.
Drainage
Traitement de la tranche pancréatique Classiquement, la plupart des auteurs laissent en place un drai-
Une section aux instruments froids suivie d’une suture nage de la tranche pancréatique par un drain souple, aspiratif ou
manuelle de la tranche et une section après agrafage mécanique non ou une lame multitubulée. Ce drainage est positionné en
sont globalement associées à un risque équivalent de fistule pan- regard de la tranche et extériorisé à gauche ou même à droite, en
créatique postopératoire [23] . empruntant le trajet le plus court et le plus direct (Fig. 9). Cette
Concernant les sutures mécaniques, les essais randomisés com- précaution permet, en cas de fistule pancréatique « tardive », se
parant les agrafages renforcés aux agrafages simples ont des traduisant par une collection au contact de la tranche de section,
résultats contradictoires [25, 26] . La hauteur des agrafes ne semble de tenter de la drainer en reperméabilisant le trajet du drain si ce
Figure 8. Fermeture élective du canal pan-

créatique principal si possible par ligature non
transfixiante (A) puis suture de la tranche pan-
créatique (B).
analogues retard de la somatostatine ou embolisation intra-

artérielle.
Soins postopératoires
La sonde nasogastrique peut être retirée en salle de réveil ou à
1 2 J1, sauf en cas de suture gastrique ou duodénojéjunale associée ou
d’entérolyse importante. En l’absence de nausées et de vomisse-
ments, l’alimentation est reprise progressivement (boissons, puis
alimentation légère) à partir de J1 [40] . Il n’est pas démontré qu’un
jeûne de 3 à 5 jours, souvent prescrit pour mettre le pancréas « au
repos », limite le risque de fistule pancréatique. À partir du troi-
sième jour postopératoire, un dosage d’amylase sur le liquide de
drainage est fait pour dépister une fistule [7, 39] . Si le dosage est
« négatif » (taux inférieur ou égal à trois fois la limite supérieure de
la normale dans le sérum) et si le patient va bien, le drain peut être
retiré dès ce même jour, ce qui limite le risque de complications
ultérieures [41] .
En cas de fistule pancréatique, celle-ci est traitée selon son
3 débit et sa tolérance clinique, soit par maintien d’une ali-
mentation orale normale, mise en route d’une alimentation
entérale continue avec administration simultanée d’analogues de
la somatostatine, ou très rarement d’une alimentation parentérale
exclusive. En même temps, le drain est mobilisé progressivement
Figure 9. Drainage après splénopancréatectomie gauche ; la tranche pour l’éloigner de la tranche pancréatique, sachant que la durée
pancréatique est drainée par un drain aspiratif de type Blake soit par la moyenne de tarissement d’une fistule pancréatique externe est de
droite (1) (ce trajet étant le plus direct), soit par la gauche (3) ; le drainage 21 jours [29] . En cas de fistule prolongée au-delà de 3 semaines
de la loge sous-phrénique gauche est facultatif (2). avec un débit élevé, on peut, pour accélérer le tarissement de la
fistule, réaliser une sphinctérotomie pancréatique par voie endo-
scopique [42] .
dernier a déjà été retiré. Un petit drain aspiratif de type Redon La longue durée d’évolution des fistules pancréatiques externes,
peut également être laissé en sous-phrénique gauche si une splé- le risque de pancréatite aiguë au décours d’une sphinctérotomie
nectomie a été faite. et la possibilité de fistule pancréatique tardive (après ablation du
Le drainage systématique au contact de la tranche est actuel- drainage posé en peropératoire) peuvent faire préférer, en cas de
lement très discuté. Un essai randomisé multicentrique ayant collection au contact de l’estomac, un drainage interne par voie
inclus 374 malades a rapporté une diminution non significa- endoscopique [43] avec mise en place de drains de type « double
tive de l’incidence des fistules pancréatiques postopératoires (12 queue de cochon », sinon d’une prothèse d’apposition qui per-
versus 18 %, non significatif), une augmentation du taux de col- met un drainage plus efficace, surtout en cas de présence de
lections postopératoires (22 versus 9 %, p = 0,0004) en l’absence débris nécrotiques, mais qui peut après affaissement de la col-
de drainage, sans différence concernant les autres critères de juge- lection traumatiser les vaisseaux spléniques. Il faut donc, avec
ment [39] . Toutefois, dans cet essai, les modalités du drainage cette prothèse, surveiller l’évolution de la collection par tomo-
étaient laissées à l’appréciation de chaque chirurgien. Or, il est densitométrie (TDM) et retirer la prothèse si elle est au contact
probable qu’un drainage « ouvert » (lame ou drain non aspi- des vaisseaux ou de toute façon avant 4 semaines.
ratif) est un facteur indépendant favorisant la survenue d’une Une hémorragie postopératoire par le trajet de drainage doit
fistule pancréatique postopératoire comparativement à un drai- conduire, si l’état hémodynamique du malade le permet, à un
nage aspiratif « fermé » (type drain de Redon, ou de Jackson-Pratt, scanner avec injection et reconstruction artérielle pour localiser
ou de Blake) [5] . L’habitude des auteurs est de mettre en place un l’origine du saignement (artère gastroduodénale ou moignon de
drain de Blake, en dosant l’amylase périodiquement, dont la date l’artère splénique) et le traiter si possible par embolisation radio-
d’ablation est déterminée en fonction de son débit et du taux logique [29] .
d’amylase dans le liquide de drainage. Pour prévenir le risque de complications infectieuses post-
Selon les indications et les équipes, une cholécystectomie de splénectomie, une vaccination contre le pneumocoque, le
principe est réalisée ou non dans le but de prévenir une cholécys- méningocoque et Haemophilus influenzae est nécessaire, idéale-
tite en cas de lithiase, ou de risque élevée de fistule pancréatique ment 2-3 semaines avant la splénectomie (ou après si elle n’a pas
pouvant nécessiter une nutrition artificielle ou en cas de tumeur été faite avant). Une antibiothérapie par pénicilline V ou A pen-
endocrine avec métastases hépatiques pouvant être traitées par dant 1 à 2 ans est habituellement recommandée chez les adultes [6] .

Figure 10. Exérèse de la gauche vers la droite : résection centripète permettant de faire varier le niveau de section sur le parenchyme pancréatique.
A. Mobilisation jusqu’en arrière de l’isthme, dont la section termine l’exérèse.
B. En cas d’inflammation importante, mobilisation jusqu’en arrière de la jonction corps-isthme, sans exposer l’axe mésentéricoporte ; l’artère doit être
identifiée et ligaturée avant la section pancréatique qui est faite à gauche de l’isthme, éventuellement en masse avec la veine splénique.
Après splénectomie, il apparaît, généralement en quelques en arrière de la jonction isthme-corps. Cette section améliore la
jours, une hyperplaquettose, voire une thrombocytémie, qui aug- mobilisation du spécimen et l’exposition sur la terminaison de la
mente le risque de complications thromboemboliques (phlébite, veine splénique et le confluent splénomésaraïque. Le contrôle de
embolie pulmonaire, thrombose splénique ou portale). La préven- la veine splénique à sa terminaison est fait ensuite, après ligature-
tion de ces complications repose sur l’injection quotidienne d’une section des artères pancréatiques dorsale et inférieure, à la face
héparine de bas poids moléculaire relayée par la prise d’aspirine postérieure de l’isthme (Fig. 10A). La résection est terminée par la
en cas de thrombocytémie. Il faut éviter le clopidogrel tant qu’un section de l’isthme. Le traitement de la tranche et le drainage sont
recours à un geste invasif reste possible. Le taux de plaquettes se sans particularité.
normalise habituellement en 1 à 2 mois. En cas d’adhérences très intenses entre le pancréas et les vais-
Un épanchement pleural gauche est fréquent et doit être recher- seaux, on peut utiliser les artifices techniques suivants :
ché, en cas de dyspnée postopératoire, par une radiographie ou • mettre sur lacs le corps du pancréas avec les vaisseaux splé-
une scanographie thoracique. niques, ce qui permet, si une hémorragie survient à gauche de
la zone mise sur lacs, d’en limiter l’importance en « clampant »
les vaisseaux par serrage ou forte traction sur le lacs ;
Résection de gauche vers la droite • après ligature-section de l’artère à son origine, agrafer et section-
(ou « centripète ») ner en masse la jonction isthme-corps et la veine splénique, cela
Principes afin d’éviter une plaie veineuse en disséquant circonférentiel-
L’exérèse de la gauche vers la droite consiste à mobiliser la pièce lement la terminaison de la veine splénique (Fig. 10B).
avant de l’isoler sur le plan vasculaire, et à sectionner le pancréas
en dernier. Les avantages de cette technique sont les suivants :
• elle permet de rapprocher le niveau de section parenchymateux Pancréatectomie gauche
de la masse tumorale si celle-ci est bénigne et si l’on souhaite
limiter l’étendue de l’exérèse pour limiter le risque de diabète à avec conservation de la rate
distance (cf. infra) ; par laparotomie
• les vaisseaux spléniques peuvent être plus faciles à identifier et à
contrôler (artère splénique près de sa terminaison et veine splé- Principes et indications
nique près de son origine, en particulier en cas de pancréatite
chronique). La conservation splénique repose sur la conservation des
Comme pour la résection centrifuge, l’intervention commence vaisseaux spléniques (artère et veine séparées du pancréas cor-
par l’exploration et le décollement coloépiploïque. Le temps poréocaudal) [16] ou la préservation d’un réseau de suppléance
suivant consiste à ligaturer et à sectionner le ligament gastros- constitué du pédicule gastroépiploïque droit, de l’arcade de la
plénique contenant les vaisseaux gastroépiploïques gauches et les grande courbure, du pédicule gastroépiploïque gauche et des
vaisseaux courts gastrospléniques, ce qui ne dévascularise que très branches de division des vaisseaux spléniques dans le hile de la
partiellement la pièce (cf. supra). On réalise ensuite, de dehors rate [15] . En effet, en cas de résection des vaisseaux spléniques,
en dedans, la libération des attaches postérieures de la rate (à la les vaisseaux gastroépiploïques et les vaisseaux gastrospléniques
coupole diaphragmatique et à la loge rénale gauche) puis le décol- peuvent assurer une circulation de suppléance efficace dans plus
lement du bloc splénopancréatique jusqu’à la ligne médiane. Lors de 90 % des cas [8, 15] . La conservation des vaisseaux spléniques
de ce temps, une hémorragie significative est possible en cas de peut être impossible en cas d’inflammation même modérée (par
décapsulation splénique ou d’hypertension portale segmentaire. exemple, tumeur bénigne révélée par une pancréatite aiguë),
Dans ce cas, il faut, à gauche de la ligne médiane, localiser l’artère d’effet de masse s’exerçant sur les vaisseaux (en particulier sur
splénique pour la disséquer, la contrôler et la clamper (toujours la veine), ou de problème technique (hémorragie, suture d’une
en appréciant le pouls dans l’artère hépatique) puis la sectionner collatérale aboutissant à une sténose) lors d’une tentative de
Figure 11. Pancréatectomie gauche avec conservation de la rate et de

ses vaisseaux (Kimura) : après section de l’isthme, mobilisation du pan- Figure 12. Pancréatectomie gauche sans splénectomie avec résection
créas séparé des vaisseaux spléniques par ligatures-sections successives de des vaisseaux spléniques (Warshaw) : section des vaisseaux spléniques
toutes leurs collatérales pancréatiques. distaux à proximité du hile de la rate. La continuité des vaisseaux gastroé-
piploïques gauches et des branches hilaires des vaisseaux spléniques doit
être respectée. Les veines gastroépiploïques droite et gauche n’ont pas
conservation de ces vaisseaux. Pour les tumeurs de faible mali- été représentées par souci de clarté.
gnité localisées au milieu du pancréas corporéocaudal (tumeur
endocrine), une résection d’emblée des vaisseaux spléniques sur
toute leur longueur permet de réaliser un curage ganglionnaire nuer les pertes sanguines et le temps de la réparation. De même, la
suffisant avec un bon pronostic à distance [14] . queue du pancréas peut être isolée et mise sur lacs en bloc avec les
Globalement, la PG avec conservation splénique est habituel- vaisseaux pour permettre une hémostase temporaire par traction.
lement plus facile de la droite vers la gauche (PG) (technique La libération de la queue du pancréas peut être rendue difficile par
« centrifuge »), que les vaisseaux spléniques soient conservés ou la profondeur du champ opératoire, la multiplicité des collatérales
non. Les premiers temps de l’opération sont donc identiques à des vaisseaux spléniques et la présence de graisse dans le hile de
ceux d’une SPG. la rate.
Concernant le choix entre conservation ou résection des vais- Si au cours de cette libération, il n’est pas possible de garder
seaux spléniques, il n’y a pas d’essai randomisé disponible. Dans un ou les deux vaisseaux spléniques, les vaisseaux sont liés dans
une revue systématique, la conservation des vaisseaux spléniques la région cœliaque puis en amont du hile de la rate, qui reste
était associée à une diminution significative des pertes sanguines, bien vascularisée dans la plupart des cas. Un sacrifice de la veine
de la morbidité globale, du taux de fistules pancréatiques, et des implique une ligature de l’artère pour éviter la survenue d’une
taux d’infarctus spléniques et de splénectomies secondaires [44] . hypertension portale segmentaire ; à l’inverse, une ligature arté-
En cas de sacrifice des vaisseaux spléniques, il se développe à rielle splénique isolée est possible.
distance des varices cardiotubérositaires en endoscopie et/ou péri- La libération première des vaisseaux spléniques dans le hile de
gastriques en TDM chez environ 30 % des patients, mais la la rate (dissection « centripète ») est habituellement plus diffi-
survenue d’hémorragie digestive est très exceptionnelle (2 %) [18] . cile, mais peut être justifiée si l’imagerie suggère des problèmes de
faisabilité à ce niveau (inflammation, compression).
Le traitement de la tranche et le drainage sont identiques à ceux
Pancréatectomie gauche avec conservation de la SPG mais, du fait de la présence de la rate, l’habitude des
de la rate et de ses vaisseaux auteurs est de drainer la tranche par la droite.
Cette intervention, décrite par Kimura et al. [16] , commence par

un décollement coloépiploïque, en veillant à préserver l’arcade Pancréatectomie gauche avec conservation
de la grande courbure et le pédicule gastroépiploïque droit, sur-
tout si la conservation du pédicule splénique paraît incertaine. splénique et sacrifice des vaisseaux
L’ouverture de l’arrière-cavité des épiploons ainsi que le repérage spléniques
de l’origine des vaisseaux spléniques est identique.
Une fois l’isthme du pancréas sectionné, il faut séparer le Cette technique, décrite par Warshaw [15] , peut être retenue de
pancréas des vaisseaux spléniques, ce qui peut être délicat, en principe ou de nécessité (échec d’une tentative de conservation).
particulier sur la veine qui est fragile. Sur la pièce opératoire, Ici encore, l’exérèse est techniquement plus facile de la droite vers
la tranche pancréatique est tenue par un clamp vasculaire qui, la gauche (technique « centrifuge »). Après section isthmique,
en assurant l’hémostase et la traction douce, privilégie, selon les vaisseaux spléniques sont liés et sectionnés près de leur ori-
le temps, l’exposition de l’artère splénique (au bord supérieur gine. Le pancréas gauche est mobilisé facilement dans le plan
et en arrière du pancréas) ou la veine (en arrière et au bord d’accolement du mésogastre postérieur. Il est important de pro-
inférieur). Cette libération se fait progressivement ; toutes les col- longer ce décollement jusqu’au bord postérieur de la rate afin
latérales artérielles ou veineuses sont contrôlées par des ligatures de mobiliser la queue du pancréas, d’« allonger » ainsi les vais-
appuyées au monofilament 5/0 ou 6/0 ou des petits clips métal- seaux spléniques et de faciliter leur ligature qui doit préserver les
liques (Fig. 11). Ces collatérales sont souvent courtes et la priorité bifurcations artérielles et les confluences veineuses dans le hile
est le contrôle de leur origine ou de leur terminaison sur les vais- de la rate (Fig. 12). La veine mésentérique inférieure (lorsqu’elle
seaux spléniques. Dans la région cœliaque, la portion initiale de s’abouche dans la veine splénique) et les vaisseaux gastriques pos-
l’artère est souvent plus profonde et postérieure que sa partie dis- térieurs (vascularisant la face postérieure de la grosse tubérosité)
tale. En cas de plaie artérielle ou même veineuse, il ne faut pas sont liés et sectionnés. La pièce est pédiculisée sur la queue du
hésiter à clamper transitoirement au moins l’artère pour dimi- pancréas au contact de laquelle les vaisseaux spléniques sont liés

une deuxième fois en veillant à ne pas interrompre les bifurcations

artérielles et les confluences veineuses (Fig. 12).
Macroscopiquement, il peut être difficile d’apprécier la qualité
de la vascularisation de la rate. Un certain degré de congestion
veineuse est fréquent. Un échodoppler peut rechercher un flux
artériel splénique et apprécier la qualité du retour veineux. Dans
les jours qui suivent l’intervention, un aspect de dévascularisa-
tion partielle (métamérique) au scanner est fréquent, mais ne doit
pas inquiéter en l’absence de signe clinique. Dans la série de Fer-
rone et al., le risque d’infarcissement splénique nécessitant une
splénectomie secondaire était de 2 % [15] .
Variantes selon l’étendue

de l’exérèse parenchymateuse
Pancréatectomie gauche d’étendue limitée
(« pancréatectomie caudale »)
Indications
Une résection limitée à la queue du pancréas est indiquée
pour une lésion bénigne (cystadénome, TIPMP) ou de faible mali-
gnité (tumeur endocrine) limitée à la queue du pancréas et non Figure 13. Pancréatectomie caudale : la queue du pancréas a été libé-
énucléable (car appartenant aux canaux ou proche des canaux rée des vaisseaux de la gauche vers la droite. Le pancréas est sectionné à
pancréatiques) pour limiter l’étendue de l’exérèse parenchyma- 1 cm de la lésion tumorale.
teuse et le risque de diabète à distance. En effet, le risque de diabète
de novo après PG est conditionné par l’étendue de la résection.
Si le parenchyme pancréatique est sain, le risque de diabète à dis- pancréatectomie centrale n’est pas souhaitable en raison d’un
tance est globalement compris entre 2 et 14 % et augmente avec haut risque de fistulisation d’une éventuelle anastomose entre le
l’extension de la pancréatectomie [17, 45] . Le risque de diabète est pancréas corporéocaudal (en cas d’involution adipeuse du pan-
maximal pour les tumeurs isthmiques traitées par PG, chiffré alors créas gauche et de petit canal de Wirsung, surtout chez un patient
entre 21 et 27 % [45, 46] . âgé) et le tube digestif (jéjunum ou estomac). Cette intervention
évite donc la modification des circuits digestif et biliodigestif,
Technique chirurgicale mais expose à un risque plus élevé de fistule pancréatique et
d’insuffisance pancréatique à distance.
Si une laparotomie est retenue, une courte incision sous-costale
ou un abord horizontal transrectal à gauche sont adaptés, en par-
ticulier pour obtenir une bonne exposition sur le hile de la rate Technique chirurgicale
et de ses vaisseaux. La conservation des vaisseaux spléniques est Le point important est de déterminer s’il est possible d’obtenir
habituelle, mais une résection de ces vaisseaux est également pos- une tranche de section pancréatique saine à droite de la lésion.
sible si les divisions artérielles et les confluences veineuses sont Pour cela, il faut mobiliser complètement l’isthme en le séparant
conservables dans le hile de la rate. de l’axe mésentéricoporte, en étendant cette mobilisation vers la
Après décollement coloépiploïque et abaissement de l’angle gauche (ligature-section des vaisseaux pancréatiques inférieurs et
gauche, la limite droite de la lésion est repérée par palpation et de l’artère pancréatique dorsale), et vers la droite. Pour ce faire,
si nécessaire échographie peropératoire. Une marge de 1 à 2 cm un décollement duodénopancréatique est inutile et il faut surtout
est suffisante. Le bord inférieur du pancréas caudal est largement mobiliser le bord droit de la veine porte en liant éventuellement
mobilisé par décollement du mésogastre postérieur. L’extrémité une ou deux veines pancréaticoduodénales et en mobilisant vers
caudale du pancréas est identifiée dans le hile de la rate et mobili- la droite l’artère pancréaticoduodénale antérosupérieure issue de
sée en liant et sectionnant les collatérales des vaisseaux spléniques l’artère gastroduodénale, en liant et sectionnant ses collatérales au
et de leurs branches de division destinées au pancréas. Celui-ci est monobrin non résorbable. Si cette mobilisation artérielle est insuf-
donc mobilisé progressivement du bas vers le haut et de la gauche fisante, il est possible de sectionner l’artère pancréaticoduodénale
vers la droite jusqu’à la limite préalablement identifiée. antérosupérieure et l’artère gastroépiploïque droite à leur origine.
Au niveau corporéocaudal, le parenchyme pancréatique a une Cette mobilisation, surtout si elle s’accompagne d’une section de
section ovalaire ou triangulaire. Pour cette raison, l’utilisation ces deux artères, et la traction vers la gauche effectuée sur le spé-
d’une agrafeuse est plus difficile qu’au niveau de l’isthme où la cimen expliquent un risque de plaie de la voie biliaire principale
section pancréatique est ovalaire. Le pancréas est donc habituel- intrapancréatique au cours de la section parenchymateuse. Avant
lement sectionné avec un instrument froid puis, après hémostase, de débuter cette dernière, il faut donc repérer la voie biliaire prin-
la tranche est suturée manuellement (ligature élective du canal cipale au bord supérieur du pancréas (elle est immédiatement à
principal et suture de la tranche à points séparés) (Fig. 13). droite de l’origine de l’artère gastroduodénale) et sectionner pas
La tranche est drainée par un drain aspiratif extériorisé par la à pas la tranche pancréatique du haut vers le bas aux ciseaux
gauche pour que le trajet de drainage soit le plus court possible. froids en effectuant les hémostases de façon élective en évitant
soigneusement la voie biliaire (Fig. 14). À mi-hauteur, celle-ci
s’éloigne de la tranche de section en plongeant dans le paren-
Pancréatectomie gauche étendue chyme céphalique vers la droite et vers l’arrière. À la partie basse
à la jonction isthme-tête de la tranche, il faut ne pas s’enfoncer profondément dans le cro-
chet sous peine de sectionner le canal du crochet et le déconnecter
Indications du canal principal céphalique. La tranche pancréatique est ensuite
Cette intervention est indiquée pour des tumeurs malignes ou adressée en histologie extemporanée pour déterminer la suite de
bénignes (TIPMP) étendues à l’ensemble du pancréas gauche et l’intervention. Une cholécystectomie avec injection de bleu de
médian dans le but de d’éviter la DPC. Elle peut aussi être pro- méthylène, voire une cholangiographie peropératoire permettent
posée en cas de tumeur médiopancréatique bénigne ou de faible de vérifier l’intégrité de la voie biliaire.
malignité (tumeur endocrine) non énucléable (car développée sur Si la tranche est saine et donc la tête conservable, le canal de
ou proche du canal principal) chez un patient pour lequel une Wirsung est suturé électivement et le parenchyme suturé en avant
de lui à points séparés placés du bas vers le haut en veillant à ne

pas blesser les artères pancréaticoduodénales postérieures qui sont
dans la lame rétroporte. La partie haute de la tranche doit souvent
être laissée ouverte (non suturée) sous peine de sténoser la voie
biliaire principale.
La tranche est drainée par un drain aspiratif sortant par la droite
pour que le trajet de drainage soit le plus court possible.
Splénopancréatectomie gauche
élargie
Curage extensif et élargissement aux organes
de voisinage
Dans l’adénocarcinome pancréatique, il n’est pas démontré que
l’extension du curage ganglionnaire permet d’améliorer le pro-
nostic à distance [13, 47] . Un prélèvement (picking) de quelques
ganglions inter-aortico-caves ou latéroaortiques (station 16) est
utile car, en cas de métastases à niveau, le pronostic après résection
est celui d’une maladie métastatique [13] .
En cas de tumeur neuroendocrine, une extension du curage à
des adénopathies métastatiques latéroaortiques ou du pédicule Figure 14. Pancréatectomie gauche étendue à la jonction isthme-tête.
rénal peut être justifiée, en y associant une lymphostase minu- Au bord supérieur de l’isthme, l’artère pancréaticoduodénale antérosu-
tieuse. périeure, née de l’artère gastroduodénale a été liée et sectionnée à son
Un élargissement aux organes de voisinage peut être jus- origine. Au bord inférieur, l’artère gastroépiploïque droite est liée à son
tifié pour obtenir une exérèse R0 dans les adénocarcinomes origine. À la partie haute de la tranche, il faut repérer et préserver la voie
(si possible après un traitement d’induction préalable par chi- biliaire principale. À sa partie basse, il faut éviter de déconnecter le canal
miothérapie avec ou sans radiochimiothérapie), ou dans les du crochet du canal pancréatique principal.
tumeurs neuroendocrines. Cet élargissement est indiqué pour
les tumeurs dépassant la capsule pancréatique et envahissant en
avant l’estomac, en arrière la surrénale, le fascia prérénal, la graisse tion, en avant du hile du rein, de ne pas interrompre les branches
prérénale, voire le rein gauche et, en bas, le mésocôlon, le côlon de division de l’artère rénale, puis en suivant de dedans en dehors
et l’angle duodénojéjunal. Les indications doivent être sélection- la capsule rénale).
nées en raison de l’augmentation de la morbi-mortalité induite En cas d’adhérences à la capsule rénale, il faut choisir entre la
par l’élargissement [3] . Les premiers temps sont identiques à ceux poursuite de la dissection dans le plan sous-capsulaire (la dissec-
d’une SPG « centrifuge » (cf. supra). tion pouvant être faite de façon digitale avec une hémostase par
Pour les tumeurs à extension gastrique, l’exérèse gastrique est coagulation ou ligature appuyée), ou une résection partielle mais
plus souvent une gastrectomie longitudinale (gardant l’estomac superficielle du parenchyme (avec alors une hémostase rénale sou-
vascularisé par la petite courbure) ou une gastrectomie atypique vent plus difficile) et au maximum une néphrectomie totale.
(enlevant une pastille de paroi postérieure qu’une gastrectomie En cas d’envahissement du mésocôlon transverse gauche, la
distale et a fortiori totale. libération de celui-ci est faite après décollement du fascia de Toldt
Pour une gastrectomie longitudinale, plutôt que de sectionner gauche. La zone d’extension au mésocôlon est réséquée en mono-
le ligament gastrosplénique (habituellement tumoral dans ce cas), bloc en veillant à préserver si possible le pédicule colique supérieur
le grand épiploon est sectionné du bas vers le haut et l’arcade gauche et l’arcade bordante pour ne pas compromettre la vascu-
vasculaire de la grande courbure est interrompue. L’estomac est larisation colique.
sectionné de bas en haut, si possible à l’agrafeuse automatique Si le côlon lui-même est envahi ou si une zone d’ischémie appa-
(de type GIA® ) en ménageant une marge de 2 ou 3 cm avec la raît, une colectomie segmentaire est nécessaire. Afin de limiter
tumeur. La section verticale de l’estomac, en direction de la grosse le risque de fistule anastomotique colique, le rétablissement de
tubérosité, est facilitée par la mobilisation préalable de celle-ci par la continuité peut être protégé (par une iléostomie de décharge,
section du ligament phrénogastrique. L’agrafage est renforcé par exposant à une déshydratation gênant un éventuel traitement
un surjet également hémostatique. Le reste de l’exérèse est iden- adjuvant) ou différé (après extériorisation en « canon de fusil »
tique à celle d’une SPG « centrifuge » classique. Il est souhaitable des deux extrémités coliques).
d’interposer le grand épiploon entre la tranche pancréatique et Enfin, une extension à l’angle duodénojéjunal est traitée, après
la suture gastrique, et de laisser deux drainages aspiratifs séparés mobilisation du troisième duodénum et de la première anse, par
(tranche pancréatique et hypocondre gauche). résection cunéiforme fermée transversalement ou, plus rarement,
Pour les tumeurs à extension postérieure, une fois l’isthme et les par résection segmentaire, fermeture du troisième duodénum par
vaisseaux sectionnés, la dissection est menée dans un plan vertical agrafage, et anastomose de la première anse jéjunale sur le bord
le long du bord gauche de l’AMS et du TC jusqu’à identifier le externe du deuxième duodénum au travers du mésocôlon trans-
pilier du diaphragme, le bord gauche de l’aorte et la veine rénale verse droit.
gauche. Pour continuer la dissection vers l’arrière, il faut alors
utiliser la technique décrite par Mitchem et al. [24] en ligaturant
et en sectionnant l’artère et la veine surrénaliennes (capsulaires) Splénopancréatectomie gauche
moyennes et, si nécessaire, en mettant les vaisseaux rénaux sur avec résection veineuse
lacs.
La présence ou non d’artères rénales gauches polaires acces- Elle s’adresse à des tumeurs corporéales ou isthmocorpo-
soires doit avoir été vérifiée sur la TDM. Ensuite et selon le réales étendues en arrière à la confluence splénomésentérique.
degré d’envahissement du plan rétropancréatique, la dissection Idéalement, cet envahissement doit avoir été diagnostiqué par
est poussée au bord gauche de l’aorte pour inclure ou non les l’imagerie et l’intervention faite après un traitement d’induction
ganglions latéroaortiques (en soignant la lymphostase par clips afin d’augmenter la probabilité d’obtenir une résection R0 [48] .
ou ligatures), la surrénale gauche (dont l’exérèse nécessite la Techniquement, la difficulté est d’obtenir une résection R0 mono-
ligature-section de la veine capsulaire moyenne au bord supérieur bloc et une bonne perméabilité de l’axe veineux à court et, si
de la veine rénale) (Fig. 7), la graisse prérénale (en faisant atten- possible, à long terme.

Figure 15. Pancréatectomie gauche avec

résection du confluent splénomésaraïque.
A. Résection latérale fermée par un patch
veineux, suturé à points séparés à ses angles et
par surjet dans sa partie verticale.
B. Résection complète avec remplacement par
un greffon veineux interposé ; la ligature d’une
veine pancréaticoduodénale a été nécessaire.
A B
La dévascularisation et la mobilisation du spécimen sont obte- de sténose, il est préférable de présenter le patch étalé sur
nues par successivement : une compresse humide par des points cardinaux, d’effectuer
• le décollement du mésogastre postérieur, en partant du bord d’abord la suture longitudinale du bord latéral le plus profond
inférieur de la zone tumorale et du pancréas adjacent (en ména- par surjet de monobrin 6/0, puis de suturer les deux angles
geant une marge sur le péritoine et la graisse péripancréatique) supérieur et inférieur à points séparés, puis après une éven-
et en remontant jusqu’en arrière du bord supérieur du pancréas tuelle recoupe d’un excès de patch, de suturer par surjet le bord
et de l’artère splénique ; latéral le plus superficiel. La purge, l’héparinisation locale et le
• l’exposition à son contact de la face antérieure de l’AMS en liant déclampage sont sans particularité ;
l’artère pancréatique inférieure ; • soit à un greffon interposé (veine rénale gauche, prélevée entre
• la mobilisation complète de la faux de l’artère hépatique, gui- deux agrafages type TA® vasculaire entre le bord gauche de la
dant vers l’origine de l’artère splénique, liée et sectionnée à son veine cave inférieure et la veine capsulaire moyenne gauche,
origine. Lors de ce temps, la section de la veine gastrique gauche qui peut être interrompue pour gagner un peu de longueur
est, en règle générale, nécessaire ; sur le greffon) [49] (Fig. 15B). Il faut éviter toute rotation axiale
• la dissection circonférentielle de la veine mésentérique supé- en encrant au crayon dermographique avant clampage la face
rieure et de la veine porte respectivement au bord inférieur et antérieure des extrémités veineuses mais aussi du greffon. Les
au bord supérieur de l’isthme, mais aussi la dissection du bord anastomoses sont faites en commençant par la veine mésen-
droit et de la face postérieure de l’axe veineux. Au cours de ce térique supérieure qui a la paroi la plus fragile, par surjet
dernier temps, il faut éviter de blesser les collatérales pancréati- postérieur (serré lâchement avec un growth factor pour évi-
coduodénales, sectionner celles gênant la mobilisation de l’axe ter tout risque de sténose) et points séparés antérieurs de
veineux (en arrière) et respecter celles assurant le drainage du monobrin 6/0. L’anastomose est testée par déclampage puis la
bloc duodénopancréatique, en particulier les veines pancréa- veine mésentérique supérieure est héparinée puis reclampée en
ticoduodénales postéro-inférieure (qui rejoint habituellement amont. L’anastomose entre le greffon et la veine porte est faite
la première veine jéjunale), et postérosupérieure (proche de ensuite selon la même technique et déclampée après purge et
l’entrée de la voie biliaire principale dans le pancréas) ; héparinisation. Il faut une bonne expérience des résections vas-
• la ligature-section des vaisseaux de l’épiploon gastrosplénique, culaires pour limiter la durée totale du clampage à moins de
sauf si l’on a choisi de garder la rate selon la technique de War- 40 minutes.
shaw [15] , ce qui paraît possible si le cancer est purement central • Dans les deux cas, il faut vérifier par échodoppler la bonne
et à distance du hile de la rate, et si le pancréas caudal est atro- perméabilité du montage, sans accélération du flux et sans
phique, ce qui facilite l’exposition des vaisseaux du hile de la thrombus flottant. Une fois la tranche pancréatique suturée, il
rate ; faut essayer de l’isoler en suturant sur elle le ligament rond (cf.
• la section du parenchyme pancréatique à droite de la jonction supra). Les moignons de l’artère splénique et l’AMS sont égale-
isthme-tête, éventuellement après mobilisation vers la droite ment recouverts par un lambeau épiploïque. On met enfin en
de l’artère gastroduodénale et de sa branche pancréaticoduodé- place un drain aspiratif souple dans la région cœliaque.
nale antérosupérieure (cf. supra). Si la tranche est tumorale, il
faut alors envisager une conversion en duodénopancréatecto-
mie totale. Splénopancréatectomie gauche
À la différence de la DPC au cours de laquelle toutes les collaté- avec résection artérielle
rales veineuses sont liées et la mobilisation du mésentère associée à
l’abaissement transitoire du foie permettent facilement une résec- Elle s’adresse à des tumeurs corporéales ou isthmocorporéales
tion par anastomose directe, la nécessité de conserver au moins étendues au TC et à ses trois branches. Cette exérèse (interven-
une veine pancréaticoduodénale gêne la mobilisation d’une, voire tion d’Appleby modifiée) s’adresse à d’exceptionnelles tumeurs
des deux extrémités veineuses et donc toute résection par anasto- endocrines ou à des adénocarcinomes pancréatiques localement
mose directe. Il faut donc recourir : évolués mais ayant répondu à un traitement d’induction par
• soit, si une résection latérale en zone saine est possible, à un chimiothérapie±,radiochimiothérapie qui est recommandé [48] . Le
patch veineux (veine rénale gauche, veine saphène interne, but de l’intervention est d’obtenir une exérèse R0. Il faut donc
veine mésentérique inférieure) ou péritonéal (péritoine parié- que la tumeur respecte l’artère gastroduodénale (qui assure, avec
tal, ligament falciforme) (Fig. 15A) [48] . Ce dernier est facilement les arcades duodénopancréatiques circulant également à contre-
disponible, y compris si un clampage veineux est déjà effec- courant, la perfusion artérielle hépatique et gastrique), la jonction
tif, et son prélèvement doit être large. Pour limiter le risque isthme-tête et l’AMS en arrière [50] (Fig. 16).
6 7 8 9
3 10
4
11
5
Figure 17. Intervention d’Appleby : mobilisation du bord inférieur du

pancréas et exposition des vaisseaux mésentériques supérieurs. La veine
Figure 16. Principes et localisations des ligatures artérielles de mésentérique inférieure, les vaisseaux pancréatiques inférieurs et le liga-
l’intervention d’Appleby. 1. Artère hépatique propre ; 2. artère gas- ment de Treitz ont été liés. L’isthme et le corps sont réclinés vers le haut
troduodénale ; 3. artère pancréaticoduodénale postérieure ; 4. artère pour exposer progressivement le confluent splénomésaraïque et la par-
gastroépiploïque droite ; 5. artère pancréaticoduodénale antérieure ; 6. tie proximale de l’artère mésentérique supérieure qui est disséquée en
artère hépatique commune ; 7. tronc cœliaque ; 8. artère coronaire sto- ouvrant sa gaine laissée adhérente au pancréas. Cette dissection est pour-
machique ; 9. artère splénique ; 10. tumeur ; 11. artère mésentérique suivie jusqu’à l’aorte et les piliers du diaphragme.
supérieure.
assurant le drainage du bloc duodénopancréatique doivent être

Sur le plan technique, le développement de la collatéralité arté- respectées (cf. supra) ;
rielle entre les territoires cœliaque et mésentérique supérieur peut • une fois la résécabilité affirmée, on peut sectionner l’artère
être facilité par une embolisation préopératoire de l’artère hépa- hépatique au bord gauche de l’origine de l’artère gastroduodé-
tique commune, de l’artère splénique, et de l’artère gastrique nale en veillant à ne pas sténoser l’ostium de cette dernière, puis
gauche afin de diminuer le risque d’ischémie biliaire mais sur- l’isthme pancréatique et la terminaison de la veine splénique ;
tout gastrique [48] . Un délai de 8-10 jours entre l’embolisation et • la dissection est ensuite poursuivie de chaque côté de l’origine
l’intervention semble suffisant. de l’AMS, en liant les tissus celluloganglionnaires et nerveux
Sur le plan technique, l’intervention comprend successive- et en soignant la lymphostase, pour prendre contact avec les
ment [50] : piliers du diaphragme et l’aorte de chaque côté de l’origine de
• une inspection méticuleuse du foie et du péritoine et le pré- l’AMS. Au bord droit de cette dernière, il faut veiller à ne pas
lèvement systématique des ganglions inter-aortico-caves pour faire porter la dissection trop bas au risque de blesser une artère
histologie extemporanée (cf. supra). Les auteurs réalisent une pancréaticoduodénale postérosupérieure ;
cœlioscopie exploratrice systématique avant l’embolisation • la dissection doit ensuite emprunter l’épaisseur des piliers
artérielle étant donné la fréquence élevée des métastases hépa- du diaphragme pour réséquer les plexus nerveux cœliaques
tiques et péritonéales non visibles en imagerie ; dans leur totalité ; au cours de ce temps il est fréquent
• un décollement coloépiploïque complet, relevant l’estomac d’interrompre une, voire les deux artères capsulaires (surréna-
vers le haut et avec abaissement de l’angle gauche. Un décolle- liennes) moyennes ;
ment duodénopancréatique est inutile ; • l’origine du TC est ensuite identifiée, disséquée de façon cir-
• le décollement du mésogastre postérieur, en partant du bord conférentielle et sectionnée après ligature appuyée ou agrafage
inférieur de la zone tumorale et du pancréas adjacent (en ména- (endoGIA® vasculaire) et la dissection postérieure poursuivie
geant une marge sur le péritoine et la graisse péripancréatique) vers le haut ;
et en remontant jusqu’en arrière du bord supérieur du pancréas • une fois la partie basse de l’orifice hiatal exposée, le pédicule
et de l’artère splénique, quitte à emprunter le plan situé en gastrique gauche est sectionné en zone saine et les feuillets péri-
arrière du fascia pararénal antérieur, au contact du rein gauche tonéaux situés en regard de la partie haute des piliers incisés
et de son hile et de la glande surrénale gauche ; sans toutefois sectionner le ligament phrénogastrique ;
• l’exposition à son contact de la totalité de la face antérieure de • l’exérèse est terminée par la ligature des vaisseaux gastriques
l’AMS en liant l’artère pancréatique inférieure, puis en remon- postérieurs, la section de l’épiploon gastrosplénique et la mobi-
tant progressivement vers le haut en ouvrant la gaine artérielle lisation complète de la rate ;
par section des tissus cellulolymphatiques et nerveux situés au • la cholécystectomie doit être systématique pour éviter une cho-
bord gauche de l’artère. Le ligament de Treitz est sectionné lécystite ischémique ;
en effectuant une hémostase et une lymphostase méticuleuses, • une fois la tranche pancréatique suturée, il faut essayer de
afin d’abaisser l’angle duodénojéjunal (Fig. 17) ; l’isoler en suturant sur elle le ligament rond (cf. supra). Les
• la mobilisation complète de l’artère hépatique commune au moignons artériels sont, en effet, à proximité de la tranche pan-
bord gauche de la naissance de l’artère gastroduodénale, en créatique et l’habitude des auteurs est de recouvrir les moignons
effectuant une épreuve de clampage de cette artère mais aussi de l’artère hépatique et du TC par un lambeau épiploïque et de
du pédicule gastrique gauche au-dessus de la tumeur, pour véri- mettre un drain aspiratif souple dans la région cœliaque ;
fier que le pouls est inchangé dans l’artère hépatique et que • l’estomac prend souvent un aspect congestif, voire ischémique
l’estomac reste bien vascularisé (Fig. 17) ; tant qu’il est rétracté vers le haut. Il faut vérifier sa bonne reco-
• la dissection de la face antérieure de la veine mésentérique supé- loration après repositionnement anatomique, contrôle de la
rieure et de la veine porte respectivement au bord inférieur tension artérielle et, si besoin, réchauffement du champ opé-
et au bord supérieur de l’isthme, en effectuant ensuite la tun- ratoire.
nellisation rétro-isthmique. Les veines pancréaticoduodénales Il existe deux variantes sur le plan vasculaire :

• la résection associée du confluent veineux splénomésentérique [5] Vanbrugghe C, Ronot M, Cauchy F, Hobeika C, Dokmak S, Aussilhou
(cf. supra) ; B, et al. Visceral obesity and open passive drainage increase the risk of
• la conservation du TC et de l’artère gastrique gauche, décrite pancreatic fistula following distal pancreatectomy. J Gastrointest Surg
dans les rares cas où l’extension artérielle est limitée à la bifur- 2019;23:1414–24.
cation des artères hépatiques et spléniques, qui est souvent à [6] Buzelé R, Barbier L, Sauvanet A, Fantin B. Medical complications fol-
1 ou 2 cm en aval de la naissance de l’artère gastrique gauche. lowing splenectomy. J Visc Surg 2016;153:277–86.
[7] Ecker BL, McMillan MT, Allegrini V, Bassi C, Beane JD, Beckman
La conservation de cette dernière supprime le risque d’ischémie
RM, et al. Risk factors and mitigation strategies for pancreatic fis-
gastrique et le recours à une embolisation préopératoire [51] . tula after distal pancreatectomy. Analysis of 2026 resections. Ann Surg
En postopératoire, il est prudent de laisser la sonde nasogas- 2019;269:143–9.
trique 3-4 jours et surtout d’éviter toute distension gastrique [8] Carrère N, Abid S, Julio CH, Bloom E, Pradère B. Spleen-preserving
pouvant compromettre la vascularisation pariétale. La fistule pan- distal pancreatectomy with excision of splenic artery and vein: a
créatique est fréquente et doit être bien drainée pour éviter toute case-matched comparison with conventional distal pancreatectomy with
collection au contact des vaisseaux qui ont été largement exposés. splenectomy. World J Surg 2007;31:375–82.
[9] Schwarz RE, Harrison LE, Conlon KC, Klimstra DS, Brennan MF. The
impact of splenectomy on outcomes after resection of pancreatic adeno-
carcinoma. J Am Coll Surg 1999;188:516–21.
[10] Birnbaum DJ, Gaujoux S, Berbis J, Dokmak S, Hammel P, Vullierme MP,
“ Points essentiels et al. Surgery for pancreatic neoplasms: How accurate are our surgical
indications? Surgery 2017;162:112–9.
[11] Patient asplénique ou hyposplénique. 2018. https://professionnels.vac
• Les PG par laparotomie peuvent être faites avec ou cination-info-service.fr/Recommandations-vaccinales-specifiques/
Patient-immunodeprime/Patient-asplenique-ou-hyposplenique.
sans splénectomie, et selon une dissection qui peut être
[12] van Hilst J, de Rooij T, Klompmaker S, Rawashdeh M, Aleotti F, Al-
« centrifuge » ou « centripète ». La technique est choi- Sarireh B, et al. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy for
sie en fonction du diagnostic présumé (cancer, tumeur ductal adenocarcinoma (DIPLOMA): a Pan-European propensity score
bénigne, lésion inflammatoire), du siège de la lésion (corps matched study. Ann Surg 2019;269:10–7.
ou queue) et des conditions locales (inflammation, hyper- [13] Shimada K, Sakamoto Y, Sano T, Kosuge T. Prognostic factors after distal
pancreatectomy with extended lymphadenectomy for invasive pancreatic
tension portale segmentaire).
adenocarcinoma of the body and tail. Surgery 2006;139:288–95.
• En cas de tumeur présumée bénigne, il faut essayer de [14] Sahara K, Tsilimigras DI, Moro A, Mehta R, Dillhoff M, Heidsma CM,
conserver la rate (avec ou sans ses vaisseaux). et al. Long-term outcomes after spleen-preserving distal pancreatectomy
• Un abord « centrifuge », avec section isthmique pre- for pancreatic neuroendocrine tumors: results from the US Neuroendo-
mière, est souvent possible et constitue le premier temps crine Study Group. Neuroendocrinology 2021;111:129–38.
de la PG avec préservation splénique (avec ou sans résec- [15] Ferrone CR, Konstantinidis IT, Sahani DV, Wargo JA, Fernandez-del
Castillo C, Warshaw AL. Twenty-three years of the Warshaw opera-
tion des vaisseaux). tion for distal pancreatectomy with preservation of the spleen. Ann Surg
• Le risque spécifique de la PG avec conservation splé- 2011;253:1136–9.
nique et résection des vaisseaux spléniques (intervention [16] Kimura W, Yano M, Sugawara S, Okazaki S, Sato T, Moriya T, et al.
de Warshaw) est la dévascularisation splénique, qui Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic
conduit à une splénectomie secondaire dans moins de 5 % artery and vein: techniques and its significance. J Hepatobiliary Pancreat
Surg 2010;17:813–23.
des cas. [17] Falconi M, Mantovani W, Crippa S, Mascetta G, Salvia R, Pederzoli P.
• Une PG avec résection du TC est possible chez des Pancreatic insufficiency after different resections for benign tumours. Br
malades sélectionnés, après un traitement d’induction J Surg 2008;95:85–91.
(chimiothérapie ± radiochimiothérapie) et embolisation [18] Louis D, Alassiri A, Kirzin S, Blaye-Felice S, Chalret du Rieu M, Julio
radiologique des trois branches du TC. CH, et al. Gastric bleeding risk following spleen preserving distal pan-
• La principale complication immédiate de la PG est la fis- createctomy with excision of the splenic vessels: a long-term follow-up.
HPB (Oxford) 2017;19:345–51.
tule pancréatique et ses conséquences (collection, abcès, [19] Björnsson B, Larsson AL, Hjalmarsson C, Gasslander T, Sandström
hémorragie). P. Comparison of the duration of hospital stay after laparoscopic or
• La principale complication à long terme de la PG est le open distal pancreatectomy: randomized controlled trial. Br J Surg
diabète. 2020;107:1281–8.
[20] Nassour I, Wang SC, Porembka MR, Augustine MM, Yopp AC, Man-
sour JC, et al. Conversion of minimally invasive distal pancreatectomy:
predictors and outcomes. Ann Surg Oncol 2017;24:3725–31.
[21] Goasguen N, Regimbeau JM, Sauvanet A. Distal pancreatectomy
with “centrifugal” dissection of splenic vessels. Ann Chir 2003;128:
57–61.
Déclaration de liens d’intérêts : A. Sauvanet : Elsevier (collaborateur régulier), [22] Malleo G, Maggino L, Nobile S, Casciani F, Cacciatori N, Paiella S, et al.
Baxter (interventions ponctuelles), Amgen (intervention ponctuelle). Reappraisal of nodal staging and study of lymph node station involvement
S. Dokmak déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article. in distal pancreatectomy for body-tail pancreatic ductal adenocarcinoma.
Eur J Surg Oncol 2020;46:1734–41.
[23] Probst P, Hüttner FJ, Klaiber U, Knebel P, Ulrich A, Büchler MW, et al.
Références Stapler versus scalpel resection followed by hand-sewn closure of the
pancreatic remnant for distal pancreatectomy. Cochrane Database Syst
Rev 2015;(11):CD008688.
[1] El Amrani M, Clément G, Lenne X, Laueriere C, Turpin A, Theis [24] Mitchem JB, Hamilton N, Gao F, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg
D, et al. Should all pancreatic surgery be centralized regardless of SM. Long-term results of resection of adenocarcinoma of the body and tail
patients’comorbidity? HPB (Oxford) 2020;22:1057–66. of the pancreas using radical antegrade modular pancreatosplenectomy
[2] Shi N, Liu SL, Li YT, You L, Dai MH, Zhao YP. Splenic preservation procedure. J Am Coll Surg 2012;214:46–52.
versus splenectomy during distal pancreatectomy: a systematic review [25] Kondo N, Uemura K, Nakagawa N, Okada K, Kuroda S, Sudo T, et al.
and meta-analysis. Ann Surg Oncol 2016;23:365–74. A multicenter, randomized, controlled trial comparing reinforced sta-
[3] Paye F, Micelli Lupinacci R, Bachellier P, Boher JM, Delpero JR. French plers with bare staplers during distal pancreatectomy. Ann Surg Oncol
Surgical Association (AFC). Distal pancreatectomy for pancreatic carci- 2019;26:1519–27.
noma in the era of multimodal treatment. Br J Surg 2015;102:229–36. [26] Hamilton NA, Porembka MR, Johnston FM, Gao F, Strasberg SM,
[4] de Rooij T, van Hilst J, van Santvoort H, Boerma D, van den Boezem Linehan DC, et al. Mesh reinforcement of pancreatic transection
P, Daams F, et al. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy decreases incidence of pancreatic occlusion failure for left pancreatec-
(LEOPARD): a multicenter patient-blinded randomized controlled trial. tomy: a single-blinded, randomized controlled trial. Ann Surg 2012;255:
Ann Surg 2019;269:2–9. 1037–42.
[27] Dokmak S, Ftériche FS, Meniconi RL, Aussilhou B, Duquesne I, Perrone [38] Tarvainen T, Sirén J, Kokkola A, Sallinen V. Effect of hydrocorti-
G, et al. Pancreatic fistula following laparoscopic distal pancreatectomy sone vs pasireotide on pancreatic surgery complications in patients with
is probably unrelated to the stapler size but to the drainage modality and high risk of pancreatic fistula: a randomized clinical trial. JAMA Surg
significantly decreased with a small suction drain. Langenbecks Arch Surg 2020;155:291–8.
2019;404:203–12. [39] Van Buren G, Bloomston M, Schmidt CR, Behrman SW, Zyromski NJ,
[28] Goh BK, Tan YM, Chung YF, Cheow PC, Ong HS, Chan WH, et al. Cri- Ball CG, et al. A prospective randomized multicenter trial of distal pan-
tical appraisal of 232 consecutive distal pancreatectomies with emphasis createctomy with and without routine intraperitoneal drainage. Ann Surg
on risk factors, outcome, and management of the postoperative pan- 2017;266:421–31.
creatic fistula: a 21-year experience at a single institution. Arch Surg [40] Fujii T, Yamada S, Murotani K, Okamura Y, Ishigure K, Kanda M, et al.
2008;143:956–65. Oral food intake versus fasting on postoperative pancreatic fistula after
[29] Pannegeon V, Pessaux P, Sauvanet A, Vullierme MP, Kianmanesh R, distal pancreatectomy: a multi-institutional randomized controlled trial.
Belghiti J. Pancreatic fistula after distal pancreatectomy: predictive Medicine (Baltimore) 2015;94:e2398.
risk factors and value of conservative treatment. Arch Surg 2006;141: [41] Seykora TF, Liu JB, Maggino L, Pitt HA, Vollmer Jr CM. Drain manage-
1071–6. ment following distal pancreatectomy: characterization of contemporary
[30] Nathan H, Cameron JL, Goodwin CR, Seth AK, Edil BH, Wolfgang CL, practice and impact of early removal. Ann Surg 2020;272:1110–7.
et al. Risk factors for pancreatic leak after distal pancreatectomy. Ann [42] Goasguen N, Bourrier A, Ponsot P, Bastien L, Lesurtel M, Prat F, et al.
Surg 2009;250:277–81. Endoscopic management of pancreatic fistula after distal pancreatectomy
[31] Sa Cunha A, Carrere N, Meunier B, Fabre JM, Sauvanet A, Pessaux and enucleation. Am J Surg 2009;197:715–20.
P, et al. Stump closure reinforcement with absorbable fibrin collagen [43] Song KB, Kwon J, Lee YJ, Hwang DW, Lee JH, Shin SH, et al. The
sealant sponge (TachoSil) does not prevent pancreatic fistula after distal treatment indication and optimal management of fluid collection after
pancreatectomy: the FIABLE multicenter controlled randomized study laparoscopic distal pancreatectomy. Surg Endosc 2019;33:3314–24.
French Fédération de Recherche EN Chirurgie (FRENCH). Am J Surg [44] Lee LS, Hwang HK, Kang CM, Lee WJ. Minimally invasive approach for
2015;210:739–48. spleen-preserving distal pancreatectomy: a comparative analysis of post-
[32] Antila A, Siiki A, Sand J, Laukkarinen J. Perioperative hydrocortisone operative complication between splenic vessel conserving and Warshaw’s
treatment reduces postoperative pancreatic fistula rate after open distal technique. J Gastrointest Surg 2016;20:1464–70.
pancreatectomy. A randomized placebo-controlled trial. Pancreatology [45] Crippa S, Bassi C, Warshaw AL. Middle pancreatectomy: indications,
2019;19:786–92. short- and long-term operative outcomes. Ann Surg 2007;246:69–76.
[33] Hassenpflug M, Hinz U, Strobel O, Volpert J, Knebel P, Diener MK, [46] Shirakawa S, Matsumoto I, Toyama H, Shinzeki M, Ajiki T, Fuku-
et al. Teres ligament patch reduces relevant morbidity after distal pan- moto T, et al. Pancreatic volumetric assessment as a predictor of
createctomy (the DISCOVER randomized controlled trial). Ann Surg new-onset diabetes following distal pancreatectomy. J Gastrointest Surg
2016;264:723–30. 2012;16:2212–9.
[34] Jang JY, Shin YC, Han Y, Park JS, Han HS, Hwang HK, et al. Effect [47] Malleo G, Maggino L, Ferrone CR, Marchegiani G, Mino-Kenudson M,
of polyglycolic acid mesh for prevention of pancreatic fistula follo- Capelli P, et al. Number of examined lymph nodes and nodal status assess-
wing distal pancreatectomy: a randomized clinical trial. JAMA Surg. ment in distal pancreatectomy for body/Tail ductal adenocarcinoma. Ann
2017;152:150–5. Surg 2019;270:1138–46.
[35] Uranues S, Fingerhut A, Belyaev O, Zerbi A, Boggi U, Hoffmann MW, [48] Dokmak S, Aussilhou B, Sauvanet A, Nagarajan G, Farges O, Belghiti J.
et al. Clinical impact of stump closure reinforced with hemopatch on Parietal peritoneum as an autologous substitute for venous reconstruction
the prevention of clinically relevant pancreatic fistula after distal pan- in hepatopancreatobiliary surgery. Ann Surg 2015;262:366–71.
createctomy: a multicenter randomized trial. Ann Surg Open 2021;2: [49] Delpero JR, Sauvanet A. Vascular resection for pancreatic cancer: 2019
e033. French recommendations based on a literature review from 2008 to 6-
[36] Uemura K, Satoi S, Motoi F, Kwon M, Unno M, Murakami Y. 2019. Front Oncol 2020;10:40.
Randomized clinical trial of duct-to-mucosa pancreaticogastrostomy [50] Klompmaker S, van Hilst J, Gerritsen SL, Adham M, Teresa Albiol Quer
versus handsewn closure after distal pancreatectomy. Br J Surg M, Bassi C, et al. Outcomes After distal pancreatectomy with celiac
2017;104:536–43. axis resection for pancreatic cancer: a Pan-European retrospective cohort
[37] Schorn S, Vogel T, Demir IE, Demir E, Safak O, Friess H, et al. Do study. Ann Surg Oncol 2018;25:1440–7.
somatostatin-analogues have the same impact on postoperative morbi- [51] Sato T, Saiura A, Inoue Y, Takahashi Y, Arita J, Takemura N. Distal
dity and pancreatic fistula in patients after pancreaticoduodenectomy pancreatectomy with en bloc resection of the celiac axis with preservation
and distal pancreatectomy? A systematic review with meta-analysis of or reconstruction of the left gastric artery in patients with pancreatic body
randomized-controlled trials. Pancreatology 2020;20:1770–8. cancer. World J Surg 2016;40:2245–53.
A. Sauvanet, PU-PH (alain.sauvanet@aphp.fr).

S. Dokmak, PH.
Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, DMU Digest, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Sauvanet A, Dokmak S. Pancréatectomies gauches par laparotomie. EMC - Techniques chirurgicales -
Appareil digestif 2023;40(1):1-15 [Article 40-880-D].


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