36-030-A-10

Prise en charge du douloureux chronique

en périopératoire
A. Belbachir, M. Olivier, J.-P. Estebe

Les douleurs chroniques postchirurgicales (DCPC) sont des douleurs qui persistent plus de trois à six
mois. Leur incidence est évaluée à environ 30 %. Elles se répartissent en trois groupes : le groupe dans
lequel la douleur préopératoire n’existe normalement pas ou peu à rattacher souvent à des lésions ner-
veuses, le groupe où la douleur est préexistante à la chirurgie, fréquemment associée à un mécanisme
d’inflammation avec son retentissement psychologique propre, et un groupe mixte où la douleur peut
préexister mais se trouve exacerbée en postopératoire et dont le mécanisme mélange excès de noci-
ception, inflammation et douleur neuropathique. Les différents facteurs prédictifs préopératoires sont
abordés. La prise en charge préopératoire est envisagée dans le cadre d’une récupération améliorée après
chirurgie montrant l’importance d’une prise en charge multidisciplinaire. Dans la phase opératoire, la
prévention chirurgicale est primordiale sur l’incidence des DCPC. Sur le plan anesthésique, la prévention
pharmacologique aborde la kétamine, les gabapentinoïdes, le protoxyde d’azote, l’analgésie locale et
locorégionale, la lidocaïne intraveineuse, la dexaméthasone et les ␣2-agonistes. Durant la période post-
opératoire immédiate, la gestion des opioïdes et autres antalgiques prescrits en préopératoire est analysée
sur la base d’exemples pratiques. La mise au point de la Société française d’anesthésie-réanimation rap-
pelle le principe d’analgésie multimodale s’appuyant sur les antalgiques, les anti-inflammatoires, les
antihyperalgésiques, l’anesthésie locorégionale (cathéters périnerveux et adjuvants). Les unités mobiles
de douleurs aiguës trouvent leur place dans la gestion postopératoire immédiate des DCPC. Enfin, il est
indispensable d’anticiper la sortie de ces patients et de prévoir un suivi analgésique et psychologique
adapté au domicile. La création de consultations postchirurgicales spécialisées apparaît indispensable
pour une gestion adaptée de ces patients récemment opérés.
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Mots-clés : Douleur chronique postchirurgicale ; Récupération améliorée après chirurgie ; Facteurs prédictifs ;
Analgésie multimodale ; Prise en charge pluridisciplinaire ; Unités mobiles de douleur aiguë

Plan La HAS évalue en 2008 la prévalence d’une douleur de plus de

trois mois à 31,7 % dans la population française ; les douleurs
■ Définition 1 d’intensité modérée à sévère sont évaluées à 19,9 %. La date
■
d’apparition de cette douleur est fondamentale. Il est très impor-
Incidence des douleurs chroniques postopératoires 2
tant de faire la distinction entre la persistance, en postopératoire,
■ Facteurs prédictifs d’une douleur chronique postopératoire 2 de la douleur préopératoire (généralement la cause du traitement
Facteurs préopératoires 2 chirurgical), qu’elle soit acutisée ou non, et l’existence d’une dou-
Facteurs peropératoires 4 leur purement postopératoire qui va se prolonger de manière
■ Douleurs durant la période postopératoire immédiate 5 inhabituelle. Cette distinction est rarement faite dans la littéra-
Gestion des opioïdes et autres thérapeutiques antalgiques prescrits ture, essentiellement en raison d’une absence d’évaluation pré- et
en préopératoire 5 postopératoire précise. Les mécanismes physiopathologiques en
Sortie anticipée 7 cause dans la douleur chronique postopératoire ne sont probable-
■ Conclusion 7 ment pas identiques et ne répondront pas à la même approche
thérapeutique. Les termes reflètent cette ambiguïté. Quelle dif-
férence sémantique existe-t-il entre chronicisation de la douleur
postopératoire, persistance de la douleur postopératoire, acutisa-
 Définition tion postopératoire de la douleur préopératoire, décompensation
de la douleur chronique, douleur neuropathique persistante en
La douleur chronique (DC) est définie par une douleur qui postopératoire et douleur neuropathique aiguë ? Néanmoins, ces
persiste plus de trois à six mois (Haute Autorité de santé [HAS], douleurs chroniques handicapent lourdement la qualité de vie et
2008, et International Association for Study of Pain [IASP], 1994). le bien-être de ces patients.

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 15 > n◦ 3 > juillet 2018
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36-030-A-10  Prise en charge du douloureux chronique en périopératoire
Tableau 1.
Incidence des chirurgies à risque de douleurs
postchirurgicales.
Incidence de DC (%) D sévère (> 5) (%)
Amputation 30–60 5–10
Seins 20–50 5–10
Thorax 30–50 10
Hernie inguinale 10–30 2–4
Pontage coronarien 30–50 5–10
Rachis 15–50 5–10
Césarienne 5–25 4
Hystérectomie 5–30
Orthopédie 10–30 5–10
D : douleur, DC : douleur chronique.
Pour l’analyse de la littérature, le classement des douleurs chro-
niques postopératoires peut être fait selon différentes grandes
classes :
• le groupe dans lequel la douleur préopératoire n’existe norma-
lement pas ou peu (exemple : césarienne, pontage coronarien et
chirurgie thoracique) et où les douleurs postopératoires chroni-
cisées sont, en dehors des complications chirurgicales tardives,
le plus généralement à rattacher à des lésions nerveuses ;
• le groupe où la douleur est préexistante à la chirurgie (exemple :
lombalgie, arthralgie, amputation) correspondant à un méca-
nisme d’inflammation tant tissulaire que neurale avec son
retentissement psychologique propre ;
• le groupe mixte où la douleur peut préexister (exemple : sein,
tumeur, hernies) mais elle se trouve exacerbée en postopératoire
et dont le mécanisme mélange excès de nociception, inflamma-
tion et douleur neuropathique.
Par ailleurs, le statut d’hyperalgésie réelle ou ressentie est une
présentation particulière qui laisse une grande part au cognitif,
que ce soit sur le mode addictif, liée à la décompensation psy-
chologique, ou médicale induite. Cet état exposant le patient à
un risque de sous-estimation de la douleur est important car il est
jugé comme non légitime ou non crédible [1] .
 Incidence des douleurs
chroniques postopératoires
L’incidence est difficile à estimer après une chirurgie tant il
existe une grande variabilité dans la méthodologie des études,
avec, en conséquence, une disparité dans la prévalence pour un
même type de chirurgie.
Cela s’explique par :
• des études d’épidémiologie rétrospectives (plutôt anciennes)
ou prospectives (plus récentes) monocentriques ou multicen-
triques, régionales ou nationales ;
• une évaluation sur le critère principal ou, plus généralement,
sur des critères secondaires ;
• une évolution des procédures chirurgicales sur les dix dernières
années (chirurgie mini-invasive) ;
• une analyse des douleurs postopératoires seulement, ou asso-
ciée à l’évaluation des douleurs préopératoires ; choix variable
dans les niveaux de la douleur (moyenne, médiane ou pourcen-
tage ; supérieure ou inférieure à 5 ou 7 en échelle numérique) ;
• une randomisation généralement non applicable ;
• une durée du suivi pour parler de douleur chronique (1 à 5 ans).
Pour autant, les publications sur le sujet abondent et permettent
de dégager des grandes tendances.
Ainsi, l’incidence globale des douleurs chroniques postopéra-
toires est estimée à 30 % pour les douleurs modérées à fortes
après chirurgie lourde [2, 3] à un an, mais le suivi plus prolongé
montre qu’il n’y a plus beaucoup d’amélioration après un an [4] .
Le Tableau 1 résume l’incidence pour les chirurgies les plus à
risque. Globalement, il y a une très forte corrélation entre les
douleurs chroniques postopératoire (DCPO) et l’existence d’une
composante neuropathique [5, 6] .
2 EMC - Anesthésie-Réanimation
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chroniques
 Facteurs prédictifs
d’une douleur chronique
postopératoire (Tableau 2)
Facteurs préopératoires
Les facteurs préopératoires sont soit indirectement prédictifs
d’une douleur chronique postopératoire parce qu’ils sont corrélés
à l’intensité de la douleur aiguë postopératoire, soit directement
prédictif de la douleur chronique postopératoire [7] . En période
préopératoire, il est recommandé d’identifier les patients les plus
vulnérables à la douleur [8] .
La génétique semble avoir une influence sur la perception de la
douleur [10] et sur la réponse aux antalgiques [11, 12] .
L’existence d’une douleur préopératoire (en intensité et durée)
est un facteur favorisant de la douleur postopératoire (toute chi-
rurgie confondue [2, 13] ; hystérectomie [14, 15] ; hernie [16, 17] ;
amputation [18] , prothèse [19, 20] ; sein [21] ; thorax [22] ; rachis [23] ;
laparoscopie [24–26] ; arthroscopie [20, 27] ; canaux carpiens [28] ) et
d’une chronicisation de cette douleur [2, 3, 29] . Dès la période pré-
opératoire, l’existence d’une douleur neuropathique (évaluée par
le questionnaire DN4), voire d’un état d’hyperesthésie, doit être
recherchée, qu’elle concerne le territoire impliqué par la chirurgie
ou non (neuropathie préexistante dont la neuropathie diabétique
est le parfait exemple mais également chimio-induite, dégénéra-
tive ou pas) [30] . Globalement, l’existence de foyers douloureux,
même non liés à la chirurgie, augmente le risque de douleur post-
opératoire et de sa persistance anormalement prolongée [31, 32] .
La consommation préopératoire d’antalgique, reflet de cette
douleur préexistante, est également un facteur prédictif [21] (hys-
térectomie [14] ; hernie [33, 34] ; sein [21] ; thorax [35] ; genou [36] ).
Elle prédit l’importance du retentissement fonctionnel de la
douleur chronique postopératoire. L’utilisation préopératoire de
morphiniques pourrait modifier leur pharmacodynamie en post-
opératoire [37, 38] , et surtout favoriser le développement de ce
qui a maintenant été bien décrit expérimentalement et clini-
quement [37] : l’hyperalgésie induite par les morphiniques. Plus
généralement, la dépendance aux morphiniques s’accompagne
ou risque d’être aggravée par des comportements de dépen-
dance médicamenteuse (surtout benzodiazépines et somnifères)
ou non (alcool et tabac). Ce sont des facteurs de risques indépen-
dants [38–40] .
Les antécédents de chirurgie au même site opératoire sont un
facteur aggravant (hystérectomie après césarienne [14] ; césarienne
après césarienne [41, 42] ; arthrodèse rachidienne après chirurgie
spinale [43] , reprise chirurgicale du sein [40, 44] ) et même pour
une chirurgie étalée dans le temps de prothèses bilatérales des
genoux [45] .
Le sexe féminin est aussi décrit comme un facteur aggra-
vant [24, 42] . Ce facteur, bien que parfois discuté [13] , a été validé
dans la plupart des échelles de prédictibilité de la douleur postopé-
ratoire [19, 25] et de la douleur chronique [33, 46] . L’explication repose
sur la génétique, la pharmacocinétique, la pharmacodynamie et
le retentissement bio-psycho-social [47, 48] . Le sexe du thérapeute
peut influencer la thérapeutique [1] .
L’association génomique et douleur est un domaine de
recherche à part [49] . Si certains gènes sont rapportés pour être
plus à risque de douleurs chroniques, la pharmacogénomique est
également un facteur qui peut expliquer la faible efficacité de
certaines thérapeutiques (effet premier passage intestinal ou hépa-
tique, passage de la barrière hématoencéphalique, cytochrome
P450 ou catéchol-O-méthyltransférase : COMT) [50–54] .
Le jeune âge (moins de 55 ans) est un facteur de risque
de douleur aiguë ou de surconsommation morphinique [55, 56] .
Cependant, ce facteur semble être impliqué différemment en
fonction du type de chirurgie. Il est admis comme aggravant, par
exemple, pour la chirurgie digestive ou thoracique [7] . À l’inverse,
en orthopédie ou lors de la chirurgie du sein pour cancer, ce sont
plutôt les sujets âgés qui sont plus à risque [40, 57] . Il est important
de noter que le sujet âgé est à risque important de délirium post-
chirurgie qui peut être aggravé par la douleur mais aussi par son
traitement.

Tableau 2.
Facteurs de risque pré-, per- et postopératoire de douleur chronique postchirurgicale [9] .
Facteurs démographiques
Jeune
Femme
Facteurs psychiques
État anxieux
Dépression
Catastrophisme
Facteur social
Arrêt de travail prolongé
Histoire douloureuse
Douleur sur site ou à distance
Durée de l’évolution de la douleur
Présence de douleur neuropathique
Consommation d’opioïdes
Facteurs physiologiques
Hyperalgésie diffuse
Modulation de la douleur défaillante (CIDN faible)
Facteurs génétiques
Phénotype : antécédents personnels ou familiaux de SDRC
Génotype
CIDN : contrôle inhibiteur diffus ; SDRC : syndrome douloureux régional complexe.
Les éléments biopsychosociaux sont importants et trop souvent
ignorés car peu ou non recherchés [58] . Les attentes du patient
semblent être un élément majeur de stress responsable de douleur
chronique [59] . Les équipes chirurgicales et anesthésiques doivent
les entendre précocement. Le catastrophisme (craintes ou espé-
rances non justifiées par rapport à la chirurgie) préopératoire est
prédictif d’une douleur aiguë postopératoire (césarienne [60] ; pro-
thèse [61, 62] ; sein [63–65] ; hystérectomie [66] ) et semble plus marqué
chez les sujets jeunes (ligamentoplastie [67] ). Il est corrélé au catas-
trophisme postopératoire [61, 68, 69] ou au caractère trop introverti
du patient. Le pessimisme et l’absence de soutien social sont des
marqueurs de mauvais résultats postopératoires en termes de dou-
leur chronique (amputation [18, 69, 70] ). Il en va de même pour
les conflits juridiques [23] . L’anxiété préopératoire, indépendante
du type de chirurgie [71, 72] , est un facteur de risque de douleur
aiguë postopératoire (chirurgie abdominale [24] ; sein [21, 73, 74] ;
rachis [75] ; prothèse de hanche [76] ) et de chronicisation [42, 69] . Sa
persistance en postopératoire doit être comme un signe d’alarme
à prendre en charge [77] . Différents tests peuvent être utilisés, des
plus sophistiqués comme le BPI (Brief Pain Inventory – Short
Form), le BDI (Beck Depression Inventory), le STAI (State-Trait
Anxiety Inventory), l’HADS (Hospital Anxiety and Depression
Scale), le CSQ-R (Pain Catastrophizing Scale of the Coping Strate-
gies Questionnaire-Revised Form), le MHS SF-36 (Mental Health
Scale of the SF-36), le McGill Pain Questionnaire (QSA), le Tampa
Scale for Kinesiophobia (TSK ou Fair Avoidance Model : FAM) et
le WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthri-
tis Index), à des formes plus simples comme le TSQ (Three Simple
Questions) [78] . La Société française d’anesthésie et de réanima-
tion (SFAR) recommande une échelle simple d’utilisation, l’APAIS
(Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale) [8] . Cette
échelle permet de rechercher non seulement une anxiété mais
également un besoin d’information en période préopératoire.
Le caractère multidimensionnel ne doit pas être perdu de
vue [79] . Le faible niveau socioéconomique est retenu dans les
évaluations [38] . L’obésité est souvent retrouvée comme facteur
aggravant de douleur ou de surconsommation morphinique [55] .
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Prise en charge du douloureux chronique en périopératoire  36-030-A-10
Traumatisme chirurgical Douleur postopératoire
Diminue : Intensité de la douleur aiguë
- chirurgie mini-invasive Prolongation de la douleur postopératoire
- techniques d’épargne nerveuse Hyperalgésie péricicatricielle
- identification nerveuse Caractéristique neuropathique de la douleur
Augmente :
- durée de la chirurgie
- grande incision
- lésion nerveuse partielle > section
- reprise chirurgicale
- inflammation
Type d’anesthésie Traitements associés
Diminue : Chimio- et radiothérapie
- utilisation du protoxyde d’azote Récidive de la maladie
- analgésie locorégionale prolongée
- kétamines
- gabapentinoïdes
Augmente : forte dose de rémifentanil
Il faut identifier les patients à risque car ces derniers doivent
bénéficier d’un traitement antalgique précoce, suffisamment
prolongé, agressif et multimodal. Concernant le dépistage per-
opératoire des facteurs de risque :
• l’évaluation génétique n’est actuellement pas la règle en pra-
tique clinique [8] ;
• la détermination de l’échelle visuelle analogique (EVA) ou de
l’échelle numérique (EN) préopératoire devrait être obligatoire
et être associée à une analyse du traitement antalgique ;
• les facteurs favorisants, sexe féminin, jeune âge, reprise chirur-
gicale, devraient être connus.
L’évaluation par des tests sensoriels (statique ou dynamique)
pourrait être utile [80] . Des tests utilisant la pression [81] , la cha-
leur [82, 83] et/ou le froid [44, 84] pourraient être proposés car ils sont
prédictifs de la douleur postopératoire [60, 85, 86] . La recherche d’une
modulation de la douleur en préopératoire semble plus prédictive
d’une douleur chronique [36] . De même, l’évaluation préopératoire
de l’effet antalgique de molécules comme les opioïdes peut être
un indicateur [36] . Le QSA a été proposé comme efficace dans la
détection des douleurs chroniques postopératoires [87] . En pré-
opératoire, une douleur provoquée peut être prédictive, même
dans le groupe sans douleur préopératoire [85] . Ainsi, une simple
mobilisation active du genou peut être prédictive d’une douleur
postopératoire d’une chirurgie prothétique du genou si elle se
révèle douloureuse [88] .
Le traitement médical doit être au mieux mis en route dès la
période préopératoire. L’action préemptive reste discutée [3] mais
son action préventive avec, au minimum, une action de réduc-
tion de la consommation postopératoire des morphiniques est
bien établie (exemple : gabapentine, prégabaline, anxiolytique,
morphiniques à libération lente).
Le dépistage et le traitement des douleurs postopératoires ainsi
que la prévention ou le traitement des effets adverses des médica-
ments antalgiques doit être efficace tant sur la douleur que pour
soigner l’anxiété du patient.
Les approches non médicamenteuses de la douleur ne doivent
pas être négligées. L’activité physique et la renutrition, outre
3
36-030-A-10  Prise en charge du douloureux chronique en périopératoire
leur intérêt dans la réduction de la morbimortalité et dans
l’amélioration de la récupération améliorée après chirurgie
(RAAC), permettent de réduire certains aspects de la douleur (voir
infra).
La recherche des signes de souffrance des fibres nerveuses
(dépistée par l’échelle douleur neuropatique-4 [DN4] ou le ques-
tionnaire painDETECT [89] ) doit être systématique et nécessite un
traitement approprié [22, 90, 91] .
La prémédication, qui n’est plus recommandée à titre systé-
matique, doit tenir compte de l’état de stress du patient dont le
traitement repose plus sur une clarification adaptée que sur les
médicaments. Des molécules à visée neuronale (type gabapenti-
noïde) ont plus d’intérêt dans les chirurgies lourdes connues pour
leurs délabrements pariétaux, génératrices de douleur neuropa-
thique, que pour des chirurgies plus légères dont le but d’obtenir
une simple épargne morphinique doit être mis en balance avec
les effets adverses du médicament. La preuve dans la préven-
tion ou la réduction du risque de douleur chronique n’a pas
encore été clairement apportée [7, 92] . La théorie de l’analgésie pré-
ventive ou préemptive (efficacité plus grande avant les stimuli
nociceptifs) a progressivement été remplacée par le terme de « stra-
tégie analgésique adaptative, ciblée » débutée le plus précocement
possible [8] .
Facteurs peropératoires
Prévention chirurgicale
Le chirurgien a un rôle important dans la prévention de la dou-
leur chronique postchirurgicale (DCPC). Le choix de la technique,
de la voie d’abord ainsi que sa dextérité ont des répercussions
directes sur la limitation des lésions nerveuses et des attritions
tissulaires.
Le caractère invasif de la procédure chirurgicale est un fac-
teur classique d’aggravation de la DCPC, tout comme la durée
d’intervention [93] . Keller et al. [94] ont trouvé une incidence plus
élevée de DCPC et, d’une manière générale, une moins bonne
récupération pour des interventions de plus de trois heures.
La technique chirurgicale peut également avoir un impact sur
l’incidence de la DCPC. Cette incidence est de 53 % pour une
mastectomie avec reconstruction par prothèse, 31 % pour une
mastectomie seule et 22 % pour une réduction mammaire [95] .
Pour la cure de hernie inguinale, les données actuellement dispo-
nibles suggèrent un avantage de la cœlioscopie par rapport à une
chirurgie conventionnelle. La réduction du risque de DCPC est
estimée à environ 50 % [96] . En cœlioscopie, la pose d’une plaque
réduirait également l’incidence de la DCPC après cette chirur-
gie [97] , contrairement à ce qui est constaté lors d’une chirurgie à
ciel ouvert. S’il est admis que les techniques mini-invasives de tho-
racoscopie réduisent les traumatismes des nerfs intercostaux [98, 99]
comparativement à une chirurgie par thoracotomie utilisant des
écarteurs [100] , il n’a pas été mis en évidence de différence dans
la prévalence de la douleur chronique entre ces deux techniques
à 7–12 mois, 4–5 ans et 6–7 ans [35] . Les techniques limitant
le délabrement musculaire, comme la thoracotomie antérolaté-
rale, induisent moins de lésions nerveuses et de DCPC qu’une
approche postérolatérale, plus délabrante [101] , bien que l’existence
des lésions neurologiques postopératoires ne se traduise pas tou-
jours par la survenue de douleurs (seulement 10 % des patients
ayant des lésions nerveuses vont développer des douleurs neuro-
pathiques).
Anesthésie
Le choix de la technique d’anesthésie ne semble pas être un
élément déterminant. En particulier, l’ajout d’une anesthésie loco-
régionale en injection unique ne semble pas améliorer la douleur
postopératoire au-delà de 24 heures et n’est pas rapporté comme
préventif de la douleur chronique. L’anesthésie générale seule est
cependant retrouvée par certains auteurs comme un facteur de
douleur aiguë postopératoire et une récente revue de la Cochrane
database confirme, pour la thoracotomie et la chirurgie du sein,
que la péridurale et le bloc paravertébral sont de bons moyens de
réduction de la douleur postopératoire à six mois [102] . Le propofol
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semble néanmoins plus effectif sur la douleur postopératoire de
l’enfant [103] que les agents halogénés.
Prévention pharmacologique
La possibilité de limiter la sensibilisation du système nerveux
grâce à l’effet préemptif (administration préopératoire) ou préven-
tif (analgésie persistant au-delà de cinq demi-vies) a été revue [104] .
La prise en charge d’un patient douloureux chronique souvent
sous opioïdes, gabapentinoïdes et antidépresseurs en préopéra-
toire nécessite l’utilisation de produits visant à minimiser la
douleur et l’hyperalgésie postopératoires.
Kétamine
Elle est le chef de file des antagonistes NMDA (acide N-méthyl-
D-aspartique) et permet de limiter la sensibilisation du système
nerveux in vitro et in vivo, à la fois chez l’animal et l’homme.
Selon les recommandations de la SFAR [8] , l’administration de
faible dose de kétamine chez un patient sous anesthésie générale
est recommandée dans les deux situations suivantes :
• la chirurgie à risque de douleur aiguë intense ou pourvoyeuse
de DCPC ;
• les patients vulnérables à la douleur, plus particulièrement les
patients sous opioïdes au long cours ou présentant une toxico-
manie aux opiacés.
La kétamine est l’agent antihyperalgésique recommandé en
première intention à la dose (maximale) de 0,5 mg kg–1 après
l’induction anesthésique (pour éviter les effets psychodyslep-
tiques) plus ou moins en administration continue à la dose de
0,125 à 0,25 mg kg–1 par heure. La perfusion est arrêtée 30 minutes
avant la fin de la chirurgie. L’utilisation de kétamine à faible
dose en peropératoire permet de réduire l’intensité de la dou-
leur aiguë pendant 24 heures et de diminuer la consommation
de morphine en moyenne de 15 mg sur 24 heures et le risque
de nausées et vomissements (niveau de preuve modéré) [105, 106] .
La prolongation de l’administration de kétamine en postopéra-
toire accroît le risque d’hallucinations et ne majore pas de façon
importante l’effet analgésique. L’effet sur la douleur chronique
postchirurgicale est estimé à une réduction de 30 % de l’incidence
de douleur chronique à trois mois après la chirurgie (niveau de
preuve bas) [107, 108] . Il ne peut pas être précisé si la prolongation
de l’administration pendant 24 heures permet de réduire encore
le risque de douleur chronique postchirurgicale.
Gabapentinoïdes
® ®
La gabapentine (Neurontin ) et la prégabaline (Lyrica ) sont
[109]
des inhibiteurs des canaux calcium voltage-dépendant . Ces
produits sont utilisés comme analgésiques en cas de douleur
neuropathique installée. Leur action de prévention de la sensibi-
lisation du système nerveux central a été observée chez l’animal
et l’homme [110] . Les gabapentinoïdes sont reconduits chez les
patients douloureux chroniques et donnés pour la prémédica-
tion selon les recommandations formalisées d’expert (RFE) de la
SFAR [111] .
L’utilisation systématique des gabapentinoïdes en périopéra-
toire n’est pas recommandée [8] pour la prise en charge de la
douleur postopératoire. L’utilisation de gabapentine ou de préga-
baline en prémédication permet de réduire l’intensité douloureuse
des 24 premières heures postopératoires, la consommation de
morphine et le risque de nausées et vomissements. Les deux
produits sont néanmoins responsables d’une augmentation du
risque de sédation et de vertiges, et de troubles visuels (prégaba-
line) [107, 111, 112] . Il n’y a aucun effet détectable sur la prévention
de la douleur chronique postchirurgicale (niveau de preuve
élevé) [107, 113, 114] . Si l’on considère la balance bénéfice/risque, les
gabapentinoïdes n’ont pas leur place en utilisation systématique,
ni en chirurgie ambulatoire. Il n’y a pas de preuve de l’intérêt
d’associer les gabapentinoïdes à la kétamine. L’antihyperalgésique
de choix est la kétamine. Les patients qui semblent tirer le plus de
bénéfice des gabapentinoïdes en postopératoire immédiat sont les
patients opérés de chirurgies lourdes pronociceptives comme les
arthroplasties, la chirurgie du rachis et les amputations (niveau de
preuve élevé).

Protoxyde d’azote
Le protoxyde d’azote est un antagoniste non compétitif des
récepteurs NMDA. Une étude clinique a montré que l’utilisation
de protoxyde d’azote peropératoire entraînait une réduction
importante de plus de 50 % de la DCPC après une chirurgie non
cardiaque [115] .
Analgésie locale et analgésie locorégionale (ALR)
La littérature confirme l’intérêt d’un cathéter périnerveux en
cas de risque de douleur postopératoire modérée à sévère, en par-
ticulier dans la chirurgie prothétique de l’épaule (interscalénique)
et du genou (fémoral) [116, 117] . Outre l’efficacité analgésique pro-
longée, le bénéfice porte sur l’épargne opioïde et la réduction des
effets adverses morphiniques (nausées et vomissements postopé-
ratoires [NVPO]), sur l’amélioration du sommeil et la satisfaction
des patients [8] .
Toutefois, les données factuelles ne permettent pas de démon-
trer l’apport des cathéters périnerveux sur la chronicisation de
la douleur. Deux études ont montré l’efficacité dans la préven-
tion de la DCPC de l’infiltration locale d’anesthésiques locaux au
niveau du site opératoire de prélèvement de greffon iliaque par
administration continue durant 48 heures [118, 119] .
De nombreux protocoles d’infiltration du site chirurgical
sont proposés comme alternative analgésique aux cathéters ner-
veux périphériques mais leur efficacité est moindre en matière
d’analgésie après la 24e heure [120–122] .
En cas de laparotomie (laparotomie, césarienne et lomboto-
mie) et en l’absence d’analgésie périmédullaire, il est probablement
recommandé [79] de proposer la mise en place d’un cathé-
ter cicatriciel pour infiltration continue. Andreae et al. [123]
ont montré que le bloc paravertébral prévient la DCPC dans
la chirurgie mammaire tandis que la péridurale thoracique
prévient la douleur chronique post-thoracotomie. Associée à
l’anesthésie générale, la péridurale réduit considérablement le
recours aux morphiniques peropératoires et diminue donc la
sensibilisation centrale périopératoire, et par conséquent la
DCPC [124] .
Lidocaïne intraveineuse (i.v.)
Administrée par voie systémique, la lidocaïne présente des pro-
priétés analgésiques, antihyperalgésiques et anti-inflammatoires.
Il est probablement recommandé d’administrer de la lidocaïne
en intraveineux et en continu à la dose de 1 à 2 mg kg–1
en bolus intraveineux suivi de 1 à 2 mg kg–1 par heure, chez
les patients adultes opérés d’une chirurgie majeure (abdomino-
pelvienne, rachidienne) et ne bénéficiant pas d’une analgésie
périnerveuse ou péridurale dans le but de diminuer la douleur
postopératoire et d’améliorer la réhabilitation [125–128] . Il est recom-
mandé de stopper son administration continue à la sortie de la
salle de surveillance postinterventionnelle.
Dexaméthasone
Il est probablement recommandé d’administrer la dexamé-
thasone intraveineuse pour diminuer la douleur postopéra-
toire [129, 130] . La dose recommandée de dexaméthasone est de 8 mg
chez l’adulte et de 0,15 mg kg–1 chez l’enfant.
␣2-agonistes
La clonidine et, plus récemment, la dexmédétomidine ont, par
une action sur les récepteurs ␣2 surtout spinaux, une action antal-
gique certaine. Leur utilisation doit être faite en administration
continue afin d’éviter des bradycardies et l’hypotension artérielle
importantes.
La combinaison avec les molécules précédemment citées
permet de passer d’une anesthésie avec de faibles doses de morphi-
niques (opioid reduced anesthesia) à une anesthésie complètement
sans morphinique (opioid free anesthesia) qui va permettre de
réduire les phénomènes d’hyperalgésie postopératoire induite par
les morphiniques ainsi que leur effets secondaires (trouble du
sommeil, nausées et vomissements postopératoires).
Le sulfate de magnésium et l’amitriptyline peuvent être
également ajoutés lors d’intervention chirurgicale de longue
durée.
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Prise en charge du douloureux chronique en périopératoire  36-030-A-10
 Douleurs durant la période
postopératoire immédiate
La prise en charge antalgique postopératoire du patient dou-
loureux chronique peut s’inscrire, comme pour la majorité des
patients, dans un programme de réhabilitation rapide (fast track
surgery) ou de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC).
La RAAC est une approche de prise en charge globale du patient
favorisant le rétablissement précoce de ses capacités après la
chirurgie. Le patient a un rôle actif dans cette approche. Un pro-
gramme RAAC s’inscrit dans un projet d’établissement et se base
sur un chemin clinique pour l’ensemble des trois phases avant,
pendant et après la chirurgie. Celui-ci nécessite une réorganisation
des soins et des efforts combinés au sein d’une équipe pluriprofes-
sionnelle impliquant tous les acteurs autour du patient, équipes
hospitalières et de ville [131] . Un programme de récupération amé-
liorée en chirurgie s’appuie sur l’information du patient et sur sa
formation à la démarche. Il consiste à anticiper l’organisation des
soins et la sortie du patient (situation de vie, réseau hôpital-ville-
domicile), à minimiser les conséquences du stress chirurgical, à
contrôler la douleur dans toutes les situations et à favoriser et
à stimuler l’autonomie des patients : la mobilisation favorisée
par une analgésie multimodale, en passant au traitement per os
dès que possible ; la stimulation du transit intestinal en chirur-
gie abdominale (motilité) ; une réalimentation précoce ; un lever
et mobilisation précoces (déperfusion rapide) ; la prévention des
complications thromboemboliques et la préparation de la sortie.
Le suivi est assuré à la sortie de l’hôpital, avec reprise des acti-
vités du patient et bien évidemment évaluation et retour sur
l’expérience du patient.
La gestion de la douleur est parfois complexe en raison de
l’ancienneté de la pathologie douloureuse (évolution des com-
posantes sensitive, comportementale, cognitive et émotionnelle),
de l’hyperalgésie favorisée par les traitements opioïdes antérieurs
et de la dépendance induite. Dans ce contexte, l’analgésie post-
opératoire peut être optimisée grâce au soutien d’une équipe
mobile de douleur aiguë. Une unité de douleur aiguë s’articule
conformément au modèle européen d’Acute Pain Service à faible
coût décrit par Rawal et Berggren en 1994 [132] autour d’un infir-
mier anesthésiste diplômé d’État (IADE) ou un infirmier diplômé
d’État (IDE) spécifiquement formé à la douleur (diplôme univer-
sitaire de douleur) positionné en première ligne d’intervention et
collaborant avec un médecin anesthésiste référent. Cette équipe
intervient auprès des patients en soutien mais non en substi-
tution de l’équipe de soin. Elle apporte ses connaissances en
évaluation de la douleur, recherchant en particulier la composante
neuropathique (DN4), propose des traitements complémentaires
aux antalgiques traditionnels (anesthésie locorégionale, antihy-
peralgésiques [kétamine], antiépileptiques [gabapentinoïde ou
antidépresseurs]) et des techniques non médicamenteuses (sti-
mulation électrique transcutanée [TENS], hypnose, etc.). Elle
prend le temps d’écouter le patient, d’expliquer les mécanismes
douloureux et les traitements prescrits, réalisant une éducation
thérapeutique indispensable à l’adhésion du patient et à son auto-
nomisation, en particulier lors du retour à domicile.
Gestion des opioïdes et autres
thérapeutiques antalgiques prescrits
en préopératoire
Les traitements antalgiques préopératoires (opioïdes en parti-
culier) sont nécessaires. Ils doivent être poursuivis aux mêmes
doses et associés aux analgésiques nécessaires pour gérer la dou-
leur chirurgicale en postopératoire, en particulier dans la chirurgie
carcinologique. Si la voie orale est autorisée, les traitements
antalgiques (paracétamol, anti-inflammatoires, opioïdes, gaba-
pentinoïdes ou antidépresseurs, etc.) sont poursuivis. L’analgésie
postopératoire vient en complément pour couvrir l’agression chi-
rurgicale et la possible hyperalgésie induite. L’unité mobile de la
douleur aiguë peut permettre la mise en route ou le suivi d’un
programme de désintoxication aux molécules antalgiques.
5
36-030-A-10  Prise en charge du douloureux chronique en périopératoire
Tableau 3.
Table de conversion des opioïdes (d’après [133] ).
Produit Coefficient
Codéine 1/6
Tramadol 1/5
Morphine intraveineuse 1=
Morphine orale 3 3 mg de morphine orale = 1 mg de morphine intraveineuse
Oxycodone 2 10 mg d’oxycodone orale ≈ 20 mg de morphine orale
Fentanyl 50
Fentanyl transderm 800
Sufentanil 500
Hydromorphone 7,5
Nalbuphine 0,5
Buprénorphine 30
Méthadone Variable
Si la voie orale est impossible, la dose d’opioïde totale en post-
opératoire est calculée en additionnant la dose orale préopératoire
(calculée en équivalent morphine intraveineuse) (Tableau 3) [133] à
la dose nécessaire à l’analgésie postopératoire (APO), par exemple :
• prise quotidienne préopératoire : morphine orale libération
prolongée 40 mg × 2/j + morphine orale libération immédiate
10 mg × 4/j ; total = 120 mg de morphine orale/j ;
• 120 mg morphine orale = 120/3 = 40 mg morphine
i.v./j + besoins en analgésie postopératoire.
L’analgésie multimodale associe plusieurs médicaments antal-
giques. L’objectif est d’attaquer la douleur par différents
mécanismes physiopathologiques et à différents niveaux des voies
de la douleur, au minimum d’avoir un effet additif et, mieux,
un effet synergique, d’espérer réduire les effets indésirables de
chacun des médicaments en réduisant les doses ; et en matière
d’opioïdes, cela permet de réduire le risque de développement
ou d’aggravation d’une hyperalgésie dose-dépendante. Enfin, cela
permet d’espérer réduire le développement de DCPC [2] . Les pro-
tocoles d’analgésie multimodale sont dépendants du site et de la
technique chirurgicale.
Toutefois, dans la période postopératoire initiale, il est fré-
quent, en l’absence de contre-indication, et en fonction de
l’intensité douloureuse attendue [134] , d’associer paracétamol, anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS), néfopam, opioïdes faibles
ou forts.
Une mise au point récente du Comité douleur-anesthésie loco-
régionale de la SFAR [135] et la réactualisation des RFE douleur de
la SFAR en 2016 [8] permet de comprendre l’intérêt des AINS en
analgésie postopératoire :
• en comparaison aux autres analgésiques non morphiniques, les
AINS permettent une analgésie accompagnée de l’épargne mor-
phinique la plus importante (environ de 16 mg, soit proche de
50 %) et d’une réduction des effets secondaires de la morphine ;
• les AINS en association à la morphine permettent une réduction
de 30 % des NVPO ; c’est le degré d’inhibition des cyclo-
oxygénases COX-1 qui différencie les AINS-NS (non sélectifs)
et les inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2 (ISCOX-2).
Ainsi, aux doses usuelles, les AINS-NS et les ISCOX-2 entraînent
une inhibition de 80 % des COX-2 ;
• le risque hémorragique périopératoire n’est pas majoré par les
AINS, y compris lors des amygdalectomies ;
• les AINS ne doivent pas être prescrits en association à un
traitement anticoagulant à dose curative en raison du risque
hémorragique ;
• une clairance de la créatinine estimée inférieure à 50 ml min–1
doit être une contre-indication à la prescription d’AINS ;
• il est recommandé de prendre en compte les facteurs de
risque athérothrombotique en cas de prescription d’AINS-NS
ou ISCOX-2 en respectant les contre-indications et précau-
tions d’emploi définies par l’ANSM. La prescription simultanée
d’aspirine et d’AINS-NS est probablement déconseillée ;
• il existe un bénéfice analgésique à l’association d’un bolus
unique de dexaméthasone avec un AINS sans majoration du
risque hémorragique ;
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Estimation de la dose de morphine orale ou intraveineuse
60 mg de codéine orale ≈ 10 mg de morphine orale
50 mg de tramadol oral ≈ 10 mg de morphine orale
Opioïde étalon
50 ␮g h–1 de fentanyl ≈ 120 mg de morphine i.v./24 h
25 ␮g h–1 de fentanyl transderm ≈ 20 mg de morphine intraveineuse/24 h
50 ␮g h–1 de sufentanil ≈ 1200 mg de morphine intraveineuse/24 h
4 mg d’hydromorphone ≈ 30 mg de morphine orale
10 mg de nalbuphine intraveineuse ≈ 20 mg de morphine intraveineuse
1 mg de buprénorphine orale ≈ 30 mg de morphine orale
1 mg de méthadone ≈ 3 mg de morphine orale
• toutes les recommandations et les études ayant montré un
bénéfice à l’utilisation des AINS en périopératoire portent sur
une durée courte de prescription (≤ 5 j).
La forme orale doit être utilisée dès que possible afin d’améliorer
l’autonomisation du patient grâce au retrait de la voie veineuse.
Dans le cas contraire, l’analgésie utilise la voie veineuse. Les voies
sous-cutanées ou intramusculaires sont à proscrire en raison de la
douleur induite et d’une cinétique aléatoire.
Le mode autocontrôlé par les patients (PCA) est à privilé-
gier pour adapter au mieux l’analgésie aux besoins des patients
douloureux chroniques ; en effet, ce mode permet à la fois
d’administrer par la perfusion continue la dose quotidienne déjà
nécessaire en préopératoire et, grâce aux bolus, de répondre aux
besoins de couverture de la douleur chirurgicale ; par exemple,
avec une PCA :
• programmation de la PCA postopératoire (après titration) :
◦ débit continu : 40 mg par 24 heures = 1,66 mg h–1 (corres-
pondant en équivalent morphine intraveineuse aux 120 mg
de morphine orale préopératoire),
◦ bolus : 1,66 à 4 mg/10 à 30 minutes = 1/24 à 1/10 de la dose
journalière [136] ,
◦ pas de dose limite à quatre heures ;
• évaluation des consommations, de l’analgésie et de la sédation
à la quatrième heure, puis plusieurs fois par jours ;
• adaptation régulière des doses aux besoins.
L’adaptation des doses d’opioïdes aux besoins extrêmement
variables du patient douloureux chronique est également pos-
sible en l’absence de voie veineuse. En effet, des systèmes
®
d’administration sécurisés de morphine buvable (SmartBottle )
®
ou de sufentanil sublingual (Zalviso ) ont été homologués. Par
ailleurs, après formation du patient dans le cadre d’une éduca-
tion thérapeutique antalgique, la mise à disposition d’opioïde à
® ®
libération normale (Actiskenan ou Oxynormoro ) au chevet du
patient rend ce dernier plus autonome et non tributaire de la dis-
ponibilité d’une infirmière au moment du besoin d’antalgique en
raison d’une douleur accrue [137] .
Les doses de morphine nécessaires pour une analgésie post-
opératoire de qualité chez le patient douloureux chronique
peuvent être très supérieures aux doses habituellement néces-
saires et entraîner des effets adverses (constipation en particulier)
et l’accumulation de métabolites actifs (M3 et M6-glucuronides),
en particulier chez les patients insuffisants rénaux chroniques ou
âgés (sédation). Dans ce cadre, une rotation des opioïdes utilisant
l’oxycodone, le fentanyl ou le sufentanil est intéressante. En effet,
outre leur puissance d’action, l’absence de métabolite actif limite
le risque de stockage du médicament.
L’analgésie multimodale, suivant les objectifs définis plus
haut, en premier lieu l’épargne morphinique, peut s’appuyer sur
d’autres médicaments ou techniques :
• la kétamine en perfusion continue : de 1 mg kg–1 par jour
à 1 à 2 ␮g kg–1 par minute durant 24 à 72 heures à visée
antihyperalgésique et prévention de la douleur chronique post-
chirurgicale [8, 107] , seule ou associée à la perfusion continue de
néfopam :

• la lidocaïne intraveineuse peut être prolongée 24 à 48 heures à
la dose de 1 mg kg–1 par heure [138] ;
• la dexaméthasone, si elle n’est pas utilisée en peropératoire [8] ;
• l’ALR : la prolongation de l’analgésie postopératoire d’une tech-
nique d’anesthésie locorégionale s’appuie soit sur l’utilisation
d’adjuvants au bloc nerveux périphérique, soit sur la mise en
place de cathéters périnerveux, paravertébraux ou épiduraux
avec infusion d’anesthésique local pendant 48 heures :
◦ de tous les adjuvants proposés en ALR périnerveuse, seuls les
␣2-agonistes et la dexaméthasone sont des candidats poten-
tiels qui ont démontré leur intérêt dans le but d’obtenir un
allongement de l’analgésie locorégionale postopératoire. De
nombreuses questions restent à éclaircir. Le faible bénéfice,
par rapport à leur administration intraveineuse et le risque
de potentialisation de la neurotoxicité des anesthésiques
locaux, doit rendre prudent leur utilisation périnerveuse [139] ,
◦ la littérature confirme l’intérêt d’un cathéter périnerveux en
cas de risque de douleur postopératoire modérée à sévère. Le
risque de mobilisation du cathéter (5 à 25 %) réduit poten-
tiellement le bénéfice analgésique. Le cathéter fémoral, par
le bloc moteur induit et prolongé, peut favoriser les chutes,
gêner la déambulation et la réhabilitation précoce après chi-
rurgie prothétique du genou. Le cathéter interscalénique
induit quant à lui une parésie diaphragmatique à prendre
en compte en cas de pathologie respiratoire. Enfin, les infil-
trations du site chirurgical ne peuvent avoir qu’une action
limitée en postopératoire et leur prolongation par cathéter
est discutée [140] ,
◦ dans la chirurgie thoracique, lorsque le bloc paravertébral est
comparé à l’analgésie péridurale utilisant uniquement une
solution d’anesthésique local, il existe une tendance à un
meilleur contrôle de la douleur, alors que lorsqu’un opiacé est
associé à l’anesthésique local par voie péridurale, l’avantage
est plutôt à l’analgésie péridurale [141] .
La persistance de douleurs postopératoires en dépit des tech-
niques d’analgésie multimodale décrites ci-dessus peut amener à
utiliser d’autres molécules en complément :
• la clonidine intraveineuse, agoniste-␣-2 adrénergique, apporte
une analgésie complémentaire. Si des posologies de 3 ␮g kg–1
ont été proposées, au prix souvent d’une sédation et d’une
hypotension importante, des doses plus faibles (1 ␮g kg–1 )
réduisent ces effets adverses [142, 143] . La dexmédétomidine, avec
son effet plus sélectif, est de plus en plus utilisée ;
• l’amitriptyline intraveineuse à la dose de 25 ou 50 mg en une
heure, par son action sur les canaux sodiques, injectée en pré-
opératoire, a fait la preuve de son efficacité sur la prolongation
de l’analgésie et de sa bonne tolérance [144] . Toutefois, bien
que semblant avoir un réel intérêt, nous manquons de tra-
vaux solides pour définir les doses, la fréquence et la durée
d’utilisation de l’amitriptyline en postopératoire [145] ;
• les antiépileptiques gabapentinoïdes (gabapentine et prégaba-
line) sont utilisés en douleur chronique principalement dans les
douleurs neuropathiques et les douleurs mixtes cancéreuses. Ils
sont antihyperalgésiques et réduisent le phénomène de sensi-
bilisation centrale par leur action sur la sous-unité (␣-2-␦) des
canaux calciques.
Ils sont plus difficiles à manier durant la période périopéra-
toire et sont probablement plus efficace en curatif des douleurs
neuropathiques qu’en préventif [114, 146, 147] .
Le patient douloureux chronique évolue dans un contexte psy-
chologique particulier où anxiété, dépression, catastrophisme,
hypervigilance, colère, voire détresse, interfèrent avec la volonté
de réhabilitation précoce de l’équipe soignante, cela d’autant plus
que la chirurgie peut être attendue avec l’angoisse d’un diagnostic
grave de cancer, l’espérance d’un résultat antalgique « miracu-
leux » ou ressentie comme destructrice, voire délabrante.
Une douleur postopératoire difficile à gérer peut révéler cette
angoisse profonde. Les unités mobiles de douleur sont très
fréquemment confrontées à ces expressions de souffrance et
contribuent à les faire verbaliser par le patient, à les expliquer
et à les apaiser. Un accompagnement psychologique spécifique
et adapté est souvent nécessaire et doit être proposé dès le post-
opératoire immédiat. Il doit permettre, en bloquant la spirale
négative douleur-dépression, de développer une démarche de
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Prise en charge du douloureux chronique en périopératoire  36-030-A-10
coping actif (efforts cognitifs et comportementaux du patient des-
tinés à maîtriser, réduire ou tolérer la douleur) indispensable à une
réhabilitation rapide et de qualité.
Enfin, la participation multidisciplinaire conjointe, réflé-
chie et organisée de tous les acteurs hospitaliers (chirurgien,
anesthésiste-réanimateur, infirmier, aide-soignant, kinésithéra-
peute, diététicien, gériatre, psychologue, psychiatre, assistante
sociale, etc.) et le soutien actif du patient sont les éléments majeurs
d’une réhabilitation de qualité. Des recommandations internatio-
nales adaptées à chaque chirurgie, en particulier viscérale, sont
éditées en ce sens [148–150] . Elles permettent de réduire parallèle-
ment le coût de la prise en charge hospitalière et la durée de séjour
du patient à l’hôpital [151] .
Sortie anticipée
Comme la gestion parfois complexe du patient douloureux
chronique le laisse présager, une prise en charge ambulatoire est
rarement adaptée, même pour de petits actes qui peuvent induire
une recrudescence amplifiée des douleurs préopératoires. Par
ailleurs, une prise en charge hospitalière optimale de l’analgésie
et de la réhabilitation pendant les quelques jours où le patient
est hospitalisé ne se conçoit pas sans un suivi adapté au domicile
ou dans une structure de suite et réadaptation. La participation
du médecin traitant du patient doit être requise et indispensable
car il devra poursuivre et organiser, en collaboration avec l’équipe
hospitalière, et souvent grâce à l’aide d’un réseau de soin, la prise
en charge multidisciplinaire débutée à l’hôpital. Cette adhésion
indispensable du médecin traitant passe par une information orale
et écrite (courrier de sortie) en temps réel comprenant le compte
rendu chirurgical, de l’hospitalisation, les recommandations de
prise en charge et de suivi (bilans ou consultations programmées).
L’analgésie est poursuivie et une ordonnance d’antalgique est
adaptée avant la sortie, généralement par voie orale, aux besoins
du patient et à la spécificité chirurgicale.
Le suivi de la prise en charge non médicamenteuse et du soutien
psychologique est organisé afin de renforcer l’adhésion du patient
à sa réhabilitation et éviter le ressenti fréquent d’abandon lors du
retour au domicile. Enfin, une douleur anormale, insuffisamment
contrôlée par les traitements de sortie, constatée par les équipes
soignantes qui accompagnent le patient au domicile, ou par le
chirurgien lors de sa première consultation de suivi doit rapide-
ment amener à une démarche étiologique et diagnostique d’une
complication chirurgicale, d’une note neuropathique nouvelle ou
d’un syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie).
Le patient doit alors être orienté, en fonction de l’étiologie, vers
la structure adaptée (chirurgicale ou consultation de la douleur).
Eu égard aux délais des centres d’évaluation et de traitement de
la douleur, la création de créneaux d’urgence et de consultations
postchirurgicales spécialisées apparaît indispensable pour une ges-
tion adaptée de ces patients douloureux chroniques récemment
opérés.
 Conclusion
La prise en charge du patient douloureux chronique en pério-
pératoire est complexe. Ce n’est qu’au prix d’un investissement
médical, mais aussi administratif, important que des progrès
peuvent être espérés. Les unités (ou structures) mobiles de prise
en charge des douleurs aiguës ont progressivement montré leur
pertinence dans le soutien de ces situations postopératoires tou-
jours douloureusement mal vécues. Elles doivent maintenant
s’investir dans la gestion des patients dès la phase initiale préopé-
ratoire afin d’assurer la continuité de la stratégie thérapeutique
du préopératoire au postopératoire en passant par la gestion du
peropératoire [152] . La place de l’anesthésiste-réanimateur est donc
fondamentale à ces différentes phases car ce dernier est présent à
ces différentes étapes.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration
de liens d’intérêts en relation avec cet article.
7
36-030-A-10  Prise en charge du douloureux chronique en périopératoire
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A. Belbachir (anissa.belbachir@cch.aphp.fr).
Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014, Paris, France.
M. Olivier.
Pôle anesthésie-réanimation, Hôpital de Purpan, CHU de Toulouse, 1, place du Docteur-Baylac, 31000, Toulouse, France.
J.-P. Estebe.
Service d’anesthésie, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033, Rennes cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Belbachir A, Olivier M, Estebe JP. Prise en charge du douloureux chronique en périopératoire.
EMC - Anesthésie-Réanimation 2018;15(3):1-11 [Article 36-030-A-10].

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