GPEARI - MFAP Artigo 09/2010 SNS: Caracterizao e Desafios

SNS: Caracterizao e Desafios

Ariana Paulo 1. Introduo
Nas ltimas dcadas, assistiram-se a diversas transformaes do sistema de sade levando a melhorias significativas no estado de sade da populao portuguesa. O aumento do rendimento das famlias, sobretudo a partir da dcada de 80, e a procura de servios de sade que da decorre, exerceu presses por parte da populao no que respeita aos acessos dos cuidados de sade, exigindo mais do sistema de sade, em particular no que respeita cobertura e qualidade dos servios prestados. Porm, estas transformaes contriburam tambm para o aumento da despesa associada aos cuidados e servios de sade, que, actualmente, consomem uma parte significativa do total da despesa pblica. Desta forma, tm vindo a surgir diversos estudos relativos temtica da eficincia e eficcia dos recursos destinados aos sistemas de sade, realizados sobretudo pela OCDE e dando especial ateno presso sobre este tipo de despesa que o envelhecimento da populao ir exercer. As projeces mais recentes divulgadas pela Comisso Europeia no The 2009 Ageing Report, apontam para um aumento significativo das despesas em sade, em percentagem do PIB, nas prximas dcadas. Consequentemente, o debate tem sido direccionado para a questo do financiamento dos sistemas de sade, enquadrado na temtica de sustentabilidade de longo prazo das finanas pblicas.

Resumo
A despesa pblica em sade representa uma parcela relevante do total da despesa pblica. Paralelamente, tem vindo a registar aumentos significativos nos ltimos anos. Com a crescente necessidade de encontrar mtodos mais eficazes e eficientes de afectao e utilizao dos recursos destinados ao sector da sade e, tendo em considerao a qualidade e cobertura dos cuidados de sade prestados aos cidados, as polticas da sade tornam-se cada vez mais um tema de debate poltico e social. O presente artigo descreve a evoluo e caracterizao do sistema de sade portugus, em particular o modelo de financiamento do Servio Nacional de Sade. Adicionalmente, feita uma anlise da evoluo da despesa em sade em Portugal, comparando as tendncias de evoluo com outros pases da Unio Europeia. A anlise da evoluo da despesa procura identificar, igualmente, os seus principais determinantes, nomeadamente, a estrutura demogrfica, o desenvolvimento do estado da sade, o rendimento, o desenvolvimento tecnolgico e o capital fsico e humano.

Palavras-Chave: Despesa pblica e sade, Sade Pblica, Servio Nacional de Sade, Finanas Pblicas.
GABINETE DE PLANEAMENTO, ESTRATGIA, AVALIAO E RELAES INTERNACIONAIS MINISTRIO DAS FINANAS E DA ADMINISTRAO PBLICA Av. Infante D. Henrique, 1C 1 1100 278 LISBOA www.gpeari.min-financas.pt

Tcnica do GPEARI-MFAP. As opinies expressas no artigo so da responsabilidade da autora podendo no coincidir com as da instituio que representa. Todos os erros e omisses so da responsabilidade da autora.

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2. Estado da Sade, Factores de Risco e Comportamentos Saudveis

O direito proteco da sade est directamente ligado qualidade de vida humana, sendo um direito garantido a todos os portugueses pela Constituio da Repblica Portuguesa consagrado no artigo 64., o qual define que a prestao de cuidados de sade deve ser realizado atravs de um servio nacional de sade universal e geral e, tendo em conta as condies econmicas dos cidados, tendencialmente gratuito. Na ltima dcada, o estado de sade da populao portuguesa melhorou consideravelmente. Esta evoluo parece estar parcialmente correlacionada com o aumento dos recursos financeiros afectos aos cuidados de sade, a par da melhoria das condies socioeconmicas das famlias portuguesas. A evoluo positiva da esperana mdia de vida nascena dos portugueses deve-se, em grande parte, quebra na taxa de mortalidade, em todas as faixas etrias, associada a uma maior capacidade da medicina para salvar vidas. A esperana mdia de vida tem registado sucessivos aumentos desde 1960 (Quadro 1) e, consequentemente, a percentagem de pessoas idosas, com mais de 65 anos, no total da populao tem vindo a aumentar nos ltimos anos. Esta tendncia de evoluo favorvel da esperana mdia de vida, sobretudo a partir da dcada de 70, fez com que Portugal se aproximasse dos valores mdios dos quinze pases que constituam a rea do Euro, em 2007, com a esperana mdia de vida das mulheres a rondar os 82 anos e a dos homens os 76 anos. Quadro 1. Evoluo de esperana mdia de vida e mortalidade infantil
1960 Esperana mdia de vida nascena, mulheres (em anos) -PT Esperana mdia de vida nascena,homens (em anos) - PT Esperana mdia de vida nascena (em anos) - PT Esperana mdia de vida nascena (em anos) - UE15 Mortalidade infantil (por 1000 nados vivos) - PT Mortalidade infantil (por 1000 nados vivos) - UE15 66,7 61,1 63,9 : 77,5 32,6 1970 69,7 63,7 66,7 : 55,5 22,9 1980 74,9 67,9 71,4 73,8 24,2 12,3 1990 77,5 70,6 74,1 76,0 12,2 7,7 2000 80,2 73,2 76,7 78,1 5,8 4,9 2004 81,5 75,0 78,3 79,3 4,1 4,1 2005 81,3 74,9 78,1 79,5 3,8 3,8 2006 82,3 75,5 78,9 79,9 3,5 3,6 2007 82,2 75,9 79,1 80,0 3,3 3,5

Fonte: OECD Health Data 2010. EU15 - Blgica, Alemanha, Irlanda, Grcia, Espanha, Frana, Itlia, Chipre, Luxemburgo, Malta, Pases Baixos, ustria, Portugal, Eslovnia e Finlndia..

Embora haja, indiscutivelmente, uma melhoria dos padres de vida, ainda persistem desigualdades no acesso aos cuidados de sade entre regies e classes sociais, reflectidas na variao de alguns indicadores de sade, tais como a taxa de mortalidade infantil, a taxa de mortalidade por neoplasias malignas, a taxa de mortalidade evitvel por cuidados de sade ou a esperana mdia de vida nascena, que registou aumentos significativos nas ltimas dcadas. A taxa de mortalidade infantil (Quadro 1) demonstra uma reduo acentuada, apresentando desde 2005 valores inferiores mdia da UE15. A evoluo favorvel da taxa de mortalidade infantil est intrinsecamente correlacionada com os sucessivos programas, polticas e estratgias determinados para os cuidados maternos e infantis. O Quadro 2 apresenta as principais causas de morte em Portugal, constatando-se que as doenas do sistema circulatrio so as que mais contribuem para as causas de morte da populao portuguesa. Em 2003, as doenas do sistema circulatrio e as neoplasias malignas representaram 35,2% e 22%, respectivamente, do total das causas de morte em Portugal.

GPEARI - MFAP Artigo 09/2010 SNS: Caracterizao e Desafios Quadro 2. Principais causas de morte (taxas de mortalidade padronizadas)

1990 Neoplasias malignas Doenas do sistema circulatrio Doenas vasculares cerebrais Doena isqumica cardaca Diabetes Mellitus Doenas do sistema respiratrio Acidentes de transportes terrestres HIV Todas as causas
Fonte: OECD Health Data 2010.

1995 156,2 319,0 170,5 68,5 23,1 58,8 24,1 9,2 799,0

2000 152,6 261,1 132,5 59,9 20,9 65,3 13,0 8,6 719,5

2001 152,7 251,9 124,9 58,7 25,6 55,7 17,5 9,1 699,3

2002 152,4 248,5 116,8 60,6 28,0 56,0 19,8 8,6 690,7

2003 151,3 242,0 111,2 59,4 27,8 55,9 17,4 8,2 686,8

155,1 379,4 204,7 79,6 22,6 63,2 28,0 1,5 786,0

O nmero de pessoas contaminadas com HIV elevado quando comparado com a mdia da UE15 (1,3%). Os ltimos dados divulgados pela OCDE, demonstram igualmente valores elevados para o nmero de mortes provocados por acidentes de transportes terrestres. Em 2003, Portugal apresenta uma taxa de 17,4%, enquanto que a mdia da UE15 de 9,9%.

3. Relevncia Econmica do Sector da Sade

Tem sido atribuda sade, nos ltimos anos, uma maior relevncia como factor impulsionador do bem-estar econmico, por se considerar que o estado de sade dos indivduos afecta no s o seu bem-estar fsico e psicolgico, bem como a sua situao econmica1, sendo cada vez mais considerado como um determinante fundamental para o crescimento econmico. A sade pode afectar o crescimento econmico atravs de diversos canais. O mecanismo mais discutido e quantificado na literatura o impacto do estado de sade na despesa pblica e privada em sade, cuidados continuados e outras reas de proteco social2. Uma maior despesa afecta sade implica que as opes de financiamento so mais limitadas, havendo menos verbas disponveis para outras reas como investimento em investigao, educao e outras reas que promovem a produtividade. Contudo, existem outros canais que devem ser tidos em conta: um estado de sade dbil reduz a produtividade, a participao no mercado de trabalho, a frequncia escolar (um bom estado de sade durante a infncia, normalmente, aumenta as capacidades cognitivas e diminui o absentismo escolar e no futuro trabalhadores mais qualificados induzem a maiores nveis de produtividade) e o nvel de poupana (que parece estar correlacionado com o estado da sade e, sobretudo, com a esperana mdia de vida). Contrariamente, um bom nvel de sade dos indivduos aumenta a probabilidade de participao no mercado de trabalho, atravs de uma maior capacidade para trabalhar, tendo, por isso, um rendimento associado ao trabalho reduzindo-se assim o nmero de indivduos dependentes de benefcios sociais. No apenas a deteriorao da sade dos indivduos que os impede de trabalhar, mas tambm a dos seus familiares. Os cuidados informais so uma prtica generalizada na Europa, alguns estudos sugerem que a participao no mercado de trabalho reduz-se significativamente quando os filhos tm de cuidar dos pais, mais especificamente os cuidados informais a idosos contribui para a reduo da participao das mulheres de meia-idade no mercado de trabalho. A falta de indicadores agregados comparveis tem impedido os investigadores de estabelecerem uma ligao clara e quantificvel entre o estado de sade da populao e o crescimento econmico. importante referir que a ligao entre estado de sade e crescimento econmico no simples nem linear, e que existem redundncias, nomeadamente na educao, participao no mercado de trabalho e crescimento econmico, que podem tambm contribuir para a sade dos indivduos.

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World Health Organization (WHO). The 2009 Ageing Report.

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GPEARI - MFAP Artigo 09/2010 SNS: Caracterizao e Desafios O sector da sade distingue-se dos restantes sectores pela elevada proporo de trabalhadores qualificados, um padro que se tem cada vez mais acentuado ao longo do tempo, igualmente caracterizado pela expanso de novas tecnologias e novas tcnicas complexas de tratamentos e, contrariamente ao que se observa em muitos outros sectores, dominado por trabalhadores do sexo feminino. Em 2009, o emprego no sector da sade representava cerca de 6,7%3 do total da populao empregada, ligeiramente abaixo da mdia da UE, tendo um impacto significativo no total de emprego da economia.

4. Evoluo do Sistema de Sade

Os servios de sade, em Portugal, sofreram mutaes ao longo do tempo, acompanhando os conceitos sociais, religiosos e polticos, de forma a dar resposta s patologias associadas s diferentes pocas. At designada Reforma de Gonalves Ferreira (1971), a prestao de cuidados de sade era, sobretudo, de natureza privada, havendo, contudo cuidados mnimos de sade prestados aos pobres pelas Misericrdias, isto , hospitais das obras de caridade religiosas. S a partir desta data que se reconhece, pela primeira vez, o direito sade, cabendo ao Estado assegurar esse direito, atravs de uma poltica integrada de sade.

O Sistema de Sade Portugus at 1974

Durante os sculos XVIII e XIX assistiram-se inmeras alteraes nos servios de sade, com a contratao de mdicos assalariados encarregues pela sade pblica e estabelecimento de hospitais pblicos, que complementassem os cuidados j prestados pelas Misericrdias, assim como a fundao de hospitais escola. Em 1901, regulamentou-se a organizao dos Servios de Sade e Beneficncia Pblica, entrando em vigor em 1903. Em 1945, aprova-se a lei que regulamenta os cuidados de maternidade, sade infantil, tuberculose, lepra e sade mental. A prestao de servios de sade sofreu uma nova alterao, em 1946, ano da aprovao da primeira lei de segurana social. Estabeleceu-se um sistema de cuidados de sade com caractersticas beveridgeano, onde a populao empregada e seus dependentes, primeiramente abrangendo somente os trabalhadores do sector indstria, sendo expandido mais tarde para outros sectores de actividade, recebiam cuidados de sade pagos atravs de fundos de segurana social e de beneficncia. O fundo era financiado por contribuies obrigatrias, tanto dos empregados como dos empregadores. Apenas em 1971, com a reforma do sistema de sade e assistncia (igualmente conhecida como a reforma de Gonalves Ferreira) se reconheceu o direito sade de todos os cidados competindo ao Estado assegurar esse direito, atravs de uma poltica unitria tutelada pelo Ministrio da Sade. Esta reforma permitiu a integrao das actividades de sade, que consistiam em numerosos pequenos subsistemas autnomos e no coordenados, a introduo da noo de planeamento central e de descentralizao na execuo, possibilitando a dinamizao dos servios locais e, sobretudo, o aumento da eficincia dos recursos usados, surgindo, assim, o primeiro esboo do Servio Nacional de Sade (SNS).

O Sistema de Sade Portugus entre 1974 e 1990

Com a Revoluo em 1974, a poltica de sade sofreu uma mudana, iniciando-se um processo de reorganizao dos servios de sade, conhecidos como Servios Mdico-Sociais. Foi consagrado na Constituio da Repblica, em 1976, o princpio do direito do cidado sade, com a criao de um servio nacional de sade universal, geral e gratuito4. Posteriormente, em 1979 reuniram-se as condies necessrias criao do SNS, onde o Estado seria responsvel por atestar que todos os cidados teriam iguais direitos no que concerne proteco e acesso a cuidados de sade gratuitos e universais, independentemente do seu estatuto econmico e social, sendo este sistema financiado por impostos, usufruindo

EUROSTAT e clculos efectuados pela Comisso Europeia. Posteriormente, em 1989, com a reviso da Constituio o termo gratuito foi substitudo para tendencialmente gratuito, permitindo desta forma a existncia de co-pagamentos.
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GPEARI - MFAP Artigo 09/2010 SNS: Caracterizao e Desafios de autonomia financeira e administrativa. Estes cuidados de sade incluem cuidados de sade integrados, vigilncia da sade, diagnstico e tratamento de doentes, preveno de doenas e reabilitao mdica e social. Os princpios formulados na lei referiam a centralizao do SNS, com gesto descentralizada, concentrando, tambm, os servios de sade pblicos e os servios fornecidos pela previdncia social, que permitiam o pagamento dos subsdios monetrios e outros servios sociais pelo sistema geral da Segurana Social. O SNS foi organizacionalmente estruturado de forma descentralizada, compreendendo rgos de mbito central, regional e local e dispe de servios prestadores de cuidados de sade primrios e de cuidados de sade diferenciados. Adicionalmente, dispunha tambm de apoio por parte das actividades de ensino, com o objectivo de formar e aperfeioar tcnicas dos profissionais de sade. No obstante o desenvolvimento do sistema unificado de cuidados de sade, algumas caractersticas do sistema pr-SNS permaneceram. Embora se tenha assegurado a universalidade, os subsistemas de sade, que no foram integrados no SNS, continuaram a cobrir um conjunto de funcionrios (especialmente bancrios e funcionrios pblicos), concedendo mais opes quanto escolha do prestador e um nvel de reembolso significativo quando os doentes recorrem a prestadores privados, comparativamente ao SNS. Consequentemente, as famlias cobertas pelos subsistemas possuam de um dupla cobertura, originando desigualdades no acesso.

O Sistema de Sade Portugus aps 1990

Desde a criao do SNS at hoje, tem-se assistido a diversas reformas no sistema de sade, tentando acompanhar a evoluo, necessidades e expectativas das sociedades. Contudo, a partir de 1990, existiram trs alteraes relevantes as quais passamos a descrever. Em 1990, aprovada a Lei de Bases da Sade, a qual veio estabelecer novos princpios de organizao e funcionamento do sistema de sade e, em 1993, a Lei Orgnica do Ministrio da Sade onde consta o novo estatuto do SNS atravs do Decreto-Lei n. 11/93, de 15 de Janeiro, publicando o Estatuto do SNS de forma a aplicar as alteraes introduzidas pela Lei de bases e, desta forma superar a dualidade entre os cuidados de sade primrios e diferenciados, atravs da criao de unidades integradas. As unidades integradas de sade visam possibilitar a articulao entre grupos de centros de sade e hospitais, procurando-se uma gesto de recursos mais eficaz para os destinatrios. No final da dcada de 90, mais propriamente em 1999, definiu-se o regime dos Sistemas Locais de Sade (SLS). Os SLS formam um conjunto de recursos articulados (nomeadamente grupos hospitalares ou centros de sade de uma mesma regio) baseados na complementaridade e organizados segundo critrios geogrfico-populacionais, que em conjunto com os centros de sade e hospitais, pretendem promover a sade e a racionalizao da utilizao dos recursos. Mais recentemente, em 2002, com a aprovao do novo regime de gesto hospitalar (Lei n. 27/2002, de 8 de Novembro), introduziram-se alteraes substanciais na Lei de Bases da Sade. Definiu-se um novo modelo de gesto hospitalar, que abrange os estabelecimentos hospitalares que integram a Rede de Cuidados de Sade, para um modelo de gesto de tipo empresarial (EPE).

5. Caracterizao do Actual Sistema de Sade

O sistema de sade portugus , desde 1979, baseado no SNS, podendo ser caracterizado como um seguro pblico, com cobertura universal, equitativo, com custos reduzidos para o utente aquando da prestao do servio e financiado por impostos e taxas moderadoras. Actualmente, o sistema de sade portugus constitudo pelo Servio Nacional de Sade (SNS), por seguros de sade voluntrios e privados e pelos subsistemas de sade, sendo estes esquemas de seguro de sade geralmente associados actividade profissional. Os prestadores de cuidados de sade privados possuem um papel suplementar ao SNS e no uma alternativa integral a ele, fornecendo, sobretudo, servios de diagnstico, teraputicos e dentrios, assim como consultas de especialidade, servios de reabilitao e psiquitricos. As unidades de sade podem ser divididas em trs tipos: hospitais, que garantem cuidados de sade como cirurgias, e consultas de diversas especialidade; centros de sade, onde se encontram disponveis consultas de clnica geral (mdico de famlia) e de algumas especialidades e tratamentos de enfermagem; por ltimo, e apenas com consultas de clnica geral (mdico de famlia) e alguns tratamentos de enfermaria, os postos mdicos.

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GPEARI - MFAP Artigo 09/2010 SNS: Caracterizao e Desafios Portugal adoptou um sistema de gate-keeping, os pacientes tm de recorrer a um mdico de clnica geral, designado por mdico de famlia, para uma primeira avaliao e, quando necessrio, enviado ao especialista. Estes profissionais de sade prestam os cuidados primrios necessrios e emitem pareceres indispensveis para o acesso aos restantes nveis de cuidados designadamente para as consultas de especialidade. O Ministrio da Sade responsvel pelo desenvolvimento das polticas nacionais de sade, nomeadamente na regulao, organizao e gesto global do Servio Nacional de Sade. Deve, igualmente, supervisionar e avaliar a poltica de sade, coordenando as aces ligadas sade com os restantes Ministrios, particularmente com os Ministrios da Educao e o Ministrio do Trabalho e Solidariedade Social. Estes ltimos Ministrios so relevantes na estrutura organizacional e processo de deciso do SNS, no que respeita formao mdica e dos restantes profissionais de sade e pagamentos a instituies sociais que prestam principalmente servios a jovens, deficientes e idosos. Figura 1. Organograma do Ministrio da Sade

M in is t r io d a S a d e

A d m in ist r a o D ir e c t a A lto C o m is s a ria d o d a S a d e In s p e c o -G e ra l d a s A c tiv id a d e s e m S a d e

A d m in is t r a o In d ir e c t a A d m in is tra o C e n tra l d o S is te m a d e S a d e IN F A R M E D In s titu to N a c io n a l d e E m e rg n c ia M d ic a In s titu to P o rtu g u s d o S a n g u e In s titu to d a D ro g a e d a T o x ic o d e p e n d n c ia In s titu to N a c io n a l d e S a d e , D r. R ic a rd o Jo rg e

S e c re ta ria - G e ra l d o M S

D ire c o -G e ra l d a S a d e A u to rid a d e p a ra o s S e rv i o s d e S a n g u e e d a T ra n s p o rta o

C o n s e lh o N a c io n a l d e Sa de A d m in is tra e s R e g io n a is d e S a d e (A R S )
ARS N o rte ARS C e n tro A R S LV T ARS A le n t e jo ARS A lg a rve

C e n tra is D is trito s E s p e c ia li za d o s

H o s p ita is

C e n tro s d e Sa de

Fonte: Health Systems in Transition, Portugal Retrato do Sistema de Sade (2007).

De acordo com o organograma apresentado na publicao Health Systems in Transition, Portugal Retrato do Sistema de Sade, o Ministrio da Sade constitudo por diversas instituies, umas sob administrao directa da Estado (dirigidos pelo Ministrio da Sade, atravs de uma relao hierrquica), outras sob administrao indirecta do Estado, algumas tendo o estatuto de empresa pblica e um corpo consultivo. A Entidade Reguladora da Sade independente no exerccio das suas funes, cuja principal funo regular e supervisionar o sector de prestao de cuidados de sade. Contudo no que respeita ao seu financiamento, depende maioritariamente de transferncias provenientes do Ministrio da Sade.

GPEARI - MFAP Artigo 09/2010 SNS: Caracterizao e Desafios As Administraes Regionais de Sade (ARS) tm a responsabilidade de planeamento, afectao de fundos, execuo dos objectivos da poltica nacional de sade, gesto dos recursos humanos, fornecimento de apoio tcnico e administrativo s unidades de sade e supervisionar e avaliar a desempenho das unidades de sade. O Ministrio das Finanas e da Administrao Pblica (MFAP) tambm faz parte da estrutura administrativa do SNS, pois necessrio haver uma autorizao do MFAP para a criao de novos postos de trabalho e tambm responsvel pela elaborao do Oramento do Estado, onde inclui o oramento anual do SNS, baseado numa proposta submetida pelo Ministrio da Sade. Existem esquemas de seguros privados e pblicos para determinadas profisses, denominados como subsistemas de sade. Os principais subsistemas de sade em Portugal so: ADSE, no sector pblico, que desde 2005 tem recebido beneficirios de outros subsistemas devido convergncia para um menor nmero de subsistemas; Associao de Cuidados de Sade (PT-ACS), no sector privado, dirigido para funcionrios da operadora telefnica e para os funcionrios dos correios; e Servios de Assistncia Mdico-social (SAMS), igualmente pertencente ao sector privado, destinam-se aos funcionrios bancrios e do sector dos seguros associados, determinados pelos sindicatos numa base regional.

Os subsistemas de sade, assim como os seguros privados, concedem uma cobertura suplementar relativamente fornecida pelo SNS, originando dupla cobertura, desigualdades no acesso a cuidados de sade, quando comparados com os utentes exclusivos do SNS. De acordo com os dados mais recentes publicados pela ADSE5, em 2009, o subsistema de sade dos funcionrios pblicos, ADSE, abrangia 12,7% da populao total residente. Relativamente sua gesto, o SNS , de acordo com a Lei de Bases da Sade, controlado centralmente, mas com gesto descentralizada, isto , gerido pelas cinco Administraes Regionais de Sade. Acordou-se que cada ARS receberia um oramento, mediante as necessidades da populao, para usar na prestao de servios de sade. No entanto, na prtica, a autonomia das ARS na afectao de oramentos tem sido limitada aos cuidados primrios, uma vez que os oramentos dos hospitais continuam a ser definidos e distribudos pela autoridade central.

6. Financiamento
O financiamento do sistema de sade portugus feito atravs de uma combinao de recursos pblicos e privados, tal como observado para a maioria dos pases da UE. O SNS fundamentalmente financiado atravs da tributao geral e contribuies compulsrias para os subsistemas pblicos de sade. Os subsistemas de sade so, maioritariamente, financiados pelas contribuies efectuadas pelos empregadores, incluindo o Estado, e pelos empregados. As formas de financiamento privadas tm um peso significativo e consistem em pagamentos directos e co-pagamentos efectuados pelos pacientes e os prmios de seguros voluntrios de sade. Em 2006, 71.7%6 do total de financiamento da despesa em sade proveio do Estado (financiado maioritariamente atravs de impostos), e o remanescente, sob a forma de co-pagamentos, seguros de sade privados, entre outros, foram responsveis por 28,3%7 do financiamento.

http://www.adse.pt/page.aspx?IdCat=352&IdMasterCat=351&MenuLevel=2. Clculos efectuados com dados retirados da OECD Health Data 2010. 7 Clculos efectuados com dados retirados da OECD Health Data 2010.
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GPEARI - MFAP Artigo 09/2010 SNS: Caracterizao e Desafios Quadro 3. Despesa em sade por agente de financiamento
(% PIB) Despesa Pblica em Sa de Es quema s da Segura na Socia l Despesa Privada em Sa de Co-pa gamentos Total
Fonte: OECD Health Data 2010.

2002
6,5 0,1 2,5 2,0 9,0

2003
7,1 0,1 2,6 2,0 9,7

2004
7,2 0,1 2,8 2,2 10,0

2005
7,3 0,1 2,9 2,3 10,2

2006
7,1 0,1 2,8 2,3 9,9

Para alm do montante estabelecido no oramento anual para financiamento, o SNS possui ainda receitas prprias, geradas na sua maioria pelos hospitais (donativos, pagamentos de quartos privados, pagamentos de beneficirios de subsistemas de sade e seguradoras privadas, etc). Para alm destas receitas, existem as taxas moderadoras, que se traduzem na partilha de custos nos cuidados de sade. Os pagamentos directos tm vindo a aumentar nos ltimos anos, sobretudo no SNS, sob a forma de co-pagamentos ou taxas moderadoras dos utentes, que consistem numa quantia fixa para um determinado servio paga pelos utilizadores. Os pagamentos directos encontram-se igualmente nos produtos farmacuticos, cujo objectivo influenciar a procura, diminuindo o risco moral inerente a um servio que gratuito e, por conseguinte, pode levar a excesso de consumo, e transferir parte do custo financeiro para os utentes. Para alm das fontes de financiamento referidas anteriormente existem ainda outras formas de obteno de recursos como seja os seguros voluntrios de sade, os subsistemas, as fontes externas de fundos e outras fontes de financiamento como fundos de mutualidades e a rede de cuidados continuados. Atravs do esquema (Figura 2) possvel perceber quais so os principais intervenientes e o modo como interagem entre si. Figura 2. Esquema global e fluxos financeiros globais do sistema de sade
Governo Central Ministrio da Sade Administraes Regionais de Sade

Subsistemas de Sade

Farmcias

USFs Seguradoras Privadas

Centros de Sade
(pblicos)

Hospitais Pblicos

Populao e Empresas Doentes

Hospitais privados

Cuidados Privados em Ambulatrio

Pa ga mentos por contratualiza o ou com base na actividade

Pa gamentos directos ou prospectivos

Fluxo de servios

Fonte: Health Systems in Transition, Portugal Retrato do Sistema de Sade (2007).

GPEARI - MFAP Artigo 09/2010 SNS: Caracterizao e Desafios Em Portugal, a poro de financiamento da sade afecta ao sector pblico superior poro afecta ao sector privado, por esta razo as variaes da despesa em sade reflectem-se sobretudo na despesa pblica em sade. O sector privado tende a ter um carcter suplementar, focando os seus servios em procedimentos no essenciais vida humana (tratamentos dentrios, cirurgia plstica, etc) e alguns produtos farmacuticos.

7. Evoluo da Despesa em Sade

Diversas comparaes internacionais tm sido elaboradas com o objectivo de comparar as despesas de sade e, consequentemente, comparar o desempenho de sistemas e de pases. Porm, analisando as acentuadas diferenas entre as despesas dos pases, no claro quais as caractersticas dos sistemas que esto na origem dessas diferenas, nem se essas diferenas tm relevncia para explicar o comportamento da despesa. Assim, as comparaes internacionais8, debruam-se sobre a identificao dos grandes factores que podem influenciar a despesa e, desta forma, compreender se as caractersticas de um determinado sistema de sade contribuem ou no para o nvel da despesa observado. Em Portugal, assim como no conjunto de pases que constitui a UE, a despesa em sade constitui cada vez mais uma parte significativa da despesa pblica e do PIB, tornando-se mais um dos factores de presso oramental com que os diversos Estados Membros se deparam actualmente. De acordo com os dados9 publicados pela Comisso Europeia, prev-se para Portugal um aumento em 1,9 p.p. do PIB da despesa em sade at 2060 (7,2%10 em 2007), colocando grandes desafios no que respeita ao financiamento dos cuidados de sade. Tambm os cuidados continuados iro colocar presso nas despesas pblicas, com o envelhecimento da populao. As projeces apontam para um aumento da despesa pblica em cuidados continuados, at 2060, de 1,1 p.p. para o conjunto da UE e de 0,1 p.p. no caso de Portugal (0,1% 11em 2007). Quadro 4. Projeces da despesa pblica relacionada com o envelhecimento
% e p. p. (variao) do PIB

Penses
Variao

Sade
Variao

Cuidados Continuados
Variao

Desemprego
Variao

Educao
Variao

Total
Variao

2007 2007-60 2007 2007-60 2007 2007-60 2007 2007-60 2007 2007-60 2007 2007-60 Portugal Unio Europeia rea do euro 11,4 10,2 11,1 2,1 2,4 2,8 7,2 6,7 6,7 1,9 1,5 1,4 0,1 1,2 1,3 0,1 1,1 1,4 1,2 0,8 1,0 -0,4 -0,2 -0,2 4,6 4,3 4,2 -0,3 -0,3 -0,3 24,5 23,1 24,3 3,4 4,7 5,2

Fonte: The 2009 Ageing Report.

Em 2007, as despesas em sade situavam-se em 7,2% do PIB, ligeiramente acima da mdia da rea do euro e do conjunto da UE.

As comparaes internacionais tm limitaes metodolgicas, nomeadamente ao nvel da informao estatstica e de diferenas conceptuais entre pases. Esta a principal razo para que ao longo deste estudo os dados usados tenham sido da OCDE e da Comisso Europeia, cujas bases de dados diminuem estas limitaes 9 The 2009 Ageing Report. 10 Assume o valor de 2007 igual a 2006, pois a OECD Health Data 2010 apenas tem dados at 2006 para Portugal. 11 Assume o valor de 2007 igual a 2006, pois a OECD Health Data 2010 apenas tem dados at 2006 para Portugal.
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9/16 Dezembro de 2010

GPEARI - MFAP Artigo 09/2010 SNS: Caracterizao e Desafios Grfico 1. Despesa pblica em sade em 2006
(% do PIB)
9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0
Reino Unido Finlndia Sucia Grcia Alemanha Pases Baixos Irlanda Luxemburgo Dinamarca Blgica ustria Portugal Espanha Frana Itlia

Grfico 2. Despesa privada em sade em 2006

(% do PIB)
9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0
Reino Unido Finlndia Pases Baixos Luxemburgo Dinamarca Alemanha Irlanda Blgica Frana ustria Portugal Espanha Grcia Sucia Itlia

Fonte: OECD Health Data 2010.

A necessidade de cuidados de sade determinada pelo estado de sade da populao, que fortemente correlacionada, mas no totalmente dependente, com a mdia de idades da populao. A relao entre a idade de um indivduo e a sua procura por cuidados de sade bem representada pelos gastos per capita por faixa etria (Grfico 3).

Grfico 3. Gastos per capita por faixa etria em 2006

0,006 0,0054 0,0048

Gastos per capita (milhes )

0,0042 0,0036 0,003 0,0024 0,0018 0,0012 0,0006 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 94

Homens

Mulheres

Idade
Fontes: Administrao Central do Sistema de Sade (ACSS) e GPEARI.

O grfico 3 mostra a despesa pblica mdia afecta aos cuidados de sade para os diferentes nveis etrios em Portugal. A despesa aumenta geralmente com o aumento da idade da pessoa e justificado pelo aumento da probabilidade de invalidez e de dependncia. Ao longo das ltimas dcadas a despesa em sade tem evidenciado um crescimento rpido, tanto em Portugal como em outros Estados da UE (Grfico 4). Em Portugal, a despesa em sade apresenta um crescimento acentuado na dcada de

GPEARI - MFAP Artigo 09/2010 SNS: Caracterizao e Desafios 80, com a criao do SNS e cobertura universal da populao, seguida por um perodo mais estvel no crescimento da despesa. A partir da dcada de 90, constata-se novamente uma acelerao, muito devido aos avanos tecnolgicos, novas teraputicas e mtodos de diagnstico, que em muito contriburam para o crescimento da despesa. Grfico 4. Despesa pblica em sade
(% do PIB)
9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Portugal Reino Unido Espanha Alemanha Sucia Irlanda

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

Fonte: OECD Health Data 2010.

A despesa total em sade tem vindo a aumentar, ao longo das duas ltimas dcadas, particularmente, a despesa pblica em sade. Portugal insere-se, presentemente, no grupo de pases com maior despesa em sade em percentagem do PIB na UE.

Quadro 5. Despesa pblica per capita em US$ PPC

1970 1980 761 419 289 533 540 178 450 872 1990 1.344 566 685 1.107 1.191 411 1.103 1.431 2000 2.130 1.328 1.101 2.027 2.199 1.097 1.318 1.941 2005 2.577 2.241 1.601 2.620 2.644 1.507 1.903 2.415 2006 2.661 2.362 1.766 2.685 2.758 1.539 2.023 2.539

Alemanha Irlanda Espanha Frana ustria Portugal Finlndia Sucia

195 95 62 146 124 28 136 267

Fonte: OECD Health Data 2010.

No entanto, analisando a despesa per capita, constata-se o oposto, Portugal apresenta um dos valores mais baixos (Quadro 5). As taxas de crescimento com a despesa pblica tm diminudo. Observando o comportamento do rcio da despesa pblica em percentagem da despesa total, constata-se que at dcada de 2000, assistiu-se a uma maior volatilidade do mesmo, porm a partir desta data tm-se mantido constante, embora a despesa tenha vindo a aumentar (Grfico 5).

11/16 Dezembro de 2010

2006

GPEARI - MFAP Artigo 09/2010 SNS: Caracterizao e Desafios

Grfico 5. Despesa pblica em sade (% PIB) em percentagem da despesa total (% PIB)

95,0 90,0 85,0 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 55,0 1970 1980 1990 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Portugal UK Espanha Alemanha Sucia Irlanda

Fonte: OEDC Health Data 2010.

Factores que Influenciam o Crescimento da Despesa

A procura de sade e de cuidados de sade, embora resultem de uma escolha do indivduo resultante de um processo de escolha (individual), influenciado por diversos factores como a educao, rendimento, comportamentos e hbitos do indivduo, etc. Por outro lado, o mercado da oferta de cuidados de sade caracterizado por uma relao econmica invulgar, pois os mdicos so fornecedores e, simultaneamente, agentes que transformam a procura de sade em procura de cuidados de sade. Da interaco entre a procura e a oferta de cuidados de sade no resulta um equilbrio directo, observado na anlise microeconmica, necessrio recorrer a mecanismos que permitam repor o equilbrio. Ainda associada a este processo encontra-se a incerteza. A incerteza no que respeita necessidade de cuidados de sade, quanto aos custos desses cuidados, quanto ao estado de sade, tratamento adequado, etc. O estudo realizado por Arrow, em 1963, permitiu-lhe concluir que o sector da sade est envolto num nvel tal de incerteza que no haveria possibilidade de surgirem de forma natural mercados de seguro de sade que cobrissem todos os riscos presentes no sector. Este raciocnio facilmente suportado pela violao de uma regra econmica elementar, em que o valor de uma transaco deve ser determinado pelo equilbrio entre a procura e a oferta, ou seja, pelo valor que os consumidores pagam aos fornecedores. No entanto, com o seguro de sade, quem paga o bem ou servio pode no ser o beneficirio do mesmo, esta pequena diferena origina uma afectao de recursos completamente diferente. Outra consequncia resultante da incerteza e presente no sector da sade a possibilidade de assimetrias da informao (tema estudado por Akerlof em 1970) entre agentes econmicos afectando o equilbrio de mercado. Os principais factores do lado da procura que afectam a procura dos bens e cuidados de sade so: estrutura demogrfica da populao, desenvolvimento do estado da sade e o rendimento.

Estrutura demogrfica da populao:

Os investigadores so praticamente unnimes quanto afirmao que a esperana mdia de vida tem tendncia para aumentar em todo o mundo. Com as perspectivas de aumento da esperana mdia de vida da populao, juntamente com as baixas taxas de fertilidade, perspectiva-se um aumento da percentagem de pessoas idosas na populao.

GPEARI - MFAP Artigo 09/2010 SNS: Caracterizao e Desafios A procura global de cuidados de sade depende do nmero de pessoas com necessidade de cuidados mdicos. Por sua vez, a necessidade de cuidados de sade determinada pelo estado de sade da populao, que est correlacionado com a percentagem de idosos no total da populao. Indivduos com idades mais avanadas tendem a desenvolver mais padres de doenas crnicas, invalidez e dependncia, necessitando de mais cuidados durante um perodo de tempo superior. Assim, de acordo com estudos publicados pela OCDE12 e pela Comisso Europeia13, pode-se considerar o envelhecimento da populao como um dos factores que influenciam o crescimento da despesa em sade. Grfico 6. Pirmide populacional para Portugal
1977
100
Mulheres

2007
100
Mulheres

90
Homens

90
Homens

80 70 60 50 40 30 20 10 0 100000 80000 60000 40000 20000 0 20000 40000 60000 80000 100000

80 70 60 50 40 30 20 10 0 100000 80000 60000 40000 20000 0 20000 40000 60000 80000 100000

2030
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100000 50000 0 50000 100000
100000 80000 60000 40000 20000

2060
Mulheres
100

Homens
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20000 40000 60000

Mulheres Homens

80000

100000

Fontes: EUROSTAT e INE.

Relacionando a diminuio da taxa de fertilidade e o aumento da esperana mdia de vida da populao, como visvel nos grficos anteriores, com a informao retirada do Grfico 3, cujas faixas etrias mais elevadas tm associadas gastos per capita superiores, possvel encontrar parte da justificao para o aumento das despesas com sade.

Desenvolvimento do estado da sade

As alteraes da estrutura demogrfica da populao so relativamente fceis de analisar, atravs das tendncias observveis das taxas de fertilidade e de mortalidade e ainda dos fluxos migratrios. Porm, prever a evoluo do estado de sade da populao um exerccio mais complexo. Para avaliar se uma populao mais ou menos saudvel necessrio ter uma medida de sade e normalmente no existe apenas um indicador que fornea esta medida, mas sim vrios. De acordo com os indicadores definidos pela Comisso Europeia para comparao e evoluo dos sistemas de sade europeus, consideram-se a mortalidade infantil, nmero de infectados por HIV, acidentes rodovirios, ndice de vacinao

OECD, 2006, Projecting OECD Health and Long Term Care Expenditures: What are the Main Drivers? Economics Department Working Papers No. 477, OECD Paris. 13 The 2009 Ageing Report e Joint Report on Health Systems (2010).
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13/16 Dezembro de 2010

GPEARI - MFAP Artigo 09/2010 SNS: Caracterizao e Desafios de crianas, entre outros. A OCDE publica anualmente o estudo Health at a Glance14, onde consta uma anlise detalhada do estado de sade da populao de 31 pases.

Rendimento

Outro factor importante que afecta o nvel de despesa em sade o nvel de rendimento. A correlao entre o nvel de rendimento e montantes gastos em cuidados de sade observvel, tanto a nvel individual como nacional, embora o mecanismo de transio funcione de uma forma ligeiramente diferente e a elasticidade de cuidados de sade em relao ao rendimento dependa da estrutura do sistema de sade de cada pas. O estudo elaborado por Newhouse (1977) procurou demonstrar que o rendimento era um factor determinante para a explicao da evoluo da despesa em sade. Os resultados demonstraram que o rendimento o factor mais relevante na explicao dos gastos com sade e a elasticidade rendimento das despesas com sade superior a 1. Posteriormente, em 1992, aprofundou a anlise sobre os determinantes do crescimento das despesas em sade, ao desagregar em vrias componentes as despesas com sade. O estudo incidiu sobre a despesa mdica per capita nos EUA. Os determinantes estudados foram o envelhecimento da populao, a cobertura do seguro, o rendimento real, a induo da procura e a produtividade dos factores (tambm conhecida como a doena de Baumol). Concluiu que, somados os efeitos de todos os determinantes apenas conseguia explicar cerca de 50% do crescimento da despesa em sade. O remanescente seria explicado pelo progresso tecnolgico (aparecimento de novas teraputicas e novas tecnologias). Do lado da oferta, um grande nmero factores interagem para determinar a quantidade de cuidados de sade fornecida populao em resposta s suas necessidades. Os principais factores esto ligados evoluo tecnolgica e ao progresso da medicina. Os factores do lado da oferta so: desenvolvimento tecnolgico e capital fsico e humano.

Desenvolvimento tecnolgico

O desenvolvimento tecnolgico , unanimemente, considerado como o factor principal do crescimento da despesa em sade. Estudos empricos sugerem que o aumento significativo na despesa em sade, observada nas ltimas dcadas, no pode inteiramente ser explicado por mudanas demogrficas ou epidemiolgicas, ou simplesmente pelo crescimento no bemestar global. Este gap , supostamente, preenchido pela tecnologia que, de acordo com estudos realizados por Newhouse 1992 e Cutler 1995, responsabilizam a tecnologia por um aumento da despesa entre os 50% e os 75%. Actualmente, pelo facto do sector da sade ser um sector cada vez menos trabalho intensivo, pode implicar que no futuro o crescimento das despesas em sade sejam superiores. De acordo com um exerccio economtrico feito pela Comisso Europeia15, quase 2 p.p. (pontos percentuais) do acrscimo da despesa pblica em sade per capita, observado nas ltimas dcadas, pode ser atribudo a factores no demogrficos e no relacionados com o rendimento. Considerando que as politicas inerentes sade se mantiveram inalteradas, pode-se afirmar que este aumento se deve aos avanos mdicos e tecnolgicos.

Capital fsico e humano

Igualmente problemtica a questo dos recursos humanos e do capital fsico associados ao sector da sade, que so, na sua maioria, determinadas por decises polticas, condicionadas frequentemente por restries oramentais. Estas decises polticas podem afectar o nmero de profissionais afectos aos servios (limites qualitativos e exigncias qualitativas, como por exemplo no acesso s Faculdades de Medicina, etc.). Diversos estudos tentaram estabelecer uma correlao estatstica entre a dimenso das equipas mdicas e a despesa em sade, contudo os resultados no foram conclusivos, no permitindo, desta forma, efectuar recomendaes de poltica.

14 15

Publicao mais recente: http://ec.europa.eu/health/reports/docs/health_glance_en.pdf. The 2009 Ageing Report.

GPEARI - MFAP Artigo 09/2010 SNS: Caracterizao e Desafios

8. Concluso
O sistema de sade portugus sofreu ao longo dos anos diversas reformas no sentido de melhorar o sistema e acompanhar as necessidades da populao. Mais recentemente, tem-se assistido tomada de medidas que vo ao encontro de um maior rigor impostas pelas restries oramentais e implementado um conjunto de novas medidas de conteno da despesa e polticas que visam o aumento de eficincia de modo a controlar a despesa no sector A sade desempenha um papel fundamental no desenvolvimento dos pases no campo econmico e social. Numa perspectiva mais econmica, a sade da populao exerce influncia nos nveis de produtividade e no desenvolvimento educacional, factores que contribuem para os nveis de crescimento econmico do pas. Nos ltimos anos, a despesa pblica em sade, medida em percentagem do PIB, em Portugal tem vindo a aumentar acompanhando a tendncia de crescimento observada nos restantes pases da UE. Como consequncia da crise econmica, assistiu-se deteriorao das contas pblicas na maioria dos Estados Membros obrigando implementao de medidas de natureza estrutural com o objectivo de controlar a despesa. O sector da sade tem sido alvo de reformas as quais tm, contribudo para a melhoria do estado de sade da populao portuguesa. Mais recentemente, as reformas tm-se direccionado para o melhor aproveitamento dos recursos usados no sector, reflectindo a crescente preocupao de ajustamento dos recursos financeiros existentes. Nas prximas dcadas, o desafio dos Governos passa por encontrarem o equilbrio entre a necessidade de prestar cuidados de qualidade aos cidados com a crescente procura de cuidados de sade, envelhecimento da populao e desenvolvimentos tecnolgicos, todas constituindo fontes de presso financeira para o sistema.

Bibliografia:
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15/16 Dezembro de 2010

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