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MINISTRIO DA SADE
GABINETE DO MINISTRO PORTARIA N. 930, DE 27 DE AGOSTO DE 1992 DO 171, de 4/9/92 O Ministro de Estado da Sade, no uso das atribuies que lhe conferem o art.87, item II da Constituio: Considerando que as infeces hospitalares constituem risco significativo sade dos usurios de servios de sade; Considerando que o controle das infeces hospitalares envolve medidas de vigilncia sanitria e outras. tomadas ao nvel de cada servio de sade, atinentes ao seu funcionamento: Considerando que, nos termos da Lei n 8.080. de 19 de setembro de 1990, compete ao Ministrio da Sade, como rgo de direo nacional do Sistema nica de Sade (SUS), coordenar e participar na execuo das aes de vigilncia epidemiolgica; estabelecer critrios, parmetros e mtodos para o controle de qualidade sanitria de produtos, substncias de interesse para a sade (art. 16, VI, VIII e XII); Considerando que, no exerccio desta fiscalizao, devero os rgos estaduais de sade observar, entre outros requisitos e condies, a adoo, pela Instituio prestadora de servios., de meios capazes de evitar efeitos nocivas sade dos agentes, clientes, pacientes e circunstantes (Decreta n 77.052, de 19 de Janeiro da 1976, Art. 2, item IV); Considerando a necessidade da elaborao de normas tcnicas sobre preveno de infeces hospitalares, para balizar a atividade fiscalizadora dos rgos estaduais de sade; Considerando ainda o avano tcnico-cientfico e a experincia nacional acumulada desde a promulgao da Portaria n 196, de 24 de junho de 1983. RESOLVE: l. Expedir, na forma dos anexos, normas para o controle das infeces hospitalares. 2. O descumprimento das normas aprovadas por esta portaria sujeitar o infrator ao processo e penalidades previstas na Lei n 6.437, de 20 de agasto de 1977. 3. Esta Portaria entrar em vigor na data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio, fixando-se s instituies hospitalares o prazo de 180 dias para adotarem as suas disposies. 4. Revoga-se a Portaria n. 196, de 24 de Junho de 1983. ADIB D.JATENE

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ANEXO I ORGANIZAO 1. Dos organismos de gesto do Sistema nica de Sade Os organismos de gesto estadual e municipal do SUS devero viabilizar estrutura tcnico-operacional que assegure o cumprimento desta Portaria e do disposto nos artigos 1, 2 e 3, do Decreto n 77.052, de 19 de Janeiro de 1976; bem como, o que dispe os incisos VII, XI e XII do artigo 17; incisos III, VII, XI e XII do artigo 18 e do artigo 19 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. 2. Programa de Controle de Infeces Hospitalares Todos os hospitais do Pas devero manter programa de controle de infeces hospitalares, independentemente da natureza da entidade mantenedora. 2.1. Considera-se Programa de Controle de Infeces Hospitalares, o conjunto de aes desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. 3. Estrutura e competncias Objetivando o adequado planejamento, execuo e avaliao do programa de infeces hospitalares, os hospitais devero constituir: a) Comisso de Controle de Infeces Hospitalares (CCIH), rgo de assessoria Direo; b) Servio de Controle de Infeces Hospitalares (SCIH), 3.1. Comisso de Controle de Infeces Hospitalares A CCIH dever ser composta, atendidas as peculiaridades do hospital, por tcnicos e profissionais do SCIH, e por representantes de nvel superior de, pelo menos, os seguintes servios: a) servio mdico; b) servio de enfermagem; c) servio de farmcia; d) laboratrio de microbiologia; e) administrao; 3.1.1. CCIH compete: a) definir as diretrizes para a ao de controle de infeces hospitalares no hospital; b) ratificar a programa anual de trabalho do SCIH; c) avaliar o Programa de Controle de Infeces Hospitalares do hospital; d) avaliar, sistemtica e periodicamente, as informaes providas pelo sistema de vigilncia epidemiolgica e aprovar as medidas de controle propostas pelo SCIH; e) comunicar, regular e periodicamente, Direo e s chefias de todos os setores do hospital, a situao do controle das infeces hospitalares, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar. 3.2. Servio de Controle de Infeces Hospitalares

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O SCIH rgo encarregado da execuo das aes programadas de controle das infeces hospitalares. Dever ser integrado por profissionais e tcnicos lotados no hospital, compreendendo, pelo menos, um mdico e um enfermeiro, preferencialmente com formao epidemiolgica, para cada 200 (duzentos) leitos ou frao deste nmero. O perodo de trabalho do mdico e do enfermeiro no servio ser, no mnimo, de 4 (quatro) e 6 (seis) horas dirias. respectivamente, exigindo-se, do ltimo, lotao exclusiva no SCIH. 3.2.1. Compete ao SCIH: a) elaborar, implementar, manter e avaliar um Programa de Controle de Infeces Hospitalares adequado s caractersticas e necessidades da instituio; b) implantar e manter sistema de vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares; c) realizar investigao epidemiolgica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar medidas imediatas de controle. d) propor e cooperar na elaborao, implementao e superviso da aplicao de normas e rotinas tcnico-administrativas visando preveno e ao tratamento das infeces hospitalares; e) propor, elaborar, implementar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnico-administrativas visando limitar a disseminao de agentes presentes nas infeces em curso no hospital, atravs de medidas de isolamento e precaues; f) cooperar com o setor de treinamento com vistas obter capacitao adequada do quadro de funcionrios e profissionais no que diz respeito ao controle das infeces hospitalares; g) elaborar e divulgar regularmente relatrios. 3.2.2. Supletivamente s funes referentes ao controle das infeces hospitalares compete ainda ao SCIH: a) cooperar com a ao de fiscalizao do Servio de Vigilncia Sanitria do rgo estadual ou municipal de gesto do SUS bem como fornecer prontamente as informaes epidemiolgicas solicitadas pelas autoridades sanitrias competentes; b) notificar ao organismo de gesto estadual ou municipal do SUS os casos dignosticados ou suspeitos de doenas sob vigilncia epidemiolgica, atendidas em qualquer dos servios ou unidades do hospital e atuar cooperativamente com os servios de sade coletiva; c) Notificar ao Servio de Vigilncia Sanitria do organismos de gesto estadual ou municipal do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infeces associadas utilizao de insumos e produtos industrializados. 3.2.3. Os hospitais podero consorciar-se, no sentido da utilizao recproca de recursos tcnicos, materiais e humanos, com vistas a implantar e manter programa de controle de infeces hospitalares. 3.3. Compete Direo do Hospital: a) nomear a CCIH atravs de ato prprio; b) propiciar a infra-estrutura necessria correta operacionalizao da CCIH e do SCIH;

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c) aprovar e fazer respeitar o regimento interno da CCIH e do SCIH; d) garantir a participao do Presidente da CCIH nos rgos colegiados deliberativos e formuladores de poltica da instituio como, por exemplo, os conselhos deliberativos e conselhos tcnicos, independente da natureza da entidade mantenedora do hospital. ANEXO II CONCEITOS E CRITRIOS PARA DIAGNSTICOS 1. Conceitos bsicas 1.1. Infeco comunitria a infeco constatada ou em incubao no ato de admisso do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. So tambm comunitrias: a) a infeco que est associada com complicao ou extenso da infeco j presente na admisso, a menos que haja troca de microrganismos ou sinais ou sintomas fortemente sugestivos da aquisio de nova infeco; b) a infeco em recm-nascido, cuja aquisio por via transplacentria conhecida ou foi comprovada e que tornou-se evidente logo aps o nascimento (exemplo: Herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, sfilis e AIDS). 1.2. Infeco hospitalar qualquer infeco adquirida aps a internao do paciente e que se manifeste durante a internao, ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares. 2. Critrios para diagnstico de infeco hospitalar 2.1. Princpios O diagnstico de infeces hospitalares dever valorizar informaes oriundas de: evidncia clnica, derivada da observao direta do paciente ou da anlise de seu pronturio; resultados de exames de laboratrio, ressaltando-se os exames microbiolgicos, a pesquisa de antgenos e anticorpos e mtodos de visualizao; e evidncias de estudos com mtodos de imagem; endoscopia; bipsia e outros. 2.2. Critrios gerais a) quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infeco comunitria, for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condies clnicas do paciente, o caso dever ser considerado como infeco hospitalar. b) quando se desconhecer o perodo de incubao do microrganismo e no houver evidncia clnica e/ou dado laboratorial de infeco no momento da admisso, considera-se infeco hospitalar toda manifestao clnica de infeco que se apresentar a partir de 72 (setenta e duas) horas aps a admisso. Tambm so consideradas hospitalares aquelas infeces manifestadas antes de 72 (setenta e duas) horas da internao, quando associadas a procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos, realizados depois da mesma. c) as infeces no recm-nascido so hospitalares com exceo das transmitidas de forma transplacentria.

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ANEXO III CLASSIFICAO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAO As infeces ps-operatrias devem ser analisadas conforme o potencial de contaminao da ferida cirrgica, entendido como o nmero de microorganismos presentes no tecido a ser operada. A classificao das cirurgias dever ser feita no final do ato cirrgico. 1. Operaes Limpas So aquelas realizadas em tecidos estreis ou passveis de descontaminao, na ausncia de processo infeccioso e inflamatrio local ou falhas tcnicas grosseiras, cirurgias eletivas e traumticas com cicatrizao de primeira inteno e sem drenagem. Cirurgias em que no ocorrem penetraes nos tratos digestivo, respiratrio ou urinrio. 2. Operaes Potencialmente Contaminadas So aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difcil descontaminao, na ausncia de processo infeccioso e inflamatrio e com falhas tcnicas discretas no transoperatrio. Cirurgias limpas com drenagem, se enquadram nesta categoria. Ocorre penetrao nos tratos digestivo, respiratrio ou urinrio sem contaminao significativa. 3. Operaes Contaminadas So aquelas realizadas em tecidos traumatizados recentemente e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminao seja difcil ou impossvel, bem como todas aquelas em que tenham ocorrida falhas tcnicas grosseiras, na ausncia de supurao local. Presena de inflamao aguda na inciso e cicatrizao de segunda inteno, grande contaminao a partir do tubo digestivo. Obstruo biliar ou urinria. 4. Operaes Infectadas So todas as intervenes cirrgicas realizadas em qualquer tecido ou rgo, em presena de processo infeccioso (supurao local), tecido necrtico, corpos estranhos e feridas de origem suja. 5. Exemplo de cirurgias classificadas pelo seu potencial de contaminao a) Limpas - Artoplastia do quadril - Cirurgia cardaca - Herniorrafia de todos os tipos - Neurocirurgia - Procedimentos cirrgicos ortopdicos (eletivos) - Anastomose portocava, esplenorenal e outras - Mastoplastia - Mastectomia parcial e radical

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- Cirurgia de Ovrio - Enxertos cutneos - Esplenectomia - Vagotomia superseletiva (sem drenagem) -Cirurgia vascular b)Potencialmente contaminada - Histerectomia abdominal - Cirurgia do intestino delgado (eletiva) - Cirurgia das vias biliares sem estase ou obstruo biliar - Cirurgia gstrica e duodenal em pacientes normo ou hiperclordricos - Feridas traumticas limpas - ao cirrgica at dez horas aps traumatismo - Colecistectomia + colangiografia - Vagotomia + operao drenagem - Cirurgias cardacas prolongadas com circulao extracorprea c) Contaminadas - Cirurgia de clon - Debridamento de queimaduras - Cirurgias das vias biliares em presena de obstruo biliar - Cirurgia intranasal - Cirurgia bucal e dental - Fraturas expostas com atendimento aps dez horas - Feridas traumticas com atendimento aps dez horas de ocorrido o traumatismo - Cirurgia de orofaringe - Cirurgia do megaesfago avanado - Coledocostomia - Anastomose bilio-digestiva - Cirurgia gstrica em pacientes hipoclordicos (cncer, lcera gstrica) - Cirurgia duodenal por obstruo duoenal d) Infectadas - Cirurgia do reto e nus com pus - Cirurgia abdominal em presena de pus e contedo de clon - Nefrectomia com infeco - Presena de vsceras perfuradas - Colecistectomia par colecistite aguda com empiema - Explorao das vias biliares em colangite supurativa

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ANEXO IV VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Vigilncia epidemiolgica de infeces hospitalares a observao ativa, sistemtica e contnua da ocorrncia e da distribuio dessas infeces entre os pacientes hospitalizados e dos eventos e condies que afetam o risco de sua ocorrncia, com vistas execuo oportuna de aes de controle. l. Tipos de vigilncia So indicados trs mtodos para a vigilncia epidemiolgica de infeces hospitalares: prospectivo, restrospectivo e de prevalncia. A CCIH dever escolher o mtodo que melhor se adeque s caractersticas do hospital, estrutura de pessoal e natureza do risco. A vigilncia epidemiolgica poder incluir todos os pacientes, servios e procedimentos, ou parte deles. A definio sobre quais grupos de pacientes, servios ou procedimentos sero objetos de vigilncia feita com base a critrios de magnitude, gravidade, redutibilidade ou custo. Desta forma, a critrio da CCIH, poder-se- manter vigilncia epidemiolgica total (todos os pacientes, servios, procedimentos) ou seletiva, orientada para o controle de determinada topografia, servio ou procedimento. A vigilncia epidemiolgica poder extender-se ao acompanhamento ambulatorial de egressos e de pacientes em ambulatrio, em especial na vigilncia de infeco cirrgica e de recm-nascidos. 2. Indicadores epidemiolgicos 2.1- Os indicadores mais importantes a serem levantados e analisados periodicamente por servio e por hospital so: a) Taxa de Doentes com Infeco Hospitalar, tendo como numerador o nmero de doentes que apresentaram infeces hospitalares no perodo considerado, e como denominador o total de sadas (alta, bitos e transferncias ocorridas no mesmo perodo); b)Taxa de Infeces Hospitalares, tomando como numerador o nmero de episdios de infeces hospitalares e como denominador as sadas, ocorridas no perodo considerado; c)Taxa de Doente com Infeco Hospitalar por Causa Bsica de internao, tendo como numerador o nmero de infeces hospitalares e como denominador o total de sadas, na mesma causa de internao; d). Estrutura percentual de infeco hospitalar por localizao topogrfica no paciente; e) Taxa de Infeco Hospitalar por Procedimentos de Risco, tendo como numerador o nmero de pacientes submetidos a determinados procedimentos de risco que desenvolveram infeco hospitalar e como denominador o nmero total de pacientes submetidos a este procedimento, no perodo considerado.

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Exemplos: - Taxa de supurao de ferida cirrgica de acordo com o potencial de contaminao (Anexo III); - Taxa de infeco urinria aps cateterismo vesical; - Outros procedimentos de risco podero ser avaliados, sempre que a ocorrncia respectiva o indicar, da mesma forma que de utilidade o levantamento das taxas de infeco cirrgica por cirurgio e por servio. f) Distribuio de infeco por microorganismos; g) Coeficiente de sensibilidade aos antimicrobianos, tendo como numerador o nmero de cepas bacterianas sensveis a determinado antimicrobiano e como denominador o total de culturas do mesmo agente realizados a partir de espcimes encontradas causando infeco hospitalar no hospital (a ser levantado pelo menos semestralmente); h) Indicadores de consumo de antimicrobianos: - Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos (uso teraputico, uso profiltico e total) no perodo considerado; - Frequncia (%) com que cada antimicrobiano empregado, em relao aos demais; i) Taxa de letalidade associada infeco hospitalar, tendo como numerador o nmero de bitos ocorridos em pacientes com infeces hospitalares e como denominador o nmero de pacientes que desenvolveram infeces hospitalares; j) Taxa de infeco comunitria, tendo como numerador o nmero de infeces comunitrias e como denominador o nmero de sadas. Os indicadores mnimos a serem calculados mensalmente so os especificados nas alneas a, b e d. 2.2. Considerando a estreita correlao entre tempo de permanncia e risco de infeco, poder-se-o construir indicadores bem mais precisos se for usado como denominador o nmero de pacientes-dia ao invs do nmero de sadas. 3. Coleta de dados Os dados com os quais so produzidos os indicadores utilizados na vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares devem ser coletados, preferentemente, por metodologia ativa, tendo suas fontes em: - resultados de exames microbiolgicos; - pronturios de pacientes internados; - outras anotaes de enfermagem; - dispensao de materiais mdico-hospitalares, antimicrobianos e solues parenterais de grande volume feita pelo servio de farmcia: - exame de pacientes internados; - laudos de exames radiolgicos, tomogrficos, endoscpicos, de patologia e outros; - Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME), com indicadores hospitalares. A escolha das fontes de dados a serem utilizados dever ser feita em base a critrios de sensibilidade estatstica. recomendvel a utilizao do maior nmero possvel de fontes.

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No so recomendados os mtodos de coleta de dados para vigilncia epidemiolgica baseados exclusivamente em notificao (mtodos passivos de produo de dados) ou em reviso retrospectiva de pronturio. 4. Relatrios O Servio de Controle de Infeces Hospitalares dever construir os indicadores epidemiolgicos adotados, analisa-los e interpreta-los. Um relatrio com estas informaes dever ser publicado periodicamente, submetido e aprovado pela Comisso de Controle de Infeces Hospitalares, divulgado a todos os servios e Direo, e promovido seu debate entre a comunidade hospitalar. Os relatrios devero conter informaes sobre o nvel endmico das infeces sob vigilncia e as alteraes de comportamento epidemiolgico detectadas, bem como sobre as medidas de controle adotadas e os resultados obtidos. Cada cirurgio dever receber, anualmente, relatrio mostrando suas taxas individuais de infeco e a taxa mdia de infeco entre pacientes de outros cirurgies de servios equivalentes. 5. Investigaes epidemiolgicas Todas as alteraes de comportamento epidemiolgico (surtos, epidemias, aparecimento de novos agentes ou aumento da gravidade) devero ser objeto de investigao epidemiolgica, cujo relatrio ficar arquivado no SCIH. ANEXO V NORMAS PARA LIMPEZA, DESINFECO, ESTERILIZAO E ANTI-SEPSIA EM ESTABELECIMENTOS DE SADE. Destinam-se estabelecer critrios para seleo e uso adequado de processos fsicos e de germicidas para limpeza, desinfeco, esterilizao e anti-sepsia em estabelecimentos de sade, evitando o uso de produtos e processos inadequados aos fins a que se propem: Os produtos comercializadas destinados estas finalidades, devero ter Certificado de registro expedido pela Diviso de Produtos (DIPROD) da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade. A escolha dos procedimentos dever estar condicionada ao potencial de contaminao das reas e artigos e dos riscos inerentes de infeces hospitalares. reas criticas - So aquelas onde existe o risco aumentado de transmisso de infeco, onde se realizam procedimentos de risco ou onde se encontram pacientes com seu sistema imunolgico deprimido ( ex.: salas de operao e de parto, unidade de tratamento intensivo, sala de hemodilise, berrio de alto risco, laboratrio de anlises clnicas, banco de sangue, cozinha, lactrio e lavanderia) . reas semi-crticas - So todas as reas ocupadas por pacientes com doenas infecciosas de baixa transmissibilidade e doenas no-infecciosas (ex. :enfermarias e ambulatrios).

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reas no-crticas - So todas as reas hospitalares no ocupadas por pacientes (ex.: escritrio, depsitos, sanitrios). Artigos crticos - So aqueles que penetram atravs da pele e mucosas, atingindo os tecidos subepiteliais e o sistema vascular, bem como todos os que estejam diretamente conectados com este sistema. Artigos semi-crticos - So todos aqueles que entram em contato com a pele no ntegra ou com mucosas ntegras. Artigos no-crticos - So aqueles que entram em contato apenas com a pele ntegra do paciente. 1. Limpeza Preconiza-se a limpeza com gua e sabo ou detergente de superfcies fixas de todas as reas hospitalares, promovendo a remoo da sujeira e do mau odor e reduzindo a populao microbiana no ambiente hospitalar. 2. Desinfeco o processo de destruio de microrganismos em forma vegetativa, mediante a aplicao de agentes fsicos ou qumicos. Em presena da matria orgnica e contaminao, os artigos e superfcies fixas devero sofrer processo de desinfeco. 2.1. Agentes fsicos A desinfeco por mtodos fsicos pode ser feita pela imerso em gua em ebulio por 30 minutos. Podero ser utilizados sistemas automticos de lavagem que associem calor, ao mecnica e detergncia, desde que o processo seja validado tanto pelo fabricante como pelo usurio, atravs dos Servios de Controle de Infeces Hospitalares. 2.2. Agentes qumicos A desinfeco por agentes qumicos indicada para artigos sensveis ao calor. 3. Classificao dos agentes qumicos para desinfeco 3.1. Desinfetantes para lactrios - Princpios ativos permitidos: -compostos inorgnicos liberadores de cloro ativo: -hipoclorito de sdio, de ltio e de clcio. 3.2. Desinfetantes hospitalares para superfcies fixas - Princpios ativos permitidos : - fenlicos; - quaternrios de amnio; - compostos orgnicos e inorgnicos liberadores de cloro ativo; - iodo e derivados; - lcoois e glicis; - biguanidas;

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- outros princpios ativos desde que atendam legislao especfica; 3.3. Desinfetantes hospitalares para artigos - Princpios permitidos: - aldedos; - fenlicos; - quaternrios de amnio; - compostos orgnicos liberadores de cloro ativo; - iodo e derivados; - lcoois e glicis; - biguanidas; - outros princpios ativos desde que atendam legislao especfica; 4. Esterilizao o processo de destruio de todas as formas de vida microbiana (bactrias nas formas vegetativas e esporuladas, fungos e vrus) mediante a aplicao de agentes fsicos e qumicos. Os agentes fsicos mais utilizados so o vapor saturado sob presso e o calor seco. Entre os agentes qumicos, temos os aldedos e o xido de etileno. O processo de esterilizao que maior segurana oferece o vapor saturado sob presso em autoclave. A escolha do processo depende da natureza do artigo a ser utilizado. 4.1. Agentes fsicos 4.1.1. Esterilizao pelo vapor saturado sob presso o processo de esterilizao que maior segurana oferece e realizado atravs de equipamentos (autoclaves), devendo ser utilizado para esterilizao de todos os artigos que no sejam sensveis ao calor e ao vapor. 4.1.2. Esterilizao pelo calor seco o processo de esterilizao utilizado para artigos que no sejam sensveis ao calor, mais sejam sensveis umidade. 4.1.3. Radiao ultravioleta Seu uso no permitido com a finalidade de desinfeco e esterilizao de superfcies ou artigo. 4.1.4. Flambagem Seu uso permitido - em laboratrio de Microbiologia durante a manipulao de material biolgico ou transferncia de massa bacteriana, atravs da ala bacteriolgica: - para esterilizao de agulha, na vacinao pelo BCG intermedirio. 4.2. Esterilizantes qumicos Princpios ativos permitidos: - aldedos - outros princpios ativos, desde que atendam legislao especfica: 4.3. xido de etileno

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As normas tcnicas para esterilizao por xido de etileno esto contidas na Portaria interministerial (Sade e Trabalho) n 4, de 31 julho de 1991. 5. Anti-spticos So preparaes contendo substncias microbicidas ou microbiostticas de uso na pele, mucosa e ferimentos. So adequadas; soluo alcolicas; - soluo iodadas; - iodforos; - clorohexidina; - soluo aquosa de permanganato de potssio; - formulao base de sais de prata; - outros princpios ativos que atendem a legislao especfica; No so permitidas, para a finalidade de anti-sepsia, as formulaes contendo mercuriais orgnicos, acetona, quatemrios de amnio, lquido de Dakin, ter, clorofrmio.