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SISTEMAS DE VIGILANCIA

Dres. Henri Fossaertz, Alvaro

EPIDEMIOLOGICA
Llopis y Clovis H. Tigre4

Los conocimientos modernos hun puesto de manifiesto IU multiplicidad y complejidad de los fuctores involucrados en PI determinismo de las enjermedades infecciosus: por una parte, IU infeccicn y su difusin; y por otra, Ius consecuencias posibles, i.e., la produccicn o no del caso o de los casos. Esto ha llevado a agrupar y reunir en un sistema Irgico, completo, articulado y exacto, los distintos elementos que permiten conocer los ,factores que condicionan y determinun el ,fenmeno y su dinmica. Dicho sistema, que se llama de vigilancia epidemiolgica, se estructura para mantener bajo observacin todos los factores o causas incidentes, desde el tripte punto de vista delo de los agentes etiolgicos, del husped susceptible y del ambiente, hasta sus interrelaciones y los cambios que puedan sufrir. Los datos que se obtengan contribuir& a la informacicn necesaria para que, sobre bases precisas y sclidas, puedan establecerse guas de accidn y hacerse recomendaciones adecuadas para adoptar medidus de control eficientes y ajustadas a la situacin.

Concepto de vigilancia epidemiolgica

relacionadas con la observacin sistemtica del individuo, la interpretacin de los haEvolucin llazgos y las medidas a tomar, as como, en En los ltimos veinte aos, el trmino algunas ocasiones, con los procedimientos vigilancia epidemiolgica ha sustituido, de aislamiento de contactos y casos concompletando y modificando el trmino ms firmados o sospechosos. clsico inteligencia epidemiolgica. En 1962, Alexander Langmuir en una El concepto de vigilancia epidemiolgica conferencia en la Escuela de Salud Pblica aplicado al estudio de las enfermedades de de Harvard (3) deca El trmino vigilancia las comunidades fue desarrollado inicialno es nuevo en salud pblica pero su conmente por el Centro de Enfermedades Transnotacin usual se aplica ms a los individuos misibles, del Servicio de Salud Pblica de los que a las enfermedades. Vigilancia aplicada Estados Unidos, a partir de 1955 (I), y por el a una persona significa la observacin de Instituto de Epidemiologa y Microbiologa cerca para descubrir los signos precoces de de Praga desde 1969 (2). Alcanz su infeccin sin limitar la libertad de movi<mayora de edad en mayo de 1968, al ser mientos (del individuo). Implica mantener el tema de las LDiscusiones Tcnicas de la una alerta responsable, haciendo observa21a Asamblea Mundial de la Salud. ciones sistemticas y tomando acciones Tradicionalmente, el trmino vigilancia apropiadas cuando estn indicadas. NO se aplicaba al conjunto de ciertas actividades implica las restricciones de aislamiento 0 cuarentena. 1 Articulo basado en un documenm presentado al 1 Senmur~o Regional sobre Sistemas de Vigihnaa Epldenvc4bgic.l dc EnPosteriormente la vigilancia Sc aplic a fermedades Transmisibles y Zoonosis de las Ankkns, celcciertos problemas relacionados con enfermebrado en Rio dc Janaro, Brasil, del 3 al 1 de duembl-c dc 1973 2 Jefe de Laboratorio, Ministerio dc S.tnidad y As~stcnc~,~ dades, distintos de la observacin y acciones Social, Caracas, Venezuela. sobre casos y contactos. En efecto, a medida 3 Asesor Regional en Vigilan& Epidcmiolgiw, Org,rnu.xidn Panamericana de la Salud, Washington, D.C. que ciertas enfermedades -~malaria, buba, 4 Unidad de Vigilancia Epidemiolgica, Scc~ctari,~ dc Salud viruela, fiebre amarilla urbana-comenzaron del Estado de Rio Grande do Su, Brasil. 512

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a disminuir marcadamente en ciertas reas geogrficas, se hizo evidente que para poder progresar en el camino de la erradicacin era imprescindible conocer en detalle los focos residuales y los factores que condicionaban su persistencia. Fue entonces que el trmino vigilancia se aplic al conjunto de actividades para obtener el conocimiento necesario para guiar los programas de control de las enfermedades transmisibles. En los programas contra la malaria, el trmino ILvigilancia tiene un significado especial que incluye aspectos relacionados con el control, y por ello antes de considerar la definicin de vigilancia epidemiolgica conviene diferenciarlo. En la publicacin de la OMS Terminologa del paludismo y de la erradicacin del paludismo (4), la vigilancia se definecomo:l) En la fase de consolidacin de la erradicacin del paludismo, operacin destinada a descubrir, investigar y suprimir la transmisin residual, a prevenir y curar las infecciones, y a comprobar si se ha logrado efectivamente la erradicacin. Las funciones propias de la vigilancia en esta fase son la bsqueda de casos, el examen parasitolgico, el tratamiento antipaldico, la investigacin epidemiolgica, la investigacin entomolgica, la eliminacin de focos mediante rociamiento de accin residual o mediante administracin en masa de medicamentos, la observacin de casos y la vigilancia epidemiolgica focal. Algunas de estas operaciones deben iniciarse antes de terminar la fase de ataque. 2) En la fase de mantenimiento de la erradicacin del paludismo, funcin que ejerce el servicio de salud pblica y que consiste en vigilar atentamente la aparicin de cualquier caso de paludismo en una zona donde la enfermedad ha sido erradicada, con objeto de aplicar las medidas necesarias para evitar el restablecimiento de la endemicidad. Definiciones En 1962, Alexander Langmuir en la conferencia ya referida (2) defini la vigilancia

epidemiolgica como: La observacin activa y permanente de la distribucin y tendencias de la incidencia mediante la recoleccin sistemtica, la consolidacin y la evaluacin de informes de morbilidad y mortalidad, as como de otros datos relevantes. Intrnseca al concepto es la distribucin de los datos bsicos y su interpretacin, a todos los que han contribuido y a todos aquellos que necesitan conocerlos. El concepto, sin embargo, no abarca la responsabilidad directa de las actividades de control. Esta tradicionalmente ha correspondido y corresponde a las autoridades de salud locales y de los estados. Por su parte Karel Raska, en 1966 (.5), dio la siguiente definicin: El estudio epidemiolgico de una enfermedad considerada como un proceso dinmico que abarca la ecologa del agente infeccioso, el hospedero, los reservorios y vectores, as como los complejos mecanismos que intervienen en la propagacin de la infeccin y en el grado de dicha propagacin. A pesar de lo llamativo de esta definicin, su evidente concordancia con ciertas definiciones clsicas de la epidemiologa le resta precisin y no le confiere valor operacional. El mismo Raska, sin embargo, en el mencionado artculo, dice que la vigilancia es: el estado de alerta permanente para registrar, rastrear y evaluar no slo la ocurrencia de una enfermedad sino tambin su propagacin en la poblacin humana y en los animales cuando estos intervengan en el ciclo de la infeccin. Este estado de alerta permanente, la obtencin de la informacin necesaria y la realizacin de las investigaciones requeridas para analizar y evaluar la situacin y su dinmica, confieren identidad al proceso de vigilancia epidemiolgica. En el esquema de discusin propuesto por la OMS para las Discusiones Tcnicas, en 1968-Vigilancia epidemiolgica nacional y mundial de las enfermedades transmisibles-, a que ya hemos hecho refe-

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rencia, se present para consideracin de los pases esta otra definicin de vigilancia: (es) . . . el escrutinio permanente y la observacin activa de la distribucin y propagacin de las infecciones y factores relacionados, con suficiente exactitud en calidad y cantidad para ser pertinentes para un control eficaz. Durante estas Discusiones Tcnicas se presentaron y se discutieron muchas otras definiciones como consecuencia de diferentes enfoques derivados de programas diversos con distintas caractersticas, variaciones en los sistemas administrativos y diferencias en el significado de las palabras en los idiomas. Sin embargo, pueden identificarse los siguientes grupos de actividades necesarias para la vigilancia: a) Recoleccin sistemtica de datos pertinentes. b) Consolidacin, evaluacin e interpretacin de los datos. c) Recomendacin de la medidas adecuadas que hay que tomar. d) Pronta distribucin de la informacin y de las recomendaciones a los rganos competentes, en especial a los que deben decidir y actuar. A la luz de las definiciones citadas y con fines operativos, se puede decir que: la vigilancia epidemiolgica es el conjunto de actividades que permite reunir la informacin indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la! enfermedad, detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones en los factores condicionantes con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la prevencin y control de la enfermedad.
Propsito

Funciones vigilancia

y actividades epidemiolgica

de la

La aceptacin de la definicin anterior permite deducir que el propsito de la vigilancia es estar en condiciones de recomendar sobre bases objetivas y cientficas las medidas de accin-a corto, mediano o ms largo plazo-susceptibles de controlar el problema o de prevenirlo.

La vigilancia epidemiolgica, de acuerdo con todo lo dicho anteriormente, es un prerrequisito para los programas de prevencin y control, y abarca por lo tanto todas las actividades necesarias para adquirir el conocimiento que debe fundamentar las actividades de control eficientes y eficaces. Por ello slo es til si puede proporcionar la informacin requerida en el momento y lugar en que se necesiten. Asimismo, su utilidad depender de la capacidad de los servicios de salud para tomar las medidas recomendadas. Vista as, la vigilancia epidemiolgica constituye el subsistema de informacin del sistema de informacin-decisin-control de las enfermedades especficas, que sirve de base para hacer recomendaciones, para evaluar las medidas de control y para realizar la planificacin. Sus funciones son: 1. Reunir toda la informacin necesaria y actualizada. 2. Procesar, analizar e interpretar los datos. 3. Hacer las recomendaciones pertinentes que deriven de las funciones anteriores para realizar las acciones de control inmediato o a ms largo plazo. 4. En determinadas circunstancias y en funcin de las estructuras existentes y del grado de su desarrollo, la vigilancia podr incluir funciones ejecutivas de decisin y control. Las actividades de la vigilancia epidemiolgica se agrupan en cuatro rubros correspondientes a las principales funciones antes citadas : 1. Recoleccin de la informacin actualizada Esta informacin deber ser precisa, completa, oportuna y recibirse con la regularidad y continuidad deseables. En ese sentido, la Unidad de Vigilancia deber: a) Seleccionar los datos necesariospara cada una de las enfermedadesconsideradas.

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las b) Establecer normas de periodicidadcon la cual debeinformarsey los canales utilizarse. a c) Identificar las fuentes de informacin: servicios de atencin mdicay de salud pblica, laboratorios,y otros organismosque por sus funcionesconstituyen fuentesvaliosas datos de sobreel saneamiento ambiental,las caractersticas demogrficas, condicionessocioecolas nmicas,etc. e 4 Recibir las notificaciones informesque llenen las condiciones sealadas a), b) y c). en el Realizar investigacionesespecialescomplementarias que contribuyan a configurar y precisarel cuadro en estudio. f> Reunir y compaginartoda la informacinque permita el anlisisdel problemay su interpretacin. para coordinar y d Reunir los datos necesarios controlar el funcionamiento del sistema de informacin. 2. Procesamiento, anlisis e interpretacin Bajo este rubro se incluyen las actividades siguientes: 4 Elaborar tablasy grficas. y razones b) Calcular tasasespecficas establecer y proporciones. 4 Fijar patronesde comparacin. 4 Analizar la informacin y compararla con los patrones establecidos para su debida interpretacin. Redactary presentara los organismoscompetentes interesados,informes que renan todos los elementos juicio de la situacinen de estudio, los problemasidentificadosy la interpretacinquesele d. 3. Recomendaciones e informes de la Unidad de Vigilancia a> La Unidad de Vigilancia informar al organismo o entidad de decisin superior, oportunamente: haciendo una descripcin detalladade la situacin confrontadae indicando las medidasde control que propone y recomienda. Una vez tomada la decisin y ejecutadas las medidasde control, o en vasde ejecucin, la Unidad de Vigilancia seguirinformando, al nivel superior,los resultados obtenidosy la evolucin del problema. b) La Unidad de Vigilancia se encargar de publicar un boletn semanal,con el fin de informar a todos los servicios saludy otros de interesados, incluyendo organismos internacionales, sobre la situacinepidemiolgica del pas, estadoo rea sometidoa vigilancia. Ese boleh, adems incluir descripciones de del problemacon cuadros,tasas,grficos,etc.,

comentarla informacin presentada, analizndola e interpretndola.Tambin sealar las medidas de control aplicadas y los resultados obtenidos. El contenido del boletn podr ampliarse con datos e informacin de situacionesque afectana otros paseso regiones,por ser de inters y porque aportan conocimiento y experiencia. c) La Unidad de Vigilancia tiene la responsabilidad de establecery actualizar normas, pautasy procedimientos referentes sistema al de vigilancia, a las medidas de control y a la evaluacinde estasmedidas. 4. Acciones de control Como ya se ha indicado, dependiendo de las condiciones de estructuracin y desarrollo de los servicios de salud, el organismo de vigilancia podr tener la responsabilidad de participar en, o de realizar las actividades de control. Dado el caso, esas actividades estarn dirigidas a: a) Proteger los susceptibles(quimioprofilaxis, prevencin inmunolgica, y otras medidas apropiadas). b) Interferir un brote (vacunacinen masa en tiempo corto, tratamientos preventivos y otras medidasde control). c) Orientar, o bien realizar, el tratamiento y aislamientode los casos. d) Vigilar el cumplimientode las normas,sobre todo de aquellas acciones(como de saneamiento ambiental, por ejemplo) que no dependen directamente del organismo de vigilancia.
Elementos, proceso fuentes de vigilancia y tipos de datos del

En el cuadro 1 figuran los elementos a considerar para la vigilancia, las distintas fuentes de donde emanan o se obtienen, y 10s tipos de datos que se requieren. Este proceso est destinado a sustanciar las recomendaciones que se hagan para la aplicacin de medidas de control.
Sistemas de vigilancia epidemiolgica

Informacin, decisiny control Para cumplir con el propsito de la vigilancia epidemiolgica-hacer recomendaciones para la prevencin y control de las

CUADRO l-Elementos, fuentesy tipos de datosdel proceso vigilanciaepidemiolgica. de


Fuentes de datos 1. MORBILIDAD -Notificaciones: casos y bl ates crvicios de atencin mdica: -Locales -Regionales -Centrales L.aboratorios pblicos y privados C Yinicas privadas /Idicos en ejercicio krvicios de epidemiologia: -Locales -Regionales -Centrales iervicios especializados, como p.e., TBC, Chagas iervicios de salud animal kas instituciones Centros educacionales Fbricas Lideres de las comunidades Peridicos, radio, telc._ Islon Casasproductoras, farmacias, imporudores -Informes de produccin y distribuan de drogas y biolgicos -Diagndstico de la enfermedad con sus caracterislicas de: -Edad -LLlgar -Tiempo -SWO -RZZl Tipo de datos

-Notificaciones de laboratorio -Registro de morbilidad hospitalaria y de ambulatorios -Investigacin de casos y brotes -Investigacin de contactos -Informes por legos a base de sntomas -Informes por sistemas de comunicacin social -Ausentismos laborales, escolares -Encuestas especiales~ domiciliarias (telfono) -Registros especiales,como PX., TBC, esquistosomiasis, aftosa -Informes de otras instituciones -Comunicaciones personales -Profesionales centinelas representativos -Infecciones hospitalarias -Infecciones en mataderos -Encuestas epidemiolgicasTriajes -Consumo de drogas y biolgicos -Efectos adversos de drogas Y biolgicos -Estadisticas rutinarias de mortalidad-Informes de mortalidad -Viscerotomias -Anatomia patolgica -Revisin de informes de certificados de defuncin de enfermedades seleccionadas o de muertes po todas las causas o causas seleccionadasen grupos especiales -Registro de las muertes de los animales -Encuestas en cementerios -Registros de defuncin

__-~_--_--__--------~~-~~. 2. MORTALIDAD

Servicios de estadstica vital Registros de mortalidad Unidades sanitarias o su equivalente Laboratorios especinlizados Servicios de salud nnimal incluyendo matnderos

-Mortalidad

general

-Mortalidad espccificn por causas, edad y lugnr de ocurrencia -Moltnlidnd infantil -Mortalidad de l-4 aos

__-__----____-___________

----_-_--_-.
Oficina Nacional de G3lSO Oficina de Estadstica del Sector Salud y de Salud Animal Oficina de Estadistica de Fomento Estimaciones de poblnciones Muestreos, encucstns especiales Instituto de coloniznci y similar -Distribucin de poblaan por edad y sexo -Distribucin urbana y rural -Poblaciones locales -Cuadros de migraciones -Crecimiento de In poblacinFertilidad -Densidad de poblacin

3. ESTRUCTURA DEMOGRAFICA

-Nacimientos -Defunciones -Censos-muestreos -Movimientos de poblacione!

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CUADRO l-Continuacin

-4

Fuentes de datos Institutos de nutricin y de alimentacin del hombre y de los animales Servicios de atencin mdica: Puericultura y pediatra Otras instituciones y servicios

--

Tipo de datos -Niveles de deficiencia (1, II, III) en menores de 5 aos -Disponibilidad de calorias -Niveles de deficiencia en produccin animal

4. ESTADO NUTRICIONAL

-Encuestas-Muestreos -COSUltaS -Consumo de alimentos

-- -----_-5. ESTADO INMUNITARIO DE LA COMUNIDAD -Vacunaciones (registros) -Encuestas serolgicas -Cicatrices (encuestas) -Entrevistas -Pruebas cutneas -Consumo de agentes inmunizantes Servicios de salud pblica: Epidemiologa Proveduria Servicios de laboratorio Servicios de atencin medica Casas productoras, importadores, farmacias, etc. Servicios de veterinaria

-Consumo de proteinas animales y vegetales, general y en grupos especiales -Universo vacunado, porcentajes y distribucin por edad y por dosis -Resultados de encuestas serolgicas: porcentajes con anticuerpos, por edad, por rea en el tiempo -Resultados de encuestas especiales epidemiolgicas, por grupos de edad. por rea Y en el tiempo -Distribucin de vacunas: nmero de dosis vendidas aplicadas --P--P---Distribucin de la renta general y en grupos especiales y ocupacionales -Porcentajes de analfabetismo -Distribucin residencial -Tipos de viviendas y porcentaje de la poblacin por tipo -------_-Control de aguas: calidad, poblacin servida y distribucin en el espacio de la red de acueductos, cantidad de agua disponible por habitante. Tipos de abastos de agua. -Control de excretas: poblacin servida y distribucin del espacio de la red de cloacas. -Aras Y poblaciones atendidas por recoleccin de basuras y tipo de disposicin. -Control de alimentos: inspecciones de fbricas, de mataderos, de expendios (restaurantes, abastos, mercados, y otros). -Datos especialessegn circunstancias. -Niveles de contaminacin ambiental. -------

-<
6. SITUACION SOCIOECONOMICA -Ingresos -Ocupacin -Lugar de residencia -Viviendas -Educacin-Escolaridad Servicios especiales de: Hacienda Fomento Trabajo Educacin

7. SANEAMIENTO AMBIENTAL

-Aglls -Excretas -Alimentos -BElSUraS -Contaminacin-Polucin ambiental -Inspecciones (viviendas, fbricas, comedores, etc.) -Riesgos profesionales especiales jlervicios especializados, como p.e., organismos de abastos de agua y otros Servicios de salud pblica: . Inspeccin sanitaria Higiene del trabajo

8. FUENTES Y MODOS DE INFECCION

-Informes de laboratorios sobre: Reservorios: Humanos Animales

Laboratorios de salud pblica Laboratorios de hospitales

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CUADRO l-Continuacin ,Elementos ~8. FUENTES Y MODOS DE INFECCION (ConlNluaci,1) Ambicnt.llcs (,~guas. alilentos, suelos conu;,mmados) -Portadores -Animales y pobl,lcioncs centinelas: -Aislamiento de grmenes -Seroconversiones -Pruebas cutlneas -Diagnstico de casos clinicos y brotes epidmicos -Informes veterinarios -Morbilidad y mortalidad animal domCstica y selvtica -Estudios especialesde artrdpodos -Estudios meteorolgicos (pluviometria, temperoturas, etc.)

~-Tipo de datos .~ . r

Fuentes de datos Lnboratorios ptivados Labor.ltorios dc otras instituciones ptiblica y priv.rdns Servicios veterinarios de sanidad y de agricultura y crin Servicios especializ.ldos; unidades ecolgkxs Servicios de meteorologia

-Aisk~micntos dc grmencs~idcntidad. tipifiwcidn y scnslbilid,ld ~1 antibiticos -Serologa de ,mucstras aparcad<is -Resultados de encuestas microbi+ nds y seroldgicas

-Causa

de morbilidad nimal

-Reselvorios -Modos de difusin -Vins-Vehiculos -Vectores

-Causas de mort:llidad nimal, general y especifica. -Estudios de nrtrdpodos densidad dc Idrvas y de adultos, indices de infestaciones, nmero y tipo de criaderos, vnriaciones estacionales, indice de infeccibn del vector, determinacin de longevidad del vector en diferentes nmbientes y estaciones, tasas dc picnduras (grado de contacto del vector con el hombre).

-i

enfermedades que se basen en un conocimiento objetivo y cientfico-se requiere saber la magnitud real de los problemas y las tendencias, variaciones y desviaciones de la conducta epidemiolgica de las enfermedades y de los factores que las condicionan, as como hacer predicciones y detectar oportunamente cambios y situaciones anormales. Para ello es necesario realizar un conjunto de funciones que integran un sistema. Estas funciones se cumplen por medio de actividades interrelacionadas que integran un todo diferente de las partes consideradas, que es algo ms que ellas y que produce el propsito deseado. El anlisis de las actividades para realizar vigilancia epidemiolgica dentro del marco de un sistema, permite agruparlas en cuatro grandes divisiones: 1) la deteccin del fenmeno y generacin de los datos, 2) la elaboracin de los datos, 3) la interpretacin epidemiolgica y 4) la difusin de los resultados y las recomendaciones. La integracin de cada grupo de actividades del sistema se realiza a travs de: 1) la transmisin y notificacin de los datos

producidos para que sean elaborados; 2) la presentacin de los datos elaborados para que sean interpretados, y 3) la distribucin de la informacin obtenida, como producto final, a todos aquellos servicios que deben conocerla, y la recomendacin de las medidas de control a las unidades encargadas de decidir y ejecutarlas. Las actividades de vigilancia epidemiolgica as integradas constituyen un sistema de informacin, y si se aaden las acciones relacionadas con la decisin y el control, se transforma en un sistema general de informacin-decisin-control, que comprende todo el conjunto delimitado y reconocible de elementos dinmicos, propios de la vigilancia epidemiolgica (vase figura 1). Estos elementos son reconocidos o dependientes entre s, de una forma u otra, y actan juntos y sin interrupcin, de tal forma que producen un efecto total caracterstico. As descrito, este sistema general comprende varios subsistemasque corresponden a cada rea especfica. Adems del subsistema de informacin--tratado en detalle anteriormente bajo el epgrafe funciones y activi-

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FIGURA l-Sistema

de informacin-decisin-control de enfermedades transmisibles y zoonosis.


SITUACION EPIDEMIOLUGICA SITUACION PROGRAMAS CONTROL UE DE SITIJACION FUNCIONAMIENTO SISTEMA DEL DEL

IDfHllFlCAClOW

IMPLEMtNIA;lON LAS Dt

ELABORAClON 5 PREStNIACION t ARAlISIS IH tRPRtIAClON t l OtClSlON IfCHICA

I
NORMAS HElAS PROttDlMlERlOS I

INiORHACION

DtCISION

COWTROL

dades de la vigilancia epidemiolgica-, tenemos por otra parte el subsistema de control, directamente interrelacionado en su funcionamiento con el subsistema de decisin. Por otra parte se considera que para organizar acciones de vigilancia dentro de un servicio integral de salud es indispensable establecer lneas de comunicacin y coordinacin. En la figura 2 se presenta un esquema que permite ubicar la posicin de la vigilancia epidemiolgica dentro de un servicio de salud, con las diversas lneas de comunicacin interoperativas.

sometidas a vigilancia, y del tipo y acciones de control que pueden emplearse. Una primera alternativa, en el caso de una estructura horizontal, sera la que hace intervenir los tres niveles de accin: local, regional y central. En este caso, el nivel local tiene la responsabilidad de reunir los datos necesariosde las distintas fuentes, de confirmar hasta donde pueda, de acuerdo con sus recursos, los datos recogidos, y de notificar al organismo superior regional y central. El nivel local tomar las medidas inmediatas de control que son de su competencia y aplicar las medidas rutinarias planificadas. El nivel regional, adems de recibir la Modalidades operacionales notificacin, funcionar como organismo de Las alternativas posibles dependern de apoyo, para confirmar y consolidar el diagla estructuracin de los servicios-horinstico de la situacin. Colaborar en la zontales o verticales-del grado de desa- ejecucin de las medidas de control, ya sea rrollo de los mismos, de las enfermedades que tenga poder de decisin, o simplemente

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FIGURA P-Ubicacin un servicio de salud. 0 ;IIIUACIOB

y flujo de lo vigiloncio epidemiolgica, con lneos de comunicacin y coordinacin, dentro de

SlSlfMAl Gf IYGRMACIONSALUD Dt NIVEltS DtClSlON Uf 4-z RfCOMENDAClONlI INV,RMAClOR NIYEL PGLITICO q%&i%J = RIYEL rttnm INIOPNACIOH lDlAONOSIlC0 Y tYAlUAClOW1 * WIYt,OPfRACIONAL

9 r z

ACCIOYIS SALUD Uf

IWfRAESIRUCIURA

IHEDRHAWN r IOlAGWOSIICO Y EYALUACIOHI

ElECUCIOY ACIIYIDAD SALUD Uf PROGRAMAS

GECISIOW

t t CONTROL fGWClOWAlENIG + GEL EllCUClO ACllYlGAGES U11112ACION ADMNISTRACION FUNCIOWAMltWIO GE,SllEk4A Dt IWIORMACIO

DfClSlOH

que ejecute las medidas decididas a nivel superior. Supervisar el nivel local e in formar al nivel central de todas sus acciones. El nivel central procesa o completa el procesamiento de los datos, consolida y confirma definitivamente la informacin, y por tanto el diagnstico de la situacin, analiza los datos y los interpreta; hace las recomendacionespara las accionesde control al o a los organismos de decisin, y establece las normas y pautas tcnicas del sistema, las normas para su control, y los distintos niveles de responsabilidades con las funciones y actividades correspondientes. El nivel central completar las acciones de control, apoyando los niveles inferiores. Tambin es responsabilidad del nivel central supervisar a los niveles inferiores y enviar a los distintos organismos involucrados e interesados de los distintos niveles, el o los informes completos sobre diagnstico de la situacin, medidas recomendadas, medidas ejecutadas

y resultados obtenidos a corto, mediano y largo plazo. Otra alternativa, para una estructura vertical, hace intervenir solamente dos niveles, el local y el central. Las funciones y actividades del nivel local son similares o comparables a las ya descritas en el modelo anterior, con la diferencia de que slo se comunica con el nivel central, y recibe de este las rdenes e indicaciones necesariaspara sus acciones. El nivel central tiene toda la responsabilidad normativa y de supervisin, como en el caso anterior; pero su participacin en la confirmacin y consolidacin de los hechos, como en el diagnstico de la situacin, es mayor. Sobre todo, su intervencin en la aplicacin de las medidas de control es ms activa y directa, y por tanto domina de ms cerca y ms completamente el problema, ya que le correspondc la decisin tcnica y operacional. A manera de conclusin, conviene hacer hincapi sobre el hecho de que el sistema de

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FIGURA 3-Actividades

de vigilancia epidemiolgico

en una estructuro horizontal.

OECI! SUPE 0 RECIBE INFORMACION NIVEL LOCAL DEL 0 CONSOLIDA.PROCESA CONFIRMA Y LOS DATO! . EJECUIAACCIONES INMEDIATAS HESRUTINARIAS 1 INFoRMA c 0 RECOGE INFORMACION ADICIOWAL Y COMPlEMENlARlA . PEAlIZA INVESIIGAClOtlES ESPECIAlES 0 ANAlIZA E INTERPRETA DAlOS LOS 0 ESlABlECE DIAEKOSIICODE LA SITUACION 0 HACE RECOMENDACIONES PARA El CONIROL, . ESTABLECE NORMAS,PAUlAS Y PROCEDIMIENTOS IECNICOS DE1 SISTEMA VltllANClA DE Y PARA SU CONIR (DECISION TECHICA) SUPERVISA NIVELLOCAL IODAS LAS El Y ACCIONES VIGllANtlA DE

0 ElABORAIWFORMIS I I

INFORMACION

INfORMACION

vigilancia implica una cadena continua de actividades que repercuten unas sobre otras: la informacin genera medidas de control, las cuales modificando las condiciones epidemiolgicas y los factores determinantes,

producen resultados que a su vez generan nuevos datos e informaciones. En un sistema operacional eficiente no puede ni debe haber interrupciones en la cadena. En las figuras 3 y 4 se muestran los

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esquemas de las modalidades operacionales en las estructuras horizontales y verticales, respectivamente. Los organismos encargadosde la vigilancia tienen dentro del sistema de informacindecisin-control, tres grupos de actividades bien definidas. El primer grupo-vigilancia epidemiolgica propiamente dicha-ya se ha detallado especficamente bajo el epgrafe Funciones y actividades de la vigilancia epidemiolgica. A continuacin se detallan las actividades de los otros dos grupos: Control del funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiolgica y Evaluacin de las actividades de control de las enfermedades. Esto no excluye que en determinadas circunstancias la unidad de vigilancia pueda tener a su cargo actividades de control de las enfermedades. Control del funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiolgica Los elementos 0 puntos a controlar son: 1. Los datos bsicos sobre caractersticas generales de la poblacin y el medio ambiente: a) La oportunidad de esos datos (si llegan a tiempo). b) La actualizacin de esos datos (si estn al da). c) La disponibilidad de los datos (si estn a mano en el momento de necesitarlos). 2. Los datos especficos referentes a las enfermedades en estudio, que se clasifican como sigue: Datos de morbilidad: . Control de fuentes de datos, su clasificacin por tipos (hospitales,centros de salud, sanatorios, dispensarios, ; abolicin de fuentes etc.) o incorporacinde fuentesnuevas. La coberturapor poblacin y rea geogrfica de la red de notificacin. . La regularidadde los envosy recepcinde los datos. . La oportunidad de la notificacin (intervalo entrelas fechasde comienzode la enfermedad, de conocimiento casoy de notificacin). del La calidad de la notificacin (que contenga todos los datosrequeridos, porcentajede casos sospechosos notificadosy confirmadospor laboratorio u otro mecanismo). . Oportunidad y regularidad del envo de muestras para confirmacinde laboratorio,
l l

Datos de mortalidad: . Porcentaje muertescon certificacinmdica. de . Oportunidadde la notificacinde las muertes a los serviciosde estadstica vital. . Calidad de esa notificacin (datos completos segnlo exigido). . Oportunidady regularidadde los informes del serviciode estadstica la unidad de vigilancia. a Datos de laboratorio: . Frecuencia, oportunidad, calidad y regularidad de las muestras el laboratorio recibe, que destinadas la confirmacinde los casosy a a los estudiosesptciales. . Oportunidad y regularidadde ejecucinde las pruebaspor el laboratorio. . Oportunidad, regularidad y rapidez de los informesde los laboratoriossobrelos resultados de sus investigaciones los distintos servicios, a incluyendoa la unidad de vigilancia. . Calidad de los resultadosde laboratorio (concordancia o discrepancia con los otros datos epidemiolgicos reunidos). Otros datos: . Control de la disponibilidadde vacunas. . Control de la distribucin: transporte, y periodicidadde la distribucin. . Control de la refrigeracin a los distintos niveles,para asegurar buenaconservacin. la Control de elaboracin de informes: . Oportunidad y regularidadde la redaccin de informes destinadosa todos los niveles del sistemade vigilancia y otros organismosinvolucradoso interesados. . Regularidad envodeinformesy recomendade cionesal organismode decisinsuperior. . Oportunidady regularidadde actualizacinde normas y pautas para el funcionamientodel sistemade vigilancia. . Oportunidady regularidadde actualizacinde normas y pautas para el control de las enfermedades.
Evaluacin de las actividades de control de las enfermedades

Se proponen los siguientes indicadores de evaluacin, internamente relacionados con la clase de actividades involucradas: Actividades de diagnstico Los indicadores a utilizarse son: Casosestudiados - x 10 4 Total de casosespecficos --~ notificados Casosexaminados laboratorio por b) Casos con diagnstico clnico o epidemiolgico

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Nmero de casos nuevos confirmados por laboratorio cl Nmero de casosnuevosexaminados


k

Actividades de quimioprojiaxis Los indicadores son : 4 Expuestos riesgotratado al Expuestos riesgoregistrado al (Definir para cada enfermedadlos grupos o individuos expuestos riesgo) al Total de casosque abandonaronla quimioprofilaxis bj Total de casos iniciaron la quimioprofilaxis que Actividades de tratamiento Los indicadores son : Total de casostratados 4 Total de estosenfermos Resultados favorables en casos con tratamiento completo b) Total de casosque iniciaron tratamiento Total de casosque abandonaron tratamiento 4 Total de casosque iniciaron tratamiento (Por motivo o causas abandono) de 4 Muertes Total de casosque iniciaron tratamiento

Actividades de bsquedade casos Los indicadores son: Poblacinexaminada a) Poblacintotal Poblacinexaminada b) Poblacinms expuesta riesgo al Casosnuevosidentificados 4 Poblacintotal o poblacinexaminada Contactosexaminados d) Contactosregistrados Casosnuevosencontrados contactos en 4 Total de contactosexaminados Casosnuevosencontrados contactos en f) Total de casosnuevos

Casosnuevosen sintomticos g) Total de casosnuevos h) Casosnuevosen gruposespeciales Total de casosnuevos

Resultados favorables en casos con trata(Esteindicador se aplica a determinadas promiento completo fesiones, mujeresembarazadas, ciertosgrupos 4 Total de casosque terminaron el tratamiento socioeconmicos, gruposetariosu otros.) Nota: Los indicadores, cuandoseajustificado,se i) Nmero de contactosidentificadospor cada especificarn grupos de edad, rea y por casondice. perodo. Nmero de portadores Actividades de control ambietltal 3 Total de examinados A continuacin aparecen los indicadores para : agua, excretas, basuras, alimentos, artrpodos y roedores. Agua: Actividades de vacunacin Abastosde agua examinados d Los indicadores son : Abastosexistentes Nmero de exmenes oracticados Personas vacunacin con completa b) 4 Poblacinsusceptible Nmero de abastosexaminados Nmero de abastosuositivos (Medida a travs de registrosde vacunacin, 4 Total de abastosexaminados cicatrices, encuesta serolgica) Nmero de personas incorporadasal servicio Personascon vacunacinincompleta, segn por perodo dosis Total de personassin servicio al comienzo b) Poblacinsusceptible del perdo k) Nmero de muestras examinadas Total de poblacindel rea

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4 Total de dosissuministradas

Total de dosisaplicadas

Poblacincon abastosde agua 4 Poblacintotal

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Dotacin de agua por personaal comienzoy al final del perodo. Excretas: Poblacin con servicio de disposicin de excretas 4 Poblacintotal

Artrpodos: a) Nmero de casas infestadas Nmero total de casas b) Nmero de casas rociadas Nmero de casas infestadas c) Nmero de criaderos tratados Total de criaderos existentes

Nmero de personas incorporadas sistema al Roedores: de disposicin excretas perodo de por Nmero de prediostratados b) Nmero de personas, servicio,al comienzo a) sin Nmero de prediosexistentes del perodo
Resumen

Despus de trazar la evolucin del concepto de vigilancia epidemiolgica se prePoblacin con servicio de disposicin de sentan en este artculo distintos modelos de basuras d definiciones que sirven de base a la definicin Poblacintotal dada por los autores: la vigilancia epidemioNmero de personas incorporadas servicio, lgica es el conjunto de actividades que al por perodo b) Nmerode personas, servicio, comienzo permite reunir la informacin indispensable sin al para conocer en todo momento la conducta del perodo o historia natural de la enfermedad, detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir Alimentos: por alteraciones en los factores conNmero de establecimientos examinados dicionantes con el fin de recomendar oportu4 Nmero total de establecimientos existentes namente, sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la preNmero de establecimientos examinados (por vencin y control de la enfermedad. categora) .. b) A la luz de esta definicin se establece el Nmero total de establecimientos existentes propsito de la vigilancia epidemiolgica: (por categora) estar en condiciones de recomendar sobre Nmero de inspecciones establecimientos bases objetivas y cientficas las medidas de de 4 Nmero de establecimientos examinados (por accin .susceptiblesde controlar el problema categora) o de prevenirlo. Partiendo de esta definicin y este proNmero de fuentesde abastecimiento examinadas(por categora) psito, se detallan a continuacin las 4 Nmero total de fuentes de abastecimiento funciones y actividades de la vigilancia existentes (por categora) epidemiolgica. Estas actividades se agrupan bajo cuatro rubros correspondientes a las Nmero de inspeccionesde fuentes de principales funciones indicadas en el texto. abastecimiento d Nmero de fuentesde abastecimiento -exami- 1) deteccin del fenmeno y generacin de datos; 2) procesamiento de los mismos; 3) nadas(por categora) anlisis e interpretacin epidemiolgica, y Nmero de muestras tomadaspor inspeccin 4) informes y recomendaciones sobre ac(por categora) f ) Nmero de inspeccionesrealizadas (por ciones de control. Los elementos, fuentes y tipos de datos del categora) proceso de vigilancia epidemiolgica se presentan en detalle en un cuadro que podra g) Nmero de muestras examinadas servir de gua en la labor del epidemilogo. Nmero de muestras tomadas

Basuras:

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SISTEMAS

DE VIGILANCIA

EPIDEMIOLOGICA

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Se seala la forma en que estn integradas lgica, y evaluacin de las actividades de las distintas actividades de la vigilancia control de las enfermedades.Se estructura el epidemiolgica, constituyendo un sistema de sistema de vigilancia epidemiolgica de modo informacin que, al relacionarse con las que se mantenga bajo observacin todos los acciones de decisin y control, se transforma factores o causas incidentes, desde el triple en un sistema general de informacin-de- punto de vista del o de los agentes etiocisin-control. Todo el conjunto de ele- lgicos, del husped susceptible y del mentos dinmicos, propios de la vigilancia ambiente, hasta sus interrelaciones y los epidemiolgica, se presentan en forma cambios que puedan sufrir. Los datos que se esquemtica en un diagrama de las activi- obtengan contribuirn a la informacin necedades del sistema de informacin-decisin- saria para que, sobre bases precisas y control de enfermedades transmisibles y slidas, puedan establecerseguas de accin y hacerse recomendaciones adecuadas para zoonosis. Las modalidades operacionales de la adoptar medidas de control eficientes y vigilancia epidemiolgica tienen varias alter- ajustadas a la situacin. nativas posibles que dependen de la estructuA manera de conclusin, los autores racin de los servicios-horizontal y verti- indican que conviene hacer hincapi sobre cal-, del grado de desarrollo de los mismos, el hecho de que el sistema de vigilancia de las enfermedades sometidas a vigilancia implica una cadena continua de actividades y del tipo y acciones de control que puedan que repercuten unas sobre otras: la informacin genera medidas de control, las emplearse. Los organismos encargadosde la vigilancia cuales al modificar las condiciones epitienen, dentro del sistema de informacin- demiolgicas y los factores determinantes, decisin-control, tres grupos de actividades producen resultados que a su vez generan bien definidas: vigilancia epidemiolgica, nuevos datos e informaciones. En un sistema propiamente dicha; control del funciona- operacional eficiente no puede ni debe miento del sistema de vigilancia epidemio- haber interrupciones en la cadena.0
REFERENCIAS

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Epidemiologic surveillance

systems

(Summary]

Following a review of the evolution of the conceptof epidemiologic surveillance, authors the present different model definitions which serve as a basisfor their own definition, i.e., that epi-

demiologic surveillance is the entire range of

activitiesmakingit possible gatherthe informato tion necessary have up-to-the-minuteknowlto edgeof the behavioror natural history of a dis-

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easeand to detector anticipateany changethat may result from variations in the conditioning factors so as to be able to recommend,on a sound and timely basis, effective measures for preventionand control of the disease. In the light of this defintion, it is considered that the purpose of epidemiologicsurveillance is to be in a position to recommend an objecon tive and scientificbasisthe meansof action that will be capableof controlling or preventingthe problem. Having definedthe conceptand the purposeof epidemiologicsurveillance,the authors then list its functionsand the activitiesinvolved,the latter being groupedunder four headings,corresponding to the principal functions mentionedin the text: (1) detectionof the phenomenon generand ation of data; (2) processingof data; (3) epidemiologic analysisand interpretation; and (4) reports and recommendations control activon ities. The components, sources, type of data inand volved in the epidemiologicsurveillanceprocess are presented detail in a table designed serve in to as a guide for the epidemiologist his work. in It is shownhow the variousepidemiologic surveillanceactivitiesare integratedto constitutean information system which, combined with decision-makingand control activities, becomes a generalintormation-decision-control system. The whole range of dynamic elements specific to epidemiologic surveillance is presented in a schematicdiagram of the activities in an information-decision-controlsystem for communicablediseases zoonoses. and

The operationalaspects epidemiologicsurof veillancecan be organizedin a numberof different ways, dependingon the structuring of the services(whetherhorizontal or vertical), on the extent to which they are developed, the dison eases subjectto surveillance, and on the type of control actionsadopted. Within the infortndtion-decision-control system the surveillanceagencieshave three categories of well-defined activities: epidemiologic surveillance proper,supervision the functioning of of the epidemiologic surveillancesystem, and evaluation of the disease control activities. The epidemiologicsurveillancesystem is structured so as to keepall incidentalfactors or causes with regard to the following three factors under observation:the etiologicagentor agents;the likely host and the environment, includingtheir mutual relationships; any changes and they may undergo. The data obtained will help constitute the information necessary provide a precise and to sound basis for the preparation of guidelines and the making of adequaterecommendations for the adoptionof efficientand situation-adapted control measures. By way of conclusion emphasis placedon the is fact that the surveillancesystemimplies an unbroken chain of correlated activities, Le. information generates control measures which, by modifying the epidemiologicconditions and the determinants, produceresults,and thesein turn generatenew data and information. In an efficient operationalsystemthere cannot and must not be any breaksin the chain.

Sistemasde

vigilncia

epidemiolgica

(Resumo)

Aps se reconstituir a evolucodo conceito de estarem condicesde recomendar com bases de vigilncia epidemiolgica, apresentam-se objetivase cientficas medidasde acocapazes as nesteartigo diversasfrmulas de definicoque, de controlar ou prevenir o problema. por sua vez, servem de base para a definic,Zo Pdrtindo dessa definico e dessepropsito, dada pelos autores: a vigilncia epidemiolglca detalham-se seguir as funces e as atividades a o conjunto de atividades possibilitaa coleta da vigilncia epidemiolgica.Essas atividades que da informa@0 indispensvelpara o constante agrupam-se quatro categorias em correspondentes conhecimentodo comportamentoou dos ante- s principais funces indicadas no texto: 1) cedentes naturais da doenca,e a detecco a deteccodo fenmenoe gera@ode dados; 2) ou dos previsode quaisquermodificaces que possam processamento dados; 3) anlisee interpreocorrer devido a alteraces fatorescondicio- ta@o epidemiolgica; 4) relatrios e recomennos e nantes, com a finalidade de recomendaropor- daces sobremedidasde controle. tunamentee com basesfirmes as medidasindiOs elementos, fontes e o tipo de dados do as cadaspara prevenir e controlar eficientemente processode vigilncia epidemiolgicaapresena doenca. tam-se em um quadro que poderia servir de Estabelece-se, fun&o dessa definico, o orienta@0para o trabalho do epidemiologista. em propsito da vigilncia epidemiolgica, que o Assinala-se forma em que esto integradas a

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as diferentes atividadesda vigilncia epidemiol- de controle das doencas.Estrutura-seo sistema gica, constituindo um sistema de informa@0 de vigilncia epidemiolgicade modo que se que, ao serelacionarcom as medidasde deciso mantenhamsob observa@0 e todos os fatores ou controle, se transforma em sistemageral de in- causas incidentes, desdeo trplice ponto de vista forma@o-deciso-controle. Todo o conjunto de do agente ou agentesetiolgicos, do anfitrio elementosdinmicosprprios da vigilncia epi- suscetvel do ambiente,at suas inter-relaces e demiolgica esquematicamente apresentado e as modificaces que possamsofrer. Os dados num diagrama das atividades do sistema de assim obtidos forneceroa informa@0 necessinformaco-deciso-controle doencas trans- ria para que se possamestabelecer de diretrizesde missveis zoonoses. e aco a partir de basesslidas e precisas,bem As modalidadesde operaqo da vigilncia wmo fazer as recomendaces apropriadas para a epidemiolgicapossibilitam vrias opces que ado@o de medidasde controle eficientes ajuse dependemda estruturacohorizontal e vertical tadas situaco. dos servicos,do seu grau de desenvolvimento, Paraconcluir, os autoresindicam a conveninde das doencassubmetidas vigilgncia e do tipo e cia de insistir no fato de que o sistema vigilna das acesde controle que se possamempregar. cia implica urna correntecontnua de atividades de mtuareprecusso: informa@0geramedidas a Os rgosencarregados vigilncia renem, de controle, as quais, ao modificaremas condida segundo o sistema de informaco-deciso-con-@es epidemiolgicas os fatores determinantes, e trole, trs grupos bem definidosde atividades:a produzem resultadosque, por sua vez, geram vigilncia epidemiolgicapropriamente dita; o novos dados e informaces.Num sistema eficontrole do funcionamento sistema vigiln- ciente de operacesno pode nem deve haver do de cia epidemiolgica; a avaliacodas atividades soluco de continuidade nessa corrente. e

SystGmes vigilance pidmiologique (Rsum) de Aprs avoir retrac l volution du conceptde prtation pidmiologique,et 4) rapports et la vigilance pidmiologique,le prsent article recommandations les mesures prendre. sur Les lments, sources catgories donnes et de dcrit divers modlesde dfinitions qui servent de base la dfinition donnepar les auteurs: lies au processus vigilance pidmiologique de la vigilance pidmiologique l nsemble des apparaissent en dtail dans un tableau qui est e activits qui permettent de rassemblerles ren- pourrait servir de guide aux travaux de I pidseignementsindispensables pour connaitre en miologue. Les auteurs signalent la manikre dont les tout moment le comportement ou l istoire h naturelle de la maladie, dpisterou prvoir les diverses activits de vigilance pidmiologique changements susceptibles survenir par suite sont intgres. de Elles constituentun systme i nd d ne transformation des facteurs responsables formation qui, conjuguaux mesures dcision u de en vue de recommander tempsutile et sur des et de contrle, se transformeen un systme en gni basesfermes les mesuresindiqueset efficaces ral dnformation, de dcision et de contrle. e qui permettentde prvenir la maladie ou de la L nsemble des lments dynamiques propres la vigilance pidmiologique prsentesous se combattre. A la lumikre de cette dfinition, les auteurs une forme schmatique dans un diagrammedes dterminent I bjet de la vigilance pidmiolo- activits du systme dnformation, de dcision o i gique: tre en mesurede recommandersur des et de contrle des maladiestransmissibles des et basesobjectiveset scientifiques mesuressus- zoonoses. les Les modalits oprationnelles la vigilance de ceptiblesde contrler le problmeou de le prpidmiologiqueont divrsesvariantes qui dvenir. En prenant comme point de dpart cette d- pendentde la structuredes services-horizontale finition et cet objectif, ils dcriventen dtail les et verticale-, du degr de leur dveloppement, fonctions et les activits de la vigilance pid- des maladiessoumises vigilance ainsi que du type et des mesures contrle qui peuventtre de miologique.Ces activitsse groupentsousquatre employes. rubriques qui correspondent aux principa!.-Les organismeschargsde la vigilance ont fonctions mentionnes dans le texte: 1) dpistdgt: dans le cadre du systmednformation, de di de la maladie et rassemblement donnes;2) cision et de contrle, trois groupes d ctivits de a propretraitement de ces donnes;3) analyseet inter- bien dfinies:vigilance pidmiologique

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ment dite; controledu fonctionnement systme du de vigilance pidmiologiqueet valuation des activitsde lutte centre les maladies.Le systme de vigilanceest structur de telle sorte que tous les facteurs ou causesincidentessoient l bjet o d ne observation constante, et ce, du triple u point de vue du ou des agentstiologiques,de l te susceptible de l nvironnement,jusqu h et e a leur interdpendance aux modificationsquls et i peuventsubir. Les donnes collectes permettront d tablir sur des bases prciseset solides les grandeslignes d ction et de faire des recoma mandations appropriespour prendre des me-

suresde controle efficaces adaptes la situaet tion. En conclusion, les auteurs dclarent qul i convientde soulignerque le systeme vigilance de implique une chante continue d ctivits qui se a rpercutentl ne sur l utre: lnformation enu a i gendredes mesures controle, lesquelles de modifient les conditions pidmiologiques les facet teursy affrents partant, donnentdesrsultats et, qui leur tour crent de nouvellesdonneset informations. Dans un systme oprationnel efficace ne peut ni ne doit y avoir dnterruption il i de la chaine.