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Dossiers de cardiologie
DOSSIER N10
1. Quelles sont les deux options mdicamenteuses de traitement de cette phlbite'? Pour
chacune d'elles, donner un exemple avec dnomination commune internationale, posologie,
voie et rythme d'administration. (15)
Hparine non fractionne ..................................................................................................................3
- hparinate de sodium .......................................................................................................................1
- 500 units/kilo/jour...........................................................................................................................1
- Bolus de 50 100 units/kilo.............................................................................................................1
- IV la seringue lectrique..................................................................................................................1
- continue ..........................................................................................................................................1
- ou en IV toutes les deux heures (mais efficacit irrgulire)...............................................................NC
Hparines de bas poids molculaire....................................................................................................4
- ex.: Enoxaparine (Lovenox*) ............................................................................................................1
- 100 units antiXa/kilo/12h .................................................................................................................1
- sous cutan .....................................................................................................................................1
NB : Dans les deux cas, dbut de l'anticoagulation orale par AVK ds le premier jour de traitement. On
peut aussi utiliser l'Innohep (1 injection SC/24 h).chodoppler veineux en urgence l'ablation du pltre.
3. Quels sont les lments de surveillance dans les premiers jours ? (15)
Clinique
- frquence cardiaque.........................................................................................................................1
- tension artrielle ...............................................................................................................................1
- temprature .....................................................................................................................................1
- conscience, diurse, tat cutan .......................................................................................................1
- dyspne, douleur thoracique (signes d'embolie pulmonaire) (oubli = 0)................................................1
- signes inflammatoires locaux .............................................................................................................1
- primtre du mollet ...........................................................................................................................1
- douleur (spontane, signe de Homans...) ..........................................................................................1
-signes de phlegmatia caerulae (exceptionnelle)....................................................................,.........1
- pouls (tibiaux postrieurs et pdieux) distaux . . ............................................................................,1
- hmorragies .....................................................................................................................................1
Paraclinique
- NFS-plaquettes (oubli = 0) deux fois/semaine...............................................................................1
-TCK (ds la 4e heure, puis au moins quotidien) .........................................................,.................1
- entre 2 et 3 fois le tmoin ..................................................................................................................1
- activit antiXa (0,5 1 UI/ml si HBPM) ou hparinmie (0,3 0,6 UI/ml si hparine non fractionne) ......... 1
NB : En cas d'utilisation d'UBPM, il n'est pas ncessaire de contrler l'activit antiXa si on utilise la
posologie prconise par le fabricant : ce contrle est ncessaire en cas de complication hmorragique,
d'inefficacit du traitement, d'insuffisance rnale, d'obsit.
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6. Au huitime jour, alors que l'volution tait favorable, la malade se plaint d'une reprise des
douleurs de la jambe gauche, et les signes inflammatoires locaux se majorent. Le Doppler
veineux montre une extension de la thrombose veineuse profonde. Quelle complication du
traitement suspectez-vous ?
Comment la mettre en vidence? (15)
Thrombopnie ..................................................................................................................................3
- i mmunoallergique . ............................................................................................................................1
- induite par l' hparine . . . . ....................................................................................................................1
* Numration des plaquettes en urgence ..............................................................................................4
* Recherche d'anticorps hparine dpendants......................................................................................4
- provoquant l'agrgation in vitro des plaquettes de la malade ................................................................1
- en prsence de l'hparine utilise .....................................................................................................1
NB : Le dbut du traitement par AVK oral ds le premier jour permet un relais avec arrt de l'hparine au
5e-7ejour, en prvention de cet accident de la 2e semaine de traitement hparinique.
7. Quelques heures plus tard apparat une douleur thoracique qui vous fait voquer la possibilit
d'une embolie pulmonaire. Une scintigraphie pulmonaire de perfusion-ventilation est pratique,
aprs un ECG, une radio de thorax et des gaz du sang.
a) Que montre-t-elle ?
b) Quelle(s) option(s) thrapeutique(s) allez-vous alors discuter ? (20)
a) SPV = normale...............................................................................................................................2
SPP = dfauts de perfusion ..............................................................................................................2
= multiples ................................................................................................................................2
= systmatiss (lobaires et segmentaires) ...................................................................................2
Rsultats compatibles avec - une embolie pulmonaire........................................................................2
- svre...............................................................................................NC
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Oxygnothrapie ..............................................................................................................................2
Hparinode (hparine contre-indique) : Orgaran ou hirudine recombinante (Refludan) ou
prostacycline injectable (Iloprost).........................................................................................................2
Interruption partielle de la veine cave infrieure ( discuter) ..................................................................2
Si signes de gravit hmodynamiques ; en outre
- remplissage vasculaire ......................................................................................................................1
- dobutamine I VSE .............................................................................................................................1
- thrombolyse intraveineuse ................................................................................................................1
- voire embolectomie pulmonaire sous CEC .........................................................................................1