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Dossiers de cardiologie

DOSSIER N'10: Une phlbite complique


Mademoiselle L., 27 ans, est hospitalise pour phlbite surale du membre infrieur gauche. En effet, alors
qu'elle portait une botte pltre (pour entorse grave du ligament latral externe de la cheville) depuis sept
jours, sans prophylaxie thromboembolique, est apparue une douleur du membre infrieur gauche, avec
tachycardie, sans fivre ni dyspne. A l'ablation du pltre, on note un oedme du mollet. II existe un signe de
Homans. On apprend que deux de ses sceurs et son pre ont prsent des phlbites rptes. Le grand
pre paternel est dcd d'une embolie pulmonaire.
Elle ne fume pas, ne prend pas d'autre traitement qu'une contraception orale cestroprogestative minidose.
A l'examen clinique, mollet gauche rouge, chaud, douloureux, tension artrielle = 130/80 mmHg, pouls =
100/mn, temprature = 37,2C.
Le reste de l'examen clinique est normal, en particulier sur le plan cardiologique et pulmonaire.
L'ECG et la RP sont normaux.
1. Quelles sont les deux options mdicamenteuses de traitement de cette phlbite ? Pour chacune d'elles,
donner un exemple avec dnomination commune internationale, posologie, voie et rythme d'administration.
2. Quelles prcautions prenez vous avant d'instituer le traitement mdicamenteux ?
3. Quels sont les lments de surveillance dans les premiers jours ?
4. Quelles causes favorisantes des thromboses veineuses profondes recherchez-vous particulirement
chez cette malade ? Par quels moyens ?
5. En dehors du problme orthopdique, quelles autres mesures diagnostiques et thrapeutiques des
vous prendre ?
6. Au huitime jour, alors que l'volution tait favorable, la malade se plaint d'une reprise des douleurs de la
j ambe gauche, et les signes inflammatoires locaux se majorent. Le Doppler veineux montre une extension
de la thrombose veineuse profonde. Quelle complication du traitement suspectez-vous ?
Comment la mettre en vidence ?
7. Quelques heures plus tard apparat une douleur thoracique qui vous fait voquer la possibilit d
embolie pulmonaire. Une scintigraphie pulmonaire de perfusion-ventilation est pratique, aprs un E
une radio de thorax et des gaz du sang.
a) Que montre-t-elle ?
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DOSSIER N10
1. Quelles sont les deux options mdicamenteuses de traitement de cette phlbite'? Pour
chacune d'elles, donner un exemple avec dnomination commune internationale, posologie,
voie et rythme d'administration. (15)
Hparine non fractionne ..................................................................................................................3
- hparinate de sodium .......................................................................................................................1
- 500 units/kilo/jour...........................................................................................................................1
- Bolus de 50 100 units/kilo.............................................................................................................1
- IV la seringue lectrique..................................................................................................................1
- continue ..........................................................................................................................................1
- ou en IV toutes les deux heures (mais efficacit irrgulire)...............................................................NC
Hparines de bas poids molculaire....................................................................................................4
- ex.: Enoxaparine (Lovenox*) ............................................................................................................1
- 100 units antiXa/kilo/12h .................................................................................................................1
- sous cutan .....................................................................................................................................1
NB : Dans les deux cas, dbut de l'anticoagulation orale par AVK ds le premier jour de traitement. On
peut aussi utiliser l'Innohep (1 injection SC/24 h).chodoppler veineux en urgence l'ablation du pltre.

2 Quelles prcautions prenez vous avant d'instituer le traitement mdicamenteux ? (10)


Prlvements sanguins veineux = NFS plaquettes..........................................................................2
TP . ...................................................................................................................................................1
TCK..................................................................................................................................................1
Groupe-Rhsus-RAI ..........................................................................................................................1
Tubes pour dosages ultrieurs si ncessaire : AT3, protine C, protine S, rsistance la protine C
active................................................................................................................................................2
Recherche de contre indications (interrogatoire) : .............................................................................2
Ex. : thrombopnie induite par l' hparine . ...........................................................................................1

3. Quels sont les lments de surveillance dans les premiers jours ? (15)
Clinique
- frquence cardiaque.........................................................................................................................1
- tension artrielle ...............................................................................................................................1
- temprature .....................................................................................................................................1
- conscience, diurse, tat cutan .......................................................................................................1
- dyspne, douleur thoracique (signes d'embolie pulmonaire) (oubli = 0)................................................1
- signes inflammatoires locaux .............................................................................................................1
- primtre du mollet ...........................................................................................................................1
- douleur (spontane, signe de Homans...) ..........................................................................................1
-signes de phlegmatia caerulae (exceptionnelle)....................................................................,.........1
- pouls (tibiaux postrieurs et pdieux) distaux . . ............................................................................,1
- hmorragies .....................................................................................................................................1
Paraclinique
- NFS-plaquettes (oubli = 0) deux fois/semaine...............................................................................1
-TCK (ds la 4e heure, puis au moins quotidien) .........................................................,.................1
- entre 2 et 3 fois le tmoin ..................................................................................................................1
- activit antiXa (0,5 1 UI/ml si HBPM) ou hparinmie (0,3 0,6 UI/ml si hparine non fractionne) ......... 1
NB : En cas d'utilisation d'UBPM, il n'est pas ncessaire de contrler l'activit antiXa si on utilise la
posologie prconise par le fabricant : ce contrle est ncessaire en cas de complication hmorragique,
d'inefficacit du traitement, d'insuffisance rnale, d'obsit.

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4. Quelles causes favorisantes des thromboses veineuses profondes recherchez-vous


particulirement chez cette malade? (15)
Dficit en antithrombine III ..................................................................................................................3
Dficit en protine C ..........................................................................................................................3
Dficit en protine S ..........................................................................................................................3
Rsistance la protine C active.......................................................................................................4
Anticorps antiphospholipides (anticoagulant circulant) et anticorps anticardiolipines ..............................1
Anomalies du fibrinogne...................................................................................................................1

5. En dehors du problme orthopdique, quelles autres mesures diagnostiques et thrapeutiques


devez vous prendre? (10)
Enqute familiale...............................................................................................................................2
Arrt de la contraception orale ............................................................................................................2
Antalgiques (paractamol)..................................................................................................................1
Repos au lit strict (24-48 h) .................................................................................................................2
Arceau sur la jambe gauche................................................................................................................1
Contention veineuse lastique avant le premier lever...........................................................................2
Surveillance ...................................................................................................................................NC

6. Au huitime jour, alors que l'volution tait favorable, la malade se plaint d'une reprise des
douleurs de la jambe gauche, et les signes inflammatoires locaux se majorent. Le Doppler
veineux montre une extension de la thrombose veineuse profonde. Quelle complication du
traitement suspectez-vous ?
Comment la mettre en vidence? (15)
Thrombopnie ..................................................................................................................................3
- i mmunoallergique . ............................................................................................................................1
- induite par l' hparine . . . . ....................................................................................................................1
* Numration des plaquettes en urgence ..............................................................................................4
* Recherche d'anticorps hparine dpendants......................................................................................4
- provoquant l'agrgation in vitro des plaquettes de la malade ................................................................1
- en prsence de l'hparine utilise .....................................................................................................1
NB : Le dbut du traitement par AVK oral ds le premier jour permet un relais avec arrt de l'hparine au
5e-7ejour, en prvention de cet accident de la 2e semaine de traitement hparinique.

7. Quelques heures plus tard apparat une douleur thoracique qui vous fait voquer la possibilit
d'une embolie pulmonaire. Une scintigraphie pulmonaire de perfusion-ventilation est pratique,
aprs un ECG, une radio de thorax et des gaz du sang.
a) Que montre-t-elle ?
b) Quelle(s) option(s) thrapeutique(s) allez-vous alors discuter ? (20)
a) SPV = normale...............................................................................................................................2
SPP = dfauts de perfusion ..............................................................................................................2
= multiples ................................................................................................................................2
= systmatiss (lobaires et segmentaires) ...................................................................................2
Rsultats compatibles avec - une embolie pulmonaire........................................................................2
- svre...............................................................................................NC

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Oxygnothrapie ..............................................................................................................................2
Hparinode (hparine contre-indique) : Orgaran ou hirudine recombinante (Refludan) ou
prostacycline injectable (Iloprost).........................................................................................................2
Interruption partielle de la veine cave infrieure ( discuter) ..................................................................2
Si signes de gravit hmodynamiques ; en outre
- remplissage vasculaire ......................................................................................................................1
- dobutamine I VSE .............................................................................................................................1
- thrombolyse intraveineuse ................................................................................................................1
- voire embolectomie pulmonaire sous CEC .........................................................................................1