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DOSSIER N'14: Un infarctus myocardique en USIC


Monsieur N., 48 ans, est hospitalis en USIC pour douleur angineuse prolonge (4 heures). C'est un
coronarien connu, prsentant jusqu'alors un angor d'effort modr stable, bien contrl par Trinitrine la
demande et btabloquant (Propranolol-Avlocardyl* per os). L'examen clinique est normal. L'ECG N1 suivanl
est enregistr. Le diagnostic d'infarctus du myocarde est retenu.
1. Prcisez ce diagnostic en interprtant l'ECG Ni
2. Vous choisissez en premire intention un traitement mdical. Dtaillez vos prescriptions.
3. L'volution des premires heures est favorable. Vous avez pourtant t appel au lit de monsieur N. en
raison du trac suivant (ECG N2). Quelle est votre interprtation ? Quelle est la signification d'un tel trac ?
4. Quelle surveillance clinique mettez vous en place en USIC pour les premiers jours ?
5. Quelle surveillance paraclinique mettez-vous en place en USIC pour les premiers jours ?
6. La coronarographie de monsieur N. est reproduite ici, quelle est votre interprtation ?
7. Quel(s) mdicament(s) a(ont) fait la preuve de son(leur) efficacit diminuer la mortalit dans le post
i nfarctus ?

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ECG N1

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DOSSIER N14
1. Pouvez vous prciser ce diagnostic en interprtant l' ECG n1 ? (11)
Rythme sinusal (environ 60/ minute) ................................................................................................NC
Infarctus transmural ...........................................................................................................................2
- en voie de constitution......................................................................................................................1
- sus dcalage de ST, concave vers le haut (onde de Pardee) . . .............................................................1
- courant de lsion sous picardique....................................................................................................1
- en D2, D3, Vf, V4, V5, V6, V7, V8, V9................................................................................................1
- i nfrolatrobasal . ..............................................................................................................................1
Image en miroir (sous dcalage de ST avec T ngative) en antrieur (V1) ..............................................1
Ondes T amples, pointues .................................................................................................................1
- en V4, V5, V6, V7, V8, V9.................................................................................................................1
- ralisant une ischmie sous endocardique i nfrolatrale .....................................................................1

2 Vous choisissez en premire intention un traitement mdical. Dtaillez vos prescriptions. (18)
Repos au lit strict (oubli = 0) .............................................................................................................NC
- monitorage cardiotensionnel (oubli = 0) ...........................................................................................NC
- voie d'abord veineuse ....................................................................................................................NC
- perfusion garde veine 500 cc/ 24 heures ........................................................................................NC
- dfibrillateur dans la chambre ..........................................................................................................NC
Thrombolyse (oubli = 0) .....................................................................................................................2
- hors contre indications (oubli = 0) ....................................................................................................NC
- exemple: rt-PA-Actilyse* I VSE ..........................................................................................................1
- posologie : 15 mg en bolus, puis 0,75 mg/kilo en 60 minutes (50 mg maxi), puis 0,5 mg/kilo les 30
minutes suivantes (35 mg maximum), avec un total maximum de 100 mg ..............................................NC
Hparinothrapie (oubli = 0) ...............................................................................................................2
- hors contre indications (oubli = 0), ds le dbut de la thrombolyse.....................................................NC
- dose hypocoagulante.....................................................................................................................1
- 5000 UI I VD puis 1000 UI/heure I VSE ................................................................................................1
- dbute ds le dbut de la thrombolyse..........................................................................................NC
- avec contrle du TCK toutes les 6 heures (2 3 fois le tmoin)..........................................................NC
Btabloquant....................................................................................................................................2
- IV ..................................................................................................................................................NC
- hors contre indications (oubli = 0) ....................................................................................................NC
- cardioslectif sans activit sympathomimtique intrinsque.................................................................1
- ex.: Tnormine*-Atnolol (1 ampoule IV 5 mg puis relais per os 1 cp/24 heures) ................................NC
Drivs nitrs (non systmatiques) : ...................................................................................................1
- hors contre indications ...................................................................................................................NC
-Trinitrine* . . . . ..................................................................................................................................NC
- IVSE (aprs 1 2 bouffes de spray) ...............................................................................................NC
- 1 mg/heure (adapter la posologie par paliers de 0,5 mg/heure toutes les demi heures) .......................NC
Antiagrgants plaquettaires : (oubli = 0) ..............................................................................................2
- aspirine-Aspgic* .............................................................................................................................1
- I VD ..................................................................................................................................................1
- 250 500 mg en bolus . ..................................................................................................................NC
- hors contre indications (oubli = 0) ....................................................................................................NC
Antalgiques: .....................................................................................................................................1
- morphine (chlorhydrate) .................................................................................................................NC
- sous cutane.................................................................................................................................NC
- 1 ampoule renouveler si ncessaire .............................................................................................NC
Anxiolytiques: ..................................................................................................................................1
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- Tranxne*-clorazepate 50 mg per os ..............................................................................................NC


Protecteurs gastriques ...................................................................................................................NC
Lutte contre la constipation .............................................................................................................NC
Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................1

3. L'volution des premires heures est favorable. Vous avez pourtant t appel au lit de
monsieur N. en raison du trac suivant. Quelle est votre interprtation ? Quelle est la signification
d'un tel trac'? (12)
Rythme idioventriculaire acclr .......................................................................................................5
- aspect de tachycardie ventriculaire lente rgulire (75/minute) ............................................................3
Signe de reperfusion myocardique.....................................................................................................2
De bon pronostic...............................................................................................................................2

4. Quelle surveillance clinique mettez vous en place en USI pour les premiers jours ? (13)
Tension artrielle...............................................................................................................................1
Pouls................................................................................................................................................1
Conscience ......................................................................................................................................1
Diurse.............................................................................................................................................1
Temprature .....................................................................................................................................1
Dyspne...........................................................................................................................................1
Douleurs thoraciques (oubli = 0) .........................................................................................................1
Syncopes ........................................................................................................................................1
Signes d'insuffisance cardiaque gauche: rles crpitants, dyspne... ..................................................1
Signes d'insuffisance cardiaque droite : hpatomgalie, turgescence jugulaire, reflux hpatojugulaire...1
Auscultation cardiaque : souffle (IM++), galop, frottement pricardique .................................................1
Signes de phlbite des membres infrieurs ........................................................................................1
Accident hmorragique d la thrombolyse: signes neurologiques, hmorragies (oubli = 0) .................1

5. Quelle surveillance paraclinique mettez-vous en place en USI pour les premiers jours? (9)
Monitorage cardiotensionnel continu..................................................................................................1
ECG rpts quotidiens (et lors de chaque pisode de douleurs thoraciques) ......................................1
RP quotidiennes (si cedme aigu pulmonaire)...................................................................................NC
chographie cardiaque transthoracique : thrombus parital... ..............................................................1
Enzymes cardiaques: dosages rpts des CPK................................................................................2
Hmostase
- TCK toutes les 6 heures pendant les 24 heures puis au minimum quotidien .........................................1
- TP, fibrinogne . ...............................................................................................................................1
- hmogramme (plaquettes++) J1 et J5..............................................................................................1
- ionogramme bihebdomadaire (dyskalimie...).....................................................................................1
- tude hmodynamique si dfaillance hmodynamique ....................................................................NC
Remarque : le bilan cardiologique de ce malade sera complt ultrieurement par un enregistrement
Holter-ECG des 24 heures, une recherche de potentiels tardifs (ECG haute amplification), une
dtermination isotopique de la fraction d'jection, un enregistrement ECG d'effort vers J10, un bilan
glucidolipidique.

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6. La coronarographie de monsieur N. est reproduite ici, quelle est votre interprtation ? (25)
Stnose serre de la coronaire droite .................................................................................................5
Dans sa troisime portion ...................................................................................................................5
* Stnose serre de l'artre circonflexe.................................................................................................5
Dans sa partie proximale.....................................................................................................................5
Artre interventriculaire antrieure sans lsion dcelable ..................................................................NC
Bon lit d'aval pour les deux stnoses ..................................................................................................5

7. Quel(s) mdicament(s) a(ont) fait la preuve de son(leur) efficacit diminuer la mortalit dans
le post- infarctus ? (12)
Aspirine ............................................................................................................................................3
Btabloquants ..................................................................................................................................3
Hypocholestrolmiants : statines......................................................................................................3
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (surtout en cas de dysfonction VG) . ...........................................3