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Dossiers de cardiologie

DOSSIER N16 : Une jeune roumaine respire mal


Mlle W., 34 ans, roumaine en France depuis un an, consulte pour pisodes de dyspne paroxystique
nocturne. C'est le troisime pisode en deux semaines. Vous ne trouvez pas d'ATCD notable. Ce sont des
pisodes d'orthopne durant quelques minutes, avec lgre expectoration mousseuse rose. La patiente
se rallonge aprs en utilisant plusieurs oreillers. Elle est asymptomatique la journe, travaillant dans un
bureau.
Examen clinique
Tension artrielle = 130/80 mm Hg, pouls = 75/minute, temprature = 36,9C. L'auscultation pulmonaire est
normale. L'auscultation cardiaque retrouve un grondement sourd, 2/6, diastolique, avec renforcement
prsystolique, endapexien. On note un clat du premier bruit ; ainsi qu'un ddoublement du deuxime
bruit.
1. Quelle pathologie diagnostiquez-vous ?
2. Que pensez-vous du ddoublement du deuxime bruit ? Quelle est sa signification quant la gravit de la
pathologie ?
3. La radiographie de thorax est fournie votre interprtation.
4. Que vous attendez-vous trouver l'ECG ?
5. Quelles sont les circonstances et les symptmes habituels de dcouverte de cette pathologie ?
6. Quels renseignements tirez-vous de l'chographie en mode bidimensionnel ?
7. Quels examens complmentaires demandez-vous avant un ventuel geste sur la valve atteinte ?

Radio de thorax

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DOSSIER N16
1. Quelle pathologie diagnostiquez-vous? (10)
Rtrcissement mitral ........................................................................................................................5
Responsable d'dmes aigus pulmonaires nocturnes......................................................,.,....,5

2 Que pensez-vous du ddoublement du deuxime bruit ? Quelle est sa signification quant la


gravit de la pathologie? (10)
Ce n'est pas un vrai ddoublement de B2 ........................................................................................NC
Claquement d'ouverture de la valve mitrale . ............................................................................5
D'autant plus rapproch du B2 que le rtrcissement mitral est serr ....................................................5

3. La radiographie de thorax est fournie votre interprtation. (25)


Arc moyen gauche convexe...............................................................................................................3
Avec double bosse (tronc de l'artre pulmonaire dilat en haut, auricule gauche dilat en bas) ...............3
Images de stase veineuse: ................................................................................................................4
CEdme i ntersticiel.............................................................................................................................3
Lignes de Kerley B ............................................................................................................................3
Redistribution vasculaire vers les sommets..............................................................................3
Artres pulmonaires dilates..............................................................................................................3
moussement du cul de sac pleural droit ............................................................................................3

4. Que vous attendez-vous trouver l' ECG ? (14)


Rythme sinusal (car le renforcement prsystolique du roulement disparat en ACFA) .............................3
Hypertrophie auriculaire gauche: .......................................................................................................3
Onde P bifide en D2, durant plus de 0,12 secondes . .......................................................,.......,..3
Hypertrophie ventriculaire droite (inconstante) :...........................................................................2
Dviation axiale droite .......................................................................................................................1
Grande onde R en Vl (rapport R/S > 1 en V1) .....................................................................................1
Troubles de repolarisation dans les prcordiales droites (V1, V2, V3), bloc de branche droit
complet ou non . . ...........................................................................................................................NC
Pas de signe d'hypertrophie VG . . .......................................................................................................1

5. Queles sont les '

et les symptmes habituels de dcouverte de cette pathologie? (15)

Circonstances de rvlation
- infection...........................................................................................................................................1
- effort ...............................................................................................................................................1
- grossesse (surtout vers le troisime mois et pendant le troisime trimestre) ..........................................1
- examen clinique systmatique...........................................................................................................1
- surveillance long terme d'un rhumatisme articulaire aigu . . . ...................................................._........1
Symptomatologie d'effort en gnral: ................................................................................................2
- dyspne . . . .......................................................................................................................................1
- hmoptysie . . . ...................................................................................................................................2
- cedme pulmonaire aigu (d'effort ou nocturne) ...................................................................................1
Fibrillation auriculaire symptomatique..................................................................................................2
Embolie artrielle priphrique ..........................................................................................................2

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6. Quels renseignements tirez-vous de l'chographie en mode bidimensionnel ? (10)


Surface mitrale anatomique ................................................................................................................2
Dilatation oreillette gauche, ventricule droit ..............................................................................,2
Recherche d'un thrombus auriculaire gauche (en transoesophagienne) . ..............................................1
Atteinte des autres valves ..................................................................................................................2
Degr de rtraction des valves ...........................................................................................................1
Degr de calcification des valves ........................................................................................................1
tat de l'appareil sous valvulaire..........................................................................................................1
valuation de la fonction VG (fraction de raccourcissement)...............................................................NC

7. Quels examens complmentaires demandez-vous avant un ventuel geste sur la


valve atteinte ? (16)
Evaluation de la valvulopathie..........................................................................................................NC
- chographie-doppler cardiaque transthoracique (transcesophagienne prcise l'anatomie valvulaire et
sous-valvulaire ....................................................................................................................................6
- bilan hmodynamique discuter
- cathtrisme cardiaque droit et gauche (plus ou moins angiographie VG) . . ...........................................3
Recherche de foyer infectieux latent :.................................................................................................4
- examen ORL et stomatologique, radiographies des sinus, et panoramique dentaire .............................1
- ECBU . . . . ..........................................................................................................................................1
- consultation gyncologique ..............................................................................................................1
-srologies VIH, TPHA-VDRL, Hpatites B et C.................................................................................NC
Bilan biologique propratoire complet (groupe/Rhsus/RAI/NFS, plaquettes, TP, TCK, ionogramme,
fonction rnale et hpatique) et consultation d'anesthsie................................................................NC
NB : Ne pas rechercher d'volutivit du R.A.A. aprs la pubert !!