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Dossiers de cardiologie

DOSSIER N 022: Un anévrisme de l'aorte abdominale

Monsieur 13.13, 60 ans, hypertendu de longue date, très indiscipliné et refusant toute thérapeutique, consulte en raison d'une douleur dorsale basse médiane, de survenue brutale, non liée à l'effort et ayant cédé spontanément après une dizaine de minutes. Votre examen clinique retrouve une masse abdominale battante et expansive. Vous évoquez la possibilité d'un anévrisme de l'aorte abdominale.

1. Complétez l'examen clinique de ce patient. Que recherchez-vous ?

2. Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ? Dans quel délai ?

3. Interprétez l'iconographie.

4. Quels seront vos principes thérapeutiques ? (En admettant que le patient ne souffre d'aucune

complication immédiate de son anévrisme : les douleurs dorsales étant simplement d'origine musculo- li gamentaire)

5. Quels seront vos principes thérapeutiques en cas d'infection d'une prothèse aortique, en position abdominale sous-rénale par exemple ?

d'une prothèse aortique, en position abdominale sous-rénale par exemple ? Aortographie numérisée 83

Aortographie numérisée

83

DOSSIER N°22

Dossiers de cardiologie

1. Complétez l'examen clinique de ce patient. Que recherchez-vous ? (18)

INTERROGATOIRE:

NC

-ATCD familiaux et personnels

NC

-facteurs de risque cardio-vasculaires

NC

• SIGNES FONCTIONNELS:

NC

- douleurs (non cotées car citées dans l'énoncé mais élément MAJEUR à rechercher!!!)

NC

• SIGNES PHYSIQUES:

NC

- DIAGNOSTIC POSITIF:

NC

- INSPECTION ABDOMINALE: masse battante si sujet maigre NC

- PALPATION ABDOMINALE:

NC

- masse battante, pulsatile

NC

- expansive NC

- douloureuse ou non à la palpation NC

- signe de DE BAKEY

2

-affirme le siège sous-rénal de l'anévrisme s'il existe la possibilité d'insinuer la main entre le pôle supérieur de la masse et l'auvent costal

NC

-AUSCULTATION ABDOMINALE:

NC

-souffle aortique (anévrismal)

2

-souffle lombaire en cas d'extension (et sténose) aux artères rénales

1

• Recherche de maladies artérielles associées :

NC

- palpation des trajets artériels (zéro à la question si oubli)

1

- auscultation de toutes les artères périphériques (zéro à la question si oubli)

1

-

recherchant ainsi des sténoses athéromateuses

1

-ou des anévrismes multiples (> 30 %)

1

• Examen cardiaque recherchant :

NC

- des signes d'insuffisance cardiaque

2

- prise du pouls et de la Pression Artérielle aux 2 bras (zéro à la question si oubli)

2

- recherche d'une insuffisance aortique (souffle diastolique parasternal gauche)

1

Recherche de complications de la maladie anévrismale

NC

-compressions urétérales avec coliques néphrétiques

1

- compressions veineuses avec cedèmes des membres

2

- douleurs radiculaires par compressions nerveuses

1

2 Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ? Dans quel délai ? (20)

• En URGENCE (zéro à la question si non mentionné !)

2

- éliminer un syndrome fissuraire (car premier diagnostic à évoquer en cas de douleur aiguë)

2

- abdomen sans préparation de face : (calcifications aortiques; hématome rétropéritoneal = effacement des bords du ou des psoas ; hémopéritoine = grisaille diffuse)

2

- échographie abdominale (anévrisme, diamètre, thrombus, ulcéré ou non, signes de

déchirure, a.rénales,

)

2

- scanner abdominal (thoraco-abdominal si le signe de De Bakey est négatif)

2

• En cas de rupture partielle, bilan pré-opératoire en EXTREME URGENCE

1

• A DISTANCE si l'urgence est éliminée

1

- IMAGERIE:

NC

- échographie abdominale (anévrisme, diamètre, thrombus, ulcéré ou non, signes de

déchirure, a.rénales,

)

1

- scanner abdominal sans puis avec injection de produit de contraste (hors allergie)

1

- aortographie puis artériographie des membres inférieurs si chirurgie envisagée

1

- (évalue l'extension en hauteur, aux collatérales aortiques)

NC

- hors contre-indications (diabète, myélome, insuffisance rénale, allergie à l'iode) (oubli = 0)

NC

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• Bilan des artères périphériques :

NC

- échographie +Doppler artères des membres inférieurs, rénales, supra-aortiques

1

• Bilan cardiaque :

NC

- ECG de repos (épreuve d'effort contre-indiquée)

1

- échocardiographie + Doppler (évalue la fonction VG)

1

- scintigraphie myocardique (thallium-persantine ou thallium d'effort)

NC

- pouvant être remplacée par une échocardiographie de stress

NC

- coronarographie (selon résultats du bilan non-invasif)

1

• Bilan pré-opératoire si chirurgie envisagée à froid

NC

• Bilan des facteurs de risques cardio-vasculaires (glycémie - lipides - créatininémie - uricémie)

1

3. Interprétez l'iconographie. (20)

• Perte du parallélisme des bords aortiques correspondant à un anévrisme volumineux de l'aorte abdominale 5

• En position abdominale

5

• Sous-rénale

5

• Situé juste au dessus de la bifurcation iliaque primitive

5

4. Quels seront vos principes thérapeutiques ? (En admettant que le patient ne souffre d'aucune

complication immédiate de son anévrisme : les douleurs dorsales étant simplement d'origine niusculo-ligamentaire). (22)

• Règles hygièno-diététiques NC

- normaliser l' HTA (zéro si oubli car facteur étiologique principal)

2

- régime hyposodé

1

- arrêt du tabac 2

- éviter les mouvements violents 1

• Traitement médicamenteux :

NC

- hypotenseur

1

- en absence de contre-indication

1

- béta-bloquants par exemple

1

- Ténormine®, Aténolol

2

- surveillance de la tolérance et de l'efficacité

1

• Traitement chirurgical (avec réimplantation des artères viscérales) : ex. = mise à plat ; greffe

4

- en absence de contre-indications opératoires

2

- après bilan pré-opératoire complet

2

- SURVEILLANCE (zéro à la question si oubli !)

2

5. Quels seront vos principes thérapeutiques en cas d'infection d'une prothèse aortique, en

position abdominale sous-rénale par exemple ? (20)

-URGENCE

3

• Hospitalisation immédiate en chirurgie vasculaire

2

• Polyantibiothérapie

3

• Adaptée

1

• Parentérale

1

• Traitement chirurgical

3

• Ablation de la prothèse infectée (à envoyer en bactériologie)

2

• Pontage artériel extra-anatomique (ex : axillo-bi-fémoral)

3

• Court-circuitant la zone infectée

NC

• Surveillance (zéro à la question si oubli !)

2

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