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Dossiers de cardiologie

DOSSIER N'25: Une insuffisance cardiaque globale


M H.T, 45 ans, hypercholestrolmique (3 g/I), hypertendu (160/90 mmHg) et thylique (60 g/j) est
hospitalis en raison d'une dyspne chronique ayant dbut il y a quelques mois et qui s'aggrave
progressivement. Monsieur H.T ne s'est jamais plaint d'angine de poitrine.
Le bilan clinique et paraclinique a permis de mettre en vidence une insuffisance cardiaque globale.
1. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?
2. Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ? Dcrivez en 2 3 lignes maximum leur intrt chez ce
patient.
3. Interprtez l'chocardiographie.
4. Si les autres examens d'imagerie taient normaux, quelle(s) serai(en)t alors vos(tre) hypothse(s)
tiologique(s) ?
5. Quelles sont les complications possibles de cette cardiopathie ?
6. Quels seront vos principes thrapeutiques ?
7. Votre patient est considrablement amlior grce votre traitement. Un an plus tard, vous constatez la
prsence d'une arythmie complte par fibrillation auriculaire. L'chocardiographie ne met pas en vidence
de thrombus intra-cardiaque. Quelles thrapeutiques supplmentaires devrez-vous rajouter votre
traitement ?

chographie cardiaque coupe parasternale grand axe

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DOSSIER N25
1. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? (20)
Insuffisance cardiaque secondaire : ..............................................................................................NC
Une insuffisance coronaire athromateuse . . .......................................................................................6
Insuffisance cardiaque par cardiomyopathie dilate primitive (toxicit de l'alcool +++) .............................6
L' hypertension artrielle....................................................................................................................6
Carence en vitamine B1 (trs rare) ......................................................................................................1
Hyperthyrodie (trs rare) ...................................................................................................................1
Les autres causes seront non cotes, car il manque d'arguments pour les voquer chez ce patient .....NC

2 Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ? Dcrivez en 2 3 lignes maximum leur


intrt chez ce patient. (21)
BIOLOGIE......................................................................................................................................NC
- NFS (anmie) ...................................................................................................................................1
- ionogramme, recherche une hyponatrmie, car les troubles mtaboliques sont frquents .................. NC
- cratininmie, urmie........................................................................................................................1
- recherche une insuffisance rnale fonctionnelle..............................................................................NC
- glycmie ..........................................................................................................................................1
- recherche un diabte latent pouvant tre facteur tiologique ..............................................................1
- bilan hpatique (transaminases, bilirubine libre et totale, gamma glutamyl transfrase,
phosphatases alcalines) ....................................................................................................................1
- apprcie les consquences de l'insuffisance ventriculaire droite..........................................................1
- et celles de l'alcoolisme chronique .....................................................................................................1
- bilan thyrodien (recherche d'une cardiothyrose) : Tue, T4L, TSHvs .....................................................1
- CPK . .............................................................................................................................................NC
- gaz du sang artriel ...........................................................................................................................1
- VS : syndrome inflammatoire (tiologie infectieuse, maladie systmique) ..........................................NC
ECG + Holter .....................................................................................................................................1
- recherche de signes d'ischmie (insuffisance coronarienne silencieuse, car facteurs de risques) ..........1
- recherche de troubles du rythme : pour le pronostic............................................................................1
Radiographie thoracique : montrant une cardiomgalie, un oedme pulmonaire .................................. NC
Echocardiographie + Doppler.............................................................................................................1
- pour le diagnostic de gravit : .........................................................................................................NC
- value la fraction de raccourcissement du VG, l'index cardiaque...........................................................1
- recherche la prsence de thrombi......................................................................................................1
- pour le diagnostic tiologique : .......................................................................................................NC
- valvulopathies organiques (oubli = 0) .................................................................................................1
- dilatation globale si cardiopathie dilate primitive ou non......................................................................2
Coronarographie ...............................................................................................................................2
Cathtrisme droit : value au mieux l'index cardiaque ......................................................................NC
Fraction d'jection cardiaque (angiographique ou isotopique) ..............................................................1
Fond d'oeil (rtinopathie hypertensive et/ou diabte) .......................................................................NC
Les autres examens paracliniques visant rechercher les complications de l'thylisme chronique
sont non cots dans ce dossier de cardiologie pure..........................................................................NC

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3. Interprtez l'chocardiographie. (9)


Dilatation globale ( parois fines) .........................................................................................................2
Des quatre cavits .............................................................................................................................2
- Absence de thrombus intra-cardiaque ................................................................................................2
- Absence d'panchement pricardique ...............................................................................................2
Conclusion : cardiomyopathie dilate .................................................................................................1

4. Si les autres examens d'imagerie taient normaux, quelle(s) serai(en)t alors vos(tre)
hypothse(s) tiologique(s) ? (10)
Cardiomyopathie dilate primitive .......................................................................................................5
- rle toxique de l'alcool.......................................................................................................................5
Commentaire : les autres tiologies (dysthyrodies, Paget, Bri-bri,...) sont voquer en deuxime
i ntention, soit en raison de l'nonc, soit en raison d'arguments de frquence, et ont donc t
volontairement non cotes.

5. Quelles sont les complications possibles de cette cardiopathie ? (10)


Mort subite........................................................................................................................................2
*Troubles du rythme supra-ventriculaires..............................................................................................2
Troubles du rythme ventriculaires .......................................................................................................1
Embolies systmiques.......................................................................................................................1
Consquence de la stase dans le coeur gauche ...............................................................................NC
Embolies pulmonaires .......................................................................................................................1
Consquence de la stase dans le coeur droit....................................................................................NC
OAP .................................................................................................................................................1
Insuffisance cardiaque terminale.........................................................................................................2

6. Quels seront vos principes thrapeutiques ? (15)


Hospitaliser ....................................................................................................................................NC
- prvention du dlirium tremens (oubli = 0) ..........................................................................................2
- rgles hygino-dittiques : ..........................................................................................................NC
- arrt dfinitif et total de l'alcool (oubli = zro) .......................................................................................2
- correction de l' HTA ...........................................................................................................................1
- correction de l'hypercholestrolmie (rgime et si chec : statines)......................................................1
- activit physique modre et rgulire ............................................................................................NC
- rgime hyposod . ............................................................................................................................2
*Traitement mdicamenteux: ...........................................................................................................NC
- I EC ..................................................................................................................................................2
- en absence de contre-indications (sinon = 0) ...................................................................................NC
- par exemple : Captopril, Lopril.......................................................................................................NC
Diurtiques .......................................................................................................................................2
- en absence de contre-indications (oubli = 0) ....................................................................................NC
- par exemple : furosmide, Lasilix...................................................................................................NC
-Si insuffisance cardiaque svre, ou thrombi, ou troubles rythmiques : anticoagulation .......................NC
Si troubles du rythme : anti-arythmiques...........................................................................................NC
Discuter une greffe cardiaque en dernier recours ................................................................................2
SURVEILLANCE (oubli = zro)...........................................................................................................1

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7. Votre patient est considrablement amlior grce votre traitement. Un an plus tard, vous
constatez la prsence d'une arythmie complte par fibrillation auriculaire. L'chocardiographie
ne met pas en vidence de thrombus intra-cardiaque. Quelles thrapeutiques supplmentaires
devrez-vous rajouter votre traitement ? (15)
Cardioversion mdicamenteuse ou lectrique.....................................................................................2
Prvention des rcidives d'ACFA.......................................................................................................2
- anti-arythmique non inotrope ngatif..................................................................................................3
- amiodarone = CORDARONEO per os (par exemple) ............................................................................1
- en absence de contre-indication (sinon = 0).....................................................................................NC
Anticoagulation . . . . .............................................................................................................................3
- hypocoagulante pour obtenir un INR de 2 3 .....................................................................................2
- Par AVK per os .................................................................................................................................2
- vie si chec de rduction de l' ACFA . .............................................................................................NC
*SURVEILLANCE (oubli =0) . ............................................................................................................NC