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Dossiers de cardiologie

DOSSIER N'27: Douleurs thoraciques chez une femme de 60 ans


Madame A.S, 60 ans mnopause depuis quinze ans, hypercholestrolmique (3 g/I) et hypertendue
depuis dix ans (TA : 160/90 mmHg traite par Adalate), consulte aux urgences en raison de douleurs
thoraciques aigues ayant dur quelques minutes et ayant cess spontanment.
1. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?
2. Dtaillez votre examen clinique.
3. La douleur dbut brutalement au repos, rtrosternale en barre, intense, sans irradiation particulire: a
cess spontanment aprs cinq minutes. L'examen clinique a limin les causes paritales d'algies
thoraciques. Quels examens complmentaires allez-vous raliser en urgence?
4. Voici les rsultats des examens complmentaires : Pa02 : 88 mmHg ; PaC02 : 41 mmHg ; pH : 7,39;
HC03- : 25 mmol/I ; CPK dont la fraction MB normales, radiographie thoracique de face et de profil : normale.
I nterprtez l'iconographie n1 .
5. La patiente refuse l'hospitalisation et sort contre avis mdical.Elle revient une dizaine de jours plus tard en
raison de rcidives douloureuses rtrosternales durant quelques minutes, sans lien avec l'effort et cdant
spontanment.
I nterprtez l'iconographie n2.
6. L'chocardiographie est normale. Sur quels critres allez-vous prescrire une coronarographie ?
7. En admettant que la coronarographie soit normale et que la patiente se plaigne de nouveaux pisodes
douloureux, pourriez-vous prescrire d'autres examens complmentaires ? Si oui, lesquels ?

I conographie NI

I conographie N2

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DOSSIER N27
1. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? (15)
Causes CARDIAQUES....................................................................................................................NC
- angor ...............................................................................................................................................2
- infarctus du myocarde ....................................................................................................................NC
- pricardite aigu ...............................................................................................................................2
Causes PLEURO-PULMONAIRES ..................................................................................................NC
- broncho-pneumopathies infectieuses aigues.....................................................................................1
- embolie pulmonaire ..........................................................................................................................2
- pneumothorax..................................................................................................................................1
- pleursie..........................................................................................................................................1
Causes MEDIASTINALES . . . . . . .........................................................................................................NC
- dissection aortique ...........................................................................................................................2
- reflux gastro-cesophagien .................................................................................................................1
- spasmes cesophagiens : ....................................................................................................................1
- pathologies rachidiennes (spondylodiscites, fractures).....................................................................NC
Causes DIGESTIVES irradiant au thorax ...........................................................................................NC
- pancratite aigu ..............................................................................................................................1
- ulcre gastro-duodnal .....................................................................................................................1
- colique hpatique ou cholecystite aigu..........................................................................................NC
Causes PARIETALES.....................................................................................................................NC
- douleurs costales (tumeurs malignes...) ..........................................................................................NC
- nvralgies intercostales ..................................................................................................................NC
- syndrome de Tietze . . . . ...................................................................................................................NC
-douleurs radiculaires (tumeurs vertbrales...)...................................................................................NC
Causes psychognes.....................................................................................................................NC
- douleurs neurotoniques.................................................................................................................NC

2 Dtaillez votre examen clinique. (17)


INTERROGATOIRE ........................................................................................................................NC
-ATCD familiaux de maladies cardio-vasculaires .................................................................................NC
- ATCD personnels : facteurs de risques cardio-vasculaires, valvulopathies, douleurs thoraciques ........NC
SIGNES FONCTIONNELS...............................................................................................................NC
- circonstances dclenchantes .........................................................................................................NC
- effort................................................................................................................................................1
- repos (douleurs spontanes)..........................................................................................................NC
- brutale ou progressive....................................................................................................................NC
- constrictive.......................................................................................................................................1
- a type de pesanteur, de picotements, de brlures, ... ......................................................................NC
- sige : rtrosternal ou thoracique antrieur ou latro-thoracique ..........................................................1
- irradiations .....................................................................................................................................NC
- palpitations....................................................................................................................................NC
- lipothymies et syncopes.................................................................................................................NC
- signes pulmonaires : dyspne - toux - expectorations .........................................................................1
- signes cesophagiens : pyrosis - syndrome postural .............................................................................1
SIGNES PHYSIQUES .....................................................................................................................NC
- INSPECTION .................................................................................................................................NC
- temprature .....................................................................................................................................1
- pouls et pression artrielle aux 2 bras puis couch et debout...............................................................1
- signes de choc (marbrures - sueurs - oligurie)...................................................................................NC
- signes d'insuffisance cardiaque droite (turgescence veineuse jugulaire, oligurie, cedmes des membres
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i nfrieurs) .........................................................................................................................................1
-signes d'insuffisance cardiaque gauche (orthopne, ...) .....................................................................1
PALPATION / PERCUSSION ..........................................................................................................NC
- tension artrielle aux deux bras ....................................................................................................... NC
-signes d'insuffisance ventriculaire droite : signe de Harzer, hpatomgalie, reflux hpatojugulaire...... NC
- pouls artriels priphriques (et frquence cardiaque) ........................................................................1
- examen pulmonaire recherchant un panchement pleural (liquidien ou gazeux) ou un syndrome de
condensation ...................................................................................................................................1
- signes de phlbite ............................................................................................................................1
- palpation abdominale ........................................................................................................................1
- palpation paritale recherchant un syndrome de Tietze, une douleur osseuse lective exquise ............1
AUSCULTATION ............................................................................................................................NC
- Auscultation pulmonaire recherchant un syndrome pleural ..................................................................1
- Auscultation cardiaque recherchant un souffle de valvulopathie, une arythmie, un frottement pricardique,
un galop ....................................................................................................................................................1
- Auscultation des artres priphriques ..............................................................................................1

3. La douleur dbut brutalement au repos, rtrostemale en barre, intense, sans irradiation


particulire: a cess spontanment aprs cinq minutes. L'examen clinique a 1imin les causes
paritales d'a14es thoraciques. Quels examens coi iM~rnentaires allle>-vau raiser en urgence ? (10)
Groupe ABO Rhsus RAI...................................................................................................................1
Hmostase: TP - TCA - fibrinogne . ...................................................................................................1
NFSplaquettes..................................................................................................................................1
VS....................................................................................................................................................1
Bilan hpatique (ASAT - ALAT - GGT - LDH - Bilirubine) ....................................................................1
CPK dont isoenzyme MB (zro si oubli)...............................................................................................1
Ionogramme - glycmie - lipides - protides - cratinine - amylase . ........................................................NC
Gaz du sang artriel ...........................................................................................................................1
ECG 15 drivations de repos .............................................................................................................2
- radiographie pulmonaire : face debout et profil....................................................................................1
- chocardiographie (en urgence uniquement si point d'appel) ...........................................................NC
Si autres examens que ceux cits plus haut : - 5 points par item .........................................................NC

4. Voici les rsultats des examens complmentaires : pa02 : 88 mitnHg ; PaC02 : 41 rr mHg ; pH
7,39; HC03- : 25 r wrokl ; CPK dont la fraction MB normales, radiographie thoracique de face et de
profil: normale. Interprtez l'iconographie n1. (10)
ECG normal.....................................................................................................................................10

5. La patiente refuse l'hospitalisation et sort contre avis rndical.Elle revient une dizaine de jours
plus tard en raison de rcidives douloureuses rtrosternales durant quelques minutes, sans lien
avec l'effort et cdant spontanment.
Interprtez l'iconographie n2 (15)
ECG montrant des troubles de la repolarisation (ondes T ngatives) .....................................................5
Diffus................................................................................................................................................5
Conclusion : trouble de la repolarisation non-spcifique. Une ischmie (les troubles de la repolarisation
auraient t plutt systmatiss avec des images en miroir) reste nanmoins possible ............................. 5

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6. L'chocardiographie est normale. Sur quels critres allez-vous prescrire une


coronarographie'? (13)
Facteurs de risque cardio-vasculaires : .............................................................................................NC
Post-mnopause ..............................................................................................................................2
HTA..................................................................................................................................................2
Hypercholestrolmie .......................................................................................................................2
Syndrome douloureux thoracique vocateur d'angor ..........................................................................2
ECG modifi......................................................................................................................................3
Donc il s'agit d'un angor instable .........................................................................................................2
7. En admettant que la coronarographie soit normale et que la patiente se plaigne de
nouveaux pisodes douloureux, pourriez-vous prescrire d'autres examens complmentaires ?
Si oui, lesquels ? (20)
Oui ...................................................................................................................................................3
TOGD (troubles moteurs cesophagiens)..............................................................................................4
PHmtrie/24 heures ..........................................................................................................................3
Manomtrie oesophagienne couple ..................................................................................................2
Echographie abdominale (lithiase biliaire, pancratite)..........................................................................4
FOGD (ulcre) ...................................................................................................................................2
Amylasmie et lipasmie . . ..................................................................................................................1
Grill costal (syndrome de Tietze) .........................................................................................................1