Dossiers de cardiologie

DOSSIER N'32: Une phlbite post-opratoire

Monsieur P.P, 60 ans est hospitalis depuis deux jours en chirurgie orthopdique o il vient d'tre opr de
l a hanche droite (prothse totale de hanche en raison d'une coxarthrose invalidante). L'volution clinique a
t satisfaisante jusqu' ce matin, o une douleur violente s'est brutalement empare de tout son membre
i nfrieur droit. II est apyrtique.
Vous voquez la possibilit d'une phlbite.
1. Dtaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous ?
2. Le membre infrieur droit du patient est gonfl dans sa totalit, cyanos et froid. Les pouls artriels sont
abolis et le patient a du mal relever ses orteils. Quel est votre diagnostic ?
3. Quelle en est la cause ?
4. Quel sera votre traitement?
5. Grce votre traitement, le patient gurit et rcupre parfaitement. Si le patient avait t trait par HBPM
titre prventif en raison d'un alitement prolong propratoire, quelle cause particulire de thrombose
veineuse devriez-vous suspecter? Comment la confirmeriez-vous ?
6. Quel est le risque particulier de cet ventuel diagnostic ?
7. Que devez-vous absolument faire sur le plan thrapeutique en ce cas ?

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DOSSIER N32
1. Dtaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous ? (20)
INTERROGATOIRE
- antcdents de phlbite/EP, facteurs de risque, mdicaments......................................................... NC
- mobilisation : au lit, au fauteuil, ou dj lev .................................................................................NC
SIGNES FONCTIONNELS
- douleur .........................................................................................................................................NC
- sige ...............................................................................................................................................1
- irradiations .....................................................................................................................................NC
- uni- ou bilatrale ...............................................................................................................................1
- impotence du membre infrieur.........................................................................................................1
EXAMEN PHYSIQUE
- examen bilatral comparatif................................................................................................................1
- examen neurologique du membre infrieur (rflexes, motricit, sensibilit) ..........................................1
- recherche du diagnostic positif
INSPECTION
- aspect du membre infrieur
- couleur ............................................................................................................................................1
- oedme ............................................................................................................................................1
- grosses veines superficielles dilates ou au contraire aplaties..............................................................1
PALPATION
- pouls artriels priphriques .............................................................................................................1
-chaleur ou froideur du membre i nfrieur..............................................................,...........,1
- signes de pancarte : pouls et TA (et temprature cite dans l'nonc).................................................. 1
- signe de Homans (douleur du mollet la dorsiflexion du pied)..............................................................1
- diminution du ballottement du mollet..................................................................................................1
- mesure du primtre du mollet ..........................................................................................................1
AUSCULTATION des artres priphriques........................................................................................1
RECHERCHE DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE . . ...................................................................NC
- recherche de noplasies . . . .............................................................................................................NC
- auscultation cardio-pulmonaire ..........................................................................................................1
- aires ganglionnaires ..........................................................................................................................1
- toucher rectal ...................................................................................................................................1
- palpation abdominale .....................................................................................................................NC
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
- recherche de signes d'embolie pulmonaire . ...........................................................................1
- extension aux veines sus-jacentes, voire controlatrales.............................................................,.......1

2 Le membre infrieur droit du patient est gonfl dans sa totalit, cyanos et froid. Les pouls
artriels sont abolis et le patient a du mal relever ses orteils. Quel est votre diagnostic ? (15)
Thrombophlbite bleue ou phlegmatia caerulea..........................................................................._..1 p
Droite ...............................................................................................................................................5

3. Quelle en est la cause ? (10)

Grosse veine thrombose..................................................................................................................2
A la partie proximale du rseau veineux profond du membre infrieur droit ............................................ 2
Bloquant la circulation veineuse de retour................................................................................,....2
Compression artrielle par la grosse veine thrombose........................................................................2
Rle du spasme artriel reflxe...........................................................................................................2
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4. Quel sera votre traitement? (15)

Traitement chirurgical : thrombectomie................................................................................................5
En extrme urgence..........................................................................................................................5
Analyse bactriologique et anatomo-pathologique du caillot ................................................................1
Anticoagulation . . ...............................................................................................................................1
Hypocoagulante pour obtenir un TCA de 2 3 fois le tmoin ................................................................1
Hparine...........................................................................................................................................1
Parentrale IV continue la SE ........................................................................................................NC
SURVEILLANCE (oubli = 0) ...............................................................................................................1
N B : Thrombolyse IV formellement contre-indique par la chirurgie orthopdique rcente. Et l'hparine
ne pouvant pas elle seule juguler rapidement ces manifestations ischmiques svres

5. Grce votre traitement, le patient gurit et rcupre parfaitement. Si le patient avait t trait
par HBPM titre prventif en raison d'un alitement prolong propratoire, quelle cause
particulire de thrombose veineuse devriez-vous suspecteV? Comment la confimneriez-vous ? (15)
Thrombopnie immuno-allergique......................................................................................................5
Induite par les HBPM . . .......................................................................................................................3
Confirmation
Par une NFSplaquettes montrant une thrombopnie...........................................................................2
Et par le dosage srique des Anticorps circulants anti-plaquettes HBPM-dpendants............................ 5
Commentaire : la thrompobnie induite par les HBPM est rare, mais elle existe ................................NC

6. Quel est le risque particulier de cet ventuel diagnostic ? (10)

Thromboses artrielles (80 % des cas; veineuses dans 20 % des cas) ................................................10
Touchant frquemment les grosses artres, et parfois mme l'aorte ................................................... NC
N B : Autre risque: CIVD.

7. Que devez-vous absolument faire sur le plan thrapeutique en ce cas ? (15)

Arrt des HBPM (oubli = 0) .................................................................................................................3
Dfinitif .............................................................................................................................................1
Et immdiat .......................................................................................................................................1
Et de l'hparine car allergies croises frquentes..............................................................................NC
Carte d'intolrance l'HBPM utilise ...................................................................................................1
Relais par AVK d'action rapide ............................................................................................................3
En absence de contre-indication (sinon = 0) .....................................................................................NC
Par exemple : Sintrom......................................................................................................................1
En attendant la pleine efficacit du traitement anticoagulant oral (3 5 jours) ....................................... NC
- Hirudine recombinante (Refludan) ou hparinode de synthse ( Orgaran@) ou analogue de
prostacycline (Iloprost) . ......................................................................................................................3
SURVEILLANCE (oubli = 0) clinique et paraclinique.............................................................................2