Dossiers de cardiologie

93 - I R1 - P1 DOSSIER N1 0
Madame D., 51 ans, a pour principaux antcdents pathologiques des phlbites rcidivantes du membre
i nfrieur gauche (au moins 4 pisodes depuis sa dernire grossesse, il y a 14 ans), on en rapproche un
discret cedme quasi permanent depuis 1 an, accentu la station debout prolonge. Un fibrome utrin
volumineux connu depuis 10 ans, responsable depuis 1 an de frquentes mtrorragies, avec pour
consquence une anmie ferriprive (hmoglobine 10,8 g/dl). Une hystrectomie totale est donc ralise
sans problme technique particulier. Un traitement prventif par la calciparine raison de 0,2 ml par voie
sous-cutane toutes les 8 heures est institu la 24e heure postopratoire et poursuivi pendant une
semaine. Le lever est autoris le 2e jour. Les suites opratoires sont simples en dehors de troubles du
transit et d'une fbricule persistante 38C. Madame D. quitte la clinique le 10e jour. 48 heures plus tard,
elle se plaint en descendant un escalier d'un premier malaise brutal avec dyspne, sueurs et palpitations .
Plusieurs pisodes identiques se reproduisent les 3 jours suivants, en mme temps que la dyspne devient
permanente. Madame D. est hospitalise (J15 postopratoire). A l'admission, la patiente est polypnique et
discrtement cyanose. La tension artrielle 140/85 mmHg, FC = 130/mn. clat de B2 au foyer pulmonaire
et bruit de galop droit, l'examen des membres infrieurs est normal si ce n'est le discret cedme du membre
i nfrieur gauche dj connu et qui ne s'est pas accru sans signes inflammatoires locaux.
L'examen gyncologique est normal. La radio du thorax montre une nette dilatation de l'oreillette droite et de
l' artre pulmonaire, une ascension de la coupole diaphragmatique droite et une hyperclart de tout le champ
pulmonaire gauche. Un E.C.G. est enregistr. Le bilan biologique est normal, hormis la gazomtrie artrielle
- Pa02 : 62 mmHg - Pa02 : 27 mmHg - SA02 : 85
Une tude hmodynamique et angiographique est immdiatement entreprise: le cathtrisme droit mesure
une PAP 60/15/33 mmHg, une PCP 8 mmHg, index cardiaque 2,5 1/mn/m2. L'angiographie pulmonaire
numrise, aprs injection dans l'oreillette droite, montre un volumineux thrombus arrondi occluant presque
totalement l'origine de l'artre pulmonaire gauche et plusieurs embols distaux de petite taille droite. Le
coefficient d'obstruction est estim 65 %. La phlbographie des membres infrieurs est strictement
normale droite, mais montre gauche une occlusion complte de la veine iliaque primitive probablement
ancienne car il existe une importante circulation collatrale par de volumineuses anastomoses prpubiennes
et des veines lombaires. La cavographie ne montre pas d'image de thrombose de la veine cave infrieure.
1. Que relevez-vous comme anomalie(s) sur l'ECG ?
2. Quels arguments cliniques et paracliniques plaident pour une embolie pulmonaire grave ?
3. Quels arguments imposaient une hparino-prvention l'occasion de l'intervention chirurgicale ?
4. Commenter le protocole d'hparino-prvention utilis chez cette patiente.
5. Quel traitement proposez-vous vis--vis des embolies constitues chez cette patiente ?
6. Justifiez votre choix partir des donnes fournies par l'observation.
7. Quelle dcision envisagez-vous pour prvenir d'ventuelles rcidives court terme ?
8. Si l'volution est favorable, quel traitement proposez-vous moyen terme et sur quels examens en
surveillez-vous l'efficacit ?

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1. Que relevez-vous comme anomalie(s) sur l' ECG ? (10)
Tachycardie sinusale 130 par minute ................................................................................................2
Aspect S1 Q3 (onde S en D1 associe une onde Q en D3) ................................................................3
Amplitude de P en D2 environ gale 2,5 mm voquant une hypertrophie auriculaire droite dans ce
contexte .............................................................................................................................................3
Ces anomalies font partie du syndrome lectrique du coeur pulmonaire aigu ............................................ 2
Commentaires
Les anomalies lectriques qui font partie du syndrome de CPA sont lies une brusque surcharge
systolique du ventricule droit. Elles surviennent prcocement. Parfois groupes, parfois isoles, elles sont
reprsentes par
- Un aspect S1 Q3
- Une dviation axiale droite
- Un bloc incomplet (plus rarement complet) droit
- Un inversion de l'onde T en V1, V2, V3 et parfois D3 pointue et symtrique
- Un dplacement vers la gauche de la zone de transition

2. Quels arguments cliniques et paracliniques plaident pour une embolie pulmonaire grave? (20)
1) Les signes tmoignant d'une hypertension artrielle pulmonaire: ....................................................2
- clat de B2 au foyer pulmonaire .........................................................................................................1
- dilatation de l'artre pulmonaire sur la radiographie thoracique .............................................................1
- lvation importante de la pression artrielle pulmonaire mesure par cathtrisme cardiaque droit avec
PAP moyenne suprieure 25-30 mmHg .............................................................................................1
2) Les signes tmoignant d'une dysfonction ventriculaire droite : .........................................................2
- bruit de galop droit ............................................................................................................................1
- dilatation de l'oreillette droite .............................................................................................................1
- signes lectriques de coeur pulmonaire aigu .......................................................................................1
3) Les signes tmoignant d'une dfaillance circulatoire dbutante: ......................................................2
- tachycardie suprieure 120/mn .......................................................................................................1
- bas dbit cardiaque (index cardiaque 2,5 I/mn/m2)............................................................................1
- malaise brutal (dyspne, sueurs, palpitations) .....................................................................................1
4) L'importance des troubles de l'hmatose: .......................................................................................2
- hypoxmie avec dsaturation et cyanose ...........................................................................................1
- effet shunt majeur Pa02 + PaC02 = 90 mmHg ( Nle 120 - 130 mmHg) ..................................................1
5) Argument angiographique : obstruction 65 % (EP grave si obstruction suprieure 40 %, sur l'index
de Miller, mais cet index est valid sur l'artriographie pulmonaire). .........................................................5
NB : Ces lments font suspecter une embolie pulmonaire massive avec obstruction vasculaire
suprieure 50 %. Ce que confirme l'angiographie pulmonaire.
Enfin, sont des lments de gravit potentielle, la notion d'une histoire en plusieurs temps, l'existence
probable d'une thrombose veineuse profonde proximale (pelvienne non visualise par la
phlbocavographie ou iliaque), le terrain : chirurgie rcente donc risque hmorragique accru...

3. Quels arguments imposaient une hparino-prvention l'occasion de l'intervention chirurgicale? (10)

Une anticoagulation prophylactique
- chirurgie pelvienne ...........................................................................................................................3
- antcdents personnels thrombo-emboliques ...................................................................................3
(phlbites rcidivantes du membre infrieur gauche)

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ge suprieur 40 ans ......................................................................................................................2

- notion d'anmie hypochrome hyposidrmique favorisant une certaine hypercoagulabilit................... 2
-

4. Commenter le protocole d'hparino-prvention utilis chez cette patiente. (10)

Chez cette patiente haut risque thrombo-embolique veineux qui subit une chirurgie gyncologique, on
peut prescrire
- une hparine non fractionne (ex : CALCIPARINEO 0,20 ml = 5 000 UI) : 1 injection sous-cutane de
5 000 UI, 2 heures avant l'intervention, puis 3 injections sous-cutanes, quotidiennes, de 5 000 UI
espaces de 8 heures pendant une semaine et jusqu' dambulation active. On pourrait discuter la
prescription d'HNF dose ajuste (TCA 1,2 1,3 fois le tmoin).........................................................8
- ou une hparine de bas poids molculaire dose leve, l encore, en dbutant le traitement avant
l'i ntervention (et non la 24e heure postopratoire) . .................................................,..,......8
L'hparinothrapie doit tre associe aux mthodes physiques (lever prcoce, surlvation des
membres infrieurs, contention veineuse). . ..................................................................,.....,...2
Enfin, il n'est pas mentionn de surveillance de la NFS plaquettes. ....................................................NC

5. Quel traitement proposez-vous vis--vis des embolies constitues chez cette patiente? (15)
Administration d'un traitement thrombolytique.............................................................................7
II n'y a pas de consensus actuel sur le thrombolytique utiliser (urokinase, streptokinase, PA) sur la
mthode (bolus ou perfusion continue).
- Exemples de prescription
- UROKINASE 15 000 UI/Kg en une unique courte perfusion intraveineuse priphrique de 10 mn
une hparinothrapie efficace sera prescrite simultanment
hparine standard 500 UI/Kg/j, posologie adapte au bilan d'hmostase (TP, TCA, fibrinogne), prlev 4
6 heures plus tard puis toutes les 4 6 heures.
- actilyse 0,6 mg/kg IVSE en 15 min (hors AMM) ou 100 mg IVSE sur 2 heures (AMM).
Par ailleurs, sont indispensables les mesures suivantes
- transfert de la patiente en service de ranimation ..........................................................................2
- repos strict au lit ................................................................................................................................2
- voie veineuse priphrique glucos isotonique 5 %, 500 ml/j pour garder la veine ........................... NC
- sonde nasale pour oxygnothrapie 6 I/mn ........................................................................................2
- surveillance clinique, cardioscope et saturomtre . ........................................................................2

6. Justifiez votre choix partir des donnes fournies par l'observation. (15)
Le traitement thrombolytique est ici justifi. Les 3 conditions autorisant son administration sont ici remplies.
- EP massive (obstruction suprieure 50 %) avec signes de gravit (notamment dysfonction ventriculaire
droite, HTAP importante avec PAP moyenne suprieure 30 mmHg). . . ............................................5
II est urgent de diminuer rapidement l'obstruction vasculaire pulmonaire, ce que ne peut faire l'hparine.
- EP rcente datant de moins de 7 jours (chirurgie J0, lers symptmes fonctionnels J12, patiente
hospitalise J15)...............................................................................................................................5
- Absence de contre-indication absolue au traitement thrombolytique, en particulier, l'intervention
chirurgicale date ici de 15 jours ne contre-indiquant pas un tel traitement. ...............................................5
Commentaires
Contre-indications absolues au traitement thrombolytique
- AVC ou intervention neurochirurgicale infrieure 3 mois, traumatisme crnien infrieur 2 mois, HTA
svre non contrle (> 20/10)
- Intervention chirurgicale rcente ou traumatisme grave infrieure 10 jours (15 jours si chirurgie
thoracique ou chirurgie abdominale lourde)

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- Examens invasifs dans les 10 jours prcdents

. ponction jugulaire, sous-clavire,
. ponction lombaire ou pleurale,
. biopsie rnale ou hpatique
- Post-partum prcoce (< 10 j)
- Manifestations hmorragiques en cours ou rcentes (ulcre digestif volutif)
En cas de contre-indication absolue, embolectomie sous CEC mais mortalit leve (20 %).

7. Quelle dcision envisagez-vous pour prvenir d'ventuelles rcidives court terme? (10)
2 mthodes permettent de prvenir les rcidives emboliques court terme
- Le traitement anticoagulant par l'hparine : .........................................................................................3
. hparine IV la seringue lectrique 500 UI/Kg/j................................................................................1
. posologie adapte pour maintenir le TCA entre 1,5 et 2,5 fois le tmoin ............................................1
- Interruption partielle de la veine cave infrieure (IPVCI) par un dispositif endoveineux (filtre cave) ..........5
I ci, le filtre cave est trs discutable.
Le repos au lit est aussi indispensable................................................................................................NC
Commentaires
L'IPVCI est suggre par la formulation de la question. En fait, une IPVCI est ici trs discutable.
Pour mmoire, indications indiscutes de l'IPVCI
- TVP proximale aigu et contre-indication (dfinitive ou temporaire) au traitement anticoagulant
- embolie pulmonaire ou rcidive d'embolie pulmonaire documente en dpit d'un traitement
anticoagulant bien conduit d'une TVP
- Extension documente du thrombus veineux pendant un traitement anticoagulant bien adapt
- Si thrombose d'une veine profonde draine par la VCI
aprs embolectomie chirurgicale
en cas de coeur pulmonaire chronique post-embolique

8. Si l'volution est favorable, quel traitement proposez-vous moyen terme et sur quels examens
en surveillez-vous l'efficacit? (10)
Traitement anticoagulant oral (antivitamines K), en choisissant un anticoagulant ayant une demi-vie
l ongue prescrit en monoprise quotidienne............................................................................................2
Exemple : PREVISCAN (fluindione) 1 cp/j, en relai prcoce (avant le 7e jour), mais avec une priode de
chevauchement hparine-AVK pendant 4 6jours...............................................................................2
La posologie de l'AVK sera adapte aux bilans d'hmostase (taux de prothrombine et INR) initialement
plu ri hebdomadaires (relais Hparine - AVK), puis mensuels. ..................................................................2
L'objectif est de maintenir l'INR (international normalized ratio) entre 2 et 3 pour une dure d'au moins 6
mois. ..................................................................................................................................................2
Une contention veineuse efficace est par ailleurs indispensable sur le membre infrieur gauche. .............2