PilarGarcaMorales. EduardoTorrealbaF.

NEUROPSICOLOGADELA ESQUIZOFRENIA
1.ConferenciadictadaenelIXCongresoColombianodePsiquiatraBiolgica, realizadoenBogot,abril22de2002.

HISTRICAMENTE El cerebro ha sido visto como una caja negra, donde sabemos con relativa exactitud qu respuestas estamos obteniendo ante un estmulodeterminado,peroignoramoscmoelcerebroprocesalainformacin. Enelafnporcomprenderestefenmeno,hasidoabordadomsconcreencias yfantasasqueconparmetrosmensurables,actitud,queafortunadamente,ha cambiadoenlosltimosaos. La tendencia localizacionista, en la cual se supone que las funciones se encuentran situadas en reas especficas y la holstica, la cual propone que el cerebro trabaja como una unidad, se impusieron alternativamente como modelos explicativos de las funciones cerebrales. Los modelos recientes se basanenelconceptoderedesneuronalesfuncionales,yapropuestoporLURIA, donde se considera que para cada funcin mental superior existen puntos crticos, pero todo el cerebro puede participar en ella. Por ejemplo, los hipocampos son puntos crticos para la informacin exteroceptiva (memoria reciente) y las amgdalas cerebrales son puntos crticos para la informacin interoceptiva. La neuropsicologa de la esquizofrenia se inicia con KRAEPELIN (1919) quien describi los trastornos de atencin de la esquizofrenia y la denomin Demencia Precoz. Los estudios posteriores de SHAKOW y HUSTON (1936) reportaronaumentodelostiemposdereaccin,entantoqueGOLSTEIN(1959) observprdidadelacapacidaddeabstraccin. En las ltimas dcadas el avance ha sido vertiginoso debido, por un lado, al avance en las neurociencias y de los modelos neuropsicolgicos que han permitidoexplicarlaclnicadelaesquizofreniay,porotro,aquelasvariables cognoscitivas,segnsupresencia,lehandadovalorpronstico. El hecho de que los antipsicticos atpicos o de segunda generacin acten sobre algunos de los dficit, ha puesto en evidencia que estas deficiencias no son debidas a los antipsicticos tpicos o de primera generacin, sino que son caractersticasintrnsecasdelaesquizofrenia. DIFICULTADESMETODOLGICAS La investigacin de los aspectos neuropsicolgicos de los pacientes con esquizofrenia presenta algunos problemas metodolgicos. Por ejemplo, en el diagnstico, es la esquizofrenia una enfermedad nica o un sndrome esquizofrnico? Los individuos preesquizofrnicos o con riesgo, muestran resultados cognoscitivos deficientes, sin haberse podido establecer un perfil universal.Tambinexistendificultadesparadefinirestadodereposo,explicar las diferencias de los resultados entre los pacientes ambulatorios y los

institucionalizadosyexplicarlainfluenciadelniveleducativodelpaciente,sise tiene en cuenta que la mayora de los pacientes esquizofrnicos parecen tener un nivel educativo menor comparados con la poblacin general y porque la mayora de las pruebas neuropsicolgicas se ven influenciadas en forma importanteporelniveldeescolaridad. Ensegundolugar,esnecesarioevaluarelpapelquejuegalamotivacinenlos resultados de las evaluaciones neuropsicolgicas. Los primeros estudios con pruebasneuropsicolgicasplantearonelproblemadelafaltademotivacinen los pacientes esquizofrnicos y trataron de solucionarlo mediante el ofrecimientodecigarrillos,comopagoalpaciente,paraasegurareldesempeo enlarealizacindelaspruebas.Hoyenda,sesabequelafaltademotivacin, almenosenparte,esinherentealcuadrosintomtico. Respectoaltratamientoesnecesarioprecisarlosresultadosdelasevaluaciones en los pacientes que no han recibido tratamiento, como en quienes s lo han recibido. Se han realizado estudios en pacientes que no han recibido tratamiento y se han comparado los resultados con los pacientes que s lo habanrecibido,conelobjetodeprecisarsieldficitcognoscitivoesproducto delamedicacinrecibidaohacepartedelsndromeesquizofrnico.Adems,el nmero de pacientes que no recibe tratamiento deber ser cada da menor, debido a la intervencin temprana, que se preconiza para los pacientes en su primer episodio psictico y para los individuos con riesgo de presentar la enfermedadesquizofrnica. En los pacientes que reciben medicacin los resultados neuropsicolgicos son diferentesdependiendodeltipodeantipsicticoqueelpacienterecibe,noslo en cuanto a si son de primera o de segunda generacin sino, que inclusive se hanobservadovariacionesdependiendodelantipsicticoatpicoodesegunda generacinqueseprescribe. CORRELACINNEUROBIOLGICAYNEUROPSICOLGICA El diseo de programas de rehabilitacin cognoscitiva en pacientes esquizofrnicos, tambin es una muestra de los avances en la neuropsicologa delaesquizofrenia.Buenapartedelainvestigacinactualseestenfocandoen este aspecto, porque los programas contribuyen directamente a mejorar el pronstico y aportan nuevos elementos para la comprensin de los procesos cognoscitivos. Los programas de rehabilitacin cognoscitiva son cada vez ms completos, tienen significado clnico, porque se obtienen resultados cognitivos y un impacto en la capacidad funcional del paciente y porque poseen validez ecolgica,esdecir,quelosresultadosobtenidosaniveldelaboratoriopueden sertransferidosalavidareal.

Losestudiosdirigidosaestablecerlossubstratosanatmicosdelaesquizofrenia sebasanenmtodoscuantitativomorfomtricosyestadsticos.Lateoradeque los cambios cerebrales (en estudios post mortem, en tomografa axial computada TAC y resonancia magntica nuclear RMN) son el reflejo de trastornos tempranos del desarrollo cerebral, como suponen los problemas de migracin neuronal, se ha ido fortaleciendo con los resultados de los estudios msrecientes. En los estudios morfolgicos, se han encontrado atrofia neocortical difusa, anormalidades en los lbulos temporales, en la corteza prefrontal y en los ncleossubcorticales,agenesiadelcuerpocallosoy,msrecientemente,atrofia delvermiscerebeloso.Estosresultadosnospermitenconcluirquelamorfologa delaesquizofreniatieneunaneuropatologainespecficaybajasensibilidad. Los resultados de los estudios de neuroimgenes funcionales apoyan a las teoras que centradas en disfunciones complejas de regiones cerebrales mltiples postulan la existencia de anormalidades en los circuitos neuronales, teoras que han permitido un mejor entendimiento de los mecanismos que subyacenalossignosysntomaspropiosdelaesquizofrenia. Losresultadosdelaspruebascognoscitivas,dondesehanhalladodificultades enlamemoriadetrabajo(workingmemory)yenlacapacidaddemantenerla atencin en tareas no automticas, que exigen un esfuerzo cognitivo, han sido relacionadoscondisfuncindelacortezaprefrontal dorsolateral,entantoque las dificultades en la atencin focalizada, en la memoria de trabajo y en la fluidez verbal, han sido vinculadas con disfuncin de la corteza asociativa heteromodal prefrontal, temporal y parietal, hallazgos que han sido correlacionadosconestudiosvolumtricosporRMN. Los estudios de los dficit cognoscitivos en esquizofrenia han reportado alteracionesatencionales,deterioromnsico,dficitenlasfuncionesejecutivas, alteracionesprxicas,ytiemposdeejecucinaumentados. Laatencinesunafuncincomplejamuysensiblealasalteracionesdelsistema nervioso central, la cual puede fallar de mltiples maneras: en la capacidad paramantenersesostenidaalolargode un perodoparacompletar unatarea, enelcontrol,encentrarseenelobjetivooenpercibirlainformacindelmedio parafinalizarconxitolatareapropuesta.Lasalteracionesatencionalessehan relacionado con baja receptividad a los estmulos externos, incapacidad para identificareinhibirestmulosirrelevantesydificultadesencambiarlaatencin deunestmuloaotro.

Eldeterioromnsicoesinespecficoparaalgunosautores.Sehanestudiadolas diferentes modalidades de la memoria (sensorial, visual, verbal tanto a medianocomoalargoplazo)ylosresultadosparecenserindependientesdela motivacin, del rendimiento en otras funciones cognoscitivas y del tiempo de evolucindelaenfermedad. Los estudios han encontrado dficit en las funciones ejecutivas, con relativa preservacin de la atencin y la memoria de trabajo, hallazgos que han sido relacionadosconunmayornmeroderespuestasperseverantes,tantoentareas conceptuales como psicomotrices, dificultad en la capacidad de inhibicin de lasrespuestas,delacapacidaddeplanificar,deorganizaracciones,aumentode larigidezmentalofaltadeflexibilidad,lafaltadeiniciativaylaanhedonia. Los tiempos de ejecucin aumentados se relacionan con la disminucin en la capacidad de respuesta y en el tiempo de reaccin, la dificultad para detectar sealespreparatoriasqueayudenaresponder,ascomounprocesamientolento delainformacinvisual,auditivayverbal. Los dficit cognoscitivos descritos tienen las siguientes caractersticas: 1) perduranenel cursodelaenfermedad,2)enalgunoscasos,seacentanenel curso de la patologa, aunque HEATON y cols. afirman que, en pacientes ambulatorios,eldficittiendeaserestable,3)nosonespecficos,perodifieren en cuanto a magnitud y perfil, 4) los pacientes con esquizofrenia en estudios anatomopatolgicos presentan demencia tipo Alzheimer en la misma proporcinquelapoblacingeneral. LASPRUEBASNEUROPSICOLGICAS En un principio se utilizaron las bateras fijas o grupos de pruebas que no habansidoseleccionadaspensandoespecficamenteenlapatologaaestudiar. En general, el empleo de las bateras fijas de pruebas requiere de tiempos prolongados, lo cual es un problema por tratarse de un grupo de pacientes donde la anhedonia y la falta de motivacin hacen parte del complejo sintomtico. AlgunasdelasbaterasutilizadashansidoelHalsteadReitan,LuriaNebraska, el Programa de Integracin y Exploracin Neuropsicolgica (PIEN) o Test Barcelona y la Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS). Esta ltima batera de BRBARA WILSON, es una batera ecolgica que estudia las funciones ejecutivas y que fue utilizada en varios estudios con pacientesesquizofrnicos,apartirdelosresultadoscontradictoriosencontrados enotrosestudios,ycuyoobjetivoerasabersiestascontradiccionesestabanen relacinconelgradodedificultadenlasactividadesdelavidadiaria.

Lasbaterasflexiblesusanpruebasadhocparaevaluarfuncionesespecficas.Se utilizan con frecuencia el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), la Torre de Hanoi, la Torre de Londres, el Test de Stroop, la prueba de recorrido A y B (Trail Making Test), el Continuous Performance Task (CPT), la fluidez lexical conconsignafontica(FAS),lassecuenciasdeposturasdeLURIA,pruebasde memoriaacortoplazoyaprendizajeverbal. ElWCSTesunapruebaexcelentediseadaparaponerenmarchalasfunciones frontales. Cuando un individuo realiza las tareas requeridas en el WCST, se activan las reas frontales en las neuroimgenes funcionales; sin embargo, la interpretacin de estos resultados presenta algunos problemas metodolgicos. Sehanencontradosujetossanosconbajosrendimientosenlaprueba y,porel contrario, tambin se han reportado sujetos con traumatismo craneoenceflico frontal severo con altos rendimientos en el WCST. Los resultados no cumplen conloscriteriosdenormalidad,porloquenosepuedeninterpretarmediantela estadstica paramtrica, utilizada en los manuales de uso comn para esta prueba.Comoenmuchasotraspruebasneuropsicolgicas,losresultadosenel WCST estn influidos por la escolaridad, la edad y la inteligencia, resultados quedisminuyenelgradodeconfiabilidad. PARADIGMASEXPERIMENTALES Existen diversos enfoques neuropsicolgicos: los enfoques de experiencias subjetivas, donde se han realizado varios cuestionarios de preguntas. Uno de los ms relevantes es el Inventario Psicopatolgico de Frankfurt (IPF), con 98 preguntas de sntomas y 10 subescalas fenomenolgicas; los rendimientos neuropsicolgicos con el uso de bateras de pruebas neuropsicolgicas y, por ltimo,losparadigmasexperimentales,conloscualessetrabajaenconjuntocon lasneuroimgenesfuncionales. En los aos sesenta se comenz a utilizar el trmino ataxia esquizofrnica, trmino que posteriormente entr en desuso, para renacer hace algunos aos, cuando las nuevas investigaciones encontraron que el cerebelo juega un papel importanteenlafisiopatogeniadelaesquizofrenia. Actualmente se estudia el posible papel que juegan en la produccin de los sntomasesquizofrnicoslasconexionesdelacortezaprefrontalconelcerebelo, particularmente el vermis, cuyas alteraciones estn asociadas al sndrome cerebeloso afectivo cognoscitivo, que comparte sntomas con la esquizofrenia. Estahiptesistratadeexplicarenformaintegral,losresultadosobtenidosenlos estudios clnicos, los estudios con neuroimgenes y los resultados de las valoracionesneuropsicolgicasdelospacientesconesquizofrenia.

NANCY ANDREASEN ha desarrollado un modelo en donde la dismetra cognoscitiva es considerada como el dficit fundamental de la esquizofrenia. Desde el punto de vista neurolgico, la dismetra es una alteracin en la coordinacinfluidadelaactividadmotoraqueconduceaanormalidadestales como, la incapacidad para realizar movimientos repetitivos y alternantes (adiadococinesia)oinestabilidaddelamarcha. Ladismetracognoscitivaeselequivalentemental dela dismetra motriz: una alteracindelacoordinacinfluidade laactividadmentalqueeselmarcador de la cognicin normal, segn SCHMAHMANN, y corresponde a una anormalidadenelcircuitocrticocerebelosotalmicocortical.Losindicadores blandosdepobrecoordinacinenpacientesesquizofrnicosproveenunaclave sobre la alteracin del proceso bsico que regula la sincronizacin entre pensamientoyaccin. La incapacidad para filtrar, procesar y enfocar la atencin puede explicar el amplio rango de sntomas de la esquizofrenia, por ejemplo, un defecto en el procesamiento de la informacin puede llevar a experimentar alucinaciones, delirios,desorganizacindellenguaje,conductadesorganizadaytodoelrango desntomasnegativos. Estoshechos,permitensuponerqueenlaesquizofrenianoexisteunaalteracin deunprocesoespecfico,sinoquecorrespondeaunmetaproceso. La cognicin es una variable dimensional que debe ser tenida en cuenta en la esquizofrenia y podra arrojar luces sobre la participacin de los circuitos implicados en la formacin de los sntomas, sobre la respuesta a los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos, y sobre el pronstico y la calidaddevidadelospacientesysusfamiliares. LECTURASSELECCIONADAS ANDREASENN.C.,OLEARYD.S.,ycol. Schizophreniaandcognitivedysmetria:apositronemissiontomographystudy of dysfunctional prefrontalthalamiccerebellar circuitry. Proc Natl Acad Sci, USA,1996;93:998590. ANDREASENN.C.,PARADISES.,ycol. Cognitivedysmetriaasanintegrativetheoryofschizophrenia:adysfunctionin corticalcerebellarcircuitry?,SchizophrBull1998;24(2):20318. ANDREASENN.C.

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