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ABCES DU FOIE A PYOGENES EN 2008 UNE AFFAIRE DE RADIOLOGUE !

EXPERIENCE CAENNAISE DE 1990 A 2007


M Tillaux, L Chiche, N Bouvard, E Salam, T Dao, V Le Pennec Pole dImagerie Mdicale et dexplorations Fonctionnelles Pole Rein Digestif Nutrition CHU de Caen

Epidmiologie
Lincidence des abcs hpatiques est actuellement en augmentation. Ils surviennent le plus souvent chez les hommes, avec un ge moyen situ entre 50 et 60 ans. Certains terrains sont risques : le diabte, lalcoolisme chronique et lexistence dune immunodpression.

Physiopathologie
Mcanisme
Origine biliaire :
Origine la plus frquente Gnre des abcs volontiers multiples communiquant en gnral avec les voies biliaires Les abcs peuvent tre secondaires une lithiase biliaire, la perforation intrahpatique dune cholcystite purulente ou gangrneuse, ou tre dorigine iatrogne ( post-opratoire, post-endoscopique ou posttransplantation hpatique).

Origine portale :
Responsable dabcs unique ou multiples volontiers situs dans le foie droit (du fait dune branche portale droite situe dans lalignement du flux portal) Une bactrimie portale peut provenir dune diverticulose colique, dune appendicite, dun cancer du colon, de polypes coliques, de maladies inflammatoires chroniques de lintestin,

Origine artrielle :
Abcs unique survenant lors dune bactrimie massive Terrain immunodprim. Cest le cas des abcs dorigine dentaire ou ORL.

Origine locale ou hpatique :


Les abcs par contiguit :
perforation dune cholcystite (segment IV-V) perforation dun cancer ou dune diverticulose de langle colique droit (segment VI) perforation dun ulcre gastrique ou duodnal dans le foie gauche

La surinfection : dun hmatome, dun foyer de ncrose ou dun biliome post traumatique. La surinfection dune tumeur : en gnral traite par radiofrquence ou chimioembolisation.

Germes
Les pyognes :
BG (40-60%), anarobies (35-45%) et BG + (10-20%) Les BG et les BG + sont impliqus dans les abcs dorigine biliaire, les anarobies dans les abcs dorigine colique tandis les staphylocoques aurus et les streptocoques hmolytiques sont isoles dans les abcs dorigine iatrogne

Les mycobactries :
Mycobacterium tuberculosis et mycobactries atypiques Elles donnent des hpatites granulomateuses et peuvent se prsenter sous la forme de micro-abcs hpatiques. Il en est de mme pour Brucella melitensis, yersinia enterolitica, Gardnerella vaginalis et les agents des maladies dinoculation comme Pasteurella multocida, Francisella tularensis et Bartonella sp.

Chez le patient immunodprim :


Recherche spcifique de Rhodococcus sp et Nocardia sp

Chez le diabtique ou la femme porteuse dun dispositf intra-utrin :


recherche dActinomyces sp

Consquences des abcs hpatiques


Consquences loco-rgionales :
Les phnomnes inflammatoires lis au sepsis peuvent tre lorigine dune thrombose du systme porte, voire des veines sus-hpatiques. Plus rarement, un volumineux abcs peut se rompre dans le pritoine ou une structure de voisinage.
Thrombose de la VSH droite

Consquences gnrales :
Sepsis (mtatases septiques, tat de choc, dfaillance multiviscrale...) Ces consquences sont dautant plus frquentes et graves que le terrain est fragile.

Diagnostic clinico-biologique
Clinique
Fivre leve (signe quasi constant) + frissons +douleurs abdominales pigastriques ou de lhypochondre droit. Altration de ltat gnral, sub-ictre et hpatomgalie douloureuse. Dautres tableaux cliniques sont possibles (choc septique avec signes respiratoires, tableaux pseudo-chirurgicaux avec dfense de lhypochondre droit ou de tout labdomen, tableaux de pneumopathie, fivre isole)

Biologie
Hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles. Syndrome inflammatoire avec une CRP leve, une anmie normocytaire inflammatoire, une hyperplaquettose et un fibrinogne augment. Perturbations du bilan hpatique : variables selon la cause et les caractristiques des abcs.

Preuve bactriologique
Hmocultures :
Rptes trois reprises lors du pic fbile ou des frissons Sur milieux aro et anarobies Une ngativit dans plus de 50% impose une analyse microbiologique de labcs

Ponction-aspiration de labcs :
A laiguille fine sous contrle chographique ou scannographique Ralise aprs la mise en route de lantibiothrapie (rapidement en cas de ponction-aspiration , 24-48h pour une ponctiondrainage) en raison du risque de mtastases septiques favorises par le geste Aucun germe nest retrouv dans 5 10% des cas.

Imagerie
Fondamentale Diagnostic positif Cartographie des abcs Recherche de complications Diagnostic tiologique (origine digestive, biliaire ou extra-digestive) Phase thrapeutique (drainage)

La radiographie sans prparation


Ascension de la coupole diaphragmatique droite Epanchement pleural Un niveau hydro-arique de lhypochondre droit est typique mais rare.

Lchographie
Examen de premire intention, elle montre une ou plusieurs images hpatiques dchostructure variable selon le stade volutif de labcs : Phase pr-suppurative Lsions chognes htrognes de contours irrguliers, pouvant simuler des tumeurs solides

Phase suppurative Contenu hypo ou anchogne avec de fins chos flottants, parfois multilocul, des contours arrondis parois nettes ou avec une coque paisse et htrogne (aspect en cocarde).

Le scanner
SYSTEMATIQUE, il comprend une acquisition sans puis aprs injection de produit de contraste iod aux temps artriel (30-40) et portal (70-80) Phase pr-suppurative Lsion hypodense et avasculaire, pouvant mimer une tumeur ou un foie multinodulaire suspect. Phase suppurative Lsion htrogne, mal limite, parfois cloisonne. Aprs injection de contraste, on peut observer un fin rhaussement priphrique, un aspect en cible (centre hypodense et priphrie paisse rhausse) ou un aspect en double cible (centre hypodense, priphrie paisse rhausse et halo de foie sain hypodense correspondant linflammation pri-lsionnelle).

Une artrialisation du foie sain au contact de labcs est possible, soit par compression du parenchyme au contact de labcs, soit par raction inflammatoire rgionale.

La prsence dair : est caractristique des abcs pyognes mais nest retrouve que dans 20% des cas.

Le scanner permet galement de rechercher des complications loco-rgionales de labcs (thrombose portale, panchement pleural) et de dterminer sa cause (diverticulite, appendicite, tumeur colique).

LIRM
Pas plus performante que le couple chographie-scanner En cas de contre-indication linjection dun produit de contraste iod Laspect IRM de labcs varie selon la nature protique de son contenu. Il se prsente en gnral en hyposignal T1 homogne et en hypersignal T2. Le comportement de labcs aprs injection de chlate de gadolinium est le mme quau scanner.

T1

T1 avec gado

T2

Diagnostic diffrentiel
Cest souvent le contexte et lanalyse de limagerie qui permettent de trancher Les abcs parasitaires (hydatidose, abcs amibien) Les abcs fongiques Les kystes biliaires compliqus (surinfection, hmorragie) Les tumeurs ncroses ( adnome, carcinome hpatocellulaire) et les mtastases kystiques (GIST, sarcomes, ovaire, pancras) La tumeur pseudoinflammatoire (bnigne et rare)

Traitement
Prise en charge de labcs + Eradication de la porte dentre

Lantibiothrapie :
Systmatique En urgence par voie parentrale Aprs plusieurs hmocultures mais avant tout geste percutan

La chirurgie :
Si chec du drainage percutan bien conduit (abcs contenu pais, cloisonn ou de localisation difficile) Dans le mme temps que le traitement chirurgical de ltiologie de labcs En premire intention si labcs est rompu ou fistulis

Ponction-drainage percutan :
Echo ou scanno-guid Traitement de prfrence et de premire intention Sous anesthsie locale aprs mise en route de lantibiothrapie Ses limites sont les abcs de localisations difficiles daccs, les abcs multiloculaires et les abcs contenant du pus pais ou des dbris ncrotiques Complications : rupture de labcs, hmatome sous-capsulaire du foie, contamination pleurale par passage transpleural intempestif.

Exprience caennaise de 1990 2007


Etude rtrospective comportant 60 patients hospitaliss au CHU de caen pour prise en charge dun ou plusieurs abcs hpatiques. Parmi ces patients, trois prsentaient en fait des lsions hpatiques qui ntaient pas des abcs pyognes :
1 cas de kyste biliaire surinfect 1 cas dabcs Candida 1cas de pseudo-tumeur inflammatoire

Ltude a donc inclus 57 patients ayant prsent un ou plusieurs abcs pyognes.

Terrain
Prdominance masculine (56%), ge moyen 65 ans (16-94). Alcoolisme chronique (14%) Diabte (19%) Corticothrapie en cours (3.5%)

Etiologies
Origine biliaire : 24,5% (2 cas de cholangiocarcinome) Origine portale (digestive) : 24,5% Origine artrielle (dentaire, ORL) : 1,8% Origine locale :
Par contiguit : 10,5% (5 cas de cholcystite et un abcs du rein droit). Hpatique : 1,7% ( 1 cas dabcs post TACE)

Cryptognique : 37%

Germes en cause
Arobies gram ngatif : 21% Anarobies : 9 % Arobies gram positif : 23% Multiples : 47%

Clinique
La fivre (98%) et la douleur abdominale (79%) sont les signes cliniques les plus constants. Le dlai de diagnostic est de 0 33jours avec une moyenne de 4 jours.

Complications
Epanchement pleural (31,5%) Choc septique (17,5%) Thrombose porte (5%) Rupture intrapritonale (2%) Contamination pleurale et/ou paritale (44%)
Thrombose porte gauche Epanchement pleural

Contamination pleurale et paritale

Imagerie
Limagerie retrouve une lsion le plus souvent unique (70%), de plus de 2 cm (67%) situe dans le foie droit (67%) Dans 10,5% des cas, il sagit dabcs multiples dissmins dans le parenchyme hpatique.

95% des patients ont bnfici dune chographie et dune scanner, 5% dune IRM.

Echographie :
Hypochogne (39%) Anchogne et mixte (26%) Hyperchogne ( 9%) Limites nettes (46%) Limites floues (15%) Coque priphrique (59%) Cloisons (21%)

Scanner :
Hypodense (67%) Absence de prise de contraste (53%) Rehaussement en cible (44%) Rehaussement en double cible (3%) Prsence dair dans labcs (3%)

IRM : elles ont t ralises dans le cadre dun contrle post thrapeutique.

Traitement
Antibiothrapie : 100% des patients Ponction percutane : 26% Drainage per-cutan sous TDM : 23%
2 cas pour chec du traitement antibiotique 1 cas du fait de l'ge lev de la patiente rcusant la chirurgie.

Chirurgie : 65%
6 persistances du sepsis malgr l'antibiothrapie et la ponction, 1 abcs multiples (>8), 1 localisation non drainable 1 pritonite secondaire la perforation de l'abcs. Chirurgies combines de labcs et de sa cause

volution
9% d'chec thrapeutique aprs la prise en charge initiale :
rcidive dans 1,8% des cas, dcs dans 7,2% des cas (2 cas sur foie tumoral, un cas sur probable embolie pulmonaire et un cas d'tiologie non dtermine.).

Conclusion
Les abcs hpatiques restent une pathologie rare, dont le pronostic dpend de la rapidit du diagnostic et d'un traitement adapt. L'amlioration de la qualit des moyens iconographiques et le dveloppement de la radiologie interventionnelle ont permis d'amliorer la prise en charge des abcs hpatiques. Le scanner est un examen incontournable car il participe au diagnostic positif et tiologique, il permet de raliser dans le mme temps une ponction +/- drainage apportant une preuve microbiologique. Enfin il joue galement un rle thrapeutique, permettant le drainage radiologique de l'abcs. Le traitement reste multidisciplinaire comportant toujours une antibiothrapie, souvent un drainage radiologique et une chirurgie qui reste indique en premire intention pour les tiologies ncessitant une prise en charge chirurgicale urgente (appendicite, sigmodite perfore...).

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