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Dossiers d'endocrinologie

DOSSIER N'3: Femme maghrébine fatiguée

Madame B. 60 ans vous consulte pour grande asthénie chronique aggravée depuis une bronchite survenue l' hiver précédent. Elle est d'origine maghrébine, en France depuis 20 ans, femme au foyer, mariée sans enfant, ne fume pas, ne boit pas d'alcool. Dans les antécédents chirurgicaux vous retrouvez une fracture de Pouteau-Colles à 42 ans, une fracture du col du fémur droit traitée par prothèse cervico-céphalique à 46 ans. Dans les antécédents médicaux : une angine de poitrine traitée par dérivés nitrés et bêta bloquants, une constipation chronique. Dans les antécédents gynécologiques vous retrouvez une grossesse spontanée à 22 ans, avec accouchement très difficile, très hémorragique, d'une enfant mort-né, et hystérectomie d'hémostase.

L'examen clinique montre : PA : 120/60 mmHg couchée; 90/40 debout, FC : 40/min couchée et debout; le teint est cireux, les conjonctives sont pâles, le faciès peu expressif, la patiente est dépilée, la peau est épais- se, il existe un surpoids androïde modéré, les cicatrices sur la hanche et l'hypogastre sont pigmentées. La thyroïde n'est pas palpable. L'auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique à tous les foyers. L'abdomen est souple sans masse palpable. L'examen neurologique ne retrouve pas de signe de localisation centrale, les réflexes sont abolis aux membres inférieurs, faibles aux membres supérieurs, le réflexe idio- musculaire est aboli.

1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ?

2. Quels examens hormonaux demandez-vous à visée diagnostique ?

3. Attendez-vous les résultats pour débuter le traitement ? Justifiez.

4. Quel examen à visée préthérapeutique demandez-vous ?

5. Quelles recommandations faites-vous à la patiente ?

Quelles précautions devez-vous prendre avant un geste chirurgical chez cette patiente ?

6. Quelles sont les différentes classes thérapeutiques que vous prescrivez ?

DOSSIER N°3

Dossiers d'endocrinologie

1. Quel est votre dagnostie ? Sur quels arguments ? (20)

• Insuffisance antéhypophysaire (5) par syndrome de Sheehan (2)

7

• Antécédent d'accouchement hémorragique

3

• Insuffisance thyréotrope : asthénie, constipation, bradycardie, peau épaisse, teint cireux, dépilation, faciès peu expressif pouvant témoigner d'une dépression sous-jacente, abolition des ROT aux membres infé-

rieurs, abolition du réflexe

• Insuffisance corticotrope : asthénie, hypotension orthostatique, hyperpigmentation des cicatrices d'inter-

ventions

• Insuffisance gonadotrope : antécédent de deux fractures typiques de l'ostéoporose post-ménopausique

3

3

Pouteau-Colles, fracture du col du fémur, obésité de type post-ménopausique :

3

Insuffisance somatotrope : obésité

3

2 Quels examens hortnonauoc demandez-vous à visée dmgnosbe? (20)

• Diagnostic d'insuffisance ante-hypophysaire chez une femme d'âge post-ménopausique = FSH et LH

 

basses

3

Meilleure dosage pour diagnostiquer une insuffisance ante-hypophysaire : PRL

2

I

Commentaire : A condition qu'il n'existe pas de cachexie, en effet FSH et LH sont basses et non stimu- tables chez le sujet cachexique chronique (cf. SIDA, Anorexie mentale).

i

j

j

• Bilan de recherche d'insuffisance anté-hypophysaire :

2

- fonction gonadotrope : FSH de base (1) et LH de base (1) et sous test de stimulation par LHRH (1) ( FSH et LH bas, pas de réponse au LHRH)

3

- fonction prolactinique : PRL de base (2) et sous test de stimulation par TRH (1). (PRL indosable de base et non stimulable par TRH) 3

- fonction thyréotrope : TSHus de base (1), LT4 de base (1) ; et TSH sous test de stimulation par TRH (1). (LT4 normale ou basse, en tout cas TSHus non adaptée à la LT4 car basse, et non stimulable par TRH)

- fonction corticotrope : cortisol 8h (1), test au synacthène immédiat (1), test à la métopyrone (1) (cortisol

3

8 h effondré. non stimulable par le synacthène les surrénales étant au repos, pas de réponse à la méto- pyrone) 3 fonction somatotrope : test de stimulation de la sécrétion de GH par, hypoglycémie insulinique (1). (pas

de réponse)

1

3. Attendez-vous les résultats pour débuter le traitement ? Justifiez (10)

• Pour supplémenter l'insuffisance corticotrope n'attendre aucun résultat (3) (oubli = 0 AU DOSSIER) Urgence thérapeutique (3 (oubli = 0)),

• Risque de décompensation d'insuffisance surrénale aiguë

• Pour supplémenter les autres axes, il n'y a pas d'urgence (1), mais ici le tableau clinique est tellement

typique que nous pourrions nous passer d'examens avant de débuter le traitement

6

3 (oubli = 0)

1

4. Quel examen à visée

demandez-vous ? (10)

Électrocardiogramme (2) de surface (2) 12 dérivations (2) de repos (2), avant la substitution thyroïdienne

(2 (oubli =

10

Dossiers d'endocrinologie

5• Quelles

faites-vous à la patiente ? Elles précautions devez-vous prencli e avant

un geste chinogical chez cette patiente ? (30)

Carte d'insuffisant surrénalien

5 (oubli

= 0)

Régime normosodé

- boire en grande quantité pour éviter la déshydratation

5 (oubli

= 0)

1

Si fièvre, rhume. diarrhée, infection urinaire, fatigue persistante doubler la dose d'hydrocortisone sans

I

attendre sans consulter

5

(oubli = 0)

Signaler à toute équipe médicale prenant la patiente en charge l'insuffisance

2

 

I

Pour la probable ostéoporose : régime riche en calcium (1), activité physique modérée quotidienne (1).2

 

I

• Avant un geste chirurgical

-considérer la patiente comme une insuffisante surrénalienne aiguë potentielle

2

- la traiter comme telle : hydrocortisone injectable

2

(oubli = 0)

- 100 mg IV toutes les 6 heures pendant les 24 h entourant le geste

2

(oubli = 0)

- surveiller le ionogramme plasmatique toutes les 12 h pour adapter le

1

I

- surveiller la pression artérielle (1), la diurèse (1), l'état d'hydratation (1) de façon rapprochée : toutes les

h. ~- 3-4
h.
~- 3-4

((oubli

= 0)

si

pas de surveillance)

3

â Quelles sont les différentes classes thé+apeutiques que vous prescrivez ? (10)

• Opothérapie glucocorticoïde (1)

Opothérapie thyroïdienne (1)

Traitement hormonal substitutif (1) : CFstrogénothérapie (1) par cestrogènes naturels par voie percutanée

: Hydrocortisone (1)

2

,2

: L-Thyroxine (1)

(1) en traitement séquentiel associé à de la progestérone (1) naturelle per os

Traitement calcique. e t vitaminique D pour l' ostéopénie

5

1

Commentaire : Minéralocorticoïdes indépendants de l'ACTH donc il n'y a pas d'insuffisance minéralocorti-

I coïde. Mémé s'il n'y a plus d'utérus il faut encore protéger les seins des cestrogènes ! Donc association des pro- gestatifs dans le traitement hormonal substitutif.