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Dossiers d'endocrinologie

DOSSIER N 024: Perte de connaissance chez une femme de 43 ans

Madame A., 43 ans a été retrouvée sans connaissance dans les toilettes d'un grand magasin où elle faisait des courses. Les pompiers vous disent l'avoir retrouvée en sueurs, il lui ont donné de l'eau sucrée et le malai- se a cédé. Or à l'anamnèse la patiente n'est pas diabétique, la glycémie capillaire, est à 4,5 mmol/I. Dans ses antécédents vous trouvez des malaises identiques à celui-ci, avec de plus des céphalées et des palpi- tations. Lors d'un malaise la pression artérielle a été mesurée à 220/130 mmHg, avec pression artérielle à 130/70 mmHg après le malaise.

1. Quel diagnostic proposez-vous ?

2. Sur quels arguments ?

3. Quel bilan complémentaire faites-vous à visée diagnostique positif ?

4. Quel bilan complémentaire à visée préthérapeutique ? Qu'en attendez-vous ?

5. Quel sera votre traitement ?

6. Quelle sera votre conduite diagnostique et thérapeutique si les malaises persistent après traitement radical ?

DOSSIER N°24

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1. Quel âagwstic proposezivocis ? (15)

• Phéochromocytome

15

2 Stir quels arguments ? (15)

• Malaises (2) paroxystiques (2) avec une hypertension artérielle (2) paroxystique (2) associée (1) à la tria-

de clinique (1) de Fontant (1) :"céphalées, sueurs, palpitations" (4)

15

3. tk" bien complémentaire faites-vars à visée diagnostique positive ? (15)

• Le dosage urinaire (1) des dérivés de l'adrénaline (2), dérivés métanéphrines (1) et normétanéphrines (1),

sur les urines des trois heures (1) suivant le malaise (1) est l'examen le plus sensible. (1)

• Si celui-ci est impossible, on réalisera un recueil urinaire des 24 heures (1) trois jours de suite (1), avec

dosage des 24 heures (1) des dérivés urinaires (1) métanéphrines (1) et normétanéphrines (1), trois jours

8

de suite (1)

7

4. Quel bilan complémentaire à visée

? Qu'en

? (20)

• Les examens préthérapeutiques, sont les examens à visée de localisation du phéochromocytome :

2

- imagerie par résonnance magnétique nucléaire (2) surrénalienne (1) avec injection de gadolinium (1),

en l'absence de contre-indication à l'examen (1), qui montrera une masse surrénalienne (1) hypervascula-

risée (0,5), hyper signal en T2 (1), avec prise de contraste caractéristique, centripète (0,5)

8

• Scintigraphie au MIBG (2) corps entier (1) :

3

- car 10 % des phéochromocytome sont multiples,

0,5

- 10% sont extrasurrénaliens,

0,5

- 10% sont

0,5

• Scanner surrénalien (2) sans et avec injection (1), en l'absence de contre-indication (1), pour rechercher

un envahissement loco-régional (0,5),

4,5

- car 10 % des phéochromocytomes sont malins ;

0,5

- et déterminer précisément les rapports anatomiques avant

0,5

5.

Quel sera votre traitement ? (20)

• Traitement chirurgical curatif (4) : exérèse de la tumeur (2) sous anesthésie générale

7

• Par une équipe comprenant un chirurgien entraîné (2) et un anesthésiste entraîné (2)

4

• Après repérage de la tumeur (1) par l'imagerie (1),

2

- et détermination de ses rapports

• Après équilibration tensionnelle (4 (oubli = 0)) par alpha et bêta-bloquants (2) :

1

6

Commentaire : II s'agit d'un geste chirurgical délicat, et le malade s'il est insuffisament préparé peut faire une hypertension artérielle maligne sur table.

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6. Quelle sera votre conduite diagnostique et thérapeutique si les malaises persistent après traitement radical ? (15)

• Recherche d'un autre phéochromocytome :

- dosage urinaire des dérivés de l'adrénaline, dérivés métanéphrines et normétanéphrines, sur les urines

3 (oubli = 0)

des trois heures suivant le malaise,

1

recueil urinaire des 24 heures trois jours de suite, avec dosage des 24 heures des dérivés urinaires métanéphrines et normétanéphrines, trois jours de suite,

-

1

- scintigraphie au MIBG corps

1

• Recherche d'un reliquat tumoral de phéochromocytome malin (2) : scintigraphie au MIBG (1), scanner de

la région où se situait le phéochromocytome opéré

4

• Recherche d'une autre cause de malaise

2

• Si le bilan est négatif (1), surveillance clinique tous les six mois (1),

2

- et bilan identique tous les six mois

1