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Dossiers d'endocrinologie

94 - IR1 - DOSSIER N -9

Une patiente de 25 ans vient vous consulter dans le cadre d'une infertilité de couple. Elle était en bon état général jusqu'à présent. Elle n'a aucun antécédent particulier. Une spanioménorrhée associée à une galac- torrhée et à un taux de prolactine à 100 ng/ml (Normale inférieure à 25 ng/ml) vous permettent de rapporter l'infertilité à l'hyperprolactinémie. Les autres examens biologiques ne révèlent aucun trouble hydro-électroly- tique, aucun syndrome inflammatoire et la NFS est normale.

1. Avant de compléter le bilan à la recherche d'une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire, de quoi

vous assurez-vous par l'interrogatoire et à l'examen clinique, afin d'écarter d'autres étiologies d'hyperprolac-

tinémie?

2. L'enquête étiologique vous amène à rechercher un adénome hypophysaire. Quels examens radiologiques

permettent de visualiser directement ou indirectement la présence d'un tel adénome ?

3. Quels sont les signes évoquant la présence d'un adénome hypophysaire sur une simple radiographie de

la selle turcique de face et de profil?

4. En dehors d'un adénome à prolactine, citez d'autres causes tumorales classiques de la région hypothala-

mo-hypophysaire susceptibles de provoquer une hyperprolactinémie modérée (jusqu'à 100 ng/ml).

5. En cas d'augmentation de volume de l'adénome hypophysaire à prolactine, quelles sont les principales complications à craindre (en rapport avec les modifications de l'anatomie de la région hypophysaire) ?

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- DOSSIER N° 9

1. Avant de compléter le bien à le recherche d'uns turnerr de le région re, de qua voue assurez vous par l'üntenogatoiro et à rexarnen cltiique, afin d'écarter d'autres élio.

logiee

L'interrogatoire et l'examen clinique rechercheront

• Des signes en faveur d'une grossesse en cours (2, 0 si oubli) (date des dernières règles (1) prise de

poids (1), signes d'imprégnation estrogénique

• La prise de médicaments hyperprolactinémiants (2, 0 si oubli) neuroleptiques (1), antiémétiques (1), anti- dépresseurs imipraminiques (1), antihypertenseurs contenant de la Réserpine (1) ou de l'Alpha Méthyl-

Dopa (1), opiacés (1), estrogènes (1), verapamil (1), cimétidine (1)

• Des signes en faveur d'une hypothyroïdie périphérique (2, 0 si oubli) : prise de poids (1), ralentissement

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11.

global (1), frilosité (1), constipation (1), bradycardie (1), myxoedème cutanéomuqueux (NC)

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La notion d'insuffisance rénale chronique (1) et d'hépatopathie connue (1)

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2 L'enquMe étiologique voue amène à rechercher un adénome hypophysaire. Guets examens radiologiques peemettent de vlsualieer directement ou * wdrecternent la présence d'un tel adéno-

u?(20)

La visualisation directe de l'adénome (1) peut se faire par :

Scanner hypophysaire (5) sans (1), puis avec injection (1) de produit de contraste en l'absence d'aller-

gie (1) à l'iode connue. Coupes axiales, et surtout coronales

• Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire (5) de la région hypothalamohypophysaire (1) en l'absen-

ce de pace-maker, de clip métallique intracérébral et de corps étranger métallique intracculaire (1). Sans puis après injection de produit de contraste paramagnétique (Gadolinium). Coupes axiales, et surtout coro-

nales et sagittales, millimétriques. Imagerie Spin-Echo pondérée T1, essentielle, parfois

La visualisation radiologique indirecte (1) de l'adénome se fait par radiographie de face (1) et de profil (1)

de la selle turcique

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Commentaire : On ne fait jamais de tomographies de la selle turcique.

3. Guets sont les signes évoquant la présence d'un adénome hypophysairo eur une sinpie radio- graphie de la se" tircique de face et de profil ? (15)

• Augmentation de la taille de la selle (2). Déminéralisation (2), voire érosion de ses parois (2).

Déformation (2), voire disparition de ses contours (1). Image de double fond sellaire (2) sur le profil (1) ou

d'obliquité du plancher (2) sur la face (1). Calcifications intra ou supra sellaires évoquant un crâniopharyn-

giome mais non spécifiques

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Commentaire : Les radiographies de la selle turcique sont de moins en moins réalisées

le scanner ame-

nant des informations nettement plus précises même sur l'os. En outre, une radiographie normale n'élimi-

ne absolument pas la présence d'un adénome hypophy saire.

4. En dehors d'un adénome à prolactils, cites loutres causes tufwrales classîiqu« de le région

modérée (juequ'à

av:cept~lee de provoquer uns

100 nghrd)420)

Tumeurs hypophysaires :

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- sécrétion mixte (1) : GH-PRH, FSH-PRR - adénomes somatotropes (1) et thyréotrope (1)

3

- macroadénomes hypophysaires (1) = corticotropes (1), gonadotropes (1), somatotropes (1), chromo phobe (1) (entraînant une compression de tige pituitaire) (1)

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Pathologies infiltratives (1) hypothalamohypophysaires (1) : tuberculose (1), sarcoïdose (1), histiocytose (1),

germinome (NC), gliome (1)

Tumeurs hypothalamiques (1) (avec section de tige pituitaire) (1) :

- crâniopharyngiome

(NC)

- kyste arachnoïdien

-

6

2

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méningiome

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S. En cas d'augrnentabon de vokane de l'adénome hypophysaire à prolactine, quelles sorti les prr- cipales complicatioru à crame (en rapport avec les modficatiorrs de l'anatomie de la région l+ypophy»ire) 7(20)

Complications liées à l'extension de l'adénome

• Suprasellaire (1) : compression du chiasma optique responsable typiquement d'une quadranopsie tempo-

rale supérieure (1) puis d'une hémianopsie bitemporale (1). Cependant, cette extension peut aussi donner

3e ven-

un scotome (1). A un degré supérieur : hypertension intracrânienne (1) postérieure envahissant le

tricule et obstruant les trous de Monro. Envahissement de l'hypothalamus (1) avec troubles de l'appétit, du

sommeil, de la régulation thermique. Création d'une brèche méningée

• Latérosellaire (1) : envahissement des sinus caverneux (1) avec compression des nerfs crâniens 111 (1).

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IV (1) et VI (1) responsable d'une diplopie

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• Infrasellaire et en amont (1) : destruction de la selle turcique (1) et envahissement du sinus sphénoïdal (1).

Risque de méningite bactérienne (1) si association avec une brèche méningée liée à l'extension suprasel-

laire (1)

• Dans les énormes tumeurs, les lobes cérébraux peuvent être envahis. Enfin, toute augmentation de volu-

me de l'adénome entraîne un risque d'infarctus (1) ou d'hémorragie tumorale (1), l'hémorragie donnant un

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tableau dramatique d'apoplexie hypohysaire (1)

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