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Dossiers d'endocrinologie

91 - IR7 - P1 DOSSIER N°1

Un homme âgé de 48 ans est adressé pour diabète.

II existe plusieurs cas d'obésité importante dans sa famille : son grand-père paternel, son père qui est décé-

dé à 49 ans d'une hypertension artérielle maligne avec accident vasculaire cérébral. Les deux frères dont le

jumeau du patient sont diabétiques. Aucune maladie importante chez lui. Marié, trois enfants, le patient a une obésité depuis l'âge de 20 ans (80 kg) qui augmente progressivement

pour atteindre un poids maximal de 92 kg à 45 ans. Le malade reconnait un éthylisme à 1,5 lfj de vin, et fume un paquet par jour. Il y a 6 ans, on constate un dia- bète devant un épisode de furonculose avec asthénie importante, soif et polyurie. On réalise donc un bilan biologique qui montre une glycémie très augmentée et une glycosurie entre 60 et 80 g/24 h. On lui prescrit donc un régime alimentaire hypoglucidique. Actuellement, il existe une asthénie importante (qui le gêne dans son travail), une impuissance presque tota- le depuis 1 an et surtout des douleurs des membres inférieurs de deux sortes : des algies permanentes avec paroxysme nocturne à la face antérieure de la cuisse droite et descendant jusqu'au genou, des douleurs et des crampes du mollet et pied droit particulièrement sensibles à la marche obligeant à des arrêts fréquents dès que la marche est un peu prolongée. A l'examen : poids - 90 kg pour 1,68 cm, tension artérielle - 18/10 cm de Hg en position couchée et 10/6 en position debout, auscultation cardiaque normale, les artères des membres inférieurs sont perçues à gauche,

il n'y a pas de syndrome coronarien. Le pouls est à 60, sans modification à l'inspiration et l'expiration. Au

niveau neurologique il y a une abolition du réflexe rotulien droit avec anesthésie de la face antérieure de la

cuisse et légère atrophie du quadriceps. Ailleurs, la sensibilité est normale. Au niveau urinaire il existe des difficultés mictionnelles et une échographie vésicale réalisée montre un rési- du de 150 cm3 . Le toucher rectal est normal sans hypertrophie prostatique. Le bilan glycémique montre

- une glycémie à 10,5 mmol/1 à jeun

- une glycémie à 9 mmol/I à 11 h

- une glycémie à 14 mmol/I à 14 h

- une glycémie à 12 mmol/I à 19 h

- une glycémie à 10 mmol/1 à 20 h

- une glycosurie à 55 g/24 h sans cétonurie

L'ECBU révèle une infection urinaire à Escherichia Coli. L'urée est à 16 mmolA, la créatininémie à 180 mcmol/1, le cholestérol à 9 mmol/I ; les triglycérides a 3,5 mmol/l. Au fond d'oeil, il y a quelques microa-

névrismes prédominants à la rétine droite.

1. Quels sont les différents éléments pouvant être des facteurs aggravants de l'insuffisance rénale ?

2. Quelle surveillance pour la rétinopathie ?

3. Quelles mesures thérapeutiques dans l'immédiat adoptez-vous pour rééquilibrer son diabète ?

4. Quels sont les facteurs de risques vasculaires ?

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I R7 - P1 DOSSIER N° 1

Dossiers d'endocrinologie

1. Quels sont les différents éléments pouvant être des facteurs aggravants de l'insuf. fisance rénale ? (20)

L'hyperglycémie chronique

4

L'hypertension artérielle

4

• La neuropathie autonome vésicale

4

• Les infections urinaires

4

• Le régime normoprotidique

4

Commentaire : Le déséquilibre glycémique chronique est un facteur essentiel dans la genèse de la néphro- pathie diabétique. L'hypertension artérielle est un facteur aggravant à tous les stades évolutifs de la néphropathie diabétique. Les altérations urodynamiques liées à la neuropathie autonome favorisent la stase vésicale. Celle-ci, asso- ciée à la glycosurie, favorise la pullulation microbienne avec risque de lésions de néphropathie interstitielle Cette atteinte interstitielle se surajoute à l'atteinte glomérulaire. La ration protidique normale (1 g/kg de poids théorique) favorise la progression de la néphropathie diabé- tique. Une restriction modérée (0,7 g/kg) est conseillée à tous les stades de la néphropathie.

! 2 QueNe surveillance pour la rétinopaitiis

? (20)

• II faut réaliser une angiographie (2) rétinienne (2) à la fluorescéine (2) en l'absence d'allergie (2) afin de

faire un bilan des lésions rétiniennes (2) : zones de diffusion du produit (1) ou zones d'ischémie (1)

- Celle-ci devra être refaite dans les 6 mois (2) après équilibration du diabète (2) afin d'apprécier l'évolutivité (2)

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des lésions, et décider éventuellement d'une photocoagulation (2)

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Commentaire : L'équilibration du diabète est capitale aux stades de début de la rétinopathie.

A ce stade de la rétinopathie, certains prescrivent des antiagrégents plaquettaires.

3. Queiles mesures thérapeutiques dans Prrrnédat adoptez-vous pour rééquilibrer son diabète ? (40)

Mesures diététiques

3

(0 si oubli)

-

régime hypocalorique

 

2

-

3 repas par jour

2

-

glucides répartis sur les 3 repas

2

-

dont 50 % de glucides complexes

2

-

30/35 % de lipides (2) en favorisant les acides gras insaturés (2)

4

-

0,7 g/kg de poids théorique, de protides

2

-

en excluant les glucides simples (2), les boissons alcoolisées

4

Équilibration glycémique

2

-

insulinothérapie (2) sous-cutanée (1) continue (1) (pompe) ou discontinue (1) en adaptant les doses (1)

à

la surveillance des glycémies capillaires (1) et des analyses d'urines (1) (glycosurie, acétonurie). Celles-

ci

seront réalisées avant (1) et 2 heures après les trois repas principaux (1)

10

objectif glycémique ? 1,5 g/I (1) pour éviter toute hypoglycémie (1), pour protéger la rétine, le rein, le cceur (1)

-

3

• Traitement de l'infection urinaire à E coli (2, 0 si oubli). Le choix de l'antibiotique tiendra compte de l'anti-

biogramme (1) et de l'altération de la fonction rénale

4

,

„,

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Commentaires : La dyslipidémie mixte sera à contrôler après équilibration du diabète et 3 mois de diété-

tique. Si le trouble lipidique persiste, il faudra adopter les mesures diététiques et/ou instituer un traitement hypolipidémiant. L'altération de la fonction rénale est une contre-indication formelle à l'emploi des biguanides. Les sulfamides

hypoglycémiants pourraient en théorie être

utilisés en réduisant la posologie. Cependant l'importance du

retentissement viscéra l de la maladie diabétique justifie le recours à l'insulinothérapie.

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4. Quels sont les fact«ss cle risques vasaLlbW« Y (20)

Sexe masculin

2

Age

2

• Répartition androïde du surpoids 2

Obésité

2

Tabagisme

2

Hypertension artérielle

Hypercholestérolémie 2

Hypertriglycéridémie 2

• Antécédents cardiovascu1aires familiaux 2

2

2

Diabète

,