Dossiers d'endocrinologie

91 - IR7 - P1 DOSSIER N1
Un homme g de 48 ans est adress pour diabte.
II existe plusieurs cas d'obsit importante dans sa famille : son grand-pre paternel, son pre qui est dcd 49 ans d'une hypertension artrielle maligne avec accident vasculaire crbral. Les deux frres dont le
jumeau du patient sont diabtiques. Aucune maladie importante chez lui.
Mari, trois enfants, le patient a une obsit depuis l'ge de 20 ans (80 kg) qui augmente progressivement
pour atteindre un poids maximal de 92 kg 45 ans.
Le malade reconnait un thylisme 1,5 lfj de vin, et fume un paquet par jour. Il y a 6 ans, on constate un diabte devant un pisode de furonculose avec asthnie importante, soif et polyurie. On ralise donc un bilan
biologique qui montre une glycmie trs augmente et une glycosurie entre 60 et 80 g/24 h.
On lui prescrit donc un rgime alimentaire hypoglucidique.
Actuellement, il existe une asthnie importante (qui le gne dans son travail), une impuissance presque total e depuis 1 an et surtout des douleurs des membres infrieurs de deux sortes : des algies permanentes avec
paroxysme nocturne la face antrieure de la cuisse droite et descendant jusqu'au genou, des douleurs et
des crampes du mollet et pied droit particulirement sensibles la marche obligeant des arrts frquents
ds que la marche est un peu prolonge.
A l'examen : poids - 90 kg pour 1,68 cm, tension artrielle - 18/10 cm de Hg en position couche et 10/6 en
position debout, auscultation cardiaque normale, les artres des membres infrieurs sont perues gauche,
il n'y a pas de syndrome coronarien. Le pouls est 60, sans modification l'inspiration et l'expiration. Au
niveau neurologique il y a une abolition du rflexe rotulien droit avec anesthsie de la face antrieure de la
cuisse et lgre atrophie du quadriceps. Ailleurs, la sensibilit est normale.
Au niveau urinaire il existe des difficults mictionnelles et une chographie vsicale ralise montre un rsidu de 150 cm 3 .
Le toucher rectal est normal sans hypertrophie prostatique.
Le bilan glycmique montre
- une glycmie 10,5 mmol/1 jeun
- une glycmie 9 mmol/I 11 h
- une glycmie 14 mmol/I 14 h
- une glycmie 12 mmol/I 19 h
- une glycmie 10 mmol/1 20 h
- une glycosurie 55 g/24 h sans ctonurie
L'ECBU rvle une infection urinaire Escherichia Coli. L'ure est 16 mmolA, la cratininmie
180 mcmol/1, le cholestrol 9 mmol/I ; les triglycrides a 3,5 mmol/l. Au fond d'oeil, il y a quelques microanvrismes prdominants la rtine droite.
1. Quels sont les diffrents lments pouvant tre des facteurs aggravants de l'insuffisance rnale ?
2. Quelle surveillance pour la rtinopathie ?
3. Quelles mesures thrapeutiques dans l'immdiat adoptez-vous pour rquilibrer son diabte ?
4. Quels sont les facteurs de risques vasculaires ?

Dossiers d'endocrinologie
91 - I R7 - P1 DOSSIER N 1
1. Quels sont les diffrents lments pouvant tre des facteurs aggravants de l'insuf.
fisance rnale ? (20)

L'hyperglycmie chronique .........................................................................................................................4

L'hypertension artrielle ..............................................................................................................................4
La neuropathie autonome vsicale .............................................................................................................4
Les infections urinaires................................................................................................................................4
Le rgime normoprotidique .........................................................................................................................4

Commentaire : Le dsquilibre glycmique chronique est un facteur essentiel dans la gense de la nphropathie diabtique.
L'hypertension artrielle est un facteur aggravant tous les stades volutifs de la nphropathie diabtique.
Les altrations urodynamiques lies la neuropathie autonome favorisent la stase vsicale. Celle-ci, associe la glycosurie, favorise la pullulation microbienne avec risque de lsions de nphropathie interstitielle
Cette atteinte interstitielle se surajoute l'atteinte glomrulaire.
La ration protidique normale (1 g/kg de poids thorique) favorise la progression de la nphropathie diabtique. Une restriction modre (0,7 g/kg) est conseille tous les stades de la nphropathie.

! 2 QueNe surveillance pour la rtinopaitiis ? (20)

II faut raliser une angiographie (2) rtinienne (2) la fluorescine (2) en l'absence d'allergie (2) afin de
faire un bilan des lsions rtiniennes (2) : zones de diffusion du produit (1) ou zones d'ischmie (1)......12
- Celle-ci devra tre refaite dans les 6 mois (2) aprs quilibration du diabte (2) afin d'apprcier l'volutivit (2)
des lsions, et dcider ventuellement d'une photocoagulation (2)...................................................................8
Commentaire : L'quilibration du diabte est capitale aux stades de dbut de la rtinopathie.
A ce stade de la rtinopathie, certains prescrivent des antiagrgents plaquettaires.

3. Queiles mesures thrapeutiques dans Prrrndat adoptez-vous pour rquilibrer son diabte ? (40)
Mesures dittiques .................................................................................................................3 (0 si oubli)
- rgime hypocalorique .................................................................................................................................2
- 3 repas par jour ..........................................................................................................................................2
- glucides rpartis sur les 3 repas ................................................................................................................2
- dont 50 % de glucides complexes..............................................................................................................2
- 30/35 % de lipides (2) en favorisant les acides gras insaturs (2) ............................................................4
- 0,7 g/kg de poids thorique, de protides....................................................................................................2
- en excluant les glucides simples (2), les boissons alcoolises (2). ...........................................................4
quilibration glycmique . ............................................................................................................................2
- insulinothrapie (2) sous-cutane (1) continue (1) (pompe) ou discontinue (1) en adaptant les doses (1)
la surveillance des glycmies capillaires (1) et des analyses d'urines (1) (glycosurie, actonurie). Cellesci seront ralises avant (1) et 2 heures aprs les trois repas principaux (1)............................................ 10
- objectif glycmique ? 1,5 g/I (1) pour viter toute hypoglycmie (1), pour protger la rtine, le rein, le
cceur (1).........................................................................................................................................................3
Traitement de l'infection urinaire E coli (2, 0 si oubli). Le choix de l'antibiotique tiendra compte de l'antibiogramme (1) et de l'altration de la fonction rnale (1). .............................................,..,........,.....,..,...,...4
Commentaires : La dyslipidmie mixte sera contrler aprs quilibration du diabte et 3 mois de dittique. Si le trouble lipidique persiste, il faudra adopter les mesures dittiques et/ou instituer un traitement
hypolipidmiant.
L'altration de la fonction rnale est une contre-indication formelle l'emploi des biguanides. Les sulfamides
hypoglycmiants pourraient en thorie tre utiliss en rduisant la posologie. Cependant l'importance du
retentissement viscra l de la maladie diabtique justifie le recours l'insulinothrapie.

Dossiers d'endocrinologie

4. Quels sont les factss cle risques vasaLlbW Y (20)

Sexe masculin .............................................................................................................................................2

Age ..............................................................................................................................................................2
Rpartition androde du surpoids................................................................................................................2
Obsit ........................................................................................................................................................2
Tabagisme ...................................................................................................................................................2
Hypertension artrielle ................................................................................................................................2
Diabte .................................................................................................................................... , ...............2
Hypercholestrolmie..................................................................................................................................2
Hypertriglycridmie....................................................................................................................................2
Antcdents cardiovascu1aires familiaux.....................................................................................................2