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Dossiers d'endocrinologie

91 - IR3 - P1 DOSSIER N 4
Phase A

Une femme de 68 ans vivant seule dans des conditions misrables, est dcouverte un matin d'hiver par ses
voisins gisant sans connaissance dans son appartement non chauff o la temprature ne dpasse pas
10C. Elle suivait depuis quelques temps un traitement neuroleptique. Elle est transporte d'urgence l'hpital o l'interne de garde assiste une crise convulsive gnralise, puis la trouve dans un coma calme. Les
tguments, de pleur jauntre, sont froids et infiltrs, la temprature rectale 36C, la frquence cardiaque
est rgulire 58/minute, les bruits du cceur sont assourdis, la tension artrielle est de 10/6,7. II existe une
bradypne et des pauses respiratoires. L'examen neurologique ne montre aucun signe de localisation mais
une raideur mninge.
Phase B
Ranimation et traitement d'urgence effectus avec succs. Le diagnostic complet s'affirme quelques jours
plus tard grce aux rsultats des dosages effectus sur chantillons sanguins, prlevs avant traitement au
moment du coma, et le traitement dfinitif va s'instituer. II s'agit d'un coma myxcedmateux.
1. Attendez-vous la confirmation par dosages hormonaux pour commencer le traitement spcifique ?
Pourquoi ?
2. En quoi consiste le traitement d'urgence de cette malade ?
3. Quels dosages sanguins doivent tre demands pour parvenir en une seule fois au diagnostic complet et
quels en sont les rsultats ?
4. Quel examen paraclinique doit absolument tre fait avant l'institution du traitement hormonal et pourquoi ?
Rsultats ?
5. Quelles mesures doivent tre prises pour viter les complications dues au traitement en phase B ?

Dossiers d'endocrinologie

91 - I R3 - P1 DOSSIER N 4
1. Attendez-vous la dcnfhrna8on par dosages hormonaux pour catrnertcer le boitement spcl
? Povquoi ? (15)

f4m

Non (5, 0 si oubli), c'est une urgence mdicale (5, 0 si oubli) qui engage le pronostic vital (5, 0 si oubli) .......... 15

2 En quoi consiste le traitement dtrgence de cette nsalmlle ? (20)


Mesures symptomatiques de ranimation ..................................................................................................1
Rchauffement progressif ...........................................................................................................................2
Intubation, ventilation assiste ....................................................................................................................1
Mise sous scope (enregistrement ECG continu) ........................................................................................1
Voie veineuse centrale ................................................................................................................................1
Sonde vsicale (1) pose avec aseptie (1).................................................................................................2
Traitement hormonal (1) intraveineux (1) aprs les prlvements sanguins (1) L-thyroxine 100 mg par
j our (1) hydrocortisone injectable (1), 100 mg toutes les 6 heures (1, 0 si oubli) ......................................... 6
tablir une surveillance horaire conscience (1), diurse (0,5), tension artrielle (0,5) et frquence cardiaque
(0,5). temprature (0,5)........................................................................................................................................3
Arrt du traitement neuroleptique................................................................................................................1
Traitement ventuel d'une nouvelle crise comitiale.....................................................................................1
Traitement ventuel d'un foyer infectieux (1) (prlvements bactriologiques pralables systmatiques
ECBU, hmocultures)....................................................................................................................................1

3. Quels dosages sangu6ls doivent tre den%ands par parvetir en une seule fois au dmgnostiic
complet et quelle en sont les rsultats ? (20)
Hormonnie thyrodienne libre (2) thyroxine ( FT4) (1), tri-iodothyronine ( FT3) (1) elles seront effondres
(2). .................................................................................................................................................................6
La thyrostimuline hypophysaire (TSH) (2). Elle sera leve (2) confirmant l'origine priphrique de l'hypothyrodie (existence d'un myxcedme). .....................................................................................................4
La cortisolmie (2). Elle sera effondre en cas d'insuffisance surrnale associe (2)...............................4
Recherche du retentissement biologique de l'hypothyrodie
- NFS : anmie .........................................................................................................................................0,5
-ionogramme sanguin et urinaire, hypoglycmie (NC), hyponatrmie (0,5) et nathurse conserve (0,5).......1
- hyperlipidmie (cholestrolmie et/ou triglycridmie leve) ..............................................................NC
- lvation des enzymes musculaires (CPK, Aldolase, LDH, SGOT) ......................................................0,5
Recherche d'anticorps antithyrodiens (antithyroglobuline, antimicrosomes, antiproxydase) (2) ngatifs (2).....4

4 0" examen paraclirdque doit abeokanent tre fait avant l'insddion du traitement hormonal
et potrgtwi ? Rsuftats ? (15)
L'lectrocardiogramme (2) de surface (1) 12 drivations (1) en raison du risque d'insuffisance coronaire
aigu (2).........................................................................................................................................................6
Il rvlera, avant tout traitement hormonal : ...............................................................................................1
Bradycardie (1) sinusale (1) ........................................................................................................................2
Signes de pricardite...................................................................................................................................1
Microvoltage ................................................................................................................................................1
Troubles de la repolarisation (1) diffus (1) non systmatiss (1) ................................................................3
Allongement de l'espace OT .......................................................................................................................1

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i3 areies rnsmwes doivent it+s prises pour ivker Iss oa~ dues mi trsiternent en
IPh

~ a

6 ? (30)

Nursing (2) d'un patient comateux (2) ........................................................................................................4


Prvention d'escarres..................................................................................................................................2
Fraxiparine 0,3 ml par jour en sous-cutan (NC) m Anticoagulation prventive (2)....................................2
Soins oculaires ...........................................................................................................................................2
Transfusion prudente de culots globulaires en cas d'anmie svre ........................................................2
Traitement anti-angineux (2) systmatique 5-bloquants en premire intention (2) en vitant le propanolol (2) qui inhibe la conversion priphrique de T4 en T3. Drivs nitrs (2) si bradycardie sinusale svre
sous j3-bloquants. .........................................................................................................................................8
lectrocardiogramme (2) quotidien (2)........................................................................................................4
Hydrocortisone injectable (2) 100 mg toutes les 6 heures (2) de principe dans l'hypothse d'une insuffisance surrnale associe (2). ......................................................................................................................6