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UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTADO DE MXICO CAMPUS ECATEPEC

LICENCIATURA EN PSICOLOGA 5 CUATRIMESTRE PATOLOGA DEL LENGUAJE AREVALO BOJORGE YUSSELL ABRAHAM JUREZ ALMARAZ DIANA FABIOLA LIC. ISABEL CAMPOS 12 DE JULIO DE 2011 "AFASIAS H

NDICE 1. Introduccin ............................................................................................. 03 2. Desarrollo Histrico Del Concepto De Afasia ....................................... 04 2.1 Periodo Preclsico (Hasta 1861) .......................................................... 04 2.2 Periodo Clsico (1861 - 1945) ............................................................. 06 2.3 Periodo Moderno (1945 1975) ..... 10 2.4 Periodo Contemporneo (Desde 1975) . 13 3. Concepto de Afasia .................................................................................. 16 3.1 Descripcin de las Afasias de Acuerdo a los Conceptos de A. R. Luria ................................................................... 17 3.1.1 Afasia Acstico Agnsica .......................................................... 17 3.1.2 Afasia Acstico Amnsica ......................................................... 18 3.1.3 Afasia Anmica ......................................................................... 19 3.1.4 Afasia Semntica ...................................................................... 19 3.1.5 Afasia Motora Eferente ............................................................. 20 3.1.6 Afasia Motora Aferente ............................................................. 20 3.1.7 Afasia Frontal Dinmica ............................................................ 21 4. Etiologa de las Afasias ....................................................................... 22 5. Sntomas de las Afasias .......................................................................... 24 5.1 Afasia de Wernicke 24 5.1.1 Caractersticas del Habla .......................................................... 25 5.1.2 La Anomia como Sntoma ......................................................... 25 5.1.3 Las Parafasias como Sntoma .................................................. 26 5.1.4 La Influencia como Sntoma ...................................................... 26 5.1.5 Perseveracin y Fatiga ............................................................. 26 5.1.6 La Alteracin de la Comprensin .............................................. 27 5.1.7 La Repeticin como Sntoma .................................................... 27 6. Diagnstico ............................................................................................... 27 7. Tratamiento ............................................................................................... 33 8. Pronstico ................................................................................................ 43 9. Conclusiones ............................................................................................ 50 10. Anexos ...................................................................................................... 52 11. Bibliografa ............................................................................................... 55
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1. INTRODUCCIN El lenguaje es una herramienta para la actividad intelectual, para la comunicacin de la informacin y, a la vez, un mtodo de regular u organizar los procesos mentales humanos. Sus alteraciones dependen de lesiones en reas asociativas del hemisferio dominante, dentro de las alteraciones que ms afectan e invalidan o incapacitan al hombre se encuentran aquellas que lo aslan de su entorno impidiendo su vida de relacin: verdadera tragedia, sobretodo cuando se trata de la prdida de la funcin cognoscitiva ms elevada y diferenciada que es el lenguaje, alterndose tanto la expresin como la compresin, sndrome conocido como Afasia, (etimolgicamente significa ausencia del lenguaje: del griego a: negacin y phasis: lenguaje), con todas las variables que se presentan dependiendo entre otros factores del sitio de lesin cerebral. A veces resulta difcil de comprender que este problema en ocasiones sea mal comprendido y, por lo tanto, mal atendido. Por esto, la razn de este trabajo es el contribuir para su mejor manejo, sin que con ello se pretenda cubrir todos los aspectos que el lector deber de revisar en la literatura que se publica da con da. Partiendo de las bases histricas que incluyen cmo los egipcios identificaron y correlacionaron las lesiones en la cabeza que alteraban el lenguaje, hasta los primeros estudios sistematizados del siglo XIX hasta las labores del tercer milenio. La clasificacin se cie bsicamente a los conceptos lurianos que siguen estando tan vigentes en este problema, aunados a las propuestas clsicas de Lichteim y Wernicke que funda-mentan la clasificacin. La Etiologa y Epidemiologa del problema se aborda en forma sucinta, dando nfasis desde luego a los problemas ms frecuentes como lo son las lesiones secundarias a enferme-dades cerebrovasculares y en esta poca, en especial, a traumatismos craneoenceflicos, vinculados a accidentes automovilsticos y hechos violentos. En la actualidad se asume que ante cualquier persona que presente alteraciones de la comunicacin despus de un accidente cerebro vascular se debe:
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Evaluar en su discapacidad de lenguaje y de comunicacin. Ofrecer tratamiento apropiado, con supervisin de esos progresos, si se identifican metas factibles y se demuestra un progreso continuado El equipo y sus familiares informarle de las tcnicas de comunicacin especficas para atenuar o resolver sus dificultades de comunicacin Los logofonitras mdicos, y licenciados, han de formar parte del equipo de rehabilitacin. Muchos son los factores que inciden en la rehabilitacin satisfactoria de un paciente afsico. El lenguaje es quizs el ms determinante como objetivo fundamental para su integracin social; sumndose entre otros factores, el papel de la familia con su aceptacin, su apoyo, cooperacin y comprensin. 2. DESARROLLO HISTRICO DEL CONCEPTO DE AFASIA El estudio acerca de la organizacin cerebral del lenguaje y el anlisis de sus alteraciones en caso de patologa cerebral tiene apenas un poco ms de un siglo, pero el material producido ha sido enorme en su cantidad y polmico en su contenido. Por facilidad, se distinguirn cuatro perodos en el desarrollo de los conceptos acerca de las relaciones cerebro-lenguaje: 1.Perodo preclsico (hasta 1861), 2. Perodo clsico (1861-1945; aproximadamente hasta la Segunda Guerra Mundial), 3. Perodo moderno o posterior a la Segunda Guerra Mundial (19451975), y 4. Perodo contemporneo (desde 1975 hasta la fecha). 2.1 PERIODO PRECLSICO (HASTA 1861) Se considera que la primera referencia conocida sobre una alteracin del lenguaje en caso de dao cerebral aparece en Egipto hacia el ao 3.500 AC, ellos identificaron lesiones en la cabeza que producan problemas del lenguaje, como se documenta en los papiros de Breasted(7). Como se sabe, durante un largo periodo el conocimiento estuvo sujeto a restricciones de orden filosfico y religioso, en especial el referente a funciones mentales. Sin embargo la primera referencia que reconoce claramente el papel del cerebro en las prdidas verbales
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se encuentra en el Corpus de Hipcrates (alrededor de 400 AC). Hipcrates se refiere a dos tipos diferentes de alteraciones: afonos y anaudos como subtipos de prdidas lingsticas. Durante el perodo Romano, Valerius Maximum describe el primer caso de alexia traumtica. En este momento histrico, sin embargo, la actividad cognoscitiva se relaciona ms estrechamente con los ventrculos cerebrales que con el cerebro mismo. Durante los siglos XV-XIX se publican diferentes reportes relacionados especialmente con patologas del lenguaje. Johann Schmitt y Peter Schmitt en el siglo XVII describieron varios pacientes afsicos con diferente sintomatologa, incluyendo la incapacidad para denominar y repetir. Durante el siglo XVIII se reportan diferentes trastornos cognoscitivas, especialmente verbales: anomia y jerga, agrafia, capacidad preservada para cantar, y an disociacin en la habilidad para leer en diferentes lenguas. En este mismo siglo se consideraba que los problemas del lenguaje se deban a una incapacidad para recordar palabras y que, por lo tanto, pertenecan a los problemas de memoria(6). Benton y Joynt mencionan que la obra de Gesner (1769), quien probablemente fue uno de los primeros en indicar que la prdida del lenguaje no era resultado ni de parlisis lingual, ni de un problema de memoria, sino de un problema en la asociacin de imgenes con smbolos verbales, de alguna manera se adelant a la corriente asociacionista de la neurologa del siglo XIX(7). La historia de la afasiologa como tal se inici durante el siglo XIX. Durante este siglo aparece una multiplicidad de descripciones referentes a las secuelas de dao cerebral sobre la actividad comportamental. Bouillaud en 1825 distingui dos tipos de patologas del lenguaje, uno de ellos articulatorio y el otro amnsico, correspondientes en general a las formas motora y sensorial de afasia. Lordat en 1843 propuso una dicotoma similar al distinguir la prdida en la habilidad para producir palabras (asinergia verbal) de la pdida en la habilidad para recordar palabras (amnesia verbal). Ogle en 1867 utiliz el trmino agrafia para referirse a la pdida adquirida en la capacidad para escribir. Hacia finales del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX Franz Gall formula una nueva doctrina particularmente influyente durante el siglo XIX: los hemisferios
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cerebrales del hombre estn compuestos por varios rganos independientes que sustentan sus diferentes cualidades intelectuales y morales. El lenguaje, por ejemplo, depende de la regin orbital de los lbulos frontales. Esta regin se encuentra anormalmente aumentada y conlleva a la protrucin de los ojos en personas con excelente memoria verbal, pero tambin con talento para el lenguaje y la literatura(4). El punto de vista de Gall (frenologa) ha sido frecuentemente ridiculizado, por lo ingenuo que nos parece hoy en da a la luz de los conocimientos cientficos actuales. Sin embargo, poco se ha enfatizado en el papel decisivo que jug la frenologa al plantear en forma explcita que toda la actividad cognoscitiva (por compleja que sea) es resultado de la actividad cerebral. 2.2 PERODO CLSICO (1861-1945) Como parte de un prolongado debate, en una reunin de la Sociedad Antropolgica de Pars se present a comienzos de 1861 un crneo primitivo, con el supuesto de que exista una relacin directa entre la capacidad intelectual y el volumen limitado del cerebro. En Abril del mismo ao, falleci un paciente que haba perdido el lenguaje y que fue estudiado por uno de los miembros de la Sociedad. El examen post-mortem demostr una gran lesin frontal posterior y Paul Broca present este caso como evidencia a favor de un punto de vista localizacionista. Broca sugiri que, ya que el paciente haba perdido el lenguaje (afemia) luego de una lesin frontal, la capacidad para hablar poda localizarse en la porcin inferior posterior del lbulo frontal, al menos en este caso. Naturalmente, esta aseveracin desencaden un gran debate, pero se vi reforzada por el reporte posterior de nuevos casos similares. Ms tarde Broca llam la atencin del mundo cientfico sobre el hecho de que solamente el hemisferio izquierdo se encontraba alterado en caso de prdidas del lenguaje. Propuso que cuando un paciente perda la capacidad para hablar, la patologa se localizaba en el hemisferio izquierdo, en tanto que las lesiones que alteraban la misma regin en el hemisferio derecho, no llevaba a una prdida en la capacidad lingstica. Broca declar en 1865: "La afemia se relaciona con lesiones
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de la tercera circunvolucin frontal del hemisferio izquierdo del cerebro". Actualmente se acepta que este dramtico hallazgo haba sido ya reportado unos 25 aos antes por Dax, pero que su trabajo nunca fue publicado y su reporte permaneci virtualmente desconocido hasta la poca de Broca. Un acalorado debate se desarroll alrededor de cmo denominar esta alteracin en el lenguaje, inicialmente designada por Broca como afemia. Lordat haba empleado previamente el trmino alalia, y Trousseau (1865) desacredit el nombre de afemia, el cual -segn su opinin- era un sinnimo del trmino infamia, y lo remplaz entonces por la palabra afasia. El trmino afasia finalmente triunf. El segundo gran avance en el enfoque localizacionista del lenguaje (y por ende de toda la actividad cognoscitiva) se present con la publicacin de la tesis doctoral de un estudiante alemn, Karl Wernicke, en 1874. Wernicke propuso la existencia de dos tipos de afasia, motora y sensorial, separables clnicamente; apoy su punto de vista con base en correlaciones clnico/anatmicas. Wernicke postul posteriormente un tercer tipo de afasia que denomin afasia de conduccin, basndose en la descripcin diagramtica de las reas del cerebro que participan en el lenguaje. Ms tarde, propuso junto con Lichtheim un modelo de las afasias un modelo de clasificacin de las afasias usualmente conocido como el esquema de Lichtheim-Wernicke (2). Luego de la presentacin inicial de Wernicke, se hicieron populares tanto la bsqueda de correlaciones clnico/anatmicas de las diferentes variedades de afasia, como el empleo de diagramas para "explicar" las alteraciones en el lenguaje. Aparecieron en esta poca toda una gama de esquemas y clasificaciones de diferentes sndromes neuropsicolgicos. Los localizacionistas suponan que reas especficas del cerebro ("centros") eran esenciales en aspectos particulares de la actividad psicolgica y demostraban este supuesto a travs de correlaciones entre defectos especficos y exmenes post-mortem, enfatizando que la patologa se localizaba en sitios especficos del cerebro. Los hallazgos clnicos usualmente se expresaban utilizando el lenguaje psicolgico de la poca (imgenes auditivas, impercepcin, esquemas verbales, ceguera psquica, etc.) y las asociaciones clnico/anatmicas usualmente se referan a los
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efectos de la patologa cerebral sobre estas supuestas funciones. La primera descripcin sobre alteraciones perceptuales consecuentes al dao cerebral la realiz Munk en 1881. Munk observ que los perros con una destruccin parcial pero bilateral de los lbulos occipitales no podan reconocer (reaccionar apropiadamente) ante los objetos previamente conocidos, a pesar de que lograban evitar los obstculos colocados en su camino. Munk interpret esta incapacidad para reconocer visualmente, en ausencia de ceguera, como una prdida de la memoria de las imgenes de la experiencia visual previa, y se refiri a este fenmeno como ceguera psquica. Lissauer (1890) present una primera descripcin detallada de este fenmeno a nivel humano. Y Freud (1891) introdujo el trmino agnosia, que finalmente reemplaz la denominacin de "ceguera psquica" utilizada por Munk, asimbolia utilizada por Finkelnburg (1870), e impercepcin propuesta por Jackson (1864). Ms tarde el trmino agnosia se utiliz para referirse no slo a alteraciones perceptuales en el sistema visual, sino tambin a las alteraciones perceptuales auditivas (agnosias auditivas), y a los trastornos perceptuales somatosensoriales (agnosias tactiles), a los defectos en la percepcin del propio cuerpo (agnosias somticas o asomatognosias) y a las fallas en el reconocimiento espacial (agnosias espaciales). En 1900 Liepmann introduce el concepto de apraxia, como una incapacidad para realizar determinados movimientos bajo la orden verbal, sin que exista parlisis de la extremidad correspondiente. Sin embargo, ya en 1871 Steinthal se haba referido a las a los trastornos en la relacin entre los movimientos y el objeto a que conciernen, y en 1880 Gogol haba sealado que la utilizacin errnea de los objetos puede originarse en trastornos gnsicos. Posteriormente Wernicke (1874) utiliz el trmino desaparicin de las representaciones motrices para describir la incapacidad para realizar movimiento previamente aprendidos. Finkelnburg en 1885 se refiere a la asimbolia como una incapacidad para utilizar los signos convencionales tanto del lenguaje como de otros sistemas simblicos; en consecuencia, pueden existir diferentes formas de asimbolia; y Meynert en 1890 se refiere especficamente a la asimbolia motora, como la incapacidad para utilizar objetos debido a una imposibilidad en el "surgimiento de las imgenes de
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inervacin". Sin embargo, se reconoce a Liepmann como el autor del concepto de apraxia. Liepmann (1900) distingui tres tipos diferentes de apraxia: melocintica, ideomotora e ideacional. Se ha considerado que Rieger en 1909 fue el primer investigador que llam la atencin sobre el hecho de que algunos pacientes con dao cerebral presentan dificultades en el ensamblaje de figuras. Ms tarde Kleist (1912) y posteriormente Poppelreuter (1917) se refirieron a una apraxia ptica para describir las dificultades que tienen algunos pacientes para realizar actividades que requieren un adecuado control visual de los movimientos, tales como dibujar, y que es evidentemente diferenciable de la apraxia idemotora. Diez aos ms tarde Kleist mismo introdujo el trmino apraxia construccional para designar las alteraciones en las actividades formativas tales como ensamblaje, construccin y dibujo, en la cual la forma espacial del producto es inadecuada, sin que exista apraxia para los movimientos simples (apraxia ideomotora); existe adems una buena percepcin visual de formas y adecuada capacidad para localizar los objetos en el espacio. Ya que no se trata propiamente ni de una apraxia ni de una agnosia, por lo que algunos autores consideraron que era ms adecuado calificarla como una apractoagnosia(5). En 1914 Dejerine introdujo el concepto del rea del lenguaje en el cerebro. Incluye la regin posterior inferior del lbulo frontal izquierdo (rea de Broca), la parte posterior superior del lbulo temporal, y parte del lbulo parietal. Tal concepto es integrado por los distintos investigadores. Aunque no todas las descripciones son exactamente coincidentes, si hay un acuerdo en que la actividad verbal depende del rea perisilviana del hemisferio izquierdo. Henry Head (1926) presenta una aproximacin clnico/ psicolgica en el estudio de las afasias. Sin embargo, muchos afasilogos, cuyos puntos de vista pueden acertadamente considerarse como clnico/ psicolgico, reconocen que el dao en ciertas localizaciones neuroanatmicas se asocia consistentemente con ciertas formas de sintomatologa afsica, pero su aproximacin al lenguaje enfatiza ms la evidencia psicolgica y lingstica que los hallazgos neurolgicos o anatmicos. Von Monakow (1914) afirm que no existen afasias (o amnesias o agnosias
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o apraxias), sino pacientes afsicos (o amnsicos o agnsicos o aprxicos). Postul que toda patologa cerebral se acompaa de una gran rea circundante alterada (efecto de diasquisis), responsable de la variabilidad en los cuadros clnicos observados. Acept que las lesiones en reas especficas del cerebro eran responsables de sndromes especficos, pero consider que la diasquisis poda comprometer porciones tan variables del cerebro, como para hacer imposible en casos particulares la localizacin de la patologa subyacente a la funcin alterada. El concepto de diasquisis ha tenido una gran importancia desde entonces. Los psiclogos de la gestalt, mejor ejemplificados por Goldstein (1948) y Conrad (1949) promovieron el enfoque holstico en neuropsicologa. El dao cerebral interfiere con la funcin bsica (gestalten), con una sintomatologa variable derivada de las variaciones en las alteraciones de la organizacin cerebral total(7). El enfoque gestltico substituy los conceptos psicolgicos de las teoras neuroanatomicamente basadas y logr una gran influencia en todas las esferas de la psicologa, incluyendo las explicaciones psicolgicas de los trastornos del lenguaje. En tanto que la mayora de los estudios contemporneos sobre las afasias no pueden aceptar el punto de vista completamente gestltico propuesto inicialmente, algunos autores mantienen an cierta posicin holstica, o aceptan porciones del enfoque dinmico, holstico. Su influencia contina siendo en alguna medida importante. Hacia mediados del siglo XIX ya se haban descrito la mayora de los sndromes neuropsicolgicos, y se conoca suficientemente la participacin de cada hemisferio cerebral en diferentes procesos neuropsicolgicos (En el apartado de Anexos Vase Tabla 1). 2.3 PERODO MODERNO (1945-1975) Durante el perodo de la Segunda Guerra Mundial y en los aos posteriores, no slo en los pases europeos sino tambin en todo el resto del mundo, el flujo creciente de pacientes heridos de guerra con alteraciones lingsticas resultantes de lesiones cerebrales, increment la demanda de procedimientos diagnsticos y rehabilitativos(6). El primer resultado importante de este perodo posterior a la
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Segunda Guerra Mundial fue la aparicin del libro de A.R. Luria "La Afasia Traumtica" publicado en ruso en 1947 y en ingls en 1970, que presenta una serie de propuestas originales acerca de la organizacin cerebral del lenguaje y de su patologa, basadas en la observacin sistemtica de centenares de pacientes heridos de guerra durante el periodo blico(15). Su influencia en las interpretaciones tericas y clnicas de las afasias ha sido inmensa. Los puntos de vista de Luria fueron posteriormente sistematizados en sus libros "El Cerebro Humano y los Procesos Psicolgicos" (1966) "Las Funciones Corticales Superiores en el Hombre" (1976), "El Cerebro en Accin" (1974), y "Fundamentos de Neurolingstica" (1976). Luria adopt un punto de vista intermedio entre el localizacionismo y el antilocalizacionismo. Seal que los procesos psicolgicos representan sistemas funcionales complejos, que requieren de muchos eslabones diferentes para su normal realizacin En condiciones normales, suponen la participacin simultnea de mltiples reas corticales. Cada rea cortical se encuentra especializada en una forma particular de procesamiento de la informacin, pero tal procesamiento especfico puede participar en diferentes sistemas funcionales. As por ejemplo, la primera circunvolucin temporal del hemisferio izquierdo participa en la discriminacin fonolgica, y su dao implica dificultades en todos los sistemas funcionales que requieren de la discriminacin fonolgica. Propone entonces una clasificacin de los trastornos afsicos basada en qu nivel especfico del lenguaje se encuentra alterado. Tambin propone una metodologa para la evaluacin de los trastornos del lenguaje fundamentada en el anlisis de los errores: el criterio de correcto-incorrecto en una prueba no es tan importante como el anlisis de las caractersticas de los errores producidos por el paciente y de los errores asociados en otras habilidades (anlisis sindromtico). Desde mediados de los aos 60, las interpretaciones clnicas y terica de los procesos cognoscitivos en general y del lenguaje en particular, estuvieron en los Estados Unidos y en gran parte del mundo occidental dirigidas por N. Geschwind y el denominado Grupo de Boston. Geschwind adopt una explicacin de los sndromes corticales en trminos de transmisin de informacin entre centros corticales. Su enfoque conexionista ha
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sido particularmente influyente durante las ltimas dcadas. En 1962 public su primer artculo en esta direccin, y en 1965 apareci su trabajo ms clsico "Disconnection Syndromes in Animals and Man". Este ao organiz en el Boston Veterans Administration Hospital el Centro de Investigacin de las Afasias, que no solamente dirigi las interpretaciones tericas y las aproximaciones clnicas a las afasias, sino que tambin entren una mirada de profesionales provenientes de diferentes partes del mundo. Adems de sus interpretaciones de los sndromes corticales como sndromes de desconexin, Geschwind desarroll fuertemente las ideas clsicas de Wernicke; su clasificacin de los trastornos afsicos, claramente sigue la interpretacin de Wernicke-Lichtheim. Durante este perodo en diferentes pases se desarrolla notoriamente la investigacin en el tema de las afasias. En 1958 se crea en el Instituto de Neurologa de Montevideo (Uruguay) el llamado Laboratorio de Afecciones Corticocerebrales. En Inglaterra Weigl, Warrington y Newcombe trabajan sobre lenguaje, y alteraciones perceptuales. Jenkins refiere que durante y despus de la Segunda Guerra Mundial se establecieron numerosos centros para la atencin de heridos de guerra(6). De alguna forma es el periodo en el que floreci la neuropsicologa estadounidense, adems de la necesidad de rehabilitar heridos de guerras posteriores. Por ejemplo, J.M. Wepman public en 1951 Recovery from aphasia", donde reportan hallazgos de 68 pacientes estudiados de 1945 a 1946; en 1961, junto con Jones public el test de modalidades del lenguaje para la exploracin de la afasia. Jon Eisenson, en 1946, publica Examen para la afasia", revisado en 1954. En 1948, Schuell inicia la formula I del Test de Minnessota. Es muy importante mencionar la publicacin de "Speech and Brain Mechanism" en 1959 por Penfield y Roberts, donde presentan investigaciones de 10 aos en alrededor de 569 pacientes sobre la neurofisiologa del lenguaje, con observaciones de pruebas con amital sdico, estmulos elc-tricos en la corteza y del curso de afasias transitorias secundarias a extirpaciones de reas circunscritas de la corteza. Tales hallazgos fueron tomados en cuenta por los investi-gadores de la poca, como A. R. Luria, entre otros.

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En los Estados Unidos de Norteamerica, aproximadamente desde los aos 60, la influencia de Norman Geschwind y el grupo de Goodglass y Kaplan del hospital de veteranos de Boston(1) se hace notar en gran parte del mundo o, al menos, en Amrica. Geschwind rescata, por as decirlo, el enfoque conexionista tomado de los esquemas de Lichteim y Wernicke para establecer clasificaciones de afasias que desgraciadamente han sido tomadas en forma acrtica hasta la fecha por algunos grupos. 2.4 PERODO CONTEMPORNEO (DESDE 1975) Desde mediados de 1975 la afasiologa ha tenido un crecimiento notorio en aspectos tanto tericos como prcticos relativos a la organizacin cerebral del lenguaje y sustrastornos en caso de patologa cerebral. Estos avances se podran sintetizar en los siguientes puntos: 1. 2. 3. 4. 5. Surgimiento de las imgenes cerebrales. Utilizacin de pruebas estandarizadas en el diagnstico. Fortalecimiento del rea de la rehabilitacin. Aumento en el nmero de publicaciones. Integracin conceptual. La introduccin y difusin de las tcnicas imagenolgicas contemporneas, especialmente de la escanografa cerebral o tomografa axial computarizada TAC), implic una verdadera revolucin en todas las ciencias neurolgicas. Muchos conceptos acerca de la organizacin cerebral del lenguaje fueron al menos parcialmente redefinidos. Se obtuvieron correlaciones clnico/ anatmicas ms precisas para diferentes sndromes y se introducen nuevas distinciones y clasificaciones. El inters en la patologa del lenguaje se extendi mucho ms all del rea perisilviana clsica del lenguaje descrita por Dejerine. Aunque an no se dispone de respuestas definitivas, y el debate contina, es claro que se ha presentado en cierta medida un replanteamiento general acerca de la organizacin cerebral de los procesos verbales. Durante los aos 90 se fortalece la investigacin utilizando imgenes no ya anatmicas sino funcionales, en particular, la Resonancia Magntica funcional (fMRI) y la Tomografa por Emisin de Positrones (PET), que han permitido visualizar la actividad cerebral durante la
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realizacin de diferentes tareas verbales (por ejemplo, hablar, leer, pensar en palabras, etc.). Surge un nuevo modelo en la interpretacin de la organizacin cerebral de la cognicin: el modelo funcional. Hasta este momento se haba utilizado un modelo lesional. Se ha observado igualmente un empleo creciente de procedimientos estandarizados de evaluacin. Algunas pruebas y bateras de pruebas de evaluacin han llegado a ser extensamente utilizadas en diferentes pases, por ejemplo, la Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias, la Prueba de las Fichas (Token Test), la Prueba de Denominacin de Boston, etc. Un gran esfuerzo se ha dedicado a la normalizacin y estandarizacin de estas pruebas de diagnstico, tanto en poblaciones normales como patolgicas. La rehabilitacin de las secuelas verbales de lesiones ha atrado un enorme inters durante los ltimos aos. Se han propuesto nuevas tcnicas (por ejemplo, la Terapia Meldico-Entonacional), los centros de rehabilitacin y entrenamiento se han multiplicado notoriamente a travs de todo el mundo. Igualmente, el nmero de pacientes afsicos que siguen procedimientos rehabilitativos ha aumentado considerablemente. En fechas relativamente recientes se viene hablando de la neuropsicologa cognitiva, Liliane Manning(8) menciona que el inicio de esta tendencia se puede situar en los trabajos de Geschwind (1965), Marshall y Newcombe (1966) y Luria (1966). Se oponen a la neuropsicologa clsica americana que en una poca estaba influida por el conductismo y se rige por una ten-dencia conexionista muy estrecha. Para los hispanoparlantes han sido importantes las influencias de autores europeos como Luria, H. Hecaen, Alajouanine, Ajuriaguerra, Jordi PeaCasanova, quien fue discpulo de Luria, J. Perell, por citar algunos; los trabajos de estos autores nos han llegado por publicaciones de investigadores como Juan Azcoaga, J.B. de Quirs de Argentina o Ardila y Roselli de Colombia. En el caso de J. Azcoaga, son importantes las interpretaciones y aplicaciones que hace de los principios de la neuropsicologa de Luria a los trastornos de lenguaje y aprendizaje de los nios.
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Por su parte, Alfredo Ardila, adems de trabajar en Colombia, realiza frecuentes colaboraciones con grupos estadounidenses, tiene numerosas publicaciones, muchas de ellas son consul-tadas como libros de texto. De hecho, el mtodo de explo-racin aplicado a los pacientes que se incluyen como casos clnicos en este texto, fue diseado por A. Ardila(2) en colaboracin con la Dra. Feggy Ostrosky Sols de la Facultad de Psicologa de la UNAM. En nuestro pas, como en otros de Latinoamrica, nos encontramos en una situacin particular, puesto que no slo tenemos informacin de autores europeos, sino que adems no podemos evitar la gran influencia de las producciones estadounidenses, al igual que el resto del mundo. Es frecuente al consultar publicaciones internacionales, (en su mayora en ingls), encontrarnos con problemas para la adaptacin y aplicacin de pruebas conocidas en sistemas lingsticos particulares. En fechas recientes en nuestro pas se han hecho esfuerzos por crear pruebas pensadas en mexicano o para tomar en cuenta factores como nivel sociocultural y grado de escolaridad, en especial por grupos, como los de las investigadoras Julieta Heres y Feggy Ostrosky, entre otros. Sera injusto no mencionar a todos los investigadores que en la actualidad trabajan en este campo en nuestro pas, cada da se abren ms perspectivas desde diversos puntos y es necesario asumir la responsabilidad de un estudio serio de estos problemas. Tenemos pues, en nuestros das, una disciplina independiente y slida que, a lo largo de su desarrollo, ha recibido aportaciones de diferentes campos y no es vlido tomar partido, como lo era en un inicio, por una sola corriente o posicin, ignorando o desacreditando a las dems. Al analizar un poco la historia nos damos cuenta que en esta evolucin, poco a poco los caminos tienden a ser convergentes y si bien no se puede hablar de un consenso universal en cuanto a clasificaciones, por ejemplo; es claro que en la actualidad resulta indispensable para cualquier interesado en el tema tener tanto conocimientos neuro-anatmicos y neurofisiolgicos como lingsticos, entre otros. As, esperamos que se siga construyendo el conocimiento en beneficio de las personas que requieren de un diagnstico y rehabilitacin adecuados.
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3. CONCEPTO DE AFASIA La afasia es la prdida de la capacidad de uso del lenguaje secundaria a una lesin de las reas cerebrales involucradas en la produccin y recepcin del lenguaje. En algunas ocasiones en la literatura neurolgica se emplea el trmino de disfasia como equivalente o para denotar una afasia con menor grado de severidad(1). Sin embargo en el mbito neuropeditrico y de la patologa del lenguaje se hace una clara distincin entre ambos trminos: afasia se refiere a los problemas de lenguaje secundarios a una lesin neurolgica evidente mientras que con disfasia se denotan los trastornos del lenguaje especficos o del desarrollo(9). Los primeros sistemas de clasificacin fueron el resultado de algunos intentos por demostrar una relacin entre la alteracin de conducta comunicativa y un rea especfica del cerebro, sealando que el dao en reas localizadas e invariables daba como resultado dficits de lenguaje especficos y delimitables, tales posturas eran definitivamente de corte localizacionista. Con el tiempo, las herramientas diagnsticas mejoraron para la deteccin de sitios de dao y la clnica con perfiles estrctamente localizacionistas fue desplazada por mtodos de neurodiagnstico anatmico como los de neuroimagen y, de manera ms reciente, mtodos funcionales como la tomografa por emisin de positrones, tomografa por emisin de fotn nico, magnetoencefalografa y resonancia magntica funcional, entre otros. Los sistemas de clasificacin varan desde los binarios, como los de Weisenburg y McBride (1935) expresivo-receptivo, incluyendo los sinnimos sensorial-motor, de entrada y de salida, hasta tipologas sugeridas por Nielsen (1946) y Luria (1964), entre otros. Existen muchas clasificaciones de afasia, se supone que las ms difundidas y empleadas son la de Luria y la del grupo de Boston de Geschwind, Goodglass y Kaplan, la cual es una reinterpretacin del esquema conexionista de Lichteim y Wernicke. (En el apartado de Anexos Vase Figura 1) Luria distingue siete tipos de afasias, como resultado de las observaciones
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de un grupo de pacientes heridos de guerra, elabor un diagrama" preciso de la situacin de las lesiones y las caractersticas lingsticas de los pacientes. Toma en cuenta distintos procesos como eslabones de la funcin tanto expresiva como receptiva del lenguaje. Es necesario considerar que tales procesos no son necesariamente seriados y lineales. Su valor reside en que constituye un acercamiento a un modelo dinmico de procesamiento lingstico y no a un esquema esttico de corte conexionista. En los conceptos de grupo de Boston
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se habla de una zona central del

lenguaje en la regin perisilviana izquierda; de modo que las afasias perisilvianas son: la de Broca, Wernicke y de conduccin (Vase Figura 2). En la primera, hay una desautomatizacin motora y alteraciones gramaticales con un lenguaje telegrfico. En la segunda, una incapacidad para reconocer los sonidos del lenguaje. En la de conduccin hay problemas con el lenguaje repetitivo, conservando la comprensin por una supuesta desconexin de las reas de Broca y Wernicke. El segundo grupo son las extrasilvianas o transcorticales. Lichteim y Wernicke supusieron una desconexin entre el lenguaje y un "centro conceptual". Hay transcorticales motoras y transcorticales sensoriales. El rasgo esencial es que se conserva el lenguaje repetitivo. En la motora transcortical existe disminucin del lenguaje espontneo y ecolalia, el paciente puede repetir y comprender. En la sensorial transcortical hay parafasias, problemas de comprensin y buena repeticin. 3.1 DESCRIPCION DE LAS AFASIAS DE ACUERDO A LOS CONCEPTOS DE A.R. LURIA 3.1.1 Afasia acstico agnsica Equivale a la afasia de Wernicke y a la afasia sensorial cortical, por lo general, se debe a una lesin en las reas 21, 22 de Brodmann. (Vase Figura 3). Encontramos falla en el odo fonemtico(4), que es el "odo" calificado determinado por el idioma para sonidos portadores de significado. Se encarga del anlisis auditivo articulatorio sistematizado. Hay problemas con el reconocimiento
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fonolgico, sordera verbal o agnosia acstica con problemas en discriminacin fonolgica. Las alteraciones son por fallas en el manejo de "huellas de memoria", unidades morfolexicales, secuencia fonolgica diferente, alteraciones de memoria verbal subyacente, disminucin de memoria verbal. Alteracin del proceso de reconocimiento acstico verbal, problemas en diferenciacin de sonidos, no por problema primario de las articulaciones. Alteracin de la composicin sonora, sustitucin por conjuntos acsticos bien consolidados y modificacin del sentido, parafasias literales y verbales, jergafasia, conserva automatismos, hay desintegracin de la escritura. Prdida del sentido de la palabra (enajenacin del sentido de la palabra), fallas de la estructura conceptual, falta de unin del fonema con un significado, problemas de comprensin por prdida del atributo objetivo. Tiene dificultades con el uso de sustantivos y adjetivos, usa bien todos los dems elementos. Conserva la entonacin meldica. No puede repetir, no puede denominar bien, el engrama sonoro se mezcla con otros, las pistas fonmicas y silbicas no le ayudan. El proceso de reconocimiento visual y las praxias suelen ser normales. 3.1.2 Afasia acstico amnsica Equivale a la sensorial transcortical. Lesin en las reas 21 y 37 (Vase Figura 4). Se caracteriza por disminucin en el volumen de la memoria verbal. Con inhibicin pro y retroactiva de huellas audio-verbales. Hay problemas en la nivelacin de intensidad de las huellas que compiten, dando parafasias semnticas. La pista fonolgica no le ayuda. El reconocimiento fonolgico, la comprensin de palabras y enunciados cortos son normales, as como la pronunciacin. Repite bien fonemas y palabras. Hay errores en grupos y frases largas, por lo que no entiende oraciones complejas. Pueden escribir bien palabras aisladas, no pueden memorizar, si se deja un intervalo la huella desaparece, en una serie cambia las secuencias, persevera, hay inhibicin de una palabra sobre otra, hay parafasias verbales, si aumenta el volumen del material verbal puede haber enajenacin del sentido de las palabras, es decir, puede verse comprometida la compresin.

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3.1.3 Afasia anmica (o amnsica) Lesin en reas 39 y 40 (Vase Figura 5). Se caracteriza por una alteracin del aspecto semntico del lenguaje. No existen problemas de comprensin, repeticin, produccin. Esencialmente, el paciente no puede denominar, recordar palabras de nombres de objetos. Para la funcin denominativa se necesita percepcin de los objetos con sus caractersticas dominantes, una imagen visual (conceptual) ntegra, un sistema de asociaciones y relaciones multimodales, un sistema de conexiones lxicosemnticas y morfosintcticas. El proceso de nombrar requiere de la seleccin del nombre entre una serie de alternativas posibles, se debe tomar una decisin. En este caso no se presenta una enajenacin del sentido de las palabras, el paciente sabe a qu nos referimos, puede sealar el objeto correcto cuando se lo pedimos; pero al denominar, a pesar de que l sabe de qu palabra se trata, recurre a descripciones de uso, mmica, circunloquios, e incluso sinnimos. Un signo medular es justamente la presencia de parafasias semnticas. El paciente dice otro nombre dentro del mismo campo semntico (silla por mesa, por ejemplo). Para fines de clasificacin, esta afasia suele describirse separada de la afasia semntica, pero en la clnica suelen presentarse juntas, a veces con predominio de una sintomatologa ms que otra. 3.1.4 Afasia semntica Existen lesiones en reas 39, 40, 37 (Vase Figura 6). El paciente manifiesta problemas secundarios a fallas de sntesis simultnea, esto es, la capacidad de unificar estmulos individuales en una pauta simultnea. Las regiones afectadas tienen funciones asociativas de alto orden, representan un punto nodal fundamental en la abstraccin e interpretacin de relaciones lgicogramaticales. Adems, el paciente tiene fallas en la utilizacin de coordenadas espaciales, en la diferenciacin izquierda-derecha, esquemas internos conceptuales e ideacionales. La produccin de palabras es fluida, pueden

comprender palabras individuales, recuerdan significados, suelen tener anomias


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en las que la ayuda fonolgica s les sirve. Sin embargo, la comprensin no se basa en el anlisis de una cadena de palabras aisladas; la comprensin de un enunciado requiere adems del anlisis de las relaciones de las palabras en un plan lgico-verbal; de modo que si no pueden llevarse a cabo; las asociaciones para una sntesis simultnea, el significado final se desintegra. El lenguaje espontneo no est muy afectado, la repeticin y reproduccin de series directas es adecuada, los pacientes tienen problemas para distinguir entre los conceptos de antes y despus; por ejemplo, con las relaciones de representacin espacial interna lgicogramaticales (preposiciones, adverbios). 3.1.5 Afasia motora eferente Afasia de Broca o cintica, existen lesiones en las reas 44 y 45 de Brodmann (Vase Figura 7). Se caracteriza por una alteracin de la meloda cintica con fallas para establecer secuencias en el tiempo, inercia patolgica, perseveraciones. Tales caractersticas pueden ser evidentes en el plano motor, pero lo importante es el efecto sobre el lenguaje expresivo; al perderse la fluidez en un orden consecutivo, de modo que no slo se tienen problemas con la produccin de las palabras, sino tambin con los enunciados en los que aparece agramatismo y el llamado lenguaje telegrfico. Hay trastornos de la funcin predicativa, en especial del lenguaje interno, entendido como un mecanismo de intereses entre el pensamiento y la manifestacin del lenguaje; de manera que vamos ms all del puro acto motor de la expresin. Se pierde la automatizacin de las producciones, con frecuencia el paciente slo es capaz de emitir slabas. Tales alteraciones afectan otras modalidades del lenguaje expresivo que usamos en la exploracin del lenguaje. Como la denominacin y emisin de series automatizadas. La repeticin es prcticamente imposible. Al tratarse de un problema de lenguaje se ve afectada la escritura. 3.1.6 Afasia motora aferente Se encuentra lesionada el rea 43 (Vase Figura 8), lo que da por resultado alteraciones de la base cinestsica del lenguaje, es decir, del articulema. Hasta
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cierto punto superficialmente es similar a la apraxia del habla. Al haber problemas en el manejo de los "engramas" cinestsicos, se menciona que la inervacin de los actos articulatorios pierde selectividad. Ms bien lo anterior se refiere al efecto final de esta alteracin. La manifestacin es la sustitucin de fonemas por formas de rasgos prximos en punto y modo de articulacin, el paciente busca" la posicin correcta, lo que afecta la fluidez de la produccin. La repeticin se ve en especial afectada; Luria menciona que con frecuencia el paciente tiene ms problemas en la repeticin de slabas aisladas que de frases enteras. Puede conservar series estereotipadas y no existen problemas en denominacin. Aparentemente hay una contradiccin en el nombre de este tipo de afasia, pero esto es slo superficial. Hay que comprender que para la produccin del movimiento no basta con las reas motoras frontales, es fundamental la retroalimentacin somestsica de nuestros movimientos paso a paso en forma simultnea. Tan especial es este proceso para la expresin del lenguaje que se considera un complejo funcional: el analizador cinestsico motor-verbal que no es exclusivamente frontal. El nombre de esta afasia se refiere entonces a la parte cinestsica aferente de estos procesos expresivos. No puede considerarse exactamente equivalente a la afasia de conduccin, como mencionan algunos autores. En la afasia de conduccin se produce una desconexin entre el rea de Broca y la de Wernicke, que se supone tiene que darse a nivel subcortical (fascculo arqueado). Mientras que en la motora aferente se produce una lesin necesariamente cortical. Al tratarse de un problema de lenguaje y no de habla, como superficialmente podra confundirse en algunos casos, se encuentra afectada la escritura. 3.1.7 Afasia frontal dinmica Lesin delante de rea de Broca, rea 47 (Vase Figura 9).El rasgo esencial es la prdida de iniciativa en el proceso de comunicacin lingstica. El paciente no inicia ni contina activamente una conversacin. No se encuentran problemas en la produccin de fonemas y palabras, no hay alteraciones gramaticales, no se ven afectadas la repeticin, denominacin y produccin de
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series. La comprensin es adecuada, pero el paciente no "quiere comunicarse activamente. Sus producciones son muy escuetas y slo en respuesta a alguna pregunta. Las lesiones no son tan antero-inferiores ni extensas como para producir un sndrome prefrontal. Sin embargo, en estos pacientes tambin puede verse falta de iniciativa para otras funciones como el asearse, por ejemplo. Con las descripciones anteriores se busca describir brevemente los tipos de afasias derivados de alteraciones de diferentes analizadores o procesos asociativos complejos. En la Tabla 2 (Vase Anexos) se resumen las alteraciones del lenguaje que se presentan en las afasias que hemos analizado de acuerdo con diferentes modalidades. 4. ETIOLOGA DE LAS AFASIAS La afasia no es una enfermedad, es una secuela entre muchas que pueden presentarse despus de una lesin focal del sistema nervioso central.Es ante todo la prdida del lenguaje que previamente haba sido adquirido a una edad apropiada. De modo que las afasias no pueden ser primarias pero si pueden presentarse a edades relativamente tempranas en caso de que hayan adquirido las bases del lenguaje. Las causas ms comunes de la afasia son las siguientes: un dao cerebral, bien por traumatismo crneo-enceflico, bien debido a una apopleja o ictus o una incidencia insidiosa progresiva. Aparte de los traumatismos debidos a accidentes, una apopleja o ictus es la causa ms frecuente de la afasia. Se trata de un dao cerebral, que a su vez puede deberse a una interrupcin del riego cerebral a consecuencia de una isquemia o de la ruptura de un vaso sanguneo y el derrame correspondiente en los espacios intersticiales de las neuronas. Las neuronas mueren cuando dejan de recibir oxgeno y nutrientes a travs del flujo sanguneo o cuando existe un derrame, que impide la intercomunicacin entre las mismas. Los sntomas del ictus suelen consistir en una repentina insensibilidad o debilidad, localizada principalmente en un lado del cuerpo, confusin sbita y problemas en el habla o comprensin del lenguaje, afecciones de la visin en uno
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o ambos ojos, problemas de ambulacin, mareo o prdida de equilibrio y coordinacin, o fuertes dolores de cabeza sin aparente razn. La afasia primaria progresiva es un tipo de afasia con incidencia insidiosa, progresin gradual y curso prolongado, en ausencia de discapacidades cognitivas generalizadas (al menos durante un periodo de tiempo inicial substancial), debido a una condicin degenerativa del cerebro. Segn Mesulam, que fue el que describi este desorden por primera vez, para diagnosticar una afasia primaria progresiva tiene que existir afasia al menos durante dos aos, sin que se observen otros trastornos significativos de memoria, conductuales, intelectuales o trastornos visuales. El tipo y patrn de los trastornos de lenguaje difieren tambin en este caso. Al igual que en la afasia debida a lesiones traumticas o ictus, las manifestaciones dependen de las zonas del hemisferio izquierdo que presentan un dao relativo en un momento dado. Como se trata de un desorden progresivo, las manifestaciones pueden cambiar durante el transcurso de la enfermedad. El trastorno de lenguaje inicial puede ser una afasia tipo Wernicke, es decir fluida con problemas de comprensin o tambin de tipo Broca, es decir con problemas de produccin del habla. La edad media de inicio son los 60 aos. La mayora de personas con afasia primaria progresiva tienen edades entre 40 y 80 aos. Existe el doble de hombres que de mujeres con esta afeccin. El pronstico es mejor en aquellos casos en los que la afasia es la nica manifestacin durante un tiempo prolongado. Actualmente la causa no se conoce. La o las lesiones que provocan afasia aunque localizadas en el cerebro afectan de hecho al conjunto de la persona. Una secuela frecuente suele ser una parlisis completa de un lado del cuerpo, llamada hemipleja o una incapacidad relacionada menos grave, la hemiparesia, que consiste en espasmos y debilidad de un lado del cuerpo. Las lesiones pueden causar problemas en las funciones siguientes: habla, pensamiento, atencin, memoria, aprendizaje, control emocional y capacidad de toma de decisiones. Asimismo los pacientes pueden tener

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sensaciones extraas en los miembros, as como dolor que puede empeorar con el movimiento y el cambio de temperatura, en especial con temperaturas bajas. 5. SNTOMAS DE LAS AFASIAS A continuacin se mencionarn algunos de los sntomas generales que se presentan en la afasia, sin embargo posteriormente hablaremos de los sntomas y caractersticas de la afasia de Wernicke, ya que como se menciono anteriormente este tipo de afasia se presenta con una mayor frecuencia con respecto a los otros tipos de afasia.
y o o o o o o

Problemas del habla Hablar en frases cortas y fragmentadas Poner palabras en el orden incorrecto Usar gramtica incorrecta Cambiar sonidos o palabras Hablar sin sentido Anomia (problemas para encontrar palabras; palabras "en la punta de la lengua") Problemas para entender el lenguaje oral Necesitar tiempo adicional para procesar el lenguaje o Dificultad de seguir un habla muy rpida o Tomar el significado literal de una figura retrica
o

y y

Problemas para leer Problemas para escribir 5.1 Afasia de Wernicke La afasia de Wernicke es un sndrome caracterizado por presentar habla

fluente con alteraciones de la comprensin. Se manifiesta tras una lesin en tercio posterior de las circunvalaciones temporales del hemisferio izquierdo, zona cortical encargada de la funcin auditiva. Se expresa en dificultades para analizar los sonidos de la lengua, trastornndose la comprensin y expresin del lenguaje oral, imposibilitando la repeticin correcta de elementos lingsticos aislados e impidiendo la percepcin de conjuntos de sonidos como poseedores de
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significado.

5.1.1 Caractersticas del habla El habla de estos pacientes tiene una fluencia normal, sin alteraciones articulatorias y las parafasias fonticas estn ausentes o se presentan de manera muy espordica. Los pacientes no muestras esfuerzo articulatorio, las frases tienen una longitud normal y en general no muestran alteraciones groseras en la sintaxis. La prosodia tambin es normal y adecuada a las situaciones comunicativas (saludo, pregunta, solicitud, etc.) de manera que, si un oyente no presta mucha atencin al contenido del discurso, le suena como normal. Sin embargo, la expresin verbal de estos pacientes est lejos de ser normal, suena como el habla normal, pero su contenido semntico, el significado del lenguaje, est alterado. Al prestar atencin al contenido de la expresin verbal en los afsicos de Wernicke se destacan inmediatamente dos rasgos: El discurso parece vaco de contenido El discurso pone de manifiesto alteraciones de la comprensin. 5.1.2 La anomia como sntoma Otro sntoma caracterstico que aparece e la expresin de los afsicos de Wernicke es la anomia. La anomia se define como la dificultad o imposibilidad de encontrar la palabra justa y se pone de manifiesto en el lenguaje espontneo. En el lenguaje espontneo la dificultad en encontrar la palabra justa conduce a la bsqueda de un sinnimo, a la produccin de palabras relacionadas semnticamente (parafasias semnticas), a una definicin o una perfrasis; los circunloquios, algunos de ellos autoreferenciales (se lo que tengo que decir pero no lo puedo hacer), las sucesivas bsquedas y las autocorrecciones que no cumplen su cometido contribuyen al carcter extenso semnticamente poco preciso y muchas veces desviado del discurso.

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5.1.3 Las parafasias como sntoma Las parafasias son errores en los que una palabra es sustituida por otra que se le parece. En la afasia de Wernicke las parafasias ms frecuentes son sobretodo sustituciones lexicales, es decir errores en la seleccin de toda la palabra (esto marca una diferencia con las parafasias fonmicas y fonticas en las que el error compromete a unidades menores que la palabra: fonemas y rasgos). Las parafasias que aparecen en Wernicke son de 3 tipos:
y y y

Semnticas (significado parecido) , Formales (parecido sonoro) Verbales (no se puede establecer ninguna relacin).

5.1.4 La fluencia como sntoma La fluencia de estos pacientes es normal, pero en ocasiones, sobre todo en la etapa aguda del comienzo de la enfermedad la fluencia es exagerada, hay una compulsin por hablar sin parar a la que se denomina logorrea. Por otra parte esa logorrea puede estar plagada de parafasias y neologismos haciendo completamente ininteligible la expresin, a esto se lo denomina jergafasia y se lo describe en algunos textos como ensalada de palabras. Los neologismos son construcciones muy anormales que el paciente utiliza como si fueran palabras pero que no guardan ninguna relacin (ni semntica ni fonolgica) con palabras reales.

5.1.5 Perseveracin y fatiga Otro sntoma frecuente en la afasia de Wernicke es la perseveracin que consiste en la produccin reiterativa de silabas, palabras, frases cortas, series automatizadas e incluso neologismos. La perseveracin puede aparecer en el lenguaje espontneo, en la repeticin y tambin se manifiesta en la comprensin de rdenes. La fatiga es otro sntoma que se pone de manifiesto tanto en la expresin como en la comprensin y se caracteriza por un aumento de la severidad de los sntomas debido a un trabajo cuya complejidad p duracin son excesivas para las

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capacidades residuales del paciente. Un descanso o cambio d e tarea pueden hacer que se recupere el nivel previo.

5.1.6 La alteracin de la comprensin Es una de las caractersticas principales de la afasia de Wernicke. La alteracin puede ser muy severa, sobre todo al comienzo de la enfermedad. En este caso, el paciente slo comprende el significado de las palabras aisladas o frases cortas. Varios factores aumentan las dificultades de comprensin: la cantidad de palabras, la complejidad sintctica de la frase, el carcter abstracto de la expresin, la velocidad de la elocucin y la existencia de ruido.

5.1.7 La repeticin como sntoma La repeticin de palabras y frases tambin est severamente alterada en los afsicos de Wernicke debido tanto a sus dificultades de comprensin como de produccin. Los sntomas en repeticin pueden ser similares a los presentes en el lenguaje espontneo y la denominacin. 6. Diagnstico El diagnstico, es el proceso por el cual se determina un trastorno considerando los signos y sntomas. Este proceso finaliza cuando el clnico le asigna un rtulo. El signo es una indicacin particular de un trastorno que es observado por el clnico, pero no es evidente para el paciente. El sntoma es una indicacin de una enfermedad o trastorno informado por el paciente. El diagnstico diferencial, es un proceso complejo en el que se deben considerar una gran cantidad de variables con el propsito de ir reduciendo las posibilidades y llegar a determinar la naturaleza de un trastorno. La evaluacin de las Afasias utiliza procedimientos tanto clnicos como psicomtricos. Sin embargo la disponibilidad de normas, no substituye la habilidad clnica para realizar un anlisis sindromtico y no puede nunca reemplazar el conocimiento acerca de la organizacin cerebral del lenguaje. De ah la motivacin
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de destacar la importancia de la Evaluacin Clnica, proceso mediante el cual obtenemos informacin cualitativa acerca de las debilidades y fortalezas del paciente, estableciendo su grado de compromiso, identificando tanto las ayudas como los malos hbitos comunicativos, para establecer el diagnstico, pronstico y plan de tratamiento; inclusive es considerada por algunos, como la primera aproximacin clnica hacia el paciente que orientara el eventual uso de pruebas psicomtricas o test estandarizados. El diagnstico diferencial de las afasias desde la perspectiva de la neuropsicologa clsica, se basa principalmente en muestras de la produccin oral, la comprensin auditiva, la repeticin y la denominacin, y adicionalmente incluye la evaluacin de la lectura y la escritura. Produccin Oral Fundamentalmente est orientado a distinguir entre sndromes fluentes y no fluentes, para los cuales se sugiere considerar los parmetros de longitud de la frase, proporcin de palabras de contenido/palabras funcionales, uso sintctico, parafasias, prosodia y agilidad articulatoria. Una persona normal en promedio produce cerca de 100 a 175 palabras por minuto. En afsicos se describen rendimientos que varan de rangos de 12 a 220 palabras por minuto. El paciente fluente, se caracteriza por presentar enunciados producidos sin esfuerzo, con una longitud de la frase por sobre 5 o 6 palabras, con una adecuada articulacin (aunque no necesariamente) y con patrones estructurales de la oracin conservados, aunque stos pueden presentar errores paragramaticales y se observan desde muy pocas a una gran cantidad de errores parafsicos. Generalmente se asocia a lesiones cerebrales posteriores; por el contrario, el paciente no fluente presenta un habla laboriosa, en cortos agrupamientos de palabras (pocas veces exceden las 3 o 4 palabras), con un deterioro en la articulacin, son agramaticales y se aprecia disprosodia. Generalmente se asocia a lesiones anteriores e inclusive a lesiones fronto-putaminales como en el caso del mutismo. Se recomienda observar como se comportan estos parmetros en tareas de lenguaje conversacional (en relacin a datos biogrficos y/o eventos histricos

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bien conocidos) y muestra de lenguaje de exposicin (como por ejemplo descripcin de una lmina). Comprensin Auditiva Inicialmente se debe tener presente la existencia de dficit visuales (perceptivos o de campo visual), tener cuidado con la metra de los estmulos a utilizar, considerar variables cognitivas y factor educacional. Su deterioro puede hallarse tanto a nivel de palabras aisladas como en frases y oraciones. En cada nivel existen muchos grados de deterioro y sensibilidad a categoras de palabras particulares y a formas sintcticas especficas. Generalmente su compromiso se relaciona con lesiones en reas temporoparietales. Un buen examen debe contemplar tareas como rdenes dentro de un contexto natural como primera instancia, ya que se ha visto que responden francamente mejor en este tipo de tareas, para luego considerar el rendimiento a nivel de comprensin auditiva de palabras aisladas (primero de grupos de categoras y luego en forma aislada), comprensin de oraciones y prrafos (considerar detalles explcitos, implcitos y una idea principal). Se sugiere adems incluir un amplio rango de categoras semnticas y sintcticas y controlar variables como: la emocionalidad, la relevancia personal (principalmente en pacientes severos quienes responden mucho mejor en actividades ms familiares y contextualizadas), la frecuencia de aparicin de los estmulos a emplear, la longitud, edad de adquisicin de la palabra, complejidad gramatical y semntica. Repeticin Descartando cualquier dficit perceptivo a nivel auditivo, de memoria y atencin que puedan interferir con la tarea, se sugiere explorar este parmetro en tareas como repeticin de monoslabos, palabras mixtas y polisilbicas (tanto reales como pseudopalabras), nombres de objetos, verbos, nmeros, letras y palabras funcionales, hasta frases y oraciones de complejidad estructural ascendente. Tambin es importante considerar variables como la frecuencia, categora, emocionalidad, complejidad fonmica, longitud y forma gramatical de
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las palabras. Generalmente su alteracin se asocia a lesiones pre-rolndicas y sta se puede verse alterada en tres puntos del proceso: a nivel del reconocimiento, de la articulacin o por una disociacin selectiva entre la aferencia auditiva y el sistema eferente como es el caso de los afsicos de conduccin. De ah que los errores que uno puede observar van desde fallas fonticas, simplificaciones silbicas, aproximaciones sucesivas a la palabra buscada y autocorrecciones, parafasias, adicin de slabas o palabras hasta la ecolalia. Denominacin Inicialmente se recomienda controlar factores extrnsecos que puedan afectar la evaluacin como confusin, fallas atencionales, dficit comprensivos, fatiga y problemas visuales, para posteriormente comenzar la exploracin por medio de tareas de denominacin por confrontacin visual, en dnde se deben incluir elementos de alta y baja frecuencia, objetos, acciones, letras, nmeros, colores y partes del cuerpo (recordar siempre establecer que la palabra denominada forme parte del vocabulario del paciente). Otras variables a considerar seran la categora semntica, longitud, complejidad fonmica y valor emocional de los estmulos. Tambin se pueden incluir tareas de respuestas por denominacin, en donde las asociaciones semnticas facilitan la recuperacin de la palabra, sin embargo estas deben aplicarse en sujetos con buen nivel comprensivo, de lo contrario esto interferira en el rendimiento. Inclusive en pacientes con compromiso ms leve se pueden realizar tareas de denominacin dentro de una categora, como es el caso de pruebas de fluidez verbal. La dificultad para acceder al lxico de manera adecuada es el sntoma caracterstico y comn de todas los tipos de afasia y se conoce como anomia y su presencia no tiene una correlacin anatmica especfica. Se pueden expresar clnicamente como pausas o indecisiones al expresarse, circunloquios, parafasias (fonmicas, verbales, semnticas y perseverativa), anomia a categoras especficas y anomia de modalidades especficas. Si bien se seala que el tipo de error tiene una correlacin dbil con el tipo de cuadro afsico, se suele asociar por

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ejemplo a las parafasias fonmicas con lesiones ms anteriores y a las parafasias verbales con circuitos ms posteriores. Escritura La escritura contempla aspectos lingsticos, motores, prxicos, visuoespaciales y kinestsicos; por lo tanto, pueden presentar errores en deletreo (paragrafias grafmicas, omisiones, etc.), sintaxis (paragramatismo/agramatismo), semntica (paragrafias semnticas) o por construccin pobre de rasgos fsicos de la palabra escrita y dificultades en el manejo del espacio. Se sugiere realizar tareas de escritura automtica v/s propositiva (de palabras regulares e irregulares); escritura por confrontacin visual v/s escritura al dictado (palabras monosilbicas y de metra ascendente, regulares e irregulares), oraciones de longitud ascendente (inclusive el dictado puede ser ms fcil a veces) y escritura narrativa. Generalmente se asocia a lesiones en el lbulo parietal inferior (esquemas de la escritura) y el lbulo frontal (salida grafomotriz). Lectura La lectura oral se sugiere valorar a nivel de palabras asiladas familiares o con carga emocional hasta oraciones de diferente complejidad semntica, sintctica, fonmica y metra. Es importante considerar sustantivos, verbos, nmeros, letras, palabras funcionales, regulares, irregulares, concretas, abstractas y pseudopalabras. La lectura comprensiva, se explora desde tareas simples como emparejar dibujo-palabra, agrupacin de palabras en categoras semnticas o detectar la diferente del grupo, completacin de frases o a nivel de prrafos sealar la alternativa correcta; se recomienda tener cuidado con la ejecucin de rdenes escritas en el paciente afsico, ya que les cuesta entender el propsito de la tarea. Es posible encontrar errores visuales como lingsticos a nivel de grafemas, palabras y frases. Generalmente se asocia a lesiones en reas occipitales y giro fusiforme. Diagnstico diferencial de las afasias fluentes
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Las

afasias

fluentes

se

caracterizan

por

presentar

secuencias

ininterrumpidas de cinco palabras o ms, bien articuladas, con dificultad para recuperar palabras, las que esta desproporcionadamente alterada al compararla con la fluidez. Las frases que generalmente gramaticalmente correctas, las palabras funcionales (artculos, preposiciones, verbos auxiliares, conjunciones e inflexiones de sustantivos y verbos) se encuentran presentes conservando su ubicacin en la oracin, aunque pueden existir errores de omisin o sustitucin. Pueden observarse errores en la produccin de palabras (parafasias de tipo semnticas y verbales) y errores en la eleccin de los fonemas (parafasias fonmicas). Tambin se puede observar paragramatismo a causa de parafasias de mltiples palabras (palabras funcionales), lo que se traduce en enunciados que conservan la estructura superficial del espaol para perdiendo la estructura lgica de la oracin. En los casos ms severos un verbo puede ser remplazado por un sustantivo o viceversa. Afasia de Wernicke: (Head: Afasia Sintctica, Goldstein: Afasia sensorial; Luria: Afasia acstica) Ubicacin de la lesin: Generalmente lesin en la porcin posterior de la primera circunvolucin temporal del hemisferio izquierdo. Caractersticas principales: - Expresin verbal: Lenguaje fluente, sin dificultad articulatoria, la velocidad con la que hablan puede estar aumentada lo que se conoce como presin en el habla. Una caracterstica que se encuentra siempre presente es una marcada anomia (dificultad para recuperar las palabras). Muchas veces pueden producir una gran cantidad de palabras pero sin palabras significativas por lo que no es posible reconocer las ideas habla vaca. En los niveles ms severos y en las etapas iniciales puede existir un gran numero de parafasias (literales, verbales, semnticas) as como neologismos, dando origen a una jerga sin significado (jergafasia). Sin embargo, se siguen distinguiendo las palabras gramaticales y la inflexin de sustantivos y verbos parafsicos. Estos pacientes generalmente presentan paragramatismo por presencia de parafasias de las palabras funcionales, sin embargo, estas palbras conservan su ubicacin gramatical.
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La repeticin en general presenta distorsiones parfasicas, pueden presentarse neologismos e inserciones irrelevantes. Se puede observar ampliacin, es decir, los sujetos agregan una palabra o una frase o utilizan una frase ms compleja que la dad por el examinador. Cuando el paciente se recupera hasta presentar un cuadro leve la frecuencia de las parafasias puede reducirse y los pacientes pueden mostrar conciencia de sus errores presentando autocorrecciones e inhibicin de las respuestas incorrectas. - Comprensin auditiva: Puede verse muy afectada incluso a nivel de palabras. Los pacientes ms severos o en etapas agudas pueden tener una comprensin auditiva nula. Generalmente, se observa un nivel de comprensin limitado a palabras aisladas o frases sencillas. Cuando el paciente se recupera y alcanza los niveles ms leves la comprensin auditiva puede mejorar limitarse a oraciones complejas. Es frecuente observar fatiga. Por lo general, la lectura y escritura se encuentran severamente alteradas. La lectura se encuentra alterada generalmente en forma similar a la comprensin auditiva, sin embargo, puede existir una variacin entre la comprensin auditiva y la comprensin lectora. La escritura no se ve afectada en cuanto a la grafa pero el contenido puede ser ininteligible. Muchos pacientes producen una escritura fluente con paragrafias similar a su expresin oral. Puede haber uso repetitivo de ciertas palabras con falta de sustantivo y palabras de accin concreta. - Severidad: El grado de severidad de la afasia de Werincke puede presentar cualquier nivel desde 0 a 4 segn la escala de severidad del test de Boston debido que en los niveles 4 y 5 es difcil distinguirlos de los afsicos anmicos. 7. Tratamiento Programa de intervencin Aspectos emocionales y conductuales Antes de abordar la terapia de la afasia iniciamos el tratamiento de las alteraciones en la esfera emocional que presentaba el paciente. En este sentido, la intervencin teraputica se encamina a fomentar su autoestima, como sistema de prevencin frente a una amplia gama de pensamientos y sentimientos de
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minusvala e incapacidad. En sntesis, la estrategia seguida es fomentar su competencia y eficacia para solucionar los problemas, mediante la identificacin de la conducta ms adecuada para resolver el conflicto, el ensayo y la prctica repetida. Paralelamente, fomentar su capacidad de autonoma, promoviendo metas, pequeas al principio (utilizar transportes pblicos para acudir a las sesiones de rehabilitacin, etc.), que progresivamente fueron hacindose ms complejas (obtener permiso de conducir especial, etc.). Lenguaje y

Objetivos Restablecer lxico. el acceso a las correlaciones semntico sintcticas, desbloqueando el proceso que interfera en las estrategias de acceso al Recuperacin del vocabulario en cantidad/calidad. Restablecer la conciencia fonolgica. Procedimiento Todos los objetivos a conseguir fueron planteados jerrquicamente (de lo ms fcil a lo ms difcil) y de forma muy escalonada. Se combin el principio de "frecuencia" y "disponibilidad" de las palabras y frases seleccionadas de manera que fuesen funcionales y referidas a la vida cotidiana. Combinamos tareas que producen efectos de induccin y facilitacin para activar las palabras, y de asociacin con el significado para que el efecto fuese duradero. En todas las tareas, intentamos consolidar lo aprendido, continuando con la actividad hasta que sta estuviese consolidada. En todas las tareas se le proporcionaba inmediato feedback de su ejecucin. Aunque el proceso de recuperacin del lenguaje fue establecido en etapas o pasos sucesivos, stos no constituyeron exactamente compartimentos

y y

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estancos (comenzando uno despus de finalizar el anterior) sino que fueron entrelazndose del modo ms conveniente en cada ocasin.
y

Se seleccion el material (dibujos, fotografas, textos, etc.) de apoyo partiendo de los intereses del paciente con objeto de crear focos de inters alrededor de las tareas.

- Concrecin de tareas a) Primera fase:


y

Actualizar el significante adecuado, integrndolo en frases simples, mediante:

Evocacin. -Descripcin. -Antnimos. -Sinnimos. -Derivados. -Definiciones. -Sntesis y anlisis smico.

y y

Elicitar los morfemas gramaticales. Entrenamiento en discriminacin y segmentacin de fonemas, mediante: - Tareas de identificacin de palabras con una estructura voclica determinada. - Seleccin entre varias imgenes de aquella que contenga idnticas vocales que el modelo presentado. - Discriminacin cuantitativa de los elementos voclicos de una palabra. - Discriminacin de la cantidad de elementos silbicos que componen una palabra. - Juegos de rimas.

Tareas de segmentacin de grafemas sin la participacin de los fonemas.


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y y y

Tareas de entrenamiento en memoria operativa. Sintaxis progresivamente complicada. Material figurativo: fotos y lminas visualizacin de situaciones cotidianas. temticas que permitiesen la

b) Segunda fase: Se trabajaron estructuras sintcticas complejas para que el paciente no suprimiese fragmentos frsticos sobre el plano morfosintctico: -Yuxtaposicin de frases. -Formas negativas con pronombres relativos. -Flexiones de los verbos.Asignacin de papeles temticos a los distintos sintagmas de la oracin en las oraciones reversibles. Recuperacin del discurso (comunicar, dialogar, explicar, etc.), mediante: -Conversacin. -Descripcin de lminas. -Narracin de experiencias personales El tratamiento de la afasia comprende terapias no farmacolgicas y farmacolgicas. Terapias no farmacolgicas Entre los tratamientos no farmacolgicos las terapias del lenguaje y del habla constituyen el soporte teraputico principal de la afasia. Sin embargo, en las ltimas dcadas surgieron controversias acerca de su efectividad, debido a los resultados divergentes entre los diferentes estudios que presumiblemente se debieron a problemas metodolgicos que tornan dificultosas las comparaciones. En tres metaanlisis (uno realizado en 1998, que comprendi 55 estudios, y los dos restantes efectuados en 2003) se encontr que las terapias intensivas del lenguaje y el habla en un corto perodo de tiempo tuvieron mejores resultados que regmenes menos intensos en largos perodos. Estos hallazgos concordaron con
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los informados en las revisiones bibliogrficas sobre el tratamiento de la afasia, pero los beneficios de la terapia del lenguaje y del habla parecen menores cuando slo se analizaron los estudios aleatorizados y controlados. En un anlisis sistemtico de 60 estudios aleatorizados y controlados efectuado en 2000 no pudo establecerse si las terapias formales del lenguaje y del habla fueron superiores al apoyo teraputico informal. Sin embargo, slo 12 de 60 ensayos cumplieron los criterios de seleccin para el anlisis, aunque no fueron lo suficientemente recientes, y slo 2 de 12 haban sido incluidos en el gran metaanlisis realizado en 1998. De este modo, los resultados divergentes pudieron deberse, al menos en parte, al anlisis de poblaciones diferentes. Si bien los estudios aleatorizados y controlados constituyen el mtodo de referencia para la evaluacin de la efectividad de los tratamientos, se ha postulado que no brindan informacin til acerca de la eficacia de la terapia de la afasia. Recientemente se hicieron populares las tcnicas de rehabilitacin especficas motivadas en descripciones basadas en modelos de deficiencias del lenguaje en casos individuales. Estos tratamientos se ofrecen principalmente a los pacientes con afasia crnica despus de que alcanzaron una meseta con las terapias convencionales. Algunas terapias asistidas por la teora, como la terapia de la restriccin y de la induccin, la terapia modal y las estrategias multimodales demostraron resultados positivos para objetivos especficos con generalizacin variable a otras reas del lenguaje. Otras tcnicas de rehabilitacin tambin parecen ser promisorias. La terapia de la afasia asistida por computadora demostr ser efectiva como tratamiento adjunto en la afasia crnica. El tratamiento de la afasia en programas basados en la comunidad mejor significativamente el deterioro del lenguaje y la comunicacin funcional en pacientes con afasia aguda y crnica. La rehabilitacin en individuos con afasia grave no debe ser guiada completamente por la teora cognitiva, sino que debe incorporar estrategias ms amplias. [Poststroke Aphasia: Epidemiology, Pathophysiology and Treatment]. -terapia de la restriccin: Los pacientes trabajan durante 10 das seguidos en grupos de tres personas en una terapia basada en juegos de lenguaje. Los pacientes trabajan al menos tres horas diarias.
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El tratamiento se basa en los siguientes principios: 1. El material y las tcnicas empleadas deben representar conductas relevantes. 2. El material utilizado para conseguir la restriccin tiene que conseguir focalizar la produccin verbal. La terapia implica que el lenguaje hablado sea considerado la principal va de comunicacin (restriccin del lenguaje no verbal), esto no significa que el objetivo es no permitir ningn tipo de gestos para siempre. Es bien conocido que el sistema motor y el verbal a nivel corteza cerebral son interdependientes y que el uso de gestos puede de hecho facilitar el lenguaje hablado. Por eso, el uso de la comunicacin verbal es reforzado, mientras que el uso de los gestos es restringido como primera estrategia comunicativa. Hemos indicado que para adaptar los principios bsicos de la CI es fundamental aplicar estrategias de aprendizaje progresivo y que lo aprendido fuese relevante para el paciente. Es decir que el lenguaje utilizado en el entrenamiento debe ser muy parecido al lenguaje de la vida diaria. Los principios bsicos de la terapia comunicativa de la afasia (Citada por Pulvermller and Roth, 1991) - El material clnico tiene que estar relacionado o ser muy parecido a la comunicacin en la vida diaria. - La secuencia comunicativa en la intervencin clnica debe ser similar a la que se produce en una conversacin en la vida diaria. - El nivel de conocimientos relevante para la comunicacin de los participantes debe ser congruente con el conocimiento de los participantes en una conversacin natural. - Los objetivos y estrategias comunicativas de los participantes deben ser las mismas a aquellas que seran las normales en una conversacin natural. - Es necesario que el paciente pueda poner en prctica lo aprendido de forma repetida.

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Preparacin cognitiva: Prestamos atencin a la preparacin cognitiva del paciente porque se ha demostrado que una mejor comprensin del tratamiento lleva a una mejor cooperacin en la terapia obtenindose as mejores resultados. La preparacin cognitiva consiste en: Explicacin de la teora del CI Fijar los objetivos conjuntamente con el paciente Explicacin a los familiares. Evaluacin pre tratamiento: 2 horas Informacin para familiares y preparacin cognitiva: 1 hora Composicin: El programa se hace en grupos de tres personas, con una terapeuta y un co-terapeuta. Duracin: tres horas de lunes a viernes por la maana durante dos semanas. El fin de semana que entra en el tratamiento se aprovecha para hacer ejercicios especficos de 1 y 30 minutos a 2 horas diarias. Durante el tratamiento se restringe la conducta no verbal como primera estrategia comunicativa. Evaluacin post-tratamiento: 2 horas Requisitos mnimos: En principio slo quedan excluidos los afsicos globales dnde la comprensin y la expresin estn muy daadas. La participacin la determinar el terapeuta tras pasar al candidato el test de Bostn para la valoracin de las afasias, test de vocabulario de Bostn y test de Token. Los grupos estarn formados por afsicos con nivel similar de comunicacin. Terapias farmacolgicas Las terapias convencionales del lenguaje y del habla pueden ser de escasa utilidad en el tratamiento de las deficiencias del lenguaje en la afasia crnica, excepto que se apliquen terapias intensivas o prolongadas, las cuales llevan
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tiempo, son difciles de implementar y muy onerosas. Adems, en algunos casos el efecto beneficioso es de corta duracin o no se generaliza a las actividades de la vida diaria. La idea de emplear drogas para mejorar las deficiencias del lenguaje en la afasia es relativamente nueva y controvertida. Las intervenciones farmacolgicas se basan en el reemplazo o el aumento de los neurotransmisores deplecionados por las lesiones del ACV (accidente cerebro vascular). Se estudiaron las drogas que actan sobre el sistema gabaminrgico (piracetam) y sobre los sistemas de catecolaminas (bromocriptina, dexanfetamina y donepezil). El piracetam es un derivado cclico del GABA (cido gamma aminobutrico), que tiene efectos neuroprotectores y antitrombticos y un papel potencial en las funciones cognitivas, del lenguaje y memoria. El piracetam tiende a normalizar las funciones metablicas en el tejido comprometido, pero an viable, circundante al rea de infarto (penumbra isqumica); reduce el vasoespasmo capilar y disminuye la agregacin plaquetaria. Tambin se observ que esta droga mejora el aprendizaje y la memoria al aumentar la neurotransmisin de la acetilcolina y de los aminocidos excitatorios en animales y seres humanos, principalmente mediante la modulacin postsinptica de la densidad y actividad del receptor. El piracetam fue evaluado como tratamiento de la afasia en diversos ensayos controlados por placebo y aleatorizados con pacientes valorados en diferentes momentos luego del ACV. Los resultados sugirieron que esta droga es efectiva en la recuperacin de la afasia, cuando se administra en la fase aguda, pero que su eficacia disminuye en la afasia crnica. Los potenciales efectos beneficiosos de los agonistas dopaminrgicos en las lesiones cerebrales adquiridas, como las secundarias a ACV, son amplios. El sistema dopaminrgico fue implicado en una gran variedad de funciones (control motor, cognicin, lenguaje, activacin y recuperacin de una funcin) y los agonistas dopaminrgicos, principalmente la bromocriptina, demostraron influencia positiva en la recuperacin de las afasias no fluidas, la negligencia o indiferencia hemiespacial y las deficiencias motivacionales. La base racional para el uso de bromocriptina en la afasia al ACV es que ciertas caractersticas distintivas de las afasias no fluidas (adinamia verbal, produccin espontnea de palabras reducida y
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dubitativa) pueden ser consecuencia de la interrupcin selectiva de las proyecciones dopaminrgicas mesocorticales y mesolmbicas a nivel de los ganglios basales, la corteza frontal dorsolateral o el rea motora suplementaria. Algunos investigadores propusieron el uso de bromocriptina (10 a 60 mg/da) sola o como tratamiento adyuvante de las terapias convencionales del lenguaje y del habla en pacientes con diversos tipos de afasias no fluidas, principalmente la afasia motora transcortical (TCMA). La bromocriptina fue extensamente estudiada en series de casos pequeas, casos nicos y ensayos de tipo abierto en los cuales se observ que esta droga es eficaz en las afasias agudas y crnicas, pero que su accin beneficiosa parece restringirse a las afasias no fluidas con reduccin en el inicio de los mensajes verbales espontneos. Sin embargo, los efectos positivos informados en este tipo de estudios no fueron confirmados en los ensayos controlados y aleatorizados subsiguientes. Es probable que las discrepancias dependan de las bases cognitivas y neuronales distintas de los tipos de afasia incluidos en los diferentes estudios. La informacin disponible sugiere que los efectos de la bromocriptina son ms importantes en los pacientes con lesiones leves del sistema dopaminrgico mesocortical y la corteza frontal como aquellos con TCMA (lesiones del lbulo frontal y subcorticales que preservan grandes porciones de la corteza perisilviana), a diferencia de los casos con lesiones extensas en la corteza perisilviana anterior como aquellos con afasia de Broca y afasias globales. Segn dos reseas extensas, actualmente la TCMA es el nico tipo de afasia que ameritara el tratamiento farmacolgico con agonistas de la dopamina. La dexanfetamina facilita la liberacin presinptica de las monoaminas noradrenalina, dopamina y serotonina e inhibe su receptacin de la hendidura sinptica, efecto que mejora la disfuncin neuronal sinptica en otras reas cerebrales distantes a la zona de infarto cerebral (diasquisis). Adems, facilita el almacenamiento de la memoria mediante efectos sobre la consolidacin de la memoria al estimular la potenciacin y plasticidad de las redes del lenguaje a largo plazo. Hay algunos datos que indican que la dexanfetamina, junto con el entrenamiento motor, favorece la plasticidad a niveles corticales y subcorticales, lo
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cual contribuye a la recuperacin funcional luego de la lesin cerebral.Estudios piloto realizados en forma no ciega y un ensayo controlado y aleatorizado demostraron un incremento en la tasa de recuperacin de las deficiencias del lenguaje con bajas dosis de dexanfetamina ms terapia del lenguaje y del habla en las afasias agudas, pero no en un caso con afasia crnica. Recientemente, en un estudio a doble ciego se demostr la superioridad del tratamiento con dexanfetamina (10 mg) sobre placebo en pacientes con afasia subaguda, incluso en casos con afasia grave, sin efectos adversos. Si bien los efectos beneficiosos se mantuvieron a largo plazo (6 meses) no hubo significacin estadstica. Probablemente, dadas las contraindicaciones de la dexanfetamina, su uso deba restringirse a poblaciones altamente seleccionadas. La acetilcolina acta como un modulador cortical y cumple un papel fundamental en los procesos cognitivos como el aprendizaje y la memoria. Tambin estara involucrada en la regulacin de la activacin cortical, los procesos de la atencin y el aprendizaje espacial y cumplira un papel importante en la potenciacin a largo plazo y la plasticidad dependiente de la experiencia en la corteza cerebral. El donepezil, un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa con accin selectiva central, constituye un tratamiento paliativo efectivo y bien tolerado para la enfermedad de Alzheimer. La experiencia clnica preliminar en informes de casos y series pequeas de casos sugiere que en pacientes sin demencia, con lesiones vasculares, el donepezil puede mejorar las afasias, las deficiencias focales cognitivas (agnosia, aprasia y amnesia) y las deficiencias sensoriomotoras unilaterales. Si bien los datos clnicos disponibles acerca de la eficacia del donepezil en el tratamiento de la afasia a ACV son limitados, un estudio de tipo abierto preliminar sugiri que esta droga promovi la mejora de las deficiencias del lenguaje en las afasias crnicas provocadas por una lesin vascular unilateral en la corteza del lenguaje peri-silviana y que sus efectos se mantuvieron en el seguimiento a largo plazo (6 meses). La familia:

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La familia puede hacer las siguientes cosas para colaborar con el tratamiento del paciente:
y

Simplificar el lenguaje a travs del uso de oraciones cortas y sin complicaciones. Repetir el contenido de las palabras o sealar palabras claves para aclarar el significado de la oracin segn sea necesario. Mantener un tipo de conversacin natural y apropiada para un adulto. Minimizar al mximo las distracciones, como por ejemplo el ruido de una radio, siempre que sea posible. Incluir a la persona con afasia en las conversaciones. Preguntar y valorar la opinin de la persona con afasia, especialmente con respecto a los asuntos familiares. Estimular cualquier tipo de comunicacin, ya sea hablada, gestual, sealando o dibujando. Evitar corregir el habla del individuo. Permitirle a la persona con afasia todo el tiempo que necesite para conversar. Ayudar al individuo a participar en actividades fuera el hogar. Busque grupos de apoyo como las comunidades de personas que han sufrido un accidente cerebrovascular.

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8. Pronstico Las afasias originan discapacidades comunicativas importantes y deben ser parte de una cuidadosa evaluacin con objeto de establecer los pronsticos y las actuaciones reeducadoras pertinentes. En cada caso de afasia se suceden varios estadios que es preciso conocer desde el punto de vista de la rehabilitacin. 1.- Inicialmente (dura algunos das) la restriccin comunicativa es grande por que coexisten los trastornos correspondientes a la lesin propiamente dicha y

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asociados a una inhibicin neuronal pasajera general extralesional. La valoracin de la afasia debe realizarse una vez sobrepasado este periodo. 2.-Durante los meses siguientes la afasia queda establecida y evoluciona. Se da a este respecto la mayor importancia al primero y segundo trimestre, porque es cuando las posibilidades de recuperacin espontanea son mayores, y lgicamente, las actuaciones reeducadoras son mas eficaces. Los progresos de todas formas son evidentes durante el primer ao, luego hay una tendencia al estancamiento, sobre todo despus del segundo ao. Una teraputica muy especfica bien programada y perfectamente ajustada a los trastornos que sufra el paciente, puede prolongar los tiempos de recuperacin, como sucede en algunas afasias motoras con sndrome de desintegracin fontica. 3.- El estancamiento de una afasia solo se confirma cuando los resultados exploratorios, preferentemente con ayuda de pruebas estandarizadas asi lo demuestra. Se recomiendo que la valoracin sea trimestral. Solo cabe hablar de estancamiento si nos aseguramos de que el plan teraputico reeducador es el correcto. La rehabilitacin de un paciente con afasia incluye las mejoras de sus capacidades lingsticas. Pero tambin su mxima utilizacin social. As como el incremento de una comunicacin global. Las actuaciones en este sentido son con frecuencia validas incluso aos despus de haberse estabilizado la afasia. La actitud personal del paciente y de las personas que le rodean son muy importantes en relacin con el pronstico. Los comportamientos negativistas, depresivos e inconstantes bloquean los avances. La familia debe colaborar en el programa reeducador y estar dispuesta a seguir fielmente las indicaciones dictadas por el especialista. Tanto la sobreproteccin como el abandono son negativos, las depresiones genuinas deben ser diagnosticadas y tratadas correctamente. Es imprescindible un buen estado de salud para sacar el mejor partido a la rehabilitacin fonitrica, la presencia de discapacidades sobreaadidas (dela visin, audicin, motora, etc.) empeora el pronstico. En este sentido se explica

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que la afasia del anciano tenga un peor pronstico, mxime si coexiste con cuadros de demencia senil en alguno de sus estadios. Se han barajado otros factores pronsticos, asi los sujetos zurdos o de lateralidad hemisfrica ms equilibrada, se recuperaran mejor por tener un control bilateral de las funciones lingsticas. Un nivel alto de escolarizacin tambin sera favorable. sobre todo para los trastornos de la lectoescritura y dems elementos de comunicacin grfica. El polilinguismo tambin matizara, en sentido positivo, los progresos de la verbalizacin. Las lesiones cerebrales extensas y los procesos progresivos y/ recidivantes son evidentemente condicionamientos negativos. En cuanto a la edad, los progresos se consideran malos en la vejez y muy buenos por debajo de los 12-15 aos. El pronstico de las afasias depende de su etiologa ( ya sea por causas estables, como las secuelas de una contusin traumtica del lbulo temporal izquierdo, o evolutivas como un tumor intracraneal.) . Las afasias de los zurdos y de los ambidiestros son a veces menos masivas y de tendencia mas regresiva que las de los diestros. En los ictus (enfermedad cerebrovascular que afecta a los vasos sanguneos que suministran sangre al cerebro. Tambin se la conoce como Accidente Cerebro Vascular (ACV), embolia o trombosis. Los dos ltimos trminos, no obstante, se refieren ms a bien a distintas causas del ictus. Ocurre cuando un vaso sanguneo que lleva sangre al cerebro se rompe o es taponado por un cogulo u otra partcula. Debido a esta ruptura o bloqueo, parte del cerebro no consigue el flujo de sangre que necesita. La consecuencia es que las clulas nerviosas del rea del cerebro afectada no reciben oxgeno, por lo que no pueden funcionar y mueren transcurridos unos minutos) el pronstico se establece esencialmente en funcin de la gravedad inicial de la afasia y de sus modalidades evolutivas durante las cuatro primeras semanas del ictus. Aparte de la regresin de las lesiones iniciales la mejora de las afasias puede explicarse por la transferencia funcional a otras estructuras del hemisferio izquierdo en particular peri lesinales, y por la contribucin del hemisferio derecho. Es interesante constatar que las tcnicas de neuroimagen dinmica han podido mostrar, en la fase aguda del ictus, un hipometabolismo de las zonas lesivas del
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hemisferio izquierdo, pero tambin un hipometabolismo por desenfarentacin de las zonas no lesionadas del hemisferio izquierdo y del derecho: la mejora se asocia con la regresin del hipometabolismo no alteradas, particularmente las del hemisferio derecho. No obstante las mejores evoluciones se asocian a la reactivacin metablica perilesional, particularmente en el giro superior buen pronstico. Los tratamientos farmacolgicos de las afasias estn en funcin de su etiologa, por ejemplo las afasias epilpticas o asociadas a un tumor maligno. En cuanto a la farmacoterapia basada en el sustrato bioqumico de los numerosos circuitos neurales, responsables del lenguaje, todava se encuentran en etapas balbuciantes: se ha comprobado que piracetam ayuda a la terapia logopedica(la terapia logopdica incidir en mejorar la calidad de la articulacin y pronunciacin afectadas por la hipotona muscular, logopdica incidir en mejorar la calidad de la respiracin, aumentar la capacidad ventilatoria y el nivel de saturacin de oxgeno en sangre. La deglucin (el acto de tragar) viene controlada por los msculos oro faciales (labios, mejillas, lengua etc), farngeos, larngeos y esofgicos. La debilidad de esta musculatura puede crear dificultades para tragar); la bromocriptina ha podido mejorar afasias con lenguaje reducido, mientras que los trastornos de denominacin y de la compresin podran mejorarse con sustancias colinrgicas como los anticolinesterasicos. La descripcin semiolgica de las afasias permite imaginar la desesperacin psicolgica ocasionada, en ausencia de anosognosia, por la imposibilidad fontica, fonemica o semntica de comunicarse. La evolucin ser mejor cuando el sujeto presente trastornos moderados de la compresin y cuando supere una tendencia depresiva, reacciones de catstrofe, manifestaciones de carcter secundarias a su angustia, para participar activamente en su reeducacin, incluso de los mtodos teraputicos son diversos, la evolucin es de mejor calidad cuando el paciente se beneficia de sesiones reeducativas y la rehabilitacin de los afsico constituye una de las funciones de la profesin
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izquierdo, lo que

muestra que la alteracin parcial de las zonas del lenguaje es el mejor factor de

logopedica (disciplina que trata los problemas, disfunciones o retrasos que se presentan en los campos del habla, del lenguaje, de la voz y de la comunicacin. Para ello, se trabaja desde el campo cognitivo, fsico y fisiolgico.). Es cierto que hay casos en la que la situacin rehabilitadora se bloquea: por ejemplo con afasias globales con suspensin del lenguaje y comprensin nula, en los que es necesario esperar los primeros balbuceos y a la capacidad de ejecucin de laguna orden simple ; tambin es el caso de las afasias de Wernicke con una jerga logorreica (compulsin por hablar sin cesar, de forma incontrolable aunque coherente. Se presenta como sntoma de algunos trastornos psiquitricos, como los bipolares, alteraciones de las facultades del lenguaje como la afasia de Wernicke, una lesin cerebral o debido a una enfermedad progresiva.) una comprensin muy alterada y una anosognosia, en la que es necesario estar atento ante la primera toma de conciencia de sus trastornos o una regresin moderada de sus alteraciones de comprensin, antes de poder emprender la limitacin de su logorrea, canalizando la expresin verbal del paciente. La rehabilitacin del lenguaje dispone de mltiples mtodos, que n se excluyen entre s: Los mtodos de estimulacin favorecen los procesos de atencin y tratan de activar los procesos lingsticos que se consideran inactivos por la afasia. El mtodo denominado semiolgico de Ducarne de Ribacourt, se basa tambin en la estimulacin a la que se le asocian tcnicas de aprendizaje planificadas a travez de un estudio minucioso de las alteraciones de lenguaje. La utilizacin del material audio visual y del ordenador permite al enfermo autoevaluarse. El recurso a procedimientos paliativos se plantea en caso de prevencin de un fracaso del reaprendizaje: las prtesis de las palabras permiten a los que sufren una anartria transformar su lenguaje en palabras pronunciadas, por el ordenador, atravez de su teclado. El reaprendizaje puede usar estrategias de reorganizacin. Los mtodos comportamentales de inspiracin conductista se basan en la investigacin de estimulaciones aptas para permitir el aprendizaje suscitando respuestas controladas que podrn ser objetos de refuerzos y que est organizada
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con ejercicios de complejidad creciente. El condicionamiento operante propuesto por Holland , con o sin soporte informtico, examina el inventario de lenguaje residual y de las principales dificultades del paciente, , elige temas lingsticos conforme a los intereses del paciente, define un programa graduado, refuerza sistemticamente las respuestas correctas , en particular atreves de elogios del terapeuta. La computerized visual communication permite a los afsicos severos aprender a comunicarse con ayuda de imgenes e iconos que representan palabras que se usan para comunicarse gracias al ordenador y con ayuda de frases simples y a gramticas, lo que permite al paciente sacarlo de su aislamiento social. Las terapias meldicas fundamentadas en la constatacin emprica de la facilitacin ejercida por el canto sobre la expresin oral de los afsicos reducidos, se han desarrollado en E.U.A con el nombre de Melodic Intonation Theraphy, mientras que en Francia, Van Eeckhout y sus colaboradores y rtmica. Este mtodo se basa en el ritmo (acentuacin de cada unidad significante en una frase como Estoy contento de salir maana), en el acento por los gestos, en la meloda realizada de dos notas cuyo intervalo es de un cuarto, en el esquema visual representando la participacin musical en la que las 2 notas, una aguda y otra grave, correspondientes cada una a una silaba, se representan por un guion vertical sobre dos lneas, la superior para la nota aguda y la inferior para la nota grave. Es interesante sealar que la tomografa por emisin de positrones (TEP) ha mostrado en un afsico en situacin meldica, descartando las zonas de hipo metabolismo lesivo, una activacin parietemporalfrontal limitada al hemisferio izquierdo. Los mtodos cognitivos se fundamentan, no en los sntomas, sino en los modelos cognitivos susceptibles de explicarlos; despus de la validacin del modelo, de elige el mtodo que puede ser, normalmente, una tentativa de reorganizacin de la funcin en su estado anterior o incluso el recurso a una estrategia paliativa. As para luria, las organizaciones funcionales independientes pueden generar una competencia neuropsicolgica unitaria. Por tanto, el objetivo de la rehabilitacin es intentar la reorganizacin de la funcin buscando, en presencia
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de cada uno de los trastornos presentados por el enfermo, la posibilidad de ayudarle a poner en marcha otra organizacin funcional distinta a la que tena habitualmente, para mejorar o restaurar una competencia alterada: la visualizacin de diagramas articulatorios puede as mejorar los trastornos de la realizacin fontica. Entre los modelos desarrollados para explicar los trastornos del lenguaje y su disociacin, en presencia de una alexia sin agrafia, se ha propuesto que permite descifrar las letras siguiendo su contorno con el dedo; no contenerse, desde el punto de vista reeducativo, con remplazar la aferencia visual por la gestual, sino utilizar el gesto como relevo entre la percepcin visual y la verbalizacin. Los mtodos socio teraputicos fomentan el funcionamiento lingstico del paciente en su vida cotidiana, profesional y familiar, lo que impone adaptar la rehabilitacin al contexto donde se desenvuelve el enfermo. La rehabilitacin en grupo puede favorecer este tipo de reeducacin si la composicin de los grupos permite acercarse a contextos socioculturales prximos y a trastornos del lenguaje similares en su calidad e intensidad. Es cierto que el problema frecuente del afsico consiste en poder transferir los progresos realizados con su terapeuta a otros contextos de su vida familiar y social. En todo caso, ningn mtodo ha demostrado su superioridad. Los terapeutas, aparte de los trastornos disociados que afectan a un dficit selectivo, tienen tendencia a usar metodologas variadas, sin obviar un acercamiento pragmtico dirigido a los intercambios en la vida cotidiana, recurriendo a cualquier forma, verbal o no, de comunicacin. El pronstico depende sobre todo de la dimensin estimulante del clima reeducativo, basado en un anlisis preciso de los trastornos del lenguaje, as como del nimo y el apoyo que se instaura en la relacin teraputica, y depende menos del tipo de tcnica reeducativa utilizada. Pero el terapeuta permanecer siempre desarmado en presencia de un enfermo anosognosico, o de un paciente que presente trastornos masivos de la comprensin, o incluso en presencia de una afasia global. El terapeuta debe entonces considerar que los conocimientos tcnicos sobre la afasia deben contribuir, no a olvidar, sino todo lo contrario, a acercarse mejor al drama que
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representa la devastacin afsica del lenguaje. En algunas ocasiones, este drama est limitado a sus seres ms cercanos en caso de anosognosia o indiferencia por parte del paciente. Dicho drama es vivido a veces de manera pattica por el enfermo, como lo manifiestan los testimonios recogidos en afsicos: tena la impresin de estar enterrado vivo, deca un paciente. perdido, disminuido, responda Valery, interrogando sobre su estado de salud. Estos testimonios muestran que asistir a un enfermo tambin es acompaarle. La deteccin y el tratamiento de una depresin, y una asistencia psicoteraputica pueden ser importantes a la hora de emprender la terapia lingstica. Conocemos la dificultad que puede entraar la depresin e interrumpir las rehabilitaciones cuando los pacientes han tenido una mejora parcial que parece estancada, y cuando el clima reeducativo permite intercambios muy costosos y rudimentarios en su vida cotidiana. De ah el inters y el apoyo que la actividad asociativa (asociaciones de familiares, enfermos, etc.) puede aportar. 9. Conclusiones Vemos que a lo largo de la historia es hombre a investigado para darle una explicacin a los sucesos que pasan en el cuerpo, en el caso de las afasias, dese tiempos antes de cristo el hombre descubri que alteraciones en la cabeza ocasionaban daos a todos los tipos de lenguaje, y a raz de esto se trat de explicar lo mejor posible este suceso, muchos autores han permitido que hoy en da tengamos un conocimiento ms claro, pero quizs los ms importantes y que hasta la fecha se siguen utilizando para explicar las afasias y darles el correcto tratamiento hablando bajo los conceptos lurianos que siguen estando tan vigentes en este problema, aunados a las propuestas clsicas de Lichteim y Wernicke que clasifica a las afasias en motoras y sensitivas y se establecen correlaciones clinicas anatomicas y se empiezan a establecer los criterios de las afasias que fundamentan la clasificacin de las afasias , mas adelante el interes del hombre lleva a hacer estudios post mortem para establecer las areas cerebrales y sus funciones a cargo, esto al transcurrir el tiempo y con el avance de la tecnologia se ha pdido actualizar la informacion y tener un rapido avance por ejemplo el surgimiento de las imgenes cerebrales, utilizacin de pruebas estandarizadas en
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el diagnstico, fortalecimiento del rea de la rehabilitacin, aumento en el nmero de publicaciones, integracin conceptual entre otras que ayudan hoy en da sobre todo a la rehabilitacin y mejora de la calidad de vida del paciente. La afasia se puede decir que no es una enfermedad ms bien es una secuela de alguna deformacin o dao cerebral, bien por traumatismo crneoenceflico, bien debido a una apopleja o ictus o una incidencia insidiosa progresiva. se entiende una incapacidad parcial o total para usar el lenguaje. En la afasia los problemas varan desde dificultades para encontrar las palabras hasta una completa incapacidad para hablar. Algunas personas tienen problemas en comprender lo que dicen los dems, otras presentan problemas al leer, escribir o al tener que operar con nmeros. En otros casos, las personas pueden tener problemas al querer expresar lo que quieren comunicar, aunque conservan intacta la comprensin. En la afasia se debe determinar en cada paciente las alteraciones especficas del habla y del lenguaje. Por habla se entiende la ejecucin de una serie de habilidades adquiridas para lograr una adecuada comunicacin en la que participan los sistemas vocal, auditivo, visual y motriz. Estas habilidades incluyen: la discriminacin de fonemas y palabras, la articulacin, entonacin y la prosodia en el lenguaje hablado; la utilizacin de marcas grficas y de patrones visuales para elaborar o entender el lenguaje de signos, impreso o escrito. Las deficiencias en estas habilidades impiden la comunicacin interpersonal, independientemente de cualquier trastorno del lenguaje. Sus sntomas se clasifican en: problemas del habla, problemas para entender el lenguaje oral, problemas para leer y escribir. Es importante tener herramientas suficientes para establecer el tipo de afasia que presenta el paciente y no limitarse al tratamiento de rehabilitacin sino brindarle un apoyo psicolgico pues suelen sentirse discriminados inclusive por sus familias, al igual explicar a la familia lo que engloba la afasia y la manera correcta para ayudar al paciente, y como toda discapacidad mantener constancia tanto en el paciente, familia y terapeuta un tratamiento puede durar meses o inclusive aos, depender de la edad del paciente, estado de salud, nivel econmico, la motivacin de familiares y paciente entre otros.
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10. Anexos Tablas Tabla 1. Principales sndromes observados en caso de lesiones del hemisferio derecho e izquierdo. _________________________________________________________________ FUNCION HEMISFERIO DERECHO HEMISFERIO IZQUIERDO ________________________________________________________________ Lenguaje Oral Aprosodia Afasia Escritura Agrafia Espacial Agrafia Afsica Lectura Alexia Espacial Alexia Global Clculo Acalculia Espacial Acalculia Primaria Msica Amusia Anlisis Musical Praxis Apraxia Construccional Apraxia Ideomotora Percepcin Espacial Agnosia Topogrfica Agnosia Simultnea Percepcin Corporal Hemiasomatognosia Autotopagnosia Memoria Amnesia experiencial Amnesia Semntica Afecto Reaccin Indiferente Reaccin Catastrfica _________________________________________________________________ Tabla 2. Resumen

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f ici t si s tr t s l rc s l r s

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fl s t

t ,

r si i

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4

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TABLA 1

oa

t , rf si , s l is r f si s s t ic s f ic s

t ,


e l l i s r r r f ici

Mot or a af er e t e

Mot or a f e re t e ( r oca)

Di ica ( ot or a t r a scort ical)

cst ico sica (We r icke )

cst ico sica (se sor ial t r a scort ical)

ica sica

t ica

t c s

f ici t , r f si s t ic s

Figuras Figura 1 Figura 2

Centro de los Conceptos

Fascculo Arqueado Broca

Fascculo Arqueado Regin Perisilviana

rea de broca rea de

Salida sistema motor

Entrada sistema auditivo

ernicke

Figura 3

Fi

4 . r

l si

s f r c

f si

c st ic

sic .

Figura 5

Figura 6

Fi

l si

f si

ic .

Figura 7

Figura 8

5 . r

Fi

6. R g i e

f e ct

en l

f si se m n t ic .

53

i pf r

f f f f f ie e i e q e

p ih e e g f e

d cb

V W aT `

w y w w w w w v y v v x w v

T T T T T WS S WSY S

X WV S SU TS

Fi

3 . r

u ts

Figur a

. Reg iones p eri y ext rasilvian a en el h em isferio izqu ierd o.

Fig u r a 2 . Esq u e m a p r op u e st o p o r Lich t e im y We rn ic ke .

Figura 4

l si

s f r c

f si

c st ic

sic .

ernicke

R QP

Figu r a 7. Lesin en la af asia m ot ora ef eren t e.

Figura 9 Los esquemas presentados anteriormente slo deben interpretarse como ejemplos de las lesiones ms frecuentes y no como localizaciones estrictas, ya que resulta un tanto dificil establecer una localizacin exacta de la afectacin.

Figu r a 9. Lesin en la af asia in m ica.

Fi g u r a 8 . re a

e le si n en la af asia m o t o r a af e r e n t e .

54

11. Bibliografa 1. Adams R.D, Victor M. Principles of Neurology. McGraw-Hill, 1996. 2. Ardila A, Roselli M. Neuropsicologia clnica. Editorial Prensa Creativa, Medelln Colombia, 1992. 3. Ardila A, Ostrosky-Sols F. Dao cerebral. Enfoque neuro-psicolgico Editorial Trillas. Mxico, 1991. 4. Azcoaga J.E. Neurolingstica y fisiopatologa. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, 1985. 5. Cazayus P. La afasia. Herder, Barcelona, 1981. 6. Jenkins J.J, Jim nez-Pabn E, Shaw R.E, illiams Sefer J. Afasia en adultos seg n Schuell. Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, 1976. 7. Lesser R. Investigaciones lingsticas sobre la afasia. Editorial Mdica y Tcnica, Barcelona, 1983. 8. Manning L. Introduccin a la neuropsicologa cl sica y cognitiva del lenguaje. Editorial Trotta. Madrid, 1992. 9. Narbona J, Chevrie-Muller C. El lenguaje del nio. Masson, Barcelona 1997. 10. Perell J. Perturbaciones del lenguaje. Editorial Cientfico Mdica, Barcelona, 1971. 11. Pulsinelli . The ischemic penumbra in stroke. Science & medicine Sci Am. Jan Feb 1995, 2: 1. 12. Rosenbeck J.C, LaPointe L.L, ertz R.T. Aphasia a Clinical Approach. Pro-Ed Texas, 1989. 13. Thompson D. , Furlan A.J. Clinical epidemiology of stroke, Neurologic clinics. 14 (2) may 1996; 309. 14. Vaquero Crespo J. Medicina Interna. Masson. Barcelona, 1995. 15. Vygotsky L. Pensamiento y lenguaje. Paidos, Barcelona, 1995. 16. Caplan D. Introduccin a la neurolingstica y al estudio de los trastornos del lenguaje. Visor Lingstica y conocimiento. Madrid, 1992. 17. Jacobs D.H. Aphasia. Medicine Journal, 3(2) February, 1; 2002.

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