CAPITULO

VI

Abscesos del pulmn

DEFINICION Y LIMITACION DEL TEMA Con la denominacin de abscesos pulmonares englobaremos todas aquellas colecciones limitadas que contienen pus, inodoro o ftido, desarrolladas en pleno parnquima pulmonar por un proceso agudo, primitivo, de alveolitis a evolucin supurativa o necrtca. Descartamos aquellas de origen especfico. La precisin nosogrfica facilita la comprensin del problema teraputico, a la vez que hace posible mayor exactitud en el pronstico, aclarando las evenlualidades evolutivas de la enfermedad. No entrarn en este captulo aquellas supuraciones parenquimatosas que no determinan una coleccin purulenta: por ejem plo: la hepatizacin gris de la neumonia, que respeta los tabiques alveolares; tampoco cabe dentro de nuestra denominacin de absceso de pulmn la neumonia disecante tipo Hutinel, en la que el pus hace difusiones variadas: ya envuinando los bronquios, ya evolucionando hacia la pleura visceral, como acontece en la entidad bien caracterizada, ccnocida con el nombre de flemn difuso, analoga tan perfecta, que justificara hablramos de flemn difuso del pulmn. Pese a la unidad de origen de los procesos gangrenosos tampoco incorporaremos a este captulo las gangrenas pulmonares difusas, que invaden todo un lbulo y an un pulmn en totalidad. pero que, por la brutalidad de l,a infeccin no se llega a circunscribirlas, ni ellas dan tiempc a que la escara se delimite y elimine por

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supuracin. En caso contrario, cuando se logra la circunscricin, esta gangrena evolucionar como un absceso pulmonar ptrido, variedad siempre grave y de escaso potencial curativo espontneo o mediante tratamiento mdico. En el absceso ptrido se constituye precozmente una esclerosis limitante, siendo precisamente una de sus caractersticas anatmicas, el temprano desarrollo de una notable fibrosis invasora que altera y desorganiza la arquitectura normal bronco-pulmonar; en estos casos hay adems, por otra parte, abundante supuracin, que traduce el esfuerzo del organismo pura eliminar la escara sptica de la gangrena. A pesar de ser bien circunscritos, no tendrn lugar en este estudio los quistes hidticos supurados, los cnceres cavitarios abscedados, la supuracin de los quistes congnitos, las bronquiectasias supuradas, etc. En todos estos casos la supuracin es un accidente, siendo secundaria a una lesin o cavidad preexistente. Como cada una de esas afecciones tiene su individualidad propia, este accidente supurativo no logra destruir su fisonoma, an cuando puede enmascararla. El origen primitivamente extrapulmonar de las migraciones hacia este rgano de focos de vecindad, las excluye del grupo de los abscesos pulmonares. Las pleuresas purulentas o los abscesos sub-frnicos (de origen digestivo, heptico, renal, esplnico, etc.) pueden evacuarse a travs del pulmn, perforando pleura o diafragma, creando el cuadro de un absceso pulmonar, pero existe una filiacin que el clnico debe desentraar, para respetar la buena clasificacin nosogrfica y para claridad en la orientacin teraputica. La falta de especifidad es una de las caractersticas que definen el absceso pulmonar, de tal modo que lesiones netamente . especficas, como la tuberculosis, la sfilis, la ambiasis, las enfermedades micsicas, etc., estn naturalmente eliminadas de este captulo; slo por abuso de lenguaje puede hablarse de absceso tuberculoso, micsico, etc., y es una de las primeras obligaciones del ,clnico, frente a un cuadro de expectoracin purulenta, descartar por la clnica, la radiologa y el examen de los esputos, estas afecciones .

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DIVISION DE LOS ABSCESOS PULMONARES Separamos los abscesos del pulmn en tres grupos: a) Abscesos a pigenos. b) Abscesos ptridos. c) Abscesos esclerosos (pio-esclerosis de Coquelet)

Esta clasificacin esquemtica persigue no slo fines didcticos sino, principalmente, facilitar la comprensin de la teraputica. No ignoramos las mltiples variedades de las formas clnicas de los abscesos del pulmn y las formas de pasaje que establecen un nexo que lleva insensiblemente de una a la otra, pero en cada una de las formas que establecemos, existen caracteres dominantes suficientemente vigorosos como para permitir diferenciar estos sub-grupos especiales.

ABSCESOS A PIOG~ENOS- Se caracterizan por la ausencia inicial de fetidez en la expectoracin, por ser mono-microbianos, o mejor an a predominio de un microbio (neuma, estrepto, entero-cocos, etc.) por su evolucin espontnea hacia la curacin o con el auxilio del tratamiento mdico. Habitualmente se subdividen los abscesos a pigenos en tres categoras:
1) Sptico-piohmicos. 20) Neumnicos. 3) Bronconeumnicos. 10) Spfico-piohmicos.- El proceso que los origina es doble; por una parte, infarto creado por una obliteracin vascular, mediante un mbolo sptico y, por otra parte, proceso inflamatorio desencadenado por el germen que aqul vehiculaba. La precisin bacteriolgica, ta-n diflcil en los abscesos de pulmn, salvo cuando una puncin exploradora trae pus antes de la vmica y, por consiguiente, de la inoculacin secundaria por la septicidad del arbol brnquico, est, en esta variedad, establecida por los hemocultivos que suministran datos exactos sobre la individualidad bacteriolgica.

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Desde el punto de vista clnico son habitualmente bilaterales, de pequeo volmen, mltiples, carecen de sntomas cavitarios y simulan pequeos focos de bronconeumonia; predominan signos de infeccin generalizada e importante, con curva trmica oscilante. Los sntomas funcionales y estetacsticos pulmonares son discretos: Tos escasa, ligera cianosis, disnea, expectoracin purulenta fraccionada. El pronstico de estos abscesos est condicionado, en gran parte, por el pronstico de la septicemia originaria: se comprende, sin dificultad, que no es posible comparar el porvenir de un absceso que sobreviene en el curso de una endocarditis maligna, con el de una foru&ulosis, por ejemplo. 2) Absceso neumnico.- Contrariamente a lo que acontece en la hepatizacin gris de la neumonia, en los abscesos existe una destruccin de los tabiques alveolares e in:er-lobulillares, constituyndose una coleccin purulenta enquistada. Pese a la frecuencia con que se establece el diagnstico de neumonia, esta afeccin es ciertamente ms rara de lo que podra suponerse y los abscesos post-neumnicos son una eventualidad excepcional en la evolucin de la enfermedad. Habitualmente nicos, estos abscesos tienen el volumen de una nuez, llegando hasta el de una naranja; contienen el pus cremoso, de tintes verdes, e inodoro, que se encuentra en las supuraciones neumocccicas. Debe ser diferenciado de las pleuresas enquistadas que determina el neumococo, por ser en stas el mayor dimetro de la sombra radiolgica de asiento claramente extra-pulmonar. Otro sntoma evolutivo que permite la diferenciacin, es que la vmica es precoz en el absceso, del sexto al doceavo da, mientras que en la pleuresa es mucho ms tarda. La curacin espontnea, trs la vmica, es la terminacin normal; esta cura es radical, sin recidivas. Pueden ser, sin embargo. alguna vez mortales, pero en estos casos es a deficiencias de orden general que debe incriminarse esta gravedad (alcoholismo, diabetes, afecciones cardacas, etc.), factores todos contra los cuales nada puede la ciruga.

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La teraputica debe orientarse hacia la realizacin de un tratamiento general: estimulantes, toni$ardacos, oxigenoterapia, alimentacin dinamgena y cuando sobrevenga la vmica, facilitar el desage, utilizando el drenaje postural. 3~) Abscesos bronconeumnicos. - Sus agentes son los pigenos banales (estreptococo, estafilococo, enterococo, etc.). Consecutivos a una bronro-alveolitis aguda, estn centrados por un bronquio, son de pequeo volumen y pueden ser mltiples. Cuando son de origen estreptocccico, se acompaan, con gran frecuencia, de pleuresa purulenta, que se hace dominante en el complejo mrbido; es la curva de la expectoracin, que debe trazarse en toda afeccin pulmonar de manera sistemtica, lo que permite su diagnstico. Es interesante resaltar que, an dada la gravedad de las afecciones estreptocccicas, es notable la frecuencia con que curan cuando asientan en el pulmn. SB

Evolucin. - Los abscesos a pigenos raramente evolucionan hacia la cronicidad. Curan despus de la vmica en un 80 $ de los casos, aproximadamente. Esta forma, que nunca es ftida en sus etapas iniciales, raramente requiere un tratamiento quirrgico, cuando no se complica. La evclucin sub-aguda, la tendencia extensiva, la falta de progresividad en la desaparicin de las sombras radialgicas, se deben a una infeccin sobreagregada secundariamente; en estas condiciones puede aparecer tardamente la fetidez, que es insidiosa moderada, intermitente y caprichosa; esta evolucin se hace de preferencia en pulmones que tienen antiguas lesiones esclerosas. Cuando tal evolucin aparezca, debe ser encara#a, sin dilacin, la necesidad de un tratamiento quirrgico. TRATAMIENTO EN LOS ABSCESOS A PIOGENOS. - Las tres modalidades que acabamos de describir (piohmicos, neumnicos y bronconeumnicos) raramente exigen tratamiento quirrgico: en tal circunstancia se realizar lo que expondremos en otro lugar. Tratamiento mdico. - Estos medios son suficientes para conducir a la curacin, con regular progresividad, a los abscesos a pigenos, slo por excepcin pueden ser insuficientes,

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pero mismo as son tiles siempre, puesto que preparan al enfermo para ser operado exitosamente. Con frecuencia y en determinadas condiciones, es la nica solucin lgica y aconsejable, porqu ninguna intervencin quirrgica sera oportuna, por ejemplo: cuando se trate de focos mltiples unilaterales, supuraciones bilaterales, cuando sobrevienen en sujetos adinmicos, etc. En la teraputica mdica de los abscesos pulmonares pueden procedimientos emplearse: sueros y vacunas, medicamentos y mecnicos. A) Sueros y vacunas. - Pueden ser usados con la intencin de ejercer una accin especfica o bien para realizar teraputica por el shock, a la manera de la proteinoterapia. No nos ha sido posible constatar, sin lugar a dudas, una eficiencia real de estos agentes tan en boga. Las auto-vacunas constiuyen el mtodo de eleccin, cuando se usan estos medicamentos. BI Tratamiento medicamentoso. - Perseguir desarrollar una accin untiinfecciosa. Es dudoso que tengan eficacia autntica los balsmicos suministrados en pocin y es de escasa magnitud la accin desodorizante de la tintura de ajo, hiposulfitos, etc. En las infecciones estreptocccicas se obtienen buenos resultados con los diversos preparados comerciales de sulfanilamida. Tres medicamentes se utilizan habitualmente en la teraputica de los abscesos de pulmn: la emetina, lus inyecciones endovenosas de alcohol y las de benzoato de sodio. La emstina debe ser empleada obligatoriamente cuando exisran antecedentes disentricos o la sintomatologa clnica induzca a sospechar la etiologa amibiana (expectoracin muco-sanguinolenta sin remisiones, hepatomegalia, lesiones predominando en la base derecha). Como se han conseguido mejoras con este medicamento en abscesos no amibianos, se comprende que su eficacia no servir como test para afirmar el diagnstico etiolgico. Se inyectar en seis a diez das Ogr.60, intercalando dos inyecciones de novarsenobenzol de Ogr.30. Benzoterapia. - Este viejo medicamento, tan usado en las pociones expectorantes, ha adquirido despus de los trabajos de Goldkorn un remozamiento, en lo que respecta a su va de admi-

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nistracin, que permite el uso de cantidades elevadas de medicamento. Segn el mdico polaco esta droga tiene una accin frmaco-dinmica sobre el tejido pulmonar y brnquico al ser eliminada por estos parnquimas. Su accin se manifiesta en las neumopatas a predominancia exudativa. La va endovenosa refuerza notablemente su eficiencia, evitando las alteraciones del producto en el largo trayecto digestivo de !as pociones. Goldkorn establece tres hechos importantes: a) Benignidad del mtodo, siempre que se usen soluciones pursimas y se inyecte lentamente, no ocurriendo as os fenmenos de deslumbramiento y vrtigo, tan desagradables; b) Disminucin notable en la cantidad de expectoracin mediante su empleo y, c) Las dosis eficaces son superiores a dos gramos diarios y deben determinar senaaciones gustativas y olfativas sui-gneris intensas, as como tambin sensaciones de calor en el pecho y en la cara. Se inicia el tratamiento inyectando 20 CC. de la solucin al 10 :/;, aumentando la dosis diaria hasta que sobrevengan las sensaciones que acabamos de describir; es preferible usar la solucin a l !O :4,, porqu la solucin al 20 ,i, determina rpidamente lesiones de venitis medicamentosa. Este tratamiento se proseguir durante 10 a 15 das, llegando hasta dsis de 40 a 50 CC. diarias. La gran tendencia a la curacin espontnea de los abscesos a pigenos hace difcil justipreciar con exactitud su eficacia teraputica; al lado de los resultados excelentes, hay casos dudosos y otros nulos - Se utilizar preferentemente Alcoholoterapia endbvenosa. en los procesos agudos, hipertrmicos, extensivos; se tendr en cuenta, adems, el terreno en que evoluciona el absceso. Si no es bien tolerada es preferible abandonarla y teraputica.Se usa la solucin de 20 CC. de 80 cm. de suero fisiolgico y se inyectarn de 30 cm. diarios durante 15 das. Tratamiento mecnico. - Se orienta en sustituirla por otra alcohol absoluto en esta solucin, 20 a el sentido de faci-

litar el drenaje por las vas naturales de las colecciones purulentas. Se recaliza por el drenaje broncoscpico y el postural. El prrmero, ser usado cuando la broncoscopia es til para el diagnstico; por ejemplo: es frecuente, alrededor de la cincuen--

menes determina siempre lesiones necrticas

graves. Existen nor-

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malmente en las cavidades nasal, buco-farngea y en el determinismo de la lesin pulmonar intervienen, adems, espirilos y espiroquetes varios. Los espiroquetes los hemos encontrado, despus de otros autores, en la zona de fibrosis y 8alveolitis, mientras que los anaercbios predominan en la parte escarificada. Al En algunos casos de absceso ptrido, al buscarse su filiacin etiolgica, esta surge con nitidez indiscutible por encontrarse otro foco ptrido en el organismo, por ejemplo: una apendicitis gangrenosa, pio-nefrosis, etc. La embolia vascular, teora admirablemente definida por Cutler, explica algunos casos. Sin embargo, la aspiracin es el mecanismo ms frecuente. Los grmenes, en esos casos, proceden del foco enfermo, siendo ms raros los infartos aspticos o a pigenos banales que, secundariamente, son presa de la infeccin anaerobia. B) En otros casos, que constituyen la mayora, la infeccin gangrenosu parece ser primitiva y la afeccin pulmonar sobreviene en plena salud aparente o sin antecedentes operatorios. Frente a estos abscesos, aparentemente primitivos, cuando se rute de nios, es necesario pensar en la posibilidad de introduccin en las vas areas de cuerpos orgnicos extraos. En los adultos casi siempre se encontrar un foco sptico bucal o farngeo responsable de la embolizacin brnquica. En efecto, la infeccin por anaerobios del cavum, senos, cavidades nasales, encas, amgdalas, dientes, es punto de partida microbiana, que, por va descendente, ocasiona focos spticos pulmonares, verdaderos focos bronconeumnicos gangrenosos, por deglucin. Inicialmente se constituye una zona de atelectasia en todo el territorio tributario del bronquiolo embolizado; estos bronquiolos, se comprende, con casi siempre de pequeo calibre, razn que nos explica porqu el territorio pulmonar afectado es casi siempre cortical; el foco atelectsico est infectado desde el principio, de donde su necrosis rpida, determinando la pronta aparicin de una cavidad; a partir de este foco pulmonar inicial, podrn hacerse nuevas diseminaciones emblicas. siendo particularmente graves las que se producen alrededor de la 6.a semana, determinantes de bronconeumonias gangrenosas, regularmente mortales. La diseminacin del proceso por este mecanismo, constituye una de las caractersticas evolutivas

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y por eso debe plantearse el problema de si una teraputica espectante no facilita tan grave eventualidad, como es la evolucin de mltiples islotes gangrenosos. C) Menos importante que este mecanismo de embolizacin brnquica es la va linftica, que explica la produccin de focos pulmonares consecutivos a keras duodenales o gstricas, infecciones de las vas biliares; casos en que los grmenes, vehiculados por el canal torxico, llegan ol corazn derecho, de donde son embolizados al pulmn. SINTESIS ANATOMICA. - La anatoma patolgica muestra la unidad del proceso gangrenoso fundamental, a pesar de las diferencias clnicas existentes e identifica la gangrena pulmonar, tipo Laennec, con el absceso ptrido a evolucin subaguda. Los islotes de necrobiosis atestigan la unidad de la filiacin gangrenosa. El absceso ptrido se traduce con aspectos diferentes segn su trmino evolutivo: a un primer perodo inicial, temprano, de putrefaccin gangrenosa localizada, sigue el de disgregacin en fragmentos spticos de este foco, fragmentacin de la escara en medio de una abundante supuracin terriblemente maloliente. Ntese que no es un foco de neumonia banal que supura secundariamente, sino que aquello que creamos neumona, y se diagnostic tal, es ya un foco grangrenoso. Desde los primeros das se forma una excavacin anfrucfuosa, irregular, nica o mltiple, sus paredes son desgarradas y de ellas penden trozos esfaclicos; esta excavacin, fruto de la escarificacin, est surcada por puentes formados por los ejes bronco-vasculares ms resistentes al proceso destructivo y que aun no han cado; esta armazn es la que origina la existencia de prolongamientos divertitulares de IU cavidad central, hecho este que debe ser bien conocido por el cirujano, para que evite drenar un divertculo, creyendo haber drenado la cavidad central. El tamao de la cavidad vara desde el de un garbanzo al de una naranja grande; generalmente adquiere su tamao mximo alrededor de la tercera semana. En su evolucin perifrica llega hasta muy cerca de la pleura visceral, que se encuentra espesada y adherente; esta zona de snfisis pleural nos explica los dolores torxicos tan violentos en la inicia-

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cin de los abscesos ptridos y es al amparo de esta barrera protectora de sinequias pieurales, que el cirulano buscar el drenaje en un tiempo. Si no se encuentran en la operacin, es porque: e1 abordaje fu mal realizado. Si estas adherencias no se constituyen, el absceso en su extensin progresiva hacia la periferia, puede irrumpir en cavidad pleural libre, constituyndose un pio-neumotorax ptrido complicacin frecuente. La pared cavitaria est constituida:. por la zona del block moriificado que no se ha derrumbado: a su alrededor no existe cscara que lo ci::unscriba, como en los abscesos a pirjgenos, sino que se constatan focos neumnico s o congestivos de aspecto, edad y evolucion diferentes; algunos de ellos irn al absceso, otros a la esclerosis, otros a la resolucin. Al fin de la segunda semana se inicia una fibrosis pulmonar precoz y muy exuberante que se insina en la zona enferma, llegando a indurar todo el lbulo, suprimiendo el parnquima sano. Esta fibrosis precoz es, en el pulmn, virulenta, invade los bronquios, que destruye y dilata; bronquios dilatados que originan un nuevo foco y un nuevo obstculo para la curacin; entre las mallas del tejido fibroso de neo-formacin existen focos de alveolitis gangrenosa, lo que diferencia sustancialmente esta fibrosis de una cicatriz. Marchan apareadas su evolucin y extensin a las del proceso gangrenoso; despus de varias semanas conduce al absceso bronquiectsico o a la pioesclerosis, que veremor en el captulo siguiente. Nos apresuramos a establecer que esta evolucin hacia la pio-esclerosis no es fatal, sino que puede sobrevenir, lenta y penosamente, una curacin casi integral, en un nmero limitado de casos. Resumiendo las caractersticas del absceso ptrido diremos: se forma precozmente, siendo aparente ya desde el tercer da de la enfermedad; este absceso es al principio solitario, adquiere el tamao de una naranja, asienta siempre en la corticalidad del pulmn, siendo snb-pleural; precozmente se !orman adherencias pleurales y se puede operar, con ventajas, en un tiempo. Cuando aparenta ser central w yuxta-hiliar, es sub-pleuro-mediastinal, cuando no anterior o posterior, como lo evidencia la radiografa en transversa. La esclerosis pericavitaria, slo hace su aparicin despus de la 2.a semana. Se ha insistido en esta sntesis en los caracteres

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cardinales del absceso ptrido, porque con demasiada frecuencia se han descrito como abscesos ptridos esta enti$ad anatmica llegada a un trmino adelantado de su evolucin, como si se tratase de una pio-esclerosis inicial, que es el aspecto que tiene el absceso ptrido al 30 o 49 mes. Esta forma es, y seguir siendo, unu entidad patolgica gravsima, de teraputica desesporante, pero el clnico debe evitar que se llegue a ella, enviando precozmente el enfermo al cirujano. Si se opera en esta fecha tarda, es comprensible el pesimismo del Prof. Bezanqon, habitualmente tan ponderado, quien piensa que el tratamiento quirrgico es intil, yo que todos los operados fallecen. Adelantamos que para nosotros el momento ptimo para someter a la ciruga un absceso ptrido se hallar entre la 2.a y la 5.a semana. TRATAMIENTO. - Una nocin clsica establece que todos los abscesos ptridos deben ser tratados mdicamente y si al cabo de 2 meses la enfermedad no ha mejorado o curado, debe intervenirse quirrgicamente. Este principio teraputico fu defendid3 en el Congreso Internacional de Ciruga de Madrid (ao 1932) principalmente por los representantes de la escuela francesa. Sin embargo, aquella premisa que enseaba: primero dos meses de tra4amiento mdico y en caso de fracaso, ciruga; interpretada rgidamente. y aplicada a esta variedad de supuracin pulmonar que constituye el absceso gangrenoso, no es la mejor orientacin de la teraputica. En efecto, icules son los resultados de esperar dos meses y luego operar en dos tiempos?: 50 76 de curaciones esponstneas o mdicas y 50 /( de enfermos que fallecen o se agravan, debiendo ser operados, y, entre los intervenidos en estas condiciones la mortalidad es #alta y los resultados alejados poco halagadores. Para nosotros la conducta teraputica no debe fundarse en un tratamiento mdico de prueba, de dudosa eficacia. sino en Ia forma clnica y en la facilidad, eficiencia y benignidad del trata. miento quirrgico, apreciado en cada caso particular; el momento sptimo para la intervencin, puede hallarse desde el final de la segunda semana, como lo veremos. La intervencin es imperiosa en los casos complicados con perforacin en la pleura y en los de evolucin hiper-aguda con grandes sntomas de toxemia.

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Para que pueda apreciarse en que casos el tratamiento quirrgico reune las condiciones que exigimos, daremos las precisiones . necesarias: a) Formacin de la cavidad. - Con excesiva frecuencia pasa desapercibida la ulceracin pulmonar del absceso ptrido, porque no se utrlizan los exmenes radiolgicos: las radiografas, radioscopas y tomografas deben seriarse cada cuatro o cinco das y con frecuencia se tendr la sorpresa de hallar, en estas condiciones, cavidades que no se sospechaban clnicamente; los mtodos estetacsticos son deplorablemente insuficientes para hacer el diagnstico de cavidad, ya que en la inmensa mayora de los casos, el

(Fig.
Absceso ptrido de pulmn,

7ffa)
inicial. Radriosrafa frontal

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(Fig. 70b)
Absceso ptrido de pulmn. Aspecto inicial. Radriografa transversa

sindrome cavitario no existe o es da difcil percepcin: la zona pulmonar #afectada muestra silencio respiratorio con islotes de estertores sub-crepitantes. Es una falta grave desechar los rayos X en el estudio de estos cuadros agudos del trax. La formacin ,cavitaria se traduce por una imagen hidro-area que debe ser buscada reiteradamente en el espacio y en el tiempo, (Figs. 70 a, b y c y 71) y este aspecto radiolgico permite establecer con precisin el asiento topogrfico de la cavidad y hace fcil su reperado sobre las paredes torcicas, Fara realizar el correcto abordaje quirrgico; nos da una buena informacin sobre el tamao de la cavidad, aunque siempre la intervencin muestra que es aigo mayor que lo que la radiologa enseaba.

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(Fig. 7W
Fl mismo enfermo de las figuras anteriores. La radiografa tarde muestra la formacin de una cavidad hidro tomada 15 - area. das ms

Esta imagen hidro-area es variable de un da a otro, a veces fugaz, se eclipsa en definitiva an cuando la cavidad persista anatmicamente; esta desaparicin o la invisibilidad inicial de una imgen ccvitaria en una zona de condensacin pulmonar ptrida, indica la utilizacin de la tomografa que. a veces, puede evidenciarla. La desaparicin radiolgica de este aspecto cavitario, puede ser determinada por distintos procesos: a) evolucin hacia la cura; b) relleno de la cavidad por pus y detritus estancados por imposibilidad de drenaje, esto se acompaa de elevacin trmica y extensin de la zona opaca; c) atelectasia con todo su cortejo

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clnico: disminucin de *la expectoracin, aumento de la temperatura, aumento de los fenmenos de alveolitis. La broncoscopa localiza con gran precisin el segmento bronco-pulmonar afectado.. ayudando a localizar el sitio de abordaje quirrgico. CHay que usar la broncografa en la bsqueda de estas cavidades? No lo aconsejamos en los casos agudos, porque el lipiodol habitualmente no penetra en las cavidades de los abscesos ptridos y su introducin por puncin trans-torcica exploradora no es una maniobra inofensiva. El lipiodol guarda todas sus indicaciones cuando existe dilatacin brnquica anterior y en todos los casos sub-agudos o crnicos. Cuando la ulceracin se constituye significa que se inicia eI perodo de disgregacin y eliminacin de la scara pulmonar, que se realiza en abundantes esputos purulentos; esto puede conducir a la curacin espontnea, pero no hay ningn elemento que permita preveerlo y afirmarlo. Esta faz tambin puede sealar la diseminacin de un foco que se hallaba circunscrito, por la va de la embolizacin brnquica. La existewia de la cavidad aconseja el drenaje quirrgico; en efecto, ya no se trata de un block pulmonar compacto que poco beneficiar de unos cuantos forages por neumotoma, sino que se est frente a un absceso m,aduro, de fcil evacuacin por drenaje quirrgico. Vemos pues, que la aparicin de la cavidad constituye una etapa solemne en la evolucin del absceso ptrido; es perifrica, cortical, sub-pleural; la presencia de una excavacin y su asiento perifrico permite discriminar la benignidad, eficacia y facilidad del acto operatorio. Varias veces nos ha sido dado observar enfermos supurante; psllmonares de cuatro, seis o doce meses de evolucin, que cuando, nos consultaron presentaban a los rayos X una opacidad difusa, extendida, sin cavidades visibles, con bronquiectasia, en los que el estudio de las placas radiogrficas anteriores, permitan constatar que haban pasado por la etapa de la excavacin, de fcil tratamiento quirrgico, desaprovechando el mdico tratante esa oportunidad, para someterlo a la ciruga. En esta faz avanzada, de lamentable cronicidad, hay que repetirlo, la teraputica quirrgica es de alta gravedad y precarios resultados.

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Un gran progreso en la teraputica de la apendicitis, es la operacin precoz, para evitar la peritonitis: se harn as muchas intervenciones innecesarias, quad vitam, en enfermos que hubieran CUrado medicamente; en las supuraciones pulmonares es menester evitar el pasaje a la cronicidad, mediante la intervencin oportuna y eficaz, durante la faz cavitaria. Tal vez algn enfermo curara sin intervencin, pero este resultado se obtendr con mayor regularidad, con menos riesgos, cuando la intervencin se sistematice en esta etapa, sin necesidad de esperar el tan mentado fracaso del tratamiento mdico, para decidirse a ella. ASIENTO TOPOGRAFICO. -- P.ecordamos que los viejos cirujanos que crean operar pleuresas enquistadas vomitadas, como las interlobares, encontraban las pleuras sinequiadas en un zona, en ella realizaban el drenaje y los resultados eran regularmente buenos; hoy sabemos que esas pleuresas enquistadas son en realidad, casi siempre, abscesos pulmonares y como se rotulan errneamente, en la mayora de los casos no se intervienen y los resultados son malos: la mejor precisin en el diagnstico evita una equivocacin en la teraputica. La existencia de una zona de sinequias pleurales, fu lo que determin que se creyera en la frecuencia de las pleuresas. Neuhoff, reemplazante de Lillienthall en el Mount . _ Sinai Hospital de New York, precisa recientemente que los abscesos ptridos son superficiales y determinan frente a ellos una zona de . sinequias pleurales, que permiten, entre la segunda y la sexta semana, operarlos en un tiempo; en 62 abscesos ptridos as tratados slo ha tenido tres muertes. Hemos analizado ios dos elementos que fundamentalmente aconsejan el tratamiento quirrgico precoz, porque demuestran que este es fcil, benigno y eficaz. Ser tanto ms til cuanto ms grave es el tipo clnico. Qu otras condiciones indican el tratamiento quirrgico? l*) Las agravaciones durante la evolucin del tratamiento m,dico: pueden deberse a la persistencia del foco supurat;vo, con aumento o disminucin de la cavidad, traducindose por: mayor abundancia en la fetidez de la expectoracin, persistencia de la fiebre, disociacin de la curva de expectoracin con la de la fiebre. Si estas .agravaciones se deben a nuevas localizaciones neumnicas, habr

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(Fig.
Abceso

71)
Pulmn

ptrido de

que esperar que este empuje decline, para poder operar exitosamente. Habitualmente la agravacin marca la entrada en el ciclo de la incurabilidad por el tratamiento mdico.
ZQ) Las recadas despus de curaciones aparentes, requieren la intervencin precoz, porque existe en esa zona pulmonar una espina determinante de la reaparicin del mal: foco pio-escleroso, bronquiectasia, etc.

30) La persistencia radiolgica de la lesin, pese a la normalizacin de la temperatura y a la disminucin de la expectoracin, mantenida ininterrumpidamente durante semanas, objetiva que 1~

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atenuacin de los sntomas funcionales no est acompaada de paralelo e idntico fenmeno en la evolucin de las lesiones pulmonares. 4) En los abscesos por cuerpo extrao de origen orgnico, por su notable tendencia bronquiectasiante, debe intervenirse precozmente, antes que surja esta temible complicacin. 50) La aparicin de complicaciones tales como un empiema localizado o un pio-neumotrax grave por perforacin pulmonar de un absceso cortical, crean la imperiosa necesidad de instaurar un tratamiento quirrgico, que ser impostergable en la segunda eventualidad. CONTRAINDICACIONES DE LA INTERVENCION

a) Formas clnicas. - Los abscesos de comienzo insidioso, de evolucin subaguda, a pequeos focos, pueden curar espontnea o mdicamente, aLn despus de 6 o ms meses de marcha. Cuando el estado general es bueno, los smtomac atenuados, no hay por qu precipitarse ,a una intervencin que es grave en estos casos. b) La intervencin est temporariamente contraindicada cuando exista evidente mejora en los sntomas generales, funcionales. estetacsticos y radiolgicos. c) Cuando la intervencin quirrgica se nos presente grave por circunstancias diversas, se insistir en el tratamiento mdico. Lo motivos que determinan esta gravedad son: La edad: despus de los cincuenta aos la operacin es siempre gruve ;en esa edad, adems, es frecuente la posibilidad del i cncer abscedado de pulmn, que puede etiquetarse como absceso gangrenoso. Multiplicrdad de focos. - Si son distantes, y con mayor razn an si son bilaterales, (Figs. 72 y 73) se comprende que no constituyan un campo favorable para la ciruga. Los abscesos profundos: centrales, yuxta-hiliares, crean problemas graves para la intervencin (hemorragias, embolias, etc.); ya hemos insistido en que antes de afirmar el absceso central es ne-cesario tomar una placa en transversa para no llamar central a lo x-

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(Fig. 72)
Abcesos mltiples del pulmn derecho. Placa frontal.

que esta proyeccin muestra ser superficial, anterior 0 posterior, Coexistencia con tuberculosis pulmonar: ello crea una contraindicacin formal de la intervencin quirrgica. Coexistencia con honquiectasia: tambin ccntrcindica la intervencin precoz por neumotoma ; apagado el empuje agudo, en estos casos, habr que estudiar la posibilidad de practicar una intervencin radical: neumotoma o lobectoma, segn el estado del corazn, rin, etc. La obesidud, diabetes, disnea acentuada, alcoholismo, crean contraindicaciones relativas y en estas circunstancias habr que

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balancear con precisa exactitud los riesgos graves de la

vencin, con la probabilidad de una natural evolucin hacia la curacin. SINTOMAS. - Los abscesos pulmonares pasan por las dos fuses siguientes: formacin y supuracin ; la ltima, consecutiva al establecimiento de la comunicacin del foco con los bronquios, es obligatoria y constante; es ella la que permite el diagnstico de absceso. Durante el perodo de formacin, el absceso es indiagnosticable; sin embargo, podr sospecharse la evolucin hacia el absceso de una neumopata aguda cuando se constate: una desusada persistencia o intensidad de la puntada de costado; caracteres de irregularidad y oscilancia en la curva trmica; violencia de los signos de infeccin: facies, diarrea, sudores copiosos, etc.; una leucocitosis por encima de 30.000 con polinucleosis de ms de 80 2, fortalece ms an las presunciones clnicas. Perodo de supuracin. - Se traduce por la expectoracin purulenta o por la vmica, que nos orientan de inmediato al diagnstico de una supuracin pulmonar. Cualquiera sea la variedad del absceso se debe trazar la curva de expecforacin, midindola diariamente; muchas veces el mdico quedar sorprendido por su cantidad en las venticuatro horas, abundancia que ni se hubiera sospechado de no haberse adoptado esta medida. ,Los caracteres de I U expectoracin permiten hacer la clusificacin de abscesos a pigenos o grangrenosos teniendo en cuenta su olor, su bateriologa. la manera de instalarse y los caracteres macroscpicos. Olor. - Inodora en los abscesos banales, la expectoracin es ftida en los gangrenosos y esta fetidez es inicial, precoz, de putrefaccin, existiendo, adems, fetidez del aliento, que a veces precede a la de la expectoracin. Instalacin. - En los pigenos la expectoracin se inicia bruscamente despus de la primera semana, por una vmica; es decir el enfermo expulsa brusca y dolorosamente, con tos, una cantidad de 200 cm. de pus. *

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(Fig. 73:
Abcesos mltiples de pulmn. Radriografo transversa

En los ptridos raramente hay vmica micial: el enfermo ccmienzu a expectorar en forma moderada, intermitente y fraccionada. Caracteres. - El pus de los pigenos es homogneo, bien ligado, mientras que la expectoracin de los abscesos yangrenosos es marrn, achocolatada, nauseabunda. Examen Histo-bateriolgico. - Se anotaran dos hechos negativos: ausencia del Bacilo de Koch y ausencia de elementos hidticos. Siempre se encontrar, adems del pus, fibras elsticas, como en toda destruccin parenquimatosa. La flora ser mono-microbirrna en los pigenos; por el contrario es poli-microbiana, a predomnancia de anaerobios y espirilos, en los ptridos.

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Junto a estos elementos, el clnko considerar la importancia de los signos de infeccin que miden la gravedad del ataque. La elevacin de la temperatura, luego de una remisin, traduce: una atelectasia con retencin de expectoracin, un nuevo empuje infeccioso por metstasis broncgena, ms ruramente se tratar de una supuracin pleural o una metstasis cerebral. El pulso muy taquicrdico es de severo pronstico, tanto ms, cuanto menor sea la temperatura. monia Sindrome pulmonar. - Puede afectar el tipo de espleno-neucon signos seudo-pleurticos, como acontece en la ate-

lectasia. El sindrome de hepatizacin pulmonar, con su zona de matidez, exageracin de vibraciones, soplo tubario. repercusin de la tos y la voz, etc., puede encontrarse, en otras ocasiones. Es ms caracteristico el sindrome cavitario, aunque es de difcil constatacin estetacstica, motivo que hizo prosperar la errnea creencia de la frecuencia inicial de las formas areolares en las supuraciones pulmonares. Sindrome radiolgico. Sin ser patognomnico, es bastante caracterstico. Su elemento fundamental es la existencia de. una zona opaca a los rayos X, conteniendo una imagen hidroarea que tiene algunas caractersticas: 1~) es variable en exmenes sucesivos, as por ejemplo lo que ayer era una imagen opaca, imprecisa, vagamente triangular, a vrtice hiliar, hoy se habr excavado y dentro de aquella zona surgir la imagen area, con nivel lquido, que luego podr variar. En los das subsiguientes puede desaparecer, volviendo al borroso y esfumado aspecto inicial, En ciertos casos, pueden verse dos o ms niveles lquidos, lo que se explica, como veremos ms adelante, porque la ulceracin central tiene prolongamientos diverticulares. La radiografa seala, adems, la importancia de la reaccin parenquimatosa de bronco-alveolitis peri-cavitaria. Si se practicaran broncografas, se vera que raramente el lipiodol penetra en la cavidad del absceso, pero se har una constataciEn negativa importante: no existe rechazamiento brnquico ni diastasis, como se v en las pleuresias y quistes hidticos.

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QIAGNOSTICO. - Toda expectoracin purulenta, coexistien-do o no con imagen hidro-area radiolgica, plantea el diagnstico de supmacin pulmonar.
El examen histo-bacteriolgico sistemtico de la expectoracin descartara: 19) Las neumopatas agudas a neumo-bacilo de Friedlander, que se encontrar, en tales casos, en estado de pureza y en grandes cantidades; recordemos el aforismo de Kindberg: Toda neumopata aguda no gangrenosa,que en pocos das conduzca al reblandecimiento del pulmn, creando grandes cavidades, es una neumopata a Friedlander. 2) La tuberculosis pulmonar, la amibiasis y la micosis. 39 El neoplasma pulmonar, por la presencia de clulas neoplsicas en los esputos includos y la broncoscopa. Fuera de estos casos, el examen de la expectoracin en los abscesos pulmonares, no suministra ningn otro elemento de importancia para el diagnstico ni para el pronstico y, menos an, para la indicacin teraputica. El dragnstico diferencial entre absceso pulmonar y los cnceres supurados del pulmn puede ser sumamente difcil. Despus de los 40 aos toda supuracin debe hacer pensar en el cncer, puesto que la complicacin supurativa es una de las maneras de hacerse manifiesta la tumuracin maligna, hasta ese momento ms 0 menos latente. Existen dos tipos clnicos: la supuracin del neoplasma y la supuracin pulmonar para-neoplsica. La primera puede sobrevenir en un cncer circunscrito o en una variedad infiltrante; hay un primer perodo de expectoracin escasa, muco-purulenta, sanguinolento, casi contnua, luego sobrevienen los sntomas de supur,acin intensa de marcha progresiva, aunque de evolucin ms lenta que las supuraciones banales; la anemia, el facies, el enflaquecimiento, la edad, los dolores persistentes, la aparicin de adenopatas axilares o supra-claviculares, la aparicin de sntomas mediastinales (parlisis del frnico, simptico, compresin de Ia vena cava) son sntomas elocuentes, cuando existen. (Ver en cncer de pulmn la sintomatologa radiolgica).

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Las supuruciones pura-neop!sicas son consecutivas a cnceres bronquiales que estenosan estos rganos o a una adenopata que los comprime. En estos casos, la supuracin del territorio pulmonar atelectasiado sobreviene casi infaliblemente; esta atelectasin se traduce a los rayos X por opacidades vagamente triangulares, a vktice hiliar, otras veces afectando el tipo de lobitis y an de opacidad hemitorcica total. Hay retraccin costal, elevacin diafragmtica, desviacin mediastinal, hacia el lado afectado. Lu bicncoscopa permitir ver un bronquio ocludo o semiocludo, rgido, deformado, con brotes carnosos sanguinolentos, frables, vegetantes y cuya biopsia mostrar el tipo anatmico. Existen sindromes que simulan la supuracin pulmonar primitiva y que el clnico deber descartar: pleuresas tabicadas y vomitadas; antes se les consider muy frecuentes, despus excepcionales; hoy se admite que, aunque raras, pueden encontrarse. En -este caso se deben a un absceso pulmonar cortical y pximitivo que se complic de pleuresa (absceso en botn de camisa pleuro-pulmanar). El cuadro clsico de la pleuresa inter-lobar, bien descrito por Dieulafoy, es debido a un absceso pulmonar, siendo muy raras las autnticas pleuresas inter-lobares. Paisseu y Salomn admiten que las pleuresas tienen su mayor eje colocado horizontalmente en la imagen radiolgica, mientras que en los abscesos se orienta ste en sentido vertical. El lmite inferior de las pleuresas es arciforme, tiene forma de huso en 0. A. D., oblicuo abajo y adelante (Lanes). Todos estos detalles radiolgicos tienen escaso valor, as como la vmica copiosa y tarda, que tambin milita en favor de la pleuresa. Las dificultades del diagnstico diferencial entre pleuresas mediastnicas, axilares y diafragmticas y el absceso del pulmn son tales, que a veces ni la intervencin podr aclarar si el asiento de la supuracin es pulmonar o pleural. Queremos insistir en que el absceso es lo frecuente, la pleuresa lo excepcional; el uno es primitivo, la otra secundaria a l. Las bronquiecfasius se confunden con el absceso pulmonar: lo interesante para el clnico es despistar en un absceso del pulmn la existencia de una bronquiectasia anterior, porque el tratamiento quirrgico ser distinto. La historia clnica apuntalar la dilatacin

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bsnquica: por los antecedentes de hemoptisis, largo pasado broncopulmonar, catarro crnico evolucionando por empujes sucesivos, etc. En la duda, la broncografa dilucida el problema diagnstico. Las broncorreas supuradas agudas por bronquitis purulenta cuando coexisten con focos pulmonares congestivos, pueden simular el absceso del pulmn, pero, en estos casos, las radiografas muestran la rpida desaparicin de la imagen de condensacin, que se borra de los films sin excavarse. Los quistes hidticos vomitados, los quistes congnitos supulados se han confundido lamentablemente, y muchas veces, con los abscesos del pulmn. En otro sitio estudiamos su diagnstisco diferencial. El neoplasma pulmonar supurado, ya sea por supuracin del foco de neoformacin por un mecanismo en el que se intrincan la isquemia y la infeccin 0 por supuracin meta-neoplirsica por compresin pedicular, debe sospecharse siempre que el cuadro se instale en un adulto de ms de cincuenta aos. Recurdese la frecuencia del cncer en los hombres y la extraordinaria rareza del cncer supurado en la mujer. La decadencia del estado general, la persistencia e intensidad de los dolores, la constatacin de sntomas mediastinales (compresin venosa, irritacin o parlisis nerviosas), sombras de adenopatias, la existencia de ganglios axilares y supra-claviculares, la existencia de focos primitivos neoplsicoa, metstasis secund,arias, la invasin costo-vertebral visible a los rayos X, permitirn la orientacin clnica correcta. En la duda, sern ,sntomas acertivos de neoplasma los datos que suministra la broncoscopia, la inclusin de los esputos, revelando clulas neoplsicas o la biopsia de un ganglio. ABSCESO BRONQUIECTASICO El absceso bronquiectsko (Aschner) o la pio-esclerosis (Coquelet) se caracteriza por la asociacin de tres procesos anatmicos: esclerosis, cavidades y bronquiectasis. Se traduce en clnica por expectoracin purulenta ftida y por su marcha sub-aguda o crnica. Etiologa. - Este absceso pulmonar crnico puede tener esta triple etiologa: a) absceso agudo que pasa a la cronicidad; bb

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bronquiectasia primitiva que se complica de abscedacin pulmonar; c) formas evolutivas inicialmente subagudas de la gangrena pulmonar primitiva. Frente a un absceso bronquiectsico ya constitudo, es frecuentemente imposible hacer una discriminacin etiolgica precisa y como, por otra parte, los sntomas, las lesiones anatomopatolgicas y la teraputica son idnticas, no existe inters extraordinario en ahondar sobre este punto. Anatoma patolgica. - La esclerosis, cavidades y bronquiectasias, varan en sus proporciones recprocas segn cada caso clnico. La esclerosis. - No es una lesin cicatricial que seale la etapa final de un proceso de reparacin, sino que es una lesin invasora, activa. Puede ser extensa, retrayendo todo un lbulo pulmonar,. que, a SU vez. est rodeado de sinequias pleurales en placas; la consistencia del parnquima enfermo es firme y elstica; al corte presenta bandas de esclerosis entrecruzadas, algunas de ellas muy vasculares, de aspecto angiomatoso; esas bandas esclerosas al surcar el pulmn en todo sentido dibujan una red de mallas irregulares, entre ellas hay focos de alveolitis gangrenosa, pequeas cavidades y bronquiectasias que determinan el aspecto areolar, tan caracterstico de esta lesin. Las cavidades. - Contenidas en el block escleroso, se hallan en nmero, tamao y aspecto variables. En general son pequeas y mltiples, conteniendo detritus ftidos; raramente se vern cavidades grandes. El tercer elemento lo constituye las bronquiectasias que revisten aspectos variados: sacciformes, tubulares, ampulares, etc. Son secundarias al proceso inflamatorio de las paredes brnquicas; alteracin que hace factible su dilatacin por obra de la esclerosis retrctil ambiente. La pio-esclerosis es una forma frecuente y gravz de supuracin pulmonar; se trata casi siempre de enfermos que supuran desde meses o aos; que han sido mejorados por distintos medicamentos en distintos empujes, pero que han salido de ellos siempre agravados, en relacin al estado inicial.

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En estas formas crnicas las hemoptisis pueden ser el sntoma predominante y por su repeticin llegar a constituir verdaderas formas hemorrrgicus de la supuracin pulmonar. En otros casos son cardinales las l e s i o n e s osteoarticulares: dedos hipocrticos, dedos en varilla de tambor, deformacin de las uas en vidrio de reloj, empujes reumatoides, que pueden llegar hasta la artritis. Las complicaciones pleurales son propias de las formas agudas y, por consiguiente, no cabe describirlas aqu. En cuanto a los abscesos metastsicos se encuentran predominantemente en el cerebro; hemos visto varios abscesos crnicos coexistiendo con epilepsia, no siendo ilgico pensar que embolias diversas, a punto de partida pulmonar, fueran la espina irritativa cerebral, ya que esta embolia no est necesariamente seguida de supuracin cerebral mortal. La tuberculinizacin es un proceso que se desarrolla con fre cuencia en los afectados por este tipo de supuracin pulmonar. En cuanto a la can~cerizacln, seulada con extraordinaria ra reza, es de existencia dudosa. TRATAMIENTO. - La evolucin de estos abscesos bronquiec tsicos es progresiva, conduciendo a la muerte en-plazo de aos con toda razn su pronstico se ha asimilado al del cncer. No existe un tratamiento medico curativo del absceso de pu mn, este debe resignarse a ejercer una accin sintomtica y pali1 tiva. Muchas veces, sin embargo, es el nico indicado, por exisi complicaciones que impiden realizar una teraputica quirrgica CC probubilidades de xito, como cuando existen: disnea permanente p esclersis, nefrosis, taras cardacas avanzadas, etc. La eleccin de tratamiento quirrgico efkaz oscilar entre neumolisis extrapleural, neurnectoma al cauterio a neumeotomi oTobectomas quirrgicas. S e comprende que frente a estas lesiones areolares, las ope ciones de drenaje por simple neumotoma, no beneficiarn al en mo, pues al realizarlas, slo se obtendra el mismo resultado que que lograro quien pensara evacuar una esponja por una sim incisin.

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Desaconsejamos, asi mismo, todas las operaciones menores: frenicectoma, tomcectoma, que raramente curan y con frecuencia agravan el lamentable estado de estos pacientes. Repetimos: slo curar una pio-esclerosis la destruccin del foco 0 su exresis quirrgica. TRATAMIENTO QUIRURGICO. - Hemos dado ya las directrices particulares, el momento oportuno y el tipo de intervencin que conviene para cada variedad de absceso de pulmn1 En este captulo nos referiremos a la neumotoma, la neumectoma parcial y a la lobectoma; dejaremos de lado el neumotrax artificial, la frenicectoma, las toracoplastias, que son mtervenciones ineficaces y peligrosas en el tratamiento de los abscesos pulmonares, que si bien han dado algunos resultados favorables son mmensamente mayores los casos de resultado nulo o mismo noscivo. 1~ Neumotoma. - Es una excelente operacin para el tratamiento de los abscesos agudos a pigenos y gangrenosos, siempre que sea indicado realizar el drenaje de una cavidad fcilmente reperable y cercana a la pared torcica. Para realizar exitosamente este drenaje es, adems, necesaria la existencia de snfisis de ambas hojas pleurales, porqu cuando se realiza a travs de pleura libre, es casi inevitable sobrevenga un pio-neumotrax, complicacin de alta mortalidad. Las hojas pleurales se encuentran sinequiadas en buen nmero de abscesos ptridos, hecho que hizo creer errneamente en la frecuencia de las pleuresas enquistadas. Cuando la sinfisis no exista es necesario crearla en un primer tiempo operatorio. Somos absolutamente contrarios al drenaje de un absceso seguido de fijacin a la pared, por la sutura del pulmn, cuando existe pleura libre; estas suturas son difciles de realizar y mantener slidas en focos spticos, la infeccin destruye en pocas horas su aparente solidez inicial y la consecuencia es la infeccin pleural, agravada por los disturbros cardio-pulmonares ocasionados por la toracotomia abierta. Para generar la adherencia pleural, desechamos en absoluto la sutura de la pleura visceral y el pulmn al plano parietal y subpleural; en efecto, cada puntada determina una pequea filtracin de aire con produccin de neumotrax, los tejidos se degarran

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(Fig. 74)
Incisin para el abordaje de un abceso pulmonar

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fcilmente, la sutura carece de solidez y al menor golpe de tos cede, sobreviniendo la complicacin que se quera evitar. El procedimiento eficaz para crear las adherencias es el taponamiento con gasa o el plombage extra-pelural. Frente al absceso correctamente ubicado por los rayos X, previa reseccin de una o dos costillas se realizar una neumolisis extra-pleural, despus

(Fig.
Levantamixto del

75)
y reseccin costal

colqaio

de extirpacin del msculo y paquete intercostal intermediario; se procurar no realizar un decolamiento pleural demasiado extendido para impedir Ia necrosis de la hoja parietal de la pleura; en eI espacio decolado extra-pleural se colocarn mechas de gasa, esponjas de goma o plombage parafinado. Si el enfermo est disneico y el proceso pulmonar muy caliente, hay que resecar una costilla en una extensin no mayor de ocho II diez cm. en una zona sinfisiada y drenar en un tiempo, para evitar

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la produccin de nuevos empujes gangrenosos, siempre temibles cuando se practican resecciones costales extensas en nmero y amplitud; siempre habr tiempo de aumentar la brecha torcica ulteriormente, cuando el proceso pulmonar, ya parcialmente yugulado, exija extenderla para facilitar la toilette y visibilidad del foco.

(Fig. 76)
Abertura al cauterio del parenquima pulmoncr

Las ventajas de este primer tiempo, adems de la imprescindible creacin de adherencias son: a) Produccin de atelectasia en la zona pulmonar que se extiende desde el absceso a la brecha operatoria, lo que disminuye el espesor de parnquima a atravesar (mejor visibilidad, menor hemorragia, disminucin de probabilidades de embolias gaseosas). b) A veces basta este colapso para determinar la curacin del absceso, haciendo innecesaria la realizacin del 2 tiempo operatorio.

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(Fig. 77)
Cauterizacin con bislur elctrico segn Coquelet

c) El absceso puede abrirse espontneamente en el lecho del plombage, facilitandb la realizacin del 2~ tiempo. d) El tejido de granulacin que crea el plombage en las partes blandas, evita la inoculacin masivu y la gangrena parietal, que puede sobrevenir cuando se abren en un tiempo estos abscesos; este flemn es una complicacin muy grave, que puede obligar a realizar mltiples incisiones en el trax; en uno de nuestros enfermos, lc gangrena gaseosa parietal no pudo ser dominada. Cuando realizamos el drenaje en un solo nempo, por existencia de pleura sinequiada, vaselinamos la herida y protegemos cuidadosamente la pared con mechas, antes de abrir el foco ptrido. El drenaje. - Hemos insistido en la necesidad de reperar cuidadosamente el absceso en la poskin operatoria, antes de efectuur

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(Fig.
Cura quirrgica duna

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bronquial. segn Graham.

fstula

el abordaje quirrgico;

al realizar ste,

colocamos adems,

un re-

pere metlico sobre la pleura parietal para descartar las groseras cuusus de error de localizacin que determinan las partes blandas. Previamente a efectuar el segundo tiempo el enfermo ser radioscopiado certezu de y radiografiado de frente y en transversa para tener la exactitud de ubicacin. Antes de atacar el pulmn

es prudente puncionar y aspirar con jeringa de Pravaz; la aspiracin puede traer pus o gases ftidos que evidencian la precisin de la localizacin; otras veces la puncin nos da la neta sensacin tctil de caer en cavidad. Pera realizar la neumotcmia utilizamos el termocauterio (Fig. 76) o el bistur elctrico (Fig. 77) progresando lentamente y en seco; esta manera de proceder aventaja al uso del bistur por tres razones: disminuye las posibilidades de embolia gaseosa, de hemorragia y de infeccin. Llegados a la cavidad del abs-

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(Fig. 79)
Fstulas bronquiales consecutivas a cauterizaciones pulmonares

ceso se colocarn mechas flojas imbebidas en aceite gomenolado, se proscribir en absoluto el uso de tubos para drenar el pulmn, porque pueden realizar mortificaciones peligrosas y ser causa de hemorragias secundarias temibles. En los das subsiguientes se ampliar la neumotoma, a la vez que se perfecciona el drenaje durante cada curacin, hasta llegar a suprimir tod,a la cscara perifrica del absceso. (Figs. 74, 75, 76 y 77). Estos cuidados post-operatorios permitirn la buena evacuacin de las logias diverticulares, extraccin de secuestros pulmonares y as se evitar el pasaje a la cronicidad y se obtendr una rpida obliteracin de la cavidad por granulacin. Durante el post-operatorio puede hacerse necesario aumentar el nmero y extensin de las resecciones costales para suprimir el espacio muerto creado por el absceso.

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(Fig. 80)
Fstulas

pleurales

La pequea neumotoma deja a menudo cavidades residuales, punto de partida de ulteriores recidivas; la buena apertura de los planos parietales, practkada a su debido tiempo, carece de peligro y evitti esta secuela y tambin disminuye la posibilidad de fstulas brnquicas post-operatorias. (Figs 79 y 80). El Gitterlun de Sauerbruch y Nissen consiste en la aparicin de numerosos orificios bronquiales separados por trozos de pulmln sano, en el fondo de una brecha de toracomia ya epidermizada; esta grave complicacin traduce una bronquiectasia subyacente; para curarlu debe decidirse entre el procedimiento de la

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(Fig. 81)
Abceso pio - escleroso con bronquiectasia visualizada broncogrficamente

obturacin mediante plastias musculares que conservan su irrigacin o bien una lobectoma, que es ms grave pero ms eficaz. Neumectomias parciales al cauterio. - Cuando el absceso no presenta una cavidad neta o cuando en el post-operatorio de una neumotoma se constaten dilataciones brnquicas limitadas a la zona enferma o cuando se trate de una pio-esclerosis (Fig. 81) se recurrir a la neumectoma parcial al cauterio. El drenaje de esos focos es insuficiente puesto que existen numerosas y pequefias cavidades y focos mltiples de neumonia gangrenosa; el cauterio, por el doble mecanismo de la abertutura de los focos y su destruccin, proporciona excelentes resulta-

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dos siempre que el foco sea fcilmente accesible, est convenientemente expuesto por un,a brecha torcica suficiente y se halle alejado de las zonas peligrosas que constituyen el hilio pulmonar y e l medIastino.

(Fig.
Resultado de una

82)
al cauterio

nsumectomo

La intervencin se efectuar en dos tiempo:: 19 Brecha torcica seguida de neumolisis extra-pleural. 29) Se realizar 10 a 12 das despus, destruyendo, progresivamente, la zona enferma. La cauterizacin destruye parnquima enfermo, drena pequeas cavidades, abre brcnquios dilatados e infectados. Siempre se realizar el drenaje con mechas (Figs. 82 y 83). Podrn necesitarse varias sesiones de cauterizari& segn lo aconsejen los sntomas: persistencia de la fiebre, continuidad de la supuracin por la herida durante los golpes de tos, permanencia de la expectoracin. etc.

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El examen realizado a travs de la brecha operatoria, despus de una primera sesin de cauterizacin o mediante una broncografa practicada por una de las fstulas abiertas, nos proporcionar una buena informacin respecto al estado del pulmn subyacente; de acuerdo con estos daias el cauterio suprimir nuevas zonas infectadas.

(Fig. 83)
Resultada de una neumectomo parcial al cauterio

Despus de Graham, utilizamos un soldador para estas intervenciones. Las cauterizaciones deben ser prudentes y progresivas tratando de realizarc en campo pulmonar atelectasiado y con amplia visibilidad de la zona operatoria para poder colocar, si fuera necesario, una pinza hemosttica sobre un vaso importan:e. Dos escollos presenta esta intervencin: Ia hemorragia y la embolia gaseosa, siendo esta ltima una de las complicaciones. ms serias y trgicas de esta difcil ciruga.

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Sorteados estos inconvenientes se obtendrn con este mtodo excelentes curaciones en esta variedad tan grave de absceso pulmonar. Su mortalidad es, en nuestras manos, inferior G la de la rreumectoma quinrgi.ca, pero insistimos que el tratamiento de eleccin ser siempre una neumectoma parcial, 0 mejor an. una lobectoma parcial. Los fracasos del mtodo se avalan, segn los autores, entre el 10 y el 20 5;. LAS LOBECTOMIAS.- Slo estn indicadas en lca supuraciones crnicas acompaadas de bronquiectasia, extendidas a todo un lbulo pulmonar; en supuraciones secundarias: quistes congnitos, neoplasmas pulmonares. Estas lobectomas por supuraciones crnicas, son las ms laboriosas de todas las lobectomas por la existencia de adherencias mltiples y por el terreno desfavorable sobre el que debe intervenirse. Por ello su mortalidad es elevada. Sin embargo, frente al pronstico desesperado de estas lesiones, el cirujano no podr rehusar al enfermo esta intervewin que es su nica tabla de salvacin, aunque la letalidad sea desalenladoramente alta. (El estudio de esta intervencin se realiz en el captulo de bronquiectasia). No queremos finalizar este captulo sobre tratamiento de las supuraciones pulmonares con esta nota de matiz tan pesimista, sin recordar que muchos de estos enfermos fueron tratados meses y aos con teraputicas anodinas, pero no por eso menos perjudiciales. porque han permitido la instalacin de una enfermedad inveterada y grave. Los mdicos son responsables de haber dejado expirar los plazos en que una teraputica quirrgica hubiera sido fcil y benigna. El verdadero progreso a realizar en este mmpo, es mwho ms de orden medico, de oportuna indicacin de la terapia quirrgica, que del dominio de la tcnica quirrgica.