Semiologa del aparato digestivo

Pruebas complementarias en aparato digestivo (Continuacin)

ECOGRAFA ABDOMINAL (EA)

En la actualidad la ultrasonografa es el mtodo por imagen ms usado en Medicina. Sus grandes ventajas son las de tener un bajo coste, un diagnstico de alta sensibilidad, instrumental porttil e inocuo (no se expone el paciente a radiaciones). Todo ello ha hecho que tenga un uso muy frecuente. Hoy est fuera de toda duda que esta tcnica la debe hacer quien la sepa realizar, por l o que existe una amplia experiencia diagnstica en el campo de la Medicina General con su utilizacin. La sensibilidad y especificidad de la ecografa en el rea diagnstica, as como la seguridad de su uso en el rea intervencionista dependen del nivel de capacitacin y experiencia del explorador, por lo que la base para hacer una buena ecografa radica en formacin y entrenamiento.

La tecnologa ecogrfica est en continua evolucin. As, existen en la actualidad equipos ecogrficos de dimensiones simila res a un ordenador porttil para los cuales no es nada desaventurado anticipar que se podrn convertir en un accesorio tan importante para el mdico como lo es el estetoscopio. Adems, cada vez ms la ecografa se maneja en intervenciones percutneas, endoscpicas e intraoperatorias (convencionales y laparoscpicas).

En los ltimos aos la aplicacin del efecto doppler (cambio de frecuencia que sufren los ultrasonidos por efecto del movimiento de los hemates) ha permitido el estudio ms exhaustivo de la p atologa vascular del abdomen mediante la ecografa con doppler color.

Los ecgrafos actuales se basan en equipos de alta resolucin y utilizan el tiempo real. Para interpretar este estudio de imagen se requiere disponer de unos conocimientos elementales de anatoma, los cuales nos permitirn definir la estructura del rgano a estudiar as como el delimitar las relaciones de ste con sus vecinos.

Son innumerables las indicaciones de la EA. A modo de resumen y con una elemental simplificacin se puede concluir que cualquier sospecha de enfermedad abdominal debe conllevar el uso diagnstico de una EA.

Toda exploracin ecogrfica debe ir precedida por la recomendacin de que el paciente debe estar durante un perodo de tiempo (6 -8 horas) en ayunas, para obviar la presencia de alimento y gas que imposibilitara realizar una buena exploracin.

Son cuatro los patrones ecogrficos lesionales que se pueden observar en una ecografa: 1) Isoecognico; 2) Hiperecognico; 3) Hipoeco gnico; 4) Anecognico, segn sea la ecogenicidad igual, mayor, menor que la del parnquima restante, respectivamente en los tres primeros casos o que no existan ecos como ocurre en el cuarto caso.

Ecografa heptica

La EA es la tcnica de eleccin para el estudio de cualquier enfermeda d heptica.

Esta vscera tiene una longitud valorada en la lnea medioclavicular derecha menor de 15-17 cm, todo lo que supere estas dimensiones se considera como hepatomegalia. En toda exploracin ultrasonogrfica del hgado deberemos solicitar estas dimensiones y no conformarnos con la subjetividad del explorador para concretar que existe una hepatomegalia. Recordaremos aqu que la hipertrofia del lbulo derecho en su porcin externa (lbulo de Riedel) no tiene un significado patolgico.

El parnquima heptico normal es homogneo y se ve como un granulado fino, ligeramente ms ecognico que el parnquima renal derecho y menos que el pncreas.

Las lesiones hepticas que podemos observar en el hgado (Tablas XI, XII, XIII) se pueden dividir en difusas y focales (lquidas y slidas).

La esteatosis heptica es una de las alteraciones hepticas ms frecuentes. Est causada por inmunerables causas, aunque las ms frecuentes son la obesidad, el alcohol y la diabetes. Su diagnstico, aparte de la sospecha clnica, se sustenta en la EA. En ella se aprecia el denominado "hgado brillante" (Figura 18) que es reflejo de una hiperecogenicidad difusa del parnquima heptico. Segn la intensidad de los ecos se ha clasificado en varios grados (de I a III o IV). En ocasiones al depstito lipdico sigue una distribucin focal o "parcheada", lo que hace tiempo induca a la sospecha en estos casos de tumores hepticos. En algunos pacientes con esteatosis puede aparecer en el hilio heptico una sombra hipoecog nica que se puede valorar errneamente como una lesin tumoral.

FIGURA18

FIGURA19

En la cirrosis heptica los hallazgos dependern del estadio evolutivo de la misma. As en las etapas iniciales puede verse slo una disminucin del tamao del hgado o una hepatomegalia, mientras que en los estadios avanzados pueden verse alteraciones del borde heptico (irregular por la fibrosis) as como signos de complicaciones (ascitis e hipertensin portal). La EA es el mtodo de eleccin para el diagnstico precoz de un hepatocarcinoma en el cirrtico (Figura 19), aconsejndose que se haga esta tcnica cada 6 -12 meses en estos pacientes.

Los quistes se visualizan como lesiones ms o menos redondeadas que son hipo o anecognicas en su interior y que dejan un refuer zo acstico posterior.

Los ms frecuentes en nuestro medio son los congnitos (Figura 20) y los parasitarios (hidatdico) (Figura 21).

FIGURA20

FIGURA21

La lesin slida focal ms frecuente es el angioma heptico, los cuales suelen tener una forma redondeada, son hiperecognicos, y estn situados perifricamente en la proximidad de un vaso al que no infiltran ni comprimen (Figura 22).

Ecografa biliar

Vescula

Una de las estructuras digestivas que ms se ha beneficiado de la EA ha sido la vescula biliar. Se detecta como una estructura anecognica de morfologa piriforme en la vecindad del hgado, con una pared cuyo grosor no es mayor de 3 mm y sus dimetros longitudinal y transversal no superan los 8 -9 cm y los 3-4 cm, respectivamente. Las alteraciones que podemos valorar en ella las podemos dividir como del contenido o de su pared (Tabla XIV).

FIGURA23 Y FIGURA24

La imagen caracterstica de la colelitiasis es la de una lesin intravesicular desplazable e hiperecognica que deja una sombra acstica posterior (Figura 23); en ocasiones no es posible ver la vescula y en su lugar slo apreciamos una imagen hiperecognica con una sombra acstica posterior.

El barro biliar se ve como una masa intravesicular de ecos dbiles que se desplaza con la gravedad y se localiza en las zonas declives, con un nivel superior horizontal y que no tiene sombra acstica posterior. Son factores de riesgo para su formacin el embar azo,el ayuno prolongado en dietas o tras ciruga, la nutricin parenteral total, el tratamiento con ceftriaxona y el sida. La evolucin ms frecuente del barro biliar es su desaparicin; no obstante, se considera como predisponente para el desarrollo de c lculos biliares, y en algunos pacientes puede ser la causa de clicos biliares y pancreatitis agudas recidivantes, en otros pacientes puede desaparecer para en algunos casos recidivar despus.

En la colecistitis aguda los datos fundamentales son el dolor a la presin sobre la regin vesicular (lo que se denomina signo de Murphy ecogrfico), el engrosamiento de la pared vesicular, la presencia de lquido perivesicular, la distensin de la vescula,as como el haber material ecognico en su interior y caso de que la causa sea una colelitiasis veremos el (los) clculo(s) en su interior.

Una lesin vista frecuentemente en la ecografa vesicular es la existencia de un plipo (Figura 24), que en ocasiones son mltiples. Pueden verse tambin con litiasis biliar. La mayor parte de ellos (60 por ciento) son plipos de colesterol, un 25 por ciento son plipos adenomiomatosos, el 10 por ciento son plipos inflamatorios y el resto (5 por ciento) son adenomas. Estos tienen un potencial maligno cuando tienen un tamao su perior a los 12 mm, lo cual condiciona el tratamiento. Efectivamente, todo plipo mayor de 1 cm debe ser una indicacin de ciruga vesicular.

Vas biliares

Las alteraciones fundamentales a valorar con la ecografa son la dilatacin (de las vas biliares intra y/o extrahepticas) y la presencia de anomalas en su interior.

Se considera que existe una dilatacin de la va biliar principal (coldoco) cuando esta tiene un dimetro superior a los 8 mm; como est anterior a la vena porta se puede observar un a imagen "en can de escopeta". La dilatacin de las vas intrahepticas es fcil de determinar pues se ven en el interior del hgado unas imgenes tubulares, con refuerzo de ecos en su pared que partiendo del hilio heptico disminuyen de calibre originan do una "imagen en estrella o pulpo". Una causa frecuente de dilatacin de la va biliar principal (Tabla XV) es la ciruga vesicular o de vas biliares, pudiendo en estos casos tener un tamao que no suele superar los 10 mm; con la edad tambin puede incrementarse ligeramente el calibre de la va biliar.

FIGURA25

FIGURA26

La sensibilidad de la ecografa para el diagnstico de la coledocolitiasis (del 1080 por ciento dependiendo de las series estudiadas) no es tan elevada como en el caso de la colelitiasis, lo que se debe a que en la proximidad del coldoco est el duodeno (originando gas que es el principal factor limitador de la exploracin ecogrfica), a que el dimetro de esta estructura tubular es pequeo, etc. La deteccin de estos clculos depende de dos factores fundamentales; uno, el grado de dilatacin de la va biliar; otro, las dimensiones del clculo, a mayor dilatacin y tamao del c lculo, mejor se ve ste. En el

caso de la coledocolitiasis residual (enfermos colecistectomizados) la sensibilidad diagnstica de la ecografa es mayor, lo que puede depender de una exploracin ms dirigida en estos casos. La imagen caracterstica de la coledocolitiasis es idntica a la de la colelitiasis (Figura 25), sto es, una imagen hiperecognica que deja sombra acstica posterior.

Pncreas

Este rgano de localizacin retroperitoneal es difcil de verse en la EA, ello se debe a ciertas limitaciones inherentes a la exploracin, entre las que destacan la presencia de gas y la obesidad.

No obstante, ante cualquier enfermo en el que sospechemos una patologa pancretica solicitaremos una EA como primer estudio diagnstico (Figura 26). En las pancreatitis agudas (PA) la EA tiene utilidad para sugerirnos su etiologa, diagnstico, pronstico y, en algunos casos, el tratamiento y seguimiento de la misma. En lo que respecta a la causa puede evidenciar la presencia de una litiasis o barro biliar asociados o no a una coledocolitiasis, que como bien sabemos es la etiologa ms frecuente de las PA. Tambin en el caso del alcoholismo, segunda causa por su frecuencia de las PA, puede darnos datos sugestivos del mismo (alteracin de la morfologa pancretica, signos hepticos del mismo, esteatosis, etc.). En cuanto a su diagnstico en las PA de severidad leve podemos observar un incremento difuso del tamao del pncreas, una disminucin de su ecogenicidad y una prdida de nitidez de los contornos de esta glndula; e n los casos graves podremos ver lesiones focales hipo o anecogncias, ascitis, heterogeneidad pancretica, etc. La EA tambin nos puede aportar datos para el pronstico, que lgicamente empeora al verse imgenes de necrosis, abcesos, o pseudoquistes. Es co nveniente realizar EA peridicas en las PA que nos facilitarn una informacin de inestimable valor para el seguimiento de estos pacientes (formacin de pseudoquistes -Figura 27- o abcesos, etc. ). En algunos casos podemos utilizar la EA para el drenaje de colecciones lquidas o abcesificadas.

En lo concerniente a las pancreatitis crnicas (PC) la sensibilidad diagnstica de la EA est en torno a un 48 -83 por ciento y su especificidad es del 80 -90 por ciento. Suele ser muy difcil el diferenciar con la EA una PC de un cncer de pncreas. Las imgenes que se suelen observar en la PC son la irregularidad del contorno del pncreas, una heterogenicidad del parnquima, un aumento

difuso de los ecos en su interior, el verse litiasis ductal y la dilatacin del conducto de Wirsung. En ocasiones se puede ver, as mismo, alteraciones de proximidad, como son la dilatacin de la va biliar, esplenomegalia asociada a trombosis del eje esplenoportal, etc.

La mayora de las neoplasias pancreticas son adenocarcinomas duct ales y su localizacin preferencial es en la cabeza pancretica (70 por ciento). La sensibilidad ecogrfica en estos casos suele ser de un 70 por ciento y la especificidad de un 90 por ciento, es mayor en los tumores de la cabeza y menor en los de la cola del pncreas. En la EA se suelen ver como lesiones nodulares de bordes no bien definidos, hipoecognicos y con la posibilidad de comprimir los vasos paravertebrales. Adems, podremos observar alteraciones de proximidad como metstasis hepticas, ascitis, d ilatacin de la va biliar, trombosis de la porta o esplnica, adenopatas retroperitoneales, etc.

FIGURA27

Otras utilidades de la ecografa abdominal

La EA puede tener un gran valor en el diagnstico y tratamiento de lesiones abdominales usando tcnicas de aguja fina o de drenaje. Mediante la puncin con aguja fina (PAAF) podremos obtener material para despus con la ayuda del patlogo investigar el tipo celular implicado en la lesin (slida o lquida). Tambin no sirve para dirigirnos al hacer una b iopsia heptica.

En el estudio del tracto gastrointestinal la EA no tiene mucha utilidad, no obstante, en ocasiones puede valorar el grosor de la pared intestinal pudiendo verse una imagen en "falso rin" (masa con ecos densos en el centro y sin ellos en la regin perifrica). Este hallazgo slo debe sugerirnos la posiblidad de que exista una enfermedad digestiva, a sabiendas de que existen falsos positivos (heces en colon, etc. ).

Nos puede servir la EA asimismo para el estudio de masas abdominales que segn su localizacin dependern de uno u otro rgano. Es especialmente til para valorar la existencia de lesiones retoperitoneales (adenopatas, tumores, etc) y en el estudio de ane urismas articos.

LA EA, usando el doppler color, tiene utilidad para el diagnstico de las cirrosis en sus estadios iniciales, as el flujo portal est disminuido en estos enfermos en relacin con los sujetos sanos, tambin en un 50 por ciento de los cas os se ha descrito un aplanamiento progresivo del trazado de las venas suprahepticas. Nos sirve de igual modo para valorar la funcin heptica, puesto que la constatacin de un bajo flujo portal (<10 cm/seg) ha sido descrita como un factor de mal pronstico; nos diagnostica con gran fiabilidad la permeabilidad de la vena porta, de la arteria heptica y de las comunicaciones portosistmicas; tambin para el diagnstico de dos enfermedades hepticas graves de origen vascular, como son el sndrome de Budd -Chiari y la enfermedad venoclusiva.

En los ltimos tiempos se utiliza la EA como medio para valorar el colon mediante una tcnica que se ha denominado ecografiahidrocolnica, ya que se utiliza como medio para poder visualizar mejor el intestino grueso el agua mediante enemas.

La ecografa endorrectal y endoanal se ha mostrado como la tcnica de imgen ms precisa en la estadiacin preoperatoria de los tumores rectales y en el estudio de las enfermedades anorrectales benignas. Proporciona imgenes claras de las cinco capas anatmicas de la pared rectal y del complejo esfinteriano anal, lo que unido a su naturaleza no invasiva, sencillez, y economa la convierten en una prueba de imgen practicada de rutina en las consultas de digestivo y ciruga.

OTROS ESTUDIOS

Resonancia nuclear magntica

Esta tcnica se basa en la obtencin de imgenes mediante el uso de campos magnticos, por lo que en la visualizacin de las mismas no se requieren

medios de contraste radiolgicos, lo cual confiere una gran utilidad para l os pacientes que tienen alergia a ellos. La sensibilidad y especifidad diagnstica de este mtodo es elevada, aunque su costo est muy por encima de los reseados previamente.

Tiene una gran utilidad para el diagnstico de los hemangiomas hepticos as como de los hepatomas.

Estudios isotpicos

Mediante el uso de unos istopos determinados que se fijan a unas estructuras particulares y se detectan posteriormente con una gammacmara pueden estudiarse diversas alteraciones digestivas (Tabla XVI).

Electrocardiograma

Existen enfermedades cardiacas que debutan con sntomas digestivos; tambin podemos encontrar manifestaciones cardiacas de enfermedades digestivas. La electrocardiografa es una tcnica de sencilla aplicacin que aporta datos en la mayora de patologas del aparato digestivo y proporciona informacin diagnstica rpida y fiable, cuyos resultados pueden ser definitivamente resolutivos en muchas situaciones.

Cuadros clnicos digestivos que causan sintomatologa cardiaca

- El ECG es normal en un cuadro de dolor torcico de origen esofgico y tipo angoroide, con sensacin de opresin retroesternal, irra diacin a trax, cuello y brazos, que llega incluso a aliviarse con nitroglicerina. - La enfermedad inflamatoria crnica intestinal puede dar lugar a manifestaciones cardiacas que en raros casos ocasionan pericarditis.

- La irritacin diafragmtica producir dolor torcico de carcter isqumico en la pancreatitis aguda. sta, a su vez, se acompaa de una disminucin del fluj o coronario que se puede manifestar con alteraciones de la onda T y el segmento ST. - El uso de anticolinrgicos en tratamientos por patologa digestiva provoca en ocasiones efectos colaterales, como taquicardia y palpitaciones, mal toleradas por los cardipatas. - La prdida de sangre por hemorragia digestiva en enfermos con cardiopata previa puede precipitar una insuficiencia coronaria o isquemia cerebral.

Cuadros clnicos cardiacos que causan sntomas digestivos

- El infarto agudo de miocardio de loca lizacin inferior debuta frecuentemente con dolor epigstrico, nuseas y vmitos. Hay que hacer siempre el diagnstico diferencial con lcera gastroduodenal, colecistitis, pancreatitis... Son factores de riesgo edad superior a 40 aos, tabaquismo, antecede ntes isqumicos, hipertensin arterial, obesidad, diabetes, estrs y sedentarismo. El ECG en este proceso es decisivo junto a las determinaciones enzimticas. - Cuando la localizacin del aneurisma disecante de aorta es abdominal debuta con dolor torcico o epigstrico irradiado a espalda y se acompaa de vmitos, disnea, sudoracin fra y tendencia al shock. El ECG es normal y es obligado descartar infarto agudo de miocardio, embolia pulmonar, clico heptico o nefrtico, pancreatitis y trombosis mesent rica. - Cuando se inflama la superficie externa del pericardio en la pericarditis aguda, se irrita el diafragma y provoca dolor abdominal alto e irradiacin al hombro izquierdo. La presencia de roce pericrdico y las alteraciones en el ECG son de valor diagnstico. - Los pacientes afectos de insuficiencia cardiaca presentan con frecuencia anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, dolor abdominal... Se trata de la consecuencia de cambios anatmicos y funcionales producidos por estasis venosa, congestin heptica y disminucin de la motilidad intestinal.

ESTUDIOS ANALTICOS Y FUNCIONALES

En la prctica habitual del mdico general el uso de las determinaciones analticas para colaborar en el diagnstico de las enfermedades digestivas no es excesivamente frecuente; a tal fin, al igual que ocurre en la mayora de las enfermedades, es ms importante la realizacin adecuada y exhaustiva de la historia clnica junto al uso de medios complementarios para el diagnstico (tcnicas endoscpicas, radiolgicas, etc. ). No obstante, en algunas entidades del aparato digestivo la ayuda del laboratorio es inestimable; entre ellas podemos destacar las enfermedades hepticas (transaminasas, entre otras) y pancre ticas (amilasa, entre otras).

En los ltimos aos han sido precisamente algunas nuevas determinaciones analticas las que han hecho evolucionar en gran medida la Gastroenterologa y Hepatologa actuales. Pensemos aqu en los marcadores virales, la valoracin por el laboratorio del Helicobacter pylori, etc.

En la exposicin de este epgrafe consideraremos dos grandes epgrafes. Uno dedicado al estudio de los anlisis ms frecuentemente usados por el mdico general en el estudio de las enfermedades del tubo digestivo y pncreas (Tabla XVII); y otro en el que se comentarn sucintamente las determinaciones bioqumicas y serolgicas que se manejan habitualmente en la consulta para el diagnstico de las hepatopatas por parte del mdico general (Tabla XVIII). En ambos casos, con la finalidad de la brevedad y por ser habitual es y muy conocidas del mdico, no se exponen los detalles que tienen que ver con algunas pruebas analticas que son de uso comn, como por ejemplo la valoracin de la serie roja y blanca del hemograma, la VSG, el hierro... Todas ellas son de gran relevancia para el diagnstico de muchas enfermedades digestivas, por lo que, a pesar de no comentarlas, no debemos olvidarnos de ellas.

Consideraremos en ambos casos algunos estudios genticos que en la actualidad tienen una especial relevancia en el diagnstic o de algunos procesos digestivos.

Por otra parte, debemos advertir que, aunque se exponen los rangos normales de las determinaciones analticas, stos son orientativos y su valor depender del mtodo individual usado en el correspondiente laboratorio.

Anlisis relacionados con las enfermedades del tracto digestivo y del pncreas

Amilasa

Es una enzima cuya principal funcin consiste en hidrolizar los enlaces internos alfa-1,4 del almidn. Est presente en una gran parte de rganos y lquidos orgnicos, (pulmn, trompas de Falopio, lgrimas, sudor, leche...), pero fundamentalmente en el pncreas y glndulas salivares. No existe en el hgado ni en el intestino delgado. Tampoco existen en el suero inhibidores circulantes de esta enzima y sus valores normales reflejan el balance entre la entrada a la circulacin de las diferentes fuentes y su tasa de eliminacin plasmtica.

Dos son las principales isoenzimas de la amilasa que contribuyen a la formacin de la amilasa srica: la S (salivar) que constituye el 60 10 por ciento y la P (pancretica) que equivale al 40 10 por ciento restante.

Los valores normales de la amilasa srica en el adulto son de 35 a 115 unidades/l. En menores de 18 aos es de 0 a 260 unidades/l. En la orina los valores normales son 260-950 unidades Somogyi/24 horas.

Las causas de aumento de la amilasa se exponen en las Tablas XIX y XX.

En el caso de las pancreatitis agudas su aumento comienza a las 3 -6 horas del debut clnico, alcanza su mximo a las 20 -30 horas y puede persistir unas 4872 horas. Puede aumentar hasta 40 veces su valor normal.

Aunque su sensibilidad diagnstica es elevada (cerca del 95 por ciento), tambin lo es la presencia de falsos positivos (50 por ciento). La especificidad se incrementa en relacin con los niveles plasmticos; cuando stos exceden en 5 veces el valor de la normalidad se pueden considerar casi diagnsticos de pancreatitis aguda.

La presencia de una hipertrigliceridemia puede originar un valor falso negativo de la amilasa. En estos casos la dete rminacin de la amilasuria es diagnstica, puesto que no se ve afectada por el nivel de triglicridos.

El cociente de aclaramiento amilasa/creatinina, muy usado antes, no tiene mucha utilidad en la actualidad. Se determina mediante el siguiente cociente: (Amilasa en orina/Amilasa en suero) x (Creatinina suero/Creatinina en orina) x 100.

Su valor normal es de 1-5 por ciento; en la macroamilasemia es menor de 1 por ciento; en pancreatitis aguda es mayor de 5 por ciento.

Varios son los factores fisiolgicos que pueden influir sobre los niveles sricos de la enzima. Su actividad suele estar disminuida en nios, alcanzndose los valores del adulto a los 10 aos y permanece constante hasta los 80 aos. A partir de aqu sus valores disminuyen un 40 por ciento. L os individuos fumadores pueden tener un nivel doble que los no fumadores debido a incrementos de la fraccin salival. Ciertos sujetos sanos pueden tener una hiperamilasemia cuyo origen se desconoce y en estos casos el incremento suele ser a expensas de la fraccin salival.

Lipasa

Las lipasas son enzimas responsables de la digestin y el metabolismo de los lpidos. Existen 3 variedades, la pancretica, lingual y gstrica.

Su valor normal es menor de 2 UI/ml.

En la pancreatitis aguda, a diferencia de la amilasa, su elevacin es ms tarda; sin embargo, persiste aumentada durante ms tiempo (hasta 14 das despus de hacerse normal la amilasa).

Aumenta tambin en el ulcus duodenal perforado, con algunos frmacos (opiceos, entre otros) y en otras circunstancias (Tabla XXI) y suele ser normal en las parotiditis. La determinacin conjunta de la amilasa y de la lipasa eleva notoriamente la fiabilidad diagnstica en la pancreatitis aguda, (92 -96 por ciento).

Otras enzimas pancreticas

En algunos momentos se ha propuesto la determinacin de otras enzimas para el estudio diagnstico de una pancreatitis aguda. Tal ha sido el caso de la quimiotripsina, el tripsingenoinmunorreactivo, etc. Pero su dificultad para las determinaciones rutinarias las ha hecho en la prctica poco tiles. Como ancdota, no obstante, el saber que la elastasa 1 es la ltima enzima en desaparecer del suero despus de un episodio agudo.

Gastrina

Esta hormona gastrointestinal se secreta por las clulas G del antro siendo su accin conocida la de secretar el cido clorhdrico por las clulas parietales gstricas.

El valor normal gastrina es inferior a los 200 pg/ml. Se considera que est elevada cuando es superior a los 500 pg/ml. Las principales causas de aumento plasmtico de esta horm ona se pueden ver en la Tabla XXII y las indicaciones para su peticin se reflejan en la Tabla XXIII.

Porfirinas

Deberemos sospechar la existencia de una porfiria aguda intermitente ante un cuadro de abdomen agudo no quirrgico y de causa no aclarada; es te puede ser recurrente y, suele verse ms a menudo en mujeres jvenes. Para su diagnstico solicitaremos la determinacin del porfobilingeno en orina de 24 horas (valor normal de 0-2 mg/24 horas). Previamente informaremos al paciente que proteja la muest ra de la luz solar (lo que puede hacerse con papel de aluminio).

Test de la d-xilosa

La d-xilosa es una aldopentosa que en su mayor parte es absorbida en el intestino delgado proximal, metabolizada en el hgado y posteriormente eliminada por el rin. Es un azcar simple que como no requiere el proceso de digestin intraluminal nos detecta la integridad de la mucosa in testinal. Su mayor utilidad radica en diferenciar si ante una esteatorrea la enfermedad causante depende del pncreas o del intestino. En el primer caso la prueba ser normal, mientras que si existe una enfermedad intestinal ser patolgica.

En el adulto se administran 25 gramos y posteriormente se valora su concentracin plasmtica (1-2 horas ms tarde) y/o urinaria (se recoge orina de 5 horas). Sus valores normales en plasma son superiores a los 25 mg/dl; cifras inferiores a los 20 mg/dl indican que exis te una alteracin de la absorcin de los hidratos de carbono por el intestino delgado. En la orina de 5 horas los valores normales son superiores a los 4 g.

En los nios menores de 12 aos se deben dar 5 g de d -xilosa.

Marcadores tumorales

AntgenoCarcinoembrionario (CEA)

Su valor normal en no fumadores: menor de 2,5 ng/ml; en fumadores es menor de 5 ng/ml. Es una glucoprotena de origen fetal producida por las clulas epiteliales secretoras de mucina que pertenece a la familia de las molculas de adhesin.

Su determinacin preoperatoria es rutinaria en casi todos los centros hospitalarios y el examen durante el seguimiento postoperatorio es un punto bsico en todos los esquemas clnicos. No se ha descrito por el momento otro marcador serolgico que proporcione mejores prestaciones en los tumores de colon y recto.

Su mayor utilidad se encuentra en el cncer colorrectal. Se usa primordialmente en el seguimiento de estos pacientes en forma de monitorizacin postquirrgica. Los niveles basales elevados tra s tratamiento quirrgico completo deben descender a la normalidad en un plazo de 6 -12 semanas. La persistencia de niveles sricos persistentemente elevados indica la posibilidad de una exresis insuficiente o la presencia de metstasis no identificadas hasta ese momento.

En general en el 40 -60 por ciento de los pacientes con tumores colorrectales se detectan niveles preoperatoriamente elevados. En esta neoplasia a medida que sea mayor el estadio segn la clasificacin de Dukes ms probable ser que el CEA est elevado, as en estadio A no suele estar aumentado y en el D aumenta en cerca del 80 por ciento de los pacientes. La deteccin de aumentos del CEA es, asimismo, mayor en tumores bien diferenciados, aunque hasta el 30 por ciento de los tumores poco dif erenciados presentan CEA elevado.

No es til en los estadios iniciales como mtodo de cribado, puesto que tiene una baja sensibilidad y especificidad; como mtodo diagnstico constituye un apoyo al mismo. Valores aumentados de este antgeno pueden ser ind icadores de una recurrencia tumoral.

Los valores muy elevados de este marcador (mayores de 20 ng/ml) pueden ser indicativos de un mal pronstico (neoplasia extensa o presencia de metstasis).

En cuanto a estas, es decir las metstasis, su sensibilidad es superior en las hepticas y/o retroperitoneales que en las pulmonares. Se debe conocer que aunque un paciente tenga una neoplasia de colon sin aumento de este marcador ello no lo exime para su determinacin ulterior en el seguimiento postoperatorio.

El CEA tambin se ha determinado en tejido tumoral, pero no parece que esta determinacin haya proporcionado una mejora significativa en su capacidad predictiva, ni que haya mejorado la deteccin de recidivas durante el seguimiento.

Puede aumentar en otros tu mores digestivos (estmago, pncreas, hgado) y extradigestivos (mama, ovario, prstata, vejiga, crvix, melanoma, linfoma) as como en enfermedades no neoplsicas (cirrosis, hepatitis crnica, poliposis, colitis ulcerosa, insuficiencia renal, neumonas, e tc. ). En estos ltimos casos el incremento es escaso y no suele superar los 10 ng/ml.

El segundo tumor digestivo en que se puede ver un aumento del CEA es el cncer gstrico, aunque en este caso puede estar alto este marcador, en el 20 40 por ciento de los pacientes los niveles del mismo estn por debajo de los observados en la neoplasia de colon.

Antgeno Carbohidrato 19 -9 (CA 19-9)

Este marcador se suele usar como ayuda para el diagnstico y deteccin de recurrencias del cncer de pncreas. Su sensib ilidad es del 52 al 70 por ciento y su especificidad del 87 por ciento, con un valor predictivo positivo del 59 por ciento y un valor predictivo negativo del 92 por ciento.

Puede, no obstante, aumentar en el cncer gstrico y hepatobiliar y en ciertas enfermedades no neoplsicas (pancreatitis crnica, enfermedades biliares, etc. ).

Su valor normal es de 0-37 U/ml.

Se ha intentado correlacionar sus niveles con la posible resecabilidad del tumor pancretico. En este sentido en algn estudio se ha visto que con niveles superiores a las 300 U/ml esta opcin teraputica no suele ser posible. Tambin se ha visto que los pacientes tratados con quimio o radioterapia que disminuyen este marcador tienen una mayor supervivencia que los que no lo disminuyeron o lo au mentaron.

Se debe tener presente que entre un 5 -15 por ciento de los pacientes no pueden sintetizar este antgeno por ser Lewis negativo, por lo que, en este caso, los valores permanecern normales an en caso de grandes tumores

Anticuerpos antigliadina, Antirreticulina y Antiendomisio

Se utilizan para el cribado de pacientes con sospecha de una enfermedad celiaca y para evaluar el cumplimiento de la dieta. No sustituyen a la biopsia, sin embargo, como procedimiento diagnstico de certeza. Su sensibilida d y especificidad varan entre los laboratorios y entre los pacientes. Son numerosos los falsos positivos (giardiasis, gastroenteritis agudas de repeticin, enfermedad de Crohn, intolerancia a las protenas alimentarias, familiares de primer grado de celacos sin alteraciones intestinales) y falsos negativos (dficit de IgA).

La determinacin de anticuerpos antigliadina constituye el mtodo ms accesible debido a que utiliza una tcnica sencilla (mtodo ELISA) y su coste es relativamente bajo. Sin embargo, su principal inconveniente radica en su bajo valor predictivo.

El test de anticuerpos antiendomisio, por el contrario, es altamente especfico y sensible, pero es caro (requiere como sustrato secciones de esfago de mono) y lleva ms tiempo. Resultados positivos en estos tests deben inducir al mdico a obtener una biopsia de la mucosa intestinal aun en pacientes en los que el ndice de sospecha de la enfermedad celiaca no sea demasiado elevado.

Diagnstico del Helicobacter pylori

El Helicobacter pylori (HP) es una bacteria gramnegativa aislada por vez primera en 1982 por Warren y Marshall. Su presencia est relacionada patognicamente con gran parte de las enfermedades gastroduodenales. Es el principal agente etiolgico de las gastritis crnicas, de las lceras duodenales y de la mayor parte de las lceras gstricas. Asimismo, se relaciona con la existencia de neoplasias gstricas. Entre los mtodos no invasivos para el diagnstico de esta infeccin contamos con pruebas serolgicas y con mtodos de cuantificacin de carbono marcado en aliento.

Mtodos serolgicos

Los mtodos serolgicos tienen una sensibilidad del 67 -94 por ciento y una especificidad de 74 -95 por ciento. En su mayor parte determinan la existencia de anticuerpos IgG contra el HP.

Su mayor utilidad se encuentra en el estudio epidemiolgico de esta infeccin. Tambin se pueden emplear en pacientes diagnosticados previamente de ulcus para iniciar un tratamiento erradicador. No sirven, sin embargo, para confirmar la eficacia erradicado ra de un tratamiento, pues tardan mucho tiempo en hacerse negativos (unos 6 meses).

Test de urea marcada en el aliento

El test del aliento est basado en la gran actividad ureasa del HP. Tiene una sensibilidad de 90-96 por ciento y una especificidad de 8 8-98 por ciento.

Consiste en la administracin de urea marcada con 13C la cual es hidrolizada por la ureasa del HP en amonio y 13CO2. Este dixido de carbono marcado se

absorbe por la sangre, difunde a los pulmones y se espira. Mediante un espectroscopio de masas se registra la cantidad de 13C espirado. Es suficiente tomar una muestra basal y otra a los 20 -30 minutos despus de ingerir la urea marcada. Rara vez algn paciente refiere tener epigastralgia o pirosis al hacerse la prueba debido a que basalment e se suele dar a los enfermos una solucin cida (de cido ctrico).

Como el istopo utilizado no es radiactivo y estable, puede usarse este test en mujeres embarazadas y nios, pudiendo repetirse todas las veces que sea necesario.

Aunque los resultados falsos positivos son excepcionales, pueden ocurrir si la urea es hidrolizada por las bacterias de la boca. Puede haber falsos negativos en el caso de una toma reciente de un antisecretor, bismuto o antibiticos. Por ello se aconseja que esta prueba se efec te al menos a las 4 semanas de la finalizacin del tratamiento erradicador.

La mayor utilidad de este test es confirmar la erradicacin del HP despus del tratamiento.

Deberemos trasladar siempre a los pacientes que se hagan esta prueba que su realizacin no sustituye a los mtodos adecuados de diagnstico (endoscopia, radiologa, etc)

Est en estudio el mtodo de diagnosticar el HP mediante la determinacin de un antgeno en heces; hasta el momento los resultados obtenidos han sido prometedores, se ha constatado que es un mtodo coste-eficaz y se necesita un intervalo de una o dos semanas tras usar antisecretores para su valoracin sin la posibilidad de que haya resultados falsos negativos.

Vitamina B12

El valor normal es de 200-1.000 pg/ml.

Ante una deficiencia de esta vitamina se deben investigar las siguientes causas:

- Una disminucin del factor intrnseco causada por una gastritis crnica atrfica o bien tras una gastrectoma. - Una menor contribucin de las enzimas pancreticas (proteasas) que son las encargadas de la transferencia de esta vitamina a la protena R del factor intrnseco, lo cual acaece en las enfermedades del pncreas. - Sobrecrecimiento bacteriano, que hace que las bacterias intestinales consuman la B12. - Enfermedades o resecciones ileales, que originan una disminucin o ausencia de los receptores ileales para el complejo vitamina B12 -factor intrnseco. Para estos casos es inestimable la ayuda que nos presta el test de Schilling, en el cual se administra una dosis de B12 marcada por va oral y una dosis elevada por va parenteral para saturar los depsitos hepticos. Durante las 24 horas siguientes se recoge la orina; si sta contiene menos del 5 por ciento de la B12 radiactiva, se deduce que existe malabsorcin de esta vitamina. Para determinar la etiologa se repite el test adicionando factor intrnseco o enzimas pancreticas o antibiticos; si se trata de una malabsorcin por una gastropata, la prueba se normaliza; si tras estas medidas no se hace normal la prueba, podemos colegir que la causa es ileal.

Estudios fecales

Ante todo paciente digestivo que acuda manifestando sntomas que sugieran una patologa intestinal ser obligado solicitar un estudio de las heces.

Examen macroscpico

El estudio de las heces comenzar por interrogar al enfermo sobre las caractersticas de las mismas. Un color negro como el alquitrn o la brea nos har pensar en una hemorragia digestiva alta, aunque tambin pueden producir el color negro ciertos frmacos (bismuto, hierro) o alimentos (calamar es en su tinta, remolacha, etc).

Un color claro puede observarse en los pacientes con una ictericia obstructiva, o por un trnsito rpido en las diarreas crnicas o sndromes malabsortivos. Un olor rancio de las deposiciones nos alertar sobre una posible malabsorcin, as como un olor que remeda al semen es habitual en las colitis amebianas. Las heces tienen el tpico aspecto de pomada en el caso de una insuficiencia pancretica exocrina. Tambin en alguna parasitosis su examen puede conducirnos en ocasio nes al diagnstico (oxiuros, por ejemplo).

Unas heces con moco, pus y sangre son habituales en las disenteras bacterianas o amebianas; si slo tienen moco se pensar en un colon irritable como primera posibilidad.

La presencia de sangre roja brillante n os localiza la lesin causal en los tramos distales del intestino, aunque en raras ocasiones de sangrado duodenal masivo puede evidenciarse sangre roja por trnsito rpido.

Estudios para valorar la excrecin de grasa en las heces

La valoracin cualitativa usando tinciones con colorantes como el Sudn III se han abandonado en la prctica clnica habitual debido a la posibilidad de falsos negativos cuando la excrecin grasa es pequea (menor de 10 g/24 horas) y falsos positivos (con el consumo de mayonesa o aceite mineral, p. ej.).

La determinacin cuantitativa de las grasas en las heces se efecta mediante el mtodo de Van de Kamer y sigue siendo el patrn de referencia ms utilizado en la prctica clnica diaria ante el estudio inicial de un sndrome malabsortivo. Despus de una dieta equilibrada que contenga unos 100 g de grasa diarios durante 6 das, se recogen las heces de los 3 ltimos das en las que por diversos mtodos se calculan los gramos de grasa/da; el valor normal es de 7 g/da. Este mtodo, aunque se usa an bastante, no permite realizar una valoracin causal. No obstante, se debe recordar que, en general, la esteatorrea ms intensa se suele observar en las enfermedades pancreticas en las que suele estar por encima de los 10 g/da.

Coprocultivo

Este mtodo es obligado en toda diarrea aguda que no responde adecuadamente o en otras circunstancias expuestas en la Tabla XXIV. La mayora de los laboratorios examinan una batera programada de bacterias (suele ser salmonella, shigella, y campylobacter), por lo que si existe una fundamentada sospecha clnica de otros grmenes causales se lo debemos comunicar en el correspondiente volante al laboratorio.

Cuando el resultado del coprocultivo sea reiteradamente negativo y exista la sospecha de una enfermedad potencialmente grave (shigellosis, amebiasis invasiva) podremos recoger mediante endoscopia el exudado de las ulceraciones para realizar con posterioridad el estudio microbiolgico.

En los casos en que sea imposible la recoleccin adecuad a de las heces (lactantes, etc.) podremos utilizar un hisopo rectal para su recogida y valoracin ulterior, aunque este mtodo tiene muchos resultados falsos negativos.

Leucocitos fecales

Este mtodo se usa escasamente en nuestro medio, aunque es recomen dable y fcil de hacer. Se basa en poner en contacto, bien directamente de las deposiciones, bien de una muestra obtenida por examen digital, una porcin fecal en un portaobjetos que luego se diluye con salino y tras poner unas gotas de azl de metileno y dejar unos 3 minutos de espera se examina al microscopio. La presencia de tres o ms leucocitos polimorfonucleares por campo en cuatro o ms campos se considera como un resultado positivo.

Con ese resultado lo que podemos decir es que existe un proceso in flamatorio que justifica la diarrea, el cual puede o no ser, obviamente, infeccioso. Por lo tanto ser positivo no slo en colitis infecciosas sino tambin en casos de enfermedad inflamatoria intestinal o colitis por radiacin, por ejemplo.

Estudios parasitarios

Siempre es aconsejable la recoleccin de al menos tres muestras para descartar la existencia de una parasitosis y que dichas heces estn frescas, es decir, que el tiempo desde su recogida hasta el procesamiento por el laboratorio no sea mucho (una s dos o tres horas). Algunos autores llegan incluso a reomendar que se disponga de seis a nueve muestras en das diferentes para aumentar la sensibilidad del estudio.

Estudio de la toxina del Clostridiumdifficile

En ciertas situaciones, como en pacientes con antecedentes recientes (hasta un mes antes) de toma de antibiticos o que estn ingresados en el hospital o recientemente dados de alta que presenten una diarrea aguda con/sin sangre en las heces deberemos solicitar la determinacin de la toxina de Clostridiumdifficile, germen responsable de gran parte de las colitis causadas por antibiticos y de la colitis pseudomembranosa en particular.

Hemorragias ocultas en las heces A pesar de recientes innovaciones, el test que ms se sigue utilizando para la determinacin de la sangre oculta en las heces es el del guayaco (Hemoccult). El estudio se basa en que la hemoglobina tiene actividad peroxidasa por lo que reacciona de la siguiente manera:

Hb + 2H2O2 2H2O + O2

Al aadir una sustancia cromognica incol ora (guayaco) ms el O2 reacciona dando un cromgeno oxidado (coloreado).

Dos son las principales utilidades de este estudio: el cribado del cncer de colon en todas las personas mayores de 50 aos y el estudio de una anemia ferropnica de origen indeterminado.

Todo paciente en que este estudio sea positivo debe ser investigado para descartar una enfermedad digestiva alta y/o baja mediante los mtodos endoscpicos adecuados (EA, colonoscopia, etc.).

Sus mayores inconvenientes son que ciertos alimentos (carnes rojas, embutidos, pltanos, espinacas, rbanos, coliflor, sanda, brcol) y el uso de algunos frmacos (salicilatos,AINES) pueden originar falsos positivos. La vitamina C puede motivar falsos negativos. Las heces deben recogerse d urante tres das consecutivos.

Otros estudios

Test de aliento de hidrgeno espirado

Se fundamenta en que una insuficiente digestin o absorcin de los hidratos de carbono que ingerimos los expone a la accin de los fermentos bacterianos de la porcin distal del intestino delgado o del colon. Durante este proceso se originan cidos grasos de cadena corta y gases como el dixido de carbono y el hidrgeno. Estos difunden a la sangre y posteriormente son espirados por los pulmones. En el aire espirado del su jeto sano el hidrgeno slo se debe a la fermentacin bacteriana intestinal de los glcidos, por lo que la determinacin de este gas nos proporcionar una medida muy sensible de la existencia de una absorcin adecuada o no de los mismos.

As estos test tienen una gran utilidad para valorar la malabsorcin de lactosa, para determinar si existe sobrecrecimiento bacteriano y para realizar el estudio de la absorcin de la D -xilosa.

Test de funcin pancretica exocrina

Mltiples son las pruebas que disponem os para valorar la funcin del pncreas exocrino (Tabla XXV), lo cual en s mismo nos da una idea que todava no disponemos del test ideal. El estudio ms sensible es el test de la secretina pero es complejo de realizar y requiere sondaje duodenal. Los mt odos indirectos tienen una sensibilidad diagnstica escasa ante insuficiencias exocrinas leves que se incrementa a medida que la funcin del rgano se deteriora ms. Esto ocurre, por ejemplo, en el caso de la quimiotripsina fecal que en la insuficiencia le ve tiene una sensibilidad del 40 por ciento, 65 por ciento en las moderadas y 75-80 por ciento en las severas.

Prueba del sudor

Ante la sospecha de una fibrosis qustica se har la prueba del sudor, mediante la que estimularemos la secrecin de sudor con pilocarpina y determinar en el mismo la concentracin de cloro y sodio. En el caso de los adultos para considerar este test positivo se requiere una concentracin superior a los 90 mEq/L, mientras que en los nios es positivo cuando la concentracin de dichos iones es superior a 60 mEq/L. La sensibilidad de la prueba es elevada, pues es positiva en el 98 por ciento de los pacientes. Existen falsos negativos en enfermos con edemas, malnutridos o cuando es escasa la cantidad de sudor obtenida (menos de 50 mg ). Asimismo, pueden interferir el test la cuanta del cloro y sodio ingeridos en la dieta, como la toma de algunos frmacos (diurticos, glucocorticoides, etc. ).

Estudios serolgicos en la enfermedad inflamatoria intestinal

El diagnstico de estas enfer medades se sustenta en una combinacin de estudios clnicos junto a los radiolgicos, endoscpicos e histolgicos. No obstante, en los ltimos tiempos disponemos de otras posibilidades diagnsticas con el hallazgo de los anticuerpos anticitoplasma del neut rfilo del tipo perinuclear (pANCA) y los anti -Saccharomycescerevisiae (ASCA). Los pANCA se detectan mediante immunofluorescencia indirecta y se han descrito en el suero del 60 por ciento al 70 por ciento de los pacientes con colitis ulcerosa y en el 5-10 por ciento de enfermos con enfermedad de Crohn. Los ASCA se detectan en un 60-70 por ciento de pacientes con enfermedad de Crohn y esta positividad suele correlacionarse con la afectacin del intestino delgado. Aunque todava estn en las primeras fases su s aplicaciones, stas parecen prometedoras.

Estudios genticos

Con los avances de la gentica se ha llegado a un punto donde el mdico de Atencin Primaria debe reciclarse especialmente en esta disciplina, pues una parte nada despreciable de enfermedades tiene una causa hereditaria cuyo conocimiento nos dar el diagnstico de la enfermedad pero tras lo cual habr que dar un consejo gentico. Y es previsible que en un prximo futuro con los avances de esta ciencia, junto a los de la informtica, la activid ad mdica tenga que habrselas grandemente con la gentica.

Un ejemplo aplicado a la gastroenterologa de lo manifestado en el prrafo precedente es el de la poliposisadenomatosa familiar (PAF), enfermedad hereditaria autosmica dominante en la que existe n en su variedad clsica mltiples plipos adenomatosos (ms de 100) a lo largo de todo el colon. La posibilidad de desarrollar una neoplasia en el intestino grueso en estos casos es muy alta, de forma que si no se tratan con una colectoma estos enfermos tendrn un adenocarcinoma de colon antes de los 50 aos de edad.

La PAF se debe a mutaciones del gen APC (adenomatouspolyposiscoli), que se sita sobre el brazo largo del cromosoma 5. ste es un paradigma dentro de los genes supresores tumorales. En el estudio cientfico de un paciente con PAF se har la determinacin de esta mutacin que posteriormente ser contrastada con la de sus familiares de primer grado para realizar una prevencin adecuada de los mismos y un consejo gentico.

Otro ejemplo pudiera ser el de la fibrosis qustica, que es la enfermedad autosmica recesiva grave ms frecuente en la poblacin de raza blanca (incidencia de 1 por 2.500 recin nacidos). Su gen responsable se localiz en el cromosoma 7q31 habindose identificado hasta el mom ento presente ms de 800 mutaciones en l.

El laboratorio en el estudio de las enfermedades hepticas

A diferencia del rin, en el que disponemos de un estudio sencillo para investigar y valorar la funcin renal (acalaramiento de creatinina), esto no

ocurre as en el caso del hgado, sino que en este rgano nos debemos de valer de mltiples parmetros a travs de los cuales nos podemos hacer una idea ms o menos slida de su actividad funcional.

No obstante, est al alcance de cualquier mdico de Atenci n Primaria el solicitar un perfil heptico, basado en el conjunto de unas determinaciones sencillas (transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma -glutamil-transpeptidasa (GGT), bilirrubina, tiempo de protrombina y proteinograma) que pueden sernos de gran vala en el estudio de casi todos los enfermos hepticos.

Estudiaremos, a continuacin, estos parmetros generales para ms adelante describir algunas determinaciones de laboratorio que son ms especficas de una determinada enfermedad heptica.

Pruebas generales

Transaminasas

Las nicas con valor clnico son: 1) Glutmicooxalactica (GOT) tambin llamada aspartato-aminotransferasa (ASAT o AST), su valor normal es de 15 40 U/l; y 2) Glutmicopirvica (GPT), tambin llamada alanina aminotransferasa (ALAT o ALT), su valor normal de 10 a 40 U/l.

Ambas requieren piridoxal fosfato como cofactor (ms la GPT que la GOT). La GOT se localiza en citosol y mitocondrias de mltiples rganos adems del hgado (por ello es relativamente inespecfica), mientras que la GPT est en el citosol del hgado sobre todo (por ello su aumento es ms especfico de una hepatopata).

La hipertransaminasemia suele obedecer a destruccin (citolisis) de las clulas que las contienen. Entre las limitaciones que tiene la determinacin de l as transaminasas podemos citar: 1) No existe correlacin entre la magnitud de su elevacin y la extensin de la necrosis (fallo heptico fulminante, por ejemplo); 2) Tienen un escaso valor pronstico; y 3) Su aumento es relativamente inespecfico, puesto que puede verse con multitud de etiologas (hepticas y

extrahepticas). Adems, la insuficiencia renal crnica, el almacenamiento del suero a temperatura ambiente y la dilisis renal pueden ser capaces de originar una disminucin de dichas enzimas (falsos negativos).

En la Tabla XXVI se recogen las causas que pueden originar un aumento de las transaminasas. Nunca olvidemos ante un enfermo con hipertransaminasemia que su causa puede ser una enfermedad extraheptica, como una enfermedad cardiaca, por ejemplo . Una de las ltimas causas descritas de hipertransaminasemia, a expensas de la GOT, es la presencia de una forma macromolecular de la misma (similar a la macroamilasa), sin existir hepatopata. Las causas ms frecuentes de un aumento marcado de las transaminasas (por encima de las diez veces su valor normal) son las hepatitis por virus, frmacos, toxinas y las isqumicas (shock o insuficiencia cardiaca aguda). La obstruccin aguda de la va biliar por coledocolitiasis o colangitis puede cursar tambin con niveles muy elevados de transaminasas; en estos casos suelen descender rpidamente aunque no se resuelva la obstruccin o la infeccin. La intensidad del aumento de estas enzimas se correlaciona con la extensin de la lesin hepatocelular, pero no existe r elacin con la evolucin de una hepatopata. As, una disminucin de las transaminasas puede indicar que estamos en fase de curacin, pero tambin puede significar que estamos ante una potencial hepatopata grave y este hecho es slo el reflejo de la escas ez de hepatocitos funcionantes.

La hipertransaminasemia moderada (3 -20 veces de lo normal) suele verse en la hepatitis aguda o crnica, incluyendo la hepatitis alcohlica.

La hipertransaminasemia ligera (menor de 3 veces lo normal) suele evidenciarse en la esteatosis, esteatohepatitis no alcohlica y hepatitis crnica vrica. El cociente GOT/GPT, que en general, es de aproximadamente 1,3, suele ser mayor que 2 en la hepatitis o cirrosis alcohlica , pero tambin en la cirrosis posnecrtica y enfermedad de Wilson; en la hepatopata alcohlica ninguna supera las 500 U/l. La GPT en estos casos suele estar ligeramente aumentada o ser incluso normal. Una hipertransaminasemia con un cociente GOT/GPT

superior a 2, pero con una GPT superior a las 500 U/l, debe sugerirnos una etiologa diferente a la enlica.

Las hepatitis crnicas constituyen una de las principales causas de la elevacin persistente de forma leve a moderada de estas enzimas. En las hepatiti s agudas, la hipertransaminasemia de duracin mayor que 3 meses sugieren la cronificacin; en el caso de la hepatitis A, que nunca se cronifica, se observan casos de hepatitis aguda recidivante con incrementos de las transaminasas a veces hasta ms de 6 meses despus del primer brote.

En ciertos estudios se ha puesto de manifiesto que en un 30 -50 por ciento de personas en las que se detecta un incremento aislado de la GPT, no se confirma el mismo en una nueva determinacin. Por ello, es obligado repetir la extraccin en estos casos para confirmar su aumento.

Uno de los errores que podemos cometer es pensar instintivamente que el aumento de las transaminasas se debe con exclusividad a lesiones hepticas, lo cual, evidentemente, no es as (Tabla XXVI). Las c ausas ms frecuentes de estos errores son las lesiones musculares (miositis o por ejercicio fsico intenso), las hemlisis y las causas endocrinolgicas (enfermedades tiroideas) o intestinales (celiaqua).

En la prctica clnica, el mdico de Atencin Pri maria es el ms capacitado para llegar a descubrir la etiologa de un aumento de las transaminasas. Esto obedece a que las causas ms frecuentes de hepatopata en nuestro medio son los virus (fundamentalmente el virus C), el alcohol, los frmacos y la esteatosis heptica (Figura 28). La historia clnica y farmacolgica nos confirmarn al etanol y a los medicamentos como agentes causales, mientras que una determinacin serolgica y una ecografa abdominal diagnosticarn al paciente de hepatitis C o esteatosi s.

Fosfatasa alcalina

Su valor normal depende del mtodo analtico utilizado (1,5 -14,5 KingAmstrong; 1,0-7,1 Bodansky; 0,7-4,0 Klein, Read, Babson; 0,9 -4,1 Bessey; 1569 U/L; 40-190 U/L [optimizado]; 0,5 -2 mkat/L).

Tiene varios orgenes (rin, placent a, leucocitos), aunque las fuentes primordiales son intestino, huesos e hgado.

Para conocer el origen del aumento de la fosfatasa alcalina podremos realizar la separacin electrofortica de sus isoenzimas. Asimismo, otro mtodo puede ser la determinacin de las fracciones termostable (heptica) y termolbil.

En las hepatopatas la mayor elevacin enzimtica ocurre en las colestasis (Tabla XXVII). Este aumento se debe a una mayor sntesis de la fosfatasa alcalina (FA), la cual precisa de cierto tiempo y e s inducida por los cidos biliares. Esto justifica que, por algunos momentos, en ciertas enfermedades, como puede ocurrir en estadios tempranos de la colangitis aguda supurativa, pueda haber hipertransaminasemia sin incremento de la FA.

En la prctica clnica, para saber si un aumento de la FA se debe a una patologa heptica, nos guiaremos por la presencia de aumentos de otras enzimas de colestasis (GGT). La intensidad de su elevacin en una hepatopata no diferencia entre si la colestasis es intra o ex traheptica. Un aumento desproporcionado nos debe sugerir una obstruccin biliar parcial o enfermedades infiltrativas (tuberculosis, metstasis, sarcoidosis). Una neoplasia extraheptica acompaada de elevacin de la FA no siempre implica la presencia de metstasis hepticas u seas, puesto que en el hipernefroma se ha apreciado que es frecuente la existencia de lesiones hepticas inespecficas (hepatitis reactiva) y en otros tumores, como en ciertos cnceres de pulmn, se ha confirmado que pueden secretar su propia FA.

Puede estar elevada en personas sanas (causa gentica) y en ocasiones revierte a lo normal tras un seguimiento. Las grandes elevaciones en ausencia de hepatopata se suelen ver en la enfermedad de Paget o en las metstasis seas del cncer de prstata. A veces, no existe un aumento de esta enzima en algunas hepatopatas en las que los incrementos de la FA son caractersticos, de forma que, por ejemplo, el 3 por ciento de los enfermos con colangitis esclerosante tienen cifras normales.

En los enfermos con enfermedad de Wilson complicada con hepatitis fulminante o hemolisis puede haber niveles muy bajos o indetectables de esta enzima. Un cociente bajo entre la FA y la bilirrubina parece tener un mal pronstico en el caso de un fallo heptico fulminante.

Gamma glutamiltranspeptidasa

Su valor normal es de 11-34 U/l y las causas de su aumento se muestran en la Tabla XXIII. Los mayores incrementos se suelen ver en casos de tumores hepticos (primarios o metastsicos), colestasis (intra o extraheptica) y en situaciones de induccin enzimtica (alcohol, frmacos). Sin ningn gnero de dudas, las causas ms frecuentes de esta elevacin son la ingesta crnica de alcohol, las hepatopatas, la toma de algunos frma cos y la obesidad.

Entre los errores clnicos en lo concerniente a su aumento se pueden citar: 1) hacerlo sinnimo de etilismo crnico, atribucin totalmente incierta, puesto que no slo el alcohol puede influir sobre su incremento; 2) atribuirlo a pato loga estructural del hgado, lo cual no siempre es as, puesto que puede denotar exclusivamente una induccin enzimtica por un frmaco, por ejemplo.

Por lo expuesto previamente, la interpretacin del aumento de la GGT en la prctica mdica habitual debe hacerse con precaucin.

Objetivar en estudios analticos habituales una elevacin enzimtica aislada de la GGT es una circunstancia relativamente frecuente. As, segn estudios realizados en pases anglosajones en una poblacin masculina elegida al azar, el 16 por ciento de ellos tuvo aumentos de la GGT.

La actividad srica de la GGT aumenta prcticamente en el 90 por ciento de los enfermos con algn tipo de patologa del hgado o de las vas biliares. En este hecho radica una de las mayores utilidades clnicas de su determinacin, como es confirmar si un aumento de la FA se debe a una enfermedad heptica, como vimos en el epgrafe previo, o a una enfermedad de otra localizacin (sea, intestinal...). Un especial inters reviste el aumento de la GGT en los nios y embarazadas, situaciones en las que, como es bien conocido, se evidencia un incremento fisiolgico de la FA, el cual no se asocia con la elevacin de la GGT. Por tanto, observar la GGT elevada en ambos casos indica la presencia de una hepatopat a.

En las colestasis (intra o extrahepticas) se puede objetivar un aumento de la GGT que suele ir unido a incrementos de la FA (al menos dos veces el lmite superior de su normalidad) y a elevaciones moderadas (por debajo de 5 veces su valor normal) de las transaminasas. No obstante un aumento de la FA sin incrementos de la GGT puede verse y es caracterstico de la colestasisintraheptica recurrente y de la enfermedad de Byler.

El aumento de la GGT asociado a una elevacin importante de las transaminasas con una FA normal o moderadamente elevada (inferior a dos veces el lmite superior de lo normal) apoya la presencia de una necrosis hepatocitaria aguda o crnica; las causas ms frecuentes de las mismas son las hepatitis crnicas (sobre todo las debidas a los virus B y C) y las hepatitis agudas virales o debidas a frmacos. Menos frecuentemente la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, las hepatitis isqumicas y la esteatosis aguda del embarazo pueden ser responsables de esas elevaciones enzimticas.

La determinacin de la GGT no slo tiene valor para la presuncin diagnstica de una hepatopata, sino que tambin puede ser til de cara a un pronstico sobre la posible respuesta al tratamiento. Esto es lo que ocurre especialmente en el caso de las hepatitis crnicas y las cirrosis causadas por el virus C, en las cuales se ha evidenciado que el aumento de la GGT es un indicador predictivo de mala respuesta al tratamiento con interfern.

Bilirrubina

El valor normal de la bilirrubina total es inferior a 1 mg/dl; los de la fraccin directa son menores de 0,4 mg/dl.

En la Tabla XXIX se exponen las causas de aumento de la bilirrubina directa e indirecta.

Proteinograma

La cifra total de protenas y la albmina no suelen alterarse, salvo en estadios avanzados de una hepatopata crnica o en el fallo heptico fulminante. En las hepatopatas la disminucin de albmina se puede deber a varias circunstancias: 1) menor sntesis; 2) localizacin en espacio extravascular (ascitis); 3) volumen plasmtico aumentado ( ascitis); 4) influencia de otras causas de hipoalbuminemia. Como la vida media de la albmina es de unos 20 das su nivel srico no es un indicador confiable de sntesis proteica en la enfermedad heptica aguda.

Es frecuente objetivar en las hepatopatas crnicas un aumento policlonal de gammaglobulina, debido al paso de antgenos a la circulacin general, ya que no atraviesan el hgado por la existencia de anastomosis porto -cava.

Una hipergammaglobulinemia intensa nos debe poner ante la sospecha de una hepatitis autoinmune. Algunos patrones pueden ser ms caractersticos en el proteinograma, como un aumento de alfa -2 y beta en obstruccin biliar, una disminucin de alfa -2 en hemlisis intravascular y, por ltimo, la ausencia de alfa-1 en el dficit de alf a-1-antitripsina.

Algunas alteraciones de las gammaglobulinas nos pueden alertar hacia la etiologa de una hepatopata: la IgM aumenta en la cirrosis biliar primaria, la IgG en la hepatitis crnica activa y la IgA en las hepatopatas alcohlicas.

Alteraciones lipdicas

A pesar del papel nuclear que ocupa el hgado en la gnesis y metabolismo de los lpidos y lipoprotenas, stos tienen poca trascendencia en el uso cotidiano para el diagnstico de las hepatopatas. Sin embargo, debemos saber que el colesterol srico, por dificultad de su excrecin biliar y por un mayor estmulo de su sntesis heptica, aumenta en las colestasis. Disminuye, por el contrario, en las lesiones hepticas agudas y severas al igual que sucede en la cirrosis heptica avanzada como consecuencia de una menor sntesis y de la malnutricin asociada.

No es infrecuente observar una hipertrigliceridemia en los enfermos con colestasis o con una hepatopata alcohlica.

Estudios de coagulacin

El hgado ocupa un papel central en la coagul acin plasmtica. En l se sintetizan la mayor parte de los factores de la coagulacin, sirve para la eliminacin de algunos factores de la coagulacin activados, como la tromboplastina, y regula el metabolismo del factor VIII (globulina antihemoflica).

Tiempo de protrombina

Esta determinacin valora la actividad de los factores de la coagulacin VII, X, II, V y I. El valor normal es de 11 -16 seg. Si se usa el INR (International Normalized Ratio) es anormal si supera 1,2. Se encuentra prolongado en caso de: 1) disminucin de la sntesis de factores de coagulacin que puede ser congnita (enfermedad de Christmas) o adquirida (malabsorcin, hepatopata, etc.); y 2) aumento de su consumo, como sucede en la coagulacin intravascular diseminada o fibrinolisis.

Para valorar si la prolongacin se debe a malabsorcin de vitamina K, se inyectan 10 mg de la misma y al da siguiente se repite la determinacin. Si se evidencia un aumento superior al 30 por ciento la causa es una disminucin de esta vitamina.

Es uno de los indicadores ms importantes de la gravedad de una hepatopata; la reduccin importante es frecuente en el fallo heptico fulminante. En las hepatitis virales agudas no suele alterarse, pero en el caso de estar disminuida y persistir esta disminucin debemos sospechar la evolucin a una hepatopata crnica. En las colestasis su prolongacin se debe a la malabsorcin de vitamina K.

Alteraciones plaquetarias

Un hecho frecuente en las hepatopatas es la presencia de una trombopenia, que puede deberse a varias causas, como un efecto de secuestro esplnico, toxicidad directa del txico causal (etanol, p. ej. ). Pero tambin puede observarse un defecto funcional de las plaquetas en las hepatopatas avanzadas consecuencia de una deficiente adherencia y agregacin plaquetarias.

Pruebas especficas

Marcadores virales

Se podrn solicitar los relacionados con los virus hepatotropos ms frecuentes (A, B, C, D) y en ciertos casos podremos solicitar los de otros virus (Ebstein Barr, citomegalovirus...). En el caso de una hepatitis aguda es obligado solicitar los IgM anti-VHA y anti-HBc. Ante una hepatopata crnica pediremos los marcadores del VHB (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe) as como los del virus C (anti-VHC). En caso de ser positivo el HbsAg, se solicitar la determinacin de anticuerpos antivirus delta. En los toxicmanos parenterales o si existen factores de riesgo se solicitar, adems, la determinacin del VIH.

Diagnstico serolgico del virus C

La determinacin de los anti -VHC es primordial en Medicina General ante la sospecha de una hepatitis crnica o cirrosis por este virus.

El test que se suele utilizar es un enzimoinmunoensayo de tercera generacin. A pesar de que es muy sensible, no es especfico al 100 por ciento, puesto que puede haber falsos positivos en casos con hipergammaglobulinemia y en sueros almacenados durante mucho tiempo.

Por esa baja especificidad, antes de asumir que el virus de la hepatitis C es el causante de una determinada hepatopata, es necesario efectuar algn test suplementario de confirmacin; en la actualidad, el ms empleado es la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), tcnica relativamente sencilla y altamente sensible por la cual una cadena de cido ribonucleico es amplificada millones de veces de un modo rpido y preciso. As, se puede detectar cuantas tan bajas de virus como 50-1.000 equivalentes de genoma por ml de suero. Esta determinacin puede usarse tambin como prueba de confirmacin de la presencia del virus C, para evaluar hepatopatas cuya causa desconocemos con los medios diagnsticos usados habitualmente, y para evaluar las respuestas al tratamiento (interfern). En la Tabla XXX se puede ver la interpretacin de los tests serolgicos en lo referente a la hepatopata por el virus C.

En raras ocasiones puede haber una infeccin por el virus C sin que sean detectables los anti-VHC, como acaece en algunos enfermos inmunosuprimidos, con insuficiencia renal crnica y trasplantados.

Diagnstico serolgico del virus B de la hepatitis

La caracterstica bsica de las infecciones por el virus B de la hepatitis (VHB) es la presencia en la sangre del antgeno Australia (HBsAg). Junto a este marcador, y dependiendo del estado replicativo del virus, podemos evidenciar la existencia de HBeAg y de DNA del virus (alta replicacin), o bien la presencia de anti-HBe y DNA negativo (baja replicacin). El anti -HBc positivo est virtualmente presente en todos los enfermos; ste es de clase IgG, aunque en las hepatitis agudas es de clase IgM y en las crni cas puede ser tambin IgM, lo cual ocurre cuando existe una replicacin vrica permanente.

En un 25 por ciento de los pacientes con hepatitis crnica por VHB se puede evidenciar junto a la positividad del HBsAg la del anti -HBs, hecho que no tiene ningn significado clnico.

Junto a los cuadros serolgicos tpicos de la infeccin por el VHB existen casos con serologa atpica. Entre ellos el ms frecuente es el caracterizado por la carencia de HBeAg y la existencia de anti -Hbe; existe una alta replicacin vrica, determinada por ttulos altos de DNA viral, que clnicamente se manifiestan por elevaciones de las transaminasas y una evolucin frecuente a la cirrosis. La situacin expuesta se da en las hepatitis crnicas causadas por un virus mutante en la regin pre-core del genoma. En Espaa esta variante pre-core es frecuente y representa el 50 por ciento aproximadamente de todas las hepatitis crnicas debidas al VHB.

En algunos casos, sobre todo en nios, puede haber infecciones por el VHB sin coexistir el anti-HBc. Parece deberse a cierto grado de inmunodeficiencia que impide la sntesis de este anticuerpo. Rara vez puede haber infecciones por el VHB sin positividad del HbsAg; en este caso son diagnosticadas por la presencia del DNA viral.

DIagnstico serolgico del virus delta

Las infecciones por el virus delta de la hepatitis (VHD) se diagnostican habitualmente por la existencia de anticuerpos anti -delta. Como bien es sabido, ste es un virus defectivo que precisa para su replicacin de la existencia del VHB, por lo que slo deberemos solicitar su determinacin en los casos en que exista una infeccin (aguda o crnica) por el VHB. En el caso de una hepatitis aguda el ttulo de anti -delta puede ser tan bajo que resulte indetectable, lo que ocurre sobre todo en casos de coinfeccin (es decir, infeccin simultnea por el VHB y el VHD), por lo que se deben determinar dichos anticuerpos en la fase aguda y de convalecencia.

Otros marcadores relacionados con la infeccin delta, como el HDAg y el RNA viral, no son fcilmente accesibles en la Medicina de Atencin Primaria, aunque pueden tener un valor para el diagnstico de esta infeccin.

Adems de los marcadores del VHD debemos considerar los relacionados con el VHB. Habitualmente, el HBsAg es positivo, como era de esperar. En algunas situaciones, no obstante, puede ser negativo, como acaece en alguna hepatitis fulminante o en trasplantes hepticos por virus delta en el que aparece antes el HDAg en tejido heptico que el HBsAg en suero.

Metabolismo frrico

Para su estudio se valorar la sideremia, la saturacin de transferrina y la ferritina.

Ciertas circunstancias pueden aumentar la sideremia sin que ello refleje un incremento de los depsitos de hierro, como la determinacin fuera del ayuno, la ingesta de vitaminas o frmacos que contengan hierro, la existencia de una necrosis hepatocelular y ser portador heterocigoto del gen de la hemocromatosis hereditaria (HH).

El parmetro ms sensible para detectar una HH es la saturacin de transferrina, que suele estar por encima del 70 por ciento. El hierro srico suele estar aumentado, al igual que la saturacin de transferrina y la ferritina.

La saturacin de transferrina es una determinacin mucho ms sensible y especfica que la de la sideremia, y en la HH suele e star comprendida entre 55 y 100 (normal: 15-40). Los niveles sricos de ferritina se correlacionan bien con el tamao de las reservas corporales y hepticas de hierro, pero no son capaces de distinguir si el depsito est en el sistema reticuloendotelial o en el parnquima y, adems, esta protena no es especfica de un aumento de depsito de hierro, puesto que puede verse incrementada en enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, entre otras), neoplasias (linfomas), hepatitis crnicas virales (incrementada en el 40 por ciento), esteatohepatitis no alcohlica y hepatopata alcohlica. Por otro lado, es conveniente saber que la ferritina puede ser normal en homocigotos jvenes con HH.

Ante la sospecha de una HH es muy til la evaluacin de todas esta s determinaciones en conjunto. As, se sabe que la mayor sensibilidad diagnstica (94 por ciento) la tiene la combinacin de una saturacin de transferrina junto a la de ferritina aumentadas. De igual manera, se sabe que su combinacin con cifras normales tiene un valor predictivo negativo de un 97 por ciento.

En los ltimos aos disponemos de la posibilidad de realizar estudios genticos para el diagnstico de esta frecuente hepatopata, pues en su forma ms comn sta suele estar asociada a un trastorno del gen de la hemocromatosis (gen HFE) situado en el brazo corto del cromosoma 6 (Tabla XXXI). La herencia en estos casos es recesiva, por lo que se necesita que los dos progenitores estn afectos de la mutacin del gen para expresar la enfermedad. La mutacin ms frecuentemente encontrada es la C282Y (sustitucin de cistena por tirosina) que se objetiva en cerca del 80 por ciento de los enfermos con HH.

En las personas heterocigotas del gen HFE slo se aprecian alteraciones bioqumicas de un incremento d e los parmetros frricos, pero no tienen lesiones orgnicas por no existir en stos un aumento de los depsitos marciales. Tambin debemos conocer que los homocigotos no siempre desarrollan la HH (por prdidas secundarias a la menstruacin o por donar sangre).

Ceruloplasmina y cobre

La ceruloplasmina es una alfa -2-globulina cuyo valor normal es 23 -43 mg/dl. Forma parte de las protenas que son reactantes de fase aguda; puede aumentar, por tanto, en infecciones, artritis reumatoide, neoplasias, etc. Su mayor relevancia viene dada por ser un importante marcador diagnstico para la enfermedad de Wilson, en cuyo caso suele disminuir a valores por debajo de los 20 mg/dl. Tambin puede disminuir en enteropata -pierdeprotenas, sndrome nefrtico, fallo heptic o fulminante... En la enfermedad de Wilson (de herencia autosmica recesiva) el 10 por ciento de heterocigotos tienen una ceruloplasmina baja sin desarrollar nunca la expresin clnica de la hepatopata. Tambin tomaremos en consideracin que

cerca del 15 por ciento de los enfermos homocigotos tienen una ceruloplasmina normal, lo cual puede ser un efecto de que se incremente esta protena de forma secundaria (es un reactante de fase aguda). La cupremia (valor normal: 80-140 mcg/dL) suele ser menor de 70 mcg /dl en la enfermedad de Wilson, salvo que coexista una hepatitis fulminante situacin en la que se incrementa notoriamente. Sin embargo, la fraccin de cobre libre (no unido a la ceruloplasmina), cuyo valor normal es de 5 a 12 mg/dL est aumentado.

El cobre srico puede estar elevado en las colestasis por dficit de su excrecin.

Alfa-fetoprotena

La alfafetoprotena (valor normal: inferior a 25 ng/ml) es una alfa1 -globulina presente en alta concentracin en la poca fetal; tras el nacimiento es casi indetectable, por lo que encontrarla aumentada en la infancia o en el adulto es un indicador de un posible cncer hepatocelular. En el nio tambin puede incrementarse en el hepatoblastoma.

Se debe solicitar para la deteccin precoz de pacientes con cirrtic os sin contraindicaciones para ser sometidos a una intervencin quirrgica, trasplante heptico o tratamiento ablativo percutneo.

La determinacin de este marcador tumoral es una prueba de baja sensibilidad (39 por ciento-64 por ciento) y de un nivel pre dictivo positivo bajo (9 por ciento 32 por ciento). No todos los hepatomas producen alfa -fetoprotena y no existen diferencias biolgicas entre los hepatomas productores o no productores de esta protena. Su magnitud est relacionada con el tamao tumoral y con el tiempo de evolucin del tumor: es menor en tumores pequeos presintomticos. Su utilidad diagnstica es superior en las regiones donde el hepatoma es frecuente, puesto que el 90 por ciento de estos enfermos tiene la alfa fetoprotena aumentada, mi entras que en las regiones donde este tumor es poco prevalente la frecuencia es menor. A partir de 400 -500 ng/ml la cifra de alfa-fetoprotena se considera como diagnstica, ya que puede haber

hepatopatas agudas o crnicas no tumorales (cirrosis, por ejem plo) con valores de alfa-fetoprotena comprendidos entre los 20 y 500 ng/ml.

Con otros tumores, como teratocarcinomas, carcinomas embrionarios de testculos y ovarios, tumores de vas biliares, pncreas, colon, estmago y metstasis hepticas, se pueden producir falsos positivos.

En la actualidad se aconseja su determinacin cada seis meses junto a una ecografa en los enfermos cirrticos que puedan ser sometidos a tratamientos curativos.

Alfa-1-antitripsina

Es una protena de fase aguda (valor normal: superior a 180 mg/dl), por lo que aumenta en inflamacin y embarazo, entre otras. Tiene un gran polimorfismo gentico: el 90 por ciento de la poblacin de raza blanca corresponde al fenotipo MM. Los niveles plasmticos varan con el fenotipo. Sospecharemos su dficit en presencia de una hepatopata en infancia o adulto joven con/sin sntomas respiratorios, o cuando veamos una alfa -1 baja en la electroforesis.

Anticuerpos no rgano-especficos

Ante la posibilidad de una hepatopata de etiologa autoinmune (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, entre otras), se solicitarn los anticuerpos antinucleares, antimsculo liso, anti -LKM y antimitocondriales, segn corresponda.

En cualquier enfermo que tenga criterios definidos de hepatitis crnica, antes de concluir que sta es de causa criptogentica, deberemos haber determinado la posible presencia de los anticuerpos no rgano -especficos. De igual manera, no es infrecuente que estas hepatopatas se presenten de forma aguda como si se tratara de una hep atitis viral, pero sin la positividad de los marcadores virales, por lo que tambin en estos casos es imprescindible

confirmar o excluir que se trate de hepatitis autoinmunes (HAI) mediante la valoracin analtica de estos autoanticuerpos.

Las HAI se clasifican bsicamente en tres tipos y son las causas ms frecuentes de hepatitis crnicas no vricas en los pases anglosajones y su prevalencia disminuye en el sur de Europa. Destaca entre ellas, por su frecuencia, el tipo 1, que representa el 80 por ciento aproximadamente de estas hepatopatas.

Describiremos brevemente algunas peculiaridades tiles para nuestra prctica habitual en relacin con estos autoanticuerpos. La HAI tipo 1 se caracteriza por el hallazgo en el suero de ttulos positivos de anticuerp os antinucleares (ANA) y/o antimsculo liso (SMA). La positividad de los ANA suele asociarse a la de los SMA en el 86-91 por ciento de los casos; el ttulo medio en la presentacin suele ser de 1/320, requirindose para su diagnstico que sean superiores a 1/80. En la inmunofluorescencia el patrn suele ser homogneo o moteado, y es raro que sea perifrico, nucleolar o mixto. Los SMA son los autoanticuerpos ms frecuentemente evidenciados en la HAI tipo 1; su positividad suele coincidir con la de los ANA, aunque pueden ser el nico marcador inmunoserolgico en el 26 por ciento de los enfermos. La HAI tipo 2 se caracteriza por el hallazgo en el suero de los anticuerpos anti -LKM1. stos se dirigen hacia un antgeno situado en los microsomas de las clulas rena les y del hgado, que se ha identificado como el citocromo P -450-IID6. La HAI tipo 3 es aqulla en la que el autoanticuerpo objetivado es el dirigido a un antgeno soluble heptico (anti-SLA) que parece ser una citoqueratina.

En la cirrosis biliar primaria es caracterstica la presencia habitualmente de ttulos altos (superiores a 1/640) de los anticuerpos antimitocondriales, y ms especficamente de los de tipo 2; stos se dirigen contra un antgeno M2 situado en la membrana interna de la mitocondria (que representa al complejo 2-oxo-cido-dehidrogenasa), y ms concretamente contra su fraccin piruvato dehidrogenasa.

Porfirinas

La ms frecuente de las porfirias hepticas es la hepatocutnea tarda, que est causada por una menor actividad de la enzima uro porfiringeno-decarboxilasa (Figura 29).

Ante todo enfermo con hepatopata crnica cuya causa no sea evidente, se solicitar la determinacin de uroporfirinas en orina, cuyo aumento nos pondr en la sospecha de una porfiria cutnea tarda. En estos casos e s obligado disponer de la determinacin de los anticuerpos anti -VHC, puesto que son positivos en el 70 por ciento de estos enfermos.

Pruebas de funcin heptica

Aunque se han desarrollado mtodos sofisticados para establecer la funcin del hgado (prueba de galactosa, test del aliento con aminopirina marcada), en la prctica clnica rutinaria nos sigue siendo muy til la clasificacin de Child-Pugh (Tabla XXXIV).