Estado confusional agudo nas unidades de cuidados tensivos Delirium in intensive care unit Luis Santos’, Joao Alcantara” Resumo As alteragdes de comportamento frequentemen- te observadas em doentes internados nas unida- des de cuidados intensivos (UCI), podem ser ade- quadamente designadas, na maioria das vezes, por estado confusional agudo, 0 qual se caracte- riza por: flutuacao do estado de vigilia, distir- bio do ciclo vigitia-sono, défice de atengao e con- centracdo, desorganizacao do pensamento, ma- nifestado entre outras formas por discurso in- coerente, distirbios da percepcao sob a forma de ilus6es e/ou alucinagdes, desorientacao no tempo e no espaco, agitacao ou diminuicao da actividade psicomotora e perturbacao da mems- ria. 0 estado confusional agudo nas UCI resulta, geralmente, das seguintes situacdes: doencas e distiirbios metabdlicos/sistémicos, tais como a sepsis, a insuficiéncia renal € a insuficiéncia he- patica; exposicao a agentes txicos exdgenos, tais como medicamentos; privacdo de substan- cias de abuso, como o dlcool; e doencas primari- amente intracranianas, tais como infeccées do sistema nervoso central. Frequentemente, coexis- tem outras causas, sendo as principais: a priva- Ao de sono, os défices cognitivos prévios, o medo € a ansiedade, bem como, em certos casos, 0 tipo de personatidade do doente. 0 tratamento compreende a correccao dos dis- hirbios metablicos/sistémicos; a suspensao de t6xicos e/ou 0 uso de antidotos; 0 tratamento da privacao; 0 uso de haloperidol com ou sem ben- zodiazepinas; e medidas nao farmacolégicas que diminuam 0 stress ambiental ¢ promovam o bem- estar fisico ¢ mental. Palavras chave: estado confusional agudo, U.CL, haloperidol, benzodiazepinas Abstract The most common cause of behavioural distur- Interno do Internato Complementar de Neurologia do Hospital de Egas Montz, Lishoa “Assistente Hospltalar Graduado de Neurologia do Hospital de S José, Lisboa Reccbido para publicagio em 19.09.1995 ARTIGOS DE REVISAO bances in the Intensive Care Unit (ICU) is the de- lirium, Its manifestations are: fluctuation of the state of awareness, disturbance of the sleep- awake cycle, deficit of attention and concentrati- on, disorganized thought that originates incohe- rent speech, disturbances of perception like illu- sions and/or hallucinations, disorientation in time and space, agitation or reduced psychomo- tor activity and disturbed memory. The major causes of delirium in the ICU are: systemic and metabolic diseases, for instance sepsis, renal fai- lure and hepatic failure; exogenous toxic agents, e.g. some drugs; withdrawal from substances upon which the patient has become dependent, like alcohol and primary intracranial diseases such as infections of the central nervous system. Other factors often coexist like sleep deprivati- on, previous cognitive deficits, fear, anxiety and the patient's personality. Treatment comprises the correction of metabolic and systemic disturban- ces, the suspension of toxics and/or the use of antidotes, the withdrawal treatment, the use of haloperidol and benzodiazepines, and non-phar- macological actions that reduce the environmen- tal stress and promote the physical and mental well-being. Key words: delirium, ICU, haloperidol, benzo- diazepines Introducéio Nas tiltimas décadas, tem havido consideriv 0s no conhecimento ¢ na tecnologia médica que possi bilitam reverter condigdes que outrora conduziam inva- riavelmente 4 morte. Nas unidades de cuidados intensi vos (UCD optimizam-se os cuidados médicos disponiveis ‘no momento presente, sejam eles a monitorizacao preci sa de diversos parimetros biol6gicos, o tratamento agres- sivo dos mais variados distirbios organicos ou a utiliza- cao de tecnologia de suporte de funcées vitais Paralelamente a estes desenvolvimentos, foram sendo especialmente treinados médicos e enfermeiras para tra- tar problemas cardiacos e respirat6rios potencialmente fatais, garantir 0 sucesso de cirurgias de alto risco, curar queimaduras graves, manter vidvel um 6rgio transplan- tado, etc. A gravidade das situacdes tratadas nas UCI ¢ a aptidao do respectivo pessoal para desenvolver um con- junto de intervengdes dramiticas, com vista a salvara vida dos doentes, combinam-se para atribuira estes locais uma aura de perigosidade que nao pode deixar de influenciar os doentes. Esta evolucdo é relativamente recente, nao sendo, por- tanto, de estranhar que, ha apenas 30 anos, o Dr. McKeg ney tenha utilizado a denominagao “sindrome das UCI para designar as alteragdes agudas do comportamento e avan- Medicina Interna el i996 103M ARTIGOS DE REVISAO do estado mental em doentes internados em unidades de cuidados intensivos, considerando-a uma nova doen- «a, Para este e outros autores, 0 stress ambiental existen- te nas UCI pode induzir 0 aparecimento de alteragdes mentais nos doentes. Posteriormente, a sindrome das UCI, entretanto designada por varios autores como psicose das UCI — porque a actividade alucinat6ria é muito frequen- te nestes doentes — foi alvo de varios estudos que con- cluiram que 0s factores causais mais importantes eram a privagao de sono, a privagio ou a sobrecarga sensorial e 4 monotonia a que os doentes internados em UCI esto sujeitos?39, Mais recentemente, foi demonstrado que, cembora estes factores contribuissem para 0 aparecimen- to de alteragdes mentais, outros havia que eram segura- ‘mente mais importantes, tais como os distirbios sistémi- cos € metabdlicos, 0 efeito tOxico de medicamentos ea privagao de alcool ou drogas". A propria expressao psicose das UCI foi considerada desadequada, porque nao reflecte 0 conjunto de sintomas observados em do- entes confusos numa UCI, além de que sugere uma rela~ ao de causalidade entre estar numa UCI e tornar-se psi- cético. ‘A expressdo estado confusional agudo (E.C.A.) pare- ce mais apropriada para descrever as alteragdes mentais frequentemente observadas em doentes numa UCI", Estas alteragdes compreendem: o distirbio do ciclo vigi- lia-sono, a flutuacao do estado de vigilia, a desorienta- 0 no tempo € no espago, a desorganizagao do pensa- mento, as ilusdes ¢ alucinagdes, a ideagao parandide frequentemente a agita O ECA. € potencialmente grave para 0 doente, por- que esta muitas vezes associado a uma hiperactividade do sistema nervoso simpatico com consequente aumen- to do consumo energético e desregulagao da homeosta- sia corporal, e ainda porque a agitagio se manifesta por tentativas repetidas para sair da cama, para arrancat caté- teres ou o tubo endotraqueal, bem como, frequentemen- te, por ma adaptagio a ventilacio mecinica e ma coope- ragdo com o pessoal médico™, 1. Definigéo De acordo com 0 DSM IIR, 0s critérios diagnésticos de E.C.A. S20 0s seguintes ‘A- Capacidade reduzida para conservar a atenglo a es- timulos externos (ex:as perguntas tm de ser repetidas porque a atengao se dispersa) e para mudar adequada- mente a atengao no sentido de novos estimulos (ex: 0 doente persevera sia resposta & pergunta anterior). B- Pensamento desorganizado, traduzido por discurso desconexo, irrelevante ou incoerente - Pelo snenos dois dos seguintes a) nivel de vigilia reduzido, por exemplo, dificuldade em manter-se acordado durante a observacao. b) distarbios da percep¢ao: erros de interpretagao, ilu- s0es ou alucinagdes. ©) distirbio do ciclo vigilia-sono, com insénia e sono- lencia diurna. ) aumento ou diminuigdo da actividade psicomotora, ©) desorientagdo em relago ao espago, tempo ou pes- soa £) perturbagao da meméria, por exemplo, incapacida- de de aprender matéria nova, tal como os nomes de vi- rios objectos nio relacionados, apés cinco minutos, ou recordar acontecimentos passados, tal como a histéria da doenga actual D- Os sintomas surgem ao longo de um curto espaco de tempo (geralmente horas ou dias) e tendem a oscilar a0 longo do dia E- Um dos seguintes (a ou b): 4) dados da historia, do exame fisico ou de testes labo- ratoriais, evidenciando um ou varios factores orgiinicos especificos que se julguem estar na origem do distirbio mental ) na auséncia destes dados, pode presumir-se a exis- téncia de um factor etioldgico orginico se 0 distirbio nao for atribuivel a uma doenga mental nao organica, por exemplo, episédio manfaco como causa de agitacao € distarbio do sono. 2.Neurobiologia OE.CA. parece ser 0 resultado de uma disfungao nos sistemas dopaminérgico e acetilcolinérgico do cérebro™™" Varios estudos demonstraram que 0 uso de drogas an- ticolinérgicas pode provocar disfuncao cognitiva e lenti- ficagao do EEG no Homem!*, Nao € raro, por exemplo, observar doentes com E,C.A. decorrente da ingestio de anti-depresssivos triciclicos. Estudos com primatas mos- traram também que a escopalomina provoca uma lentifi- cago do EEG e uma incapacidade de aprender”. Por outro lado, parece que uma disfuncao no sistema dopaminérgico mesocorticolimbico esta na origem do aumento da agitacdo e das alucinagdes dos doentes com E.C.A.". A dopamina controla os processos de associa- do € aprendizagem que, se demasiado acelerados devi- do a um excesso de dopamina, podem produzir delirios € agitacio. Uma prova indirecta da responsabilidade do excesso de dopamina na produgio destes sintomas € a eficdcia do haloperidol, que é um bloqueador dopaminérgico, em controlar a agitagao e 0 delirio, Além disso, algumas drogas com efeito dopaminérgico central, como as anfetaminas € a cocaina, provocam ansiedade, agitacdo, panico, hipervigilncia e paranéia. Em resumo, 0 E.C.A. pode decorrer da disrupgio de dois sistemas neurotransmissores: excesso de dopamina e/ou défice de acetileolina, A agitagdo que acompanha frequentemente os E.C.A. graves costuma associar-se & activago do eixo noradrenérgico. Esta activago provoca ins6nia, panico, hipervigilancia e hiperactividade auto- Medicina interna tos Yel 32 196,ARTIGOS DE REVISAO Quadro 1 - Lista das principais entidades que podem provocar ¥.C.A. na UCI meningite/encefative neurosifilis| neoplasia Teo ocupando espago rise epiléptica estado pés- ‘estado parcial complexo) itico vascular |Sistema/problema |Factores etiolégicos |Sistema/problema Factores etialégicos ja} Doenga primaria _ ‘portinia intracraniana fecgao iinfeccao ‘ncefalopatia HIV sepsis endocardite bact. subaguda| Ineoplasia sindromes paraneoplasicas [deficiencias nutricionais Acido félico niacina tiamina vit. B12 ‘encefalopatia hipertensiva hemorragia intracraniana vasculite enfarte cerebral /miscelanea hidrocefalia pressio normal 1b) Doengas sistémicas que lafectem secundariamente o |eardiopulmonar érebro paragem cardiaca insuf. cardfaca congestiva insuf. respirat6ria choque lendderino/metabotico distirbio dcido-base disfungao supra-renal desequil. hidro-clectrolitico cetoacidosediabética hhipoglicemia insuficieneia hepatica insuficiéncia renal disfungdo paratiréide disfungao tirdide ‘6mica. O aumento dos niveis de catecolaminas provo- ca aumentos na pressio arterial, frequéncia cardiaca € frequéncia respiratoria, afectando 0 metabolismo quet a0 nivel neuro-humoral, quet a0 nivel musculo-esqueléti: Co. O hipermetabolismo a0 nivel muscular produt. aci- dose metabélica que poteneia a ocorréncia de artitmias Jc) Agentes t6xicos exégenos |drogas de dependéncia ‘Alcool anfetaminas. cocaina’ LsD_ fenileiclidina Indo medicamentosas ‘monéxido de carbono meas pesad ‘medicamentos iver quadeo 3) [a Privagao de droga lalcool propanedioles hiidrato de cloral meprobamato lagentes sedativo-hipn Darbitdricos benzodiazepina [nareéticos Adaya de Liaw, 2 Dolium i the erty patent ~New Enghnd Jura or Medicine, 20°58, 1989 Ludwig. A.M. - Pcp of Clinical Pry hia, cardiacas e desequilibrio na distribuicao de oxigénio aos tecidos. A hiperactividade muscular pode chegar & rab- domidlise com mioglobiniris ¢ insuficiéncia renal® [As respostas orgiinicas agudas ao stress fisico € psico- logico representam respostas adaptativas essenciais para a sobrevivéncia num ambiente potencialmente perigoso € incerto. Tais respostas podem, no entanto, emergir em doentes internados em U.G.L. e, nesse caso, actuam em detrimento do doente, sendo necessirio bloques-las 0 selectiva e completamente possivel. mais Medicina Interna 105 VLIW 2.1996: 05WM ARTIGOS DE REVISAO Quadro 2 - Causas mais frequentes de E.C.A, na UC. Sepsis Medicamentos Causas metabslicas Insuficiéncia hepatica Insuficiégncia renal Anomalias endécrinas LirGide (hipotiroidismo, hipertiroidismo) paratiride (hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo) Febre ‘Traumatismo craniano Hemorragia cerebral Vasculite ¢ outras doengas do colagénio Modifica de MeCarney, 7; Boland, RJ, -Undersandng sl managing tehaviorldsurbances ia the ICU ~The Joel of Cal nes, Vol, NY 1, Sanaa 193 3. Incidéncia A frequéncia do E.C.A. depende da natureza e gravida. de da doenca primria, do tipo de tratamento, do tipo de U.CL. € dos critérios utilizados para o seu diagnéstico. ‘A mais elevada frequéncia da-se nas U.C.L cirtirgicas, seguida por ordem decrescente, de frequéncia pelas U.C.L médicas, U.C.I. coronaria, enfermaria médica e enfer- maria cirtingica®™, A incidéncia de E.C.A., por exemplo, a seguir @ uma intervengao cirtingica ndo chega a 0,1 %, embora no ido- so esta percentagem suba para os 10% ou 15%, 4. Etiologia Muitos distiirbios organicos tém sido considerados como estando na origem do E.C.A. Segundo Lipowski, a maioria destes distirbios pode ser agrupada nas seguin- tes classes: a) doenga primétia intracraniana; b) doengas sistémicas que afectem secundariamente 0 cérebro; ¢) agentes tOxicos ex6genos; d) privagao de droga. 5. Diagnéstico diferencial O ECA. deve ser distinguido-das psicoses funcionais, da mania secundaria, da deméncia, das crises parciait complexas € dos distirbios dissociativos psicogéni cost, Nas psicoses funcionais ndo ha flutuagdes da vigilia, costuma ser possivel obter uma historia de sintomas psic6- ticos prévios ¢ os delitios so bem sistematizados, Nos E.CA,, 08 delirios so mal estruturados e, quando surgem alucinagées, elas so geralmente visuais, técteis ou cines- Quadro 3 - Numerosos medicamentos foram associados com 0 E.C.A...A lista seguinte contém os principais: Classe ‘Agente “Anestésicos todos Anticolingrgioos sulfato de atropina barbitiricos Anticonvulsivos carbamazepina fenitona ‘Ant-histaminicos 35 mg/Ke/h Tals mg/kg Figura 3 Bibliograia 1. McCartney JR, Boland RJ, Anxiety and Delrum inthe Intensive Care Unit. Criial Care Clinics 1994; 10 673-680 2. Cassem NH Hackett TP. The Setting of Intensive Cae - in Hand: book of General Hospital Psychiatry - 3nd Ealtion, Ed. Ned H. 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