Anatoma Funcional Y Fisiologa Articular RAQUIS CERVICAL Desde una vista lateral, se puede observar que de C1 a C7 existe una

lordosis (curvatura del raquis donde existe una concavidad posterior). A nivel de C5 a C7 puede ser una curva ms pronunciada. Desde una vista anterior, el raquis cervical puede inclinar la cabeza ligeramente hacia un lado; esto se explica por las carillas articulares del occipital, que corresponden al atlas y axis que son ligeramente asimtricas. Unidades Funcionales del raquis cervical Cada unidad funcional del raquis cervical est compuesto por dos cuerpos vertebrales adyacentes. Bajo el axis cada unidad funcional tiene vrtebras separadas por discos intervertebrales. C3, C4, C5 y C6 son similares por lo que se les considera unidades funcionales tipo. Para evaluar funcionalmente el raquis cervical, puede dividirse en dos partes; una anterior, formada por los cuerpos vertebrales de las cervicales, los msculos anteriores (flexores), sus ligamentos longitudinales as como tambin sus discos intervertebrales; la parte posterior comprende el conducto raqudeo, los ligamentos posteriores, las articulaciones cigapofisiarias y los msculos erectores del raquis cervical. Otra divisin funcional para el raquis cervical es similar a la ante rior, con la diferencia que se propone que existen tres partes, siendo la anterior los cuerpos vertebrales y los discos, la parte posterior seran las lminas y pedculos y apfisis espinosas; y la tercera parte seran las articulaciones cigapofisiarias. E sta divisin se hace para aclarar movimientos fisiolgicos y patolgicos. El raquis cervical se mueve fisiolgicamente en varias direcciones especficas con respecto a los planos de las articulaciones que se mueven desde las coordenadas del centro de grave dad. El movimiento puede ser de flexin, extensin, flexin lateral y rotacin. Cada segmento funcional tiene entonces movimientos fisiolgicos posibles y restricciones dadas principalmente por la estructura tridimensional de cada vrtebra cervical, aunque tambin influyen la direccin del movimiento, las fibras anulares, los ligamentos, los msculos, y cpsulas articulares. SEGMENTO CERVICAL INFERIOR La unidad funcional tipo (C3 a C7), tiene caractersticas especficas; la amplitud anterior es mayor que la amplitud posterior; la amplitud del disco intervertebral es similar, siendo ms ancho en la parte anterior que en la posterior. Esta diferencia de amplitud explica la lordosis cervical. En este segmento, el cuerpo vertebral es 50% ms ancho en forma transversal que en forma anteroposterior. La superficie superior es cncava por la presencia de las apfisis semilunares o ganchos, que al unirse con la parte correspondiente de la vrtebra superior, forma la articulacin de Luschka. La superficie inferior del cuerpo vertebral es cncavo en sentido anteroposterior y convexo en sentido lateral. Entre dos vrtebras adyacentes, bajo C2, estn los discos intervertebrales. Estos discos son mas anchos en su parte anterior que en la parte posterior. Cada uno de ellos est formado por un anillo y un ncleo (ncleo pulposo). Este ncleo est rodeado por 12 laminillas de 1 Mm. de grosor. Estas lminas estn formadas por hojas de fibras de colgeno que se insertan en los bordes de los cuerpos vertebrales adyacentes y en los bordes opuestos de los cuerpos vertebrales. Las fibras anulares que estn en la periferia tienen diferente grado de inclinacin que las que estn ms cerca del ncleo. La zona de lmite entre fibra anular y ncleo (zona de Hukins) no est claramente definida. Los bordes superior e inferior del disco son los bordes cartilaginosos de los cuerpos vertebrales adyacentes. Cada disco mide 1 cm. de grosor y cada borde, 1 Mm. Los discos intervertebrales tienen irrigacin desde el nacimiento hasta los 20 aos aprox imadamente, cuando los vasos sanguneos obliteran por la calcificacin de los bordes de los cuerpos vertebrales. A los 30 aos, el disco es completamente avascular.

Al suceder esto, la nutricin del disco se realiza por medio de dilisis a travs de los bo rdes y la ambicin de los gradientes osmticos de los iones disueltos en el propio disco. Esta ambicin tambin presenta un factor mecnico; a medida que el disco se comprime, desaloja lquido, que al ser liberado se imbibe. La compresin y relajacin alternada permite que el disco se imbiba como una esponja, esto dado por las caractersticas elsticas de las fibras anulares y la compresibilidad del ncleo. El ncleo es un gel proteoglucano muy hidratado (tiene 80% de agua), que contienen fibras colgenas dispersas y muchos grupos sulfato cargados negativamente que atraen y renen agua, y evitan la difusin hacia fuera. El ncleo esta contenido por completo en un tubo anular que conserva su presin intrnseca. El gel hidratado se comporta de a cuerdo a las leyes de lquidos bajo presin, como la Ley de Pascal; el gel puede reformarse siempre que el recipiente que lo contenga sea elstico (como es el caso del anillo). Cualquier presin externa aplicada entonces a este gel, se transmitir por igual en todas direcciones (en el anillo). El anillo est compuesto por fibras colgenas paralelas, con direccin ms oblicua en la parte ms externa que en la parte interna, y en direccin contraria con respecto a una lamina de otra. Cada fibra de colgeno de la lmina est contenida dentro de capas de gel proteoglucano hidratado, que lubrican y soportan nutricionalmente las fibras colgenas. La forma en que las fibras anulares a las placas terminales y entrecapas con cada capa permite el movimiento de los cuerpos vertebrales adyacentes en una unidad funcional; permitiendo la flexin, la extensin y un leve grado de rotacin. Cada fibra de colgeno esta compuesto por tres hlices de mltiples aminocidos. Cada uno de estos aminocidos esta conectado a su componente cido adyacente, formando una fibra como resorte. Esta fibra permite la elongacin (por su forma de espiral) pero con una extensibilidad limitada. El movimiento del cuello ocurre por el movimiento de las unidades funcionales, y el movimiento de estas est restringido por la elasticidad limitada de las fibras anulares de cada anillo vertebral. La movilidad de la unidad funcional es restringida tambin por los ligamentos longitudinales del raquis, que estn mas fuertemente unidos los anteriores que los posteriores, y pueden ser considerados como capas externas de cada anillo del disco intervertebral. La flexin est limitada por el ligamento longitudinal posterior, los ligamentos intervertebrales posteriores y por la elasticidad limitada de la aponeurosis de la muscula tura extensora. La extensin est limitada por el choque de las lminas, las carillas articulares y las apfisis espinosas. Los movimientos del raquis cervical son un conjunto de movimientos segmentarios primarios, que siempre se combinan en varias direcciones para conseguir un movimiento integrado; por ejemplo, la flexin y la extensin tienen movimientos de deslizamiento lateral y de rotacin. El mayor nmero de unidades funcionales reencuentra en este segmento, y es de l desde donde salen las races nerviosas para inervar las extremidades superiores. El segmento inferior empieza en el borde inferior del axis, donde se articula con la parte superior de C3. La flexin y extensin de C2 sobre C3 ocurren en las carillas articulares del cuerpo de C2 y en las carillas superiores de C3, donde se da un movimiento de deslizamiento. La rotacin de C2 sobre C3 est limitada en forma mecnica por las estructuras de de las vrtebras adyacentes (choque del vrtice anterior de la apfisis articular superior de C3 con la apfisis transversa de C2) as como por la coaccin de las fibras anulares del disco intervertebral y los ligamentos. Las restantes unidades funcionales del segmento cervical inferior tienen movimientos similares. Entre los movimientos del segmento cervical inferior se cuentan la flexin, extensin, flexin lateral, rotacin y un conjunto de estos movimientos primarios; por ejemplo, se ha comprobado que en estructuras similares al raquis cervical no puede existir flexin lateral sin rotacin, ni rotacin sin una adecuada flexin lateral (segn Lovett). El movimiento de una unidad funcional en cualquier direccin produce una distorsin en el disco intervertebral. Esta distorsin produce elongacin de las fibras anulares cuando el disco se deforma por completo, ya sea durante flexin, extensin, movimiento lateral o rotacin.

En la flexin la parte anterior del disco se comprime y la parte posterior se separa, y tambin existe deslizamiento anterior de la vrtebra superior sobre la inferior adyacente. La elongacin de las fibras anulares posteriores del disco en flexin tambin esta limitada por el ligamento longitudinal posterior. La flexin excesiva tambin est limitada, esta vez por los ligamentos interespinosos, y los espinosos posteriores, y tambin por la elasticidad de la aponeurosis de los msculos erectores del raquis cervical. En la extensin se comprime la parte posterior del disco y se elonga la parte anterior. Este movimiento est limitado por los ligamentos longitudinales anteriores y por la elasticidad de fibras anulares. As tambin, en la extensin las carillas articulares posteriores se deslizan hacia posterior en direccin sagital hacia abajo, limitndose este movimiento tambin por la aproximacin gradual de las superficies articulares y pos la elasticidad de las cpsulas articulares. Apertura de los agujeros de conjuncin En la flexin cervical se separan las lminas y los agujeros de conjuncin se abren. Los pedculos se separan cuando las carillas superiores se deslizan hacia delante y arriba. En forma similar, en la extensin cervical, los agujeros se estrechan. En la flexin lateral, donde existe leve rotacin hacia el lado de la flexin, los agujeros se cierran hacia el lado en el que se flexiona el cuello y se abren en el lado contrario a la flexin lateral. Cabe sealar que en la flexin cervical la mdula espinal se alarga y en la extensin se acorta; esto ocurre pos la plasticidad de la mdula. Por otra parte, la duramadre que protege la mdula, no tiene esta capacidad sino que posee otra; la elasticidad (ya que est plegada). SEGMENTO CERVICAL SUPEROR En este segmento existen cinco articulaciones; dos articulaciones entre el occipital y el atlas (cndilos del occipital y las masas laterales del atlas), y tres articulaciones entre el atlas y el axis (carillas articulares inferiores del atlas con las carillas articulares superiores del axis, y la parte posterior del arco anterior del atlas con la apfisis odontoides junto con el ligamento transverso). ARTICULACION OCCIPITOATLOIDEA Los movimientos que existen en esta articulacin son de flexin y extensin en el plano sagital. Es el movimiento de cuando se inclina la cabeza en seal de aprobacin. La flexin produce un arco de 10 y la extensin 25, lo que da la amplitud total de 35. Debido a la configuracin de los cndilos occipitales, no existe flexin lateral ni rotacin importante. Atlas: primera vrtebra cervical El atlas no tiene un cuerpo vertebral tpico, sino que presenta dos masas laterales unidas por dos arcos, uno anterior y otro posterior. Las carillas articulares inferiores de las masas laterales se articulan con las carillas articulares superiores del axis. Las superficies de las masas laterales de la articulacin atlas-axis se inclinan en forma lateral y hacia abajo, permitiendo la flexin y la extensin en el plano sagital, y restriccin del movimiento lateral o rotatorio. Las superficies inferiores del atlas son cncavas en relacin a la convexidad de las carillas del axis. Esto permite la rotacin en el plano sagital as como la rotacin axial alrededor del eje de la apfisis odontoides. En estas articulacin no existen disco intervertebrales, y su cpsula es fibrosa de colgeno. Axis: segunda vrtebra cervical

La estructura del axis tambin es especial; tiene dos masa laterales que tienen superficies articulares superior e inferior. Estas masas laterales estn unidas por dos arcos, uno anterior y otro posterior. El arco anterior es grueso en su parte central, formando un cuerpo desde el que nace la apfisis odontoides. Este pseudo cuerpo vertebral desciende para formar una articulacin central con al cuerpo de C3. Las carillas superiores e inferiores de las masas laterales articulan con la parte inferior del atlas y con las carillas superiores de C3, respectivamente. Existen ligamentos interespinosos que unen y limitan el movimiento entre estas vrtebras. El principal ligamento es el transverso del atlas, que fija la apfisis odontoides (contra la parte posterior del arco anterior del atlas), permitiendo la rotacin entre estas vrtebras. La amplitud de esta rotacin es de 45 a cada lado, lo que da una amplitud total de 90, tambin un pequeo grado de flexin y extensin. La rotacin de las dems unidades funcionales (C2 sobre C3) est limitada por el mecanismo de cerrojo seo en el que el vrtice anterior de la apfisis articular superior de C3 choca con la apfisis lateral del axis (este es un mecanismo de proteccin para el paso de la arteria vertebral por encima del axis). LIGAMENTOS DEL RAQUIS CERVICAL La funcin de este conjunto de ligamentos es la proteccin del conducto raqudeo (mdula y races nerviosas). - Ligamento transverso: Va de un pequeo tubrculo a otro pequeo tubrculo ubicado a ambos lados del arco anterior del atlas y en las caras posteriores de las masas laterales del atlas. Su funcin es fijar la apfisis odontoides contra la parte posterior del arco anterior del atlas, asegurando que se mantenga en un dimetro adecuado el espacio del conducto raqudeo. Desde la parte media de esta ligamento asciende un fascculo que se inserta en el margen del agujero occitipal. Tambin existe un fascculo descendente que se inserta en el axis. Su lesin puede causar dao neurolgico por el choque de la apfisis odontoides con la mdula espinal. - Ligamento apical o suspensorio: Va desde el vrtice de la apfisis odontoides al margen del agujero occipital. - Ligamentos alares: Pequeos ligamentos que van desde los bordes de los cndilos occipitales a la apfisis odontoides. Su funcin principal es limitar la rotacin del occipital y el atlas sobre el axis, y accesoriamente impide la subluxacin lateral del occipital atlas sobre el axis. - Ligamentos atlantoaxiales accesorios: Van de las caras internas de las masas laterales del atlas a la parte posterolateral del axis. Su funcin es limitar la rotacin del atlas sobre el axis. - Ligamento longitudinal posterior: Va desde el agujero occipital y desciende descendertey posteriormente hasta el sacro. En la regin cervical, desciende por las superficies posteriores de los cuerpos vertebrales (superficie anterior de la mdula espinal). Este ligamento se abre en su insercin con el hueso occipital, llamndose en esta regin ligamento occipito-axoideo medio o membrana tectoria. - Ligamento flavo: Va desde el arco posterior del atlas a la superficie de la lmina del axis. Ayuda a impedir la subluxacin hacia adelante del occipital atlas sobre el axis. - Ligamento nucal o interespinoso: Va desde el occipital, insertndose en cada apfisis espinosa. Refuerza la porcin posterior de la nuca y acta como tabique dividiendo los msculos extensores de la nuca. ATM La articulacin temporomandibular es parte del sistema estomatogntico y por lo tanto es parte de un sistema dinmico. El movimiento de la mandbula determina en gran parte el funcionamiento del sistema estomatogntico; masticacin, deglucin, habla, etc.

Las articulaciones temporomandibulares forman una articulacin funcional multilateral, unidas por el maxilar inferior. Desde el punto de vista funcional, existen dos articulaciones dentro de cada articulacin temporomandibular; una superior y otra inferior, divididas por un menisco interpuesto entre ambas. La ATM superior esta situada entre la cavidad glenoidea del hueso temporal y la eminencia articular y el menisco. La articulacin superior es una articulacin de deslizamiento, donde existe movimiento translatorio de la articulacin. La ATM inferior es una articulacin giratoria, con movimientos de rotacin (aunque se prefiere hablar de movimientos de rodamiento envs de rotacin, ya que ese es el movimiento de una esfera en un plano). La ATM se diferencia de las dems articulaciones porque no esta cubierta de cartlago hialino; esta cubierta por una capa de tejido fibrocartilaginoso, capaz de soportar presin (lo que explica por qu es avascular). Tampoco presenta inervacin, lo que indica que es un tejido que se adapta bien a las compresiones. El techo de la cavidad glenoidea temporal es muy delgado, por lo que esta zona no resiste la presin, y que el cndilo no se articula en el. El fibrocartlago que tapiza el vientre posterior de la eminencia articular es duro y firme; este representa el tejido fibroso adaptado a las presiones funcionales de la articulacin temporomandibular. Cndilo mandibular El cndilo mandibular tiene cabeza y cuello. La cabeza es convexa en todos sentidos, especialmente en sentido anteroposterior. Su superficie superior es la que articula con el temporal. Su eje longitudinal es perpendicular a la rama mandibular. Cavidad glenoidea La porcin temporal de la ATM esta compuesta por la parte escamosa de ese hueso, que tiene una cavidad glenoidea en la parte posterior y una eminencia articular anterior. La cavidad glenoidea es cncava tanto en sentido transversal como en sentido anteroposterior, mientras que le eminencia articular es cncava en ambos sentidos. Desde el punto de vista funcional, la cavidad glenoidea no forma una parte funcional de la misma solo ; sirve de receptculo para el cndilo. La parte superior esta constituida por la superficie cncava superior del menisco interarticular y el cndilo de la mandbula. Siempre se dice que, funcionalmente, las articulaciones tienen superficies correspondientes (cncavoconvexas) pero es posible observar que en la ATM esta correspondencia no existe ya que el cndilo mandibular, que es convexo en todos sentidos, se relaciona con la eminencia articular que es convexa tambin en dos sentidos. Es por esta razn que se hace imprescindible la existencia de un disco interarticular que haga congruentes ambas superficie; el menisco. De esta forma el menisco, adems de dividir la ATM en una porcin superior y otra inferior, crea superficies de manera que hace congruente la articulacin (as, la eminencia articular y el cndilo mandibular se relacionan con las respectivas caras del menisco). Eminencia articular La eminencia articular es el tubrculo del hueso temporal que forma el limite anterior de la cavida d glenoidea, y es convexa en sentido anteroposterior. El cndilo mandibular y el menisco se mueven delante de la eminencia articular cuando la apertura bucal es normal. Su forma previene la luxacin y subluxacin de la ATM. Menisco interarticular El menisco es una placa oval de fibrocartlago que separa al ATM en una mitad superior y otra inferior. En su parte central es mas delgado que en sus mrgenes, donde el tejido fibroso es mas denso (lo que indica que esta es una zona donde se aplica presin). La parte central del menisco esta entre las superficies articulares que soportan presin en la articulacin (cabeza del cndilo y la eminencia articular), siendo esta parte avascular y sin inervacin.

El disco se inserta en los bordes laterales rugosos del cndilo y la superficie posterior de la eminencia. Esta insercin es independiente de la cpsula, permitiendo que el menisco se mueva junto con el cndilo. Hacia atrs, el menisco es mas blando y se continua con una zona de tejido laxo vascularizado llamado almohadilla retrodiscal. Por delante, el menisco se conecta con la cpsula, punto donde las fibras del haz superior del msculo pterigoideo externo se inserta a travs de la cpsula, en el borde anterior del menisco. Bsicamente el menisco estabiliza al cndilo en reposo, nivelando las superficies dispares del cndilo y la cavidad glenoidea. Acta tambin como amortiguador de de presin en las reas de contacto en la articulacin en los movimientos de deslizamiento cuando el cndilo se mueve. Tambin el menisc ayuda o a evitar el desgaste que se produce en los movimientos de translacin (rodamiento y deslizamiento) de las superficies articulares de la ATM. Otra funcin que cumple el menisco es ser el regulador de los movimientos condilares ya que las partes anterior y posterior contienen terminaciones nerviosas libres llamadas corpsculos de Ruffini (sensibles al dolor). Por ultimo, el menisco tambin desempea un papel en la lubricacin le la ATM. En la ATM normal, el menisco se mueve hacia delante, en armona con el cndilo. Cpsula articular La cpsula de la ATM es una cpsula fibrosa que se inserta en el temporal (en la parte media y lateral de la cavidad glenoidea llegando hasta la eminencia articular), y en la mandbula (cuello del cndilo). La cpsula es laxa en su parte anterior medio y posterior, pero lateralmente esta reforzada por el ligamento temporomandibular, que la tensa. La membrana sinovial tapiza la cpsula de la ATM y los bordes del menisco y es abundante en los sectores vascularizados e inervados de de la superficie superior e inferior de la almohadilla retrodiscal. Las regiones que soportan presin en la articulacin no estn cubiertas por sinovial, estas son las superficies articulantes; en especial el vientre posterior de la eminencia articular, las superficies articulantes del cndilo y las reas del menisco que soportan presin. MOVIMIENTOS FUNCIONALES MANDIBULARES Se reconocen movimientos funcionales principales y accesorios, descritos en pares, donde los primeros son los movimientos iniciales, y los segundos los de retorno. Existen movimientos principales; de descenso o apertura, de ascenso o cierre, de propulsin, de retropulsin, de lateralidad centrifuga (derecha e izquierda), de lateralidad centrpeta (derecha e izquierda), y cinco movimientos accesorios; de intrusin, de extrusin, de retrusin, de protrusin y de circunduccin. DINAMICA DE LA ATM Esta articulacin es bicondlea pero se comporta como una articulacin de encaje reciproco, cuando el cndilo esta en la cavidad glenoidea. Un movimiento como la apertura bucal implica que el cndilo salga de la cavidad articular relacionndose con la eminencia articular. Adems, el menisco desempaa un papel fundamental en el movimiento de las articulacin, ya que divide la articulacin en dos compartimientos; uno suprameniscal o temporal y otro inframeniscal o mandibular As, cada superficie que compone la ATM tiene un papel en el movimiento de la articulacin; la vertiente posterior de la eminencia articular regula el ngulo de desplazamiento de la mandbula, ya que esta por medio del cndilo, debe deslizarse por ella cuando sale de la cavidad glenoidea en los movimientos mandibulares amplios (por esta razn el vientre posterior de la eminencia tambin es llamado gua mandibular). Cuando la mandbula se mueve hacia delante, los incisivos inferiores chocan con la cara posterior de los incisivos superiores, de manera que para continuar el movimiento, la mandbula debe desplazarse hacia abajo y adelante con una cierta inclinacin. Esta nclinacin es llamada gua incisiva. i Lo importante de estas dos guas, es que ambas tienen casi siempre el mismo grado de inclinacin, por lo que el movimiento debe ser paralelo entre las guas. En cuanto al movimiento artrokinemtico de la ATM se puede decir: - Que no existe rotacin en los movimientos de descenso o apertura bucal, sino un movimiento de rodamiento deslizante con deslizamiento anterior del cndilo.

- Adems, en los movimientos de lateralidad se produce un pequeo movimiento hacia dentro y a trs en la superficie del lado hacia el que se mueve la mandbula, y en la superficie articular contraria, otro hacia fuera y abajo. - Que el movimiento de propulsin es igual al movimiento de apertura bucal. - Que la propulsin mandibular pura implica solo los movimientos de deslizamiento, aprovechando la gua condlea y la incisal, si existe. Estas relaciones biomecnicas se basan en los movimientos mandibulares funcionales y no en pasivos. LIGAMENTOS DE LA ATM - Ligamento temporomandibular: Es el medio de unin ms importante y se dispone fuera de la cpsula fibrosa, insertndose por encima de la tuberosidad zigomtica para terminar en la cara posterointerna del cuello del cndilo mandibular. - Ligamento esfenomandibular: Es una banda de tejido fibroso que une las apfisis pterigoides del esfenoides con la mandbula por su parte interna. - Ligamento estilomandibular: Es una banda fibrosa que une la apfisis estiloides del temporal con la mandbula, bajo la insercin del ligamento esfenomandibular. * Los dos ltimos ligamentos son considerados accesorios por naturaleza, ya que no tienen funcin aparente ni influencia sobre la ATM, sin embargo, se dice que el ligamento esfenomandibular tiene mucha relacin con el movimiento de la articulacin. El ligamento temporomandibular se considera como ligamento colateral, ya que sus fibras estn orientadas de tal manera que en todo movimiento mandibular, siempre se mantiene en un estado intermedio entre tenso y relajado, por lo que este ligamento no restringe el movimiento de la ATM (se supone que no serian necesarios para el movimiento mandibular, pero en realidad, estos le dan estabilidad a la articulacin por lo que si son importantes). HOMBRO El complejo articular del hombro esta compuesto por siete articulaciones; la articulacin costovertebral, entre las costillas y el cuerpo vertebral; la articulacin costoesternal, entre los cartlagos costales y el esternn; la articulacin esternocostoclavicular, entre la parte superior del esternn, la parte superior del 1 cartlago costal y la parte interna de la clavcula; la articulacin escapulocostal, que no es una articulacin en sentido estricto, sino mas bien tomando en cuenta un sentido mas amplio de lo que esa palabra significa (unin de dos partes) que en este caso es entre la parte anterior de la escpula y el tercio posterior de las costillas y los msculos ubicados en esa zona; la articulacin acromioclavicular entre el acromion y la parte externa de la clavcula; la articulacin suprahumeral, que tambin es una articulacin funcional y no anatmica, bsicamente dada entre la cabeza del humero y el arco acromiocoracoideo suprayacente; y por ultimo la articulacin glenohumeral, entre la cabeza del humero y la cavidad glenoidea de la escpula. Otro mecanismo articular de importante importancia en el movimiento del hombro, es el mecanismo bicipital; otra articulacin funcional dada durante el deslizamiento de la corredera bicipital con respecto del tendn del bceps braquial. ARTICULACIN SUPRAHUMERAL Esta articulacin funcional es un medio de proteccin para la cabeza del hmero y un arco formado por un ligamento ancho, triangular, llamado ligamento coracohumeral. Esta proteccin est dada contra los traumatismos dirigidos desde arriba a la articulacin glenohumeral o a la cabeza del hmero. Sin embargo, la presencia de este ligamento tan cercano a la parte interna de la cabeza del hmero constituye un obstculo para la abduccin del brazo. La articulacin suprahumeral est limitada por dentro por la cavidad glenoidea; p arriba y detrs por el or acromion; adelante y adentro por la apfisis coracoides y por arriba por el ligamento acromiocoracoideo. La cabeza del hmero est bajo esta cpula.

En esta zona existe una gran cantidad de tejidos sensitivos (porcin de la bolsa subacromial, de la bolsa subcoracoidea, del msculo supraespinoso, etc.); cuando el brazo s abducido, el troquter del hmero debe pasar bajo el ligamento acromiocoracoideo sin comprimir estos tejidos. Por esta razn, la abduccin requiere de accin muscular coordinada fina, laxitud de tejidos blandos, y una buena rotacin del hmero. ARTICULACION ESCPULOCOSTAL En esta articulacin funcional, la escpula descansa sobre la parte posterior de la caja torcica, adaptndose a la forma convexa de esta ltima, donde se encuentran los msculos que mantienen a la escpula unida al trax y al raquis. ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR Esta articulacin es plana, y une el extremo externo de la clavcula con la parte anterointerna del acromion. Puede existir en esta unin un fibrocartlago entre las superficies articulares (lo que deja dos cavidades articulares) que luego se transforma en menisco (a los tres aos) y que posteriormente degenera con la edad (incluso a los 60 aos puede ya no existir). La acromioclavicular tiene una cpsula dbil, relajada y reforzada por los dos ligamentos acromioclaviculares (superior e inferior), que impiden el desplazamiento posterior de la clavcula sobre el acromion. La clavcula esta firmemente unida a la escpula por el ligamento coracoclavicular. Este ligamento est formado por dos fascculos elsticos; uno externo llamado trapezoide y otro interno llamado conoide. Debido a las inserciones de estos, impiden que la clavcula gire alrededor de la articulacin acromioclavicular, manteniendo una relacin constante entre la escpula y la clavcula. Cuando la escpula gira para elevar la cavidad glenoidea, sta a su vez hace girar la clavcula alrededor de su eje longitudinal, a travs de la insercin de los fascculos del ligamento cora coclavicular al extremo externo de la clavcula. La forma de manivela de la clavcula hace que sta eleve su extremo externo sin elevar el extremo interno (articulacin estrnocostoclavicular). Esto ocurre en movimientos en los que existe una elevacin del brazo cuando se tiene una abduccin mayor a 90 por sobre la cabeza. Los primeros 30 de elevacin de la clavcula ocurren en la articulacin esternocostoclavicular. Los siguientes 30 son el resultado de la rotacin de la clavcula a travs de su eje longitudinal. ARTICULACIN ESTERNOCOSTOCLAVICULAR Esta articulacin esta formada por el extremo esternal de la clavcula, que se une la parte superoexterna del mango del esternn y el cartlago costal de la primera costilla. Entre la clavcula y el esternn existe un disco interarticular que forma dos espacios entre las superficies articulares. El ligamento interclavicular conecta las clavculas, y los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior refuerzan la cpsula articular; sta es fibrosa y laxa. La estabilidad de esta articulacin est dada por el ligamento costoclavicular, que va desde la parte interna de la primera costilla hasta la superficie inferior de la clavcula; proporciona estabilidad contra la accin muscular y acta como apoyo para los movimientos de la cintura escapular. A pesar de que esta articulacin presenta superficies planas, se comporta como articulacin esfrica que forma parte de todos los movimientos del complejo del hombro. ARTICULACION GLENOHUMERAL Comnmente llamada articulacin propia del hombro es una articulacin incongruente, por lo que es inestable, ya que su cpsula articular se encuentra permanentemente laxa (de esta manera tiene una flexibilidad mayor, porque se extiende ms durante el deslizamiento). El movimiento de una articulacin incongruente como el hombro, es de deslizamiento sobre un eje de rotacin que cambia constantemente. Es por esta razn que los msculos, adems de mover la articulacin, deben estabilizarla. La porcin hembra de la glenohumeral es la cavidad glenoidea de la escpula, que se ubica en el ngulo anterosuperior de la escpula, bajo y en medio del acromion y de la apfisis coracoides, por lo que su

cara mira hacia delante, a un lado y arriba. El hecho de tener una direccin superior tiene importancia clnica ya que da estabilidad a la articulacin. Rodeando el permetro de la cavidad, se ubica un fibrocartlago llamado rodete glenoideo. Este rodete est formado por tejido fibroso, que es un pliegue de la parte anterior de la cpsula. Este pliegue, y aparentemente el rodete, desaparecen cuando el humero es girado externamente. Cpsula glenohumeral La cpsula articular de la glenohumeral es un recipiente espacioso, de paredes delgadas, que se inserta en el borde externo de la cavidad glenoidea de la escpula y en el cuello anatmico del hmero. Existe un revestimiento sinovial en toda su extensin, que se una al cartlago hialino de la cabeza del hmero y no llega al de la cavidad glenoidea. El tendn de la porcin larga del bceps se inserta en la parte superior de la cavidad, entrando en la cpsula articular pero no as en la cavidad sinovial (no est revestido por la sinovial), de modo que el tendn del bceps se mantiene intracapsular, pero extrasinovial. La cpsula se pliega y se une al tend n del bceps en el surco intertubercular del hmero y se inserta en un sitio del hmero opuesto a la insercin del pectoral mayor. En la posicin cero del hombro (posicin anatmica), la parte superior de la cpsula se mantiene tensa en tanto que la parte inferior est laxa y plisada, esto previene la luxacin del hombro hacia abajo, y la laxitud inferior permite el deslizamiento del hmero sobre la cavidad glenoidea; cuando el brazo est en abduccin, ocurre lo contrario (la parte superior se vuelve laxa y la parte inferior se tensa). Para los movimientos de rotacin interna y externa, la cpsula se tensa en su parte posterior y anterior respectivamente; adems, la cpsula tiene los ligamentos glenohumerales (superior, medio e inferior) en su parte anterior que la refuerzan (en realidad se considera que estos ligamentos son pliegues horizontales de la parte anterior de la cpsula, plisados en forma de abanico delante la articulacin glenohumeral. La base de este abanico se inserta en el hmero, convergiendo todos hacia el rodete glenoideo, insertndose en la parte anterosuperior de la cavidad. Entre los tres ligamentos que forman el abanico existe una abertura entre el ligamento glenohumeral superior y medio, llamado espacio de Weitbrecht. Esta espacio permite el contacto entre la cpsula articular y el receso subescapular. De esta manera, la bolsa serosa anterior (debido a la laxitud anterior y al espacio de Weitbrecht) adquiere importancia en la dislocacin del hombro. La limitacin de la rotacin externa del hmero se debe tambin por el ligamento coracohumeral, que por sus inserciones (en la apfisis coracoides y en la corredera bicipital) limita la rotacin del hmero. El movimiento glenohumeral El movimiento de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea es complicado porque la superficie articular del hmero (la porcin macho de la articulacin) tiene un rea mayor y es menos convexa que la cavidad glenoidea (porcin hembra de la articulacin). El movimiento resultante es entonces, un deslizamiento de dos superficies incongruentes. Como se dijo, la adbuccin del brazo slo es posible si existe una depresin del hmero para que pase bajo el arco acromiocoracoideo. El movimiento glenohumeral requiere de la adbuccin simultnea del brazo con la depresin dela cabeza del hmero. Este complejo movimiento se realiza por la accin coordinada de los msculos del manguito musculotendinoso y el deltoides. Este movimiento forma parte del ritmo escpulohumeral. Debido a las inserciones del deltoides, se puede decir que este msculo eleva el hmero a lo largo de su eje longitudinal para hacer topar la cabeza del hmero contra la cpula acromiocoracoidea. En el movimiento de abduccin hasta una posicin horizontal, existe un movimiento hacia arriba por parte de la cabeza del hmero (que debe ser en direccin hacia la cavidad glenoidea) y simultneamente girado hacia abajo para permitir el paso del troquter bajo el arco acromiocoracoideo. El movimiento de rotacin y fijacin de la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea es realizado por la accin de los msculos de manguito. De los msculos del manguito, el supraespinoso, originado en la fosa supraespinosa de la escpula pasa por debajo de la cpula acromiocoracoidea y se inserta en el troquter (o tuberosidad mayor del hmero) de manera que cuando es contrado, tira la cabeza del hmero hacia el interior de la cavidad glenoidea;

adems, como su lnea de traccin est por encima del centro de rotacin, ejerce un movimiento de rotacin de la cabeza del hmero. Esta rotacin mnima permite la funcin del deltoides. Adems de estar por encima del eje de rotacin, tambin lo est por detrs de l, por lo que tambin rota externamente al hmero. Esto ltimo permite colocar el brazo sobre la cabeza. De esta manera, el supraespinoso acta durante toda la adbuccin del brazo en el plano frontal. El resto de los msculos del manguito (infraespinoso, subescapular y redondo menor) tiran hacia abajo, deprimiendo la cabeza del hmero y hacindola girar hacia abajo. Por esa razn son tambin llamados msculos rotadores cortos. El subescapular va desde la fosa del mismo nombre hasta el troqun, teniendo una accin similar a la de los rotadores cortos. La accin combinada de los msculos del manguito mete la cabeza del hmero en la cavida glenoidea, d la deprime y la hace girar, la fija y ayuda al deltoides en su accin abductora. El movimiento activo del hmero en la articulacin glenohumeral difiere del pasivo por la rotacin de este hueso. Cabe sealar que slo existen 120 de adbuccin pasiva (que corresponde al choque entre el troquter y el arco acromiocoracoideo. Por otra parte, la adbuccin activa es posible slo hasta los 90, ya que para superar estos 90 es necesaria la rotacin simultnea del hmero que permita el paso del troquter pase bajo el acromion. Slo 60 de adbuccin son posibles con el hmero rotado internamente, que ya en esa posicin, se hace mas pronto el choque contra el arco acromiocoracoideo. Ya que el brazo se puede abducir y elevarse completamente por sobre la cabeza, en un rango de 180, deben ocurrir 60 adicionales a los 90 activos y 120 pasivos en el articulacin glenohumeral. Estos 60 que faltan para completar los 180 ocurren por la rotacin de la escpula. Son estos movimientos (los combinados del humero sobre la escpula y de la escpula en rotacin sobre el trax), en un acto coordinado, lo que conforma el ritmo escpulohumeral. Movimiento escapular La escpula se mueve deslizndose sobre la parte posterior del trax, en la articulacin escpulocostal. Este movimiento ocurre principalmente en la articulacin acromioclavicular, en virtud del movimiento y rotacin de la clavcula. El movimiento de la escpula est dado principalmente por los msculos trapecio y el serrato mayor. El trapecio acta como tres msculos debido a las diferentes inserciones que posee. Las fibras superiores van del ligamento cervical posterior y de las apfisis espinosas del raquis cervical y dorsal superior h acia el borde superior de la parte media y central de la espina de la escpula; por lo tanto estas fibras tiran la escpula hacia arriba girando hacia adentro alrededor de la articulacin acromioclavicular como pivote. Las fibras medias van de las apfisis espinosas de las vrtebras dorsales superiores hacia el borde interno de la espina de la clavcula; su accin es fijadora de la escpula durante la abduccin del brazo, y se relajan durante la flexin hacia adelante (en el plano sagital). Las fibras inferiores van de las apfisis espinosas de las vrtebras dorsales inferiores a la parte interna de la espina de la escpula; su funcin es tirar el borde interno de la espina hacia abajo y adentro. La accin combinada de las fibras superiores e inferiores del trapecio hacen girar la escpula tomando como punto de rotacin la articulacin acromioclavicular., deprimiendo el borde vertebral y elevando la cavidad glenoidea. El serrato mayor va de la pared anterolateral del trax en las primeras 8 costillas superiores, delante de la escpula y corre hacia atrs para terminar en el borde interno de la escpula. Es el msculo que se interpone en la articulacin subescapular, y principalmente mueve la escpula hacia delante y la hace girar (ya que acta bajo el eje de la articulacin acromioclavicular). De esta forma, la accin combinada de las fibras superiores e inferiores del trapecio unidas al serrato mayor, rotan la escpula tomando la articulacin acromioclavicular como pivote, elevando la cavidad glenoidea. Otros msculos que actan sobre la escpula pero que no influyen sobre el ritmo escpulohumeral son el angular de la escpula, el romboides mayor y el romboides menor. El angular de la escpula va de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales hasta el ngulo superior de la escpula. El romboides menor est inmediatamente bajo el elevador, partiendo de las vrtebras cervicales inferiores al borde interno de la escpula a nivel de la espina. El romboides mayor (mas ancho que los anteriores) va de las

vrtebras dorsales superiores al resto del borde vertebral de la escpula. Estos msculos, en conjunto, elevan la parte interna de la escpula, causando la rotacin hacia debajo de la cavidad glenoidea, tomando como punto de rotacin la articulacin acromioclavicular. El descenso de la cavidad glenoidea tambin es ayudado por los msculos pectoral mayor y dorsal ancho, que inciden indirectamente en la escpula a travs de sus inserciones en el hmero. Las extensas inserciones del pectoral (va de la mitad esternal de la clavcula, de los cartlagos esternales de la 2 a la 7 costilla hasta una cresta en el troquter) dan razn a su funcin; tirar el brazo hacia abajo cuando este de encuentre sobre la cabeza y dirigida adelante, as como aducir los brazos cuando se encuentran delante del cuerpo y rotar internamente el hmero. El dorsal ancho va de las apfisis espinosas de las ltimas 6 vrtebras dorsales y en la cresta del ilaco, hasta la cresta del troqun; este msculo deprime el brazo y lo rota internamente. Movimiento escpulohumeral La abduccin completa del hombro, a partir de la posicin cero es un movimiento suave y sincrnico en el que interviene todos los componentes de la cintura escapular. El movimiento debe ser uniforme y sin esfuerzo, lo que requiere la gama completa de movimientos de cada articulacin y el equilibrio muscular bien coordinado. El movimiento suave e integrado del hmero, la escpula y la clavcula es denominado como ritmo escapulohumeral por el Dr. Codman. Por cada 15 de abduccin del brazo, 10 ocurren en la articulacin glenohumeral y 5 por la rotacin de la escpula sobre la pared torcica. Esta relacin de 2:1 del hmero con respecto de la escpula, se da en toda la amplitud de este movimiento, siendo uniforme. La escpula gira para mantener la estabilidad de la articulacin glenohumeral y para mantener la eficiencia del deltoides; esto ltimo dado por la mxima longitud de reposo (punto medio entre sus movimientos extremos), logrado en la posicin cero del hombro. La abduccin acorta el msculo y a los 90 de abduccin sin rotacin escapular, se alcanza la contraccin mxima. En ese punto el deltoides es difcilmente capaza de sostener el brazo. La rotacin escapular mantiene la longitud ptima del deltoides durante la abduccin. La elevacin del brazo sobre la cabeza no requiere accin del deltoides si la escpula gira completamente. En este punto, la cavidad glenoidea est justo bajo la cabeza humeral. Si no existiera rotacin escapular, el hmero de deslizara fuera de la cavidad glenoidea (dislocacin de hombro). MOVIMIENTOS COMPUESTOS DE LA CINTURA ESCAPULAR Como se dijo, el movimiento del complejo articular del hombro presenta un movimiento suave, sin esfuerzo y coordinado de todas las estructuras presentes en cada articulacin de l. Cuando el brazo se eleva en abduccin, el brazo y la escpula se mueven rtmicamente de manera que por cada 15 de abduccin total, 10 corresponden a la articulacin glenohumeral y 5 corresponden a la rotacin de la escpula. El hmero slo alcanza su abduccin mxima si rota externamente para permitir el paso del troquter pase bajo al arco acromiocoracoideo; de esta manera se puede poner el hmero en abduccin activa de 90 y pasiva de 120. La accin combinada de lo msculos rotadores y abductores s hace esta tarea. nicamente son capaces 60 de abduccin humeral con rotacin interna. La elevacin completa del brazo requiere 60 de rotacin escapular para alterar el ngulo de la cavidad glenoidea en la que se articula el hmero. La rotacin escapular esta dad por la accin combinada del trapecio y del serrato. A causa del ligamento coracoclavicular se impide la rotacin escapular en el plano frontal, por lo que el movimiento escapular toma como pivote la articulacin a cromioclavicular para la rotacin de la clavcula, que por su forma de manivela, no eleva la articulacin esternocostoclavicular. El movimiento de la articulacin esternocostoclavicular es posible en todos los planos. La clavcula y la escpula son elevadas por el trapecio y por otros msculos accesorios que se insertan en la clavcula. Por cada 10 de elevacin del brazo, ocurren 4 de elevacin en la clavcula. Aproximadamente, 15 de la elevacin clavicular ocurre en los primeros 30 de abduccin de brazo y la clavcula alcanza su posicin final cuando el brazo alcanza su nivel horizontal (90 de abduccin). De esta manera, la mitad de la rotacin escapular est dada por la elevacin de la clavcula, y la otra mitad, por la rotacin de la clavcula

en forma de manivela (ejerciendo traccin sobre la apfisis coracoides a travs del ligamento coracoclavicular. La clavcula gira 45, elevndose y tirando a la escpula otros 30. La mayor parte de la rotacin ocurre en la elevacin del brazo por arriba de la posicin horizontal. MECANISMO DEL BICEPS A pesar de que la cintica del bceps no tiene relacin con el movimiento glenohumeral, est implicado anatmica y patolgicamente en la cintura escapular. Esta mecanismo se refiere bsicamente a la forma en la que la accin del bceps incide en el ritmo escapulohumeral. La porcin larga del bceps pasa por la corredera bicipital del hmero, pero no existe movimiento del tendn en la corredera a menos que no ocurran movimientos en la articulacin glenohumeral. El movimiento mximo del tendn del bceps dentro de la corredera ocurre cuando el brazo es girado hacia adentro y es elevado en el movimiento de flexin delantera. En la extensin y en abduccin, con el hmero girado hacia fuera, el tendn del bceps tiene su mayor movimiento hacia arriba dentro de la corredera (en realidad es la corredera la que se desplaza hacia abajo y el tendn hacia arriba). Como cualquier movimiento glenohumeral hace que el tendn se deslice dentro de la corredera, debe existir movimiento libre para asegurar el movimiento escapulohumeral normal. El mecanismo bicipital esencialmente ejerce, por lo tanto, una accin pasiva. LIGAMENTOS DEL HOMBRO - Ligamento esternocostoclavicular anterior: Va desde el borde anterior de la clavcula al estern y al n primer cartlago costal - Ligamento esternocostoclavicular posterior: Va desde el borde posterior de la clavcula al manubrio esternal. - Ligamento esternocostoclavicular inferior: Se extiende desde la cara inferior de la clavcula hasta el primer cartlago costal - Ligamento esternocostoclavicular superior: Formado por dos grupos de fibras. Las cortas unen la cara superior de la clavcula al manubrio del esternn. Las largas unen el extremo interno de las clavculas izquierda y derecha formando el ligamento interclavicular. - Ligamento coracoclavicular: Formado por dos ligamentos que actan como puntales para la unin de la clavcula con la apfisis coracoides. Estos son el ligamento trapezoide (que va desde la apfisis coracoides a la cara inferior de la clavcula) y el ligamento conoideo (que va desde la apfisis coracoides al borde posterior de la clavcula). Entre ambos ligamentos queda formado un espacio ocupado por tejido adiposo. - Ligamento coracoides: Que cierra por arriba a la escotadura coracoidea, transformndola en el orificio coracoideo, cuyo contenido es el nervio y la vena supraescapular. La arteria supraescapular pasa por fuera, separada del nervio y de la vena, quienes a veces estn separados por el ligamento coracoideo accesorio. - Ligamento acromiocoracoideo: Que, oculto por el msculo deltoides, se extiende desde el acromion a la apfisis coracoides formando as una cubierta o techo osteofibroso llamada bveda acromiocoracoidea, que cubre a la articulacin escapulohumeral y de la que est separada por una importante bolsa sinovial: la bolsa subacromial. - Ligamento cracohumeral: Refuerza la parte superior de la cpsula articular, extendindose desde la apfisis coracoides hasta el troquter. - Ligamento cracoglenoideo: Fascculo profundo del ligamento cracohumeral, nace en el borde de la apfisis coracoides y se extiende hasta el rodete glenoideo. - Ligamento glenohumeral superior: Va desde la parte superior del rodete glenoideo hasta la porcin del cuello anatmico ubicada por encima del troqun.

- Ligamento glenohumeral medio: Va desde la parte media del rodete glenoideo hasta la base del troqun. - Ligamento glenohumeral inferior: Va desde la parte inferior del rodete hasta el cuello quirrgico del hmero, en la base del troqun. * Los ligamentos glenohumerales delimitan en la cara anterior de la articulacin dos orificios o formenes, que son: Formen oval de Rouviere, delimitado por los ligamentos glenohumeral inferior y medio, y el Formen oval de Weitbrecht, entre los ligamentos glenohumeral medio y superior, por donde transcurre el tendn del msculo subescapular. CODO Superficies articulares En la parte inferior del humero se diferencian dos superficies articulares diferentes; la trclea humeral, con forma de polea en donde existe una garganta situada entre dos carillas convexas; y el cndilo humeral, esfrico, situado por fuera de la trclea. Cabe sealar que el cndilo es una semiesfera, situada en la parte anterior del extremo inferior del humero, por lo que el cndilo no existe en la parte posterior. En el espacio existente entre el cndilo y la trclea, existe una corredera condilotroclear, cuya utilidad se explica mas adelante. En la parte superior de los huesos del antebrazo, existen las dos superficies correspondientes a las del humero; la gran cavidad sigmoidea del cubito, que se articula con la trclea humeral, por lo que presenta dos carillas cncavas unidad por una cresta central, que termina con una prolongacin hacia delante en la llamada apfisis coronoide; y por parte del radio, la cpula radial, cuya concavidad superior tiene el mismo grado de curvatura del cndilo humeral, por lo que son superficies congruentes. Se debe sealar, que ambas articulaciones funcionales estn revestidas por una misma sinovial. Paleta Humeral La paleta humeral es la parte inferior del humero, aplanada en sentido anteroposterior, y en cuyo borde inferior estn la trclea y el cndilo. Esta paleta tiene forma de horquilla, de manera que soporta entre sus dos ramas el eje de las superficies articulares. De hecho, entre sus ramas existen dos cavidades, una anterior llamada fosita supratroclear (que decepciona el pico de la apfisis coronoides en la flexin), y otra posterior llamada fosita olecraniana (que recibe al olcranon en la extensin). Estas fositas son importantsimas para que el codo tenga las amplitudes de movimiento normal; retrasan el choque del pico de la apfisis coronoide en la flexin y el choque del olcranon en la extensin contra la paleta humeral. La slida estructura de la paleta se localiza al lado de las fositas, formando dos pilares divergentes que finalizan por dentro de la epitroclea, por fuera del epicndilo y que, en su intervalo, contiene el conjunto articular condilotroclear. Por otra parte, la paleta esta desplazada hacia delante, formando un ngulo de 45 aproximadamente con el eje diafisiario del humero, lo que tiene la consecuencia mecnica de que la totalidad de la trclea se encuentre por delante del eje diafisiario, al igual que la gran cavidad sigmoi ea del cubito. Esta incidencia d mecnica favorece la flexin por dos motivos; el impacto coronoideo no ocurre hasta que los dos huesos estn paralelos (flexin terica de 180), e incluso en la flexin mxima, persiste un grado de separacin entre los huesos (por las masas musculares). La cabeza radial La forma de la cabeza radial esta totalmente derivada de su funcin articular, de rotacin axial en la pronosupinacin, y de deslizante en sentido anteroposterior en la flexoextensin.

El condito humeral esta limitado por dentro la zona condilotroclear. As, durante la flexoextensin, es necesario que una esquina del contorno interno de la cabeza radial desaparezca, para que se lleve a cabo la adaptacin de esta superficie en el movimiento. Tambin cabe sealar que la funcin de la cabeza radial no es solo deslizarse sobre el cndilo y la zona condilotroclear girando en torno a un eje diafisiario, sino que puede girar al mismo tiempo en trono a su eje vertical durante la pronosupinacin. En la extensin mxima, solo la mitad anterior de la cpula se articula con el cndilo; de hecho, la superficie cartilaginosa del cndilo se interrumpe en el lmite inferior de la paleta humeral y no asciende por atrs. En la flexin mxima, el contorno de la cabeza radial sobrepasa la superficie del cndilo por arriba y se introduce en la fosa supracondlea, mucho menos profunda que la fosa supratroclear o coronoidea. La trclea humeral La garganta de la trclea no es vertical sino oblicua, adems, esa oblicuidad varia segn los individuos. Entre las variaciones, existen tres casos. En el caso mas frecuente, por anterior la garganta de la trclea es vertical y por posterior es oblicua abajo y hacia fuera. Por esta razn, en la extensin, la parte posterior de la garganta conecta con la cavidad sigmoidea de modo que su oblicuidad arrastra la del antebrazo, por lo que este queda ligeramente oblicuo hacia abajo y afuera, y su eje no prolonga el del brazo, ya que se forma entre ellos un ngulo obtuso abierto hacia fuera, denominado valgo fisiolgico. En la extensin la parte anterior de la garganta determina la direccin del antebrazo, y como ella es vertical, la flexin se proyecta exactamente delante del brazo. En casos menos frecuentes, por anterior, la garganta es oblicua hacia arriba y hacia fuera, y la parte posterior lo es en sentido contrario, oblicuo abajo y afuera. En la extensin, l antebrazo es oblicuo hacia abajo y afuera; es el cubito valgo fisiolgico. En la flexin, la oblicuidad de la parte anterior de la garganta determina la oblicuidad del antebrazo. En casos muy raros, desde anterior, la garganta es oblicua hacia arriba y hacia dentro, y la parte posterior es oblicua hacia abajo y hacia fuera. En la extensin ocurre un valgo fisiolgico, y en la flexin el antebrazo se proyecta por dentro del brazo. Adems, en la trclea no existir un eje, sino una seria de ejes instantneos entre dos posiciones extremas; un eje de la flexin (perpendicular a la direccin del antebrazo flexionado), y un eje en la extensin (perpendicular al eje del antebrazo extendido). La direccin del eje de la flexoextensin varia continuamente entre dos posiciones extremas, durante los movimientos de flexoextensin del codo, por lo que se dice que el eje de movimiento esta articula cin es evolutivo. Limitaciones de la flexoextencin La extensin esta limitada por tres factores; el choque del pico del olcranon con el fondo de la fosa olecraniana, la puesta en tensin de la parte anterior de la cpsula articular, y la resistencia que oponen los msculos flexores (bceps, braquial anterior, y supinador largo). La limitacin de la flexin es diferente segn sea flexin pasiva o activa. Si es flexin activa, el primer factor de limitacin es el contacto de las masas musculares de la parte anterior del brazo y del antebrazo; por ello, la flexin activa no pasa de los 145, y otros factores son el impacto seo y tensin muscular, pero estos apenas intervienen. Si es flexin pasiva, las limitaciones son el impacto de la cabeza radial contra la fosita supratroclear, la tensin posterior de la cpsula articular y la tensin pasiva del tendn del trceps braquial; en estas condiciones, la flexin alcanza 160. La posicin funcional y de inmovilizacin del codo es de 90 de flexin, y un estado ntermedio entre la i supinacin y pronacin. LA PRONOSUPINACION

La pronosupinacin es el movimiento de rotacin del antebrazo en torno a su eje longitudinal, y necesita la intervencin de dos articulaciones mecnicamente unidas; la articulacin radiocubitalsuperior (perteneciente anatmicamente al codo) y la radiocubital inferior (perteneciente anatmicamente a la articulacin radiocarpiana). Esta rotacin longitudinal del antebrazo constituye el tercer grado de libertad del complejo articular de la mueca, y es la solucin para movimientos cuya nica consecuencia es complicar un poco el esqueleto de esta segmento, introduciendo un segundo hueso, el radio, que soporta por si solo la mano, y la gira alrededor de un primer hueso, el cubito, gracias a dos articulaciones radiocubitales. La pronosupinacin solo es posible analizarla con el codo en 90 de flexin y pegado al cuerpo (si el codo esta en extensin la pronosupinacin correspondera a la rotacin longitudinal del brazo). La amplitud de la verdadera pronosupinacin (cuando interviene solo la rotacin longitudinal del antebrazo) se aproxima a los 180. En posicin de supinacin, el cubito y el radio estn uno al lado del otro, el cubito por dentro y el radio por fuera. Sus ejes longitudinales son paralelos. Los tres elementos que se tensan durante la supinacin son la cuerda de Weitbrecht, que es un elemento fibroso, el ligamento anterior radiocubital inferior y la membrana intersea. La membrana intersea adems, asegura lo principal del nexo mecnico en sentido longitudinal y transversal; impide el movimiento del radio hacia abajo (ya que el desplazamiento hacia arriba queda bloqueado por el cndilo humeral). En la posicin de pronacin, el cubito y el radio no son paralelos, sino que estn cruzados. El radio esta cruzados por arriba, externo al cubito y el cubito se cruza por abajo, interno al cubito. Se sabe que la amplitud de la pronacin es cercana a los 90, gracias a la curva del radio en el plano sagital. Tambin, durante la pronacin, los msculos de la parte anterior del antebrazo se interponen entre el radio y el cubito a modo de colchn que amortigua el contacto entre los huesos. Al mismo tiempo, la membrana intersea se enrolla en torno al cubito. La articulacin radiocubital superior La radiocubital superior es una articulacin trocoide, sus supercifies son cilndricas y no posee ms que un grado de libertad: rotacin en torno al eje de los dos cilindros acoplados. Por lo tanto, la articulacin radiocubital superior esta compuesta por dos superficies cilndricas; la cabeza radial y un anillo osteofibroso. La cabeza radial corresponde al anillo central, y su cpula cncava se articula con el cndilo (que como la cpula no se expande hacia atrs, en la extensin solo esta en contacto la parte anterior de la superficie cupular radial. El anillo osteofibroso es un anillo perifrico constituido por la pequea cavidad sigmoidea del cubito, incrustada en al cartlago, cncava de delante atrs, separada de la cavidad sigmoidea mayor por una cresta roma; y por el ligamento anular, que se inserta en los bordes anterior y posterior de la cavidad sigmoidea menor, que en su cara interna esta incrustada un cartlago articular prolongado de la cavidad menor, que funciona como medio de unin y superficie articular. El movimiento principal que ocurre en esta articulacin es de rotacin de la cabeza radial en torno a un eje vertical, alrededor de un anillo osteofibroso (ligamento anular y cavidad sigmoidea menor). Este movimiento esta limitado por la tensin del ligamento cuadrado de Denuc, que acta como freno. Los movimientos secundarios son de a) giro de la cpula radial en contacto con el cndilo humeral, b) deslizamiento del bisel radial bajo la cabeza conoide radial, c) desplazamiento hacia fuera en la pronacin del eje de la cabeza radial (esto se debe a la forma ovalada de la cabeza radial); este ultimo desplazamiento mecnico permite al radio alejarse del cubito en el momento justo en el que la tuberosidad bicipital pueda pasar por la fosita supinador y d) inclinacin de la cabeza radial se inclina abajo y afuera (esto se debe a la rotacin del radio en trono a cubito durante la pronacin. En la pronacin, el eje global del antebrazo se localiza en la prolongacin del eje del brazo. La articulacin radiocubital inferior

La articulacin radiocubital inferior tambin es una trocoide; tiene superficies cilndricas y solo tiene un grado de libertad, la rotacin en torno a los dos cilindros acoplados. La primera de estas superficies cilndricas esta sujeta por la cabeza cubital. La cara inferior de la cabeza cubital presenta una superficie semilunar cuya anchura mxima corresponde al punto de mxima altura de la cara perifrica de la cabeza radial. La cavidad sigmoidea del radio esta sujeta por la epfisis inferior del radio. En su borde inferior se inserta el ligamento triangular. Su vrtice se inserta por tres niveles; la fosita localizada entre la estiloides y la superficie inferior de la cabeza cubital, la cara externa de la estiloides cubital, y la cara profunda de l ligamento lateral interno de la articulacin radiocarpiana. De esta forma, al ligamento triangular es como una almohadilla elstica, que se comprime en la aduccin de la mueca. Por esta razn entonces, el ligamento triangular es medio de unin, superficie articular y forma un tabique entre la articulacin radiocubital inferior y la articulacin radiocarpiana. Con la cavidad sigmoidea del radio, forma para la cabeza radial, una cavidad receptora, en la que es parte indeformable. El ligamento triangular es entonces, un menisco suspendido entre las articulaciones radiocubital inferior y la radiocarpiana, es sometido a fuerzas importantes de traccin, cizallamiento, y frecuentemente ambas combinadas. Para representar el movimiento de esta articulacin se puede suponer que el cubito permanece fijo y que solo el radio es mvil. De esta forma, el eje de la pronosupinacin se localiza en la mano, a la altura del borde cubital y del quinto dedo. El movimiento principal es una translacin circunferencial de la porci n inferior del radio en torno al cubito. Este movimiento es similar al comportamiento de una manivela, el movimiento de una de las ramas de la manivela es una translacin circunferencial (desplazamiento circular en torno a un cilindro que corresponde a la cabeza cubital) y rotacin sobre si misma (que es el cambio propio de movimiento de la pronosupinacin). Cuando el radio gira para pasar de supinacin a pronacin, la congruencia articular entre las superficies articulares varia, porque estas son superficies de revolucin (su radio de curvatura es mas corto en el centro que en los extremos) y por otra parte, la curva de la cavidad sigmoidea es ligeramente mayor que la de la cabeza cubital. Existen tambin, posiciones incongruentes en esta articulacin; en supinacin, la cabeza del humero no contacta con la cavidad sigmoidea excepto por una pequea parte de su superficie y los radios de curvatura son poco concordantes, de ah la escasa congruencia; y en mxima pronacin agravada esta ultima por una verdadera subluxacin posterior de la cabeza cubital, y una posicin mxima de congruencia que corresponde en general a la posicin intermedia o posicin cero. La mxima altura de la superficie perifrica coincidente con la mxima altura de la cavidad sigmoidea, demodo que, simultneamente, el contacto entre las superficies sea mximo mientras concuerden los radios de curvatura. Durante los movimientos de pronosupinacin, el ligamento triangular barre literalmente la cara inferior de la cabeza cubital como si fuera un limpiaparabrisas, pero sobre todo, la excentracin de su punto de insercin cubital es la que provoca la notable variacin de su estado de tensin; la tensin es mnima en supinacin y pronacin mxima, y la tensin es mxima en la posicin de mximacongruencia la que corresponde a la mayor altura de la superficie perifrica de la cabeza cubital ya que el ligamento recorre el camino mas largo de insercin y el contorno de la cabeza. De esta forma, se puede hablar de una posicin de mxima estabilidad de la articulacin radiocubital inferior, que corresponde a la posicin intermedia de pronosupinacin, esto dado principalmente desde el punto de vista del ligamento triangular y de la membrana intersea. En pronacin y supinacin mxima, el ligamento triangular esta distendido, pero la membrana intersea esta tensa. En posicin de mxima estabilidad, prxima a la posicin intermedia, el ligamento triangular esta tenso y la membrana intersea esta distendida, excepto si los msculos que se insertan en ella la tensan de nuevo. Por estas razones, se puede afirmar que la coaptacin de la articulacin radiocubital inferior esta asegurada por dos formaciones anatmicas desconocidas con frecuencia; la membrana intersea y el ligamento triangular. Eje de la pronosupinacin

Las articulaciones radiocubitales tienen una estrecha unin mecnica y funcional para dar paso al movimiento de la pronosupinacin. La funcionalidad de estas articulaciones esta representada en un nivel de los ejes de movimientos, y el de la congruencia. Las dos articulaciones radiocubitales son coaxiales, para su funcionamiento normal se necesita que el eje de una sea la prolongacin del eje de la otra sobre una misma recta imaginaria que constituye la charnela de pronosupinacin y pasa por el centro de las cabezas cubital y radial. El movimiento del radio en torno al eje del cubito, es un movimiento de desplazamiento sobre un segmento de superficie conica, abierto hacia atrs y cuyo vrtice se sita a la altura de la articulacin cndilo radial. Si la cabeza radial es fija, la pronosupinacin se efecta por rotacin de la epfisis radial inferior en torno al eje de la radiocubital inferior que tamben es el de la radiocubital superior. Esta es la nica situacin en la que el eje de la pronosupinacin se confunde con la charnela de pronosupinacin. Las dos articulaciones radiocubitales son coaxiales, por lo que sus ejes estn sobre una misma recta. Cuando estas dejan de ser coaxiales, la pronosupinacin se ve inmediatamente comprometida ya que no existe una sino dos charnelas para el mismo segmento mvil. Si la pronosupinacin se realizara en torno a un eje que pasa por la columna del pulgar, el radio gira en torno a la apfisis estiloides, en torno a un eje que no es el de la charnela de pronosupinacin, y el extremo inferior del cubito sufre una translacin siguiendo un semicrculo que la desplaza hacia abajo y afuera, sin dejar de ser paralela a si misma. El componente vertical de este movimiento se puede explicar por un movimiento de extensin seguido de una flexin en la articulacin humero cubital. En cuanto a la explicacin del desplazamiento hacia fuera, la rotacin externa asociada al humero sobre su eje longitudinal (segn Dbjay), conlleva el desplazamiento externo de la cabeza cubital m ientras que el radio gira sobre si mismo. En los dos casos extremos en los que el eje de la pronosupinacin pasa por el borde cubital o por el borde radial de la mueca, la pronosupinacin habitual se realiza en trono a un eje intermediario que pasa por la epfisis inferior del radio, cerca de la cavidad sigmoidea; el radio gira sobre si mismo aproximadamente 180 y el cubito de desplaza sin rotacin por una trayectoria en arco de circulo de mismo centro, y un componente de lateralidad externa. El eje de la pronosupinacin en realidad, es totalmente distinto de la charnela de pronosupinacin. En definitiva, no existe una pronosupinacin, sino varias pronosupinaciones, en las que la mas habitual se hace en un eje que pasa por el fado y en trono al cual giran los dos huesos. El eje de la pronosupinacin, generalmente distinto de la charnela de pronosupinacin, es un eje sin materializar, variable y evolutivo. LIGAMENTOS DEL CODO La cpsula articular del codo esta reforzada por el ligamento anterior del codo, por el ligamento oblicuo anterior (ambos por anterior), y por las fibras transversales humero-humerales y por las fibras humero-ole cranianos (por posterior), se inserta por arriba en la cara ventral de la epitroclea y del hmero, inmediatamente por encima de la fosa coronoidea y radial. Por detrs rodea la fosita olecraneana y por debajo se inserta en el reborde de la cavidad sigmoidea mayor y en el cuello del radio. La membrana intersea es una estructura ancha y delgada, cuyas fibras dirigidas hacia abajo y hacia adentro; desde el borde interseo del radio al cbito. Ligamento lateral interno: Est formado por tres haces de fibras; uno anterior (cuyas fibras mas anteriores refuerzan el ligamento anular), un haz medio (el mas fuerte de los tres), y un haz posterior (o ligamento de Bardinet, reforzado por las fibras transversales del ligamento de Cooper). Ligamento lateral externo: Esta formado tambin por tres haces; una haz anterior (que refuerza al ligamento anular por anterior), un haz medio (que refuerza el ligamento anular por detrs), y un haz posterior.

Ligamento anular: Nace en el borde anterior de la cavidad sigmoidea menor, rodea el permetro del radio y se vuelve a fijar en el cbito, pero ahora en el borde posterior de la cavidad sigmoidea menor. Ligamento de Denuc: O ligamento cuadrado, es un ligamento con forma cuadriltera, que se extiende desde el borde inferior de la cavidad sigmoidea menor hasta el borde inferior del permetro. Este ligamento refuerza la parte inferior de la cpsula. Cuerda de Weitbrecht: Es pequea e inconstante, se extiende desde el radio un poco por debajo de la tuberosidad bicipital hasta la base de la apfisis coronoides. Esta cuerda tambin se la denomina cuerda oblicua. Ligamento anterior: Ligamento relativamente delgado pero muy resistente, se inserta por arriba, por encima de la fosita supracondlea y coronoidea, y en la cara anterior de la epitrclea. Desde esta vasta superficie de insercin las fibras del ligamento anterior se dirigen hasta el borde anterior de lacavidad sigmoidea menor. Ligamento posterior: esta representado por fascculos fibrosos de direccin transversal y oblicua que nacen en los lados interno y externo de la fosa olecraneana. Estos fascculos se clasifican as: hmero olecraneano oblicuo, hmero olecraneano vertical y hmero humeral. Ligamento de Cooper: Ligamento que tiene inserciones similares a las del haz posterior del ligamento lateral interno, que cubre la base de este ligamento. MANO LA MUECA Las articulaciones radiocarpianas y radiocubital muestran movilidad en muchos planos, dada la gran importancia que representa la mano para nuestro organismo. El extremo distal del radio es cncavo, y suele ocurrir que el lado radial sea ms distal que el cubital. La superficie dorsal es mas larga que la superficie palmar. Esta configuracin hace que la mano repose en una leve postura cubital y palmar. El extremo distal del cubito no se articula con ningn hueso del carpo y puede ser incluso removido sin alterar el movimiento de la mueca. La superficie radiocubital es menos cncava en sentido transverso que en sentido anteroposterior. La curvatura de la fila proximal del carpo es mayor que la curva opuesta de la superficie radiocubital (en vista posterior y vista lateral). La incongruencia entre estas superficies hace que exista un movimiento de mayor flexin y extensin que en el movimiento radiocubital. Los movimientos de la mueca permite 80 de flexin, 70 de extensin, 30 de desviacin cubital, y 20 de desviacin radial. Este mayor ngulo de flexin y de desviacin cubital se debe al ngulo de la superficie articular distal del radio y tambin porque los ligamentos dorsales de la mueca estn mas laxos que los ligamentos palmares. El movimiento de la articulacin radiocarpiana es bsicamente de flexoextensin y movimientos transversos. No existe rotacin alrededor de un eje longitudinal; de esta forma la pronacin y la supinacin ocurren casi exclusivamente en la articulacin radiocubital superior. La mueca no se mueve en un plano directo, sino que su plano de movimiento esta entre la extensin radial y flexin cubital y un plano opuesto de extensin cubital y flexin radial. Estos movimientos combinados guardan relacin con la direccin de los msculos y sus tendones que actan en lamueca. Todos los msculos de la mano se origina primordialmente en al antebrazo y pasan sobre la mueca y los huesos del carpo para insertarse en los dedos. Ningn msculo se inserta en al carpo, excepto el cubital anterior que lo hace en el pisiforme. Los msculos cruzan las articulaciones radiocarpianas, la carpiana media y la capometacarpiana, para insertarse en los huesos metacarpianos y en las falanges, movilizando las articulaciones que cruzan. Existen dos facetas articulares en la cara inferior del extremo inferior de radio; una es externa y se articula con el escafoides del cubito. El movimiento de la fila del carpo sobre el radio y el ligamento triangula es de deslizamiento. A medida que la mano se flexiona en direccin palmar, la fila del carpo sedesliza en direccin dorsal. En la desviacin radial de la mano, la fila proximal del carpo se desliza en direccin

cubital. Para permitir estos movimientos, la cpsula debe ser elstica y los ligamentos deben estar lo suficientemente laxos. En resumen, los movimientos de la mueca no se encuentran en un solo plano, por lo que el movimiento es radiodorsal o cubitopalmar (dado a la accin muscular que cruza oblicuamente la mueca). Huesos del carpo Los ocho huesos del carpo estn dispuestos de dos lneas de a cuatro cada una. Cada hueso es cubito y tiene seis superficies articulares, cuatro de las cuales tienen revestimiento cartilaginoso para articular con los huesos adyacentes, y dos superficies (dorsal y palmar) en las que se insertan ligamentos. La fila proximal esta compuesta desde afuera hacia dentro, por el escafoides, el semilunar, el piramidal y sobre este ultimo el pisiforme (ubicado en la superficie palmar del piramidal, y es considerado como un hueso sesamoideo). La fila proximal del carpo se articula con el radio y el ligamento triangular, para formar la articulacin de la mueca. La fila distal del carpo esta formada desde afuera hacia dentro, por el trapecio, el trapezoide, hueso grande y el hueso ganchoso. El borde distal de la fila carpiana proximal es cncavo y su borde proximal es convexo. El trapecio y el trapezoide se articulan con el escafoides, el hueso grande con el semilunar, y el hueso ganchoso con al piramidal. En la desviacin radial de la mano, la fila proximal se mueve en direccin cubital, al igual que la fila distal sobre la hilera proximal. El hueso grande se desliza en direccin cubital y se aproxima hacia la fila proximal para formar un paquete cerrado. En la desviacin cubital de la mano, el hueso grande se mueve hacia el lado radial y se separa de la fila proximal. De los huesos del carpo, el escafoides es el que mas se mueve (casi 1 cm.). En la flexin palmar y en la dorsiflexin, los huesos distales del carpo se deslizan sobre la fila proximal. El grado de mayor flexin de la mueca en direccin palmar ocurre en la articulacin radiocarpiana, pero tambin en cierto grado en las articulaciones intercarpianas. La extensin ocurre principalmente en las articulaciones mediocarpianas y en forma secundaria en la articulacin radiocarpiana. La desviacin radial ocurre sobre todo en las articulaciones carpianas media, mientras que la desviacin cubital lo hace en la articulacin radiocarpiana. Arco del carpo Los huesos del carpo forman un arco cncavo en la superficie palmar. El ligamento transverso del carpo ayuda a conservar en su sitio las partes que forman el arco, y adems les da soporte. Este ligamento esta compuesto por una banda proximal y otra distal. La banda proximal va del tubrculo del escafoides al pisiforme. Como el pisiforme es mvil, esta banda puede estar relajada. El pisiforme solo es fijo cuando del tendn del msculo cubital anterior se tensa. Por lo tanto, la banda proximal del ligamento transverso del carpo esta tenso cuando se contrae el cubital anterior, cuando la mano se sostiene con firmeza en flexin cubital. La banda distal del ligamento transverso va del tubrculo del trapecio al gancho del hueso ganchoso. Como su insercin son solo puntos fijos, esta banda esta siempre tensa. La concavidad formada por los huesos del carpo en arco es denominada tnel del carpo. Este tnel tiene la profundidad suficiente como para permitir la entrada de un dedo. El tnel consiste en los tendones del flexor comn profundo de los dedos, ms superficial esta la capa de tendones del flexor comn superficial de los dedos, adems del tendn del palmar mayor, del flexor largo del pulgar y el nervio mediano. El ligamento transverso del carpo limita el arqueo de los tendones del flexor largo de los dedos cuando la mueca esta flexionada y protege al nervio mediano de la presin externa; tambin es regin de origen de los msculos tenares e hipotenares. El pliegue distal de la piel de la mueca corresponde al borde proximal del ligamento transverso del carpo . El palmar mayor llega el tubrculo del escafoides. El cubital anterior llega al pisiforme. ARTICULACIONES CARPOMETACARPIANAS

El borde distal de los huesos del carpo es irregular; cuarto huesos del carpo se articulan con cinco metacarpianos. Los metacarpianos cuarto y quinto se articulan entonces con dos facetas cncavas del hueso ganchoso. El primer metacarpiano se articula con al trapecio en una articulacin sillar. Los metacarpianos primero, cuarto y quinto, forman articulaciones mviles. Los restantes metacarpianos (segundo y tercero) son inmviles. El segundo metacarpiano tiene una superficie con forma de canal que se ajusta sobre el reborde central del trapezoide. Las tres facetas salientes del hueso grande estn en contacto directo con tres facetas opuestas del tercer metacarpiano. Tambin en el tercer metacarpiano existe una faceta que hace contacto con la base del segundo metacarpiano. ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS La parte distal del metacarpiano esta cubierta por cartlago hialino que se extiende sobre el dorso y alrededor de la superficie palmar para formar una superficie redonda. Los extremos estn ligeramente aplanados. En estas articulaciones son posibles la flexin, extensin, abduccin, aduccin y cierta rotacin (pronacion y supinacin). La flexin y extensin, adems de la abduccin y aduccin son movimientos voluntarios activos, y la rotacin es posible solo como un movimiento pasivo. La cpsula de esta articulacin es redundante para permitir el movimiento, en el cual la superficie c ncava da la falange se desliza sobre la superficie convexa del metacarpiano. La superficie proximal de la falange muestra un arco de 20, mientras que la cabeza del metacarpiano muestra un arco de 180. El movimiento de la articulacin metacarpofalngica es de 90 de flexin, y generalmente 20 de hiperextensin. La abduccin y la aduccin de estas articulaciones son limitadas cuando el dedo esta en flexin, ya que la cabeza se aplana en el borde distal y los ligamentos laterales se hayan tensos por la flexin; y cuando el dedo esta extendido, los ligamentos laterales estn laxos y permiten la movilidad lateral. En flexin, la base de la falange se asienta firmemente contra la superficie de de los metacarpianos que en ese momento esta mas alejada del eje de rotacin. De esta forma, los ligamentos se tensan. En la superficie palmar de la articulacin, los cndilos son tambin ms anchos que en la parte dorsal, lo que tensa aun ms los ligamentos. No existen ligamentos en la parte dorsal de las articulaciones metacarpofalngicas; los tejidos que aqu actan como limitantes son los tendones de los msculos extensores de los dedos. La superficie palmar esta reforzada por las placas palmares; placas fibrocartilaginosas, en las que su parte distal es cartilaginosa (unida firmemente a la parte proximal de la falange) y su parte proximal es membranosa (esta unida laxamente al metacarpiano). Las placas estn sostenidas firmemente en las articulaciones por las fibras de los ligamentos laterales, y unidas unas a otras por los ligamentos transversos profundos. Estas placas refuerzan la cpsula articular y se interponen entre las superficies articulares y los tendones de los flexores que cruzan la articulacin. Las placas palmares fibrocartilaginosas se unen en direccin tra nsversa para formar el ligamento intermetacarpiano. Existe una bolsa de ligamento en la superficie palmar de cada metacarpiano que encierra a los tendones de los msculos flexores y forma el aparato de deslizamiento de dichos tendones; estas bolsas reciben el nombre de ligamento vaginal. ARTICULACIONES INTERFALANGICAS La articulacin interfalngica es una articulacin en bisagra que permite solo la flexin y la extensin. La hiperextensin no es posible en estas articulaciones. En estas articulaciones las placas palmares no tienen tanto movimiento como en la articulacin metacarpofalngica, ya que no se unen a tejidos mviles como el ligamento transverso profundo, los tendones de los msculos interseos y aponeurosis palmar. LIGAMENTOS DE LA MANO Ligamento lateral interno: Se extiende desde la apfisis estiloides del cbito y desde aqu sus fibras se dividen en dos fascculos que alcanzan al piramidal y al pisiforme. Ligamento lateral externo: Se extiende desde la apfisis estiloides del radio hasta el escafoides, y un pequeo manojo de fibras alcanza el hueso trapecio.

Ligamento anterior: Est formado por los fascculos radiocarpianos y cubitocarpianos. El fascculo radiocarpiano se inserta en el borde anterior del extremo inferior del radio y en la apfisis estiloides; desde aqu sus fibras se dirigen hacia abajo y hacia adentro para alcanzar la cara anterior del escafoides, el semilunar y el piramidal. El fascculo cubitocarpiano palmar se extiende desde la base de la apfisis estiloides del cbito y disco triangular articular hasta los huesos semilunar y piramidal. Ligamento radiocarpiano dorsal: Va desde el borde posterior del extremo distal del radio, hasta insertarse por abajo en la cara dorsal de los huesos escafoides, semilunar y piramidal. Algunos autores mencionan que este ligamento se halla desdoblado en haces secundarios. Ligamentos palmares dorsales e interseos del carpo: Los ligamentos palmares y dorsales se encuentran entre el trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso, situados en forma transversal en los huesos. Los ligamentos interseos son dos fascculos, uno de ellos situado entre el semilunar y el escafoides y el otro entre el semilunar y piramidal. Los ligamentos interseos de la hilera distal son mas gruesos que los anteriores, uno une el hueso grande con el ganchoso y el otro el grande con el trapezoide, un tercero el trapezoide con el trapecio. Ligamento dorsal, ligamento palmar y ligamento lateral interno de la parte interna de la articulacin mediocarpiana: Este ltimo se extiende desde el piramidal hasta la apfisis unciforme del ganchoso y la cara interna del mismo. Ligamentos dorsal, palmar y lateral externo de la parte externa de la articulacin mediocarpiana. Este ltimo se extiende desde el tubrculo del escafoides hasta la cresta y cara inferior del trapecio. Ligamentos perifricos de la primera articulacin metacarpiana, donde los ms importantes son el externo y el posterior. * Durante los movimientos de la mueca se tensan y se relajan los ligamentos de la articulacin. Durante la flexin se tensa el posterior y se relaja el anterior; durante la extensin ocurre lo inverso; durante la abduccin se relaja el lateral externo y se tensa el lateral interno, en la aduccin ocurre lo inverso. COXOFEMORAL LA CABEZA FEMORAL Y EL COTILO La cabeza femoral esta constituida por 2/3 de una esfera de 40 a 50 Mm. de dimetro. Por su centro geomtrico pasan los tres eje de movimientos de la articulacin (vertical, horizontal y anteroposterior). El cuello femoral sirve de soporte para la cabeza femoral, asegurando su unin a la difisis. El eje del cuello femoral es oblicuo hacia arriba, adentro y adelante, formando el eje diafisiario con un ngulo de inclinacin de 125; en el plano frontal se forma un ngulo de declinacin de 10 a 30 abiertohacia adentro y adelante tambin llamado ngulo de anteversin. La forma de la cabeza femoral y el cuello varia segn los individuos, pero existen dos tipos de extremos: un tipo longilneo (donde la cabeza representa mas de los 2/3 de esfera y los ngulos crvico diafisiarios son mximos) y un tipo brevelneo (donde los ngulos de la semiesfera son mnimos, la difisis es mas ancha al igual que la pelvis). La cavidad cotiloidea esta situada en la cara externa del iliaco, en la unin de las partes que lo co mponen. Tiene forma de semiesfera limitada en su contorno por la ceja cotiloidea. Tan solo la periferia del cotilo esta recubierta por cartlago hialino; tiene forma de media luna interrumpida en su pare anterior por la profunda escotadura isquiopbica. La parte central del ctilo esta detrs de la media luna articular, por lo que no contacta con la cabeza femoral. Esta zona no articular es denominada transfondo cotiloideo. El cotilo no esta orientado directamente hacia fuera, sino que lo esta hacia abajo y adelante, formando su eje un ngulo de 30 o 40 hacia abajo con la horizontal (esto implica que la parte superior del cotilo rebasa la cabeza por fuera, formando el ngulo de Wiberg, generalmente de 30). En el techo del cotilo es donde se ejerce la presin de la cabeza femoral es mayor y su cartlago y la media luna articular son mas espesos. Tambin existen 30 o 40 de inclinacin anterior con respecto al plano frontal Nexos de las superficies articulares

Cuando la cadera esta alineada, la cabeza femoral no esta totalmente recubierta por el cotilo, quedando la parte anterosuperior al descubierto. Esto se debe a que el eje del cuello femoral oblicuo hacia arriba, adelante y adentro, no sigue la prolongacin del eje cotiloideo, que es oblicuo hacia abajo, a delante y afuera. Para hacer coincidir las superficies articulares con necesarios tres movimientos elementales; una flexin cercana a 90, una ligera abduccin y una ligera rotacin externa. Solo cuando se realizan estos movimientos existe una perfecta alineacin del eje de la cabeza femoral con el eje del cotilo. Esta posicin es la posicin de cuadrupedia, que es la posicin fisiolgica de la cadera. ARQUITECTURA DE LA PELVIS La cabeza, el cuello y la difisis femoral forman en conjunto lo que en mecnica se denomina un voladizo. En efecto, el peso del cuerpo que recae sobre la cabeza femoral se transmite a la difisis a travs del mecanismo del brazo de palanca; el cuello femoral. Un voladizo se puede representar en una horca. El cuello del fmur constituye la parte superior de esta horca. Observando el miembro inferior como conjunto, se puede notar que el eje mecnico en el que se alinean las articulaciones coxofemoral, de la rodilla y del tobillo, deja por fuera la horca femoral. Para evitar el cizallamiento de la base del cuello del fmur, el extremo superior del fmur tiene una estructura interna de hueso esponjoso dispuesto en dos sistemas de trabculas, que corresponden a las lneas de fuerza mecnica; un sistema principal y otro accesorio. El sistema principal esta formado por dos haces de trabculas que se expanden en el cuello y la cabeza; el has arciforme de Gallois y Bosquette, se origina en la cortical externa de la difisis y se acaba en la parte inferior de la cortical ceflica; y el has ceflico o abanico de sustentacin. El haz arciforme soporta las fuerzas de traccin, mientras que el sistema de sustentacin soporta las fuerzas de presin. El sistema accesorio tambin formado por dos haces que van hacia el trocnter mayor; el haz trocantreo, desde la lnea cortical interna al trocnter mayor; y un segundo haz de menor importancia formado por trabculas verticales paralelas a la cortical externa del trocnter mayor. De esta forma, en la meseta trocantera se constituye un sistema ojival por la convergencia de los haces arciforme (del sistema principal) y los haces trocantros (del sistema accesorio). El cruce de estos dos pilares forma una clave de arco mas densa que desciende de la cortical superior del cuello. El pilar interno es menos slido y se debilita aun ms con la edad. En el cuello y la cabeza se forma un segundo sistema ojival formado por la convergencia de haces arciformes y haces del haz ceflico (ambos del sistema principal). En la insercin de estos dos haces una zona ms densa forma el ncleo de la cabeza. Este sistema se apoya en la cortical inferior, una zona muy slida, para formar el espoln cervical inferior de Merkel o Calear. Entre estos dos sistemas ojivales existe una zona menos resistente, regin que es muy vulnerable a las fracturas, que aumenta su debilidad con la edad. La estructura plvica tambin se puede analizar del mismo modo; formando un anillo completamente cerrado, transmite fuerzas verticales del raquis lumbar. Existen dos sistemas trabeculares principales que transmiten fueras a travs de la carilla articular en direccin al cotilo y al isquion; las trabculas sacrocotiloideas y las sacroisquiticas. Las trabculas sacrocotiloideas se organizan en dos sistemas; el primero, procedente de la parte superior de la superficie articular, se condensa en el borde posterior para formar la espina citica, expandindose en la parte inferior del cotilo donde se continua con las trabculas de traccin del cuello femoral; y el segundo sistema, procedente de la parte inferior de la superficie articular, se condensa a la altura del estrecho superior, formando la espina innominada, para expandirse en la parte superior del cotilo donde se continua con las trabculas de presin del abanico de sustentacin.

Las trabculas sacroisquiticas se originan en la superficie articular con, los haces primero y segundo de las trabculas sacrocotiloideas, descendiendo hasta el isquion. Se entrecruzan tambin con las trabculas que nacen en la ceja cotiloidea. Este sistema soporta el peso del cuerpo en sedestacin. Por ultimo, las trabculas originadas en la espina innominada y en la espina citica se insertan en la rama horizontal del pubis, completando as el anillo plvico. RODETE COTILOIDEO El rodete cotiloideo es un anillo fibrocartilaginoso, que se inserta en la ceja cotiloidea aumentando la profundidad de la cavidad cotiloidea e igualando las irregularidades de la ceja. En la parte superior de la ceja, existe la escotadura iliopbica. En todo caso, la escotadura isquiopbica es la ms pro funda de las tres escotaduras. El ligamento transverso del acetbulo forma un puente que completa el anillo cotiloideo, insertndose en el tambin el rodete cotiloideo. El rodete tiene tres caras, una interna (inserta en la ceja y en el ligamento transverso), una cara central (ubicada en el centro de la articulacin, cubierta de cartlago) y una cara externa (que se inserta en la cpsula articular, solo en la parte mas interna de esta cara, dejando libre el borde del rodete dentro la cavidad articular formando un pliegue llamado pliegue perilmbico). LA CPSULA ARTICULAR DE LA CADERA La cpsula de esta articulacin tiene forma de manguito cilndrico, y va desde el iliaco al extremo superior del fmur. Esta compuesto por cuatro tipos de fibras; las longitudinales, que son de unin y son paralelas al eje del cilindro; las oblicuas, que son de unin formando un espiral alrededor del cilindro; las arciformes, que tienen forma de guirnaldas desde su insercin en el iliaco se alzan en su insercin a la ceja cotiloidea, formando un arco de longitud variable (estos arcos fibrosos envuelven la cabeza femoral, ayudndola a que se mantenga en el cotilo); y las fibras circulares, que estn situadas en el centro de la cpsula (no tienen origen seo), sobresaliendo en la cara posterior formando el Anillo de Weber o zona orbicular, que rodea y cie al cuello. El anillo de Weber forma una retraccin que divide la cavidad articular en dos compartimientos, uno externo y otro interno. Ambos constituyen en su parte superior los pliegues superiores y en la parte inferior, los pliegues inferiores. En la porcin superior del compartimiento interno se ramifica un espoln, cuyo vrtice se fija en direccin a la ceja cotiloidea; este es el llamado pliegue supralmbico. De la porcin inferior se desprenden dos islotes redondeados separados por un profundo golfo; son los pliegues acetabulares y la huellas de parte del ligamento redondo. A travs del extremo interno de la cpsula se inserta en la ceja cotiloidea, en el ligamento transverso y en la superficie perifrica del rodete, teniendo nexos con el tendn del msculo recto anterior. El extremo externo se inserta en la base del cuello femoral, siguiendo una lnea de insercin que pasa por la lnea intertrocantrea anterior, por la unin de la unin del tercio externo con los dos tercios internos de la cara posterior de la cabeza del cuello (encima de la corredera del tendn del msculo obturador externo antes de su insercin en la fosa digital, y finalmente termina su insercin delante del trocnter mayor. En su trayecto se forman pliegues sinoviales o frnula capsulae, del que se destaca el pliegue pectneo foveal de Amantini. La utilidad de la frnula capsulae es evidente en la abduccin, ya que si en la aduccin la parte inferior de la cpsula se distiende, mientras que en la parte superior se tensa; durante la abduccin, la parte inferior de la cpsula tendra una longitud insuficiente y limitara el movimiento si las frnulas capsulae, al desplegarse, no aportaran distensin adicional. En la abduccin, el cuello tropieza con la ceja cotiloidea a travs del rodete, que se deforma y se aplasta; todo esto est favorecido por la presencia de las frnulas capsulae. En los movimientos de flexin extrema, la parte anterosuperior del cuello choca con la ceja, lo que a veces resulta en una huella iliaca, ubicada bajo el lmite del cartlago. Amplitud de los movimientos de la cadera La cadera se mueve con tres grados de libertad, por lo que permite movimientos de flexoextension, abduccin-aduccin, y rotaciones interna y externa. Estos movimientos pueden ser activos o pasivos, siendo los pasivos los de mayor amplitud. LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIN COXOFEMORAL - Ligamento iliofemoral: O ligamento de Bertin, es una abanico fibroso cuyo vrtice se inserta en al iliaco, bajo la espina iliaca anteroinferior, llegando hasta la lnea inertrocantrea anterior del fmur. En su porcin media es mas delgado, mientras que en los bordes esta engrosado por un haz superior o haz

ilipretrocantreo; el mas fuerte de los ligamentos de la cadera, llegando al tubrculo pretocantreo y en la parte superior de la lnea intertrocantrea que, por superior, esta reforzado por el ligamento iliotendinosopretocantreo, que esta formado (Rouvire) por la unin del tendn recurrente del recto anterior y de una lamina fibrosa que surge de la ceja cotiloidea; y tambin por un haz inferior o iliopretrocantiniano, cuyo origen se funde con el ligamento iliopretrocantiniano, llegando a la parte inferior de la lnea intertrocantrea anterior. - Ligamento Pubofemoral: Va de la parte anterior de la eminencia iliopectnea y el labio anterior de la corredera infrapbica, donde sus fibras se entrecruzan con la insercin del msculo pectneo, hasta la parte anterior de la fosa pretrocantiniana. - Ligamento isquiofemoral: Va desde la parte interna de la parte posterior de la ceja y del rodete cotiloideo, hasta la cara interna del trocnter mayor, por delante de la fosa digital. - Ligamento redondo: Es una cintilla aplanada que va desde la escotadura isquiopbica a la cabeza femoral y se aloja en el trasfondo cotiloideo. La cintilla se divide en tres haces; un haz posterior isquitico (de mayor longitud, que se inserta en el cuerno posterior de la media luna articular), una haz anterior pbico (que se inserta por detrs del cuerno anterior de la media luna articular), y un haz medio (mas delgado, que va a la parte media del ligamento transverso. El ligamento transverso est cubierto por la membrana sinovial (llamada tienda del ligamento redondo). No parece mostrar una funcin mecnica importante, a pesar de ser bastante resistente; ayuda si en la vascularizacin de la cabeza femoral. * En el paso de la cuadrupedia a la bipedestacin, donde la pelvis se extiende sobre el fmur, todos los ligamentos se enrollan en el mismo sentido alrededor del cuello; se puede decir que durante la flexin, los ligamento de desenrollan alrededor del cuello femoral, mientras que en la extensin, se enrollan. FISIOLOGA DE LOS LIGAMENTOS COXOFEMORALES En la extensin, todos los ligamentos se tensan, ya que se enrollan en el cuello femoral, pero el que mas se enrolla es al haz iliopretrocantreo del ligamento de Bertin, debido a su posicin casi vertical. En la flexin, todos los ligamentos se distienden, tanto los isquiofemorales como el pubofemoral y el iliofemoral. En la rotacin externa todos los ligamentos anteriores se tensan, siendo mximos en los haces horizontales (haz iliopretrocantreo y ligamento pubofemoral), y el ligamento posterior, el ligamento isquiofemoral, se distiende. En la rotacin interna, todos los ligamentos anteriores se distienden, mientras que el ligamento isquiofemoral se tensa. En la aduccin el haz pretocantreo se tensa y el ligamento pubofemoral se distiende, al igual que el ligamento isquiofemoral, mientras que el haz ilipretrocantiniano se tensa ligeramente. En la abduccin se tensa el ligamento pubofemoral al igual que el ligamento isquiofemoral, mientras que el ligamento iliopretrocantreo se distiende, al igual que el pretrocantinianoen menor grado. En cuanto al ligamento redondo, se puede decir que no tiene tanta incidencia en la limitacin de los movimientos de la cadera RODILLA Componentes seos de la articulacin tibiofemoral La articulacin tibiofemoral est formada por el extremo distal del fmur y por la parte proximal de la tibia. La porcin distal del fmur tiene dos superficies condleas convexas, asimtricas en forma de silla de montar, cubiertas por cartlago hialino. Estn separadas por una hendidura profunde en forma de U, llamada fosa intercondlea. Entre los cndilos existen diferencias de dimetro y de longitud; el cndilo interno tiene un dimetro transversal ms pequeo, pero tiene mayor longitud que el cndilo externo. El cartlago hialino que cubre

estas superficies cubre una pequea parte de la curvatura anterior y toda la parte posterior de la porcin inferior de los cndilos, teniendo un groso de 3 o 4 Mm. La superficie tibial tiene dos concavidades correspondientes a las superficies con dleas, sin embargo, las superficies tibiales cncavas son menos profundas que las convexidades de los cndilos. La superficie tibial interna se orienta hacia adentro y la externa hacia fuera; ambas orientadas hacia arriba con dos espinas seas centrales, llamadas eminencias intercondleas, que se extienden a la fosa del fmur de mismo nombre. Estas superficies articulares opuestas de los cndilos femorales y las superficies articulares tibiales son incongruentes o asimtricas, y as, aunque son directamente opuestas y estn en contacto, no constituyen una articulacin estable. Meniscos La articulacin tibiofemoral es incongruente, y as, relativamente inestable en cuanto a su mecnica. La congruencia se logra por la insercin de los meniscos en la articulacin entre los cndilos femorales y la superficie articular de la tibia. Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas curvas y en forma de cua, localizadas en la periferia de la articulacin tibiofemoral, que se encuentran unidos uno con otro y con la cpsula de la articulacin. Su funcin mecnica es ayudar en la distribucin de presin entre el fmur y la tibia para soportar el peso y equilibrar la presin intraarticular de la accin muscular. Al hacer esto, tambin ayuda a la lubricacin de la articulacin. El menisco interno mide aproximadamente 10mm de ancho, con su extremo posterior mas ancho que la parte media. Tiene una curva ms amplia que el menisco externo, por lo que parece una letra C abierta. Su borde anterior se une al borde anterior de la tibia y a la espina intercondlea por medio de tejido fibroso. Con frecuencia se une al ligamento cruzado anterior. Por medio del ligamento transverso, se une con el extremo anterior del menisco externo. Est firmemente unido en la periferia con la cpsula de la articulacin y con la parte profunda del ligamento lateral interno. Posteriormente, el menisco se une con el engrosamiento fibroso de la cpsula y tambin esta unido a la parte tendinosa del semitendinoso. El menisco externo mide 12 o 13mm de ancho. Su curvatura es mayor que la del menisco interno, por lo que parece un anillo cerrado. Ambos extremos del menisco externo se insertan directamente en las eminencias intercondleas y por medio de una unin fibrosa, al ligamento cruzado posterior (ligamento meniscotibial). La mayor parte del extremo posterior se inserta en la fosa intercondlea por medio de un fascculo llamado ligamento msculo femoral posterior, que frecuentemente se continua con el ligamen to cruzado posterior. El menisco externo tiene inserciones muy laxas con la parte lateral de la cpsula. En su parte posterior, la vaina del tendn poplteo se interpone entre la cpsula y el menisco externo. Existe una bolsa sinovial entre el menisco y la cpsula. Su pared exterior forma un compartimiento que contiene al tendn poplteo. El menisco externo tiene gran movilidad esencialmente alrededor de las inserciones del punto de apoyo con las eminencias intercondleos de la tibia con una pequea inserci n capsular lateral o ninguna. FISIOLOGA DE LA RODILLA El movimiento de la rodilla esta lejos de ser un simple movimiento de bisagra (como mal se puede suponer). Debido a las superficies articulares anatmicas incongruentes, la existencia de meniscos, estructuras ligamentosas intrnsecas y alineamiento de los tendones de los msculos, la articulacin es realmente una estructura compleja e intrincada. Movimiento Tibiofemoral La flexin o extensin de la rodilla es una combinacin de rotacin alrededor de un eje sagital de los cndilos femorales y un movimiento de deslizamiento de traslacin; todo esto esta combinado con rotacin simultanea alrededor de un eje vertical. Esencialmente, cuando la rodilla se flexiona, se desliza en una direccin posterior hasta que alcanza el eje horizontal de rotacin (flexin). Los primeros 20 de flexin producen un movimiento de balanceo, despus de un movimiento rotatorio. Al alcanzar el eje de rotacin, la rodilla rota (tanto en flexin como en extensin) alrededor de un eje vertical que resulta ser el eje longitudinal de la tibia. Durante la flexin, la tibia rota internamente alrededor de su propio eje vertical, y durante la extensin rota externamente en el mismo eje.

La forma de la cara incongruente de las superficies articulares produce parcialmente la rotacin que se observa en la flexin y en la extensin de la tibia en los cndilos femorales. La diferencia de longitud de las superficies de las superficies articulares de los cndilos femorales internos y la superfici articular e correspondiente de los cndilos externos produce rotacin interna y externa. A medida que la tibia se desliza sobre las superficies articulares de los cndilos femorales en la extensin, atraviesa toda la superficie de los cndilos femorales externos. Los cndilos internos tienen aun una superficie mas libre, haciendo de esta manera, que la tibia contine en rotacin externa. Durante la flexin, la tibia se desliza sobre toda la superficie de los cndilos internos. Cuando atraviesa toda la superficie de los cndilos externos, el cndilo interno que permanece libre hace que la tibia se deslice en rotacin interna. En estos movimientos rotatorios de la tibia, los meniscos no tienen implicacin mecnica. Control de los ligamentos en el movimiento de la rodilla Los ligamentos laterales internos y externos se tensan en la extensin completa de la rodilla, sin permitir movimiento de tipo varo o valgo ni rotacin de la tibia sobre el fmur. Las fibras anteriores de los ligamentos tibiales (internos) se inclinan hacia delante a medida que descienden sobre la tibia, bloqueando su rotacin. Despus de 20 de flexin, se relajan los ligamentos, permitiendo tanto el deslizamiento como la rotacin sobre su eje. Hay rotacin durante toda la flexin y al volver a extender la rodilla., pero el grado posible de rotacin aumenta cuando la flexin aumenta, llegando al mximo en la flexin completa. En 90 de flexin, es posible 30 a 40 de rotacin de la tibia sobre el fmur. A medida que la rodilla se flexiona, y permite la rotacin, los ligamentos laterales profundos se tensan ms, y junto con los ligamentos cruzados, restringen el grado de rotacin. El eje de rotacin cambia cuando la tibia rota alrededor del eje del fmur, lo que hace difcil averiguar la accin precisa de los ligamentos. A medida que la tibia rota sobre los cndilos femorales, la cpsula se tensa y gradualmente en forma mecnica comprime las superficies articulares femorales y tibiales, limitando la rotacin ulterior. Los ligamentos cruzados que restringen del deslizamiento anteroposterior tambin limitan la rotacin de la tibia sobre el fmur. El ligamento cruzado anterior se relaja durante los primeros 15 a 20 de rotacin externa. Cuando sucede una nueva rotacin hacia fuera, el ligamento cruzado anterior se tensa ms a medida que se curva alrededor de la cara interna del cndilo externo. Solamente ciertas partes del ligamento participan en todo el lmite o arco de movimiento de la rodilla. El ligamento est dividido en la muy voluminosa banda posterolateral y la banda anterointerna ms pequea, que se encuentra paralela a esta. Una parte de la banda esta relajada y la otra tensa durante todo el arco de movimiento, pero existe una parte de cada banda que permanece tensa durante todo el movimiento. La banda anterointerna permanece tensa desde los 70 de flexin hasta la flexin completa y proporciona 85% de resistencia a la traslacin anterior en 90 de flexin. La banda posterolateral se tensa en la extensin completa y hasta los 40 o 50 de flexin, Entre los 40 o 50 de flexion, las partes de ambas bandas estan relativamente relajadas y es ms probable que las fibras anteriores fisiologicas estn en esta posicin. Tanto la rotacin interna como la externa estn limitadas por el ligamento cruzado anterior, que proporciona la limitacin ms grande en la rotacin externa de la tibia sobre el fmur. Tanto las fibras de la banda posterolateral como las de la banda anterointerna restringen la rotacin. La debilidad del ligamento cruzado anterior se considera la causa ms comn de la inestabilidad de la rodilla, lo que lleva a la osteoartritis postraumtica. La banda anterointerna y la banda posterolateral son estabilizadores mecnicos de la rodilla y tambin son importantes en la estabilidad neuromuscular por estar implicados en la retroaccin del movimiento de la articulacin. La estabilidad dinmica de la rodilla depende de la carga impuesta sobre esta y la reaccin resultante de los msculos alrededor de la articulacin. La interaccin del sistema neuro lgico que produce esta reaccin neuromuscular refleja puede comprobarse ahora. La existencia de una innervacin activa del sistema de husos en el ligamento cruzado, indica por que ha sido decepcionante el restablecimiento quirrgico de los ligamentos cruzados anteriores desgarrados, especialmente con reemplazo de tejidos. El tendn reparado o reemplazado es esencialmente sin nervios aferentes, dando como resultado la perdida de la propiocepcin de la articulacin. De esta manera, el ligamento cruzado anterior (y en menor parte el cruzado posterior) es regulador mecnico y propioceptivo del movimiento de la rodilla. El ligamento cruzado posterior se tensa cuando la tibia se desliza posteriormente sobre los cndilos femorales. Durante la rotacin de la tibia sobre el fmur cuando uno de los ligamentos cruzados se tensa, el otro se relaja simultneamente. Forman un eje de rotacin debido a su cruce. Debido a su origen e insercin, el ligamento cruzado posterior limita el deslizamiento posterior de la tibia sobr el fmur. e Movimiento de los meniscos

Bsicamente, los meniscos se insertan en la tibia. El menisco interno se inserta en el ligamento lateral interno alrededor de toda su periferia y en ambos extremos por medio de la unin interna con la espina de los ligamentos tibiales. El menisco externo se inserta en forma similar en ambos extremos. Si se considera anatmicamente a la articulacin tibiofemoral como el espacio articular de la rodilla, entonces puede considerarse que esta formada por espacios meniscofemorales y meniscotibiales. Esta divisin anatmica explica el movimiento de los meniscos, en el que acompaan a la tibia durante flexin y extensin, y al fmur en la rotacin con la rodilla flexionada. Este movimiento de los meniscos se explica por la insercin en los ligamentos laterales. Cpsula de la rodilla La cpsula de la rodilla es esencialmente una membrana fibrosa delgada que esta reforzada por las estructuras ligamentosas que estabilizan la rodilla. Estos ligamentos laterales estabilizan laarticulacin guiando as como restringiendo el movimiento de la articulacin. Pueden dividirse en parte interna y externa, teniendo cada una caractersticas especificas. LIGAMENTOS DE LA RODILLA - Ligamento cruzado anterior: Va de la cara no articular de la tibia hasta la parte posterior de la fosa intercondlea. Toma su nombre anterior porque se localiza en la zona anterior de la tibia. Su insercin en la tibia es larga y firme; algunas de sus fibras se originan en la cara interna y anterior de la espina de la tibia. Muchas fibras se insertan en el extremo anterior del menisco externo, y el 20% de stas llegan a la parte posterior tan lejos como al origen del menisco interno en la parte posterior de la tibia. El ligamento cruzado anterior esta compuesto por dos bandas; una anterointerna pequea y otra posterolateral ms grande. Ambas bandas se dirigen paralelas y se insertan longitudinalmente por medio de un material blando que les permite moverse en forma diferente. Esto supone que se tensan y relajan diferentes partes del ligamento, mientras que hay otras que permanecen tensas durante el movimiento. Su funcin impedir las luxaciones en la parte anterior, limitar la rotacin de la tibia sobre el fmur y limitar la tensin valgo y varo sobre la rodilla. Solo una parte del ligamento cruzado anterior impide la luxacin anterior, mientras que una buena parte se mantiene tensa todo el tiempo. La rotacin, especialmente la interna, esta limitada por este ligamento. - Ligamento cruzado posterior: Tiene una insercin semilunar en el cndilo femoral interno, llegando su parte posterior ms delgada al borde posterior de la tibia. Cabe sealar que por sus inserciones, es un ligamento intracapsular, pero extrasinovial; adems, es el doble de fuerte que el anterior y acta recprocamente con el ligamento cruzado anterior. Su funcin es estabilizadora, estando mas tenso en el movimiento de esta. Parte del ligamento cruzado posterior permanece tenso durante todo el movimiento de la rodilla. Se vuelve mas tenso en la rotacin interna al soportar el peso de la pierna, que es una de sus funciones principales. Tambin resiste la hiperextensin de la rodilla. - Ligamentos laterales internos: Esta formado por tres capas de tejido del tipo aponeurtico en el lado interno de la rodilla. Va de la parte superior de la tuberosidad interna de la rodilla a la parte de la tibia inferior a la insercin del cartlago articular. Las capas se denominan capa aponeurtica, ligamento interno superficial ms la cpsula, y la parte interna profunda; ordenadas desde la mas superficial a la mas profunda. La primera capa es la aponeurosis ubicada inmediatamente bajo la piel, que cubre la rotula y tambin la fosa popltea. Diferentes msculos invaginan esta aponeurosis (como el recto anterior del muslo, el sartorio, el semitendinoso). La segunda capa es el ligamento interno superficial, con sus fibras paralelas y verticales, que a medida que se hacen posteriores, se van haciendo mas oblicuas; las fibras anteriores de esta segunda capa ascienden y se insertan en la rotula, formando el ligamento femororrotuliano. La seccin profunda se divide en tres; ligamento anterior, medio y posterior. La parte anterior se extienden hacia el mecanismo extensor y se inserta en el extremo anterior del menisco interno; estas fibras se relajan en la extensin de la rodilla, y se tensan durante la flexin, adems, interviene en el alineamiento de la rotula con el surco condilar femoral en los movimientos de la rodilla. A la parte media de la segunda capa se le llama ligamento lateral interno superficial, interno superficial o lateral interno. La parte media del ligamento lateral interno, a su vez, se divide en dos secciones; uno superior, segmento meniscofemoral superior (grueso y se fija al menisco interno) y otro inferior, el segmento mensicofemoral inferior (laxo, que permite que la tibia se mueva sobre el menisco).

La tercera capa es la cpsula, que se considera como la unin de todas las estructuras blandas presentes en la articulacin. - Ligamentos laterales: El compartimiento lateral de la rodilla va desde el borde lateral del tendn patelar hasta el ligamento cruzado posterior, y esta dividido entres reas; anterior, media y posterior. En la parte superior se inserta al epicndilo lateral del fmur e inferiormente en la cabeza del peron. La capa anterior consiste en la cpsula, que va desde el tendn rotuliano al borde anterior de la bandailiotibial y la expansin lateral del tendn del cuadriceps. Esta parte del ligamento lateral de la rodilla es mas importante funcionalmente para el mecanismo femoropatelar que para la estabilidad de la rodilla. La capa media del compartimiento lateral es la banda iliotibial, que cubre al ligamento capsular; este a su vez, consiste en una parte meniscotibial y una meniscofemoral. La banda iliotibial se inserta en el epicndilo lateral del fmur, y despus en la tuberosidad externa de la tibia. Esta es la cara posterior de la banda iliotibial que se puede considerar como ligamento lateral externo. Estando por delante del eje de rotacin del cndilo femoral, al ligamento lateral externo extiende la rodilla y es un soporte importante de la rodilla hasta 30 de flexin. Permite la rotacin normal cuando se relaja en la flexin y se tensa cuando esta en rotacin completa. El rea posterior esta formado por fibras entrelazadas de la cpsula y fibras aponeurticas que provienen de la banda iliotibial. Todas estas fibras reciben el nombre de Complejo ligamentoso arqueado., que contienen el tendn del msculo poplteo. El compartimiento capsular poste se tensa cuando se rior extiende la rodilla y se relaja en la flexin. El ligamento arqueado esta por sobre la aponeurosis del msculo poplteo y se inserta firmemente en ella. TOBILLO Y PIE Los 26 huesos que componen el pie pueden dividirse funcionalmenteen tres segmentos; uno posterior, bajo la tibia, donde se encuentran el astrgalo y el calcneo; un segmento medio que incluye los cinco huesos del tarso (los tres cuneiformes, el escafoides y el cuboides); y un segmento anterior, que consiste en los cinco metatarsianos y catorce falanges (cabe sealar que al dedo pulgar solo tiene dos falanges y no tres como todos los dems). SEGMENTO FUNCIONAL ANTERIOR El astrgalo es la clave mecnica en el vrtice del pie, y presenta cuello, cuerpo y cabeza. Las caras laterales de su cuerpo son zonas de sostn y articulan con la tibia y el peron, y la cara superior convexa se desliza bajo la tibia en el movimiento del taln. Las caras laterales y superiores del astrgalo estn cubiertas por cartlago articular y en ellas encaja firmemente la mortaja del tobillo. El malolo interno abarca solo un tercio de la cara interna del cuerpo del astrgalo, mientras que el malolo externo cubre toda su cara lateral, tambin la tibia descansa sobre la cara superior, de manera que el astrgalo forma con ambos malolos una articulacin en bisagra. La mortaja del pie muestra una orientacin con angulacin lateral cuando se le observa desde arriba, ya que el malolo interno esta mas adelante que el externo en el plano transverso. El cuerpo del astrgalo es cuneiforme, con una porcin anterior mas ancha que en dorsiflexin se desplaza hacia arriba entre los malolos como una cua. La estrecha porcin posterior del astrgalo se ubica entre los malolos en la flexin plantar, donde puede existir cierto desplazamiento lateral en la mortaja. Esta movilidad causa inestabilidad en la articulacin, y somete a sus ligamentos a un mayor esfuerzo. La dorsiflexin y la flexin plantar del tobillo tienen un eje transverso que pasa por el cuerpo del astrgalo. El extremo externo del eje del tobillo pasa por la punta del malolo peron, y su punto central esta en medio la las inserciones de los ligamento laterales externos. El extremo interno del eje transverso est en un punto excntrico con relacin a la insercin del ligamento deltoideo, de modo que el estiramiento y la relajacin alternados de los ligamento laterales e internos restringen los movimientos plantares y dorsales de la articulacin del tobillo. La articulacin subastragalina (o astragalocalcanea) incluye varias articulaciones en varios planos, lo que permite movimientos en varias direcciones. Esta dividida en dos cavidades por un canal formado por las ranuras astragalina y calcnea, cubiertas por una membranas sinovial. Este canal recibe el nombre de seno del tarso, y es palpable por delante del malolo externo especialmente en la inversin mxima del pie. El seno del tarso sigue una direccin posterointerna hasta su orificio interno, situado detrs y arriba del sustentculo tali.

La parte posterior de la articulacin subastragalina esta formada por la carilla convexa superior del calcneo y la carilla cncava inferior del astrgalo. Los movimientos de esta articulacin son principalmente de inversin y aversin, teniendo su origen en el calcneo, mientras que se bloquea en el astrgalo. Las carillas media y anterior de la articulacin subastragalina corresponden a dos reas semejantes en la cara superior del calcneo (cncava) y la inferior del cuerpo y cuello del astrgalo (convexa), siendo opuesta a la relacin que existe en la parte posterior de esta articulacin, donde la carilla del calcneo es convexa y la del astrgalo es cncava. La articulacin astragaloescafoidea o articulacin de Chopart, guarda relacin con la articulaci n subastragalina y esta formada por la gran carilla posterior de la cabeza del astrgalo que encaja en la cavidad de la cara posterior del escafoides. Ele eje subastragalino en el que rota el calcneo con respecto al astrgalo tiene 45 con relacin al sue lo y 16 con respecto a una lnea trazada que se continua con el segundo metatarsiano. Tres tipos de movimientos combinados tienen lugar en relacin a este eje: la inversin, donde se eleva el borde interno del pie y desciende el externo con referencia el eje propio; la eversin, que es el movimiento opuesto a la inversin; la abduccin, que es la rotacin externa en cuanto a un eje vertical que pasa por la tibia; la adiccin, que es la rotacin interna correspondiente; y los movimientos de dorsiflexin y flexin plantar, relativas al eje transverso. La realizacin simultanea de los movimientos subastragalinos inversin, adiccin y flexin plantar da como resultado la supinacin del pie, mientras que la combinacin de la eversin, abduccin, y dorsiflexin produce la pronacin del pie. El grado de inversin o eversin de la articulacin subastragalina esta limitado por una eminencia sea ubicada en la cara inferoexterna del cuerpo del astrgalo, que articula con su semejante en el calcneo adyacente. Estas prominencias hacen contacto en la eversin del taln, y al hacerlo impiden que se ample ms dicho movimiento. La articulacin mediotarsiana consiste en la articulacin astragaloescafoidea y en la articulacin calcaneocuboidea, y es llamada tambin articulacin tarsal del cirujano (sitio de amputacin del pie). La cabeza del astrgalo queda incluida en la cavidad de la cara posterior del escafoides, y el movimiento de esta articulacin es de rotacin alrededor de un eje que pasa por el astrgalo y sigue una direccin anterointerna descendente. La carilla articular del astrgalo es de mayor tamao que su similar del escafoides, lo que permite un deslizamiento importante en esta articulacin y con el, la inversin y eversin interna del pie. Los movimientos de la articulacin calcaneocuboidea son limitados y permite algo de abduccin y aduccin. Sin embrago, cuando el eje de la articulacin astragaloescafoidea esta paralelo al de la articulacin calcaneocuboidea (como en el pie pronado), existe mayor libertad demovimiento y el pie esta inestable; mientras que en la divergencia de los ejes (como en el pie supino), existe restriccin de los movimientos de la articulacin mediotarsal, siendo el pie mas estable. Las articulaciones tarsianas situadas distalmente con relacin a la articulacin subastragalina, le dan al pie la elasticidad necesaria para que se acomode a superficies desiguales como en la marcha. SEGMENTO FUNCIONAL MEDIO Este segmento consiste en las relaciones de los cinco huesos que lo componen; el escafoides, el cuboides, y los tres cuneiformes. En esta porcin existe un rgido arco transverso formado por los tres cuneiformes y el cuboides unidos por los ligamentos inte rseos, del cual es pilar fundamental el segundo cuneiforme. El borde anterior del segmento medio del pie no es recto porque el segundo cuneiforme es de menor tamao y el segundo metatarsiano queda encajado firmemente entre el primer y el tercer cuneiforme. Por esta razn, el segundo metatarsiano solo se mueve en la dorsiflexin y en flexin plantar. Las bases de los metatarsianos tercero a quinto, de disposicin oblicua, permite un movimiento rotatorio del tercero sobre el segundo, del cuarto sobre el tercero, y el quinto sobre el cuarto. El quinto metatarsiano esta solamente en contacto con la base del cuarto y con el cuboides, y describe un movimiento rotatorio amplio con el que se incrementa el arco transversal y se arquea la planta del pie. La

base del quinto metatarsiano sobresale en sentido lateral y forma un surco por el cual pasa el tendn del msculo peroneo lateral largo. El primer metatarsiano es el ms corto y grueso. Su base reniforme permite no solo la dorsiflexin y la flexin plantar, sino tambin la rotacin respecto de un arco con la base del segundo metatarsiano y el deslizamiento sobre la cara anterior del primer cuneiforme. La cara plantar del primer metatarsiano presenta dos carillas para los dos huesos sesamoideos. Estos ltimos, llamados huesos accesorios, estn incluidos en los tendones del flexor plantar corto del dedo grueso y actan como ayuda en el funcionamiento de los mismos, adems de soportar del peso corporal. La disposicin de los metatarsianos es tal que el segundo es el que llega mas adelante, seguido del tercero, el primero, el cuarto y el quinto, en ese orden. Cabe mencionar que el primer metatarsiano es mas corto que el tercero, pero su longitud disminuida suele revestir importancia patolgica porque origina que la cabeza del segundo metatarsiano soporte un peso excesivo. SEGMENTO FUNCIONAL POSTERIOR Las articulaciones de las falanges con las caras articulares convexas de las cabezas de los metatarsianos son artrodias. Estas caras se extienden desde la superficie plantar hasta la dorsal de las propias cabezas, lo que permite una dorsiflexin notable de los dedos. De estos ltimos, el dedo pulgar tiene solo dos falanges y todas las dems tienen tres. El movimiento adecuado de las falanges necesita un alineamiento recto y que las cpsulas articulares y los tendones tengan gran flexibilidad suficiente para la flexin y extensin completas. El dedo pulgar se pone en dorsiflexin en cada paso, lo que equivales a unas 550 veces por kilmetro, de modo que la falta de alineamiento o flexibilidad puede originar traumatismo de la articulacin metatarsofalngica de ese dedo. A diferencia de los metatarsianos, las falanges siguen su orden de tamao de acuerdo con su disposicin anatmica. La accin de los tendones sobre las falanges del dedo pulgar difiere del modo en que actan sobre las otras falanges, ya que este presenta solo dos. La falange distal presiona contra el suelo en la dorsiflexin, mientras que en la falange proximal ocurre un movimiento mnimo. Los otros cuatro dedos, al presentar tres falanges, son contrados de manera que el pie toma el aspecto de garra. LIGAMENTOS DEL TOBILLO Y EL PIE - Ligamento interseo: Va de la cara interna de la tibia a la cara interna del peron. Este ltimo sube durante la dorsiflexin, haciendo casi horizontales las fibras de este ligamento. - Ligamento lateral del tobillo: Formado por tres fascculos llamados ligamento tibioperoneoastragalino anterior, que va del cuello del astrgalo a la punta del malolo externo; ligamento peroneocalcaneo, que va la de tuberosidad externa del calcneo a la punto del malolo externo; y ligamento peroneoastragalino posterior, que va desde el cuerpo del astrgalo a las punto del malolo externo. Los ligamentos peroneoastragalino posterior y peroneocalcaneo son los que mas frecuentemente se lesionan en el esguince de tobillo (generalmente en una inversin mxima con flexin plantar, donde el tobillo es mas inestable). - Ligamento deltoideo: Va desde el malolo interno hasta el escafoides, el sustentculo tali y la cara posterior del astrgalo. Se divide en cuatro ligamentos; ligamento tibioescafoideo, tibioastragalino anterior, tibiocalcaneo, y tibioastragalino posterior. Es tanta la resistencia de este ligamento que la eversin mxima fractura el malolo antes de lesionar el ligamento. - Ligamento interseo astragalocalcaneo: Une al calcneo con el astrgalo, va por el seno del tarso y forma dos ramas divergentes que se separan en parte anterior y posterior de la articulacin astragalocalcaneas. En su extremo externo se observa un delgado fascculo fibroso (ligamento astragalocalcaneo externo), que se inserta en dos pequeos tubrculos situados uno frente al otro en el astrgalo y en el calcneo respectivamente. Este fuerte fascculo permite la rotacin hasta cierto punto. El ligamento interseo astragalocalcaneo se tensa en la inversin del pie y se relaja en la eversin, porque esta ubicado perpendicularmente al eje del movimiento astragalino y la mayor parte de el estn fuera de dicho eje. La accin de estos ligamentos aumenta la estabilidad en el pie supinazo. Este ligamento es palpable por delante del malolo externo, en el seno del tarso