I Curso de Educacin Mdica Continua en Dermopatologa/ SVDCD. De la Patologa a la Teraputica.

Apuntes de conferencia Pistas Histolgicas tiles en el Diagnostico Dermatopatolgico Jos M. Ollague. Guayaquil Ecuador El conferencista presenta con apoyo de muchas diapositivas histologicas, caracteristicas que deben buscarse en determinadas patologias Patron Nodular Migratoria; Eosinofilica. : En Gnathostomiasis . Espongiosis a eosinofilos: En Carcinoma Espinocelular de mucosas. Hiperqueratosis compacta continua moderada: En Dermatofitosis y Candidiasis. Histiocitos globulosos entre haces de colageno: En Granuloma Anular. Infiltrado inflamatorio mononuclear con hipertrofia nerviosa: En enfermedad de Hansen. Celulas apoptoticas intracorneales: En Amiloidosis Cutanea Primitiva. Cuerpos de Roussel: En LEISHMANIASIS CUTANEA Eosinofilos En hipodermis en Paniculitis ----------------------------------------------------------------------------------------Apuntes de conferencia Nuevos Patrones Clnico-Histolgicos de la Histoplasmosis en Pacientes VIH+ y su tratamiento. Jos Ollague Guayaquil Ecuador

La infeccin por histoplasmosis se ha visto ntimamente relacionada con el VIH en las ultimas dcadas. El primer caso reportado parece ser el de Kalter D.C. y col. en los Arch. Dermatol en 1985, en un homosexual de 52 aos con un rash maculopapuloso generalizado. Estas formas de histoplasmosis en Pacientes VIH + se caracterizan por tener lesiones clnicas e histolgicas muy diversas, algunas de ellas no reportadas en la literatura. Histoplasmosis convencional: 1) Africana (H. Duboisii). Vanbreuseghen 1952 2) Norte Americana (H. Capsulatum). Descrita por Darling en 1906 ahora se distribuye a nivel mundial, su forma mas comn es pulmonar asintomtica y es endmica en las regiones de los ros Ohio y Mississippi, en Sudamrica, en ciertas islas del Caribe y el sudeste de Asia, casos descritos en frica. Transmisin: Inhalacin de esporas. Formas Clnicas mas agresivas de presentacin se han descrito en pacientes HIV ( +) : Asintomtica Localizada: Infeccin Pulmonar aguda. Infeccin Pulmonar crnica. Histoplasmosis Cutnea primaria. Diseminada: Infeccin diseminada aguda. Infeccin diseminada crnica Histoplasmosis diseminada aguda convencional: Lesiones dermatolgicas: Placas, ppulas, ndulos, abscesos, lceras orales, celulitis, lesiones moluscoides. Lesiones muco-cutneas poco frecuentes. Histologa: Infiltrado granulomatoso (linfocitos, macrfagos, cel. gigantes tipo Langhans) a nivel drmico y/o hipodrmico. Vasculitis Leucocitoclstica y focos de necrosis. Microorganismos de 2-5um en el citoplasma de los macrfagos.

Histoplasmosis en pacientes HIV van a tener una variedad de patrones clnicos e histolgicos Patron clinico: papuloso generalizado. Patron histologico: perifoliculitis Patron clinico: nodulr ulcerativo. Patron histologico: paniculitis lobular histiocitoide Patron clinico: Moluscoide. Patron histologico: pseudomixoide Patron clinico: Variceliforme. Patron histologico: dermatitis nodular focal Patron clinico: Liquenoide. Patron histologico: Liquenoide Patron clinico: tumoral. Patron histologico: dermatitis nodular ulcerativa Patron clinico: maculo-papuloso o en placas. Patron histologico: Dermatitis perivascular e intersticial superficial media y profunda Patrn clnico: granuloma pigeno. Patrn histolgico: pseudo-granuloma pigeno TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA

Itraconazole B Amphotericin B B
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA

Ketoconazole Fluconazole Posaconazole Voriconazole

B B D E

Las infecciones en inmunodeprimidos, especialmente en asociacin con SIDA, deben ser tratadas con formulaciones de anfotericina B (AmB) (AmB desoxicolato, AmB liposomal o AmB con complejos lpidicos). Las formulaciones de lpidos llevan un menor riesgo de nefrotoxicidad, pero son ms caras. Tratamiento se comenza con la AmB, hasta que haya una mejora clnica y luego se continua con itraconazol oral. Fluconazol y ketoconazol son alternativas de segunda lnea despues del itraconazol. KETOCONAZOL conlleva mayores riesgos de efectos adversos que los otros azoles. Los nuevos triazoles como el Voriconazol y Posaconazol demuestran actividad in vitro contra H. capsulatum y se han utilizado con xito en casos individuales de diferentes formas de infeccin de histoplasmosis.

Pacientes con histoplasmosis y SIDA que se someten a tratamiento antirretroviral tienen mejores resultados que los que no son tratados con medicamentos antirretrovirales. Algunos clnicos aplazan el comienzo de la terapia antirretroviral hasta que haya una reduccin de la carga de hongos para evitar el sndrome inflamatorio precipitante de reconstitucin inmune (IRIS). Sin embargo, IRIS es una rara complicacin de histoplasmosis y no es generalmente grave. Por lo tanto, otros defienden tratamiento antirretroviral temprano para mejorar la inmunidad celular, una defensa clave contra H. capsulatum. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Resumen de conferencia enviada por el autor: Importancia de la Dermatopatologia en la terapia de las Enfermedades Tropicales Ismery Cabello Ciudad Bolivar, Venezuela Clsicamente han existido enfermedades que han sido consideradas como grandes imitadoras, ya que clnicamente tienen diferentes formas clnicas de presentacin, entre ellas podemos nombrar la Sfilis, Lupus Eritematoso Sistmico, Sarcoidosis, Enfermedad de Hansen entre otras. Sin embargo, en la prctica diaria nos encontramos enfermedades tropicales con presentacin clnica que nos llevan a plantear diagnsticos diferentes: Mediante tres casos clnicos vamos a ilustrar la importancia de la biopsia para el diagnstico correcto y de esta manera establecer el tratamiento adecuado. Caso 1, paciente masculino, adulto con lcera de dos meses de evolucin en la regin del pubis, diagnosticado y tratado como Sfilis primaria, sin respuesta al tratamiento. Se le realiza biopsia establecindose el diagnstico de Leishmaniasis cutnea. Se le indica tratamiento con Glucantime con cicatrizacin de la lesin. Caso 2, paciente masculino, adulto con lesiones nodulares, pndulas, mltiples, de 6 meses de evolucin, localizadas en tercio medio de brazo izquierdo, en el cual se plantea diagnstico de Fibromas vs Queloides, se realiza biopsia la cual reporta Enfermedad de Jorge Lobo, en este caso el tratamiento es quirrgico Caso 3, paciente masculino, adulto con diagnstico de VIH/SIDA con lesiones papulares, umbilicadas de 15 das de evolucin,

localizadas en cara, tercio superior de trax anterior y dorso y tercio proximal de brazos. Se plantea diagnstico de Molusco contagioso y se realiza biopsia, la cual nos establece el diagnstico de Paracoccidiodomicosis, se le inicia tratamiento con Itraconazol observndose involucin de las lesiones. De esta manera se demuestra la importancia de la histopatologa para establecer el Tratamiento correcto. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Apuntes de conferencia Cncer y precncer de vulva y pene. Martn Sangueza La Paz, Bolivia

PRECANCER Y CANCER GENITAL

FRECUENCIA 1% ASINTOMATICAS 58% ESTADIO AVANZADO ALTA MORBILIDAD

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR

Pueden ser desde displasia leve a severa Lesiones eritematosas, elevadas verrucosas, placas, multifocales. Asociados con VPH

PAPULOSIS BOWENOIDE. Variantes clnicas

VERRUCOSAS PIGMENTADAS AGRUPADAS

CARCINOMA ESCAMOCELULAR

95% DE LA MALIGNIDAD EN VULVA Edad de aparicion 60 A 74 A. PRURITO Y DOLOR MACULA/ PAPULA/ULCERA SUPERFICIAL O INVASIVO

METASTASIS

RARO FRECUENTEMENTE DE CA CERVIX PESIMO PRONOSTICO

LESIONES MELANOCITICAS MACULA LENTIGINOSA NEVUS VULVAR

MELANOMA MALIGNO

MELANOSIS GENITAL

MACULAS PARDO NEGRUZCAS LABIOS MAYORES DX DIF NEVUS O MELANOMA

NEVUS VULVAR

LESIONES elevadas MENORES 10 mm UNIFORMES MELANOCITOS MAS GRANDES CON ABUNDANTE MELANINA
LESIONES NEOPLASICAS PAPULOSIS BOWENOIDE CARCINOMA VERRUCOSO CARCINOMA ESCAMOCELULAR ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA MELANOMA MALIGNO

Articulo recomendado: Carlson J A Et al. Melanocytic proliferations associated with Lichen Sclerosus Arch Dermatol. 2002 Jan;138(1):77-87 Resumen
El 1% de las mujeres con LS presentan con proliferaciones melanociticas como primera manifestacion de su enfermedad. Los melanocytos que se hallan formando parte de lesiones pigmentadas sobre ciatrices presentan un fenotipo activado que se demuestra con la expresion de HMB-45 y del marcador de proliferacion Ki-67. Otro escenario que repite este activado fenotipo de melanocitos es el nevo recurrente que imita al melanoma y por eso se lo ha llamado pseudomelanoma. Con esta idea de la interacion entre estroma y melanocitos se estudio, Carlson y colegas del colegio de medicina de Albany NY, estudiaron 11 lesiones pigmentadas en liquen sclerosus y las compararon con nevus recurrente, persistente MM y nevus compuesto clasicos. De los 11 casos siete se localizaron en la vulva de mujeres con una edad media de 40 anos. Despues de la reseccion de las lesiones no recurrencia se noto con un seguimiento de 29 meses en promedio. Los nevo melanocitos asociados con LS se parecian mas a los nevus persistentes y se podian distinguir de los MM histologicamente. Los melanocitos associados con fibrosis presentaban presencia difusa de melanina, difusa expresion de HMB-45 y tenian un aumentado indice de proliferation demonstrado poor la tincinon KI-67. Sin embargo los melanomas exgibian aumentado numero de celular marcadas Por KI-67, HMB-45 detectado en la portion profunda de la lesion, mitosis, en comparacion con el nevus en LS o persistent nevus. Nevo melanocitico que ocurren en el background de LS tiene caracteristicas en commun with el nevo persistente y puede simular MM. El fenotipo activado de los melanocitos se atribuye an un cambio inducido por el stroma.

Con la excepcion de la simetria y migracion pagetoide, nevi en LS comparte los mismos rasgos de circumscripcion, confluencia, maduracion del componente dermal. Citokines, factores de crecimiento, proteinas de la matrix dermica, alteran proliferacion, morphologia y melanogenesis. LS crea un ambiente prooxidativo, aumenta el riesgo de mutaciones, y por el cambio de factores de crecimeinto, citockinas y la matriz extracelular favorece el crecimiento de melanocitos danados. La esclerosis provee de proteccion contra los Linfocitos T citotoxicos. Nevi en vulvar melanoma es mons de 1%. El fenotipo de melanocito activado se ve en el patron de presencia de melanina y HMB45. En el envus recurrente o persistente, melanina se halla tanto en los keratinocitos como en los melanocitos sobre la cicatriz y en melanophages en la dermis. Ese patron se ve tambien en el nevo originandose en LS, es de notar que LS es hipopigmentado pero en esta situacion adquiere la melanina del aumento de los melanocitos. HMB-45 notese la disminucion en expresion en los melanocitos en la dermis profunda. Los nevi en LS tiene muchas caracteristicas en comun con los nevus perisitentes como los nests confluentes, la presncia de migracion pagetoidea, nests atrapados en la esclerosis dermal, hiperplasia de melanocyitica lentiginosa, infiltracion peritumoral linfocitica, nevus dermico residual, y presencia de patron tripartito. Muchos de estos rasgos tambien estaban presente en los MM. La presencia de extension lateral intraepdiermal the melanocyitos mas alla de la fibrosis dermal, la ausencia de nevo melanocitico residual intradermisco, la ausencia del patron tripartito, y la presencia de mitosis diferencia MM de nevus in LS. MM Pobre circunscripcion que se extiende mas alla de la esclerosis Mitosis en la dermis HMB-45 expresado en la parte profunda de la lesion No patron tripartito No nevus dermico

-----------------------------------------------------------------------------------------------------Apuntes de la conferencia. El rol del dermatopatologo en Dermatologia. Omar P. Sangeza, MD, North Carolina USA Hace un recordatorio a sus padres en la dermatologia y la dermatopatologia, continua con un recuento historico de la evolucion de la dermatologia y de la dermatopatlogia Luego explica como ante un diagnostico clinico diferencial puede ser definido con la ayuda de la dermatopatologia. Despus habla de las urgencias en dermatopatologia. Recomienda el articulo: Quinn AM, Brown K, Bonish BK, Curry J, Gordon KB, Sinacore J, Gamell R, Nickoloff BJ. Uncovering

histologic criteria with prognostic significance in toxic epidermal necrolysis. Arch Dermatol 2005;141:683-687. Pacientes con NET fueron clasificados en tres grupos atendiendo a la intensidad del infiltrado inflamatorio de la dermis observado en la biopsia. Los pacientes con infiltrado inflamatorio ms intenso tenan mayor superficie corporal afectada y mayor mortalidad. Una mayor densidad de infiltrado inflamatorio en la biopsia cutnea de la NET es un signo de mal pronstico. Lentigo maligno Caracteristicas
Aparece en sitios con exposicin crnica al sol: - Personas mayores - Altas dosis / acumulativo de los rayos ultravioleta puede ser necesario - Mutaciones poco frecuentes en BRAF - Frecuentes incrementos en el nmero de copias del gen CCND1. Diferencias en el melanoma de sitio - Mayor nmero de lunares - Otras neoplsias relacionadas con luz ultravioleta - Menos edad - Mutacin BRAF y la prdida de PTEN - N-RAS mutacin por s sola - Las prdidas frecuentes del cromosoma 10 Piel acral, mucosas: - Aumento del nmero de copias del gen CCND1 abajo o CDK4 - (No tienen mutaciones en BRAF o N-RAS) - Aberraciones KIT parecen estar restringidos a los sitios acral y de las

mucosas y la piel con dao solar crnico, de manera que la distribucin est en relacin inversa a la de las mutaciones BRAF

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Simposio alopecia
Resumen de conferencia enviada por el autor. Importancia del Cabello a travs de la historia Nuevas perspectivas Antonio Rondn Lugo. Caracas, Venezuela INTRODUCCION Evaluacin de pacientes con alopecia Actual sistema de clasificacin no es universalmente aceptado. Fisiopatologa de la mayora de las entidades es desconocida Biopsia adecuada muchas veces es importante Hallazgo histopatolgico puede ser difcil de interpretar y correlacionar Datos epidemiolgicos, clnicos y de laboratorio limitados. Exmenes para el estudio del cabello Fotografa Tricograma Fototricograma Dermatoscopia Biopsia Microscopia Confocal laser Tomografa ptica Laser Doppler En displasias pilosas( alopecias congnitas ) Ha habido muchos avances: POR EJEMPLO EN

pili torti se ha demostrado:Gentica. La mutacin del gen BSC1L, localizado en el cromosoma 2q34-36 y 2q33 En Moniletrix Gentica. Defecto autosmico dominante (AD) causado por la mutacin de los genes hHb1, hHb3 y hHb6 que codifican diversas queratinas (K81, K83 y K86), localizados en el cromosoma 12q13. Alopecia areata es importante la clnica, evolucin ETIOLOGA Desconocida Enfermedad multifactorial Factores genticos Reacciones inmunolgicas psicosomticas f

TRATAMIENTOS Depende de: extensin, nmero de lesiones, edad del paciente, respuesta a tratamientos anteriores : Rubefacientes tpicos Esteroides tpicos Terapia de contacto (antralina ) Inmunoterapia tpica Modificadores de la respuesta biolgica Terapia biolgica Otros agentes Pronstico depende de Extensin Edad del paciente Patrn de la alopecia Presencia de atopia Futuro Macrlidos del tipo ascomicina: SDZ ASM 981 tpico Liposomas Anticuerpos Anti-CD44v10 (receptor de clulas T) Inhibicin del sistema Fas-FasL tpico Estatinas Desviacin inmunolgica: IL-10 recombinante humana (SC): fase II IL-4

Ac monoclonal humanizado contra IFN- humano ALOPECIAS DEL SIGLO XXI Alopecias cicatriciales Mediadas por Linfocitos Lupus eritematoso cutneo crnico Liquen plano pilaris Alopecia fibrosante frontal Sndrome Graham Little Pseudopelada de Brocq Alopecia cicatricial centrfuga central Queratosis folicular decalvante Mediadas por Neutrfilos Foliculitis Decalvante Foliculitis en penacho Foliculitis-celulitis disecante Secundaria a Mucinosis - esclerodermia Infecciosas viral Mictica Bacteriana Neoplsicas primaria y metastsica granulomas Por agentes fsicos RX Quemaduras Histopatologa Grupo linfocticas Disminucin densidad folicular Alto infiltrado alrededor infundbulo Prdida epitelio sebceo atrofia gland sebcea Fibrosis perifolicular Fusin folicular Degeneracin de la protuberancia GRUPO Neutroflico Disminucin densidad folicular Infiltrado neutrofilico peri infundibular Tardo :inf. Periinfundibular e inflamacin Perdida epitelio sebceo

Fibrosis perifolicular lamellar Cicatriz reticular drmica Fusin folicular Degeneracin cubierta interior Tratamiento linfocticas

Esteroides tpicos potentes Cremas antinflamatorias tacrolimus pimecrolimus Esteroides intralesionales Hidroxicloroquina Antibiticos efecto antininflamatorio bajas dosis doxiciclina minociclina Isotretinoina - acitretina Ciclosporina Mofetil mycofelonato Prednisona Neutroflicas

Erradicacin staphylococus con Rifampicina o clindamicina,eritromicina,cefalosporina,trimetropin sulfa,quinolonas Antibiticos tpicos Isotretinoina Combinadas : Antibiticos, ciruga Alopecia androgentica

 Clasificacin Hamilton 1942 Ocho patrones Norwood 1975 I-VII Ludwig I-III Europea Ebling Cinco grados MAGA I-V MAGA F I-III FAGA I-III FAGA M I-IV Evidencia asociacin con Andrgenos Principales eventos en alopecia androgentica Eunucos - No calvicie (Aristteles) Hamilton 1942 Lo describe Andrgeno urinario y testosterona plasmtica estn normales DHEA - expresin fenotpica - 5 reductasa DHT calvicie - 5 reductasa calvicie reductasa 1: para la expresin de la calvicie Pelos andrgeno-dependientes e independientes Andrgenos de interconversin Importancia de la Aromatasa

Tratamiento Minoxidil 5%

Finasteride 1 mg da Hombres 2.5 mg mujeres post . Menopusica Inhibidores receptores de estrgenos(mujeres) espirolactona Ciproterona Dutasteride 0.5 mg /dia hombres aprobado pases de Asia Agentes que estn en fase de estudio clnico Turosterida inhibidor de la 5 alfa reductasa II no aprobado para alopecia detenido en fase II Minoxidil al 5% para mujeres. Finasteride en mujeres post menopasicas FK 143 inhibidor no competitivo de la 5 alfa reductasa I y II. GL198745 inhibidor de 5 alfa reductasa I y II Molculas seleccionadas en el ciclo del pelo Mol. En transicin telgeno angeno Factor 5 crecimiento fibroblastos hasta 50 % Receptor vit. D como fenotipo de prdida cabello Inyeccin Hedgehog snica telog anag. Activacin betacatenina produce angeno Inhiben accin de la DHT y bloquen la 5 alfa reductasa Serenoa repens, palmito aserrado o permixn Kevis mucopolisacaridos y proteinas. Zinc elimina el NADPH

Molculas que controlen folculos Otros aparatos o sustancias que afirman estimulan el crecimiento del cabello FK 143 inhibidor no competitivo de la 5 alfa reductasa I y II. Casco de ondas tricolgicas. ElectroTrichoGnesis.

Laser Light Hair Therapy. cido Valproico Inyeccin placenta Nuevas perspectivas Bloqueadores andrognicos Terapia gnica para bloquear o interceder la sntesis de 5 a reductasa Clulas que alteren transcripcin especfica DNA con traslacin RNA modificando sntesis de enzimas de los receptores del proceso de miniaturizacin del folculo piloso. RTH16 Productos patentados pero en fase de investigacin y refinamiento Geneterpia Contra la cada del pelo y obtencin de color. Tecnologa Antisentido Dyad quimera dirigida a la 5 alfa reductasa.

Hair Follicle Stem Cell Dynamics Recently in Cell, Hsu et al. (2011) defined the relationship between stem cells and differentiated progeny within a hair follicle lineage. Their work reveals that stem cell descendants that have migrated out of the bulge can return to this niche and actively contribute to its function.

--------------------------------------------------------------------------------------------Apuntes de la conferencia. Caida de Cabello en la mujer Jerry Shapiro. Vancouver, Canada La alopecia en la mujer es principalmente por: Patrn de alopecia en la mujer Alopecia areata Alopecia cicatricial

Hair Follicle Stem Cell Dynamics

Patrn femenino Recordar la clasificacin Puede haber signos y sntomas de exceso de andrgenos. Si es positivo hacer evaluacin endocrinolgica Estadio III Si no hay alteracin se puede pensar en aditamentos capilares o implantes En estadio I y II Minoxidil 5 % Si se estabiliza continuar, en caso contrario anti andrgenos, prtesis, cosmticos. Antiandrgenos: Espirolactona, acetato de Ciproterona,Finasteride(2.5 mg da )

Hacer el test gentico del pelo(dermagenoma Labs) para ver la susceptibilidad, responden a los anti andrgenos para tambin son ms susceptible de sufrir de AGA Anticonceptivos: Excelentes Drospirenona. Muy buenos Norgestimate, desogesterol, norethindrome. Buenos Levonorgesterol. Malos Norgesterol, norethindrome Si el paciente se estabiliza contine igual. Si no mejora Piense en trasplante Cosmticos capilares Alopecia cicatricial : Puede ser : Lupus eritematoso Liquen plano pilaris Alopecia fibrosante frontal Pseudopelada de Brocqs hay diferentes grados Alopecias cicatricialneutroflicas Foliculitis Decalvans Celulitis disecantes Tratamiento Lupus: poco extenso :esteroide alta potencia, infiltracin esteroides, si no mejora Hidroxicloroquina, Isotretinoina, tacrolimus tpico, tazarotene ,imiquimod, esteroides vo. Liquen Plano pilaris o alopecia fibrosante: Glitazones , Actos 15 mg dia Tacrolimus, Ciclosporina A, Griseofulvina, micofelonato, isotretinoina Foliculitis Decalvante:Cefalexina, minociclina Mupirocin Infiltracin esteroides Si no mejora: Rifampicina, Clindamicina Ciprofloxacina. Si no mejora cido fusdico, zinc Si no mejora Isotretinoina ------------------------------------------------------------------------------------------------------Apuntes de la conferencia Alopecia Areata: Qu hacer? Jerry Shapiro Vancouver, Canada Desde hace siglos se conoce la alopecia areata y an no existe un tratamiento especfico, habindose usado diferentes sustancias, Ejm. Mostaza, pimienta etc. Presenta varios artculos de su autora donde se hace un anlisis de la alopecia areata.

La terapia basada en evidencia son los siguientes: Ningn tratamiento Esteroides Inmunoterapia de contacto Fototerapia Minoxidil Antralina Metrotexato Biolgicos Sin embargo no hay muchos trabajos que lo avalen, adems de muchos casos de remisin espontnea Ms de 80 % lo hacen espontneamente antes del ao. Corticoides pueden usarse tpicamente, intralesional, sistmico : oral e intravenoso Muestra diversos trabajos del empleo de esteroides tpicos, no recomendados para alopecia total o universal. Como inmunoterapia de contacto emplea la difenciprona desde muy bajas concentraciones, hasta 2 % en algunos pacientes se produce dermatitis alrgica,local y a distancia. Minoxidil lo recomienda al 5 % , mostrando varios trabajos. Sin embargo hay trabajos que demuestran no ser efectivo. La antralina la usa al 1 % por una hora diariamente. Usa tambin antralina mas minoxidil. Biolgicos> etarnacept no es efectivo, igual que adalinumab, efalizumab, alefacept tampoco son beneficiosos. Ha usado Metrotexato a dosis de 20 mg semanal, en algunos pacientes es beneficioso. Al final pone un algoritmo (Ver artculos del autor) donde muestra los medicamentos usados en nios ------------------------------------------------------------------------------------------------------Apuntes de la conferencia. Prdida de pelo Como lo diagnostico el problema? Como lo manejo Jerry Shapiro Vancouver Canada Recomienda lectura de sus artculos en New England 2007,Dermatology Therapy ,alopecia areata Aproximadamente 1/3 de las mujeres han sufrido de cada del cabello, y la mitad de los hombres, lo que lleva a problemas emocionales. Se necesita investigar, hacer una historia minuciosa

Investigar : Duracin Precisar patrn en hombres o en mujeres Adelgazamiento del cabello Cantidad de prdida diaria Se cae con la raz? Sucede en Alopecia androgentica, efluvium capilar, alopecia areata o est roto? tia, cosmticos, tricotilomana Historia familiar Cuidados cosmticos Antecedentes de enfermedades, ciruga, stres, medicamentos Evaluacin sobre seborrea,hirsutismo, trastornos menstruales Evaluar distribucin de la prdida de pelo Como est el cuero cabelludo : eritema,descamacin ES cicatricial o no? Caractersticas del cabello Test de traccin Dermatoscopia Si el diagnstico no es seguro Practique Biopsia -----------------------------------------------------------------------------------------

Simposio Trastornos de pigmentacin

Conferencia enviada por el autor. Diez novedades en el tratamiento de los trastornos pigmentarios. Rafael Falabella Cali, Colombia 1. HGI, leucoderma punctata y vitiligo La HGI se reporta como una complicacin del tratamiento de la micosis fungoide con PUVA en 7 de 87 pacientes tratados. Esta complicacin debe tenerse en cuenta cuando esta modalidad teraputica es utilizada. La Leucoderma Punctata por 1.064nm Q-switched neodymiumyttrium aluminum garnet laser tambin ha sido reportada en 1 caso y tambin por PUVA en 3 nias. Finalmente, se desarroll vitligo en una paciente por luz pulsada intensa.

2. Laseres en melasma. El laser fraccionado no-ablativo de 1550 nm en el melasma no es ms efectivo que un simple bloqueador y el laser Q-Switched 1,064-nm Neodymium-Yttrium Aluminum Garnet produce un 64% de recurrencia, lo cual no los hace tiles para el melasma. 3. Despigmentacin por laser. En 14 pacientes tratados con laser Q-switched 1,064 nm Nd:YAG para rejuvenecimiento y melasma se present despigmentacin por lo cual no se recomienda este laser para estas patologas. 4. Terapias para lentigo maligna. En un anlisis de 7 estudios sobre tratamiento de esta patologa que incluy extirpacin seriada, ciruga de Mohs, criociruga, imiquimod, laser, radioterapia y electrociruga, la criociruga y radioterapia fueron las mejores opciones en pacientes sin tratamiento quirrgico. El imiquimod se perfila como una alternativa cuando haya ms datos definitivos. 5. Hipomelanosis macular progresiva. Nueve de 13 pacientes con este trastorno pigmenatrio obtuvieron ms del 85% de repigmentacin cuando fueron tratados con Perxido de benzoilo 5% y clindamicina.1% /da x 3 meses y exposicin solar por 20 minutos cada da. 6. Prurigo pigmentosa. Caracterizado por ppulas eritematosas, urticarianas y pruriginosas, ppulo-vesculas o vesculas en napa sobre el tronco con hiperpigmentacin reticulada. El estudio del DNA de 16 biopsias fueron (-) para herpes simple pero tenan aumento de expresin de de IL-6 e IL-8 que redujeron con Doxiciclina oral, mejorando la respuesta inflamatoria y el cuadro clnico 7. Nevus de Becker. En 11 pacientes con este trastorno, tratados con laser fraccionado ablativo de 10,600-nm, hubo muchos efectos secundarios que no lo hacen recomendable para esta terapia. 8. Pigmentacin por imatinib mesilato y vandetanib. Dos potentes antineoplsicos que inhiben la tirosina kinasa produjeron pigmentacin azulada en paladar duro (3 ptes) y la frente (1 pte) respectivamente. Este ltimo fue tratado exitosamente con laser de 755-nm Q-switched alexandrite.

9. NB-UVB en pacientes con vitiligo-melasma versus solo vitligo. La respuesta fue mayor en los pacientes con vitligo y melasma en las reas expuestas de cara y extremidades que cuando se present el vitligo sin melasma. 10. Nevus melanocticos congnitos. Se presentan en el 1-6% neonatos y tardamente hasta en 15%. Riesgos de melanoma cutneo y extracutneo. Los pequeos y medianos (1.5 a 20 cm): menos del 1% en toda la vida. Los grandes: (<20 cm) en el 5% de pacientes. En el tronco: existe el mayor riesgo. Melanocitosis neuro cutnea, ocurre en nevus grandes y con mltiples satlites; el riesgo es alto. La observacin clnica, la MRI y la ciruga (evaluando riesgo/beneficio) son importantes en el manejo de estos pacientes -------------------------------------------------------------------------------------------Conferencia enviada por el autor. UNA DOCENA DE CONSEJOS EN EL TRATAMIENTO DEL VITILIGO. Rafael Falabella Cali, Colombia 1. Tipo de vitligo. Es importante establecer el tipo de vitligo ya que la respuesta est ntimamente relacionada con este parmetro. De las dos formas comnmente descritas, unilateral y bilateral, la primera es limitada y responde mejor a la terapia quirrgica mientras que la segunda tiene curso impredecible y progresivo y responde mejor a la terapia mdica 2. Area anatmica. El rea afectada se correlaciona con la respuesta al tratamiento. As, cara y cuello son reas blandas, parte proximal de extremidades y tronco son areas intermedias y parte distal de extremidades (manos y pies) son reas duras o muy resistentes para la repigmentacin. El nmero de melanocitos y unidades foliculares adems de otros factores no bien conocidos tienen participacin en la respuesta. 3. Terapia tpica. Est indicada en lesiones menores del 10% de la superficie corporal. Son de primera lnea los corticoides tpicos de clase 3 y 4 o los inhibidores de la calcineurina en particular el tacrolimus 0.1%. Otros frmacos tiles son el calcipotriol, o la kelina 3% con luz solar o UVA 4. Terapia sistmica. Est indicada en lesiones que comprometen ms del 10% de la superficie corporal. La fototerapia NB UVB y PUVA son los recursos ms comnmente empleados,

particularmente el primero, pero otras alternativas son la fenilalanina con luz solar o UVA y la microfototerapia o targeted phototherapy con pico de 311 nm 5. Laser excimer. Este equipo de 308 nm ha demostrado recientemente su utilidad con repigmentacin ms rpida del vitligo, pero en esencia tiene una eficacia general muy similar a otros tratamientos convencionales de reconocida eficacia. 6. Multiterapia. Esta modalidad potencia la respuesta teraputica. Es as como, la administracin simultnea de tacrolimus y laser excimer 308 nm, o tacalcitol y NB UVB, o Kelina y UVA/UVB (KPLUV) aumentan el % de repigmentacin en forma notoria. 7. Vitaminas. La administracin de vitamina B12, cido flico, vitamina E y Vitamina C reducen el stress oxidativo y pueden ser tiles como terapia complementaria. 8. Terapia quirrgica. En casos refractarios a la terapia mdica, en especial en casos de vitligo unilateral o segmentario, pero tambin en casos antiguos y estables de vitligo bilateral, esta modalidad puede ser la respuesta definitiva para el vitligo estable. 9. Terapia quirrgica a largo plazo. En vitiligo unilateral: 100% xito. En vitiligo bilateral: - dermtomo: mtodo ms rpido - mininjerto: mtodo ms simple - suspensin celular: mejores resultados - en articulaciones: pobre respuesta - en tronco, extremidades: mejor repigmentacin - progresivo o extenso: contraindicado. 10. Lecciones de la ciruga en 3 dcadas. Eficacia demostrada: en numerosos artculos. Mejor indicacin: vitiligo unilateral estable Repigmentacin: similar a terapia mdica Con PUVA, NB UVB mayor repigmentacin Hiperpigmentacin: puede ocurrir de leve a moderada Regiones acrales: fallas frecuentes 11. Consejos varios. Usar la luz de Wood para diagnstico y respuesta al tratamiento. Buscar otras patologas (tiroides, diabetes, otras). Tener presente costos y cobertura de seguros. Tomar fotos para evaluar la mejora con el tratamiento. Cambiar terapia si no hay respuesta. 12. Finalmente, en el tratamiento del vitligo. Se requiere conocimiento actualizado. Diversos tratamientos son posibles pero con limitaciones. Los pacientes buscan cada vez mejores

resultados. Con moderna tecnologa ser posible la cura definitiva en un futuro no muy lejano ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terapia con luz ultravioleta del vitiligo: un enfoque basado en la evidencia. Harvey Lui La enviara Jaime -----------------------------------------------------------------------------------------------------Resumen de Conferencia enviada por el autor Retos teraputicos del Melasma Jaime Piquero Casals Caracas, Venezuela El melasma es una hiperpigmentacin facial adquirida. Que al afectar la cara disminuye la calidad de vida de la persona que no padece ; es por esto que no debe considerarse slo un problema cosmtico. La etiopatogenia es poco especfica y su naturaleza es recurrente. Existen una variedad de alternativas teraputicas, con resultados variables y transitorios. El 95% de los pacientes son mujeres y hay una mayor incidencia en algunos grupos raciales y tnicos como en los hispnicos y en los asiticos. Frecuentemente est asociado con cambios hormonales y esto se corrobora por el hecho de estar asociado al uso de anticonceptivos orales as como que el 50 al 70% de las mujeres durante el embarazo lo padecen. Adems est asociado al uso de terapia hormonal sustitutiva. En cualquier caso, la exposicin solar siempre causa la recurrencia del melasma y los pacientes frecuentemente tienen historia familiar de melasma. El tratamiento puede resultar engorroso y frustrante ya que la respuesta teraputica es lenta, el porcentaje de recidiva es muy alto y ocasionalmente el tratamiento invasivo empeora la situacin. Adems es frecuente el error en el diagnstico. Algunas de las patologas que pueden confundirse o ser diagnstico diferencial de melasma son: Melanosis de Riehl Poiquilodermia de Civatte

Eritromelanosis de cara y cuello Eritrosis pigmentaria peribucal de Brocq Lnea fusca Lentigos en piel fotodaada Ocronosis Hiperpigmentacin por cosmticos Hiperpigmentacin por medicamentos Melanodermia residual

El Melasma Area and Severity Index (MASI) es un mtodo clinimtrico que permite establecer con mayor precisin la severidad del trastorno de una manera ms sistemtica. Errores comunes en Diagnstico: El Melasma Mandibular es en realidad una Variante de la Poiquilodermia de Civatte, ya que histolgicamente evidencia elastosis con epidermis atrfica presencia de telangiectasia y melanofagos en la dermis. El melasma en los brazos es en realidad una patologa denominada Pigmentacin adquirida de los brazos o Discromatosis cutnea braquial adquirida. Melasma en Latinoamrica Las poblaciones latinoamericanas son una mezcla hetergenea de poblaciones caucsicas, asiticas, africanas e indgenas. En Mxico y en Per el 410% de los pacientes nuevos son referidos a la consulta dermatolgica por melasma. Hasta el 50% de las mujeres embarazadas mexicanas tiene melasma. En Brasil la prevalencia alcanza el 10,7% Melasma en Venezuela En un estudio realizado entre 1958 y 1966 se evidenci que el Melasma est entre los primeros 15 motivos de consulta en dermatologa. Adems, el melasma, en un estudio de 1986 demostr ser el motivo de consulta mas frecuente en mujeres entre 40 y 49 anos con una prevalencia del 6.6%. Objetivos de tratamiento El objetivo general es aclarar la intensidad de la hiperpigmentacin y reducir la extensin del rea afectada. El objetivo particular es disminuir la hiperpigmentacin a satisfaccin del paciente, tanto en severidad como en extensin; evitar la recurrencia; mejorar la calidad de vida; educar al paciente para evitar los factores de riesgo

y profundizar en el estudio de cada paciente buscando factores endgenos que precipiten la recurrencia de las manchas y que sean susceptibles de modificacin Consideraciones generales sobre tratamiento del melasma Es una discroma de difcil tratamiento, con un alto ndice de fracaso o eventual recidiva. La hidroquinona es el despigmentante mas utilizado, ms efectivo pero con efectos secundarios y fenmeno de rebote luego de finalizar la terapia. Las combinaciones teraputicas y procedimientos en consultorio optimizan resultados y disminuyen los efectos secundarios o recidivas. Todos los tratamientos de melasma deben incluir un despigmentante con un bloqueador solar con filtro qumico y fsico. Para conseguir respuesta satisfactoria es necesario el apego al tratamiento, una buena relacin mdico-paciente, educacin al paciente lo que resulta clave sobre todo haciendo nfasis en cambios en el estilo de vida, indicando por ejemplos tips como el evitar la exposicin al sol aun en das nublados; y finalmente prescribir una alternativa acorde con condiciones socioeconmicas. Lo ms importante es la fotoproteccin con bloqueadores solares de amplio espectro, en cantidades y horarios adecuados as como el evitar la exposicin intencionada al sol. En las damas es recomendable el uso de bases de maquillaje por su efecto barrera con Factor de Proteccin Solar (FPS) >30, de amplio espectro (UVA y UVB) fotoestables, y con re-aplicacin adecuada en cantidad y frecuencia . De cualquier modo los mejores filtros solares deben ser acordes con el tipo de piel con filtros Fsico (pantalla) + qumico. Ej. Dioxido de titanio + mexoryl; oxido de zinc + benzofenona; Tinosorb S, M. Los medicamentos ms utilizados en tratamiento del melasma son la Hidroquinona, Retinoides, esteroides tpicos, algunas combinaciones, el uso de cido azelaico, el cido kojico y la vitamina C tpica. Entre los procedimientos en consultorio los peelings qumicos y el uso de lser fraccionado en casos seleccionados. A seguir se presentan dos algoritmos publicados por la PDA sobre el manejo de melasma moderado y severo

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