Fundao Rotria Intercmbio de Grupos de Estudos Inscrio para Membro de Equipe

Antes de preencher este formulrio, leia a publicao Intercmbio de Grupos de Estudos (160-PT), que oferece um panorama geral e informa os objetivos e critrios de elegibilidade do programa com os quais os candidatos devem estar familiarizados antes da inscrio. Digite ou use letra de forma. No use abreviaes. Envie esta inscrio devidamente preenchida ao Rotary Club local que estiver patrocinando a sua candidatura. No envie sua inscrio a membro de equipe de IGE diretamente Fundao Rotria pois ela no ser aceita e voc correr o risco de perder o prazo para inscrio junto ao distrito.

INFORMAES PARA CONTATO

Nome completo (como consta do passaporte)

NOME SOBRENOME

Sexo:

Masculino

Feminino

Data de nascimento

(DD/MM/AAAA)

Endereo para correspondncia (obrigatrio)

RUA, NMERO E APARTAMENTO

CIDADE

ESTADO OU PROVNCIA

CEP/CDIGO POSTAL

PAS

TELEFONE RESIDENCIAL

TELEFONE COMERCIAL

FAX

E-MAIL

Nacionalidade

Pas de nascimento

Pessoa a ser notificada em caso de emergncia

PARENTESCO

NOME

TELEFONE

ENDEREO

FAX

E-MAIL

HISTRICO PROFISSIONAL: Relacione primeiro o emprego atual (deve ser de perodo integral)
1.
NOME E ENDEREO DO EMPREGADOR

2.

NOME E ENDEREO DO EMPREGADOR

3.

NOME E ENDEREO DO EMPREGADOR

DATA DE ADMISSO (OBRIGATRIO) DE MS/ANO A MS/ANO

DATA DE ADMISSO (OBRIGATRIO) DE MS/ANO A MS/ANO

DATA DE ADMISSO (OBRIGATRIO) DE MS/ANO A MS/ANO

CARGO/ATRIBUIES E RESPONSABILIDADES

CARGO/ATRIBUIES E RESPONSABILIDADES

CARGO/ATRIBUIES E RESPONSABILIDADES

F U N D A O R O T R I A D O R O T A R Y I N T E R N A T I O N A L Telefone: +1 847 866 3000 w w w . r o t a r y . o r g | 1

ATESTADO DO CANDIDATO Candidatos a membro de equipe de Intercmbio de Grupos de Estudos (IGE) devem estar empregados ou exercendo atividade profissional em tempo integral h pelo menos dois anos por ocasio da inscrio. Alm disso, quando voltarem do intercmbio os candidatos devem ter a inteno de continuar trabalhando em sua rea profissional por tempo considervel para que os benefcios da viagem tenham impacto de longo prazo em suas carreiras. Por ocasio da inscrio, os candidatos devero ter de 25 a 40 anos de idade, possuir cidadania do pas de residncia, e trabalhar ou morar no distrito patrocinador.
Atesto que, caso seja selecionado para integrar uma equipe de IGE, aceito as seguintes condies da bolsa:

Antes da partida Comprar aplice de seguro com cobertura vlida nos pases que a equipe visitar desde a data planejada para embarque no pas anfitrio at a data de retorno ao pas de origem. As normas da Fundao Rotria requerem cobertura mnima de: US$250.000 para atendimento mdico, incluindo gastos com enfermidade e acidente, internao e afins; US$50.000 para transporte mdico de emergncia; US$10.000 ou equivalente contra morte acidental ou invalidez e US$20.000 para repatriao dos restos mortais. Essas so apenas exigncias mnimas do Rotary International/Fundao Rotria, sendo recomendado que eu obtenha seguro mais alto, assim como cobertura de perda de bagagem e itens pessoais. Para determinar a cobertura de seguro mais apropriada para a regio a ser visitada, devo consultar um profissional da rea de seguros. O Rotary International e a Fundao Rotria no providenciam nenhum tipo de seguro aos participantes deste programa. Preencher, assinar e enviar subcomisso distrital de IGE o formulrio Certificado de Obteno de Seguro (incluso na publicao Intercmbio de Grupos de Estudos Manual para a Equipe, 164-PT), informando o nome da companhia de seguros e perodo de cobertura da aplice, cujas condies devem ser lidas e compreendidas, especialmente as excluses e excees (por exemplo, seguros geralmente no cobrem morte ou acidente ocorrido em aeronave no comercial). Submeter-me a exame mdico e enviar o atestado oficial (incluso na publicao Intercmbio de Grupos de Estudos Manual para a Equipe, 164-PT) preenchido e assinado pelo mdico examinador Subcomisso Distrital de IGE. Participar de programa de treinamento cultural e de estudo de idioma (caso o idioma no distrito anfitrio for diferente). Participar de 12 horas de orientao especfica ou de seminrio regional de orientao de IGE (caso este seja oferecido em minha regio). Durante a viagem devo Sempre acatar as decises do lder da equipe. Permanecer com o grupo durante todo o programa de estudos, exceto no caso de atividades individuais especficas ou quando dispensado pelo lder da equipe. Manter o lder sempre informado sobre meu paradeiro. Manter comportamento adequado durante a viagem, de maneira a transmitir imagem positiva do Rotary, de meu distrito e de meu pas. No participar de atividades perigosas. No realizar nenhum tipo de atividade ou prtica mdica, como procedimentos mdicos de rotina ou cirrgicos, consultas dentrias ou contato com doenas infecciosas. Participantes de programas educacionais que se envolvam em atividades proibidas iro arcar inteira e exclusivamente com toda e qualquer responsabilidade jurdica que surja em consequncia de sua participao em tais atividades, inclusive cobertura de seguro. Levar fundos suficientes para cobrir despesas pessoais e imprevistas enquanto estiver no exterior. Aps a viagem Participar de reunio para troca de ideias logo aps regressar da viagem. Enviar Subcomisso Distrital de IGE, dentro de dois meses aps meu retorno ao pas de residncia, relatrio final escrito (modelo incluso na publicao Intercmbio de Grupos de Estudos Manual para a Equipe, 164-PT) de uma ou duas pginas sobre a experincia do intercmbio e o formulrio de avaliao do IGE devidamente preenchido. Considerar a possibilidade de me associar a um Rotary ou Rotaract Club, caso seja convidado. Aproveitar, aps meu retorno, todas as oportunidades disponveis para divulgar o que aprendi, seja atravs de contatos informais, ou por meio de palestras a Rotary Clubs ou a outras organizaes apropriadas. Participar de pelo menos uma reunio de clube com meu empregador aps o intercmbio para ouvir a apresentao da equipe, o que me ajudar a compreender o valor da experincia.
Pelo presente instrumento, renuncio ao direito de reivindicar do Rotary International, da Fundao Rotria do Rotary International, e de seus respectivos sucessores, administradores, diretores, agentes e funcionrios, indenizao por prejuzo, violao de responsabilidade contratual ou reembolso por danos que eu ou meus sucessores, dependentes, beneficirios, herdeiros, testamenteiros, administradores de esplio ou cessionrios possamos ter, agora ou no futuro, contra qualquer uma ou todas as partes acima mencionadas como consequncia ou em conexo com o Intercmbio de Grupos de Estudos da Fundao Rotria e minha participao nesse programa. Concordo que indenizarei e isentarei o Rotary International, a Fundao Rotria do Rotary International, e seus respectivos sucessores, administradores, diretores, agentes e funcionrios de qualquer responsabilidade no caso de reivindicao por prejuzo, violao de responsabilidade contratual ou reembolso por danos em conexo ou relao com minha participao em um Intercmbio de Grupos de Estudos da Fundao Rotria. Esta declarao de iseno de responsabilidade continuar a vigorar com relao aos mencionados administradores, diretores, agentes ou funcionrios, mesmo quando essas pessoas deixarem de servir nesses cargos, e proteger os representantes legais, sucessores e cessionrios de tais pessoas. Esta declarao de iseno de responsabilidade no se aplica s despesas de transporte de ida e volta entre o distrito anfitrio e meu distrito de residncia. Atesto que aceitarei todas as decises da Fundao relacionadas a segurana de viagem. Caso em qualquer momento do processo de planejamento do Intercmbio de Grupos de Estudos (IGE) a Fundao determine, sua discrio, que minha segurana como participante de IGE no pas anfitrio est ou poderia estar ameaada, a Fundao poder requisitar que o itinerrio do IGE seja alterado, cancelado ou indefinidamente adiado. Caso j me encontre no pas anfitrio, o imediato regresso de minha equipe de IGE ao pas de origem poder ser solicitado. Em tais circunstncias, me comprometo a obedecer s decises da Fundao quanto s alternativas, caso alguma for oferecida s equipes de IGE cujas viagens foram alteradas, canceladas ou adiadas por questes de segurana.
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Aceito voluntariamente as condies acima delineadas e atesto que: Estou ciente de que a Subcomisso de IGE ou a Comisso de Seleo tem autoridade final para selecionar os membros da equipe. Os membros da equipe ou membros substitutos podem ser desqualificados a qualquer momento. Reembolsarei Fundao Rotria o valor total da viagem area de ida e volta caso meu comportamento seja causa de desqualificao para continuar integrando a equipe. Estou ciente de que cabe Subcomisso de IGE ou Comisso de Seleo a autoridade final com relao seleo da equipe, e que membros titulares ou suplentes podem ser desqualificados em qualquer momento, sempre que for julgado apropriado. Sei que a bolsa da Fundao Rotria cobre somente as despesas referentes passagem area de ida e volta pela tarifa mais econmica, desde o ponto de partida no distrito patrocinador at o ponto de chegada no distrito anfitrio. Alojamento e viagens no distrito anfitrio, pelo perodo de durao do intercmbio, so da responsabilidade dos rotarianos anfitries. Caso seja necessrio retornar ao meu pas de origem prematuramente por razes de segurana, mas eu optar por ficar, aceitarei a responsabilidade de retornar com segurana e concordarei em abrir mo da bolsa que me foi dada pela Fundao. No sou: 1) rotariano; 2) funcionrio de um clube, distrito ou outra entidade rotria nem do Rotary International; 3) cnjuge, descendente direto (filho ou neto legtimo, ou enteado legalmente adotado ou no), cnjuge de um descendente direto ou um ascendente (pais ou avs paternos ou maternos) de pessoa que se enquadre em qualquer das duas categorias anteriores, nem cnjuge de outro membro da mesma equipe. A Comisso de Seleo tem conhecimento de meu relacionamento (pessoal ou profissional) com todos os rotarianos que patrocinam minha candidatura. Com a finalidade de promover compreenso e boa vontade, respeitarei a opinio individual de cada pessoa e serei cauteloso na maneira de expressar minhas opinies pessoais concernentes a qualquer assunto de controvrsia poltica, racial ou religiosa quando representar a equipe de IGE da Fundao Rotria em meu prprio pas. Estou ciente de que a Fundao Rotria divulgar meu nome e dados para contato a outras equipes de IGE e grupos de ex-participantes de programas da Fundao quando solicitados. Autorizo o Rotary International (RI) e a Fundao Rotria a divulgar, para fins promocionais da organizao, as fotografias que acompanham meu relatrio final. Portanto, a menos que especificamente de outra forma por mim indicado por escrito, cedo ao RI e Fundao Rotria os direitos de veiculao das fotos em publicaes, materiais promocionais e sites do RI e da Fundao, entre outros meios de divulgao. Alm disso, autorizo o RI e a Fundao a compartilhar minhas fotos com outras entidades rotrias para a promoo do Objetivo do Rotary. No autorizo, no entanto, o RI, a Fundao nem qualquer outra entidade a utilizar as fotos para fins comerciais.
NOME (USE LETRA DE FORMA)

ASSINATURA (OBRIGATRIO)

DATA

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DECLARAO DE INTENO DE MEMBRO DE EQUIPE Uma caracterstica exclusiva do programa de Intercmbio de Grupos de Estudos oferecer a profissionais e pessoas de negcios a oportunidade de observar a prtica das respectivas profisses em outro pas. Informe ao RI o que espera obter profissionalmente com sua participao no programa e como espera que a experincia influencie sua carreira profissional no longo prazo. Redija a resposta em pgina extra e anexe-a. CLASSIFICAES PROFISSIONAIS
Assinale somente uma classificao profissional que mais se aproxime de sua ocupao atual. Gerenciamento/Administrao Executivo Diretor Gerente Supervisor Gerente de escritrio Coordenador Representante de atendimento a cliente Assistente Administrativo Administrador Consultor Instrutor Padre/Pastor Educao Professor universitrio Palestrante Professor de ensino mdio Professor de ensino fundamental Professor de educao pr-escolar Au Pair/Bab Orientador pedaggico Professor de idioma Administrador Pesquisador Servios Pblicos Segurana pblica Funcionrio da justia Bombeiro Servidor de correio Informao ao pblico Assistncia social Apoio a vtimas de crimes Setor militar Setor governamental Engenharia/Cincias Engenheiro de obras Engenheiro civil Engenheiro eltrico Engenheiro mecnico Engenheiro de informtica Engenheiro ambiental Arquiteto Construtor Cientista Programador de informtica Programador de software Piloto Navegador Assuntos jurdicos Advogado Juiz Escrivo Assistente jurdico Jornalismo/Artes Jornalista Redator Editor Locutor Reprter Msico Artista Arteso

Publicidade/Marketing/ Relaes Pblicas/Vendas Representante Administrador Artista grfico Medicina/Sade Especialista em produtos Mdico Vendedor Dentista Comissrio de Bordo Farmacutico Finanas Bancrio/Atendente de Banco Analista Auditor Caixa Autnomo Consultor Proprietrio Agricultor
Enfermeiro Terapeuta

Veterinrio Sanitarista Responsvel por segurana e sade do trabalho Administrador Paramdico Especialista

Outro _______________________

FORMAO EDUCACIONAL (ACADMICA, TCNICA, PROFISSIONAL) DO CANDIDATO A MEMBRO DE EQUIPE

1.
NOME E LOCAL DA INSTITUIO PERODO DIPLOMA OBTIDO E QUANDO

2.
NOME E LOCAL DA INSTITUIO PERODO DIPLOMA OBTIDO E QUANDO

3.
NOME E LOCAL DA INSTITUIO PERODO DIPLOMA OBTIDO E QUANDO

Idiomas: Cite as lnguas (alm da sua) que l, escreve e fala com proficincia:

Indique bolsas de estudo, prmios e homenagens que tenha recebido. Relacione, mas no anexe, artigos, panfletos ou livros que publicou.

Relacione organizaes educacionais, cvicas, profissionais e outras s quais pertence ou pertenceu, e indique cargos ocupados, se for o caso:
USE FOLHAS EXTRAS SE NECESSRIO

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RATIFICAO DO ROTARY CLUB

Aps considerao de inscritos, o Rotary Club de
(OBRIGATRIO)

prope para membro da equipe de Intercmbio de Grupos de Estudos e encaminha sua inscrio considerao da Subcomisso Distrital de Intercmbio de Grupos de Estudos.
NOME DO PRESIDENTE DO CLUBE (EM LETRA DE FORMA)

ASSINATURA DO PRESIDENTE DO CLUBE (OBRIGATRIO)

DATA

RATIFICAO DO DISTRITO
Distrito N foi selecionado como membro da equipe de Intercmbio de Grupos de Estudos de nosso distrito. A Subcomisso de Seleo da Equipe de Intercmbio de Grupos de Estudos foi indicada seguindo as diretrizes dos curadores.
NOME DO PRESIDENTE DA COMISSO DISTRITAL DA FUNDAO ROTRIA (EM LETRA DE FORMA)

ASSINATURA DO PRESIDENTE DA COMISSO DISTRITAL DA FUNDAO ROTRIA (OBRIGATRIO)

DATA

NOME DO PRESIDENTE DA SUBCOMISSO DE IGE (EM LETRA DE FORMA)

ASSINATURA DO PRESIDENTE DA SUBCOMISSO DE IGE (OBRIGATRIO)

DATA

NOME DO GOVERNADOR (EM LETRA DE FORMA)

ASSINATURA DO GOVERNADOR (OBRIGATRIO)

DATA

Uma vez que a equipe esteja selecionada, o presidente da Subcomisso Distrital de Intercmbio de Grupos de Estudos deve enviar ao coordenador de IGE, por e-mail ou fax (+1 847 556 2143) todos os formulrios de inscrio, atestados mdicos e certificados de obteno de seguro dos membros da equipe.

161-PT(611)

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