revisin bibliogrfica

>

Desrdenes temporomandibulares y acfenos

Pozuelo-Pinilla, e., Herraiz, C., navarrete, n., romeo, m., Celemn, a. Desrdenes temporomandibulares y acfenos Cientdent2010;7;2:121-127.

Pozuelo-Pinilla, E.

Doctor en Odontologa, Postgrado en ATM y Dolor Orofacial del Hospital Universitario Gregorio Maran.

Herraiz Puchol, C.

Doctor en Medicina y Ciruga, Especialista en ORL. Servicio ORL Hospital Universitario de Alcorcn.

Navarrete Marabini, N.

Profesora Ayudante Departamento de Odontologa. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Europea de Madrid.

Romeo Rubio, M.

RESUMEN Ensayos clnicos recientes han demostrado la mayor prevalencia de acfenos en pacientes diagnosticados de desrdenes temporomandibulares. A da de hoy el mecanismo fisiopatolgico del acfeno an no se ha confirmado y las distintas teoras planteadas para relacionar ambas entidades tampoco se han podido demostrar en su totalidad. El objetivo de este trabajo es realizar una revisin bibliogrfica del tema, exponiendo aquellas hiptesis que se consideran ms relevantes en la actualidad. PalabRaS clavE Tmj; Tinnitus; Orofacial Pain.

Temporomandibular joint disorders and tinnitus

abSTRacT Recent clinical trials have demonstrated the greater prevalence of tinnitus in patients diagnosed with temporomandibular disorders. To date the physiopathological mechanism of the tinnitus has not yet been confirmed and it has not been possible to demonstrate completely the different theories proposed to relate the two entities. The objective of this work is to perform a bibliographical review of the subject, setting out the hypotheses that are considered more relevant at present. KEY WORDS Tmj; Tinnitus; Orofacial Pain.

Profesora asociada. Dpto. Estomatologa I. Facultad de Odontologa. Universidad Complutense de Madrid.

Celemn Viuela, A.

Profesora Contratada Doctora. Dpto. Estomatologa I. Facultad Odontologa. Universidad Complutense de Madrid.

Indexada en / Indexed in: IME. IBECS. LatIndEx. googLEaCadMICo.

Enrique Pozuelo Pinilla C/ Jorge Juan 66, 3E Madrid 28009 Madrid

Correspondencia:

Fecha de recepcin: 22 de abril de 2010. Fecha de aceptacin para su publicacin: 2 de junio de 2010.

cient. dent., vol. 7, nm. 2, agosto 2010. Pgs. 121-127.

41

>
INTRODUCCIN

Pozuelo-Pinilla, e.; Herraiz PucHol, c.; navarrete Marabini, n.; roMeo rubio, M.; celeMn viuela, a.

distintos ensayos clnicos con grupo control paralelo, publicados recientemente, ponen en evidencia la mayor prevalencia de acfenos en pacientes con desrdenes temporomandibulares (dtM),1-4 as como otras alteraciones otolgicasentrelasqueestaranlosvrtigos,sensacinde prdida auditiva, plenitud tica, dolor preauricular y/o retroauricular,hiperohipoacsia.5-6 Elacfenoeslapercepcindeunsonidoenausenciadeun estmuloacsticoaparente,sinserunaentidadsindrmica especficaes,msbien,unsntomaconmuchascausaspotenciales.7Existendistintasteorasconrespectoalafisiopatologa del acfeno, aunque el mecanismo exacto precisa serencontradoenlaactualidad.Elacfenopuedesercausadoporalteracionesotolgicas,neuronalesotraumticas, efectos adversos medicamentosos, dficit nutricional, alteracionesmetablicas,alimentacin,depresinydesrdenes temporomandibularesocervicales. Estudios en la poblacin general8,9 han revelado que la prevalencia media de todas las formas de acfenos oscila entreel15yel20%.otrosestudiosepidemiolgicos,10,11 demuestran que en la sociedad industrial, el 31% de los adultos sufren o han sufrido acfenos en algn momento desuvida. Por otro lado los dtM hacen referencia a un conjunto de patologasysituacionesclnicas,dedistintaetiologa,pero quetienenencomnlaposibilidaddeprovocaralgntipo de alteracin funcional del aparato masticatorio.12 afectan al 40-75% de la poblacin en algn momento de su vida.13,14 Comosehainsinuadoanteriormente,lossntomasotolgicossonmsfrecuentesenpacientescondtM15-17queen pacientesasintomticoscontrol.1,18 Es innegable que embriolgica, fisiolgica y anatmicamente la vecindad de la articulacin temporomandibular (atM)yelodolascompromete.6apesardeloqueseha progresadoenelconocimientodelafilogeniayeldesarrollodelaregincraneomandibular,lasrelacionesespecficas entre forma, funcin y adaptacin mandibular siguen sin comprendersebien.19 ElprimerarcobranquialenelqueseencuentraelCartlago de Meckel forma la mandbula y el maxilar, del primero y segundoarcoseformalacadenaosicular.6Elmartilloposee un doble origen: el proceso anterior se origina de clulas mesenquimalesporosificacinintermembranosayelresto delCartlago de Meckelporosificacinendocondral.20 El malolo o martillo se encuentra estrechamente relacionado con el blastema condilar (primero en aparecer) y el

blastema temporal (primero en calcificarse) por medio de conexiones fibrosas que pasan a travs de la fisura petrotimpnicaoriginandoelligamentodiscomaleolar.6 anagnostopoulouet al21concluyenrecientemente,trasun estudiodediseccionesdecrneoshumanosfrescos,quelas dos fisuras escamotimpnicas (petrotimpnica y petroescamosa)presentanuncierreincompletoeneladulto,existiendo tres estructuras anatmicas importantes que atraviesanestasfisurasycualquieralteracindecualquierade ellaspodraproducirsntomasrelacionadosconelodoyla lengua. Estas estructuras son: el ligamento maleolar anterior,laarteriatimpnicaanterioryelnerviocuerdadeltmpano(quesurgedelnerviofacial-VII). numerosos autores han llamado la atencin a este respecto.Comoantecedenteshistricosresaltara:Monson y Wright22 en 1920 que relacionaron la posicin mandibular y la atM con la hipoacusia, tambin Goodfriend,23 en 1933vincullaatMylossntomasotolgicos.Perofueen 1934,cuandolaprofesinodontolgicaprestporprimera vezatencinalcampodelasdtMatravsdeunartculo de James Costen,24 otorrinolaringlogo que sugiri que alteracionesdelaoclusinfueranresponsablesdediversos sntomasdelodo. Posteriormente,en1961,Klockhoff25compruebamediante electromiografa(EMg)lacontraccinsimultneadeltensor deltmpanoylosmsculosmasticadores.Pinto,26en1962 y ms tarde Komori,27 comprueban mediante disecciones enhumanoslaexistenciadelligamentodiscomaleolaratravsdelafisurapetrotimpnica,estableciendoasunvnculo mecnicoentreambasestructuras. Myrhaug28continuandolostrabajosdelKlochoffdenomina estapatologaticacomoSndromeotogntico,en1964. Ulteriormente,Bernsteinycols,29en1969,lodescribieron comoSndromeotomandibular.Msrecientemente,Miller yWyrwa30planteanlateorade"LaConvergencianeuronal"paraexplicarestossntomas. ParkeryChole,31en1995postulanlateoradela"Preocupacin Somtica Excesiva". Bjome,32 en 1996, encuentra unafuerteafinidadentreelSndrome de MeniereylosdtM. Siendo en 1997 cuando Mrida-Velasco y cols. publican la existenciadevasosquerelacionanlaatMconodomedio. Parareforzaranmslosvnculosentreambasentidadesse ha observado que el tratamiento conservador de los dtM mejora el acfeno, as Rubistein y Carlsson33 observaron en 1987 mejoras del 50 % nicamente con tratamiento defrula.Wrighty Biffano34mediantetratamientoglobal tambin redujeron la sintomatologa tica, as como Tuz y cols.18TullbergyEnerberg7mediantetratamientoconlser

42

Pg. 122. cient. dent., vol. 7, nm. 2, agosto 2010.

DesrDenes teMPoroManDibulares y acfenos

>

yglobal(frula,ejercicios,informacin)redujeronelacfenoenun73%. Mediante tratamientos invasivos Wright,35 en 2007, encuentra una mejora del 86%. Bjome36 obtiene una mejora del 60% mediante infiltracin con lidocana. Felicio y cols.4 obtiene resultados positivos al aplicar la terapia miofuncional orofacial (oMt), as como algunos de estos autores2,7,35coincidenalafirmarqueelacfenoempeora conlaseveridaddellosdtM.Peltolaycols.37yGriffitsy cols.38obtienenmejorasmediantetratamientoquirrgico delaatM.
OBJETIVO
Grfico 1: Tipos de estudios en la revisin bibliogrfica.

Elobjetivodeestetrabajoesrealizarunarevisinbibliogrfica en la literatura cientfica de la sintomatologa tica, haciendo especial mencin al acfeno por su alta incidencia clnica, y analizar su posible relacin con los dtM. as como profundizar en la comprensin de los sntomas, comparando las distintas hiptesis planteadas hastalafecha.
MATERIAL Y MTODO:

Se llev a cabo una bsqueda bibliogrfica en distintas bases de datos electrnicas: Pubmed, SciELO, Blackwellsinergy, Cochrane Library; utilizando como palabras clave: tmj, tinnitus, Orofacial Pain en los ltimos 10 aos en ingls, castellano y portugus. Se revisaron libros relacionadosconeltemayrevistasespecializadasendolororofacial enlahemerotecadelaUniversidad Complutense de Madrid (UCM).
RESULTADOS

Entotalseobtuvieronuntotalde42artculoscientficos,41 enrevistasinternacionalesy1enunarevistapublicadaanivelnacional.deestetotalseseleccionaron30,desechando aquellosquenoseciesenaltemaatratar. Posteriormente estos treinta trabajos fueron clasificados cronolgicamente por el tipo de estudio encontrando as: 10revisionesbibliogrficas,5ensayosclnicos,10estudios de cohortes prospectivos y 3 de cohortes retrospectivos. (vergrfico1)
DISCUSIN

nucindeladimensinverticalasociadaalasobremordida, producira un retromovimiento de los cndilos comprimiendolasestructurasauditivascomolaTrompa de Eustaquio,losnerviosauriculo-temporalycuerdadeltmpano. aesterespectoesnecesarioafirmarqueenarticulaciones normalesysanas,elretromovimientodeloscndiloseslimitadoporelligamentotemporomandibularquecarecede fibraselsticas. Ya en 1943, Sicher39 y otros anatomistas criticaron esta hiptesis por considerarla errnea. En cambio, Johansson40afinalesdelsiglopasado,medianteestudioshistolgicoseimagenolgicoscorroboralacompresindelnervio auriculotemporal en articulacin con el disco luxado, comprimiendoenestasarticulacioneselpaquetevasculonerviosoretrodiscal.Sealabadichoautorque,ademsde tenerencuentalamovilidadanatmicacondilar,eranecesarioconsiderarlainflamacindeestructurasvascularesy musculares que puedan alterar y lesionar esta estructura nerviosa. Por otro lado, Pascoal y cols.41 recientemente no encuentran relacin significativa entre los acfenos y la ausencia depiezasdentales.asenestalnea,Comparisycols.3no encuentransignificacinestadsticaenladisminucindela dimensin vertical en los pacientes con acfenos respecto algrupodecontrol.
2) HIPTESIS DEL ESPASMO MUSCULAR REFLEJO:

de las numerosas teoras expuestas a lo largo del siglo xx, lasdemayorrelevanciaseran,ordenadascronolgicamente:

1) HIPTESIS COMPRESIVA DE COSTEN24:

Plantequeconlaprdidadepiezasposteriores,ladismi-

Inicialmente Klochoff25 y posteriormente Myrhang28, seguidosporotros,plantearonqueladisfuncindelosmsculos masticadores producira alteraciones en el aparato auditivo, debido a que los osculos o huesecillos del odo medio, filogenticamente tienen un origen comn con el de la mandbula, as como los msculos tensores del velo palatino y tensor del tmpano tienen el mismo origen que

cient. dent., vol. 7, nm. 2, agosto 2010. Pg. 123.

43

>

Pozuelo-Pinilla, e.; Herraiz PucHol, c.; navarrete Marabini, n.; roMeo rubio, M.; celeMn viuela, a.

los msculos masticadores estando ambos grupos inervadosporeltrigmino. Malkin42en1987,postulquelahipertonaenelmsculo pterigoideomedialproduciraunreflejodehipertonaenlos msculostensordeltmpanoydelvelodelpaladar.Estoresultara en una apertura ineficiente de la Trompa de Eustaquioyunapobreventilacindelacavidaddelodomedio. Vergera43 en 1996 describe la relacin filogentica y neurolgica de los msculos del odo medio, explicando que el msculo tensor del tmpano es un msculo de masticacin,delamismamaneraqueelmsculoestapedialesun msculofacialyqueestninervadosrespectivamenteporel nerviodentarioinferior(V3)yelfacial(VII). asseexplicaracomolacontraccindelosmsculostensores del velo del paladar y del tmpano sera refleja y secundaria a una contraccin de los msculos masticadores. Producindose as un aumento de la tensin de la membranadeltmpano,ycomoconsecuenciaalteracionesenla funcindelaTrompa de Eustaquio. Esta teora fue comprobada electromiogrficamente por Ogutcen-Toller y Juniper,44 sugiriendo que las estructuras que conducen el sonido en el odo medio pueden ser afectadasporlacontraccinreflejadelmsculotensordel tmpano en los dtM. Zipfel y cols.45 amplan lo anteriormenteexpuesto,explicandoquelascausasmecnicasms comunes de acfenos objetivos son el mioclonus palatino y el mioclonus del odo medio, que produce movimientos rtmicosdelamembranadeltmpano,secundariaalacontraccinrepetidadelosmsculostensordeltmpanoyestapedial. Por ltimo Jung y cols.46 consideran que este comportamiento muscular puede corresponder a un patrn reflejo por fatiga, originada en el funcionamiento somatomotor anormaldeestosmsculosduranteelbruxismo. tambinTravellySimon47explicanacfenosunilateralesen lapresenciadepuntosgatilloenelmsculomaseteroprofundoyelpterigoideoexternoipsolateral. nicamentePenknerycols.48concluyeronqueestahiptesis nosehabaconfirmadoensutrabajo,quedandolapregunta deporqulospacientescondtMsufrensignificativamente ms sntomas con aura sigue todava sin contestar, aunque puede ser un estudio que requiera ser revisado ya que los autoresreconocenproblemasen2casosconeltransductor delEMgsiendoelgrupodeestudiode16pacientes.
3) HIPTESIS DEL ORIGEN DEL MSCULO TENSOR DEL VELO PALATINO:

yDoyle49en1978,estosautoresencontraronunaporcin medial (dilatador de la trompa) ya descrito por Gray50 en 1918,unaporcinexternayunaintratimpnicacompuesta poreltensordeltmpano,queentremezclasusfibrasconla zonaexternadelmsculotensordelvelopalatino.afirmaronquepatronesdemovimientocomoelbostezo,elrer,el tragaryeltoserinvolucranmsculosfarngeosylarngeos queactivaneltensordeltmpano. Kamerer51 tambin en 1978 expres su extraeza ante lanocreacindeunateoraunificadaparaestosmsculos que comparten anatoma y funcin simultnea que comprob electromiogrficamente, asistiendo en la ventilacindelaTrompa de Eustaquio,similaraunabomba deaire.
4) HIPTESIS BIOMECNICA LIGAMENTAR:

a raz de las disecciones realizadas por Pinto26 mediante estudio histolgico de 20 muestras y posteriormente por Komori27seestableciunvnculoanatmicoentrelaatM, elligamentoesfenomandibularyelodomedioporlosligamentosdisco-maleolaryelligamentomaleolaranteriorque seunenalmartilloseparadamenteenelprocesoanterioral atravesarlafisurapetrotimpnica. Portanto,seconsiderquelaexcursindelcndidoydel disco durante los movimientos mandibulares podran introducirmovilidadenelmaleoloalterandolatensindela membranadeltmpano. EstateorafuereforzadaporColeman52yKim,53ascomo corroborada posteriormente por Alkofide,54 en 1997, y recientemente por Anagnostopoulou y cols,21 en 2008. Ekerdal55matiz,en1990,queelrangodemovimientode estosligamentosdependedesuconexinfibrosaalasparedesdelafisurapetrotimpnica. noobstante,otros estudios27,56,57,58refutan estahiptesis,quenoencuentranquelatensinaplicadaalligamento causealgnmovimientoenlasestructurasdelodomedio.
5) TEORA DE LA PREOCUPACIN SOMTICA EXCESIVA:

Surge a raz de la teora anterior, y fue descrita por Rood

PlanteadaporParkeryChole,31en1995,yampliamentedesarrollada por Levine,59 en 1999, se basa en la afeccin del ganglio trigeminal mediante la seal sensorial durante el bruxismo,loquealteraralainervacindelncleococleardorsalyelcomplejoolivar.Justificndoseas,queeldisestrspsicolgicoseconsiderefactoretiolgicoenambosprocesos. Cada vez ms cientficos centrados en la comprensin de losmecanismosfisiopatolgicosdelosacfenosdanmayor importanciaaestahiptesis,especialmentetraslosestudios deVass,60ShoreyVass,61ShoreyZhou.62

44

Pg. 124. cient. dent., vol. 7, nm. 2, agosto 2010.

DesrDenes teMPoroManDibulares y acfenos

>
En esta lnea, Shore y cols.73 han demostrado recientemente en cerdos que, la exposicin a un ruido suficiente producira un dao en el ncleo coclear dorsal resultandodeeste,ademsdeunaprdidadeaudicin, un aumento de la sensibilidad de las neuronas respondiendoalaestimulacintrigeminalascomounaredistribucin del tipo de respuesta (ex: excitacin o inhibicin). adems, la exposicin de ruido tambin result en un incremento del nivel espontneo de respuesta, perosloenlasneuronasquefueronactivadasporestimulacinsomatosensorial. En un estudio reciente, Zhang y Guan,74 han demostrado, en hamsters, que la estimulacin elctrica somatosensorialactivadirectamentelasvasqueseproyectan al ncleo coclear ventral, as como una ntima relacin entre el sistema auditivo y el somatosensorial. adems losautoreshancomprobadocmoestetipodeestimulacinproducetantoefectossupresorescomoexcitadores en la actividad del ncleo dorsal a distintos niveles. as se demostrara el efecto modulador durante una actividad normal somatosensorial con una hiperactividad en el ncleo caudal dorsal, siendo as como la va somatosensorialenvuelve,tantodirectacomoindirectamente,la modulacindelacfeno. todaestalneadetrabajoshandemostradolateorabimodal auditiva-somatosensorial (o plasticidad bimodal), introducindose y publicndose el concepto de Sndrome del Acfeno Somtico(Somatic Tinnitus Syndrome).75
CONCLUSIONES

Figura 1: Signos de bruxismo en un paciente joven.

6) TEORA VASCULAR:

En1938fueplanteadaporBeiker,peronofuehasta1997 que pudo ser demostrada por los trabajos de Mrida-Velasco ycols.63,64yRodrguez-Vzquez.65asseconsideran alosvasosdepequeocalibrequeatraviesanlafisurapetrotimpnicadelodomediohacialaatMcomoresponsablesdelossntomasticosenlosdtM.Estosautores,demostraron que las ramas de la arteria timpnica anterior, enadultos,irriganlacavidadtimpnicayelmeatoauditivo externo,portantounacontracturavascularreflejasecundariaaundesordenarticularpodraexplicarlasintomatologa tica referida. Estos hallazgos han sido comprobados por Anagnostopoulouycols.21yacomentadoanteriormente.
7) TEORA DE LA CONVERGENCIA NEURONAL:

Fue planteado por Miller y Wyrwa30 en 1992, Okeson66 tambin la describe en su texto, pero fue Sessle quien la desarroll ampliamente en distintos trabajos.67-70 Esta se basa en una relacin neurofisilolgica entre el odo y la atM, siendo los sntomas del odo secundarios a una patologaorofacial.Existeevidenciadequemuchasneuronas del ncleo espinal trigeminal, en el espacio del subncleo caudal,recibenaferencianociceptivadelareginorofacial einclusodeotrosnervioscranealesycervicales.Laconvergenciadeestasfibrasaferentesenlaentradadelsubncleo caudalpodranproducirerroresconceptualesenelcerebro, enlaidentificacinenlafuentedeldolor. Existe gran similitud de esta teora a la planteada como basedeldolorheterotpicoporCervero et al71en1992y Cordere et al72en1993.Siendo,alfinyalcabo,unteora complementariaalaplanteadaporParkeryCholedenominada"delapreocupacinsomticaexcesiva".

alavistadelosresultadosexpuestospodemosconcluirque: Sehademostradolamayorprevalenciadesufriracfenos enpacientescondtM. Existe un vnculo anatmico entre ambas estructuras, formado por: ligamento disco-maleolar, arteria timpnica anteriorynerviodelacuerdadeltmpano. Porltimo,aunquesedesconocelafisiopatologaexactade esta relacin, algunas teoras recientes y ms estudios en estalneapuedenaportarluzaalgunosaspectoshastahoy controvertidos.
AGRADECIMIENTOS

El primer autor quiere agradecer al Dr. Herriz (fallecido recientemente) su entusiasmo y dedicacin al diagnstico y tratamiento del acfeno, y lamenta la enorme perdida.

cient. dent., vol. 7, nm. 2, agosto 2010. Pg. 125.

45

>

Pozuelo-Pinilla, e.; Herraiz PucHol, c.; navarrete Marabini, n.; roMeo rubio, M.; celeMn viuela, a.

BIBLIOGRAFA
1. Lam dK, Lawrence HP, tenenbaum HC. Aural Symptoms in Temporomandibular Disorders Patients Attending a Craneofacial Pain Unit.JorofacialPain2001;15:146-157. 2. Bernhardt o, gesch d, Schawn C, Bitter K, Mundt t, Mack F, Kocher t, Meyer t, Hensel E, John U. Sign of temporomandibular disorders in tinnitus patients and in a population-based group of volunteers: results of the Study of Healht in Pomerania. Journal oral Rehabilitation 2004; 31: 311-19. 3. Comparis CM, Formigoni g, teixeira MJ, de Sequeira Jtt. Clinical evaluation of tinnitus in patients with sleep bruxism: prevalence and characteristics. Journal oral Rehabilitation 2005; 32: 808-14. 4. de Felcio CM, oliveira Melchior M, Pimenta

Ferreira CL, Rodrigues da Silva MaM. Otologic Simptoms ot Temporomandibular Disorder and Effect of Orofacial Myofunctional Therapy.Craneo 2008;26(2):118-124. 5. RamrezLM,BallesterosLE,SandovalgP.Sntomas ticos referidos en desrdenes temporomandibulares. Relacin con msculos masticatorios. RevMedChile2007;135:1582-1590. 6. Ramrez LM, Sandoval gP. Desrdenes temporomandibulares, sntomas otolgicos y dolor craneofacial. acta de otorrinolaringologa & Cabeza yCuello2004;32(2):60-75. 7. tullberg M, Ernberg M. Long-Term effect on tinnitus by treatment of temporomandibular disorders: A two-year follow-up by questionnaire. actaodontScandinavica2006;64:89-96. 8. ColesRRa.Epidemiology of tinnitus: (1) Prevalence.JLaryngolotol1984;(Suppl9):7-15. 9. Rubistain B. Tinnitus and temporomandibu-

lar disorders: Is there a link? Swed dent J 1993; 95(Suppl):1-46. 10. nageld,drexelMK.Epidemiologic studies of tinnitus auriums. aurus nasus Larynx 1989; 1623. 11. axelsson a, Ringdahl a. Tinnitus - a study of its prevalence and characteristics. Br J audiol. 1989;23-53. 12. the american academy of orofacial Pain. orofacialPain:Guidelines for assement, diagnosis, and management. okeson JP. Quintessence, Chicago1996:116,113-184. 13. Rugh Jd, Solberg WK. Oral health status in the United States: temporomandibular disorders. JdentEduc.1985Jun;49(6):398-406. 14. SchiffmanEL,FrictonJR,HaleydP,ShapiroBL. The prevalence and treatment needs of subjects with temporomandibular disorders.Jamdentassoc.1990Mar;120(3):295-303.

46

Pg. 126. cient. dent., vol. 7, nm. 2, agosto 2010.

DesrDenes teMPoroManDibulares y acfenos

>
disorders in patients with Menieres Disease: A Three-Year follow-up.Cranio2003;21(1):50-60. 37. Peltola MK, Pernu H, oikarinen KS, Raustia aM.The effect of surgical treatment of the temporomandibular joint: a survey of 70 patients. Cranio.2000apr;18(2):120-6. 38. griffittstM,CollinsCP,CollinsPC,BeirneoR. Walker repair of the temporomandibular joint: a retrospective evaluation of 117 patients. J oral MaxillofacSurg.2007oct;65(10):1958-62. 39. Sicher H. Temporomandibular articulation in mandibular overclose.Jamdentassoc1948;36: 131-5. 40. Johnsson aS. A radiographic and histologic study or the topographic relations in the temporomandibular joint. J oral Maxillofac Surg 1990; 48:953-61. 41. PascoalMIn,Rapoporta,ChagasJFS,Fascoal MBn,CostaCC,MagnaLa.Prevalncia dos sntomas otolgicos na desorden temporomandibular: estudo de 126 casos. Rev Bras otorrinolaringol 2001;67:627-33. 42. MalkindP.The role of TMJ dysfunction in the etiology of middle ear disease.IntJorthod.1987 Spring;25(1-2):20-1. 43. Vergara RM. Audicin y sordera. LERnER Ltda, dRg 2000 Ltd. Primera Edicin 1996. Colombia. 44. ogutcen-toller M. Audiological evaluation of the otico-symtons in the temporomandibular joint dysfunction.JCraniomaxillofacSurg1993;21:2-8. 45. Zipfel tF, Kaza SR, greene JS. Middle ear myoclonus. J. Laryngol otol 2000 Mar; 114 (3): 207-9. 46. Jung HH, Han SH, nam SY, Kim YH, Kim JL. Myosin heavy chain composition of rat middle ear muscles. acta otolaryngol 2004 Jun; 124(5): 569-73. 47. travelJg,Simondg.Dolor y disfuncin miofascial. El manual de los puntos gatillo. Mitad superior del cuerpo. Vol. 1 Segunda Edicin. Ed. Panamericana2002. 48. Penkner K, Kole W, Kainz J, Schied g, Lorenzoni M. The function of tensor veli palatine muscles in patients with aural symtons and temporomandibular disordes. an EMg study. J oral Rehabil2000;27:344-8. 49. Rood SR, doyle WJ. Morphology of the tensor veli palatiny tensor timpani an dilatator tubac muscle. ann otol Rhinol laryngol 1978; 87:202210. 50. gray H. Anatomy of the human body. Philadelphia:LeaLea&Febiger1918,20thed. 51. KamererdH.Electromyography correlation of tensor tympani and tensor veli palatine muscles in man.Laryngoscope1978;88:651-662. 52. Coleman Rd. Temporomandibular Joint. Relation of the retrodiscal zone to Meckels cartilage and lateral pterygoid muscle. J dent Res 49 (1970):626-30. 53. KimHJ,JungHS,KwakHH,ShimKS,HuKS, ParkHd,ParkHW,ChungIH.The discomallear ligament and the anterior ligament of malleus: an anatomic study in human adults and fetuses.Surg Radiolanat.2004Feb;26(1):39-45. 54. alkofideEa,ClarkE,el-BermaniW,Kronman JH,Mehtan.The incidence and nature of fibrous continuity between the sphenomandibular ligament and the anterior malleolar ligament of the middle ear.JorofacPain.1997Winter;11(1):714. 55. Eckerdal o. The petrotympanic fissure: a link connecting the tympanic cavity and the temporomandibular joint.Cranio.1991Jan;9(1):15-22. 56. Loughner Ba, Larkin LH. Discomalleolar an anterior ligaments: Possible cause of middle ear damage during temporomandibular joint surgery. oralsurgoralMedoralPathol1989;68:14-22. 57. Schmolke C. The relationship between the temporomandibular joint capsule, articular disc and jaw muscles.Janat1994;apr184:335-45. 58. BurchJg.The cranial attachment of the sphenomandibular (tympanomandibular) ligament. anatRec1966;156:433-7. 59. Levine Ra. Somatic tinnitus and the dorsal cochlear nucleus hypothesis. am J otolaryngol 1999;20:351-62. 60. VassZ.Direct evidence of trigeminal innervation of the cochlear blood vessels. neuroscience 1998(Feb);84(2):559-67. 61. ShoreSE,VassZ.Trigeminal ganglion inervates the auditory brainstern. J Comparative nerology2000;419:271-85. 62. ShoreSE,ZhouJ.Somatosensory influence on the cochlear nucleus and beyond.HearRes.2006 Jun-Jul;216-217:90-9. 63. Mrida-Velasco JR, Rodrguez-Vzquez JF, Jimnez-Collado J. Anterior tympanic artery: Course, ramification and relationship with the temporomandibular joint.actaanat1997;158(3): 222-6. 64. Mrida-Velsco JR. The vascular relationship between temporomandibular joint and the middle ear in the human fetus. J oral Maxillofac Surg 1999;57:146-153. 65. Rodrguez-Vzquez JF. Anatomical considerations on the discomalleolar ligament.Janat1998; 192:617-621. 66. okeson JP. Tratamiento de oclusin y afecciones temporomandibulares. Ed. Harcourt Sa, Madrid1999. 67. SessleBJ.The neural basis of TMJ and masticatory muscles pain.JorofacialPain1999;13(4): 23-245. 68. SessleBJ.Acute and chronic craniofacial pain: Brainstern mechanism of nociceptive transmission oral neuroplasticity and their clinical correlates. CritRevoralBiolMed2000;11:57-9. 69. Sessle BJ. Convergence of cutaneous, tooth pulp, visceral, neck and muscles afferents onto nociceptive and non-nociceptive neurons in trigeminal subnucleus caudalis (medullary dorsal horn) and its implications for refered pain. Pain 1986; 27:219-235. 70. SessleBJ.The neurobiology of facial and dental pain: present, knowledge, future directions. J dentRes1987;66:962-81. 71. Cervero F, Laird JMa, Pozo Ma. Selective changes of receptive field properties of spinal nociceptive neurons induced by noxious visceral stimulation in the cat.Pain1992;51:535-342. 72. Cordere tJ, Katz J, Vaccarino aL, Melzark R. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: Review of clinical and experimental evidence.Pain1993;52:259-285. 73. Shore SE, Koehler S, oldakowski M, Hughes LF, Syed S. Dorsal cochlear nucleus response to somatosensory stimulation are enhaced after noise-induced hearing loss. Eur J neurosci 2008; 27:155-168. 74. ZhangJ,guanZ.Pathways involved in somatosensory electrical modulation of dorsal cochlear nucleus activity. BrainRes2007;183:121-131. 75. dehmelS,CuiYL,ShoreSE.Cross-modal interactions of auditory and somatic inputs in the brainstem and midbrain and their imbalance in tinnitus and deafness.amJaudiol2008december;17(2):193-209.otol43;March1934:1-15.

15. Rizatti-BarbosaCM,Martinellida,albergariaBarbosaJR.Pacientes portadores de zumbidos e os sinais e sntomas de DCM. Rev gaucha odontol 1998;46:42-49. 16. Ciancaglini R, Loreti P, Radaelli g. Ear, nose and throat symptoms in patients with TMD: the association of symptoms according severity of arthropathy.JorofacPain1994;8:293-99. 17. CholeRa,ParkerWs.Tinnitus and vertigo in patients with temporomandibular disorders. arc otolaryngolHeadneckSurg1992;118:187-195. 18. tuzHH,onderEM,KisnisciRS.Prevalence of otologic complaints in patients with temporomandibular disorder.amJorthoddentofacialorthop 2003;123:620-3. 19. Mcneill C. Fundamentos Cientficos y Aplicaciones Prcticas de la Oclusin. Ed. Quintessence SL,Barcelona2005. 20. Rodrguez-Vzquez JF. A study of the os goniale in man. acta anat (Basel) 1991; 142: 18892. 21. anagnostopoulou S, Venieratos d, antonopoulou M. Temporomandibular Joint and Correlated Fissures: Anatomical and Clinical Consideration.Cranio2008;apr26(2):88-95. 22. Monson y Wright. Citado por: Ramrez LM, Sandoval gP. desrdenes temporomandibulares, sntomas otolgicos y dolor craneofacial. acta deotorrinolaringologa&CabezayCuello2004; 32(2):60-75. 23. goodfriend.Citadopor:RamrezLM,Sandoval gP. Desrdenes temporomandibulares, sntomas otolgicos y dolor craneofacial. acta otorrinolaringol.Cir.CabezaCuello2004;32(2):60-75. 24. Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. Am 25.- Klockoff IH. Reflex activity in the tensor tympani muscle recorded in man.actaoto-laryngologica51(1960): 184-8. 26. PintooF.A new structure related to the temporomandibular joint and midde ear. J Prosthet dent1962;12(1):95-103. 27. Komori E, Sugisaki M, tanabe H. Discomalleolar ligament in adult human. Cranio 1986; 4: 300-5. 28. Myrhaug H. The incidence of the ear synptoms in cases of malocclusion and temporomandibular joint disturbance.BrJoralMaxillofacSurg 1964;2(July):28-32. 29. Berstein JM, Mohl nd, Spiller H. Temporomandibular Joint dysfunction masquerading as disease of ear, nose and throat. trans am acad ophthalmolotolaryngol1969;73:1208-17. 30. Millerda,WyrwaEB.Ear pain: A dental dilemma.CompendContinEducdent1992;13:67684. 31. Parker WS, Chole Ra. Tinnitus, vertigo and temporomandibular disorders. am J orthod dentoforthop1995;107:153-8. 32. Bjome a. Craniomandibular disorders in patients with Menieres Disease: a control study. J orofacialPain1996;10:29-37. 33. Rubinstein B, Carlsson gE. Effects of stomatognathic treatment on tinnitus: a retrospective study.Cranio1987Jul;5(3):254-9. 34. Wright EF, Bifano SL. The Relationship between Tinnitus and Temporomandibular Disorder (TMD) Therapy. InttinnitusJ.1997;3(1):55-61. 35. Wright EF. Otologic symptom improvement through TMD therapy. Quintessence Int. 2007 oct;38(9):564-71. 36. Bjome a, agerber g. Symtoms relief after treatment of temporomandibular and cervical spine

cient. dent., vol. 7, nm. 2, agosto 2010. Pg. 127.

47