INTRODUCCIN Los casos de exposicin a sustancias txicas que causan morbilidad y mortalidad constituyen un problema significativo para el personal

de urgencias. La atencin de un paciente intoxicado requiere de la evaluacin pormenorizada y metodolgica de los signos y sntomas que presenta, lo cual permite que el clnico realice un acercamiento diagnstico sndromtico (toxidrome) y puede categorizar de la gravedad de la exposicin a la sustancia potencialmente txica, y brindar atencion oportunamente. MANEJO INICIAL 1. Incialmente realizar cabde. 2. Estabilizar al paciente. 3. Examen secundario: evaluar signos y sntomas. 4. Prevenir la absorcin del txico. 5. Utilizacin de antdotos segn el caso. 6. Monitorizacion y reevaluacion. 7. Seguimiento y rehabilitacin: Tanto fsica como psiquitrica. SOSPECHA FRENTE AUN INTOXICACIN Historia clnica y examen fsico que no concuerdan. Antecedentes de contacto previo con un txico. Alteraciones de conciencia de causa desconocida. Cuadro gastrointestinal sbito masivo. Sndrome convulsivo. Aliento con olor extrao. Miosis o cambios en la visin. Quemaduras en boca o en piel. DEFINICIN La palabra custico procede del latn custicum, que significa "que quema"; se trata, por tanto, de sustancias enormemente agresivas, que destruyen los tejidos por contacto y que pueden producir la muerte en pocas horas o dejar importantes secuelas de por vida. ANATOMIA EPIDEMIOLOGIA La ingesta de custicos en la infancia es de origen accidental, salvo en adolescentes donde predomina la intencin suicida. Estos accidentes son ms frecuentes en menores de 5 aos con una edad promedio de 3,4 aos. En los Estados Unidos ocurren entre 5.000 y 20.000 ingesta de custicos cada ao, de las cuales hasta el 80% son en nios menores En los pases del norte de Europa, la frecuencia anual es de 5 casos por 100.000 habitantes en menores de 16 aos y el 95% de los casos ocurren en menores de 5 aos. En Colombia los accidentes por ingesta de custicos constituyen entre el 2.5 y el 5% de todos los nios atendidos por accidentes en los servicios de urgencias. En la actualidad los agentes custicos que ocasionan mayor nmero de accidentes en nuestro pas son el hipoclorito de sodio (generalmente no produce lesiones) y el hidrxido de sodio. En el 30% de los casos se producen quemaduras custicas y hasta el 50% de estos pacientes desarrollarn estenosis esofgica. La mortalidad general est entre el 3 y el 12% y en los casos con fines suicidas puede ser tan alta como 66%. ETIOLOGA La facilidad de su adquisicin de los causticos explica lo comn de los intento suicidas. Mas raros son los envenenamientos con fines criminales y las intoxicaciones accidentales suelen ser frecuentes debido a confusiones por el uso de botellas no rotuladas. CLASIFICACIN FISIOPATOLOGA TOXICOCINTICA Vas de contacto: ingesta, contacto ocular, exposicin drmica e inhalacin. Lesiones en piel por contacto directo con soluciones lquidas o slidas. Lesionan mucosas del tracto digestivo (ingeridas), irritacin y lesin de vas respiratorias superiores. fisiopatologa Factores que inciden en la gravedad de la lesin: Concentracin pH Tiempo de contacto con los tejidos Presentacin comercial Volumen ingerido Contenido previo de alimentos en el estomago

ACIDOS: Mecanismo de accin Necrosis de coagulacin acompaada de un cogulo protector que evita la penetracin. Lesionan ms severamente la mucosa gstrica y no la esofgica. Efecto > del cido en el estmago parece deberse al espasmo pilrico retencin del cido en el antro ALCALIS: Mecanismo de accin Necrosis de licuefaccin, compromiso de la vasculatura, penetracin de diferentes capas isquemia y muerte celular. Comprometen ms severamente el epitelio esofgico. Alrededor de 10 das despus de la lesin, tejido necrtico tejido de granulacin. A la tercera semana comienza la proliferacin de fibroblastos estenosis de la pared esofgica CASO CLNICO MOTIVO DE CONSULTA Paciente sana que llega al servicio de Quemados con lesiones en la piel provocadas por intento suicida, utilizando como agente causal sosa custica. SEGN MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO POR CAUSTICO PROTOCOLO. 1: CABDE 2. ESTABILIZAR 1. EXAMEN INICIAL CABDE * C. Circulacin. Valoracin de la circulacin mediante: auscultacin cardiaca, FC, TA, pulsos, temperatura piel y llenado capilar. Pacientes con alteracin del nivel de conciencia o compromiso cardiorrespiratorio precisarn monitorizacin continua. Manejo de la circulacin: en los pacientes con compromiso circulatorio consideraremos Acceso venoso con administracin de lquidos isotnicos. Si arritmias cardiacas, frmacos antiartrticos. A. Va area. Mantener va area permeable: aspiracin de secreciones, facilitar su apertura * Presente en paciente B. Ventilacin. Valoracin de la ventilacin mediante: auscultacin, frecuencia respiratoria, Sat O2, capnografa. Manejo de la ventilacin: Si presenta dificultad respiratoria administrar O2 segn necesidad. D. Valoracin neurolgica. Valorar nivel de conciencia: Glasgow. Valorar pupilas: tamao y reactividad. Presencia de convulsiones. E. Exposicin del paciente valorando posibles lesiones asociadas y control de la hipotermia. Trataremos de obtener la mayor informacin posible: Nombre del producto txico o reclamar el envase del mismo. Tiempo transcurrido desde el contacto con el txico. - Va de intoxicacin. - Cantidad estimada del toxico. - Antecedentes personales de importancia: enfermedades crnicas, toma de medicacin habitual. Posibles alergias o intolerancias digestivas. 2. PREVENIR O DISMINUIR LA ABSORCION DEL TOXICO: Lavar las superficies comprometidas con abundante agua (piel, mucosas). En caso de quemadura ocular mnimo durante 2 horas previa aplicacin de anestesia local. * 3. ESTABILIZAR AL PTE. En caso de edema de la va area puede emplearse dexametasona 10 mg IV en adultos (0.6 mg/kg en nios).* Una vez asegurada la va area iniciar hidratacin parenteral. Evaluacin por ciruga si hay signos clnicos o radiolgicos de perforacin. * Ni los esteroides ni los antibiticos han demostrado utilidad para prevenir la estenosis esofgica. En pacientes con lesiones endoscpicas severas puede considerarse el uso de stents. Yeyunostoma: Como medida alternativa para nutricin enteral, debido a la imposibilidad de alimentacin por va oral por posible perforacin esofgica.* Traqueostoma de urgencia* En caso de intoxicacin por inhalacin 1. Suministrar oxgeno humidificado hasta que mejore la sintomatologa. 2. Si hay broncoespasmo se puede realizar nebulizacin con agonistas Beta-2 (salbutamol, 2.5 mg por dosis).

3. EXAMEN SECUNDARIO. DATOS SUBJETIVOS ACIDOS Vomito * Diarrea Sialorrea* Odinofagia* Disfagia * Hematemesis Tos Disnea* Edema pulmonar Quemadura de mucosas* Asfixia por edema de glotis Dolor abdominal intenso* Sensacin de quemadura: boca, laringe y abdomen. * Datos subjetivos

OBJETIVOS ACIDOS Fiebre con posibilidad de mediastinitis o peritonitis por perforacin del esfago o el estmago.

Datos objetivos

ALCALIS Sialorrea Odinofagia Disfagia Estridor larngeo Vmito Hematemesis Mucosas orales inicialmente blanquecino, luego oscuro, edematoso y ulcerado EXAMEN FSICO. Ojos: Gran edema de ambos parpados, salida de lquido seroso, ftido. Cavidad oral: Lengua: edema importante, enrojecimiento marcado. Lesiones blancas, gelatinosas, con reas de carbonizacin, zonas oscuras, secas, indoloras a nivel de la mucosa oral y esofgica. Odinofagia. Respiratorio: Edema facial marcado, Disfona marcada, ausencia de vibrisas nasales. Disnea Gastrointestinal: Dolor epigstrico, nuseas, vmitos alimenticios y eructos. Examen fsico Piel: Quemaduras hipodrmicas a nivel de cara y cuello con edema marcado por el cual hay imposibilidad para abrir los ojos. Endocrino: Sialorrea intensa. 4.MONITORIZAR Paciente con monitorizacin continua. Ventilacin Asistida: Se aplica ventilacin mecnica hasta lograr estabilizacin de los parmetros respiratorios. Exmenes de Laboratorio. Hemograma, coagulacin y pruebas cruzadas: leucocitosis, hemlisis, anemia, coagulopata por consumo. pH, gases y electrolitos: acidosis metablica. Urea y creatinina: insuficiencia renal secundaria al shock y la hemlisis. pH del producto (intoxicacin grave si el pH es <2 o >12). pH de la saliva (normal entre 6 y 7). Medios diagnsticos: Imgenes de RX. Radiografa de trax y abdomen: para descartar signos de neumonitis, mediastinitis y perforacin. Endoscopia: es la exploracin ms til para valorar la gravedad, extensin y pronstico de las lesiones as como la actitud teraputica a seguir. Debe realizarse entre las 6 y las 48 horas posteriores a laingesta. No precisa ser realizada en los nios asintomticos y en aquellos con sintomatologa de perforacin diagnosticada por procedimientos radiolgicos.

OTROS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS AL PACIENTE Laringoscopa: Lesiones de quemaduras en lengua y lesiones orales. Rinoscopa anterior: Lesiones de quemaduras en porcin anterior y posterior de fosas nasales. Endoscopia: Debe realizarse entre las 6 y las 48 horas posteriores a la ingesta. * Dx DEL PTE Quemaduras hipodrmicas en cara y cuello de 10 % producidas por soda custica. Esofagitis custica grado IV. Estenosis esofgica, faringolarngea y gastroduodenal. COMPLICACIONES INMEDIATAS Mediastinitis por perforacin esofgica. Peritonitis por perforacin gstrica. Tratamiento mdico y drenaje quirrgico en caso de mediastinitis. Ciruga si se produce perforacin gstrica. Complicaciones a posteriori Estenosis esofgica (1-3 meses).*Esofagitis *(Dilataciones y ciruga)

INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOS

1. DEFINICION: Los organofosforados (OF) constituyen una familia de productos qumicos que son usados como plaguicidas o insecticidas que pueden causar cuadros de intoxicacin grave al unirse irreversiblemente a la enzima acetilcolinesterasa 2. EPIDEMIOLOGA: Desde los aos 50 su uso se increment enormemente con la prohibicin del los organoclorados.Segn la REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA en el ao 2009 mueren de 200 a 300 personas por ao debido a la intoxicacin por OP. Estadsticamente los datos publicados en el ao 2008 del Hospital Central San Cristbal (Venezuela.) se encontraron 110 casos de adultos muertos por intoxicacin de los cuales 70% fueron de manera intencional, y de esta cifra 70% fueron mujeres en comparacin al sexo masculino, la edad predominante fue de 18 a 38 aos con una media de 28. Primer lugar: Organofosforados con un 78 %. Otros plaguicidas 10 % Medicamentos 7% Otras sustancias 5% La va de exposicin fue la oral en el 85% Estudios en Centroamrica revela que el mayor nmero de intoxicaciones agudas son por: paraquat, fosfato de aluminio, metilparatin, carbofurn, metomil y aldicarb. Colombia es el tercer pas, despus de Brasil y Mxico, en el consumo de plaguicidas en Amrica Latina usando en un 97% organofosforados y carbamatos. Por lo cual el intento de suicidio es de 47%, accidental 26% y laboral 27% 3. ETIOLOGA: Puede deberse principalmente a: o Exposicin laboral o Accidental (consumo de alimento intoxicado) o Intento de Suicidio o Homicidio 4. CLASIFICACIN. INTOXICACIN AGUDA: Pueden aparecer en menos de 5 minutos en intoxicaciones masivas, pero normalmente es en las primeras 12 horas, los sntomas inician cuando la colinesterasa desciende menos del 50%, la exposicin por inhalacin manifiesta ms rpido los sntomas txicos y es ms leve la aparicin cuando ingresa por va digestiva o cutnea. Como manifestaciones hay sntomas muscarinicos, nicotnicos y del sistema nervioso central. Los sntomas crticos en el tratamiento son el paro respiratorio y el paro por bradicardia sinusal. Esta intoxicacin se clasifica en leve, moderada y severa.

SNDROME INTERMEDIO Posterior a los efectos se presenta entre 24 y 46 horas despus de la intoxicacin.Se caracteriza por compromiso de cualquier par craneano, debilidad muscular en flexores del cuello y respiratorios, Generalmente no quedan secuelas y dura alrededor de 5 a 20 das, En caso gave requiere soporte ventilatorio en unidad de cuidados intensivos. EL SNDROME NEUROTXICO TARDO Se presenta entre la primera y tercera semana de evolucin de la infeccin aguda por organofosforados, producida por la inhibicin de la esterasa neurotxica lo cual lleva a degeneracin axonal en grandes neuronas distales. El cuadro clnico se caracteriza por parestesias en pies y manos, dolor en las pantorrillas, debilidad progresiva y ascendente, INTOXICACION CRONICA: los sntomas que se presentan son dermatitis, estomatitis, asma bronquial, poli neuropata, depresin, perdida de la concentracin, reaccin esquizoide. 5. FISIOPATOLOGA. La absorcin se da por via oral, cutnea o respiratorio, tiene metabolismo heptico por hidrlisis y se elimina por heces y orina. Cuando ingresa al organismo se libera un tomo de fosforo el cuan se asocia a la acetilcolinesterasa eritroctica y plasmtica (unin muy estable e irreversible). Enzima encarga de degradar la acetilcolina (ACh) del medio. Al no destruirse la ACh se produce una hiperactividad nerviosa del sistema parasimptico que finaliza con la muerte del individuo sino se brinda atencin mdica urgente. Los sntomas se presentan unas cuantas horas despus de la exposicin del agente. Los COF pueden producir cuatro tipos de efectos txicos: 1) Inhibicin de la enzima acetilcolinesterasa (AchE), produciendo una sobreestimulacin colinrgica, que se dominar el Sndrome Colinrgico produciendo sntomas muscarinicos. 2) Accin txica directa sobre distintos parnquimas, al igual que cualquier otro txico. 3) Disfuncin de la placa neuromuscular postsinptica, dando lugar al llamado "Sndrome Intermedio". 4) Inhibicin de la enzima esterasa neurotxica (ENT), produciendouna neuropata retardada (NR) [2]. 6. CUADRO CLNICO COMPARATIVO: Produce sntomas muscarnicos, nicotnicos y neurolgicos DATOS OBJETIVOS: DATOS SUBJETIVOS: MUSCARINICOS: Visin borrosa Vomito, diarrea, lagrimeo, convulsiones, bronco Cefalea, sialorrea, diaforesis, tenesmo. constriccin, secreciones bronquiales y bloqueo cardiaco. bradicardia, incontinencia. Prolonga QT (arritmia de puntas torcidas) NICOTINICOS hipotona, , taquicardia, hipertensin, midriasis, , fasciculaciones, hiperglicemia, hipercalemia, retencin urinaria SNC Depresin de la funcin motora, ataxia y depresin respiratoria. 7. DIAGNOSTICO DE LA INTOXICACION: 1. 2. Mialgia, astenia, intermedio calambres musculares, sndrome

Agitacin, confusin, delirio, cefalea, alteraciones sensoriales y del comportamiento, incoordinacin, somnolencia

HISTORIA CLINICA exposicin al txico, tipo de toxico, cantidad, va de absorcin, tiempo de ocurrencia, las manifestaciones clnicas concordantes y la mejora de los sntomas tras administracin de atropina. Para confirmar el diagnstico es la actividad de la butilcolinesterasa en plasma valor de 7 y 19 U/mL;, no disponible en muchos centros. Adems de la determinacin de acetil colinesterasa eritrocitaria cuyo nivel normal es de de 29-36 U/g de hemoglobina

La colinesterasa srica es ms sensible pero menos especfica para el diagnstico, regenerndose espontneamente en das o semanas, mientras que la eritrocitaria puede tardar 3 o 4 meses en normalizarse

EXAMENES DE LABORATORIOAnalticas de rutina (cuadro hemtico, funcin renal, funcin heptica, glicemia. Adems de radiografa de torax para descartar neumona aspirativa 8. TRATAMIENTO MDICO: MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO. 1. BASADO EN ABCDE A: Va area: vigilar permanentemente, aspiracin de secreciones, y cnula de Guedel B: ventilacin: administrar oxigeno, oximetra, vigilar signos vitales, movimientos respiratorios, ventilacin mecnica. C: circulacin: corregir hipotensin: canalizar 2 venas paraa pasar LEV, medicamento (atropina, oximas.), adems colocar sonda vesical. D: disfuncin neurolgica: realizar escala de glasgow y vigilar rta pupilar. E: exposicin: RETIRAR al individuo del sitio, descontaminar piel y usar siempre medida de bioseguridad Va inhalatoria: Se debe retirar al paciente de la fuente de intoxicacin, garantizar una va area permeable y administrar oxgeno. Va parenteral: En ocasiones los txicos son aplicados subcutnea o intramuscularmente lo que dificulta su extraccin y produce lesiones drmicas y musculares graves e incapacitantes. Va drmica: se debe desnudar, lavar exhaustivamente con abundante agua y jabn, principalmente en uas, zona retro auricular cuero cabelludo, rea periumbilical etc., y posteriormente abrigar. Va oftlmica: Algunas toxinas pueden producir efectos locales o absorberse y producir efectos sistmicos. Las estructuras ms vulnerables al dao por exposicin qumica son la conjuntiva y la crnea. Estos casos se deben manejar como una urgencia oftalmolgica y requieren inmediata descontaminacin con agua, lactato de Ringer o solucin salina isotnica 2. 3. PREVENIR O DISMINUIR LA ABSORCION DEL TOXICO Via gstrica : evacuacin gstrica: La efectividad depende:-Tiempo de evolucin entre la ingesta del txico y la consulta. Liposolubilidad de la sustancia. -Otras sustancias en el estmago. LAVADO GSTRICO: Pasar sonda naso gstrica para realizar lavado gstrico con SSN al 0,9 % slo si la intoxicacin es por va oral y si el paciente llega en las primeras 3 horas de la intoxicacin hasta que la solucin salga incolora. CARBON ACTIVADO Posterior al lavado gstrico administrar 1g/kg/peso diluidos al 25% en solucin salinao agua esteril por sonda orogstrica o nasogstrica. Para calcular el volumen de solucin a emplear como solvente, se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbn) CATARTICO como sal de Epson o Sulfato de Mg ANTIDOTO: La atropina es eficaz frente a sntomas muscarnicos. Las dosis en nios oscilan entre 0,02 mg/kg i.v, y adultos 1 a 5 mg/Kg/ IV cada 5 minutos hasta atropinizacin (taquicardia, sequedad bucal, rubor, midriasis) al estabilizar al paciente se deben ir ajustanto dosis. y PRALIDOXIMA Dosis inicial 1-2 mg disueltos en suero salino dentro, de las primeras 24-48 horas del accidente y los efectos aparecen con prontitud en 10-40. Sino resulta : infusin continua de 500mg MONITORIZACION Y REEVALUACION La monitorizacin EKG cada 6 horas y parmetros vitales son de mxima importancia. Mantener diuresis entre 50-60ml /hora. Las convulsiones presentes se trataran con Diazepam EV lento. Oxigenoterapia en insuficiencia respiratoria SEGUIMIENTO Y REHABILITACIONEl tratamiento debe ser impuesto por la primera persona que observa al enfermo y lo recibe y su vigilancia debe realizarse en una UCI o UCIM por espacio de 7-14 das. 9. COMPLICACIONES. El fallo respiratorio Neumonias y la parlisis de los msculos respiratorios Neurolgicas Las convulsiones, el coma y los delirios Bradiarritmias, la fibrilacin auricular, las arritmias ventriculares y los bloqueos auriculo- ventriculares casos de insuficiencia heptica, pancreatitis aguda insuficiencia renal, coagulopatias, discrasias sanguineas y reacciones de hipersensibilidad. Complicaciones neurolgicas: parestesias, alteraciones en el lenguaje, alteracion en la memoria, depresion.