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LA RDACTION

ET LA TENUE DES DOSSIERS PAR LE MDECIN EN CABINET DE CONSULTATION ET EN

CLSC

Guide dexercice
du Collge des mdecins du Qubec

SEPTEMBRE 2006

Avant-propos

Des changements majeurs apports certains rglements ont amen le Collge des mdecins du Qubec mettre jour le Guide concernant la rdaction et la tenue du dossier par le mdecin en cabinet de consultation et en CLSC. Cette nouvelle dition a pour but de faciliter la comprhension et lapplication des divers rglements relatifs la rdaction et la tenue du dossier mdical, selon diffrents types de consultation. Elle fournit au mdecin des outils pratiques quil pourra utiliser au quotidien, quil exerce en cabinet de consultation, en entreprise ou en CLSC. Le mdecin qui rdige ses dossiers mdicaux en simposant une dmarche rigoureuse favorise un exercice professionnel de qualit.

LA RDACTION ET LA TENUE DES DOSSIERS PAR LE MDECIN EN CABINET DE CONSULTATION ET EN CLSC

Table des matires

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1. Six bonnes raisons de rdiger et de tenir ses dossiers mdicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6


1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Aide-mmoire pour le mdecin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Outil de communication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reflet du savoir-faire du mdecin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lment de protection juridique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Attestation des services rendus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enseignement et recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 6 7 7 7 7

2. La rdaction et la tenue des dossiers mdicaux : considrations gnrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8


2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Identification du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lisibilit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dlai de consignation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classement du contenu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corrections et ajouts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 8 8 9 9

3. Le contenu de la note mdicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10


3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 Date et heure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raison de la consultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen objectif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plan dinvestigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Injection, vaccination, dsensibilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formulaires mdicoadministratifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Communications avec le patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suivi du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 10 10 11 11 11 12 12 13 13 13 13

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4. Les particularits de la tenue des dossiers selon diffrents types de consultation . . . . . . . . . . . . . . . 14


valuation ponctuelle (sans rendez-vous) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4.1.1 Compte rendu dune intervention chirurgicale mineure . . . . . . . . . . . . . . 15 4.2 valuation dune prise en charge ou dun suivi long terme . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.2.1 Sommaire du dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.2.2 Liste des mdicaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4.2.3 Note mdicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 4.2.4 Formulaires de suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 4.3 Examen mdical priodique (examen annuel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4.4 Suivi obsttrical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4.5 Suivi pdiatrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 4.6 Patient en perte dautonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 4.7 Visites domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 4.8 Patient prsentant des problmes de sant mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.8.1 valuation clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.8.2 Plan dintervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 4.8.3 Suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 4.9 Interventions chirurgicales en cabinet sous sdation-analgsie, anesthsie rgionale ou anesthsie gnrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4.10 Appels tlphoniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4.1

5. Le dossier lectronique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 6. La rdaction dune ordonnance de mdicaments . . . . . . . . 28 7. Lautovaluation de ses dossiers mdicaux . . . . . . . . . . . . 29 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
A B C D E F G H Sommaire du dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Liste des mdicaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Feuille de suivi diabte de type 1 ou de type 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Feuille de suivi maladies cardiovasculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Feuille de suivi traitement anticoagulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Feuille de suivi examen mdical priodique de ladulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Examen de Folstein sur ltat mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Fiche dautovaluation des dossiers mdicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Rfrences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

COLLGE DES MDECINS DU QUBEC

Introduction
Le guide de pratique La rdaction et la tenue des dossiers par le mdecin en cabinet de consultation et en CLSC a t conu pour aider le mdecin amliorer au quotidien la rdaction et la tenue de ses dossiers mdicaux. Il ne se substitue pas aux textes de lois ni aux rglements relatifs la tenue des dossiers mdicaux, mais les complte en mettant laccent sur leur application, en plus de fournir de nombreux conseils. Il constitue donc la fois une rfrence normative et un outil pratique. Ce guide sadresse tout mdecin qui exerce lextrieur dun tablissement constitu en vertu de la Loi sur les services de sant et les services sociaux (LSSSS) et qui doit, de ce fait, respecter le Rglement sur la tenue des dossiers, des cabinets ou bureaux des mdecins ainsi que des autres effets. Adopt par le Collge des mdecins du Qubec en vertu du Code des professions, ce rglement fournit lencadrement de nombreux aspects de lexercice professionnel du mdecin en cabinet, notamment la tenue, la dtention et le maintien des dossiers. Ce document prend aussi en considration dautres lois et rglements, notamment le Code des professions et le Code de dontologie des mdecins. Il tient galement compte de certaines dispositions du Rglement sur lorganisation et ladministration des tablissements (ROAE), adopt en vertu de la LSSSS. Celles-ci prcisent les obligations des tablissements eu gard la tenue des dossiers des patients, en prsentant, entre autres, les renseignements inclure dans les dossiers tenus dans un centre local de services communautaires (CLSC). Comme lexercice du mdecin en CLSC et celui du mdecin en cabinet de consultation sont similaires, il est raisonnable de proposer une seule et mme norme de qualit quant la rdaction des dossiers mdicaux, et ce, mme si certains aspects de la gestion de dossiers peuvent diffrer. Ce guide propose au mdecin de revoir les avantages que lui-mme et son patient peuvent tirer dune rdaction du dossier plus rigoureuse. Il lui offre loccasion de porter un regard critique sur sa faon de tenir les dossiers et de prendre connaissance de certains outils pouvant lui tre utiles. Chaque mdecin pourra par la suite faire place sa crativit afin de mettre au point une faon de faire qui soit adapte ses besoins et qui respecte les exigences rglementaires. Le manque de temps ou la volont du mdecin daccorder plus de temps au patient qu la rdaction en soi sont les raisons les plus frquemment invoques pour justifier une tenue de dossier insuffisante. Il faut alors revoir les raisons qui justifient la tenue dun dossier mdical et prendre conscience quun dossier mal tenu peut laisser, par le fait mme, limpression quil est mal matris. On ne saurait trop insister sur la ncessit, pour le mdecin, de sastreindre une tenue des dossiers impeccable, puisque le dossier mdical constitue un document dont les objectifs sont multiples.

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1. Six bonnes raisons de rdiger et de tenir ses dossiers mdicaux

Le mdecin a lobligation de constituer, de tenir, de dtenir et de maintenir un dossier mdical pour toute personne qui le consulte, quelle sadresse directement lui ou quelle soit dirige par un tiers, et peu importe le lieu de consultation (cabinet, entreprise, domicile, etc.). Il est tenu cette mme obligation lorsquil communique avec un patient, par exemple pour linformer du rsultat dune analyse, lorsquun patient participe un de ses projets de recherche et mme dans le cadre dinterventions de sant publique ciblant une personne ou un groupe de personnes. Les mdecins qui pratiquent en groupe peuvent constituer un seul dossier par personne, ou par groupe de personnes le cas chant. Dans ce contexte, le dossier mdical doit tre accessible en tout temps lensemble des mdecins qui constituent le groupe. Le dossier mdical est donc un outil indispensable qui remplit de multiples fonctions.

1.1 Aide-mmoire pour le mdecin


Le dossier mdical est dabord un aide-mmoire essentiel pour le mdecin qui veut offrir des soins de qualit son patient et lui assurer un suivi efficace au fil du temps. Ce dossier prsente le portrait dtaill de ltat de sant du patient et de son volution ainsi que les interventions professionnelles du mdecin.

1.2 Outil de communication


Puisque les soins se complexifient et quun grand nombre de professionnels peuvent dsormais tre appels intervenir auprs du patient, la transmission de linformation reprsente un enjeu important. Le dossier mdical constitue justement loutil de communication de choix, car il permet de transmettre toute linformation pertinente aux personnes et aux instances concernes, soit : les autres mdecins ou les professionnels qui participent aux soins ainsi que les tablissements de soins ou tout autre organisme qui en font la demande aprs avoir obtenu le consentement du patient (p. ex. lemployeur ou une compagnie dassurances).
Il ne faut, en aucun cas, se servir du dossier mdical pour discuter et pour commenter les problmes administratifs ou les conflits entre professionnels relatifs un pisode de soins. Il ne faut pas non plus y inclure des commentaires ou des jugements personnels inappropris propos du patient (p. ex. patient pas trs intelligent ). Le dossier devrait se limiter aux lments pertinents lors de la cueillette de linformation, de linvestigation et du traitement du patient.

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1.3 Reflet du savoir-faire du mdecin


Sil est constitu de faon prsenter fidlement les problmes de sant du patient et permettre de bien comprendre la dmarche clinique du mdecin ainsi que la conduite propose, le dossier devient alors le reflet du savoir-faire du mdecin. Par consquent, cest un outil privilgi qui permet dvaluer la qualit de son exercice professionnel.

1.4 lment de protection juridique


Le dossier mdical tant le tmoin fidle des soins prodigus au patient, il constitue un outil important de protection juridique pour le mdecin. Les lments qui en font partie doivent donc tre pertinents et complets de manire reflter les enjeux propres ltat de sant du patient.
Contrairement ce qui est souvent transmis, la bonne pratique ne consiste pas prescrire un grand nombre dexamens paracliniques, mais bien sastreindre une tenue rigoureuse des dossiers.

1.5 Attestation des services rendus


Le dossier mdical sert attester les services rendus et leur nature auprs du patient ou dun tiers payeur, notamment la Rgie de lassurance maladie du Qubec. Il est utile dy justifier toute facturation dun service en cas de litige.

1.6 Enseignement et recherche


Le dossier mdical reprsente un document prcieux pour lenseignement, la recherche et la compilation de statistiques. Il rend compte des indicateurs cliniques suivis par le mdecin.
Le dossier permet au mdecin de tmoigner de la qualit des soins et du suivi quil a fournis son patient.

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2. La rdaction et la tenue des dossiers mdicaux : considrations gnrales

Tout dossier mdical doit comporter des lments gnraux bien dfinis et tre conforme certaines rgles prcises.

2.1 Identification du patient


De faon rglementaire, lidentification du patient doit comprendre : les nom et prnom, le sexe, la date de naissance ainsi que ladresse, qui doit tre mise jour rgulirement. Il est utile dinscrire au dossier le numro dassurance maladie du patient ainsi que son numro de tlphone et celui de son pharmacien. De plus, chaque nouvelle page ajoute au dossier doit tre identifie au nom du patient.

2.2 Lisibilit
La lisibilit des notes revt une grande importance puisquelle permet de rduire les risques derreurs. Cest pourquoi elle constitue une exigence spcifie dans le Rglement sur la tenue des dossiers, des cabinets ou bureaux des mdecins ainsi que des autres effets. Ainsi, tous les mdecins doivent veiller ce que leurs notes soient lisibles. Pour le mdecin dont la calligraphie pose problme, la rdaction des notes en caractres dimprimerie peut savrer utile, particulirement pour le diagnostic et le traitement. Un logiciel de traitement de la voix, gnralement peu coteux, peut galement tre utilis. Ce type de support ncessite cependant, au dbut du moins, des heures de correction, mais il donne des rsultats intressants.

2.3 Dlai de consignation


La note au dossier doit tre rdige au cours de la consultation ou immdiatement aprs. En effet, le dlai de consignation doit tre rduit au minimum. Aussi, linformation doit tre consigne lorsquelle est frache lesprit et que la mmoire est encore fidle. La note aura toujours prsance sur la mmoire.

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2.4 Classement du contenu


Les divers lments verss au dossier devraient tre classs par catgories, dans lordre suivant :

le sommaire ; la liste des mdicaments ; les observations mdicales, incluant les feuilles de suivi de maladies chroniques
et danalyses ;

les rapports des consultations mdicales, dexpertise, dendoscopie, dexamens les comptes rendus opratoires et danesthsies des interventions chirurgicales
majeures ;

spciaux, de pathologie, de tests gntiques, dexamens de cytologie, dimagerie mdicale et des autres examens complmentaires ;

les donnes relatives une maladie professionnelle ; les autorisations lgales ; tous les autres documents.
Ce type de classement facilite, notamment, la consultation et lpuration du dossier mdical. La chronologie devrait tre respecte pour chacune des catgories.

2.5 Corrections et ajouts


Les corrections et les ajouts au dossier mdical doivent tre faciles distinguer des notes initiales. Un lment dj consign au dossier ne doit jamais tre supprim ni modifi, par exemple par une rature qui masquerait compltement ce qui avait t pralablement not. Le mdecin doit plutt, dans ce cas, rdiger une note complmentaire date du jour o la correction a t faite. Par ailleurs, la suppression, la modification et la correction de renseignements mdicaux effectues au dossier la demande du patient sont illgales et passibles de sanctions disciplinaires lorsque ces renseignements sont pertinents et importants pour le diagnostic ou le traitement dun problme de sant, moins quils ne soient errons. Dans ce dernier cas, le mdecin rdige une note complmentaire en apportant la correction.

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3. Le contenu de la note mdicale

La note mdicale tmoigne du processus dcisionnel du mdecin relativement au patient qui le consulte. Elle doit comprendre les lments dcrits dans cette section.

3.1 Date et heure


La date doit tre inscrite pour chaque consultation et pour toute autre inscription au dossier. Lheure doit aussi tre consigne lorsquil sagit dune consultation urgente ou lorsquun quelconque dlai revt une importance particulire. Si le mdecin est oblig de rdiger une note avec un retard considrable (p. ex. parce quil a d quitter prcipitamment le cabinet pour effectuer un accouchement), il devrait indiquer la date de rdaction en plus de la date de consultation. Cette exigence est aussi valide pour une note complmentaire portant sur une consultation particulire et rdige ultrieurement.

3.2 Raison de la consultation


La raison de la consultation doit tre bien cerne. Elle doit tre inscrite au dossier de faon brve et prcise.

3.3 Anamnse
Lhistoire de la maladie actuelle (anamnse) constitue ltape la plus importante de lvaluation du patient, cette information contribuant autant la solution du problme que lexamen physique et les examens complmentaires. Les lments suivants doivent y tre dcrits de faon dtaille :

la symptomatologie et la dure des symptmes ; tous les lments positifs et ngatifs pertinents lis la raison
de la consultation ;

la prsence dpisodes antrieurs ou de traumatismes ; les solutions dj tentes ; les allergies ; tout autre lment pertinent.

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3.4 Examen objectif


Lexamen objectif effectu par le mdecin doit tre pertinent par rapport lhistoire de la maladie actuelle. Tous les signes positifs et ngatifs appropris doivent tre soigneusement consigns. Lexamen objectif comprend, entre autres, sils sont jugs utiles :

les paramtres fondamentaux (signes vitaux) : temprature, tension artrielle,


pouls ;

la frquence respiratoire ; la masse, la taille, lindice de masse corporelle et le tour de taille.


3.5 Diagnostic
Le diagnostic doit tre prsent de la faon la plus prcise possible. Il est toujours prfrable dutiliser, lorsquelles existent, les nomenclatures reconnues (p. ex. celles du DSM-IV en psychiatrie) ou les classifications reconnues des associations professionnelles, telle la classification internationale des maladies (CIM 9). Par ailleurs, il faut viter dinscrire au dossier un diagnostic descriptif ou qui reprend la plainte (symptme) telle quelle a t formule par le patient. Si le problme demeure un stade indiffrenci, un diagnostic diffrentiel, proposant les diagnostics les plus probables, devrait tre inscrit au dossier.

3.6 Plan dinvestigation


Le plan dinvestigation doit tre dtaill. Il doit comprendre toutes les demandes et tous les comptes rendus des examens complmentaires. Certains examens peuvent tre regroups selon des appellations reconnues dans les milieux de pratique (p. ex. bilan hpatique ou bilan lipidique , qui correspondent des paramtres prdtermins) ; les mentions telles que bilan ou SMA ne sont pas suffisamment informatives. Le mdecin peut galement conserver une copie du formulaire de demande des examens complmentaires, ce qui permet dviter de rdiger de nouveau au dossier mdical les examens demands. Le plan dinvestigation doit aussi inclure les consultations demandes ainsi que les transferts ou les orientations vers dautres professionnels. Pour certains examens (p. ex. imagerie mdicale), le mdecin doit sassurer que les renseignements cliniques utiles leur interprtation sont consigns sur les formulaires.

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3.7 Traitement
Le traitement sous toutes ses formes doit tre bien document au dossier. Dans le cas dun traitement pharmacologique, la note au dossier doit prciser :

le nom du mdicament (de prfrence le nom gnrique) ; la forme pharmaceutique (capsule, comprim, sirop, etc.) ; la concentration ; la posologie (frquence, voie dadministration et, le cas chant, intervalle
entre chaque dose) ;

la quantit prescrite ou la dure du traitement ainsi que le nombre de


renouvellements autoriss. Lorsque des narcotiques et des stupfiants sont prescrits, la dose totale devrait tre inscrite au dossier. Il faut galement documenter la justification dune telle prescription ou les changements de posologie, sil y a lieu. Les traitements non pharmacologiques (p. ex. exercice, dite) doivent tre eux aussi nots au dossier, de mme que tout renseignement important ou toute explication formule au patient.

3.8 Injection, vaccination, dsensibilisation


Tout acte relatif une injection, une vaccination ou une dsensibilisation doit tre consign de faon complte au dossier. Pour chaque produit biologique inject, la premire note rdige devrait comprendre :

lindication dadministrer ce produit ; labsence de contre-indication ; la prsence ou labsence de raction lors dune administration antrieure ; le nom du produit inject ; la concentration ; la quantit ; la voie et le site dadministration ; le numro de lot du produit.
Le mdecin devrait aussi noter que le patient a t inform des risques de ractions indsirables (ou deffets secondaires) pouvant survenir la suite de cette injection, du temps dattente qui lui est impos avant de quitter le cabinet ainsi que de son tat son dpart.

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3.9

Formulaires mdicoadministratifs
Une copie de tous les formulaires ou lettres pertinents (p. ex. arrt de travail, assurances, Commission de la sant et de la scurit du travail, autorisations lgales) doit tre verse au dossier.

3.10 Communications avec le patient


Toute communication crite, tlphonique ou lectronique avec le patient devrait tre soigneusement note au dossier, quelle ait trait, par exemple, lvaluation dun risque, la pertinence dune investigation donne ou au choix dun traitement lorsque plusieurs modalits sont possibles. Il peut tre pertinent dinscrire galement au dossier une note relatant une conversation avec dautres professionnels eu gard ltat du patient et aux soins requis ou donns.

3.11 Suivi du patient


Tous les lments du suivi recommand doivent tre nots au dossier, soit :

le dlai fix pour la prochaine visite ; les facteurs devant mener le patient consulter plus rapidement que prvu ; le dlai fix pour les prochains examens complmentaires.
3.12 Signature
Le mdecin doit apposer sa signature toute inscription, ou la parapher, sil nest pas le seul verser des renseignements ou des documents au dossier mdical ou de recherche.
En rsum, une note bien rdige se veut un tmoin du processus dcisionnel. Elle est : lisible, pertinente, objective, informative.

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4. Les particularits de la tenue des dossiers selon diffrents types de consultation


4.1 valuation ponctuelle (sans rendez-vous)

La rdaction de la note mdicale relative une valuation ponctuelle (sans rendezvous) reprsente un dfi de taille pour plusieurs raisons. Dabord, lachalandage des cliniques sans rendez-vous oblige souvent le mdecin travailler sous pression. Il dispose alors dun court laps de temps non seulement pour voir des patients que souvent il rencontre pour la premire fois et avec qui il doit tablir rapidement une bonne relation, mais galement pour dterminer un diagnostic et un plan de traitement adquats. En outre, les patients des cliniques sans rendez-vous sont plus susceptibles de prsenter des affections aigus. Dans de telles conditions, le mdecin est particulirement vulnrable lerreur ou lomission, ce qui peut avoir de lourdes consquences pour le patient. Lobservation mdicale doit tre complte mme lorsquelle est succincte. Afin de minimiser le temps de rdaction, le mdecin peut avoir recours un formulaire normalis ou contenant des lments cocher. Lutilisation dun tel formulaire ne le relve aucunement de son obligation de rdiger une note complte et adapte la situation clinique. Le mdecin doit porter une attention particulire aux antcdents personnels et familiaux pertinents, la prise de mdicaments, aux allergies ainsi qu labus de substances. Il peut mettre jour le sommaire du dossier, sil y en a un. Pour certains problmes de sant, lattitude et le comportement du patient sont dune grande importance et doivent tre dcrits le plus prcisment possible sans jugements de valeur. La note devrait aussi comprendre une description de ltat gnral du patient, ses paramtres fondamentaux (signes vitaux) ainsi que les signes positifs et ngatifs pertinents. Les diagnostics symptomatiques (p. ex. cphale, mal de gorge, lombalgie), frquemment prsents lors de telles consultations, doivent tre vits. Un diagnostic diffrentiel demeure de mise si le diagnostic ne peut tre prcis ce stade. La conduite propose lors dune valuation ponctuelle, quelle soit pharmacologique ou non pharmacologique, doit tre dtaille. De plus, la relance, qui revt souvent un enjeu particulirement important dans ce type de consultation, doit tre dcrite de faon prcise. Il est aussi recommand de documenter le refus du patient eu gard certaines investigations ou recommandations, ou encore certains traitements.
Limportance de lachalandage ne justifie pas une note bcle ou incomplte. Une note succincte nest pas ncessairement une note incomplte.

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4.1.1 Compte rendu dune intervention chirurgicale mineure La consultation pour une intervention chirurgicale mineure a lieu frquemment en cabinet de consultation avec ou sans rendez-vous. Lacte requis est souvent la rparation dune plaie, le drainage dun abcs, une onycectomie, etc. Ces interventions, effectues sous anesthsie locale ou topique, ncessitent la rdaction dune note opratoire brve mais complte. Comme pour les autres types de consultation, le dossier relatif une intervention chirurgicale mineure en cabinet doit contenir : lobservation mdicale ; le protocole opratoire ; la demande danalyses anatomopathologiques, sil y a lieu ; un document ou une note attestant le consentement libre et clair du patient, si cela est jug pertinent. Lobservation mdicale doit comprendre : la description de la symptomatologie ; la description de la lsion, y compris les signes positifs observs et les lments ngatifs pertinents ; les paramtres fondamentaux, sil y a lieu ; le diagnostic ou, sil nest pas tabli, un diagnostic diffrentiel. Le mdecin doit rdiger ou dicter le protocole opratoire immdiatement aprs lintervention ou dans les 24 heures qui suivent. Il doit y inclure divers renseignements, dans la mesure o ces lments sont pertinents tant donn lintervention effectue, entre autres : le diagnostic justifiant la chirurgie ; la rgion dsinfecte et le produit utilis ; le type danesthsie pratiqu (p. ex. locale, bloc) ; lagent anesthsique employ, sa concentration, la quantit utilise ; une brve description de lintervention : genre dincision, matriel drain ou excis (quantit), sutures (nombre, type, fil utilis) ; lexploration dans le cas dune plaie avec un corps tranger ou touchant les tendons, les capsules ou les articulations ; lenvoi de spcimens en pathologie, sil y a lieu ; un commentaire sur la bonne tolrance lintervention ou sur les complications survenues ; le type de pansement utilis avec ou sans antibiotique ;

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limmunisation donne lorsquelle est indique ; la mdication prescrite ; les effets secondaires ou les complications possibles surveiller ; le suivi recommand.

4.2 valuation dune prise en charge ou dun suivi long terme


La tenue des dossiers est particulirement importante dans la prise en charge et le suivi long terme dun patient. Elle comporte les lments suivants. 4.2.1 Sommaire du dossier

Le Rglement sur la tenue des dossiers, des cabinets ou bureaux des mdecins ainsi que des autres effets (art. 6, 13) stipule que le mdecin doit insrer un sommaire du dossier contenant un rsum jour des informations utiles une apprciation globale de ltat de sant de tout patient pris en charge ou qui consulte rgulirement . Mme si la tche de remplir le sommaire du dossier (annexe A)1 peut paratre de prime abord une charge de travail supplmentaire, celle-ci permet au clinicien de gagner un temps prcieux lors des consultations subsquentes. Le formulaire Sommaire du dossier est la pierre angulaire de la tenue du dossier dun patient pris en charge et suivi long terme. Le sommaire comporte plusieurs avantages : il rsume en un coup dil ltat de sant global du patient et permet au mdecin dtre plus efficace ; il simplifie le travail des collgues qui auront ventuellement voir ce patient ; il est utile dans le choix des mdicaments ; il permet de vrifier rapidement les contre-indications dun mdicament ; il permet dviter de rdiger nouveau dans les notes dvolution certains renseignements ; il diminue les risques doubli dans le suivi longitudinal ; il simplifie grandement la rdaction dun rsum de dossier ou dune rponse une demande dinformation de la part des assureurs ou dun tiers ; il sannexe facilement, au besoin, lors des demandes de consultation ou de transferts.

1. Le formulaire Sommaire du dossier , prsent lannexe A, peut tre photocopi et insr au dossier. Il peut galement tre tlcharg du site Web du Collge des mdecins du Qubec : collegedesmedecins.qc.ca, section Profil mdecins membres, Tenue des dossiers mdicaux.

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La feuille sommaire permet de prendre connaissance des lments qui figurent au dossier du patient. Pour tre utile et efficace, le sommaire devrait contenir les lments suivants : les renseignements sur lidentit du patient ; le numro de dossier du centre hospitalier o le patient consulte, au besoin ; les diagnostics significatifs, ou la liste des problmes pertinents, ainsi que la date o ils ont t tablis ; les facteurs de risque, si cela est requis ; les investigations majeures subies, sil y a lieu ; les antcdents personnels et familiaux ; les habitudes de vie significatives : tabac, alcool, drogues, sdentarit ; les allergies ; ltat immunitaire ; les dates de mise jour de lexamen mdical priodique ou dexamens prventifs particuliers ; toute autre information juge pertinente. Le sommaire peut tre rempli non seulement la premire rencontre, mais galement au cours des rencontres subsquentes dans le cadre de la prise en charge. videmment, pour quil demeure pertinent, il faut maintenir jour les renseignements quil contient et dater chaque mise jour titre de repre. Idalement, le sommaire devrait tre plac au verso de la couverture du dossier. De cette faon, le mdecin peut avoir une vue densemble de ltat du malade ds louverture du dossier. Le fait dutiliser une feuille de couleur distinctive facilite galement son reprage. 4.2.2 Liste des mdicaments

La multitude de mdicaments pris par un patient peut parfois devenir un casse-tte difficile grer pour le mdecin. En effet, les diffrents mdicaments prescrits au fil du temps peuvent se retrouver disperss un peu partout dans le dossier, et la date o de nouveaux mdicaments ont t prescrits peut tre difficile retracer. Il est donc essentiel de maintenir jour la liste des mdicaments.

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La liste des mdicaments contient linformation ncessaire au suivi et au choix des agents thrapeutiques. Elle comprend : lutilisation dune dosette les mdicaments prescrits le nom de chaque mdicament, la date laquelle il prescrit chaque mdicament pour la premire fois, la posologie prescrite, le nombre dunits prescrites, le nombre de renouvellements autoriss, la date et la raison de larrt dun mdicament ; les chantillons de mdicaments donns au patient ; les produits de sant naturels et les produits en vente libre dont le patient fait usage ; les allergies mdicamenteuses ; le numro de tlphone de la pharmacie avec laquelle le patient fait gnralement affaire ; Les nom et numro de tlphone dun aidant naturel peuvent aussi y tre nots lorsquil est difficile de sadresser directement au patient, par exemple en raison de troubles de laudition ou de troubles cognitifs. En permettant de regrouper tous les mdicaments sur un mme formulaire, la liste des mdicaments facilite le reprage des interactions mdicamenteuses possibles. Lorsquelle est tenue jour adquatement, elle facilite aussi grandement la prescription ultrieure des mdicaments, tant donn que le mdecin naura pas retranscrire dans sa note tous les mdicaments consomms et tous ceux prescrits pralablement. Le fait dinscrire la quantit de mdicaments prescrits ainsi que le nombre de renouvellements autoriss permet au mdecin de suivre aisment le profil de consommation du patient. Cet aspect est particulirement important lorsquil sagit de mdicaments contrls. Le profil pharmaceutique informatis fourni par le pharmacien peut aussi tenir lieu de liste des mdicaments sil est bien maintenu jour et sil est paraph par le mdecin aprs vrification auprs du patient. La liste des mdicaments (annexe B)2 devrait idalement figurer sur une page part ou au verso du sommaire. Une rvision priodique simpose lorsque le patient prend plusieurs principes actifs.

2. La Liste des mdicaments , prsente lannexe B, peut tre photocopie et insre au dossier. Elle peut galement tre tlcharge du site Web du Collge des mdecins du Qubec : collegedesmedecins.qc.ca, section Profil mdecins membres, Tenue des dossiers mdicaux.

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4.2.3

Note mdicale

Le dossier doit tre le reflet de ltat de sant du patient et de son profil de risque.

Le mdecin consigne et rvise dans le sommaire ou sa note mdicale toute linformation relative ltat de sant du patient qui le consulte : la raison de chaque consultation ; lhistoire de la maladie actuelle dtaille et tmoignant de lvolution des problmes de sant du patient depuis la dernire visite ; les mdicaments consomms (sur ordonnance ou non) et les effets secondaires des mdicaments prescrits ; les habitudes de vie, tels le tabagisme et la consommation dalcool ou de drogues, le type de travail et les donnes psychosociales du patient ; les allergies dont souffre le patient ; une revue pertinente des systmes, selon le problme prsent et lge du patient. Le mdecin doit prendre connaissance des antcdents personnels et familiaux du patient et mettre jour rgulirement cette information. Il doit aussi rviser rgulirement et minutieusement la liste des mdicaments que consomme le patient et les allergies dont il souffre. Le mdecin doit tout prix viter de faire un examen strotyp, semblable pour tous les patients. Il doit plutt orienter son examen physique en fonction de ce que rvle lhistoire du patient, des organes cibles ou des diverses recommandations de groupes vous la prvention. Le fait que des lments pertinents ne sont pas compris au dossier devrait toujours tre justifi. En outre, il peut tre indiqu de rviser les rsultats des examens paracliniques et les rapports de consultation antrieurs. 4.2.4 Formulaires de suivi

Plusieurs types de formulaires de suivi facilitent la continuit des soins (annexes C, D et E)3. Ils permettent de suivre lvolution dun rsultat de laboratoire, dun paramtre clinique (p. ex. suivi du bilan lipidique ou de la tension artrielle) ou dun mdicament (p. ex. suivi de la prise dun anticoagulant), ou encore de synthtiser lensemble des rsultats de tests de laboratoire relatifs une mme affection (p. ex. diabte).
Les formulaires de suivi offrent, dun seul coup dil, une bonne synthse de lvolution dun paramtre important ou de laffection elle-mme.

3. Les formulaires Feuille de suivi diabte de type 1 ou de type 2 , Feuille de suivi maladies cardiovasculaires et Feuille de suivi traitement anticoagulant , prsents aux annexes C, D et E, peuvent tre photocopis et insrs au dossier. Ils peuvent galement tre tlchargs du site Web du Collge des mdecins du Qubec : collegedesmedecins.qc.ca, section Profil mdecins membres, Tenue des dossiers mdicaux.

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4.3 Examen mdical priodique (examen annuel)


Les aspects qui ont de limportance pour lexamen mdical priodique (examen annuel) recoupent les lments de la prise en charge et du suivi long terme. Outre ces lments communs, lexamen priodique comporte quelques particularits (annexe F)4 :

la rvision de la situation familiale et sociale du patient ; la considration des facteurs de risque propres ce patient particulier ou
relatifs son groupe dge ;

un examen physique orient en fonction du sexe et de lge ; une conduite qui reflte la prise en considration des facteurs de risque prsents
ainsi que lenseignement donn au patient ce sujet ou la discussion quon a eue avec lui.

4.4 Suivi obsttrical


Tout mdecin qui assure le suivi de femmes enceintes devrait utiliser le dossier obsttrical normalis mme sil nest pas lui-mme le mdecin accoucheur. Ce dossier englobe tous les formulaires relatifs au suivi de la grossesse et de laccouchement (formulaires AH-266, AH-267, AH-268 et AH-269)5. Ces formulaires fournissent au mdecin accoucheur tous les renseignements ncessaires et sont conformes aux exigences rglementaires lies au contenu du dossier mdical dans les tablissements. Les rsultats dexamens complmentaires doivent y tre inscrits rgulirement. Un systme doit tre mis en place de faon que les renseignements obtenus au cours des dernires visites obsttricales et contenus dans le formulaire AH 269-7 soient transmis la salle daccouchement.

4. La Feuille de suivi examen mdical priodique de ladulte , prsente lannexe F, peut tre photocopie et insre au dossier. Elle peut galement tre tlcharge du site Web du Collge des mdecins du Qubec : collegedesmedecins.qc.ca, section Profil mdecins membres, Tenue des dossiers mdicaux. 5. Le mdecin peut obtenir ces formulaires en communiquant avec la personne responsable des archives de son tablissement.

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4.5 Suivi pdiatrique


La tenue des dossiers pour le suivi pdiatrique non seulement comporte les mmes exigences que pour le suivi adulte, mais tient galement compte de certaines particularits6 :

Dans le cas dun nouveau-n, le mdecin doit porter une attention aux aspects suivants :
lge de gestation ; lhistoire de la grossesse, incluant les anomalies constates lchographie antnatale ; lhistoire de la naissance ; lAPGAR ; les complications nonatales ; le poids, la masse, la taille et le primtre crnien.

En plus de considrer les problmes actifs ou volutifs de lenfant, le suivi porte


principalement sur : lalimentation ; le dveloppement sur les plans physique, psychomoteur, cognitif et motionnel ; les courbes de croissance ; ltat immunitaire ; la prvention des accidents.

Dans le cas dune croissance normale, le mdecin doit noter la mesure du


primtre jusqu lge de deux ans, et les courbes de croissance staturopondrale jusqu ladolescence.

4.6 Patient en perte dautonomie


La rdaction du dossier des patients en perte dautonomie sinspire du modle propos pour lvaluation de la prise en charge et le suivi long terme, conjugue une valuation fonctionnelle portant sur les lments suivants :

activits de la vie quotidienne se nourrir, se laver, shabiller, entretenir sa


personne, contrler sa vessie et ses intestins, utiliser la toilette ;

activits de la vie domestique prparer les repas, faire lentretien mnager,

la lessive et les courses, utiliser le tlphone et les moyens de transport, prendre ses mdicaments correctement et grer son budget ; installer une prothse ou une orthse au besoin, se dplacer et utiliser les escaliers ;

mobilit faire les transferts ncessaires, marcher lintrieur et lextrieur, communication orale ; fonctions mentales suprieures attention, orientation, concentration,
jugement, mmoire et autocritique.
6. Des outils fort utiles peuvent tre utiliss pour la tenue des dossiers pdiatriques selon lge de lenfant : LABCdaire du suivi priodique de lenfant de 0 5 ans, labor par lUniversit de Montral, revu et endoss par les Dittistes du Canada et rendu possible grce une subvention non restrictive but ducatif de Nestl Nutrition ; ainsi que les formulaires Courbes de croissance pour les filles (ou pour les garons) de 2 20 ans Indice de masse corporelle (IMC), des Centers for Disease Control and Prevention amricains. Ces documents peuvent tre tlchargs du site Web du Centre de formation professionnelle continue de la Facult de mdecine de lUniversit de Montral (fpcmed.umontreal.ca, section Pour le clinicien), ou de celui du Collge des mdecins du Qubec (collegedesmedecins.qc.ca, section Profil mdecins membres, Tenue des dossiers mdicaux). LA RDACTION ET LA TENUE DES DOSSIERS PAR LE MDECIN EN CABINET DE CONSULTATION ET EN CLSC

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Lorsque lon suspecte une atteinte des fonctions cognitives ou quil y a atteinte relle, il y a lieu dutiliser lexamen de Folstein sur ltat mental (annexe G)7. Cet examen peut tre rpt, le cas chant, et compar aux rsultats obtenus antrieurement lors du suivi du patient. Il faut chaque fois prendre soin de noter la date. Pour tout patient prsentant une perte dautonomie, le mdecin devrait inscrire au dossier le niveau dintervention mdicale souhait, aprs discussion avec le patient ou sa famille. Lvaluation fonctionnelle peut tre effectue de concert avec dautres professionnels de la sant8.

4.7 Visites domicile


Le dossier des visites domicile doit reflter la prise en charge globale du patient, et non pas une succession de visites ponctuelles.

Les notes consignes la suite des visites domicile doivent respecter les critres mentionns prcdemment pour la prise en charge et le suivi, ainsi que pour la perte dautonomie, sil y a lieu. Dans un but defficacit, le mdecin peut, avec le consentement du patient, laisser son chevet certains documents, telle la liste des mdicaments, mais il ne doit en aucun cas laisser le dossier mdical au domicile du patient. Comme tous les autres dossiers mdicaux, le dossier relatif aux visites domicile doit tre mis jour rgulirement. Lorsquil y a eu discussion avec le patient ou la famille propos du niveau dintervention mdicale souhait ou de la volont du patient dtre ranim ou non, une lettre peut attester ce qui a t dcid. Deux exemplaires de cette lettre peuvent tre produits et signs par le patient apte, ou par son reprsentant si le patient est inapte, et le mdecin. Le premier exemplaire devrait tre insr au dossier et le second, laiss au domicile. Cette faon de faire savre particulirement utile dans les situations durgence o le patient est susceptible dtre vu par un autre mdecin ou par des ambulanciers qui devront prendre des dcisions sur-le-champ. Lorsquil y a prescription de narcotiques, il faut documenter au dossier sa justification et les changements de dose. Il faut galement tenir un registre des mdicaments et des narcotiques administrs et issus de la trousse du mdecin.

7. Le formulaire Examen de Folstein sur ltat mental , prsent lannexe G, peut tre photocopi et insr au dossier. Il peut galement tre tlcharg du site Web du Collge des mdecins du Qubec : collegedesmedecins.qc.ca, section Profil mdecins membres, Tenue des dossiers mdicaux. 8. Pour plus de dtails, on peut consulter le document intitul Les centres dhbergement et de soins de longue dure (CHSLD) guide de pratique mdicale ( paratre au cours de lautomne 2006).

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4.8 Patient prsentant des problmes de sant mentale


La recherche et lexprience clinique mettent de plus en plus en vidence la pertinence dune comprhension systmique des problmes de sant mentale intgrant les dimensions biologiques, psychologiques et sociales. Cette comprhension doit tre la base de lexercice professionnel, de lvaluation au suivi en passant par le plan dintervention, et se reflter dans le dossier mdical. 4.8.1 valuation clinique

Comme pour lensemble des problmes de sant, le diagnostic psychiatrique repose essentiellement sur un questionnaire, un examen clinique et une investigation. Toutefois, chacun de ces volets comporte ses particularits, quil importe de faire ressortir et de consigner au dossier. Questionnaire partir du motif de consultation fourni par le patient, le mdecin doit, au cours de lentretien, bien cerner lensemble des symptmes, au moyen dune dmarche interactive lui permettant de formuler ses premires hypothses : trouble anxieux, maladie affective, trouble psychotique, toxicomanie, trouble dadaptation, trouble de la personnalit, trouble organique, etc. Le questionnaire doit porter sur : lidentit du patient (ge, origine, langue, tat civil, enfants) ; son emploi et ses sources de revenus ; les antcdents personnels et familiaux, tant psychiatriques que mdicochirurgicaux ; les habitudes ; les allergies ; la mdication ; les facteurs dclenchants, le mode dapparition des symptmes ; latteinte neurovgtative (sommeil, apptit) ; limpact de la maladie sur le fonctionnement de la personne. Un survol de lhistoire personnelle permet de recueillir des donnes longitudinales : naissance, dveloppement, scolarisation, famille, adolescence, vie relationnelle, travail. Dans un contexte aigu, labsence de lhistoire longitudinale de la personnalit rend beaucoup moins crdible un diagnostic de trouble de la personnalit. Une valuation longitudinale faisant ressortir les moyens quutilise la personne lorsquelle prouve des difficults, les principaux mcanismes de dfense quelle met de lavant, son mode relationnel habituel de mme que son adaptation aux divers stades de sa vie permet dtayer un diagnostic de trouble de la personnalit. La note dvaluation fait tat des trouvailles pertinentes, recueillies au questionnaire dune manire ordonne, mme si le rcit du patient na pas t ncessairement bien organis.

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Examen clinique Examen mental Lexamen mental permet dobjectiver les faits relats au questionnaire. Les rsultats de lexamen mental doivent figurer au dossier. Lvaluation de la dangerosit doit faire lobjet dune attention particulire de faon que le risque doccurrence puisse tre prcis. Un dossier conforme, dcrivant bien la dmarche clinique, constitue la meilleure dfense sur le plan mdicolgal. CRITRES Comportement SOUS-CRITRES Apparence Hygine Tenue vestimentaire Attitude Psychomotricit Affect et humeur QUALIFICATIFS Abattue, soigne Pauvre Nglige, recherche, flamboyante Apathique, prostre, mfiante, participative Ralentie, agite Dpressif, labile, exalt Triste, irritable Anxieux, mouss Cours Forme Contenu Dbit faible ou acclr Concrte, peu labore, dsorganise, incohrente Culpabilit Autodprciation Dsintrt Dsespoir Ides suicidaires (moyen exprim, plan prcis) Prsence dlments psychotiques Illusions Hallucinations (modalit sensorielle touche) tat de conscience Attention-concentration Mmoire Orientation Abstraction Jugement veill, somnolent Dficit dattention Amnsie rcente Spatiale, temporelle, par rapport aux personnes Relchement Perturb, absence dautocritique

Pense

Perceptions

Fonctions cognitives

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Examen physique Lexamen physique sommaire du patient doit porter plus particulirement sur les signes susceptibles dexpliquer lorganicit sous-jacente de la maladie ; ceux-ci doivent tre soigneusement consigns au dossier. Investigation Les consultations mdicales et les demandes de services aux autres professionnels de la sant, de mme que les diffrents tests psychologiques et les examens complmentaires visant prciser le diagnostic, doivent tre envisags et consigns au dossier. Ce nest quaprs avoir franchi les tapes prcdentes que le mdecin peut avoir une perspective densemble de la situation du patient et juger du poids relatif quil accordera chacun des lments dans sa comprhension diagnostique. Pour poser son diagnostic, le mdecin utilise une classification reconnue (CIM 9 ou DSM-IV). noter lintrt intgrateur du diagnostic multiaxial prsent dans le DSM-IV (voir lencadr).
Axe I Axe II Diagnostic psychiatrique principal Trouble de la personnalit ou retard mental

Axe III Affections mdicales gnrales Axe IV Problmes psychosociaux et environnementaux Axe V valuation globale du fonctionnement

4.8.2

Plan dintervention

Dcoulant en droite ligne de la dmarche diagnostique, le plan dintervention porte sur quatre aspects clairement rdigs dans le dossier du patient. Aspects administratifs La prise en charge externe ; Lorientation vers un autre professionnel ; Ladmission durgence ; Larrt de travail ; Louverture dun rgime de protection. Aspects biologiques La pharmacothrapie, incluant : le nom du mdicament ; la posologie ; la voie dadministration ; la dure du traitement.

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Aspects psychologiques Selon le traitement souhait, lune des approches suivantes doit tre dcrite : La thrapie de soutien et son encadrement ; La thrapie cognitivo-comportementale, qui vise la dsensibilisation dans les cas de phobie et la correction derreurs cognitives ; Lapprentissage de techniques de relaxation ; La thrapie dintrospection en cas de conflits intrapsychiques ayant leur racine dans les expriences prcoces. Aspects sociaux Ladaptation au travail ; Lapproche familiale ; Lentranement aux habilets sociales ; Le centre de jour ; Le suivi communautaire. Pour chacun de ces aspects, la dfinition dobjectifs thrapeutiques prcis atteindre favorise un travail multidisciplinaire unifi et facilite les rvaluations successives en cours de traitement.

4.8.3

Suivi

Lorsquil y a prise en charge, une note dvolution doit tre rdige par le mdecin aprs chaque visite, ds quune nouvelle information pertinente est porte sa connaissance et aprs toute conversation tlphonique avec le patient ou un intervenant. Lors de chaque visite, le mdecin rdige la version subjective du patient sur sa situation, puis procde lvaluation systmatique la recherche de signes rsiduels ou des possibilits de rechute. Il inscrit les renseignements relatifs lobservance du traitement de mme que la prsence deffets secondaires lorsquil y a pharmacothrapie. La rvaluation effectue et les ajustements apports au plan de traitement doivent figurer au dossier. Cette dmarche favorise la continuit des soins tant pour le mdecin traitant que pour celui qui pourrait tre appel prendre le relais. Suivi de psychothrapie Lorsquil sagit dun suivi de psychothrapie, le mdecin voit tablir et rdiger prcisment les objectifs, lesquels deviendront les critres dvaluation de la progression du traitement. Il est souvent pertinent, pour mobiliser les ressources de la personne et pour viter une rgression, dtablir ds le dpart un cadre prcis et de fixer la dure de la psychothrapie. Ces renseignements sont inscrits au dossier. Un bilan priodique, prcisant le nombre et la dure des sances, permet aussi de faire le point et dapporter les ajustements requis. Lutilisation dune chelle standardise, verse au dossier, peut faciliter lvaluation objective de lvolution de ltat de sant du patient et de sa rponse au traitement.

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4.9

Interventions chirurgicales en cabinet sous sdation-analgsie, anesthsie rgionale ou anesthsie gnrale


En ce qui concerne les interventions chirurgicales sous sdation-analgsie, anesthsie rgionale ou anesthsie gnrale, le dossier mdical doit contenir la mme information que pour les interventions chirurgicales mineures ainsi que les renseignements suivants :

lvaluation des voies ariennes suprieures ; le protocole de sdation-analgsie ou danesthsie ; les rsultats des analyses complmentaires requises par ltat du patient ; les rapports de consultations mdicales pertinentes ; une note dcrivant ltat du patient aprs lintervention ; une note dcrivant ltat du patient son dpart.
Le plan de traitement doit tre dtaill au dossier et comprendre :

le type dexamens complmentaires ou de consultations demands ; les traitements prescrits ou les options exposes au patient ; lexplication sur les effets secondaires ou tous les risques importants ; le counseling fourni au patient, incluant le sujet, lopinion du patient ou
les objectifs fixs ; le suivi suggr.

Les diagnostics doivent tre formuls dans les termes les plus prcis possibles et selon une nomenclature reconnue. Pour la liposuccion, le mdecin doit inclure le bilan des ingesta et des excreta, y compris les liquides infuss pour la tumescence et les liquides extraits par la succion. Lorsque plus dune personne participe lintervention, le nom et le rle de chacune devraient tre consigns9.

4.10 Appels tlphoniques


Toute discussion tlphonique pertinente avec le patient devrait tre consigne au dossier, quil sagisse seulement dune information ou dune ordonnance de mdicaments, et quelle ait lieu au bureau ou ailleurs. Lentretien tlphonique doit tre dat afin dtre class chronologiquement au dossier. Dans la mesure du possible, ces entretiens doivent tre consigns dans les pages de notes mdicales dvolution. Les feuilles autocollantes, si elles sont utilises, doivent tre identifies au nom du patient de faon quelles puissent tre reclasses facilement si elles venaient tomber du dossier.

9. consulter : le guide dexercice La chirurgie en milieu extrahospitalier, publi par le Collge des mdecins du Qubec en mai 2005 et accessible dans son site Web : collegedesmedecins.qc.ca, section Le Collge, Rpertoire des publications.

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5. Le dossier lectronique
Les mdecins qui utilisent linformatique dans la gestion de leurs dossiers mdicaux sont de plus en plus nombreux. Le Collge des mdecins du Qubec autorise ses membres se servir du support informatique, en tout ou en partie, condition que les dispositions du Rglement sur la tenue des dossiers, des cabinets ou bureaux des mdecins ainsi que des autres effets soient respectes quant la constitution, la tenue, la dtention et au maintien dun tel dossier : 1 Utiliser, pour ses dossiers, un rpertoire qui soit distinct de tout autre ; 2 Protger laccs aux donnes, notamment par lutilisation dune clef de scurit, et authentifier les utilisateurs ; 3 Utiliser un logiciel de gestion des documents conu de faon que les donnes dj inscrites ne puissent tre effaces ni remplaces ; 4 Utiliser un logiciel permettant limpression des donnes ; 5 Sauvegarder les donnes et garder la copie de sauvegarde dans un autre lieu. La signature numrique peut quivaloir la signature manuscrite. Peu importe le logiciel qui est utilis, elle doit tre appose immdiatement la suite de linscription au dossier des renseignements recueillis. Toutefois, on peut difficilement mettre sur support informatique, sans en perdre lauthenticit, certains lments, tels les rapports de consultation ou dexamens complmentaires ainsi que les autorisations lgales du patient. Enfin, le mdecin doit pouvoir transmettre, sur demande du patient, une copie de son dossier.
Ce nest pas parce quun dossier est informatis quil est automatiquement bien tenu.

6. La rdaction dune ordonnance de mdicaments


Mme si la rdaction dune ordonnance ne constitue pas en soi une composante de la rdaction du dossier, elle doit respecter des rgles prcises. En outre, les millions dordonnances rdiges chaque anne au Qubec, la croissance continuelle du nombre de mdicaments qui sajoutent constamment larsenal thrapeutique ainsi que le fait que certains mdicaments portent des noms semblables ou scrivent de faon similaire augmentent substantiellement les risques derreur. Aussi, il importe que le mdecin rdige ses ordonnances de faon lisible et complte, dans un souci doptimiser la qualit des soins quil offre aux patients ainsi que dans loptique dun travail interdisciplinaire optimal avec les collgues pharmaciens.

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Le guide dexercice Les ordonnances faites par un mdecin10, publi par le Collge des mdecins en mai 2005, reprend les divers aspects rglementaires lis la rdaction dune ordonnance de mdicament, quelle soit manuscrite, verbale, transmise par tlcopieur ou lectroniquement, et quil sagisse de stupfiants ou de drogues contrles. Il traite galement des ordonnances qui permettent divers professionnels de la sant autres que des mdecins dexercer des activits qui leur sont rserves, en exclusivit ou en partage. Tous les mdecins concerns par ces aspects sont grandement invits prendre connaissance de ce document.

7. Lautovaluation de ses dossiers mdicaux

Afin daider les mdecins amliorer la rdaction de leurs dossiers mdicaux, le Collge met leur disposition une fiche dautovaluation des dossiers mdicaux. Les mdecins sont invits lutiliser aussi souvent que cela leur est utile (annexe H)11.

Conclusion

Puisque le dossier mdical constitue le premier outil de travail du mdecin, il devient par le fait mme le principal reflet de son savoir-faire. Un travail bien fait gagne donc tre soutenu par la rdaction dun dossier complet et pertinent. Pour la prise en charge dun patient, le sommaire constitue un outil de choix, dans lequel linformation est synthtise et prsente de faon claire, concise et facilement accessible. Somme toute, lamlioration de la rdaction et de la tenue des dossiers bnficiera tant au mdecin quau patient qui on souhaite offrir des soins de la meilleure qualit possible.

10. Le guide dexercice Les ordonnances faites par un mdecin, publi en mai 2005, peut tre consult dans le site Web du Collge des mdecins du Qubec : collegedesmedecins.qc.ca, section Le Collge, Rpertoire des publications. 11. La Fiche dautovaluation des dossiers mdicaux, prsente lannexe H, peut tre photocopie pour utilisation. Elle peut galement tre tlcharge du site Web du Collge des mdecins du Qubec : collegedesmedecins.qc.ca, section Profil mdecins membres, Tenue des dossiers mdicaux.

LA RDACTION ET LA TENUE DES DOSSIERS PAR LE MDECIN EN CABINET DE CONSULTATION ET EN CLSC

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Annexes

A B C D E F G H

Sommaire du dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Liste des mdicaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Feuille de suivi diabte de type 1 ou de type 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Feuille de suivi maladies cardiovasculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Feuille de suivi traitement anticoagulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Feuille de suivi examen mdical priodique de ladulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Examen de Folstein sur ltat mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Fiche dautovaluation des dossiers mdicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Pour obtenir des copies de qualit : reprographier les formulaires en alignant le bas de la page sur la flche de cadrage de la glace du photocopieur, de manire dgager la marge de gauche pour la perforation.

30

COLLGE DES MDECINS DU QUBEC

Sommaire du dossier

Annexe A
31
Collge des mdecins du Qubec, 2006

Liste des mdicaments

Annexe B
33
Collge des mdecins du Qubec, 2006

Feuille de suivi diabte de type 1 ou de type 2


(MISE JOUR : AOT 2009)
No de dossier Dbut de la maladie Facteurs de risque : Tabagisme Nphropathie Enseignement au Centre de jour du diabte Alcool MCAS : date
DATE

Nom Sdentarit Insuffisance cardiaque HTA ICT/ACV Vaccin antipneumococcique


:
DATE

HVG

Annexe C

DATE

DATE

DATE

DATE

CIBLES *

TA Poids IMC Glycmie jeun Glycmie PC HbA1C q3 6 mois Cholestrol T C-HDL C-LDL CT/C-HDL TG Cratinine K+ TSH AST/ALT/CK Microalbuminurie ECG R-X poumons chocardiographie Pouls priphriques

130/80

25 47 5 10 7%

< 2,0 <4

> 40 ans

Orteil : vibration/monofilament Examen des pieds Endocrinologie Ophtalmologie Cytologie Mammographie Hmocult Fluviral DCaT
* Cibles rvaluer selon les dernires recommandations.

35

Collge des mdecins du Qubec, 2009

Feuille de suivi maladies cardiovasculaires

Annexe D
37
Collge des mdecins du Qubec, 2006

Feuille de suivi traitement anticoagulant

Annexe E
39
Collge des mdecins du Qubec, 2006

EXAMEN MDICAL PRIODIQUE DE L'ADULTE 2010


Nom: ANNE
Tabagisme Alimentation Activit physique Protection solaire Audition Violence familiale Counselling I.T.S.S. Abus d'alcool Dpression Hygine bucco-dentaire Acide folique chez la jeune femme Facteurs de risque ostoporose Calcium / Vitamine D valuation chute Dficit cognitif Tension artrielle Poids Indice de masse corporelle Tour de taille Vision Cytologie cervicale aux deux ans Examen des seins/prostate Bilan lipidique aux 3 ans Glycmie aux 3 ans Mammographie aux 2 ans Dpistage cancer colorectal Dpistage Gonorrhe Syphilis Chlamydia VIH Hpatite B Hpatite C Immunisation Rougeole-rubole-oreillons Varicelle Hpatite A et B Pneumocoque, zona Influenza chaque anne dCaT puis d2 T5 aux 10 ans Virus du papillome humain Spiromtrie fumeurs symptomes Ostodensitomtrie Echo abdominale (anvrysme aorte)
TOUS - 26 40 65 +

# Dossier:

DEMANDER

TOUS

50 +

60 +

EXAMINER

TOUS

50 + 40 + 50 + 40 + 50 +

FAIRE

Personnes risque

Examen de Folstein sur ltat mental (AH-107 DT (rv. 04-10))

Annexe G
43

44

Fiche dautovaluation des dossiers mdicaux

Annexe H
45
Collge des mdecins du Qubec, 2006

Rfrences
ASSOCIATION DES PHARMACIENS DU CANADA. Compendium des produits et spcialits pharmaceutiques : CPS 2005, 40e dition, Ottawa, Association des pharmaciens du Canada, 2005, 1 vol. Code de dontologie des mdecins, (2002) 134 G.O. II, 7354. COLLGE DES MDECINS DU QUBEC. La chirurgie en milieu extrahospitalier : guide dexercice, Montral, Collge des mdecins du Qubec, janvier 2005, 33 p. . Les ordonnances faites par un mdecin : guide dexercice, Montral, Collge des mdecins du Qubec, mai 2005, 34 p. COTTRILL, R. Consignez par crit sans dlai , Bulletin dinformation, Association canadienne de protection mdicale, vol. 15, n 2, mai 2000, p. 2. . Les problmes soulevs par les notes , Bulletin, Association canadienne de protection mdicale, vol. 13, n 2, automne 1998, p. 1. DUPR, M. Le dossier psychiatrique : les normes et les piges, Prsentation lHpital Maisonneuve-Rosemont, Montral, 13 mars 2003, 8 p. Document non publi. HBERT, M. Aspects juridiques du dossier de sant et de services sociaux, Rock Forest, AQAM : Association qubcoise des archivistes mdicales, juillet 2002, 302 p. Loi sur les services de sant et les services sociaux, L.R.Q., c. S-4.2. Rglement sur la tenue des dossiers, des cabinets ou bureaux des mdecins ainsi que des autres effets, (2005) 137 G.O. II, 895. Rglement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un mdecin, (2005) 137 G.O. II, 902. WINKELAAR, P. Le combat des notes , Bulletin, Association canadienne de protection mdicale, vol. 15, n 1, janvier 2000. Feuillet dinformation.

LA RDACTION ET LA TENUE DES DOSSIERS PAR LE MDECIN EN CABINET DE CONSULTATION ET EN CLSC

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Publication du Collge des mdecins du Qubec 2170, boulevard Ren-Lvesque Ouest Montral (Qubec) H3H 2T8 Tlphone : 514 933-4441 ou 1 888 MDECIN Tlcopieur : 514 933-3112 Courriel : info@cmq.org collegedesmedecins.qc.ca Coordination Direction des affaires publiques et des communications Rvision linguistique et correction dpreuves Sylvie Massariol Graphisme Bronx Communications Illustration Olivier Lasser Impression Integria

Membres du comit de rdaction Dr Rmi Bouchard Mdecin de famille Clinique mdicale Mdi-Centre Saint-Jean-sur-Richelieu Dr Mario Deschnes Direction des enqutes Collge des mdecins du Qubec D Marguerite Dupr Direction de lamlioration de lexercice Collge des mdecins du Qubec
r

Dr Andr Jacques Direction de lamlioration de lexercice Collge des mdecins du Qubec Dr Lyne Laurendeau Mdecin de famille CSSS Champlain, CLSC Saint-Hubert Dr Andr Luyet Psychiatre Hpital Louis-H.-Lafontaine Dr Claude Mnard Direction gnrale Collge des mdecins du Qubec

Dr Franois Goulet Direction de lamlioration de lexercice Collge des mdecins du Qubec

La reproduction est autorise condition que la source soit mentionne. Dpt lgal : 3e trimestre 2006 Bibliothque et Archives nationales du Qubec Bibliothque nationale du Canada ISBN 2-920548-35-2 (Version imprime) ISBN 2-920548-36-0 (PDF) Collge des mdecins du Qubec, 2006 Note : Dans cette publication, le masculin est utilis sans prjudice et seulement pour faciliter la lecture.

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