OBSTRUCCIN DE INTESTINO GRUESO Puntos clave del diagnstico.

Constipacin Distensin abdominal Dolor abdominal Nuseas y vmitos (tardo) Hallazgos radiolgicos caractersticos

Generalidades. Aproximadamente el 15% de las obstrucciones intestinales del adulto ocurren en el intestino grueso. La obstruccin pude darse en cualquier segmento, principalmente en el sigmoides. La causa ms frecuente de obstruccin colnica completa es el carcinoma (65%); vlvulos (5%), diverticulitis (20%), enfermedad inflamatoria intestinal, tumores benignos, impactacin fecal y otros completan la lista. Las adherencias pocas veces afectan al colon y la intususcepcin es rara en adultos. La obstruccin de la vlvula ileocecal por una lesin produce sntomas y signos de obstruccin de intestino delgado. La fisiopatologa de la obstruccin de intestino grueso ms distal depende de la competencia de la vlvula ileocecal. En el 10-20% de los pacientes, la vlvula ileocecal es incompetente y la presin colnica es transmitida retrgradamente hacia el leon. Si es colon no se descomprime a travs de la vlvula ileocecal, se forma un asa cerrada entre la vlvula y el punto de obstruccin. El colon se distiende progresivamente, puesto que el ileon contina empujando fluidos y gases hacia el segmento obstruido. Si la presin luminal aumenta en demasa se produce un compromiso de la circulacin dando como resultado gangrena y perforacin. La pared del colon derecho es ms delgada que la del colon izquierdo y el calibre de su lumen es mayor, por lo que el ciego tiene el mayor riesgo de perforarse en estas circunstancias (ley de Laplace). En general, si el ciego alcanza un permetro es 10-12 cm en forma aguda, el riesgo de perforacin es alto. Hallazgos clnicos. Sntomas y signos: Una obstruccin simple de colon puede desarrollarse en forma insidiosa. Dolor tipo clico, profundo, visceral producto de la obstruccin colnica se refiere en general al hipogastrio. Dolor de las porciones fijas del colon (ciego, ngulo heptico, angulo esplnico) suelen dar dolor en la pared abdominal inmediatamente anterior a ellas. El dolor del sigmoides suele ubicarse a la izquierda del hemiabdomen inferior. Un dolor severo y continuo sugiere estrangulacin o peritonitis. La constipacin es un hallazgo universal de la obstruccin completa, sin embargo el colon distal a la obstruccin puede vaciarse despus de la aparicin de los sntomas. El vmito es un sntoma tardo y puede no aparecer si la vlvula ileocecal es competente. Si existe reflujo de contenido cecal hacia el intestino delgado apareceran sntomas tanto de obstruccin de intestino delgado como grueso. Vmito fecaloideo tambin es un sntoma tardo. Al examen fsico aparecen distensin abdominal y timpanismo, las ondas peristlticas pueden ser visibles si la pared abdominal es delgada. Ruidos metlicos asociados con borborismo pueden aparecer a la auscultacin. A la palpacin hay sensibilidad localizada, a veces masa palpable sensible que puede indicar estrangulacin de un asa cerrada. Signos de peritonitis localizada o generalizada sugieren gangrena o ruptura de la pared intestinal. La aparicin de sangre fresca en el recto orienta a intususcepcin y cncer de colon y recto.

Hallazgos radiolgicos: Se puede observar un marco colnico distendido en el margen de la cavidad abdominal. El colon puede distinguirse del intestino delgado por las haustras, las cuales no cruzan por completo el lumen del colon distendido. Un enema baritado confirma el diagnstico de obstruccin colnica e identificar su ubicacin. Un medio de contraste soluble en agua debe usarse en la sospecha de estrangulacin o perforacin. Una vez identificada la obstruccin, se debe detener el procedimiento. El bario no debe administrarse va oral en presencia de una obstruccin colnica. Diagnstico diferencial. Intestino delgado vs Intestino grueso: Generalmente la obstruccin de intestino grueso progresa ms lentamente, causa menos dolor y suele no acompaarse de vmitos pese a una distensin considerable. Pacientes aosos sin historia de ciruga obdominal o episodios agudos previos de obstruccin suelen tener cncer de colon. La radiografa de abdomen simple es indispensable para hacer el diagnstico diferencial. leo paraltico: Orientan signos de peritonitis o historia de trauma plvico o lumbar. Existe silencio abdominal. Hay sensibilidad. Placas de abdomen simple muestran dilatacin del colon. Puede requerirse de un enema baritado para excluir un obstruccin. Pseudo-obstruccin: La pseudo-obstruccin aguda del colon (Sndrome de Ogilvie) corresponde a una dilatacin masiva colnica en ausencia de una obstruccin mecnica. Es una forma severa de leo y aparece en pacientes postrados con enfermedad extraintestinal severa (renal, cardiaca, respiratoria) o trauma (ej. Fractura vertebral). Factores contribuyentes son la aerofagia e hipomotilidad intestinal inducida por medicamentos. La manifestacin ms precoz es la distensin abdominal sin dolor ni sensibilidad. Los sntomas tardos simulan a los de una obstruccin verdadera. Placas de abdomen simple muestran distensin gaseosa marcada del colon. Pese a que todo el colon contiene gas, la distensin est tpicamente localizada en el colon derecho, limitado a nivel del ngulo heptico o esplnico. Un enema baritado muestra la ausencia de obstruccin, sin embargo la instilacin de bario debe detenerse tan pronto como el colon dilatado es alcanzado. El riesgo de perforacin cecal es alto en esta condicin y la descompresin del ciego es mandatoria si la distensin no cede con los enemas. Una colonoscopa puede ser util para descomprimir el intestino. De lo contrario debe realizarse una cecostoma. Complicaciones. La perforacin cecal es una complicacin potencialmente mortal. Las obstrucciones parciales pueden complicarse con colitis aguda en el intestino proximal a la obstruccin; es probable que corresponda a una forma de colitis isqumica secundaria a la isquemia de la mucosa en el segmento distendido. Tratamiento. El principal objetivo es lograr la descompresin del segmento obstruido, con el fin de evitar la perforacin. Para esto suele requerirse casi siempre ciruga. La remocin de la lesin obstructiva es un objetivo secundario pero suelen intentarse ambos en la misma ciruga.

Lesiones obstructivas del colon derecho: son resecadas en una etapa con colostoma ileotransversa cuando la condicin del paciente es buena. Si la condicin del paciente es precaria o existe perforacin el colon es resecado y no se realiza anastomosis inmediata, dejndose una ileostoma transitoria. Las lesiones no resecables pueden ser bypasseadas. Lesiones obstructivas del colon izquierdo: La cecostoma o una colostoma del colon transverso sern de ayuda para descomprimir en el caso que la condicin del paciente no permita la reseccin inmediata de la lesin obstructiva. La reseccin inmediata se reserva para pacientes en mejores condiciones, sin embargo la anastomosis debe posponerse para una prxima ciruga, dejando al paciente con una colostoma temporal. Se ha propuesto la colectoma total con anastomosis ileorectal en una sola etapa como un procedimiento seguro, evitando la colostoma y una segunda operacin, aunque los reportes indican una mortalidad del 20% por lo que se recomienda precaucin. Cecostoma: Puede ser realizada bajo anestesia local y constituye la operacin de eleccin en pacientes aosos de bajo riesgo con distensin marcada. Otorga adecuada descompresin si el colon distal a la obstruccin no est impactado con heces o no requiere derivacin fecal. Tiene la ventaja de no interferir con una posible reseccin de colon izquierdo subsecuente. La colostoma transversa por su parte parte provee una completa derivacin fecal. Una desventaja es la necesidad de 3 operaciones para completar el procedimiento: colostoma, reseccin de la lesin obstructiva y cierre de la colostoma. Pronstico. El pronstico depende de la edad y las condiciones generales del paciente, la extensin del compromiso vascular del intestino, la presencia o ausencia de perforacin, la causa de la obstruccin y la puntualidad del tratamiento quirrgico. Se ha reportado tasas de mortalidad cercano al 25-30%. La perforacin cecal conlleva un 40% de mortalidad. El cncer de colon obstructivo tiene el peor pronstico que el cncer no-obstructivo, puesto que es probable que exista diseminacin local o metstasis ganglionares y sitios a distancia.