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+APENDICITIS AGUDA+ Dr. Capstick. Por: Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de dolor abdominal progresivo en los adolescentes, pero al mismo tiempo puede mostrarse confuso y traicionero en otras edades. Por lo mismo, siempre debe sospecharse este diagnstico en todo paciente con dolor abdominal y signos de irritacin peritoneal, an con sntomas mnimos, ya que el pronstico es directamente proporcional a la precocidad del diagnstico y de la instauracin del tratamiento oportuno. La apendicitis aguda puede presentarse en cualquier edad, pero es ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes. Los datos epidemiolgicos demuestran que la incidencia actual no es alta, aunque se mantiene constante, lo que depender de variables geogrficas. El apndice vermiforme cuelga del punto de reunin de las tres tenias, que constituyen condensaciones de la capa muscular externa longitudinal del intestino grueso, ubicndose a 2,5 cm por debajo de la vlvula ileocecal. Su longitud promedio es de 10 cm, con un dimetro de algunos milmetros, presentando un lumen estrecho de mucosa colnica. Habitualmente hay abundantes folculos linfticos, cuyo nmero es mayor en la adolescencia y decrece con la edad. El meso-apndice queda por detrs del leon terminal y por su borde se encuentra la arteria apendicular. La base apendicular tiene una ubicacin constante y se encuentra fija al ciego, mientras la punta es de direccin y/o alojamiento muy variable, lo que tiene implicancias clnicas diagnsticas. Patogenia. El fenmeno obstructivo del lumen del apndice es el causal de la apendicitis aguda, lo cual puede deberse a diversas causas: 1.- Hiperplasia linftica, aunque puede tambin producirse una obstruccin de origen linftica como respuesta a infecciones, enfermedades eruptivas o cuadros enterocolticos. 2.- Fecalitos, que pueden formarse a partir de fibras vegetales atrapadas. 3.- Otros factores obstructivos como cuerpos extraos, parsitos o tumores de la base del ciego. Contribuyen a la obstruccin el contenido del lumen la secrecin de la mucosa, la escasa distensibilidad de la pared del apndice, la acumulacin de mucus, la aparicin de sobreinfeccin bacteriana con formacin de pus, la dificultad del drenaje linftico y el edema de la pared por el proceso inflamatorio, hasta que progresivamente la contaminacin bacteriana y la obstruccin persistente producen la ulceracin de la mucosa. Hasta este momento, se habla de una etapa de apendicitis aguda focal, donde el dolor es predominantemente visceral, por lo cual es pobremente localizado, se distribuye en el rea periumbilical y/o epigstrica y se asocia a sntomas digestivos ms anorexia, nuseas y vmitos ocasionales. Cuando a lo anterior se agrega obstruccin venosa, trombosis y un aumento del edema que lleva a la isquemia, la invasin bacteriana se disemina a travs de la pared, pasando a convertirse en una apendicitis aguda supurada. En esta etapa comienza el compromiso del peritoneo parietal, con la serosa inflamada y contactada con la pared, provocando dolor de tipo somtico en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Cuando el compromiso vascular incluye la arteria, que se afecta en la parte media del borde antimesentrico, se produce un infarto elipsoidal, con perforacin del apndice, pasando a una etapa de apendicitis aguda gangrenosa. Un cuadro clnico de evolucin algo lenta puede alcanzar a cubrirse con epipln mayor, formndose un plastrn

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apendicular, que corresponde a una peritonitis localizada, mientras en los casos de evolucin ms rpida se produce directamente una peritonitis generalizada. Clnica. El diagnstico de apendicitis aguda es eminentemente clnico, aunque constituye todava un gran desafo para la "agudeza clnica" del mdico, ya que el laboratorio no presta una utilidad categrica. Los sntomas son muy variables, aunque lo ms constante es el dolor abdominal. En la etapa de dolor visceral, el cuadro es inespecfico, hasta que progresivamente aparecen indicios de localizacin en la fosa ilaca derecha, ya sea en forma tpica o atpica. El cuadro doloroso tpico se caracteriza por un comienzo difuso que luego se va localizando, no muy intenso mientras se mantenga como dolor visceral y va aumentando en forma progresiva mientras se somatiza y localiza en la fosa iliaca derecha. Este dolor caracterstico se acompaa de anorexia marcada. El dolor atpico no sigue las caractersticas somticas o viscerales, pudiendo cursar en forma muy variable. Se describen apendicitis agudas con dolor somtico o visceral total, propio de los ancianos, con sntomas acompaantes muy variables. Se debe pensar que las manifestaciones atpicas pueden corresponder a las propias de la localizacin del foco apendicular, sus relaciones desde superficie a profundidad, el grado de compromiso y las enfermedades concomitantes, incluyendo el componente sptico de los pacientes. Al examen fsico lo tradicional es que el paciente presente sensibilidad focal o perifocal, cierto grado de resistencia muscular, hiperestesia cutnea, algo de sensibilidad derecha al tacto rectal y signos clnicos clsicos positivos, como el signo del Mc Burney, psoas y aductor u obturador. La temperatura no es muy alta, llegando alrededor de 38C, sin alteraciones manifiestas del pulso. Por este motivo, slo los sntomas son relativamente confiables en el perodo de apendicitis focal y supurada, antes de que ocurra la gangrena. La resistencia muscular revela el compromiso parietal. Una meticulosa palpacin de la fosa iliaca derecha puede informar bien sobre el dolor, aunque cuando hay reaccin peritoneal tanto la percusin como la palpacin son dolorosas y el paciente est sensible. La compresin del rea sigmoidea suele dar dolor al lado derecho (signo de Rovsing), que ocasionalmente puede ser de utilidad. Al accionar el msculo psoas puede gatillarse el dolor y lo mismo ocurre con el obturador interno y aductor, aunque para ello el apndice comprometido debe estar contactado con estos msculos, o sea, en posicin atpica, ya que la ubicacin descendente interna no permite que exista este contacto. El tacto rectal debe hacerse siempre en cuadros patolgicos del abdomen inferior, especialmente en mujeres dismenorreicas. Existen algunos grupos de pacientes especiales en cuanto a la dificultad diagnstica: a) Adulto mayor: En la apendicitis aguda del adulto mayor, la mayor longevidad disminuye la capacidad de sensacin de dolor y aparecen enfermedades concomitantes, por lo cual el dolor suele ser poco intenso o no existir, la localizacin del proceso es ms tarda y pueden llegar en la primera consulta con una peritonitis generalizada, lo que se agrava porque el examen fsico tambin puede resultar pobre y, por lo tanto, cualquier duda justifica la ciruga. b) Mujer embarazada: En las mujeres embarazadas con menor de 6 meses de gestacin no existen diferencias en los sntomas con respecto a una mujer no embarazada. Las dificultades diagnsticas aparecen con la distorsin anatmica provocada por la elevacin uterina y su efecto sobre ciego y retraccin del epipln, por lo cual el dolor suele localizarse ms arriba, en el flanco o hipocondrio derecho. Exmenes complementarios. Los principales exmenes complementarios que son de utilidad en el diagnstico de apendicitis aguda son: 1.- Recuento de leucocitos, que siempre est alterado, aunque no hay correlacin con el grado de anormalidad, cursando habitualmente con desviacin

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izquierda variable y leucocitosis moderada de 15-18 mil blancos. No hay otras alteraciones, pero a mayor compromiso o extensin lesional debe esperarse datos proporcionales. 2.Radiografa de abdomen simple, donde no hay signos patognomnicos en etapas iniciales, salvo la presencia de fecalitos, mientras en etapas avanzadas puede haber escoliosis antlgica, borramiento de la sombra radiolgica del psoas y aire en el cuadrante inferior derecho. El enema baritado est contraindicado. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial incluye todas las dems causas de abdomen agudo, recordando especialmente que cuadros pulmonares, pleurales, infarto del miocardio y pancreatitis aguda pueden referir dolor en la fosa iliaca derecha. Otros procesos importantes en el diagnstico diferencial son el clico ureteral y la adenitis mesentrica, mientras en nios debe tenerse cuidado con la interpretacin de cuadros gastrointestinales agudos, enfermedades infectocontagiosas e invaginacin intestinal. Las adolescentes pueden sufrir de endometriosis, ser dismenorreicas o presentar ovulaciones muy dolorosas y, adems se deber estar atento a la posibilidad de que el dolor se presente por una salpingitis, embarazo ectpico (tubario) o pelviperitonitis. En hombre jvenes, todo cuadro de dolor abdominal debe incluir un adecuado examen testicular, descartando torsin testicular o epididimitis aguda. Las perforaciones de vscera hueca del adulto mayor pueden dar dolor abdominal bajo y ser motivo de confusin. Tratamiento. El pronstico vara notoriamente segn el retardo de diagnstico y en la realizacin de la ciruga, dejando en claro que los antibiticos no alivian la obstruccin ni tampoco debe esperar encontrarse con un cuadro clnico caracterstico. La preparacin preoperatoria no es inmediata, pudiendo esperar un lapso breve tiempo (34 horas) para la correccin hidroelectroltica, iniciar la primera dosis de antibitico e instalacin de sonda nasogstrica, manteniendo al paciente en reposo absoluto y rgimen cero. Una vez iniciada la anestesia se puede reexaminar si es que hay masa palpable para orientarse en el tratamiento (radical o conservador) y si no hay peligros en el manejo debe realizarse una apendicectoma. Si la exposicin no es suficiente, la incisin debe ampliarse para realizar una operacin segura o revisar presuntos abscesos o colecciones residuales. Habitualmente se aborda el apndice con una incisin de Mc Burney o de Rockey Davis, tomando como referencia la lnea que une el ombligo y la cresta ilaca. Luego se hace un abordaje del ciego, buscando el punto de conjuncin de las tres tenias clicas, donde puede localizarse la base del apndice, permitiendo disecar el apndice y extraerlo con mayor o menor dificultad segn el grado de compromiso que presente y la etapa patognica. En ocasiones, se detecta inmediatamente pus libre en la cavidad o un plastrn apendicular, lo que permite el diagnstico intraoperatorio de una peritonitis apendicular generalizada y localizada, respectivamente. Luego de disecar el apndice ste debe ser resecado, para lo cual se liga el meso con la arteria y vena apendicular y luego se liga la base del apndice en dos puntos, procediendo a seccionar la zona intermedia con un bistur con povidona. En algunos casos se puede ligar primero el apndice y luego ligar el meso con los vasos. Las posibilidades teraputicas variarn segn los hallazgos operatorios, lo que puede incluir: 1.- Apendicectoma con o sin drenaje. 2.- Vaciamiento de absceso con drenaje. 3.- Drenaje exclusivo y observacin postoperatoria. La ciruga debe culminar con un lavado profuso de la cavidad con suero fisiolgico tibio y aspiracin, procediendo luego al cierre de la pared abdominal, que puede hacerse total, parcial o con una laparostoma, segn el grado de peritonitis que presente el paciente. El cierre del peritoneo y aponeurosis deber realizarse con material no reabsorbible como lino o reabsorbible de larga duracin como vicryl, en el celular subcutneo se prefiere el uso de

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catgut y en la piel puede hacerse una sutura con puntos separados (preferible cuando el componente sptico es importante) o con puntos continuos o intradrmicos. Las complicaciones de la apendicectoma incluyen: 1.- Infeccin de la herida operatoria, como la complicacin ms frecuente, aunque se relaciona directamente con los errores de la tcnica quirrgica. 2.- Infeccin pelviana, cuando el lavado ha sido insuficiente o quedan remanentes spticos que obligan a una reoperacin. 3.- Absceso subfrnico, cuando el proceso avanza y se localiza y colecciona entre el diafragma y el hgado. 4.- Absceso intraperitoneal, incluyendo los abscesos del epipln mayor. 5.- Fstula estercorcea al haber una dehiscencia de la sutura de la base del apndice. 6.- Pileflebitis o infeccin y trombosis de la vena porta. 7.- Obstruccin intestinal, como complicacin mediata por adherencias o ms tarda por bridas.