//Departamento de Ciruga Facultad de Medicina

+OBSTRUCCIN INTESTINAL+ Dr. Capstick. Por: Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. Cuando el contenido de la luz intestinal est detenido patolgicamente, se habla de obstruccin intestinal, donde la primera necesidad diagnstica es separar la obstruccin intestinal mecnica del leo paraltico o adinmico. Las causas de obstruccin mecnica se dividen en etiologas intrnsecas (tumores polipoideos, invaginacin intestinal, tumor de divertculo de Meckel, clculos biliares que pasan al intestino o leo-biliar y bezoares, entre otras causas) y causas extrnsecas (por ejemplo, adherencias por operaciones previas, hernias externas y hernias internas). Por su parte el leo paraltico o adinmico se produce por un malfuncionamiento de la motilidad de la pared intestinal, la que puede deberse a enfermedades neurolgicas, factores hormonales, factores metablicos, reflejo por distensin prolongada, fracturas de columna, hemorragia retroperitoneal, enfermedades infecciosas, denervacin, hipokalemia, isquemia, vlvulos, tumores y masas adherenciales. Patogenia. La obstruccin mecnica simple se caracteriza por la acumulacin de contenido intestinal y gases en el territorio proximal a la obstruccin, debido a la produccin de saliva, jugo gstrico y jugo intestinal y por los gases atmosfricos deglutidos, sobretodo por su alto porcentaje de nitrgeno, el cual se absorbe poco, a diferencia del CO 2 que es muy difusible y se absorbe rpidamente, lo cual constituye la base cientfica de su utilizacin en la ciruga laparoscpica. Adems de la acumulacin del contenido lquido y gaseoso, aumenta la permeacin bacteriana, hay prdida de lquidos y electrolitos por aumento de la secrecin y, finalmente, se produce la distensin del abdomen y los vmitos, que van aumentando progresivamente, mientras el paciente contina deshidratndose. La prdida de agua y electrolitos est en relacin directa al sitio de la obstruccin y la duracin del proceso obstructivo. La obstruccin ubicada en zonas proximales del intestino (duodeno o primeras asas de yeyuno) provocar predominantemente vmitos, con menor distensin abdominal y lo inverso sucede en obstruccin intestinal distal (intestino grueso), ya que se produce una gran distensin hasta que en etapas tardas aparecen los vmitos, tpicamente de tipo fecaloideo. Algo similar ocurre con las alteraciones hidroelectrolticas, ya que la deshidratacin secundaria a los vmitos acarrear una deplecin electroltica que se manifiesta como alcalosis metablica, mientras la obstruccin hacia distal har perder grandes cantidades de agua del lquido extracelular acumulable en el lumen, pero la deplecin electroltica no es tan dramtica. Las principales consecuencias de la obstruccin intestinal con deshidratacin son la falla renal aguda (oliguria, uremia, taquicardia), hipotensin, shock, distensin abdominal, retorno venoso impedido, ventilacin pulmonar dificultada, proliferacin de la flora intestinal, falta de peristalsis y acumulacin de contenido fecaloideo. En todo caso, el papel de la proliferacin bacteriana en la obstruccin intestinal simple puede no ser demasiado importante. En el caso de la obstruccin intestinal con estrangulacin se agrega el compromiso isqumico intestinal debido a la hiperpresin intraluminal sostenida. El concepto de "asa cerrada" se refiere a la doble obstruccin (en dos segmentos del intestino adyacentes), por lo cual la estrangulacin del asa ocurre ms rpidamente y puede desarrollarse una presin intraluminal que culmine en la necrosis de ese segmento. Adems de los hallazgos similares a la obstruccin simple, se agrega la prdida de sangre y plasma, shock, deshidratacin, gangrena y peritonitis por rotura o perforacin de la masa estrangulada, lo cual es devastador. El material txico del asa estrangulada es altamente letal en la

//Departamento de Ciruga Facultad de Medicina

inoculacin experimental y atraviesa la pared que ya est distendida, ingresando a los vasos sanguneos por alteracin de la permeabilidad vascular, en un contenido repleto de bacterias patgenas, donde el material txico se absorbe y produce efectos sistmicos. La obstruccin intestinal colnica se caracteriza porque la presencia de una vlvula leocecal competente puede hacer evolucionar el cuadro clnico sin comprometer al intestino delgado, por lo cual la hiperdistensin del colon masiva podra hacer estallar el ciego. Si la vlvula es incompetente la obstruccin comprometer el intestino delgado en la forma comentada, produciendo hiperpresin retrgrada y un cuadro similar al de la obstruccin intestinal simple, aunque requiere de un tiempo mayor para que las manifestaciones clnicas sean ms floridas. Clnica. En el diagnstico de la obstruccin intestinal se deben resolver algunas interrogantes esenciales para el manejo posterior del paciente: 1.- Hay obstruccin?. 2.- Dnde?. 3.Cul es su naturaleza?. 4.- Hay estrangulacin?. 5.- Qu condiciones generales ofrece el paciente?. Los hallazgos clnicos comunes a la gran mayora de los pacientes con obstruccin intestinal incluyen el dolor abdominal, vmitos, distensin abdominal y detencin del trnsito. El dolor inicial de los pacientes se produce por el peristaltismo de lucha, por lo cual sus caractersticas semiolgicas son las propias del dolor clico, que va aumentando progresivamente y se vuelve continuo y de mayor intensidad en los pacientes con estrangulacin y/o peritonitis, lo que debe ser sospechado por el clnico. El vmito profuso es propio de los cuadros obstructivos de los segmentos altos del tubo digestivo, con menor importancia relativa de la distensin abdominal. En el caso de la obstruccin distal (colnica) los vmitos son clsicamente fecaloideos (de muy mal olor y con aspecto de deposiciones lquidas). La no-eliminacin de gases por va anal debe hacer sospechar una obstruccin completa, mientras en caso contrario se habla de suboclusin intestinal u obstruccin intestinal parcial. La taquicardia y la hipotensin son manifestaciones de deshidratacin, que al acompaarse de fiebre debe hacer sospechar estrangulacin de las asas intestinal, sobretodo con manifestaciones de sndrome inflamatorio de respuesta sistmica (SIRS). En el examen fsico el signo ms clsico de obstruccin intestinal severa es la auscultacin patolgica del abdomen, que puede asociarse a reptacin de las asas intestinales, que consiste en la visualizacin del peristaltismo a travs de la pared abdominal. En la historia clnica es de suma importancia conocer el pasado operatorio abdominal del paciente (posibilidad de bridas por laparotoma anteriores) y los antecedentes mrbidos previos como tuberculosis, cuadros neoplsicos abdominales, otros tumores y episodios de obstruccin o suboclusin intestinal previos y la causa que los produjo. Exmenes complementarios. En los servicios de urgencia el examen que ms se utiliza es la radiografa de abdomen simple, en la cual se puede apreciar un aumento del contenido gaseoso de las asas de intestino delgado o grueso segn el nivel de obstruccin y disminucin absoluta o relativa de aire en la excavacin pelviana. El aire transversal con vlvulas conniventes es propio del intestino delgado, mientras el aire parietal o perifrico con haustras corresponde al intestino grueso. En el caso de la obstruccin simple es posible que el patrn areo a la radiografa de abdomen sea muy cercano a lo normal, lo cual no descarta el diagnstico cuando la clnica es sugerente. Cuando la vlvula ileocecal es competente y se produce obstruccin distal, se encuentra un megacolon sin mayor aire en el intestino delgado. Cuando la radiologa simple no ha sido suficiente deber recurrirse al enema baritado. El leo paraltico ofrece imgenes hidroareas y un ciego muy dilatado (sndrome de Ogilvie). Otros exmenes de laboratorio de utilidad son los electrolitos plasmticos, hematocrito o hemograma completo y exmenes bsicos de funcin renal como uremia y creatininemia.

//Departamento de Ciruga Facultad de Medicina

Tratamiento. La obstruccin mecnica requiere necesariamente la indicacin quirrgica, no obstante, se debe meditar sobre el paciente, sus condiciones generales, la posibilidad de compromiso vital y la oportunidad razonable para operar o esperar un tiempo de resucitacin y preparar con reposicin hidroelectroltica, instalacin de catter para presin venosa central, sonda vesical, sonda nasogstrica y mantener una va area permeable. La oportunidad para operar y su grado de emergencia depender del anlisis de estos considerandos. La operacin es posible retardarla en los siguientes casos: 1.- Obstruccin pilrica. 2.Obstruccin postoperatoria inmediata. 3.- Carcinomatosis peritoneal. 4.- Invaginacin intestinal. 5.- Vlvulos no estrangulados. El tratamiento quirrgico variar segn el caso, pudiendo presentar reduccin, cortocircuito, colostoma, reseccin de asas con anastomosis trmino-terminal y seccin de adherencias (bridas). Por su parte, el tratamiento del leo paraltico de cualquier causa requiere de sonda nasogstrica, balance hidrosalino seriado, aspiracin continua, parasimptico mimticos y/o proquinticos y, en algunos casos, ciruga en dos o tres tiempos, segn la etiologa subyacente.