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+ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON+ Dr. Garrido. Por: Viviana Veas. Conceptos generales. La palabra divertculo se utiliza para describir un saco o bolsa anormal que sale de la pared de un rgano hueco. El trmino divertculo verdadero indica que la bolsa est constituida por todas las capas de la pared del rgano, mientras que en los divertculos falsos o pseudodivertculos est formada por slo algunas capas de la pared, por ejemplo, mucosa y subserosa. Los divertculos del colon son herniaciones saculares de la mucosa del intestino grueso que protruyen a travs de la capa muscular circular en correspondencia a los puntos ms dbiles de la pared (donde penetran los vasos sanguneos desde la subserosa a la submucosa), por lo tanto, corresponden a pseudodivertculos. Su tamao vara desde unos pocos milmetros hasta 1 2 centmetros y se ubican en todo el colon, aunque de preferencia en el colon sigmoides. Cuando son aislados y exclusivos del colon derecho habitualmente son divertculos verdaderos que obedecen a una etiologa congnita. El trmino diverticulosis slo se refiere a la presencia de divertculos en el colon y la diverticulitis es la inflamacin de uno o ms divertculos con manifestaciones sintomticas. El estado prediverticular corresponde a la alteracin de la pared del colon antes que aparezcan los divertculos, con traduccin antomo-patolgica. Epidemiologa. Es raro que se manifieste antes de los 40 aos. En poblaciones mayores de 65 aos se presenta hasta en un 45% de ellos y en poblaciones mayores de 80 aos ms de 2/3 presenta la enfermedad. Es propia de los pases desarrollados, siendo menos frecuente en Asia y frica, lo cual estara relacionado con el alto consumo de fibra en la dieta de estos ltimos. En cambio, en los pases occidentales el consumo de fibra es mnimo, aumentando el consumo de carbohidratos refinados. En Chile es una patologa que va en aumento progresivo, principalmente en la regin metropolitana y las regiones XII y VIII. En grupos menores de 50 aos se comporta como una enfermedad muy agresiva, en cuyo caso debiera pensarse en un tratamiento quirrgico. Anatoma Patolgica. El colon est compuesto por: 1.- Capa mucosa. 2.- Capa submucosa. 3.- Capa muscular, que se divide en una capa muscular interna que es circular y una muscular externa que es longitudinal y que se agrupa en tres haces llamados tenias; de las cuales la tenia mesentrica se encuentra en relacin con el mesocolon y est oculta por tejido adiposo y las 2 tenias antimesentricas se ubican lateral a la lnea media siguiendo el eje del mesocolon (ubicadas a la hora 10 y 2 de los punteros del reloj en un corte transversal del colon). 4.- Capa subserosa. 5.- Serosa peritoneal. Existe una estrecha relacin entre el divertculo y las arteriolas que penetran en las capas musculares, las que se encuentran vecinas al cuello y fondo del divertculo, pudiendo sangrar y producir hemorragias digestivas bajas. En el estado prediverticular slo se produce engrosamiento de la capa muscular circular y ausencia de divertculos. En la diverticulosis se produce a nivel de las tenias un depsito exagerado de elastina (hiperelastosis), lo cual produce retraccin longitudinal del colon (el colon se acorta) y el engrosamiento de la capa muscular circular. En la diverticulitis se produce inflamacin del divertculo con necrosis o microperforacin del mismo, aunque en realidad corresponde principalmente a una peridiverticulitis porque hay inflamacin del tejido colnico adyacente al divertculo. Es un proceso localizado y cuando se disemina con perforacin ms grande se puede complicar con la formacin de abscesos, peritonitis generalizada, fstulas colnicas a distintos rganos o a la piel y, en ocasiones, obstruccin intestinal.

Etiologa.

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Se requieren bsicamente dos factores para la formacin de divertculos: 1.- Baja resistencia de la pared colnica ( los puntos dbiles de la pared corresponden a la zona por donde penetran los vasos a travs de la capa muscular). 2.- Aumento de la presin intraluminal del colon. Debido a la contraccin segmentaria del colon y los consecuentes movimientos antergrados y retrgrados se van creando cmaras cerradas segmentarias que aumentan la presin intraluminal. Estas cmaras repercuten en los puntos dbiles de la pared producindose el divertculo, los que apareceran ms frecuentemente en el sigmoides por ser de menor dimetro, con ms tensin parietal (segn la ley de Laplace). La fibra tambin juega un rol fundamental ya que aumenta el peso y el dimetro de las deposiciones, lo cual reducira la formacin de las cmaras segmentarias cerradas y, por lo tanto, disminuira la presin intraluminal. Clnica. 1.- Estado prediverticular: En etapas iniciales es muy difcil diferenciarlo de un colon irritable. Los signos clnicos ms importantes son: 1.- Dolor en el cuadrante inferior izquierdo que cede con la eliminacin de gases. 2.- Constipacin y Diarreas alternantes. 3.- Distensin abdominal. 4.- Palpacin de cuerda clica que corresponde al sigmoides. 2.- Diverticulitis aguda: Un 10-20% de los pacientes con diverticulosis presentar una crisis de diverticulitis en su vida (necrosis o perforacin de 1 ms divertculos). Los principales hallazgos clnicos son: 1.- Dolor en el cuadrante inferior izquierdo. 2.- Fiebre y calofros. 3.- Cambios en el hbito intestinal. 4.- Molestias urinarias como disuria y poliaquiuria por irritacin vesical debido al contacto directo con el sigmoides. 5.- Masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo y defensa muscular localizada. 6.- Tacto rectal o vaginal con palpacin de masa dolorosa en la pelvis. 7.- En el hemograma se encuentra leucocitosis con desviacin izquierda (no siempre). 3.- Diverticulitis complicada: La diverticulitis se puede complicar con: a) Abscesos intraabdominales ubicados en la vecindad del colon o periclicos, fondo de saco de Douglas (absceso pelviano) o subfrnicos. Se debe sospechar cuando la fiebre no cede al tratamiento antibitico (fiebre supurativa) o persiste la masa palpable dolorosa. b) Fstulas, que se producen en alrededor de un 2% de los pacientes con diverticulitis y que corresponden a la comunicacin entre dos vsceras huecas. Pueden ser de diferentes tipos: 1.Entre el colon y la vejiga o fstula colo-vesical (la ms frecuente, con molestias urinarias con infecciones del tracto urinario, neumaturia o salida de aire o gas a travs de la uretra y fecaluria o salida de material fecal por la uretra. 2.- Entre el colon y el intestino delgado o fstula coloentrica que puede manifestarse como diarrea o esteatorrea. 3.- En la mujer la fstula colovaginal. c) Obstruccin intestinal: Que puede afectar al colon en cerca del 5% de los pacientes con diverticulitis y que se produce como consecuencia del edema, espasmo muscular y cambios inflamatorios en relacin con la diverticulitis. Tambin puede haber obstruccin del intestino delgado cuando un asa se adhiere al proceso inflamatorio colnico. d) Peritonitis generalizada, que puede ser de tipo serofibrinosa o fecal. Poseen alta mortalidad, ya que se trata de pacientes ancianos y/o con patologa asociada. Son pacientes spticos en los cuales el diagnstico es tardo. Puede deberse a la perforacin libre de un divertculo al peritoneo o como consecuencia de la ruptura de un absceso peridiverticular. e) Hemorragia digestiva baja de origen diverticular: No es propia de la diverticulitis, sino ms bien de la diverticulosis, ya que es raro que haya sangrado cuando hay inflamacin). El sangrado es de origen arteriolar y, en consecuencia, pueden dar hemorragia digestiva baja masiva, aunque en el 80% de los casos cede espontneamente. Afecta principalmente a pacientes de edad, con hipertensin arterial y obesidad. Habitualmente se origina en divertculos del colon derecho, por lo tanto, es importante hacer el diagnstico diferencial con la angiodisplasia. El diagnstico es difcil en pacientes con mltiples divertculos, ya que no se sabe cul de ellos es el que est sangrando, debiendo descartar que corresponda a una fiebre tifoidea en la cual hay fiebre y hemorragia digestiva baja. Es importante tambin descartar siempre una hemorragia digestiva alta, por lo tanto, la secuencia correcta de estudio de un sangrado sera: 1.- Endoscopa alta. 2.Colonoscopa corta y/o larga. 3.- Arteriografa selectiva en la cual para visualizar el punto sangrante debe haber un flujo mayor de 1 ml/min, 4.- Radioistopos con glbulos rojos marcados que requiere un flujo de 0,5 ml/min. Exmenes complementarios.

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1.- Enema baritado: Est contraindicado en una crisis aguda (realizarlo sin dolor y sin fiebre), debido a que por la insuflacin que se realiza podra producirse una perforacin del divertculo y la consiguiente peritonitis. Permite ver ubicacin y extensin de la enfermedad diverticular del colon. La diverticulosis puede llegar a producir estrechez que se confunde con cncer del colon izquierdo, pero la estenosis por divertculos se caracteriza por ser ms larga que la del cncer y por poseer un patrn mucoso normal o mantenido. 2.- Radiografa de abdomen simple o radiografa de trax: Permite buscar la presencia de neumoperitoneo, en cuyo caso es muy til la radiografa de trax para ver aire subdiafragmtico. En la radiografa de abdomen se deben buscar niveles hidroareos y distensin de asas cuando hay obstruccin intestinal en una crisis aguda o imgenes gaseosas producidas por anaerobios cuando hay abscesos. 3.- TAC: Muy bueno en las crisis agudas, ya que permite ver los divertculos, abscesos, fstulas y otras complicaciones. Es el examen de eleccin en pacientes spticos con crisis aguda. 4.- Colonoscopa: Permite ver los orificios de los divertculos y puede ser til para hacer el diagnstico diferencial de la estenosis del cncer o de divertculo mediante la toma de biopsias. til en la hemorragia digestiva baja de origen diverticular, aunque est contraindicada en cuadros agudos. 5.- Cistografa: Consiste en la instalacin de una sonda en la vejiga a travs de la cual se inyecta un medio de contraste lquido (Ipaque) y sirve para diagnosticar fstulas colo-vesicales. 6.- Arteriografa selectiva: Permite el diagnstico de hemorragia de origen diverticular al determinar el punto sangrante, pero tambin es til en teraputica, ya que a travs de un catter se puede inyectar vasopresina para detener la hemorragia. 7.- Radioistopos (tecnecio, glbulos rojos marcados): Permite definir el origen del sangrado. Diagnstico Diferencial. Los principales diagnsticos diferenciales de la enfermedad diverticular en las diversas etapas clnicas y complicaciones son: 1.- Colon Irritable en etapas iniciales. 2.- Cncer de Colon (puede existir concomitantemente). 3.- Enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn del colon que cursa con fstulas y la colitis ulcerosa que en personas de edad se manifiesta con diarrea y sangrado. 4.- Apendicitis aguda, ya que la diverticulitis aguda se comporta como una apendicitis izquierda o podra ser que el sigmoides estuviera ms hacia el lado derecho. 5.- Patologa urolgica como infecciones urinarias reiterativas y rebeldes a tratamiento mdico, en las cuales se debe hacer diagnstico diferencial con fstula colo-vesical. 6.- Patologa ginecolgica tubo-anexial, por ejemplo absceso tubo-ovrico. Tratamiento. En pacientes asintomticos se deber indicar una dieta rica en fibras (frutas, verduras, salvado de trigo) para prevenir complicaciones, llegando aproximadamente a unos 15 gramos de fibra al da, asociando a antiespasmdicos si se agrega dolor, los cuales disminuyen el espasmo y la hiperpresin. En los pacientes con diverticulitis aguda el tratamiento incluye: 1.- Hospitalizacin en sala comn o unidades de mayor cuidado (UCI) segn la condicin del paciente. 2.- Rgimen cero. 3.- Reposo absoluto. 4.- Hidratacin parenteral. 5.- Antibiticos, en particular, gentamicina, metronidazol y/o clindamicina. 6.- Antiespasmdicos como buscapina y nunca usar morfina u otros opiceos, ya que aumentan el espasmo y producen perforacin. La mejora se produce entre el 3-4 da u 8-10 das. Lo importante es vigilar que disminuya la fiebre y la masa palpable, y que no aparezcan complicaciones, que se manifiestan por signos de irritacin peritoneal. 70-80% de los pacientes responde bien al tratamiento mdico, aunque un tercio de los pacientes vuelve a presentar un nuevo episodio. La ciruga en la enfermedad diverticular puede tener una indicacin de urgencia o una indicacin electiva: 1.- Indicacin quirrgica de urgencia: a) Absceso pericolnico o peripelviano: La conducta es drenar el absceso y resecar el sigmoides (sigmoidectoma), siendo lo ideal hacer la ciruga sobre un colon preparado y en un solo tiempo. Se realiza la operacin de Hartman, que es una ciruga en dos tiempos debido a que se realiza en un colon sucio no preparado, donde en un primer tiempo se reseca el foco sptico o todo el colon sigmoides y se cierra el cabo distal o mun rectal, mientras que el cabo proximal se aboca al exterior mediante una colostoma terminal y luego en un segundo tiempo (a los 3 meses) se debe restablecer el trnsito mediante una anastomosis colo-rectal trmino-terminal. b) Peritonitis: Se realiza una laparatoma con aseo peritoneal y reseccin tipo Hartman.

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c)

d)

Hemorragia digestiva baja masiva: Cuando se sabe donde est el lugar de sangrado se debe hacer reseccin segmentaria de la zona comprometida (colon derecho, izquierdo o sigmoides) y si no se sabe dnde est el sangrado debe realizarse una colectoma total, es decir, colon derecho, transverso izquierdo y sigmoides dejando el recto y luego se restablece el trnsito a travs de una anastomosis leo-rectal. Fstula colovesical con sepsis urinaria rebelde a tratamiento mdico.

2.- Indicacin Quirrgica Electiva: a) Ante pacientes con 2 o ms episodios de diverticulitis aguda. b) Menores de 50 aos que hayan sufrido un episodio de diverticulitis, ya que en estos pacientes es una enfermedad de evolucin mucho ms agresiva. c) Cuando no ha sido posible descartar un cncer de colon. d) Episodios de obstruccin intestinal parcial (estenosis fibrosa con crisis reiterativas). e) Fstulas colo-vesical, colo-vaginal y otras. f) Masa palpable que persiste y no regresa, que obliga a sospechar la existencia de un cncer colorrectal. En la ciruga electiva se hacen resecciones con anastomosis definitivas en un solo tiempo.