Facultad de Medicina Escuela de Medicina Ctedra de Ciruga Apunte n 2: Manejo de Va Area Cristian Saa G. Interno Ciruga H.E.

P Ayudante Alumno Ctedra de Ciruga

El manejo de la va area es un elemento fundamental no slo en anestesia, sino que tambin es un tema que atae al medico general, unidades de rescate, centros hospitalarios y sus dependencias como pilar de la reanimacin respiratoria y hemodinmica segn el caso ANATOMA Anatmicamente, la va area superior o faringe se extiende desde la cara posterior de las fosas nasales, en la base del crneo, hasta el borde inferior del cartlago cricoides, donde se contina con el esfago y a su vez enfrenta a la laringe. Su pared posterior es rgida y esta dada por la columna vertebral, mientras que la pared anterior, dividida parcialmente por el paladar blando en nasofarinx y orofarinx, constituye una semipared elstica conformada por la lengua, la mandbula y los msculos insertos en ella. La permeabilidad de la va area es quiz el factor ms importante durante el curso de una anestesia general. El obstculo ms frecuente para ventilar a un sujeto inconsciente es la obstruccin farngea, la que se ocasiona por la hipotona de la musculatura inserta en la mandbula que mantiene a la lengua en su posicin anterior; cayendo sta hacia la pared posterior de la faringe, que es rgida y as la epiglotis, puede ocasionar la obstruccin farngea parcial o total. Adems, en estos pacientes estn suprimidos los reflejos de deglucin y tusgeno con el consiguiente peligro de regurgitacin. Generalmente se logra una va area permeable con medidas sencillas que estn destinadas a mantener la lengua en su posicin anterior. Estas son: Posicin de la cabeza: La posicin natural de la cabeza es ligeramente hacia adelante en relacin al tronco, en posicin decbito supino, de esta manera la va area es asi neta. Si elevamos la cabeza exagerando su posicin hacia adelante, se amplia la va area por aumento de la longitud del conducto farngeo, lo que ayuda a desplazar la lengua hacia adelante. Extensin de la cabeza: La hiperextensin de la cabeza es la que tiene como eje la articulacin occipitoatloidea. Esta maniobra tambin aumenta la longitud del conducto farngeo y en cierto grado tambin ayuda a desplazar la lengua hacia delante, pero como causa una curvatura de las vrtebras cervicales, en realidad tiende a obstruir el paso de aire, al usarla como maniobra aislada. Combinando ambas maniobras, o sea, colocando una almohada que eleve la cabeza 3 a 7 cm junto a una hiperextensin del cuello, se obtiene una mayor permeabilidad de la va area. Sumando ambas maniobras a la subluxacin de la mandbula o protrusin mandibular, se obtiene la permeabilidad de la va area en un 97 % de los casos.

En todo caso siempre es importante la inspeccin previa de la cavidad orofarngea y el retiro de elementos extraos que puedan ocluir la va area. Esto cobra especial relevancia en casos en los cuales es necesario manejar la va area rpidamente en una urgencia (ej. Accidentes de trnsito; pacientes con restos de comida en la cavidad bucal, oclusin por caida de lengua hacia posterior) SISTEMAS QUE PERMITEN UNA VIA AEREA EXPEDITA: Existen varios dispositivos destinados a obtener una va area permeable que permita ventilar a un poaciente inconsciente, tenemos: Cnulas Farngeas: Estn fabricadas con plstico, tienen un reborde que queda por fuera de la boca, una porcin recta que queda entre los dientes y otra porcin curva que se adapta a la forma de la lengua y el paladar. Su tamao es variable segn cada paciente. Permiten ventilar al paciente en forma directa (boca- cnula) o bien empleando la mscara facial de anestesia. Mscara facial: Complemento casi obligado de las cnulas farngeas para la ventilacin de pacientes no intubados. Fabricados con goma o plstico, se presentan en una gran cantidad de formas, pero la mascarilla anatmica es la que se utiliza con ms frecuencia. Puede tener complicaciones como distensiones gstricas violentas por presiones inspiratorias sobre 25 cm de H2O, las cuales aumentan el riesgo de aspiracin pulmonar o lesiones oculares por exceso de presin. Mscara Larngea: Este dispositivo proporciona y mantiene una zona sellada alrededor de la entrada larngea para la ventilacin espontnea y permite la ventilacin controlada con niveles moderados de presin positiva (hasta 15 cm de H2O). Despus de establecer una profundidad de anestesia adecuada y de lubricar el manguito, se inserta la ML con la apertura hacia la base de la lengua. La necesidad de una anestesia adecuada hace que la ML no pueda utilizarse con el paciente consciente. La mscara debe desplazarse hacia abajo hasta que encuentra resistencia y luego se infla el manguito con el volumen adecuado de aire. La resistencia indica que el extremo del manguito ha llegado al esfnter esofgico superior.. Tubos endotraqueales: Son los que se introducen en la trquea a travs de la boca, nariz o trquea, y deben ntar con las siguientes caractersticas: Material: Deben estar confeccionados de materiales inertes o sea, ni txicos ni alergnicos. Pared: Su pared debe ser lo ms delgada posible para crear un mnimo aumento de la resistencia al flujo, pero a la vez debe ser resistente, para evitar el colapso o acodadura lo que ocasionara obstruccin. Tamao: Varios sistemas. El francs tiene valores del 20 al 42 (se estima multiplicando el dimetro externo por 3). La escala de dimetro interno en milmetros va del 0 al 12. Curvatura: Permite diferenciar las sondas nasales de las orales. La nasotraqueal tiene un arco de curvatura de una circunferencia de 20 cmt de radio, mientras que la circunferencia de la orotraqueal tiene un radio menos de 14 cms. Bisel: el bisel es ms agudo en la sonda nasal y est hacia la izquierda, o hacia la derecha de acuerdo a la fosa nasal por la que va a ser introducida. El bisel de la orotraqueal es romo y est siempre hacia la izquierda. Cuff: Es un manguito de goma o PVC distensible colocado en la parte prxima al paciente, que lo trae la mayora de los tubos y que sirve para sellar la trquea. Est comunicado al exterior por un tubo fino, que viene en el espesor de la pared y tiene un baln indicador en el exterior. Slip Joint: Sirve para adaptar el tubo al sistema de oxigenacin, es de conformacin cnica universal. Intubacin Traqueal Al enfrentarnos a un paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica, e anestesilogo sera quien decide si dar una anestesia general o regional. Al decidirse por una anestesia general evaluar a su paciente para ver si realizar o no una anestesia endotraqueal y luego de acuerdo a las circustancias decidira el acceso traqueal. La intubacin es la introduccin de una sonda a travs de las fosas nasales, boca o traqueotoma, proporcionando una va area expedita y segura que permita la entrada y salida tanto de los gases anestsicos como de los gases respiratorios. Requiere entrenamiento y experiencia para hacerla fcil, efectiva y no traumtica. Sus indicaciones derivan de la necesidad de contar con una va area permeable y segura. A seguir:

a) b)

Prevencin de la aspiracin del vmito, sangre o secreciones a la va respiratoria Pacientes con compromiso de conciencia que no tienen o tienen muy atenuado el reflejo tusgeno y de deglucin c) Pacientes a los que debe drsele ventilacin artificial con presin positiva en toracotomas, bloqueos neuromusculares y en ventilaciones mecnicas prolongadas.

d)

Pacientes que deben ser intervenidos en posicin distinta al decbito supino, en el que es difcil mantener va area permeable y ms an dar ventilacin adecuada. e) Cirugas de cabeza y cuello en la cual es necesario mantener fuera del campo quirrgico al equipo de anestesia y tener VA segura durante toda la intervencin. f) Pacientes que presentan tumores que comprometen la va area superior. g) Pacientes edentados o muy enflaquecidos, sin bola de Bichat cuya ventilacin con mascarilla ser difcil y, sin embargo, su intubacin ser fcil. h) Realizacin de maniobras de reanimacin cardiorrespiratorias adecuadas. Siempre que se va a dar una anestesia es importante asegurarse que se cuenta con la mquina de anestesia armada, con circuito cerrado, con fuente de O2; drogas adecuadas y que el equipo de intubacin est completo y revisado. A seguir: Laringoscopio: Permite la visualizacin de faringe, laringe y lengua. Se compone de un mango cilndrico y de una hoja que tiene una luz que se enciende al articular la hoja. (diversas formas) Tubos endotraqueales: de varias numeraciones y con su cuff probado. Cnulas: de distintos tamaos, para usar la adecuada al paciente. Intubacin orotraqueal: Luego de las maniobras bsicas para exponer la va area (elevacin del mentn, hiperextensin cervical y subluxacin mandibular), procedemos a ventilar al paciente con O2 100% con o sin necesidad de cnula, por 1 a 3 minutos, observando los movimientos torcicos y para mayor seguridad ver la oscilacin de la capnografa en la mquina de anestesia. Luego de esto, se procede a realizar la laringoscopa, para lo cual se ejecutan una serie de maniobras: elevando la cabeza con una almohada a unos 10 cms del occipucio; la columna cervical se endereza, luego la cabeza se hiperextiende a expensas de la articulacin occipitoatloidea. De este modo, la lengua y la epiglotis obstruyen nuestra visin, por lo que deben ser rechazadas con la hoja del laringoscopio. La introduccin del laringoscopio debe ser suavemente (de preferencia con la mano izquierda para los diestros), por la comisura bucal derecha, para ir desplazando la lengua hacia el lado izquierdo de modo que no obstruya la visin. Se avanza el laringoscopio hasta visualizar la vula, pared posterior de a faringe y finalmente la epiglotis. Se introduce la hoja en el surco glosoepigltico para suspender la laringe y mandbula hacia arriba, izquierda y adelante, de modo de ver la glotis y el orificio gltico entre las cuerdas vocales. Finalmente se elige el tubo a usar y se introduce lentamente por la derecha hasta que el cuff pase las cuerdas, luego de lo cual se infla el cuff. Comprobamos la intubacin de estas maneras: deprimir el trax con la mano y apreciar el vapor del aire expirado en el tubo una vez conectado el tubo al circuito anestsico debe inspeccionarse el trax para que expanda de forma simtrica, luego debe auscultarse obtenindose un murmullo vesicular soplante bilateral. La mayor seguridad de que la intubacin est bien realizada se realiza mirando la capnografa en la mquina conectada al paciente. Manejo de la va area de rescate Existen numerosos mtodos de rescate ante el fallo de la intubacin traqueal, ya sea nasotraqueal u orotraqueal. El concepto que el mdico general debe tener en cuenta, primero que todo, es definir la urgencia de la intervencin a realizar; ya que una intubacin muy difcil o casi imposible puede ser causante incluso de la postergacin de la ciruga, en circunstancias en que no se den las condiciones y sea mayor el riesgo de iatrogenia en la intubacin que de beneficio inmediato por la ciruga. Si se trata de un paciente anestesiado, ste puede despertarse y aplazar la intervencin quirrgica hasta que se haga una evaluacin exhaustiva del caso y se trace un plan definitivo para abordar dicha va area. Si la ciruga es corta y la intubacin no es absolutamente necesaria, puede mantenerse la ventilacin con mascarilla facial o mascarilla larngea; pero si la permeabilidad de la va area no se puede asegurar con mascarilla, y estamos frente a una emergencia o bien la ciruga es impostergable, tenemos varias opciones para conseguir un acceso a la va area: a) Lo mas rpido es recurrir a la puncin percutnea de la membrana cricotiroidea, con un trcar 14 conectado a una jeringa con presin negativa hasta que salga aire, lo cual nos indica que el trcar se encuentra en la trquea. b) La cricotiroidotoma requiere ms tiempo y permite colocar un tubo pequeo nmero 4 o 6 , o bien un tubo de traqueostoma. Es una intervencin sencilla que permite restablecer la va area en 2 3 minutos.

La traqueotomia es recomendable hacerla en circunstancias selectivas frente a compromiso de la va area, ya que la incidencia global de complicaciones es mucho mayor; oscilan entre un 16 y 33%, ademas de requerirse adiestramiento previo. Frente a sospecha de va area difcil, las claves van en un tratamiento individualizado del paciente, la colaboracin del mismo y el apoyo necesario de especialistas. La valoracin clnica preoperatoria, debe incluir una anamnesis completa dirigida a procedimientos anestsicos previos; antecedentes patolgicos como lesiones o intervenciones en la columna cervical, etc. El examen fsico debe incluir el cuello y la va area propiamente tal. Hay tres pruebas que son muy fciles de realizar, rpidas y sin costo para el paciente que ayudan a identificar vas areas de difcil manejo. La primera de ellas es la clasificacin de Mallampati, que relaciona el tamao de la lengua con respecto del tamao de la cavidad oral, o sea, clasifica la va area superior en trminos del tamao de la lengua y las estructuras farngeas visibles al abrir la boca. De este modo se clasifica en: Clase I: Si se observan todas las estructuras que corresponde: paladar blando, uvula, pilares amigdalianos anterior y posterior y pared posterior de la faringe. Clase II: Si se distinguen todas las estructuras, excepto los pilares que quedan ocultos por la lengua. Clase III: Si slo se visualiza la base de la lengua Clase IV: No es posible reconocer ninguna estructura aparte de la lengua La segunda prueba consiste en examinar a paciente para observar su capacidad de flexin y extensin. Los lmites normales de flexo-extensin de la cabeza oscilan entre 165 y 90 y descienden aproximadamente un 20% a los 75 aos, siempre que el paciente no presente patologa cervical agregada. La tercera prueba pretende medir el espacio anterior de la laringe o espacio mandibular, ya sea con regla o mediante traveses de dedos, entre la mandbula y el hueso hioides. Este espacio es importante, ya que determina si realmente el eje larngeo se alinea con el eje farngeo cuando la articulacin occipitoatloidea se extiende. Mientras mayor es el espacio, ms fcil ser la visualizacin de la farnge y menor ser el obstculo de la lengua. El tamao usual son 4 cmts o 3 traveses de dedo. Hay dificultad en ditancia menores a 4 cmts. Otras opciones de intubacin en va area difcil:

c)

Intubacin por fibrobroncoscopia va naso u orotraqueal, requiere personal entrenado Intubar a travs de la mscara larngea Uso del estilete luminoso, con poco rendimiento. Intubacin retrgrada; se utiliza trocar 16 o 14 en la membrana cricotiroidea y se introduce un catter plstico a travs de ella, dirigindolo hacia ceflico, se puede sacar a travs de las fosas nasales o boca. Complicaciones de la intubacin Se pueden clasificar en inmediatas y tardas. Inmediatas: Durante la laringoscopa Traumatismo dental HTA Arritmias Aspiracin de secreciones Durante la fijacin del tubo Obstruccin, sangre, secreciones, etc. Intubacin esofgica Isquemia de la mucosa traqueal Intubacin monobronquial Extubacin accidental Broncoespasmo Tardas:

Extubacin:

Edema larngeo o subgltico Laringoespasmo Aspiracin Faringitis Laringitis Ulceracin la rngea Traqueitis Estenosis Traqueal Infeccin pulmonar Parlisis de cuerdas vocales uni o bilateral Luxacin del cartlago aritenoides

Casi tan importante como la intubacin, debe considerar previamente los siguientes factores: Criterio de conciencia: capacidad de contacto, obediencia de rdenes Criterio hemodinmico: FC y PA estables Criterios ventilatorios: Pa > 60 Sat O2 > 90 PaO2/FiO2 > 300 Volumen minuto <1 2 litros Frecuencia respiratoria < 10 y < 35 por minuto Volumen corriente > 5 ml/kg Capacidad Vital > 12 ml/kg Ventilacin espontnea observable a la capnografa Criterios neuromusculares: Realiza movimientos activos Respiracin de predominio toracoabdominal, regular Recuperacin de reflejos: deglucin, tusgeno (no esperar este ltimo) No necesidad de mantener ventilacin por va artificial: ausencia de debilidad muscular o de gran ciruga que requiera mayor apoyo