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Apuntes de Diagnstico por Imagen


Dr. Jaime Andrade B.

Recopilacin y edicin: Dr. Ren Robles Dr. Hctor Pinargote Dr. Miguel Moreira

NDICE
SUMARIO 1 Generalidades en las tcnicas de diagnstico por imagen Los rayos X .......................................................................................................... Radiografa............................................................................................................ Tomografa axial computarizada .......................................................................... Ultrasonidos o ecografas ..................................................................................... Contrastes.............................................................................................................. SUMARIO 2 Diagnstico por imagen en trax Estudio imagenolgico del trax .......................................................................... SUMARIO 3 Imagenologa pulmonar Atelectasia ............................................................................................................ Enfisema o hiperinsuflacin ................................................................................. Infiltracin pulmonar ........................................................................................... Condensacin o consolidacin pulmonar ............................................................. Cavitacin pulmonar ............................................................................................ Calcificacin pulmonar ........................................................................................ Bronquiectasias .................................................................................................... Edema pulmonar .................................................................................................. Derrame pulmonar ............................................................................................... Neumotrax .......................................................................................................... Hidroneumotrax ................................................................................................. Carcinoma pulmonar ............................................................................................ Cuadro diferencial entre imgenes radiopacas en el trax ................................... Cuadro diferencial entre imgenes radiolcidas en el trax ................................ SUMARIO 4 Imagenologa cardiaca Silueta cardiovascular .......................................................................................... Perfiles ................................................................................................................. Cavidades ............................................................................................................. Dilatacin anormal de cavidades cardiacas .......................................................... Alteraciones valvulares cardiacas ........................................................................ SUMARIO 5 Diagnstico por imagen en abdomen Estudio imagenolgico del abdomen ................................................................... SUMARIO 6 Imagenologa digestiva y peritoneal Distensin del intestino delgado .......................................................................... Colecciones lquidas intraperitoneales ascitis ................................................ Colecciones patolgicas de gas intraperitoneal neumoperitoneo ...................

1 3 4 5 7

12 14 16 18 19 21 23 25 26 27 28 29 32 33

34 34 37 38 39

42

48 51 52

III

SUMARIO 7 Imagenologa en hgado y vescula Hgado y vas biliares ........................................................................................... Cirrosis heptica ................................................................................................... Otras patologas hepticas .................................................................................... Colecistitis aguda ................................................................................................. SUMARIO 8 Imagenologa pancretica Pancreatitis ........................................................................................................... SUMARIO 9 Radiologa contrastada del tubo digestivo Generalidades ....................................................................................................... Serie esofagogastroduodenal ................................................................................ Esfago ................................................................................................................. Estmago .............................................................................................................. Duodeno ............................................................................................................... Trnsito intestinal ................................................................................................. Enema baritado de colon ...................................................................................... SUMARIO 10 Imagenologa en aparato urinario Recuento anatmico ............................................................................................. Riones y urteres ................................................................................................ Vejiga ................................................................................................................... Prstata ................................................................................................................. Uretra .................................................................................................................... SUMARIO 11 Imagenologa ginecolgica y obsttrica Estudio ginecolgico ............................................................................................ Estudio obsttrico ................................................................................................. SUMARIO 12 Diagnstico por imagen en crneo Estudio imagenolgico del crneo ....................................................................... SUMARIO 13 Imagenologa del encfalo Atrofia cerebral .................................................................................................... Poroencefalia ........................................................................................................ Hidrocefalia .......................................................................................................... Hidranencefalia .................................................................................................... Accidente vascular cerebral (AVC) hemorrgico ................................................ Accidente vascular cerebral (AVC) isqumico ....................................................

54 56 56 57

61

65 65 65 70 72 73 74

79 79 88 90 91

92 93

104

108 109 110 110 111 114

IV

SUMARIO 14 Imagenologa en columna vertebral Estudio imagenolgico de la columna vertebral .................................................. Traumatismo de columna vertebral ...................................................................... Alteraciones en la forma de la columna vertebral ................................................ SUMARIO 15 Imagenologa en segmentos seos Anatoma radiolgica del esqueleto ..................................................................... Fracturas ............................................................................................................... SUMARIO 16 Estudio imagenolgico de diversas patologas Tuberculosis ......................................................................................................... Aspergilosis pulmonar ......................................................................................... Tumores hepticos ............................................................................................... Pancreatitis crnica .............................................................................................. Litiasis renal ......................................................................................................... Carcinoma renal ................................................................................................... Neurocisticercosis ................................................................................................ Traumatismos y fracturas maxilofaciales .............................................................

116 123 125

128 130

133 134 137 139 139 142 143 145

Generalidades en las tcnicas de diagnstico por imagen

1
LOS RAYOS X
ORIGEN Los rayos X se forman por accin de energa radiante al calentarse un filamento alrededor del cual se van a producir electrones que al aplicar una corriente de alto voltaje van a desplazarse a una superficie para chocar bruscamente y ser desviados. Los electrones desviados constituyen los rayos X. Esta reaccin se produce en un tubo al vaco. El filamento es de tungsteno y es el que se calienta. Los electrones son frenados en un disco giratorio cortado a bisel. (Fig. 1-1) Entre ms se calienta el filamento ms electrones se producen y mientras ms electricidad se aplique (kilovoltios) ms aumentar la velocidad de emisin de electrones (ms poder de penetracin).

Fig. 1-1: Tubo de rayos X.

PROPIEDADES Propiedad de penetracin Cuando se emite un haz de rayos X, los electrones chocan contra la materia (radiacin incidente) y al pasar por el objeto una parte de estos rayos se dispersa (radiacin dispersa). Otra parte de la radiacin es absorbida por el objeto (radiacin absorbente), mientras que otra cantidad de radiacin atraviesa el objeto y sale (radiacin emergente o til), y es la que va a permitir la formacin de la imagen en la placa.

Diagnstico por imagen


El fenmeno de penetracin est dado por cuatro elementos: El peso atmico del objeto La densidad El espesor El voltaje (kilovoltaje) corriente Dependiendo de estos elementos obtenemos la radiacin til. Entre ms rpido penetre el rayo al objeto la imagen ser ms oscura y entre ms tarde pasar el rayo por el objeto la imagen ser ms blanca. En funcin de estos elementos se obtienen dos tipos de radiacin: Rayos duros: Generalmente se emplean en tratamientos (radioterapia). Rayos blandos: Menos kilovoltios, menos penetracin se emplean en radiologa diagnostica. Dependiendo de estos elementos, se obtienen dos tipos de imgenes: Radiopaca (blanca) Radiolcida (negra) Las imgenes entre los dos extremos se conocen como gradaciones. Propiedad luminiscente Los rayos X al incidir sobre la materia producen dos fenmenos: Fluorescencia: Consiste en una luz que se mantiene mientras dura la aplicacin de los rayos. Fosforescencia: Al incidir los Rx sobre ciertas sustancias estas emiten luz que persiste posterior a la accin de los Rx. Ambos procesos se conocen tambin como Luminiscencia. La fluoroscopia utiliza el primer principio descrito, ya que en su empleo los rayos inciden sobre elementos que permiten observar ciertos rganos pero mientras dura la accin del rayo, de tal forma que no queda graficada la imagen. La fosforescencia se aplica en las llamadas pantallas reforzadoras (lminas fosforescentes ) y permiten un ennegrecimiento adecuado de la pelcula radiogrfica con menos radiacin (pantalla reforzadora fosforescente). Propiedad fotogrfica Al aplicar los rayos es necesario que la imagen quede registrada. Es precisamente a este registro de la imagen obtenida por Rx lo que se conoce como radiografa que es la accin de los Rx sobre una emulsin fotogrfica. Propiedad ionizante El gas en el tubo al vaco es elctricamente neutro, pero al aplicar los Rx este gas conduce la electricidad. En sntesis, entre ms corriente ms activo es el gas, pues pasa de inerte a elctricamente activo. Propiedad biolgica Los Rx tambin son dainos y producen alteraciones locales o generalizadas. A ms de 100 rads ya se observa lesin de la clula, a ms de 250 rads, trastornos locales como cada del cabello, sordera, ceguera, prurito, nuseas; y a ms de 500 rads trastornos generales ms graves como depresin sobre la mdula sea y accin sobre el ADN. El tubo de Rx tiene una coraza de plomo que precisamente tiene un efecto protector, debido a que el plomo es uno de los elementos que mejor previene y protege de los efectos de la radiacin.

Generalidades en las tcnicas de diagnstico por imagen

RADIOGRAFA
DENSIDADES RADIOLGICAS En lo que respecta a la imagen radiolgica se debe tener en cuenta las cinco densidades que consideraremos a continuacin: Densidad de aire Densidad de grasa Densidad de agua Densidad de calcio Densidad de metal negro gris gris blanquecino blanco blanco intenso radiolcido radiopaco

Estas cinco densidades van a obtenerse en una radiografa simple. Para que se pueda diferenciar un tejido de otro adyacente en la radiografa, ambos deben tener diferentes densidades. Densidad de aire Pertenece a aquellos elementos que no absorben la radiacin y la imagen es negra, oscura o radiolcida (aire de pulmones, vsceras huecas abdominales y vas areas). Densidad de grasa Se evidencia en aquellos objetos o elementos que absorben ms radiacin que el aire pero menos que el agua. En el cuerpo humano est representada por los planos faciales existentes entre los msculos as como alrededor de los rganos como el rin. Hay grasa abundante tambin a la altura del pice cardaco. Densidad de agua Incluye la sombra de los msculos, vasos sanguneos, corazn, vsceras slidas abdominales (hgado, bazo, rin y vejiga), las asas intestinales rellenas de lquido, las consolidaciones patolgicas del parnquima pulmonar, as como tambin la ascitis abdominal y las lesiones qusticas. Esta densidad incluye numerosas lesiones lo que bajo ningn concepto indica que estn rellenas de lquido pudiendo incluso ser slidas. Densidad de calcio Incluye todo el esqueleto, los cartlagos costales calcificados, as como la formacin nueva de hueso. Densidad de metal Puede verse en cuerpos extraos metlicos ingeridos o introducidos a travs de cavidades naturales o tras el uso de clips quirrgicos. Las estructuras del tubo digestivo rellenas de bario (medio de contraste) presentan una densidad similar al metal. A continuacin se observa una Rx estandar de trax donde se pueden distinguir las cinco densidades radiolgicas descritas. (Fig. 1-2)

Diagnstico por imagen

Fig. 1-2: Rx estndar de trax mostrando las cinco densidades de la imagen radiolgica. Densidad de aire en pulmones (A). Densidad de grasa en planos faciales entre los msculos del cuello (B). Densidad de agua en silueta cardiovascular (C). Densidad de calcio en los huesos (D). Densidad de metal en medalla en ropa del paciente (E).

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA


La TAC fue descrita y puesta en prctica por el Dr. Godfrey Hounsfield en 1972. El consider que los rayos X al atravesar un objeto y concretamente su parte emergente, no daban toda la informacin completa de la imagen y que exista alguna informacin que con la pelcula convencional no se poda obtener, con lo que se desperdiciaba mucha informacin. Como concepto general podemos manifestar que la TAC permite la reconstruccin, por medio de un ordenador, de un plano tomogrfico de cualquier objeto. La TAC, emplea los rayos X de manera que el aparato productor de stos, se encuentra dentro de una coraza denominada Gantry a la que el paciente ingresa en el momento de realizar el examen. Cuando el tubo de rayos X comienza a emitir los electrones, stos atraviesan el objeto y esta informacin obtenida es recogida por un sistema llamado detectores. Estos detectores son los que recogen la informacin y la transmiten a un sistema de computador el mismo que la convierte en imagen. En funcin de los elementos que los rayos atraviesen, se van a obtener imgenes que van a tener diferentes valores o diferentes densidades. El registro digital sobre la matriz est directamente relacionado con las diferencias de los coeficientes de atenuacin lineal de los materiales, que se agrupan en una escala llamada Escala de nmeros Hounsfield, nmeros CT o valores de densidad o atenuacin que van desde el +1000 para el hueso hasta -1000 para el aire, siendo 0 el valor correspondiente al agua. (Fig. 1-3) El nmero CT es un valor numrico asignado para cada elemento volumtrico. El centro de la escala tiene un valor 0 que corresponde al agua. Cabe recalcar que con el uso de la radiografa se obtienen solo cinco densidades (aire, grasa, agua, hueso y metal), mientras que con el uso de la TAC se obtiene una gran gama o variedad de densidades segn el tejido.

Generalidades en las tcnicas de diagnstico por imagen

+1000 Huesos o calcio +300 Calcio +70 Sangre +40 Hgado 0 Agua -10 Grasa

-1000 Aire
Fig. 1-3: Escala de nmeros Hounsfield. Ntese los valores de densidad o atenuacin para los diferentes elementos, los mismos que van precedidos de un signo positivo o negativo de acuerdo a si su densidad es mayor o menor que el agua respectivamente.

Puede ser que en la pelcula, una imagen tenga la misma coloracin pero al medir la densidad en el ordenador, sta tiene una densidad diferente. La importancia de la TAC radica en : Permite determinar con mayor claridad la densidad de los diferentes tejidos. Podemos obtener mayor informacin; a veces de lugares del organismo tan pequeos que con la radiografa convencional, ni an con el uso de contraste, se pueden apreciar. Permite determinar el tipo de tejido que estamos apreciando. En una TAC se emplea menos radiacin que en una radiografa convencional. A continuacin se mencionan algunos ejemplos de valores de densidad que debemos tener en cuenta: Sangre cerebral Lquido cefalorraqudeo Lquido asctico Celdillas mastoideas Clculo renal Quiste renal Vescula biliar + 60 +5 + 5 a +20 300 a 600 + 200 10 a + 10 + 15 UH UH UH UH UH UH UH

ULTRASONIDOS O ECOGRAFAS
Se basan en ondas sonoras no audibles al odo humano debido a su alta frecuencia (por encima de 20000 Hz). Consisten en ondas longitudinales que se propagan en un medio fsico. De esto se concluye que el ultrasonido para el diagnstico depende de dos factores: Medio fsico, donde se desplazan las ondas (el mejor medio de desplazamiento es el lquido). Interaccin con los elementos biolgicos, que consiste en la forma en que estos sonidos mueven a las molculas o elementos biolgicos del medio donde se estn desplazando.

Diagnstico por imagen


Los ultrasonidos se basan en el principio de interaccionar fuerzas elctricas y fuerzas mecnicas. Es la transformacin de una fuerza en la otra y viceversa. Esta interaccin de fuerzas elctricas y mecnicas est dada en ciertos materiales denominados piezoelctricos (cristales piezoelctricos). Estos cristales son los que permiten que se logre transformar una fuerza en la otra y por ello se los aprovecha en ciertos elementos conocidos como transductores. En los transductores se localizan los cristales piezoelctricos, los mismos que al ser activados por la energa elctrica, transforman esta energa en energa mecnica y de esta manera se transmite el sonido. Este sonido se desplaza por el medio fsico y luego el transductor recoge el sonido reflejado para enviar esta seal a un computador y presentarla en forma de imagen. Segn la facilidad para la transmisin del sonido se van a obtener dos tipos de imgenes: Sonolucentes o transnicas imagen oscura Refringentes o hipersnicas imagen blanca Los elementos sonolucentes o transnicos dejan pasar fcilmente al sonido mientras que los elementos refrigentes o hipersnicos dificultan el paso de este. El ultrasonido presenta una serie de ventajas: Permite determinar si un elemento es slido o lquido Informa sobre la profundidad del elemento La informacin se obtiene sin lmite de tiempo permitiendo obtener muestras de forma inmediata. La unidad bsica en el estudio ultrasnico es el Megahertz (Mhz). La capacidad de megahertz de un equipo es inversamente proporcional a la profundidad, es decir un transductor de ms Mhz sirve para la investigacin ms superficial mientras que un transductor de menos Mhz sirve para una investigacin ms profunda. Por ejemplo en el estudio de un nio se utiliza un transductor de 7 Mhz, pero si se quiere observar planos profundos como rin o vescula, se utilizan 3,5 Mhz. Los riesgos biolgicos del ultrasonido son: Accin trmica, pues su uso genera cierto calor (concretamente el transductor), aunque este calor se desplaza rpidamente. Fenmeno cavitario, ya que se considera que en ciertos lugares donde hay zonas lquidas o cavitarias, la presin puede aumentar pero esto no se ha demostrado. Existen cinco mtodos bsicos usados en el ultrasonido: Scan A o modo A Al chocar el sonido contra el elemento que se est investigando, produce una serie de deflecciones. La intensidad de estas deflecciones est en relacin con la dureza del objeto que se est investigando, de tal manera que el modo A es un grfico en curvas crecientes en funcin de la dureza o la reflectividad del objeto. Scan B o modo B Se va a obtener el grfico esttico de un objeto mediante un barrido del transductor. Modo M Debe recalcarse que se utiliza exclusivamente para investigar funciones cardacas y la estructura y morfologa del corazn. La ecocardiografa es una variacin de este modo (M) que permite establecer la estructura muscular del corazn, el funcionamiento de las vlvulas cardiacas y la integridad del tabique interventricular.

Generalidades en las tcnicas de diagnstico por imagen


Tcnica en tiempo real Es la ms usada actualmente y consiste en una especie de suma del modo B, pues permite observar 40 imgenes por segundo, las mismas que presentadas as al ojo humano, dan la impresin de movimiento. Tcnica Doopler Es la accin del ultrasonido sobre un objeto en movimiento y en el caso particular, es la accin del sonido sobre el flujo sanguneo. A la tcnica Doopler se ha agregado otra tcnica denominada Duplex que consiste en un grfico de la actividad cardaca y un grfico del movimiento en forma de ondas (curvaturas similares a un ECG). Existe tambin el denominado Doopler-Duplex color en el cual se ha intentado dar un color azul al flujo sanguneo que llega al corazn y un color rojo al que sale. Una vez que llega la imagen al monitor, esta se presenta en funcin de una escala denominada escala de grises. Esta escala vara entre el blanco y el negro y numricamente va de 0 hasta 64 y no depende del transductor sino del monitor donde se observa la imagen.

CONTRASTES
Se utilizan para facilitar la diferenciacin de un elemento de otro a travs de la creacin de diferentes densidades entre ellos. Los contrastes se emplean en radiografa, TAC y resonancia magntica. Los contrastes pueden ser de dos tipos: NEGATIVOS En donde se usan gases que se los aplica en cavidades (articular, abdominal, ventricular). En la actualidad ya casi no se los usa. La imagen que proporcionan es radiolcida (negra). POSITIVOS Que pueden ser administrados por va oral o rectal (baritados usados para ver tubo digestivo) y parenteral (yodados usados para ver aparato urinario rin, urteres, y vejiga ). La imagen que proporcionan es radiopaca (blanca). Los rayos X atraviesan fcilmente un medio con contraste negativo mientras que su trnsito es ms difcil en un medio de contraste positivo debido al alto peso molecular de este ltimo. Los productos yodados pueden dividirse en hidrosolubles y liposolubles. Los hidrosolubles se eliminan selectivamente por los riones y por el hgado, mientras que los liposolubles lo hacen por va biliar y se los aplica directamente con mtodos endoscpicos.

Diagnstico por imagen

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ESTUDIO IMAGENOLGICO DEL TRAX
TCNICAS RADIOLGICAS Radiografa estndar de trax o posteroanterior En la cual el paciente est de espaldas al tubo de Rx y de frente a la placa, es tomada a 1,50 metros (distancia entre el tubo de Rx y la placa). Teleradiografa Esta tcnica se utiliza para ver silueta cardiaca, es tomada a 1,80 metros de distancia porque a esa longitud el corazn se observa de un tamao casi igual al real, con una variacin de aproximadamente 3 a 5 %. Rx lateral de trax Puede ser lateral izquierda (lado izquierdo del paciente contra la placa) o lateral derecha (lado derecho del paciente contra la placa). La imagen sale ms ntida mientras la patologa est ms prxima a la placa fotogrfica. Por ejemplo, para una afeccin cardiaca hay que tomar una lateral izquierda. Rx en posicin lordtica En donde el tubo de Rx est orientado oblicuamente. Se usa especialmente para ver vrtices pulmonares. Rx en posiciones oblicuas Las cuales pueden ser: oblicua posterior derecha (hombro derecho del paciente contra la placa fotogrfica, punta del corazn dirigida hacia la izquierda) u oblicua posterior izquierda (hombro izquierdo del paciente contra la placa fotogrfica, punta del corazn dirigida hacia la derecha).

Diagnstico por imagen en trax


RECOMENDACIONES PARA EL ESTUDIO EN UNA PLACA DE TRAX Hay que tener en cuenta que la posicin normal de una placa es con el nombre del paciente en el ngulo superior derecho. Los parmetros que vamos a observar son los siguientes: Pulmones y otras reas adyacentes Los campos pulmonares deben observarse desde la parte superior, media e inferior de cada lado para luego comparar con el lado contrario. Los hilios estn ubicados en la parte central interna de cada campo pulmonar (el hilio izquierdo normalmente se encuentra ms elevado que el derecho), se observan radiopacos. Los vasos sanguneos se observan a manera de abanico saliendo desde el hilio hacia la periferia y las cisuras (que rara vez se las observa en placa posteroanterior), son mejor observadas en placas laterales, pero esto no siempre se da. Las cisuras mayores de ambos pulmones se dirigen desde la parte media externa de los campos pulmonares hacia abajo y hacia adentro hasta una distancia de 2 cm. por fuera de los ngulos cardiofrnicos correspondientes, mientras que la cisura menor del pulmn derecho, nace del mismo lugar que la cisura mayor pero se dirige transversalmente hacia el hilio pulmonar. En el caso de una placa lateral de trax, la disposicin de las cisuras va a ser como la observada en el grfico. (Fig. 2-1)
Cisura menor derecha

Cisura menor derecha

ANT. Cisura mayor izquierda

POST. Cisura mayor derecha Cisura mayor izquierda

Cisura mayor derecha

Fig. 2-1: Izq. y Der. Esquema de la distribucin de las cisuras en los campos pulmonares; en proyeccin posteroanterior (izquierda) y lateral (derecha).

Los pulmones se dividen en segmentos (segmentos broncopulmonares): (Fig. 2-2) DERECHO Lob. Superior Lb. Medio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Apical. Posterior. Anterior. Lateral. Medial. Superior. Basal medial. Basal anterior. Basal lateral. Basal posterior. IZQUIERDO 1+2 3 4 5 6 7+8 9 10 Apicoposterior. Anterior. Lingular superior. Lingular inferior. Superior. Basal anteromedial. Basal lateral. Basal posterior.

Lob. Superior

Lb. Inferior

Lb. Inferior

Diagnstico por imagen

1 2 3 2 6 4 4 8 9 5 5 8 9 10 7 10 9 3 6 6 7+8 4 5 1

1+2

1+2

3 3 4 5 7+8 6

Vista anterior
1 1+2 2 3 3 6 6 4 5 9 8 5 7+8 4 9

Vista externa

1 2 3 6 6

1+2

4 5 10 7 4 8 9 10 7+8 9 5

Vista interna

Fig. 2-2: Representacin esquemtica de los bronquios segmentarios y segmentos broncopulmonares. Clasificacin de Boyden.

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Diagnstico por imagen en trax


Mediastino En donde hay que observar silueta cardiovascular (la cual vara de acuerdo a la constitucin del individuo), ganglios linfticos, etc. Trquea La cual se observa como una lmina radiolcida localizada centralmente. Diafragma Normalmente el derecho est unos 2 a 3 cm ms elevado que el izquierdo. Hay que observar la integridad de los ngulos costodiafragmticos (que normalmente son muy agudos). Huesos Costillas, sus segmentos posteriores son casi horizontales (se usan para contar las costillas), mientras que los anteriores son oblicuos hacia abajo y adelante. Espacios intercostales; que hacia atrs son fijos mientras que hacia delante varan de acuerdo a la inspiracin o espiracin. Clavculas; que se observan en la parte superior de los campos pulmonares. Escpulas; cuyo borde medial hay que procurar se encuentre por fuera de los campos pulmonares (esto lo logramos pidiendo al paciente que coloque sus manos en su cintura y dirija los hombros hacia delante). Vrtebras; que se observan sobre todo en la placa lateral.

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Diagnstico por imagen

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ATELECTASIA
Es la ausencia de distensin o distensin incompleta de los alvolos pulmonares (colapso pulmonar), de todo el pulmn o de un segmento pulmonar, debida a la aproximacin de las paredes alveolares. TIPOS DE ATELECTASIA Se distinguen fundamentalmente cuatro tipos: Adinmica. Por compresin. Restrictiva. Obstructiva Adinmica Es producida sobre todo por trastornos del surfactante (en los recin nacidos) o poliomielitis (adultos). Por compresin Debida a cualquier elemento que impida la expansin pulmonar, ya sea dentro (tumor) o fuera (ascitis, atelectasia fisiolgica de las embarazadas) del pulmn. Restrictiva Debida a la fibrosis pulmonar (por tuberculosis o derrame pleural). Obstructiva Que es la ms importante y la ms rpida en instalarse, sobre todo por obstruccin debido a cuerpo extrao o tumoracin.

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Imagenologa pulmonar
SIGNOS RADIOLGICOS Signos directos Desplazamiento cisural, cuando la atelectasia es lobar, las cisuras se retraen hacia el lugar afectado. Prdida de la aireacin, que se observa como una imagen radiopaca en el lugar afectado. Signos broncovasculares, debido a la retraccin pulmonar hay apelotonamiento de vasos al nivel de la lesin. Signos indirectos Diafragma, elevado en el lado de la lesin. Traquea, desviada hacia el lado de la lesin. Mediastino, desviado hacia el lado de la lesin. Espacio intercostal, disminuido debido a que la trayectoria de las costillas, sobre todo en el extremo anterior, se hace ms oblicua. Hilio, desplazado hacia el lado de la lesin (normalmente el hilio izquierdo est ms elevado que el derecho). Enfisema compensador, debido a que el rea adyacente o el pulmn contrario sufre hiperinsuflacin. (Fig. 3-1)

Fig. 3-1: Izq. Atelectasia del lbulo superior derecho con desplazamiento traqueal, mediastnico y enfisema compensador del pulmn izquierdo. Der. Rx lateral con atelectasia de la lngula (flechas).

SIGNOS EN LA TAC Imagen hiperdensa o hiperatenuante acompaada de herniacin del pulmn opuesto (enfisema compensador) y de desplazamiento de todas las estructuras antes mencionadas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) Consolidacin. Derrame pleural. Carcinoma pulmonar.

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Diagnstico por imagen

ENFISEMA O HIPERINSUFLACIN
Es la disminucin anormal de la densidad de los pulmones con ruptura del tabique alveolar (enfisema) o sin rotura del tabique alveolar (hiperinsuflacin), debida a hiperdistensin alveolar. TIPOS DE ENFISEMA Se distinguen tres tipos: Senil. Compensador. Obstructivo. Enfisema senil Este tipo de enfisema, se produce en los ancianos y se observa mejor en Rx lateral, debido a que se produce aumento del dimetro anteroposterior del trax y aumento de la cifosis normal de la columna dorsal. (Fig. 3-2)

Fig. 3-2: Izq. Enfisema bulloso. Se aprecian grandes reas radiolcidas que ocupan los campos superiores de ambos pulmones, delimitadas en su margen inferior por lneas radiopacas. Der. Enfisema senil. Ntese el aumento del dimetro anteroposterior y la cifosis de la columna dorsal

Enfisema compensador Tpicamente se encuentra rodeando a una atelectasia o en el pulmn opuesto a la misma. Enfisema obstructivo Se produce por cualquier cuerpo extrao, tumor o bronquitis crnica que produzca un mecanismo de vlvula (en donde el aire entre pero no pueda salir), en este caso los vasos estn disminuidos en su calibre (ver signos en la TAC). SIGNOS RADIOLGICOS Imagen radiolcida en un segmento o en todo el campo pulmonar. Vasos pulmonares ms ntidos, debido al mayor contraste entre estos (radiopacos) y la imagen radiolcida del enfisema.

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Imagenologa pulmonar
Mediastino desviado al lado opuesto de la lesin. Diafragma descendido en el lado de la lesin. Espacios intercostales amplios, aumentados en el lado de la lesin. (Fig. 3-3)

Fig. 3-3: Izq. Enfisema compensador del pulmn izquierdo, secundario a atelectasia en el lbulo superior del pulmn derecho. Der. Hiperinsuflacin de ambos campos pulmonares.

SIGNOS EN LA TAC Imagen hipodensa. En caso de enfisema obstructivo, a diferencia de lo que sucede con los Rx, los vasos sanguneos son muy escasos y poco notables (debido a la disminucin de su calibre). (Fig. 3-4)

Fig. 3-4: TAC de trax que muestra enfisema del pulmn derecho.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) Neumotrax . Cavitacin.

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Diagnstico por imagen

INFILTRACIN PULMONAR
Consiste en la insinuacin de sustancias extraas hacia el intersticio pulmonar (lquido, clulas neoplsicas, exudados sanguneos, etc.), lo que lleva a que se produzca un engrosamiento de las paredes alveolares que hace que se vean radiopacas. PATRONES DE INFILTRACIN Patrn de vidrio esmerilado Se observa como una nebulosidad homognea, se considera la fase inicial del proceso infiltrativo. Patrn nodular Es producido por ndulos de menos de 1 cm de dimetro dispersos por todo el campo pulmonar. Este patrn se diferencia de las metstasis secundarias debido a que estas ltimas tienen todas un dimetro diferente (metstasis en bala de can ver ms adelante ). El ejemplo tpico de patrn nodular, es la tuberculosis miliar, adems de la silicosis, la talcosis IV en los drogadictos y la tesaurosis. (Fig. 3-5)

Fig. 3-5: Patrn nodular en ambos campos pulmonares.

Patrn reticular Formado por redes radiopacas lineales; es tpico de la asbestosis. (Fig. 3-6)

Fig. 3-6: Patrn reticular de infiltracin.

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Imagenologa pulmonar
Patrn reticulonodular Presencia de redes y ndulos como por ejemplo en la metstasis linfangtica (ver ms adelante) y en la sarcoidosis. (Fig. 3-7)

Fig. 3-7: Patrn reticulonodular de infiltracin.

Patrn en panal de abeja Formado por quistes mayores de 5 mm de dimetro rodeados de paredes gruesas; se cree que corresponde a la fase terminal o fibrtica del proceso infiltrativo. Se da en casos de esclerosis tuberosa, asbestosis, micosis, sarcoidosis avanzada. (Fig. 3-8)

Fig. 3-8: Estado avanzado de infiltracin. (Patrn en panal de abeja).

SIGNOS RADIOLGICOS Imagen radiopaca heterogenea (debido a que los alvolos continan aireados). Engrosamiento del tejido intersticial alrededor de los vasos sanguneos, bronquios y paredes alveolares. Al inicio una fina imagen reticular y sombras ms toscas (franjas) en casos avanzados. (Fig. 3-9)

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Diagnstico por imagen

Fig. 3-9: Izq. Patrn reticular. Centro. Patrn nodular. Der. Patrn reticulonodular de infiltracin.

SIGNOS EN LA TAC Imagen hiperdensa distribuida a manera de copos de algodn. DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) Consolidacin. Edema pulmonar intersticial.

CONDENSACIN O CONSOLIDACIN PULMONAR


Es la solidificacin del pulmn debida a la sustitucin del aire alveolar por sustancias extraas como lquido, exudado sanguneo, etc. Debido a que es un proceso de sustitucin el volumen pulmonar no cambia. TIPOS DE CONDENSACIN Segn su localizacin puede ser segmentaria, lobar o total y segn su causa puede ser inflamatoria, hemorrgica o neoplsica. SIGNOS RADIOLGICOS Imagen radiopaca homognea (debido al compromiso de los alvolos). Broncograma areo (signo patognomnico), que es la interfase entre la sustancia extraa dentro del alvolo (radiopaca) y el aire acumulado en los bronquios (radiolcida). Lmites bien definidos, los cuales terminan bruscamente en una cisura o en la pared costal. Las sombras vasculares se encuentran oscurecidas o borradas. El diafragma no se eleva en ninguno de los dos campos pulmonares. No hay desplazamiento mediastinal en la inspiracin, sin embargo, en la espiracin el mediastino puede desplazarse un poco hacia el lado opuesto (debido a que cuando el alvolo est lleno de lquido no puede retraerse totalmente en la espiracin, obligando a las estructuras adyacentes mediastino a desviarse hacia el lado contrario). (Fig. 3-10)

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Imagenologa pulmonar

Fig. 3-10: Condensacin en campo pulmonar derecho (ntese el borde bien definido).

SIGNOS EN LA TAC Imagen hiperdensa homognea y signos muy claros de broncograma areo. (Fig. 3-11)

Fig. 3-11: Izq. y Der. Broncograma areo a nivel pulmonar derecho .

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) Infiltracin. Derrame pleural. Atelectasia. Carcinoma pulmonar.

CAVITACIN PULMONAR
Es una zona definida donde hay prdida del parnquima pulmonar, limitada por una pared y rellena de lquido, aire o ambos. Los factores que predisponen a la formacin de cavidades son:

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Diagnstico por imagen


Tejido elstico, que si se rompe se retrae formando una cavidad. Presin negativa intrapleural. Permeabilidad de los bronquios, mientras una cavidad llena de aire no este conectada a un bronquio, el aire se reabsorbe y la cavidad desaparece.

SIGNOS RADIOLGICOS Localizacin, puede ser en cualquier parte del pulmn, pero son ms frecuentes en la periferia. Ausencia de vasos sanguneos (debido a ausencia de parnquima pulmonar). (Fig. 3-12) Segn su contenido: Llena (radiopaca, poco visible). Semillena ( hay presencia tanto de lquido como de aire, por lo que puede visualizarse el denominado nivel hidroareo). Vaca (en caso de estar llena solo de aire, se observa una imagen radiolcida). Segn sus paredes: Borde fino. Borde grueso. Segn su forma: Redondas. Ovales. En hoja de trbol.

Fig. 3-12: Izq. Cavidad pulmonar en lbulo inferior izquierdo. Der. Nivel hidroareo en cavidad del lbulo inferior izquierdo .

Es importante manifestar que debido a que las cavidades llenas son poco visibles, se pueden realizar dos maniobras para visualizarlas en la Rx de trax: Pidiendo al paciente que tosa y expectore con el fin de que algo de ese contenido se expulse y la cavidad pueda verse por la imagen radiolcida que deja.

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Imagenologa pulmonar
Haciendo una radiografa ms penetrada (con ms voltaje). La cavidad producida por la tuberculosis pulmonar se localiza en los pices pulmonares debido a que en este lugar la presin de oxgeno es ms alta. (Fig. 3-13)

Fig. 3-13: Cavidad tuberculosa en pice pulmonar derecho.

En caso de que una cavidad posea un borde muy fino, puede llegar a confundirse con un quiste. SIGNOS EN LA TAC Imagen redondeada hipodensa rodeada de un borde hiperdenso y desprovista totalmente de vasos sanguneos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) Neumotrax tabicado. Carcinoma cavitado.

CALCIFICACIN PULMONAR
Es la acumulacin de calcio en el tejido pulmonar. Es importante reconocer una calcificacin pulmonar debido a dos factores: Identifica un tumor como maligno o benigno (el tumor benigno presenta calcificacin). Indica la presencia de un proceso inflamatorio que se ha curado y que ha sido de larga duracin.

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Diagnstico por imagen


TIPOS DE CALCIFICACIONES EN EL TRAX Calcificaciones fisiolgicas A partir de los 25 aos empieza la calcificacin del primer cartlago costal. En los ancianos se observa la calcificacin de los cartlagos traqueales, costales y bronquiales. En los ancianos se observa la calcificacin del arco artico. Calcificaciones patolgicas Calcificaciones pulmonares.- El tubrculo de Ghon es una calcificacin que se encuentra sobre todo debajo de la clavcula derecha y es producida por la primoinfeccin del Mycobacterium tuberculosis. Un tapn mucoso (broncolitiasis) puede tambin calcificarse produciendo atelectasia distal que se observa como una sombra triangular radiopaca de vrtice superior en el ngulo cardiofrnico. Calcificaciones pleurales.- La pleura visceral es la que con mayor frecuencia se calcifica. Calcificaciones mediastnicas.- Sobre todo de los ganglios linfticos hiliares por procesos infecciosos crnicos (tuberculosis). Calcificaciones de la pared torcica.- Debidas a callos de fractura costal, osteomas y osteocondromas, cisticercosis, calcificaciones mamarias (adenoma mamario). SIGNOS RADIOLGICOS Imagen intensamente radiopaca, grosera e irregular. (Fig. 3-14)

Fig. 3-14: Calcificacin a nivel del hilio pulmonar derecho (Rx lateral).

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Imagenologa pulmonar
SIGNOS EN LA TAC Hay que pedir siempre la denominada ventana sea, que nos permite observar de una mejor manera el calcio (por oscurecimiento de las estructuras adyacentes). La imagen es intensamente hiperdensa. DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) La imagen es caracterstica de tal forma que no es necesario el diagnstico diferencial con las patologas en estudio.

BRONQUIECTASIAS
Es la dilatacin anormal e irreversible de los bronquios, los cuales en la mayora de los casos sufren peridicamente infeccin. TIPOS DE BRONQUIECTASIA Consideraremos en nuestro estudio cuatro tipos de bronquiectasia, a pesar de que no todos ellos son visibles mediante radiografa pero s a travs del empleo de la Tomografa Axial Computarizada. Cilndricas En las que no hay prdida del paralelismo de la pared bronquial, se observan sobre todo en los bronquios de mayor tamao, incluso afectando toda la extensin del bronquio. Varicosas Son tortuosas y se encuentran en los sitios de debilidad de un cartlago bronquial. Saculares Son verdaderos sacos bronquiales rodeados de una gran infiltracin, produciendo un engrosamiento de la pared de la bronquiectasia. Qusticas Se producen cuando la pared de las bronquiectasias saculares se hace fina simulando un quiste. SIGNOS RADIOLGICOS Dependen del grado de infiltracin, fibrosis y atelectasia que sufra la bronquiectasia. Solo son visibles en Rx simple de trax las bronquiectasias de tipo sacular qustico , mientras que la TAC es sensible para todos los tipos. La imagen tpica es radiopaca en caso de que el bronquio est lleno de lquido o secrecin (signo del dedo enguantado) y radiolcida en caso de no estarlo. La localizacin ms frecuente es a nivel de los lbulos inferiores (el segmento superior del lbulo inferior casi est indemne de sufrir bronquiectasia). (Fig. 3-15)

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Diagnstico por imagen

Fig. 3-15: Bronquiectasia a nivel del segmento basal medial del lbulo inferior derecho (flecha).

SIGNOS EN LA TAC Imagen tpica en panal de abeja (hipodensa en el centro rodeada de bordes hiperdensos). En las bronquiectasias saculares es frecuente encontrar el signo de nido de paloma. Antes del aparecimiento de la TAC se usaba la denominada broncografa. (Fig. 3-16)

Fig. 3-16: Bronquiectasia en ambos campos pulmonares (ntese la imagen tpica en panal de abeja).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) La imagen es caracterstica de tal forma que no es necesario el diagnstico diferencial con las patologas en estudio.

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Imagenologa pulmonar

EDEMA PULMONAR
Es la acumulacin anormal de lquido en el tejido intersticial (edema pulmonar intersticial), que luego puede acumularse en el interior de los alvolos (edema pulmonar alveolar). Dicha acumulacin es producida por la alteracin de uno o ms de los siguientes factores: Presin hidrosttica dentro de los vasos sanguneos. Presin coloidosmtica (dependiente de las protenas). Permeabilidad de la pared vascular. SIGNOS RADIOLGICOS Edema intersticial Engrosamiento del tejido intersticial (que normalmente no se ve), dando una imagen radiopaca con borramiento de las paredes de los vasos sanguneos. Radiopacidad a nivel de los hilios pulmonares y que luego se dirige hacia fuera a manera de abanico. Edema alveolar Proporciona una imagen radiopaca a nivel del centro de los campos pulmonares que junto al abanico formado por el edema intersticial da la apariencia de alas de mariposa. Generalmente es bilateral, auque puede ser unilateral. Se observan las lneas de Kerley B, que son lneas cortas (2 cm de longitud), horizontales, localizadas en el seno costodiafragmtico y que se dirigen desde la pared pleural hacia el centro del pulmn; y lneas de Kerley A, que son lneas ms gruesas y largas (6 cm de longitud), que se localizan en cualquier parte del pulmn (sobre todo en el espacio retroesternal en Rx lateral), y que se dirigen oblicuamente hacia el hilio. Puede haber broncograma areo (ya que el edema alveolar es un tipo de consolidacin). (Fig. 3-17)

Fig. 3-17: Edema pulmonar intersticio alveolar bilateral (imagen en alas de mariposa).

SIGNOS EN LA TAC Imagen hiperdensa en alas de mariposa, generalmente bilateral.

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Diagnstico por imagen


DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) Edema intersticial Infiltracin (en caso de sospechar un edema pulmonar hay que hacer una placa en decbito; si el lquido cambia de lugar, es edema pulmonar). Edema alveolar Consolidacin. Atelectasia.

DERRAME PLEURAL
Es la presencia de una cantidad excesiva de lquido en la cavidad pleural, ya sea sangre (hemotrax), pus (piotrax) o linfa (quilotrax). SIGNOS RADIOLGICOS Borramiento del ngulo costodiafragmtico posterolateral (con 100 ml de lquido) y lateral (con 200 ml de lquido), lo cual lo diferencia de la condensacin que nunca borra dicho ngulo. A medida que el derrame va avanzando hacia arriba se lo observa como una lnea de concavidad superior llamada lnea de DIAUMOASEAU. Opacidad localizada (en caso de derrame pleural tabicado) o completa (en caso de derrame pleural masivo). Desviacin del mediastino hacia el lado opuesto y aumento de los espacios intercostales. Desviacin de la traquea hacia el lado opuesto. Diafragma plano o invertido. Aumento del hemitrax comprometido Ausencia de broncograma areo (diferencia con consolidacin). El ultrasonido se puede aplicar (sobre todo a los nios), debido al buen paso de este a travs de lquido. (Fig. 3-18)

Fig. 3-18: Derrame pleural derecho. Ntese el aumento de los espacios intercostales en el lado afectado y la lnea de Diaumoaseau.

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Imagenologa pulmonar
Importante: Hay un tipo especial de derrame denominado subpulmonar en donde el lquido (75 ml) se acumula entre el diafragma y la base pulmonar, cuando este tipo de derrame se da en el lado derecho origina una seudoelevacin del diafragma, mientras que cuando se da en el lado izquierdo origina un aumento en la distancia entre la burbuja gstrica y la base pulmonar, mayor a 2 cm. La placa en decbito lateral sirve para ver pequeos derrames y para saber si el derrame es libre o tabicado. (Fig. 3-19) En caso de sospechar un derrame pleural, una indicacin fundamental es la placa lateral de trax.

Fig. 3-19: Izq. Derrame subpulmonar derecho. Ntese la seudoelevacin del diafragma. Der. Mismo paciente en decbito lateral derecho, para comprobar si el derrame es libre o tabicado.

SIGNOS EN LA TAC Imagen hiperdensa, homognea, cncavo convexa, pegada al segmento posterior de las costillas, que se dirige desde las bases pulmonares hacia los pices. Adems la TAC permite discriminar el contenido del derrame (debido a los nmeros Hounsfield), cosa que no puede hacerse con la radiografa. DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) Condensacin Atelectasia. Fibrosis pulmonar (sta produce tambin borramiento del ngulo costodiafragmtico, pero aqu el borde es bastante irregular).

NEUMOTRAX
Es la acumulacin de aire o gas en la cavidad pleural, produciendo la desaparicin de la presin negativa.

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Diagnstico por imagen


TIPOS DE NEUMOTRAX Espontneo.- Que puede ser primario o secundario. Traumtico.- Que puede ser abierto o cerrado. Iatrognico.- En casos de punciones pleurales mal realizadas. Teraputico.- Que se usaba antes para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar.

SIGNOS RADIOLGICOS Imagen radiolcida, desprovista de vasos sanguneos y localizada sobre todo en la regin apical. Bandeleta radiopaca, que corresponde a la pleura visceral. Retraccin del pulmn afecto hacia el hilio pulmonar (que de acuerdo a su intensidad puede ser marginal, moderada o masiva). (Fig. 3-20) Redistribucin vascular, evidenciada por los vasos prominentes en el pulmn opuesto. Desviacin del mediastino hacia el lado contrario solo en espiracin, en caso de neumotrax de mediana magnitud y hacia el lado contrario en las dos fases de la respiracin, en caso de neumotrax de gran magnitud. Descenso o inversin del diafragma en el lado afecto. Importante: En caso de que el neumotrax sea pequeo, se debe realizar una placa en espiracin (debido a que si la tomamos en inspiracin el aire normal que entra puede confundirse con un neumotrax), para observar una semiluna radiolcida en la parte externa del pex pulmonar. Puede haber un neumotrax tabicado o enquistado que se produce por rotura de una cavidad tuberculosa o de una bulla. SIGNOS EN LA TAC Imagen hipodensa, totalmente desprovista de vasos sanguneos mas retraccin pulmonar hacia el hilio.
Fig. 3-20: Neumotrax masivo. Obsrvese la ausencia de vasos sanguneos y la gran retraccin pulmonar.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) Enfisema. Cavitacin.

HIDRONEUMOTRAX
Es la acumulacin tanto de aire como de lquido en la cavidad pleural, dando origen a un nivel hidroareo caracterstico. Sus signos radiolgicos son similares al neumotrax, aadindose solamente el denominado nivel hidroareo. (Fig. 3-21)

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Imagenologa pulmonar

Fig. 3-21: Hidroneumotrax con un claro nivel hidroareo en el campo pulmonar izquierdo.

CARCINOMA PULMONAR
Es el desarrollo de un crecimiento neoplsico generalmente maligno, primario o secundario en el pulmn o en sus estructuras adyacentes. Existen cuatro tipos histolgicos de neoplasia pulmonar: Carcinoma epidermioide. Carcinoma de clulas pequeas. Carcinoma de clulas grandes. Adenocarcinoma CLASIFICACIN De acuerdo a su localizacin: Carcinoma central Es la localizacin ms frecuente de todas (75 %). Crece a partir de la pared bronquial hacia adentro de su luz (ms frecuentemente) o hacia fuera. Produce un agrandamiento de la sombra hiliar. Ejemplo de esta localizacin es el carcinoma epidermioide. (Fig. 3-22) Carcinoma perifrico: Se produce en un 25%. Su localizacin ms frecuente es en la periferia de los pices pulmonares. Tiene un crecimiento lento. Ejemplo de esta localizacin es el tumor de Pancoast, que es ms frecuente en el lado derecho, produciendo adems destruccin sea (primeras costillas y primeras vrtebras). (Fig. 3-23)

Fig. 3-22: Carcinoma central en el pulmn derecho. Obsrvese el contorno irregular.

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Diagnstico por imagen

Fig. 3-23: Izq. y Der. Tumor de Pancoast a nivel del pice pulmonar. Se puede observar la destruccin costal en la figura de la derecha.

De acuerdo a su origen: Primarios Son por lo general nicos y unilaterales, aunque puede haber excepciones. Secundarios o metastsicos Pueden ser de tres tipos: Metstasis nodular, que se presenta como ndulos radiopacos de contorno definido, de diferente dimetro (diferencia con patrn nodular de infiltracin), bilaterales, localizados en campos medio basales, originando el patrn en bala de can. Metstasis linfangtica, se presenta como bandas radiopacas, gruesas, bilaterales, que parten del hilio hacia la periferia y que a veces se intercalan con pequeas nodulaciones radiopacas, dando origen a un patrn reticulonodular de infiltracin. Metstasis condensativa o neumnica, que se presenta como una imagen radiopaca y homognea. SIGNOS RADIOLGICOS Imagen radiopaca uniforme, de contorno circunscrito (benigno) o espiculado y lobulado (maligno). Localizacin ms frecuente: segmento anterior del lbulo superior derecho. En caso de que se detecte una neoplasia, hay que buscar calcio (signo de benignidad) que suele localizarse en la periferia de la masa tumoral. Para esto es recomendable la ventana sea en la TAC, mas un seguimiento radiolgico adecuado. Puede producirse parlisis diafragmtica unilateral, debida al compromiso del nervio frnico por tumores mediastnicos. En Rx simple suele producirse la invaginacin pleural desde la periferia hacia adentro, originando las denominadas lneas de FLESICHNER, que son un signo de malignidad. En caso de que un tumor presente cavitacin (signo de malignidad) nos da a entender que posee un crecimiento muy agresivo, producindose esta cavidad debido a la necrosis producida por el crecimiento exagerado (su vascularizacin queda atrs). (Fig. 3-24)

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Imagenologa pulmonar
Otro parmetro importante es el signo del rabo de cometa (signo de malignidad), que se observa sobre todo en TAC y que se dirige desde el hilio hacia el tumor (correspondiendo al paquete vascular tumoral). Adems no debe olvidarse siempre inspeccionar los ganglios linfticos a nivel hiliar con el fin de encontrar calcificaciones anormales.

Fig. 3-24: Izq. Contorno espiculado caracterstico del carcinoma pulmonar. Der. Parlisis diafragmtica secundaria a compresin del frnico por un tumor mediastnico.

SIGNOS EN LA TAC Imagen hiperdensa de contorno regular (benigno) o irregular (maligno), que puede acompaarse de lneas de FLESICHNER, cavitacin o signo del rabo de cometa, adems de destruccin sea (vrtebras y costillas por tumor de Pancoast). Calcificacin (signo de benignidad), que se observa pidiendo una ventana sea. (Fig. 3-25)

Fig. 3-25: Destruccin del segmento posterior de las costillas derechas (flechas), secundaria a la invasin de un tumor de Pancoast.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) Condensacin. Cavitacin. Derrame pleural tabicado. Atelectasia.

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Consolidacin Derrame pleural Carcinoma Edema Infiltracin Calcificacin Homogneo, Homogneo, va termina desde abajo hacia bruscamente en arriba. Lnea de las cisuras o Diaumoaseau pared costal Heterogneo, Heterogneo, imagen en copos imagen en alas de algodn de mariposa (TAC) Aumentados Borrados Generalmente es bilateral Aumentado Presente en edema alveolar Tejido que los rodea engrosado Homogneo, imagen intensamente radiopaca Normal Normal Normales Normal Borrados u oscurecidos Borrados Borrado Presente Ausente Normal Presente Normal Plano o invertido Puede estar paralizado Aumentados Desviada al lado opuesto Desviado al lado opuesto Homogneo, contornos espiculados (maligno) o circunscritos (benigno)

CUADRO DIFERENCIAL ENTRE IMGENES RADIOPACAS DEL TRAX

Atelectasia

Diagnstico por imagen

Aspecto

Homogneo, segmentaria o lobar

Mediastino

Desviado al mismo lado

Trquea

Desviada al mismo lado

Espacios intercostales

Estrechos

Diafragma

Retrado en el mismo lado

Vasos

Apelotonados

ngulo cardiofrnico

Pulmn opuesto

Enfisematoso

Nivel hidroareo

Broncograma areo

Volumen pulmonar

Disminuido

CUADRO DIFERENCIAL ENTRE IMGENES RADIOLCIDAS DEL TRAX


Enfisema Ntidos Presente en cavidad semillena Periferia pulmonar Lbulo inferior Ausentes Cavitacin Bronquiectasia Neumotrax Ausentes Desviado al lado opuesto Amplios Desviada al lado opuesto Descendido o invertido Retrado en el lado de la lesin Vasos sanguneos tortuosos por redistribucin vascular Presente cuando existe hidroneumotrax Periferia pulmonar

Vasos

Mediastino Amplios

Desviado al lado opuesto

Espacios inteercostales

Trquea

Desviada al lado opuesto

Diafragma Aumentado

Descendido en el lado de la lesin

Volumen pulmonar

Pulmn opuesto

Nivel hidroareo Lobar o total

Imagenologa pulmonar

Localizacin

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Diagnstico por imagen

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SILUETA CARDIOVASCULAR
Para evaluar la silueta cardiovascular se usa la tcnica radiolgica denominada telerradiografa (ver antes), la cual se debe realizar en buena inspiracin (esto quiere decir que el diafragma se encuentre por debajo del sexto arco costal). La anatoma radiolgica cardiaca se estudia basndose en perfiles (bordes, ya sea derecho izquierdo o anterior posterior) y cavidades (aurculas y ventrculos).

PERFILES
Son cuatro las proyecciones empleadas para estudio de los perfiles de la silueta cardiovascular Telerradiografa posteroanterior. Radiografa lateral izquierda. Radiografa oblicua posterior izquierda. Radiografa oblicua posterior derecha. TELERRADIOGRAFA POSTEROANTERIOR Perfil derecho 1. Arco del tronco venoso braquioceflico derecho. 2. Arco de la vena cava superior. 3. Arco de la aurcula derecha. 4. Arco de la vena cava inferior. Perfil izquierdo 5. Arco del botn artico. 6. Arco del tronco de la arteria pulmonar. 7. Arco del ventrculo izquierdo. (Fig. 4-1 y 4-2)

Fig. 4-1: Perfiles en telerradiografa Post-Ant.

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Imagenologa cardiaca

1 2

5 6

3 7 4

Fig. 4-2: Telerradiografa Posteroanterior.

RADIOGRAFA LATERAL IZQUIERDA Perfil anterior 5. Arco del cayado artico. 6. Arco del tronco de la arteria pulmonar. 8. Arco del ventrculo derecho. Perfil posterior 7. Arco del ventrculo izquierdo. 9. Arco de la aurcula izquierda. (Fig. 4-3 y 4-4)

Fig. 4-3: Perfiles en Rx LI.

8 9

Fig. 4-4: Radiografa lateral izquierda.

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Diagnstico por imagen


RADIOGRAFA OBLICUA POSTERIOR IZQUIERDA Perfil anterior 5. Arco del cayado artico. 6. Arco del tronco de la arteria pulmonar. 8. Arco del ventrculo derecho. Perfil posterior 7. Arco del ventrculo izquierdo. 9. Arco de la aurcula izquierda. (Fig. 4-5 y 4-7)

Fig. 4-5: Perfiles en Rx OPI.

RADIOGRAFA OBLICUA POSTERIOR DERECHA Perfil anterior 5. Arco del cayado artico. 6. Arco del tronco de la arteria pulmonar. 7. Arco del ventrculo izquierdo. 8. Arco del ventrculo derecho. Perfil posterior 9. Arco de la aurcula izquierda. 3. Arco de la aurcula derecha. (Fig. 4-6 y 4-8)

Fig. 4-6: Perfiles en Rx OPD.

No hay que olvidar que la posicin oblicua posterior derecha, se debe realizar con contraste baritado en esfago ya que en las personas obesas y en las mujeres (por superposicin de la glndula mamaria) no se puede delimitar bien el perfil posterior. En este caso, normalmente la trayectoria del esfago debe ser recta salvo una pequea muesca que le hace la aorta ascendente (fisiolgica).

5 5 E s f a g o 6 9 + 3 7 + 8

Fig. 4-7: Radiografa oblicua posterior izquierda.

Fig. 4-8: Radiografa oblicua posterior derecha.

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Imagenologa cardiaca
NDICE CARDIOTORCICO Es una constante que se obtiene dividiendo el dimetro cardiaco mximo (se obtiene midiendo de un lado a otro, horizontalmente, los extremos ms sobresalientes de la silueta cardiaca) entre el dimetro torcico mximo (se obtiene midiendo de un lado a otro, horizontalmente, la zona ms ancha del trax, por dentro de las costillas y por encima del diafragma). (Fig. 4-9) El valor normal en los adultos es menor o hasta 0,50 y en los recin nacidos, menor o hasta 0,55. Otra forma de valorarlo es sabiendo que el dimetro cardiaco mximo debe ser igual o menor a la mitad izquierda del Fig. 4-9: ndice cardiotorcico. dimetro torcico mximo. Los casos en donde existe aumento aparente del tamao cardiaco son: Una telerradiografa tomada en espiracin. Ascitis o embarazo, en donde existe una elevacin del diafragma. Una placa tomada a menor distancia (estndar de trax). Cabe recalcar tambin que por ningn motivo se puede valorar de una forma correcta el ndice cardiotorcico en un paciente al que se le haya tomado una Rx en posicin decbito dorsal (pcte. encamado), ya que el tubo de Rx no sube ms de 1,20 m. y por que en esa posicin el diafragma asciende por encima del sexto arco costal.

CAVIDADES
Para el estudio radiolgico de las cavidades cardiacas se emplean igualmente las mismas proyecciones utilizadas en los perfiles de la silueta cardiovascular, es decir, la telerradiografa posteroanterior, radiografa lateral izquierda, oblicua posterior izquierda y oblicua posterior derecha, las cuales se emplean de acuerdo a la cavidad que se investigue. En posteroanterior se observa En lateral izquierda se observa En oblicua posterior izq. se observa En oblicua posterior der. se observa la aurcula derecha y el ventrculo izquierdo. el ventrculo derecho y el izquierdo ms la aurcula izquierda (pequea parte). el ventrculo derecho y el izquierdo ms la aurcula izquierda (pequea parte) el ventrculo derecho y la aurcula izquierda ms el ventrculo izquierdo y la aurcula derecha (pequea parte).

Importante: La dilatacin de las cavidades cardiacas produce aumento del ndice cardiotorcico (cardiomegalia), en cambio la hipertrofia de la pared de las cavidades no lo produce, en este caso se usa la ecocardiografa que valora:

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Diagnstico por imagen


Pared de las cavidades. Tabique interventricular. Funcionamiento valvular. (Fig. 4-10)

Fig. 4-10: Ecocardiografa. Ntese el engrosamiento de las paredes de la aurcula izquierda (AI) de las vlvulas y la dilatacin auricular.

MEJORES POSICIONES PARA VALORAR CAVIDADES Aurcula derecha Aurcula izquierda Ventrculo derecho Ventrculo izquierdo Telerradiografa posteroanterior. Oblicua posterior derecha con contraste esofgico. Lateral izquierda, oblicua posterior izquierda. Posteroanterior, lateral izquierda y oblicua posterior izquierda.

DILATACIN ANORMAL DE CAVIDADES CARDIACAS


DILATACIN DE LA AURCULA IZQUIERDA En posteroanterior: Doble contorno a nivel del arco de la aurcula derecha (tercer arco), en el perfil derecho. Un tercer arco accesorio por debajo del arco de la arteria pulmonar en el perfil izquierdo. Elevacin del bronquio izquierdo, visible con una Rx ms penetrada. En oblicua posterior derecha: Desviacin del esfago contrastado hacia atrs y a la derecha en el perfil posterior. DILATACIN DEL VENTRCULO IZQUIERDO En posteroanterior: Aumento de la convexidad del arco inferior (tercer arco) del perfil izquierdo y hundimiento de la punta del corazn en el diafragma (esto en caso de dilatacin del cono de entrada, ya que si se dilata el cono de salida, la punta del corazn en cambio se eleva). (Fig. 4-11)

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Imagenologa cardiaca

Cono de salida

Cono de entrada

Ventrculo izquierdo

Fig. 4-11: Izq. Esquema del ventrculo izquierdo mostrando el cono de entrada y salida. Der. Telerradiografa posteroanterior donde se observa elevacin de la punta del corazn con aumento del ndice cardiotorcico.

En oblicua posterior izquierda y lateral izquierda: Borramiento del espacio claro (radiolcido) retrocardiaco. DILATACIN DEL VENTRCULO DERECHO En posteroanterior: Se observa una elevacin de la punta del corazn (pero en menor grado que la dilatacin del cono de salida del ventrculo izquierdo), acompaada de una ligera convexidad en el arco inferior (tercer arco) del perfil izquierdo. En lateral izquierda y oblicua posterior izquierda: Borramiento del espacio claro (radiolcido) retroesternal. DILATACIN DE LA AURCULA DERECHA En posteroanterior: Aumento de la convexidad en el tercer arco del perfil derecho.

ALTERACIONES VALVULARES CARDIACAS


A este respecto, se produce alteracin de la silueta cardiaca cuando existe: Incremento en la resistencia. Incremento en el volumen. ESTENOSIS MITRAL (Aplicable a estenosis tricuspdea con la orientacin adecuada) Dilatacin auricular izquierda por incremento en la resistencia, que le hace la vlvula estenosada y tambin por incremento en el volumen que es el que le llega por las venas pulmonares.

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Diagnstico por imagen


Ventrculo izquierdo de tamao normal o incluso pequeo. Rotacin del corazn hacia la derecha con desenrollamiento del pedculo vascular. INSUFICIENCIA MITRAL (Aplicable a insuficiencia tricuspdea con la orientacin adecuada) Dilatacin auricular izquierda por incremento del volumen que le viene por reflujo desde el ventrculo izquierdo en la sstole y el que le viene de las venas pulmonares en la distole. Dilatacin del cono de entrada del ventrculo izquierdo por incremento del volumen que llega desde la aurcula izquierda ya sobrecargada. Rotacin del corazn hacia la derecha con desenrrollamiento del pedculo vascular. ESTENOSIS SIGMOIDEA ARTICA (Aplicable a estenosis pulmonar con la orientacin adecuada) No hay dilatacin sino hipertrofia del ventrculo izquierdo por incremento de la resistencia, con el fin de aumentar la fuerza de contraccin y vencer la estenosis. Por lo tanto, como solo hay hipertrofia, la silueta cardiaca no cambia y no hay aumento del ndice cardiotorcico. Hay dilatacin solo de la aorta ascendente vista en posteroanterior. INSUFICIENCIA SIGMOIDEA ARTICA (Aplicable a insuficiencia pulmonar con la orientacin adecuada) Dilatacin del ventrculo izquierdo por incremento del volumen que ingresa desde la aurcula izquierda y el que le viene por el reflujo a partir de la aorta. Dilatacin de todo el cayado artico, visto en posteroanterior. (Fig. 4-12)

Fig. 4-12: Doopler Duplex Color. Insuficiencia artica. Ntese el reflujo en patrn de mosaico.

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Imagenologa cardiaca
Importante: Cuando hay dilatacin de las cavidades derechas, el corazn rota hacia la izquierda y el pedculo vascular se enrolla, observndoselo ms estrecho. Cuando hay dilatacin de las cavidades izquierdas, el corazn rota hacia la derecha y el pedculo vascular se desenrolla, observndoselo ms ancho. Cuando hay dilatacin tanto de cavidades derechas como izquierdas, el corazn no rota y el pedculo vascular no se altera. La imagen en zapato sueco es tpica de la dilatacin del cono de salida del ventrculo izquierdo, donde la punta del corazn se eleva mucho ms que en la dilatacin del ventrculo derecho. Si es que en una telerradiografa posteroanterior dudamos sobre esto, debemos pedir una lateral izquierda u oblicua posterior izquierda para descartar dilatacin ventricular derecha o izquierda. El espacio claro (radiolcido) retrocardiaco, est formado por el ventrculo izquierdo, la columna vertebral y el diafragma, se observa en lateral izquierda y oblicua posterior izquierda y se borra cuando existe dilatacin del ventrculo izquierdo. El espacio claro (radiolcido) retroesternal, se observa en lateral izquierda y oblicua posterior izquierda y se borra cuando existe dilatacin del ventrculo derecho. En las personas de edad avanzada, el arco de la vena cava superior (segundo arco) del perfil derecho, da la apariencia de estar aumentado de tamao, correspondiendo esto a la curvatura de la aorta ascendente que se encuentra ampliada. Los segmentos de la aorta en el trax son: aorta ascendente, cayado artico, botn artico (que corresponde a la unin del cayado con la aorta torcica), aorta torcica. El botn artico est aumentado de tamao en las personas de edad avanzada y cuando lo vemos demasiado grande, hay que pensar en un aneurisma, que se puede detectar con TAC o angiografa. DILATACIN DE CAVIDADES CARDIACAS IZQUIERDAS (Aplicable a cavidades derechas) La dilatacin de... Aurcula izquierda Aurcula izquierda Ventrculo izquierdo (cono de entrada) Ventrculo izquierdo En la... Estenosis mitral Insuficiencia mitral Insuficiencia mitral Insuficiencia sigmoidea artica Se produce por... Aumento de la resistencia y del volumen Aumento del volumen Aumento del volumen Aumento del volumen

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Diagnstico por imagen

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ESTUDIO IMAGENOLGICO DEL ABDOMEN
En el estudio del abdomen es donde mejor se complementan todas las tcnicas de diagnstico imagenolgico (Rx, TAC, US e incluso la Resonancia Magntica). En el abdomen se va a utilizar tanto la Rx simple como la contrastada (el contraste puede administrarse por va oral o parenteral). TCNICAS RADIOLGICAS Rx simple o contrastada anteroposterior en decbito dorsal. (Fig. 5-1) Rx simple o contrastada en bipedestacin. Rx en decbito dorsal con rayo horizontal. Rx en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Es importante complementar siempre con una Rx estndar de trax.

Fig. 5-1: Izq. Rx simple de abdomen anteroposterior en decbito dorsal. Der. Rx en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal.

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Diagnstico por imagen en abdomen


Rx simple de abdomen Es importante tener en cuenta la divisin regional del abdomen, pues en cada zona se localizan diferentes estructuras. A continuacin se describir cada una de estas regiones y los elementos que all se proyectan: Hipocondrio derecho Hgado: rea radiopaca, homognea, en forma de semiluna, en su borde superior relacionada con el hemidiafragma derecho y en su borde inferior con la vescula biliar. y el reborde costal anterior. Vescula biliar: Localizada en la parte media del borde inferior del hgado. Bulbo duodenal: En relacin con el hgado y la vescula biliar. Rin derecho glndula suprarrenal: Se observan como formaciones radiopacas. Hipocondrio izquierdo Bazo: Es una formacin radiopaca ubicada en la zona superior del hipocondrio izquierdo. Rin izquierdo: Se observa radiopaco con una orientacin hacia fuera y hacia abajo (siguiendo el borde externo del psoas) igual que en el rin derecho. Epigastrio Estmago: En el que se observa una formacin radiolcida que corresponde al gas de la cmara estomacal (burbuja gstrica). Flanco derecho ngulo heptico del colon. Colon ascendente. Flanco izquierdo ngulo esplnico del colon. Colon descendente. Mesogastrio Pncreas: Al nivel de L1 L2, normalmente no visible en Rx simple de abdomen. ngulo duodeno yeyunal: Al nivel de L2 L3. Colon transverso. Fosa iliaca derecha Ciego. Segmento distal del leo. Apndice. Fosa iliaca izquierda Sigma. Hueco pelviano: Vejiga recto. Prstata en los varones: Que se observa por detrs de la snfisis del pubis y que normalmente no se ve. Importante: En Rx de abdomen deben reconocerse dos elementos: primero la presencia de los msculos psoas, que tienen forma piramidal, densidad de agua y que se los distingue gracias a que la grasa que los rodea es ms radiolcida, produciendo una diferencia de

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Diagnstico por imagen


contraste. Estos msculos van desde L1 hasta el hueso iliaco; y segundo las formaciones radiolcidas que corresponden a las asas intestinales, stas poseen poco gas en su interior (ms el colon que las asas intestinales). Las asas colnicas y las asas intestinales se las diferencia en base a varios parmetros: Las asas colnicas se encuentran en la periferia abdominal mientras que las asas intestinales en el centro. Las asas intestinales se las observa paralelas mientras que las colnicas a manera de arco perifrico. Las asas intestinales dilatadas tienen un borde ms circunscrito (en diente de sierra) en cambio las asas colnicas tienen un contorno ms amplio con formaciones redondeadas radiolcidas que corresponden a las haustras. Las vlvulas conniventes en las asas intestinales se las ve pasando de un borde a otro, mientras que las vlvulas conniventes de las asas colnicas no lo hacen. Cuando la vejiga est llena, se proyecta como una imagen radiopaca y redondeada en el hueco pelviano. Cuando la ampolla rectal est llena de gas, a veces se proyecta sobre la vejiga como una imagen radiolcida, que puede confundirse con un tumor. En condiciones normales, la prstata no se ve en Rx simple de abdomen. El borde interno de los riones sigue el contorno del borde externo de los msculos psoas. Con el fin de ubicar a los riones en una Rx simple de abdomen, debemos buscar al nivel de la ltima costilla. En una Rx de pie las asas intestinales tienden a caer y la parte baja del abdomen se hace ms radiopaca, aprecindose un ligero nivel hidroareo. Tambin el aire que se encuentra en el estmago (cmara gstrica) se acerca ms a la columna vertebral, mientras que el ngulo esplnico del colon se hace ms perifrico. En la mayora de los casos ocurre que el ngulo esplnico del colon es ms alto que el ngulo heptico. En una Rx contrastada de abdomen el yeyuno y el leon se diferencian porque el primero tiene vlvulas conniventes ms gruesas y ms circunscritas (estrechas) que el ltimo. Los vasos sanguneos abdominales no se ven, salvo en personas mayores en las que se puede apreciar placas calcificadas. En conclusin, para leer una Rx de abdomen siempre hay que tener en cuenta: Distribucin de las estructuras anatmicas en los diferentes cuadrantes. Identificacin de los msculos psoas y presencia de aire en asas intestinales y colnicas. Estructuras seas (costillas, vrtebras, huesos iliacos). Rx contrastada de abdomen En caso de que sea difcil identificar una patologa con Rx simple de abdomen, se solicita la Rx contrastada de abdomen. Los contrastes pueden ser administrados por va oral o parenteral. Las patologas que no captan contraste pueden ser de origen congnito o pueden corresponder a patologas inactivas. Las patologas que captan contraste son de dos tipos: inflamatorio o tumoral. Hay que recalcar que la administracin parenteral de contraste se puede realizar en forma rpida (administracin en bolo), con la finalidad de apreciar patologas vasculares como malformaciones arteriovenosas o aneurismas. El tiempo que tarda el contraste desde que es administrado hasta llegar a la patologa es de 20 30 segundos.

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Diagnstico por imagen en abdomen


TAC DE ABDOMEN Es la tcnica de mayor precisin en el estudio de abdomen. Con el fin de no realizar una cantidad excesiva de cortes (los cortes tomogrficos son de 10 mm de grosor con espacio de 10 mm entre s), se pide lo siguiente: TAC de abdomen superior: Para ver hgado, rin, bazo, pncreas, etc. TAC de abdomen inferior: Para ver hueco pelviano TAC de abdomen total. Hgado Se observa pegado a la pared costal, tiene forma semilunar, con una densidad de + 20 a + 40 UH, e isodenso con el bazo. En su borde inferior encontramos a la vescula biliar, piriforme, con una densidad de +15 UH. Mediante la TAC de abdomen podemos determinar la segmentacin heptica: Lbulo izquierdo. Lbulo cuadrado. Lbulo caudado; o lbulo redondo, se encuentra cerca del hilio y est separado del lbulo izquierdo por el ligamento redondo Lbulo derecho; en algunas ocasiones este lbulo se desarrolla en exceso sin ser patolgico, lo que se denomina lbulo accesorio o de Riedel. Pncreas Tiene una forma de gusano, localizado en la regin central. Normalmente tiene un contorno ligeramente festoneado y a medida que se envejece se infiltra de grasa y su contorno se hace ms festoneado y flcido. Aorta Que se encuentra por delante de la columna vertebral y se la observa como una formacin hiperdensa y redonda. Riones A cada lado de la columna vertebral, con una regin hiperdensa perifrica (corteza renal) y una hipodensa central (mdula renal). Psoas A cada lado de la columna vertebral en los cortes ms inferiores. Constituyen un parmetro anatmico importante en la valoracin de la normalidad de la placa tomogrfica. ULTRASONIDO DE ABDOMEN Los cortes fundamentales hechos con los transductores al nivel de abdomen son: Subcostal.- Por debajo de las costillas. Intercostal.- A travs del espacio intercostal, para observar hgado y vas biliares. Longitudinal o paraesternal derecho. Con el fin de explorar riones, la mejor tcnica es colocando al paciente en posicin decbito ventral y colocando el transductor en la regin lumbar al nivel de las ltimas costillas a cada lado de la columna vertebral.

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Diagnstico por imagen


Para realizar la exploracin de cavidad pelviana se debe realizar un corte transversal pelviano o longitudinal pelviano (ecografa transabdominal), ya sea en el hombre o en la mujer a nivel del hipogastrio. En la mujer existe otra tcnica denominada transvaginal, que debe realizarse bajo determinadas circunstancias (proporciona informacin ms detallada), pero que tiene sus limitaciones tales como que no se puede hacer en una mujer virgen, en una mujer con problemas inflamatorios o sangrado o en una embarazada con problemas de aborto. Para la investigacin pelviana en los hombres se realiza la ecografa transabdominal y para investigar problemas de prstata la ecografa transrectal. Importante: En cualquier lado que observemos grasa abdominal esta se ver blanca (refringente) y sin sombra acstica posterior. Cuando hacemos un corte intercostal solo vemos un segmento del diafragma (trayecto superior) mientras que en el corte longitudinal el diafragma no se observa. En condiciones normales el bazo no se observa en ninguno de los cortes con el paciente en decbito dorsal, salvo casos de esplenomegalia. Para ver el bazo debemos colocar al paciente en decbito lateral derecho. Se puede emplear dos tipos de transductores: sectoriales (los ms usados) o lineales. Todo clculo observado con ultrasonido genera la denominada sombra acstica (sonolucente). Hgado Para ver hgado usamos el corte subcostal en donde observamos al diafragma (su parte superior, lateral e inferior) como una lnea refringente brillante. Otro parmetro que se debe observar dentro del hgado son los vasos hepticos y los vasos porta, los cuales se diferencian porque los primeros tienen pared fina, distribucin en abanico y un calibre que va creciendo a medida que se acerca a su desembocadura en la vena cava inferior, mientras que los segundos tienen pared gruesa, REFRINGENTE (por mayor cantidad de colgeno), disposicin horizontal e igual calibre entre s. Los conductos biliares intrahepticos normalmente no se ven, excepto cuando estn dilatados. El calibre normal del coldoco en el ultrasonido es de hasta 4 mm, mientras que en la Rx de abdomen puede ser de hasta 10 mm. A nivel del hilio heptico se observa una estructura oval, sonolucente que corresponde a la vescula biliar. Rin Se lo observa por debajo del hgado, como una estructura ovoidea de 8 a 9 cm de longitud con una porcin perifrica gruesa de baja sonoridad (corteza) y una porcin central refringente, brillante (mdula). En la porcin central del rin se encuentra la pelvis y los clices renales. Con el fin de una mejor exploracin el paciente debe ser colocado en decbito ventral. Pncreas Situado en la parte central del abdomen superior, es una formacin alargada de baja sonoridad que se encuentra por delante de la aorta al nivel de la emergencia de la arteria mesentrica superior.

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Diagnstico por imagen en abdomen


Se observa de un color gris en las personas jvenes, mientras que en las personas de edad se lo ve ms refringente (ms blanco), reducido de tamao y de contornos ms festoneados debido a la infiltracin grasa. Bazo Se investiga con un corte intercostal en el hipocondrio izquierdo. Es isosonoro con el hgado. Se debe investigar colocando al paciente en decbito lateral derecho. Glndulas suprarrenales Se observan sobre el rin como formaciones triangulares muy pequeas e hiposonoras. Asas intestinales Se ven como elementos reverberantes por el contenido de aire que poseen, por eso el ultrasonido no es recomendable para investigarlas, salvo el caso que estn llenas de lquidos. El apndice en condiciones normales no se ve con ultrasonido.

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Diagnstico por imagen

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DISTENSIN DEL INTESTINO DELGADO
La acumulacin excesiva de gas en el interior del tracto gastrointestinal, puede originarse por aumento de su ingestin o por obstculo de su absorcin o trnsito. SIGNOS RADIOLGICOS Se puede encontrar una imagen caracterstica dependiendo de la causa de la distensin: Por obstruccin (leo obstructivo o mecnico). Por parlisis (leo paraltico o reflejo). (Fig. 6-1)

Fig. 6-1: Izq. leo paraltico. Ntese los niveles hidroareos al mismo nivel. Der. leo mecnico. Ntese los niveles hidroareos a diferentes niveles.

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Imagenologa digestiva y peritoneal


Rx simple en decbito dorsal Se observan asas intestinales de gran calibre, dilatadas (radiolcidas), llenas de lquido o de gas. La pared de las asas del intestino delgado se engruesa debido a la fuerza de la distensin y si se unen a otra pared engrosada forman un borde ms grueso (edema interasa). Las diferencias entre una asa intestinal dilatada y una colnica dilatada son las siguientes: Las asas colnicas se encuentran en la periferia abdominal mientras que las asas intestinales en el centro. Las asas intestinales se las observa paralelas mientras que las colnicas a manera de arco perifrico. Las asas intestinales dilatadas tienen un borde ms circunscrito (en diente de sierra) en cambio las asas colnicas tienen un contorno ms amplio con formaciones redondeadas radiolcidas que corresponden a las haustras. Las vlvulas conniventes en las asas intestinales se las ve pasando de un borde a otro, mientras que las vlvulas conniventes de las asas colnicas no lo hacen. Edema interasa en el caso del intestino delgado. (Fig. 6-2) Cuando los niveles hidroareos se encuentran al mismo nivel en el intestino hablamos de un leo paraltico, mientras que si estos se ubican a diferentes niveles se trata de un leo mecnico.

Fig. 6-2: Distensin intestinal. Ntese las vlvulas conniventes que cruzan de un lado a otro en las asas del intestino delgado.

Rx simple en decbito lateral izquierdo o de pie En estas posiciones las asas intestinales se distribuyen a manera de horquillas (imagen en U invertida, y debido a que poseen lquido y aire forman niveles hidroareos. La razn por la cual se acumula lquido es la hipersecrecin secundaria a la hipermotilidad intestinal (fase de lucha).

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Diagnstico por imagen


Cuando se produce un leo mecnico los niveles hidroareos se encuentran a diferentes alturas a lo largo del intestino originando lo que se denomina patrn en escalera. En cambio cuando se produce un leo paraltico los niveles hidroareos se encuentran a la misma altura. Entre ms niveles hidroareos haya, la lesin ser ms distal; mientras que si existen pocos niveles hidroareos la lesin es ms proximal. Otro parmetro que nos permite identificar si se trata de un leo paraltico u obstructivo es que en el primero vamos a observar gas a nivel del colon, mientras que en el segundo no (signo del marco colnico vaco). Hay que tener presente el tiempo transcurrido desde el inicio de la obstruccin hasta el momento en que se hace el examen radiogrfico, ya que si ha transcurrido demasiado tiempo un leo obstructivo puede convertirse en paraltico. SIGNOS EN LA TAC No es el mtodo de eleccin, debido a que no nos permite valorar el grado de distensin intestinal. Sirve para ver la causa de la obstruccin o las complicaciones que pueden desarrollarse. SIGNOS EN EL US La ecografa en tiempo real es el mtodo complementario ms importante para poder valorar obstruccin intestinal. Su empleo permite visualizar la presencia o ausencia de los siguientes signos: Acumulacin de lquido en el intestino. Aumento de tamao de la luz intestinal. Valorar el peristaltismo (identificando si es que se trata de una parlisis o una obstruccin). Engrosamiento edematoso de la pared. Masas. Ascitis acompaante. Complicaciones tales como apendicitis perforada. Importante: El colon y el intestino delgado distales a la obstruccin se vacan de gas y de heces entre las 24 y 48 horas del comienzo de la misma, por lo que la ausencia de gas ms all de la obstruccin indica que esta ya tiene cierto tiempo de evolucin. Cuando se producen burbujas de aire dentro de la coleccin gaseosa, estas pueden quedar atrapadas en el lquido, producindose una serie de imgenes de pequeo tamao que se han denominado en collar de cuentas o perlas. En la ecografa, la proyeccin de los pliegues de Kerckring en contenido lquido, vistos con mayor frecuencia en el yeyuno, constituyen el denominado signo del teclado. As mismo cuando estos pliegues se cortan tangencialmente en una asa explorada con un corte longitudinal se observa la denominada imagen en escalera. Una contraindicacin en la investigacin de distensin abdominal es el uso del contraste baritado, ya que este tiende a petrificarse agravando as un proceso obstructivo. Una forma clnica de corroborar el diagnstico de distensin intestinal es auscultando y verificando el aumento de ruidos hidroareos debido a la hipermotilidad del intestino.

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Imagenologa digestiva y peritoneal

COLECCIONES LQUIDAS INTRAPERITONEALES ASCITIS


Las causas ms frecuentes, que determinan al presencia de colecciones lquidas en el interior del peritoneo son: Ascitis Patologa inflamatoria del peritoneo. stasis venoso (cirrosis 30% , fallo del corazn derecho 10 % ). Carcinoma peritoneal (50 %). Hipoproteinemia. Otras causas (10%). Hemorragia en el interior de la cavidad peritoneal. A continuacin describiremos los signos radiolgicos, en la TAC y US de la ascitis. SIGNOS RADIOLGICOS Rx simple en decbito dorsal Borramiento del contorno de los msculos psoas, del borde heptico y renal debido a la infiltracin de agua en la grasa, desapareciendo as la diferencia de contraste. Borramiento de las correderas parietoclicas. Separacin de las asas intestinales que cuelgan en el medio lquido (signo del racimo de uvas). SIGNOS EN LA TAC Se observa como un rea de baja densidad a manera de bandeleta que rodea las vsceras intraperitoneales con valores de atenuacin de 5 a 20 UH. El hgado es una de las vsceras ms comprometidas por la ascitis, en cuyo caso se lo observa separado de la pared costal derecha. (Fig. 6-3) Una de las ventajas de la TAC es que nos permite saber el contenido de la ascitis (lquido seroso, sangre, etc.) debido a los valores de atenuacin.

Fig. 6-3: Ascitis. Ntese la separacin del hgado de la pared costal.

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Diagnstico por imagen


SIGNOS EN EL US Es el mtodo de eleccin para valorar la ascitis, permitindonos observar lquido incluso en pequeas cantidades. rea sonolucente. En cantidades pequeas (30 ml) se puede apreciar el lquido por detrs del rin y por debajo del reborde heptico (espacio de Morisson, que queda entre el hgado y el rin derecho). Con grandes volmenes de lquido se observa las asas intestinales que flotan libres. Hay presencia de lquido en el hueco pelviano. En muchas ocasiones puede establecerse la causa de la ascitis.

COLECCIN PATOLGICA DE GAS INTRAPERITONEAL NEUMOPERITONEO


Consiste en la presencia de gas intraperitoneal libre o aire libre en cavidad peritoneal La causa ms frecuente de neumoperitoneo espontneo es la perforacin de una vscera hueca (por lcera duodenal o gstrica perforada). La causa ms frecuente de neumoperitoneo secundario es la postquirrgica. A travs del tracto genital femenino (acto sexual, cunnilingus). Entre un 10 y 35% de las perforaciones no cursan con aire libre intraperitoneal, de all que es recomendable que el paciente espere un tiempo (10 minutos), ya sea en decbito lateral izquierdo o de pie antes de tomar la placa. SIGNOS RADIOLGICOS El gas siempre se acumula en el punto ms elevado del abdomen, por lo que las posiciones ideales son de pie, en decbito lateral izquierdo y decbito dorsal con rayo horizontal. En la posicin de pie el aire libre intraperitoneal tiende a acumularse entre el hgado y el diafragma observndose como una bandeleta radiolcida. La desventaja de esta posicin es que este aire puede tambin acumularse en el lado izquierdo confundindose con la cmara gstrica. (Fig. 6-4)

Fig. 6-4: Izq y Der. Neumoperitoneo. Obsrvese la bandeleta radiolcida entre el diafragma y el hgado (Posicin de pie).

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Imagenologa digestiva y peritoneal


La posicin decbito lateral izquierdo con rayo horizontal es la ideal para su valoracin (no se toma en decbito lateral derecho porque las asas del colon en el lado izquierdo pueden confundirse con el aire libre intraperitoneal). (Fig. 6-5)

Fig. 6-5: Neumoperitoneo. Obsrvese la bandeleta radiolcida entre el hgado y la pared costal (Decbito lateral izquierdo con rayo horizontal).

En caso de que el paciente no se pueda movilizar se toma una Rx en decbito dorsal con rayo horizontal para ver la acumulacin de aire debajo de la pared anterior del abdomen. El signo de Chilaiditi es la insinuacin de una porcin del colon entre el hgado y el diafragma, originando una imagen radiolcida que se diferencia del neumoperitoneo por la presencia de las haustras. Cuando existe un gran volumen de aire libre intraperitoneal se sospecha de lesin en el colon, pero cuando se trata de pequeos volmenes se considera que puede originarse del intestino o incluso del estmago o del duodeno. SIGNOS EN LA TAC No es el mtodo de eleccin ya que el aire libre intraperitoneal puede confundirse con el aire que se encuentra dentro de las asas intestinales. La posicin ms recomendable es la de decbito lateral izquierdo. Se observa una imagen hipoatenuante entre el hgado y la pared costal, que se diferencia de la ascitis porque la primera (aire) es una imagen mucho ms oscura que la segunda (lquido). SIGNOS EN EL US Tampoco es la tcnica de eleccin para evaluar neumoperitoneo (el aire es un mal medio fsico para el ultrasonido), pero s para sus complicaciones o causas.

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HGADO Y VAS BILIARES
Uno de los primeros objetivos es la valoracin del tamao heptico. El aumento del tamao del hgado (hepatomegalia se puede detectar con Rx, TAC y US, mientras que la disminucin de su tamao solo se la puede valorar con TAC y US). RX SIMPLE DE ABDOMEN En ella el hgado no va a ser visualizado ntidamente, ya que tiene la misma densidad que la de los tejidos extrahepticos, observndoselo simplemente como una sombra radiopaca en el cuadrante superior derecho. En caso de existir hepatomegalia, a ms de observar el incremento de dicha zona densa y homognea, vamos a percibir el desplazamiento del colon (especialmente de su ngulo heptico que se desplazar hacia abajo) y de la cmara gstrica que se encontrar un poco desviada hacia la izquierda. Con Rx simple de abdomen las vas biliares no se observan, sino con el empleo de medios de contraste. El coldoco en Rx de abdomen tiene un dimetro mnimo de 6 mm y mximo de 10 mm. La radiografa no puede detectar la disminucin del tamao heptico. TAC En la TAC se observa el hgado como una formacin semilunar, homognea, isodensa con el bazo (ver antes). La TAC constituye el mtodo ms sensible para valorar la hepatomegalia. Los conductos biliares intrahepticos normalmente no se ven, excepto cuando se encuentran dilatados (imagen hipodensa). A travs de este mtodo se ha dividido al hgado en lbulo derecho, izquierdo, caudado y cuadrado (ver antes segmentacin heptica en la TAC). (Fig. 7-1)

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Imagenologa en hgado y vescula

Fig. 7-1: Obsrvese la segmentacin heptica normal. Lbulos hepticos derecho, izquierdo, cuadrado, y caudado (LC).

ULTRASONIDO Otro parmetro que se debe observar dentro del hgado son los vasos hepticos y los vasos porta, los cuales se diferencian porque los primeros tienen pared fina, distribucin en abanico y un calibre que va creciendo a medida que se acerca a su desembocadura en la vena cava inferior, mientras que los segundos tienen pared gruesa, REFRINGENTE (por mayor cantidad de colgeno), disposicin horizontal e igual calibre entre si. El sistema de vasos hepticos est constituido por el vaso heptico izquierdo, medio y derecho, que se observan como tres bandas sonolucentes que se dirigen desde el tejido heptico hacia la vena cava inferior. (Fig. 7-2) En condiciones normales los conductos biliares intrahepticos no se ven, salvo que se encuentren dilatados. Se los observa paralelos y muy aglomerados a nivel del hilio heptico. (Fig. 7-3) Por otro lado la hepatomegalia por ultrasonido se puede valorar indirectamente cuando, a travs de los cortes, observamos que el hgado se encuentra mucho ms abajo del reborde costal. Con US el dimetro del coldoco antes de los 40 aos es de 4 mm, antes de los 60 aos es de 6 mm y a los 80 o ms aos de edad es de 8 mm.

Fig. 7-2: Obsrvese la disposicin de los vasos hepticos derecho (D), medio (M) e izquierdo (I) y la vena cava inferior (VCI).

Fig. 7-3: Ntese la dilatacin de los conductos biliares intrahepticos (flechas).

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Diagnstico por imagen

CIRROSIS HEPTICA
La cirrosis heptica es la disminucin anormal del tamao del hgado acompaada de acumulacin de tejido fibroso. Puede ser localizada (lobar) o generalizada (total). En la Rx simple de abdomen, tal como lo vimos anteriormente no se detecta la disminucin en el tamao del hgado (en este caso la densidad del hgado se mantiene normal) por lo tanto, el US y la TAC se constituyen en los mtodos de eleccin. Por otro lado hay que mencionar que casi todos los casos de cirrosis heptica se acompaan de hipertensin portal y ascitis. SIGNOS EN LA TAC Disminucin del tamao heptico. Densidad heptica normal homognea (aunque puede estar un poco aumentada). Contorno heptico muy festoneado y ondulado. Imagen hipodensa, gris que separa el hgado de la pared costal y que corresponde a la ascitis acompaante. SIGNOS EN EL US Disminucin del tamao heptico. Aumento de la sonoridad heptica (hiperrefringencia) debido a la fibrosis. Contorno bastante festoneado. Debido a la fibrosis el calibre de los vasos sanguneos (porta y hepticos) disminuye, siendo imposible identificar sus caractersticas (ver antes). Presencia de una gran rea de sonolucencia alrededor del hgado con proyeccin hacia la cavidad abdominal que corresponde a la presencia de lquido (ascitis acompaante).

OTRAS PATOLOGAS HEPTICAS


ESTEATOSIS HEPTICA Otra de las alteraciones hepticas que no se puede pasar por alto es la esteatosis o hgado graso (infiltracin grasa del hgado) que se presenta sobre todo en pacientes alcohlicos y desnutridos (nios). La imagen en TAC es de un hgado hipodenso (en comparacin con la densidad del bazo) y aumentado de tamao, con los vasos sanguneos muy notables. En US se observa un hgado hipersonoro, blanco (por la infiltracin grasa) con los vasos sanguneos muy acentuados. METSTASIS HEPTICAS La imagen en TAC es redondeada de paredes hiperdensas y centro hipodenso con presencia de una umbilicacin hiperdensa central, que las diferencia de los quistes. En US se observa una imagen redondeada, hiposonora (que corresponde a la necrosis producida porque el tumor deja atrs la vascularizacin) de paredes refringentes y de diferentes dimetros. Las metstasis hepticas originadas desde el colon o de un carcinoma de mama se observan como formaciones nodulares, redondas, hipodensas de diferente dimetro.

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Imagenologa en hgado y vescula


En algunos casos las metstasis hepticas pueden unirse entre s formando cavidades de mayor tamao, es a esto lo que se denomina metstasis confluente. ABCESOS HEPTICOS La imagen tpica de un abceso heptico en TAC simple de abdomen es hipodensa (pudindose confundir con quistes hepticos) pero al inyectar contraste intravenoso yodado la periferia del abceso lo capta (por aumento de la permeabilidad capilar) observndoselo como una bandeleta hiperdensa alrededor de dicho abceso. En caso de que se presente un gran abceso heptico en el lbulo derecho este puede incluso confundirse con un derrame pleural. En US se observa un rea hiposonora o sonolucente con borde irregular y desflecado. QUISTES HEPTICOS La imagen en TAC es redondeada, hipodensa, homognea que no capta contraste (diferencia con abceso) y que no presenta umbilicacin central (diferencia con metstasis). En US se observa una imagen sonolucente de bordes muy ntidos.

COLECISTITIS AGUDA
Es la inflamacin aguda de la vescula biliar producida en el 90% de los casos por un clculo impactado en el cuello de la vescula. Esto lleva a una distensin inflamatoria e infeccin (ms frecuente por E. coli ) de la misma. El 85% de las colecistitis aguda cede espontneamente siendo su complicacin ms importante la perforacin de la vescula biliar hacia el intestino, peritoneo o tejidos pericolecistticos. SIGNOS RADIOLGICOS Rx simple de abdomen Este mtodo no es de mucha utilidad en la valoracin de la colecistitis litisica debido a que la mayora de dichos clculos observados en la vescula se forman por la precipitacin del colesterol (radiolcido). Los signos radiolgicos estn dados por rasgos indirectos ms que por hallazgos especficos. Demostracin de uno o varios clculos (con estructura geomtrica o crecimiento en capas) en el cuadrante superior derecho. En Rx simple se observan radiolcidos o radiopacos (aunque solo el 10 a 20% de los clculos tienen el suficiente contenido clcico como para ser vistos radiolgicamente) y en caso de estar cerca de la columna vertebral pueden simular clculos renales o calcificaciones pancreticas. Distensin limitada del duodeno. Distensin limitada del colon. Rx contrastada de abdomen Dicha exploracin prcticamente ha sido reemplazada actualmente por el US en tiempo real (mtodo de eleccin). Sin embargo merece mencionar las principales tcnicas de exploracin con contraste:

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Diagnstico por imagen


Colecistografa oral.- En la cual se administra contraste en cpsula oral 14 horas antes del examen y luego se realizan radiografas en posicin de pie y decbito dorsal. Est contraindicada en caso de una bilirrubina indirecta mayor de 2 a 5 mg % Colangiografa intravenosa.- en la cual se administra contraste IV y se procede a realizar radiografas cada 20 minutos. Est contraindicada en las personas con antecedentes alrgicos al contraste. Colangiografa operatoria.- Este examen se lo realiza en el momento de la ciruga de las vas biliares administrando directamente el contraste e investigando de esta forma el pasaje del mismo al duodeno. Sirve para valorar la presencia de clculos residuales. Colangiografa por Khert o con tubo en T.- Tambin llamada colangiografa postoperatoria. Sirve para el control de vas biliares (clculos residuales) en las cuales se deja una sonda abierta hacia el coldoco a travs de la cual se administra el contraste. Colangiografa transparietoheptica con aguja de Chiba.- En la cual se emplea una aguja muy fina que atraviesa el espacio intercostal lateral (al nivel de la lnea medio axilar) hasta puncionar un colangiolo. Luego se administra el contraste. Se usa en caso de que los otros mtodos antes mencionados hayan sido ineficaces. Colangiografa retrgrada endoscpica.- Se realiza por medio de un endoscopio que se introduce por la boca hasta llegar al duodeno. All se identifica el esfinter de Oddi y se inyecta el medio de contraste para visualizar tanto el coldoco como el conducto pancretico. Sirve para diagnosticar coledocolitiasis y es un procedimiento obligado previo a la ciruga de vas biliares.

SIGNOS EN EL US Es el mtodo de eleccin en la valoracin de la colecistitis aguda. Los signos tpicos son: Imagen sonolucente oval o piriforme que corresponde a la vescula biliar normal. Pared vesicular engrosada con imagen en doble contorno (contorno externo sonolucente) debido al edema de la pared. (Fig. 7-4) Imagen refringente en el interior de la vescula que proyecta sombra acstica posterior y que corresponde a clculo biliar. (Fig. 7-5) Presencia de sedimento ecognico en la luz vesicular que corresponde al espesamiento de la bilis (barro biliar o arenilla biliar). (Fig. 7-6) Pequeas colecciones lquidas perivesiculares. En caso de una vescula normal, corresponde al primer literal; vescula con clculo (colelitiasis) corresponde a los tres primeros literales y vescula inflamada corresponde a todos los literales.

Fig. 7-4: Izq. y Der. Signo del doble contorno (flechas) en una vescula inflamada (colecistitis) vista en ultrasonido.

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Imagenologa en hgado y vescula

Fig. 7-5: Clculo en el interior de la vescula biliar (flecha blanca) que proyecta sombra acstica posterior (S).

Fig. 7-6: Izq. Barro o arenilla biliar (flechas) depositada en el fondo de la vescula biliar. Der. Arenilla o barro biliar. Ntese la distribucin con el cambio de posicin.

Importante: A medida que el proceso agudo evoluciona, la vescula empieza a impregnarse de calcio observndoselo como calcificaciones dispersas por toda la pared de la misma. Cuando estas calcificaciones confluyen, toda la pared de la vescula biliar se observa calcificada, originando la llamada vescula calcrea, en porcelana o lechada de cal. (Fig. 7-7) El clculo biliar se observa: En Rx: Imagen radiolcida En US: Imagen refringente con sombra acstica posterior. En TAC: Imagen hiperdensa o hiperatenuante. Cuando un clculo obstruye el conducto cstico o se encuentra dentro de la vescula nos encontramos frente a una colelitiasis. Estos clculos se forman por la precipitacin de cristales de colesterol debido a una alteracin en la relacin entre sales biliares, pigmentos biliares y colesterol. Uno de los principales sntomas de la colelitiasis es el dolor intermitente que se puede irradiar al dorso, zona interescapulovertebral y hombro derecho, aunque tambin suele haber escalofros, fiebre e ictericia. Una de las principales complicaciones de la colelitiasis es la colecistitis aguda (ver antes). En un 10% de los casos el clculo se enclava a cualquier nivel del trayecto del coldoco produciendo la denominada coldocolitiasis, que se manifiesta principalmente con ictericia y dolor. Una de sus principales complicaciones es la pancreatitis.

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Diagnstico por imagen

Fig. 7-7: Vescula en porcelana o lechada de cal. Obsrvese la pared calcificada.

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Imagenologa pancretica

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PANCREATITIS
Las dos entidades patolgicas que ms frecuentemente afectan al pncreas son: Pancreatitis aguda. Cncer de pncreas. Las causas ms frecuentes de pancreatitis son: Pancreatitis de origen biliar (75%) .- En caso de que un clculo se enclave en la ampolla de Vater, obstruyendo tanto el coldoco como el conducto de Wirsung. Pancreatitis de origen alcohlico.- En este caso el exceso de alcohol produce estimulacin gstrica y mucho apetito y al comer demasiado se va a producir edema alrededor del conducto de Wirsung, producindose una obstruccin en la salida de las enzimas pancreticas, liberndose stas hacia el tejido pancretico e inflamndolo. Otras causas menos frecuentes son: Traumtica.- Se produce generalmente en personas que reciben golpes fuertes a nivel del epigastrio (boxeadores). Postquirrgica.- Producida por cirugas al nivel de vas biliares. Aparte de las imgenes, para el diagnstico existen las pruebas de laboratorio, tales como niveles sanguneos de amilasa y lipasa. La amilasa se eleva en una pancreatitis y persiste durante unas 48 horas para luego empezar a declinar su nivel; se la considera una enzima muy sensible pero no especfica para pancreatitis (en la apendicitis tambin se eleva la amilasa). En estos casos las lipasas tambin se elevan. SIGNOS RADIOLGICOS En general las tcnicas por imagen ayudan a evaluar la pancreatitis y sus complicaciones, sus inicios, su estado evolutivo, la severidad, la respuesta al tratamiento y su pronstico. Los signos radiolgicos pueden o no estar presentes y si lo estn, corresponder a otra patologa.

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Diagnstico por imagen


Siempre es importante complementar el estudio de la pancreatitis con una Rx estndar de trax, con el fin de buscar elevaciones diafragmticas anormales o derrame pleural (ms frecuentemente izquierdo). A travs de la radiografa se observan las alteraciones de las asas intestinales y de su contenido gaseoso (ya que el pncreas tiene relacin con la transcavidad de los epiplones y a travs del hiato de Winslow, con la cavidad peritoneal). El pncreas tambin se relaciona con el mesenterio y con el mesocolon transverso. En conclusin todas estas relaciones van a originar signos radiolgicos que no siempre van a ser especficos. Rx simple de abdomen Lo que podemos observar son signos indirectos de pancreatitis (ya que el pncreas normalmente no se ve en Rx): Atona duodenal.- En decbito lateral izquierdo y decbito dorsal. Es el signo radiolgico ms confiable. Distensin del intestino delgado y grueso.- Que forman asas en horquillas con niveles hidroareos. Signo del halo en los riones.- Que se produce cuando las enzimas pancreticas licuan la grasa perirrenal. Asa centinela.- Que corresponde a un asa del intestino delgado distendida a nivel del abdomen superior. Signo del colon cortado (cut off).- Que se produce por distensin del colon transverso, con terminacin abrupta a nivel del ngulo esplnico. Burbujas de gas intestinal. En casos raros puede haber migracin de las enzimas pancreticas a travs del torrente sanguneo hacia sitios como la mdula sea donde puede verse signos de osteomielitis. El derrame pleural (sobre todo izquierdo) debido a la continuidad del proceso inflamatorio a travs de la pleura, puede ayudarnos a identificar una pancreatitis. SIGNOS EN LA TAC Es el mtodo ms valioso para evaluar la pancreatitis, su estado, complicaciones, recuperacin y si es que est o no respondiendo al tratamiento. Se la indica en casos de que haya: Imposibilidad de delimitar el pncreas por ultrasonido. Cuando exista progresin de la pancreatitis. Cuando se sospeche hemorragia o formacin de abcesos. Cuando exista la sospecha de diseminacin mediastnica. Lo que nos permite evaluar de una manera correcta la pancreatitis es lo siguiente: Que la TAC sea de buena calidad con administracin adecuada de contraste, para este caso la TAC contrastada tiene dos fases: la primera que se llama TAC en bolo (se inyecta al paciente 50 ml de medio de contraste en 1 o 1 minutos, esto hace que el pncreas se impregne de contraste excepto las zonas necrticas). Alteracin de la densidad, que nos permite ver si el pncreas se pigmenta por completo o hay zonas que no se pigmentan. Dilatacin del conducto de Wirsung, que normalmente mide 2 mm. de dimetro y que se dilata cuando se obstruye. Caractersticas morfolgicas de la cabeza, cuerpo y cola.

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Imagenologa pancretica
Contorno, ya sea difuso, normal, hipoatenuante (que quiere decir que la enzima est rebasando hacia el otro lado). Edema peripancretico con colecciones de lquido. En funcin de la severidad, de la respuesta al tratamiento y del pronstico de la pancreatitis se han ideado una serie de clasificaciones para encasillarla desde el punto de vista tomogrfico. As tenemos el sistema de gradacin de Balthazar: a. Pncreas normal. b. Aumento difuso o focal del pncreas, dilatacin del conducto pancretico y focos lquidos (lagunas hipodensas). (Fig. 8-1) c. A + B + edema peripancretico. d. Coleccin nica de lquido o flemn. e. Dos o ms colecciones lquidas mas presencia de gas.

Fig. 8-1: Izq. y Der. Pancreatitis Aguda. Ntese el contorno mal delimitado del pncreas (flechas).

Un dato interesante visto en la TAC es que la recuperacin de la pancreatitis esta dada por la formacin de imgenes pseudoqusticas que se ven como imgenes redondeadas, grandes bien delimitadas e hipodensas. Estos pseudoquistes pueden en ocasiones complicarse. SIGNOS EN EL US Evala a la pancreatitis de una forma ms rpida y en funcin de su tamao, contorno y ecogenicidad. Tiene sus limitaciones, sobre todo en personas muy obesas y cuando el colon tiene demasiado gas o heces, haciendo difcil la observacin del pncreas. Otra de las limitaciones es que los US no pueden determinar el tipo de lquido alrededor o en el pncreas (si es sangre, o enzimas pancreticas destructivas). Adems la pancreatitis puede confundirse con la colecistitis o una perforacin de lcera duodenal, impidiendo en este ltimo caso la evaluacin y tratamiento inmediato (la perforacin de lcera no puede esperar, en cambio la pancreatitis s). Segn los grados de severidad y la respuesta al tratamiento la pancreatitis se clasifica en: Grado 1: Pancreatitis aguda edematosa. Grado 2: Pancreatitis necrotizante parcial. Grado 3: Pancreatitis necrotizante total

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Diagnstico por imagen


Pancreatitis aguda edematosa (Grado 1) Aumento de tamao pancretico ya sea local o general. Lmites confusos, imprecisos pero aun visibles. Disminucin de la ecogenicidad, debido al edema. (Fig. 8-2) Atona duodenal, observndose el duodeno en semiluna, debido a que est lleno de lquido. Pancreatitis necrotizante parcial y total (Grado 2 y 3) Aumento del tamao pancretico. Imposibilidad de precisar el contorno (diseminacin ms alta de los lmites pancreticos). Lquido o slido, lagunas sonolucentes en la glndula que pueden ser una o varias, ya sea en una zona o en todo el pncreas. (Fig. 8-3) Derrame pleural y ascitis. Presencia de gas, que se ve como burbujas en forma algodonosa.

Fig. 8-2: Ntese la disminucin de la ecogenidad en un pncreas inflamado (pancreatitis).

Fig. 8-3: Izq. Ntese el aumento del tamao pancretico y las colecciones lquidas peripancreticas. Der. Pncreas de bordes imprecisos y zonas sonolucentes en su interior.

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Radiologa contrastada del tubo digestivo

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GENERALIDADES
Dentro de las tcnicas radiolgicas con contraste que se usan a cualquier nivel del tubo digestivo tenemos: Serie esfagogastroduodenal. Trnsito intestinal. Colon por enema o enema baritado del colon. Cabe recalcar que cada una de las tcnicas antes descritas pueden ser realizadas con el denominado doble contraste que consiste en la aplicacin de bario mas aire al tubo digestivo.

SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL
Esta tcnica consiste en el estudio radiolgico contrastado del esfago, estmago y duodeno.

ESFAGO
Es un conducto cilndrico que posee de 20 a 25 centmetros de longitud, y que en condiciones normales presenta tres estrechamientos anatmicos: Cricofarngeo. Artico bronquial. Hiatal o diafragmtico. Al nivel de su mucosa presenta pliegues muy finos y en nmero de tres, observados stos sobre todo por endoscopa. Las principales patologas que afectan al esfago son: Divertculos. Hernias. Cncer. En raras ocasiones acalasia y/o inflamacin secundaria a trauma abdominal.

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Diagnstico por imagen


DIVERTCULOS Son dilataciones saculares que se encuentran no solo a nivel del esfago sino a cualquier altura del tubo digestivo. En el esfago pueden ser de dos categoras: Divertculos por pulsin Generalmente son de origen congnito; entre ellos se destaca el divertculo faringo esofgico o de Zenker, en el cual la mucosa o submucosa esofgica se hernia a travs de los agujeros vasculares e intersticios musculares. Su ubicacin es en la pared posterior del esfago cervical. Una de sus principales complicaciones es la obstruccin esofgica debido a que cuando se hace crnico crece a manera de una funda llenndose de alimento y presionando la pared esofgica. (Fig. 9-1) Divertculos por traccin Se producen cuando todas las capas del esfago se hernian hacia fuera de la pared. Generalmente su ubicacin es el esfago medio, ya que all se encuentra el gran conglomerado de ganglios linfticos hiliares, desde los cuales un proceso infeccioso (Tb pulmonar) puede englobar al esfago para luego retraerse y traccionar todas las capas esofgicas formando un divertculo. (Fig. 9-2)

Fig. 9-1: Divertculo de Zenker o divertculo faringo esofgico (Divertculo por pulsin)

Fig. 9-2: Divertculo por traccin, del esfago medio secundario a Tb pulmonar.

HERNIAS Existen tres variantes al nivel esofgico:

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Radiologa contrastada del tubo digestivo


Hernia por deslizamiento En la cual a travs del hiato esofgico se hernia una porcin de mucosa gstrica, produciendo un levantamiento de la parte terminal del esfago, originando una imagen en coliflor tpica, que puede contener solo lquido gstrico o adems aire (niveles hidroareos). (Fig. 9-3) Cuando la hernia es amplia no hay problema en diagnosticarla, pero cuando esta es muy pequea y no se la logra detectar es recomendable hacer dos maniobras: Posicin de Trendelemburg, en donde vamos a colocar al paciente boca abajo con una inclinacin de 30. Maniobra de Valsalva, en la que se le pide al paciente, despus de haber ingerido la papilla baritada, que realice una inspiracin profunda y mantenga el aire comprimido, todo esto con el fin de que la hernia se pronuncie.

Fig. 9-3: Izq. y Der. Hernia por deslizamiento. Obsrvese la imagen tpica en coliflor en la figura del lado derecho.

Importante: En ocasiones se produce una muesca o escotadura en la parte terminal del esfago por encima del diafragma que se denomina anillo de Schatzki (se evidencia solo con radiografa mas no con endoscopa) y que para muchos autores es un signo indirecto de hernia por deslizamiento. Otro de estos signos indirectos es la ampolla epifrnica (dilatacin esofgica). Hernias paraesofgicas Son menos frecuentes que las anteriores. Se producen cuando parte del estmago y del esfago se insinan a travs de los agujeros vasculares o entre los fascculos musculares del diafragma a cada lado del esfago. Se observan como pequeos capuchones llenos de contraste a un costado del esfago. Hernias por deslizamiento con esfago corto En donde el esfago (disminuido de tamao) tracciona al estmago hacia arriba a travs del hiato esofgico. (Fig. 9-4)

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Diagnstico por imagen

Fig. 9-4: Hernia por deslizamiento con esfago corto. Ntese la presencia del estmago dentro de la cavidad torcica.

CNCER En general (y aplicndose ello a todo el tubo digestivo), existen tres variantes macroscpicas de carcinoma vistas en Rx de abdomen: Carcinoma polipoide o vegetante El cual origina una imagen de sustraccin (radiolcida) con defecto de relleno. (Fig. 9-5)

Fig. 9-5: Defectos de relleno vistos en esfago baritado por lesin intraluminal.

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Radiologa contrastada del tubo digestivo


Carcinoma infiltrativo El cual invade la pared intestinal volvindola rgida y a veces irregular. Debido a que no hay peristalsis, la porcin afectada se ve como un tubo muy regular (paredes lisas). Carcinoma ulcerativo El cual origina una imagen de adicin que corresponde al nicho ulceroso enclavado en la mucosa y que puede sobresalir ampliamente del contorno de la pared (lceras benignas) o ligeramente del contorno de la pared (lceras malignas). (Fig. 9-6)

Fig. 9-6: Izq. Carcinoma ulcerativo. Centro. Carcinoma infiltrativo. Der. Carcinoma polipoide o vegetante.

ACALASIA Es la dilatacin esofgica (megaesfago) debida a una incoordinacin (en el momento de la deglucin) entre la contraccin del esfago y la del cardias, haciendo que el primero se contraiga pero el segundo no se abra, impidiendo el vaciamiento esofgico hacia el estmago con la consiguiente dilatacin. La tcnica de eleccin para valorar la acalasia es la Rx estndar de trax con esfago baritado. (Fig. 9-7)

Fig. 9-7: Izq. Acalasia (dilatacin esofgica), vista en Rx de Trax. Der. Acalasia en esfago baritado.

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Diagnstico por imagen


Importante: Una de las patologas menos frecuentes que afectan al esfago son las vrices esofgicas, las cuales en la mayora de los casos, son diagnosticadas por el endoscopista. Mediante el empleo de una serie esofagogastroduodenal se las va a observar como imgenes tortuosas, radiolcidas separadas por bandeletas radiopacas de contraste. Se producen sobre todo en pacientes cirrticos (por hipertensin portal) y su principal complicacin es la rotura con sangrado. (Fig. 9-8) En algunas ocasiones el esfago genera una imagen en tirabuzn o sacacorcho, propia de alteraciones funcionales e inflamatorias. Hoy en da la endoscopa permite verificar (mejor que los Rx) la mucosa esofgica, excepto en casos de intolerancia o estrechamiento. A nivel del esfago se deben reconocer tambin los estrechamientos producidos por carcinoma de los producidos por ingesta de casticos (lo cual puede terminar en la realizacin de una aplastia de esfago). En personas de edad (por elongacin del cayado artico) puede verse una muesca normal a ms de las descritas anteriormente

Fig. 9-8: Ntese las vrices esofgicas

ESTMAGO
Posee cinco elementos: Fondo gstrico, cuerpo, antro, cardias y ploro. Aunque el mtodo de diagnstico ms usado en la actualidad para valorar estmago es la endoscopa, la Rx baritada tambin se usa para ciertos casos. Posiciones en Rx contrastada de estmago Decbito dorsal.- El antro se encuentra ms cerca de la pared anterior y ms arriba que el fondo, por tal motivo el aire se acumula en el antro y el contraste en el fondo. El estmago se encuentra enrollado. Decbito ventral.- El fondo del estmago se encuentra ms arriba que el antro, por lo cual el fondo se llena de aire y el antro de contraste. El estmago se encuentra enrollado. (Fig. 9-9) Posicin de pie.- El contraste se acumula en el antro y el aire en el fondo gstrico. Aqu el estmago se desenrolla y cuelga.

Fig. 9-9: Rx contrastada de estmago en posicin decbito ventral (Ntese el aire en el fondo y el contraste en el antro).

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Radiologa contrastada del tubo digestivo


En resumen la posicin ideal para valorar estmago no existe, ya que ella depende de la patologa y del tcnico que la busca. Patrn mucoso del estmago Los pliegues mucosos hacia la curvatura mayor son bien gruesos en cambio hacia la curvatura menor se hacen ms finos. A nivel del cuerpo del estmago estos pliegues son verticales, mientras que en el antro se hacen ms horizontales. Las patologas que ms afectan al estmago son las lceras y el carcinoma gstrico. LCERAS GSTRICAS lceras benignas Su localizacin es de preferencia en la curvatura menor. Se caracterizan por formar una excavacin que sobresale del contorno gstrico llamada nicho. Este nicho ulceroso produce una muesca en forma de ojal de camisa al nivel de la base de la lcera. Debido al proceso inflamatorio se produce un engrosamiento y constriccin de la mucosa al nivel de la base de la lcera que proyecta una imagen discretamente radiolcida denominada lnea de Hampton. Los pliegues mucosos se proyectan en forma radiada y s llegan hasta el nicho. Estas lceras suelen no llenarse de contraste. (Fig. 9-10)

Fig. 9-10: Izq. y Der. lcera benigna a nivel del estmago. Ntese la lnea de Hampton (puntas de flecha) y el signo de ojal de camisa.

lceras malignas Su localizacin es de preferencia en la curvatura mayor. Se caracterizan porque no sobresalen del contorno gstrico (se mantienen dentro de la mucosa gstrica). No encontramos la lnea de Hampton ni el signo en ojal de camisa. Los pliegues mucosos tienen forma radiada pero no llegan hasta el nicho, constituyndose sta en la caracterstica radiolgica ms importante que permite diferenciar una lcera maligna de una benigna. En las cercanas del nicho maligno hay rigidez de la pared gstrica.

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Diagnstico por imagen


CARCINOMA GSTRICO Sus variantes son: Ulcerativo. Infiltrativo. Polipoide o vegetante. Caractersticas Produce defecto del relleno, es decir que todo el contraste no rellena el estmago y el carcinoma no lo capta, produciendo una imagen radiolcida (esto sobre todo se da en el carcinoma polipoide). El sitio de predileccin es la curvatura mayor del antro. Produce rigidez de la pared gstrica en el sitio donde se encuentra el tumor. Es importante anotar que en todo carcinoma gstrico hay que investigar metstasis, lo cual se puede realizar con la TAC.

DUODENO
Posee cuatro segmentos de los cuales el bulbo duodenal es el ms importante desde el punto de vista radiolgico (se encuentra despus del estrechamiento pilrico). Dentro de sus caractersticas anatmicas podemos anotar que sus vlvulas conniventes son bastante gruesas y que a nivel de su segmento terminal (donde se convierte en yeyuno) se encurva originando el ngulo de Treitz. LCERAS DUODENALES Se asientan principalmente en las paredes anterior y posterior del bulbo duodenal y son ms frecuentes que las lceras gstricas benignas. Pueden localizarse tambin en la curvatura mayor, menor, paredes gstricas o en la base del duodeno. En sus inicios estas lceras se las observa como una excavacin que se llena de contraste, alrededor de la cual hay un halo radiolcido producido por el edema circundante. (Fig. 9-11)

Fig. 9-11: Izq. y Der. Historia natural de la lcera duodenal en fases iniciales.

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Radiologa contrastada del tubo digestivo


Cuando se cicatrizan (fenmeno de acorden), estas lceras van retrayendo su contorno hasta originar una imagen en hoja de trbol que corresponde a la deformacin del bulbo duodenal (normalmente tiene forma de corazn) que a la vez puede producir estenosis duodenal y estrechez grave del duodeno siendo el nico tratamiento la reseccin quirrgica del segmento anmalo. (Fig. 9-12) En conclusin la localizacin de las lceras duodenales es: 93% en el bulbo duodenal (bulbares), el 4% postbulbares y el 1% duodenal. Las principales complicaciones de las lceras duodenales son la hemorragia, perforacin, obstruccin y penetracin al pncreas (produciendo pancreatitis).

Fig. 9-12: Izq. y Der. Historia natural de la lcera duodenal en fases ms avanzadas.

TRNSITO INTESTINAL
La tcnica radiogrfica contrastada que se usa para el estudio del yeyuno e leon, se llama trnsito intestinal. En esta se deben considerar tres parmetros: Tiempo de trnsito. Patrn mucoso. Calibre. Tiempo de trnsito Que es el tiempo que transcurre desde el momento en que se da la papilla baritada hasta que la cabeza de la columna de bario llega al ciego. Normalmente tarda entre una hora como mnimo y seis horas como mximo. Patrn mucoso Est dado por el aspecto de las vlvulas conniventes, que en el yeyuno tienen la forma de plumas de avestruz, gruesas, con contornos aserrados y localizadas en el hipocondrio y flanco izquierdo, mientras que en el leo son ms delgadas, de contorno ms liso y localizadas en la parte derecha. (Fig. 9-13) Calibre Normalmente el del yeyuno es de 3 centmetros mientras que el del leon es de solamente 2 centmetros.

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Diagnstico por imagen

Fig. 9-13: Obsrvese el aspecto de plumas de avestruz de las vlvulas conniventes del yeyuno.

ENEMA BARITADO DE COLON


El colon es un tubo de aproximadamente 150 centmetros de longitud por 3 a 8 centmetros de dimetro. Su investigacin contrastada se la realiza de dos formas: Colon por enema o enema baritado de colon Que consiste en una dilucin de sustancia baritada y agua. Colon por enema con doble contraste En la que se emplea una mezcla de aire y bario, donde el bario se localiza en la parte central del colon y el aire en los contornos. (Fig. 9-14)

Fig. 9-14: Izq. Colon por enema. Der. Colon por enema con doble contraste.

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Radiologa contrastada del tubo digestivo


Cabe recalcar que previo a la realizacin de estas tcnicas se debe someter al paciente a una dieta a base de lquidos y a una limpieza del colon doce horas antes, con el fin de que las heces acumuladas no enmascaren cualquier tipo de patologa. Dentro de las patologas que afectan al colon tenemos: ENFERMEDAD DE HIRCHSPRUNG O MEGACOLON Consiste en el estrechamiento de un segmento colnico que como consecuencia lleva a una dilatacin proximal del mismo. Puede ser congnita o adquirida; en la congnita hay ausencia local de plexos de Meissner y Auerbach, con lo cual el segmento se vuelve estrecho y rgido, mientras que la adquirida puede ser secundaria a enfermedad de Chagas. Por lo tanto el megacolon es secundario al estrechamiento producido por la enfermedad de Hirchsprung. (Fig. 9-15) Importante: No hay que olvidar que el aumento del calibre del colon se denomina megacolon mientras que el aumento en su longitud, dolicocolon. En otros casos las dos alteraciones antes descritas se unen denominndoselas dolicomegacolon. Las haustras a nivel del colon van desapareciendo gradualmente a partir del ciego, siendo muy pequeas o casi invisibles en el colon descendente y sigma.

Fig. 9-15: Enfermedad de Hirchsprung o megacolon.

DIVERTCULOS Son formaciones saculares que se llenan de contraste y que son producto de la evaginacin mucosa a travs de pequeas aberturas, particularmente las dejadas por el cruce de los vasos sanguneos. Cuando se presentan en gran cantidad y sin complicaciones originan la denominada diverticulosis A nivel del colon se localizan sobre todo en el sigma y colon descendente. Son ms frecuentes en personas estreidas.

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Diagnstico por imagen


Si es que llegan a inflamarse (diverticulitis), estos pueden perforarse y producir abcesos pericolnicos. (Fig. 9-16)

Fig. 9-16: Izq. y Der. Diverticulosis clica. Ntese la mltiples saculaciones en el contorno del colon.

COLITIS INESPECFICA Es producida por bacterias. Al inicio se producen unas granulaciones en el colon, las cuales se las observa como pequeos defectos de relleno hacia la mucosa y hacia fuera de ella y que pueden localizarse en un segmento o en todo el colon. (Fig. 9-17)

Fig. 9-17: Colitis inespecfica en fase inicial. Ntese las finas granulaciones producto del proceso inflamatorio local.

En una segunda etapa y a medida que avanza el proceso, las granulaciones se hacen ms notorias y prominentes, erosionando la mucosa y produciendo verdaderas saculaciones espiculadas a manera de dientes de sierra en el contorno del colon. En la tercera etapa debido al proceso inflamatorio y fibrtico, el colon se retrae y acorta a ms de volverse rgido, con un aspecto tubular (disminuye de calibre) debido a la fibrosis e hipertrofia de la muscular.

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Radiologa contrastada del tubo digestivo


COLITIS AMEBIANA Presenta un cuadro muy similar a la colitis inespecfica, pero la diferencia estriba en que: Las ulceraciones son ms espaciadas. Sobre todo son de asiento preferente en ciego y colon ascendente, mientras que las de la colitis inespecfica se asientan a nivel de todo el colon. Se presenta con ulceraciones y saculaciones simulando tambin un contorno espiculado. Cuando el proceso inflamatorio es muy intenso se produce una verdadera hipertrofia de la muscular con engrosamiento de la mucosa y edema. A todo este proceso inflamatorio, edematoso y mucoso se lo conoce como ameboma que se lo localiza a nivel del ciego y que se caracteriza radiolgicamente por un defecto de relleno a ese nivel (imagen radiolcida triangular de contornos festoneados que tambin puede observarse con US como una imagen sonolucente de contornos muy gruesos, irregulares y refringentes). PLIPOS Pueden asentarse en cualquier lugar del colon. La tcnica que nos permite detectarlos con mayor precisin es el colon por enema con doble contraste, en donde se observan como pequeos defectos de relleno (imagen radiolcida), redondeados, de bordes lisos, con o sin pedculo y localizados en cualquiera de las paredes del colon. Se consideran entidades premalignas (algunos autores consideran al ameboma de esta misma manera). (Fig. 9-18)

Fig. 9-18: Plipo colnico. Obsrvese la imagen radiolcida (defecto de relleno) pediculada.

En funcin de ciertas caractersticas podemos determinar su malignidad o benignidad. Tamao: Un plipo menor de 5 mm tiene una malignidad de apenas 1%, el de 1 a 2 cm tiene una malignidad de 10%, mientras que el de 2 o ms cm tiene una malignidad del 20 al 40% (los plipos de mayor tamao tienden a asentar en el lado derecho, produciendo incluso un problema obstructivo).

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Diagnstico por imagen


Pedculo: Entre ms largo sea el pedculo de un plipo, ms benigno ser este (ya que tarda en infiltrar la pared del colon). Ulceracin: En caso de que un plipo presente ulceracin en su superficie nos indica malignidad. Crecimiento: Cualquier plipo que tenga un crecimiento progresivamente rpido se lo considera maligno. Otra forma de diagnosticar un plipo es a travs de la endoscopa, la cual nos puede ayudar tambin en su tratamiento. CNCER Tal como enunciamos anteriormente, las variables macroscpicas de carcinoma son: Infiltrativo. Vegetante o polipoide. Ulcerativo. El carcinoma polipoide puede confundirse con un plipo, diferencindose en que el pedculo del plipo tiene una base mucho ms fina que la del pedculo del carcinoma polipoide. Muchos estudios actualmente afirman que los carcinomas del lado derecho tienen ms tendencia al sangrado, mientras que los del lado izquierdo, a la obstruccin. ENFERMEDAD DE CROHN Tambin llamada iletis terminal, se asienta sobre todo en intestino delgado pero puede comprometer el colon. Se caracteriza por presentar lceras, granulaciones y principalmente fstulas que pueden abrirse hacia el intestino delgado, colon, vejiga o vagina. (Fig. 9-19) -

Fig. 9-19: Izq. y Der. Enfermedad de Crohn. Ntese las ulceraciones (izquierda) y la prdida de las haustras (derecha).

Importante: Todas las radiografas contrastadas de colon se hacen en posicin decbito dorsal. La endoscopa no sirve para valorar el tiempo de trnsito intestinal pero s para valorar el patrn mucoso a nivel del intestino delgado.

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Imagenologa en aparato urinario

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RECUENTO ANATMICO
Los riones estn situados en el retroperitoneo a ambos lados de la columna vertebral. Su tamao oscila entre 11 y 12 cm de longitud, 5 a 8 cm de ancho y 2,5 cm de espesor. La posicin de ambos riones es oblicua con el polo proximal ms medial que los polos distales que se separan de la columna. El polo superior del rin se localiza generalmente a la altura de la duodcima vrtebra dorsal. El rin derecho puede ser medio centmetro ms corto que el izquierdo y se visualiza ordinariamente uno o dos cm ms abajo que el izquierdo. La observacin del rin se establece en el inicio del msculo psoas y a la altura de la ltima costilla que lo cruza en forma oblicua. En el borde medial de ambos riones est situado el hilio renal, que comprende la pelvis renal, la arteria y las venas renales, linfticos y plexos nerviosos. La irrigacin se produce a travs de las arterias que en la mayora de los casos nacen entre la primera y segunda vrtebra lumbar. El recorrido de los urteres se hace por encima del msculo psoas, en situacin prcticamente paralela a la columna vertebral, hasta llegar a la pelvis menor donde se abren ligeramente hacia fuera, para luego entrar posteriormente en la vejiga, en los bardes laterales del trgono. Hay tres reas normales de estrechamiento del urter: en la unin ureteroplvica, en el punto donde el urter cruza el promontorio sacro al pasar los vasos iliacos y el tercero a nivel de la unin uretrovesical.

RIONES Y URTERES
TCNICAS DE ESTUDIO Abdomen simple Es una exploracin primordial en el estudio del aparato urinario, sobre todo porque su empleo permite identificar patologas (tales como los clculos) que pueden quedar encubiertas con el uso de contraste.

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Diagnstico por imagen


Urograma excretorio (UE) O pielograma descendente, el urograma excretorio es el mejor mtodo para ver todo el sistema urinario, tanto riones como urteres la vejiga de y se complementa el estudio con ultrasonido en el que es difcil ver los urteres pero muy til para ver rin. Consiste en la exploracin por Rx mediante el empleo de una inyeccin de contraste hidrosoluble IV, segn el peso con un promedio de 50 ml. A continuacin se obtienen radiografas a los 5 minutos para visualizar el nefrograma y el inicio de la excrecin del contraste; a los 10 minutos, donde el contraste inicia el llenado de la vejiga y luego una placa a loa 25 minutos para observar todo el aparato urinario. Se complementa con una Rx en posicin de pie y finalmente una placa que se realiza una vez que el paciente ha orinado (placa postmiccional). (Fig. 10-1)

Fig. 10-1: Urograma excretorio.

TAC Es un mtodo muy til, sobre todo para valorar los riones, no as para los urteres. Cuando se introduce contraste puede diferenciarse bien la corteza de la zona medular. Ultrasonido Con US solo los clculos que estn en la pelvis o en los clices pueden ser detectados y no los que estn en el urter que nicamente muestran como signo indirecto dilatacin pielicalicial. ANOMALAS DEL RIN Este tipo de anomalas tienen relacin con el tamao del rin y la posicin del mismo. Se pueden detectar con radiografa, y en muchas ocasiones son hallazgos. Algunas veces para ver este tipo de patologas se necesita solo urograma simple sin tener al paciente en pie y en otros casos es necesario que el paciente est en pie. Ectopia simple Consiste en un cambio en la posicin normal del rin debido a una alteracin durante su ascenso en el desarrollo fetal. Muchas veces en el proceso de ubicacin final de los riones stos migran y se instalan muy arriba (casi en la regin torcica), a esto se le ha denominado, riones

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torcicos. Esta situacin puede ser uni o bilateral denominndose ectopia simple o bilateral respectivamente. La ectopia simple se caracteriza radiolgicamente por la adaptacin del urter a la posicin del rin ectpico (el urter es corto). La vascularizacin sale de la corteza baja o de los vasos iliacos. Ptosis renal Igual que en caso anterior es un cambio en la posicin normal del rin pero su causa fundamental es una prdida de los soportes anatmicos que lo mantienen fijo en su posicin sin ser esta una patologa congnita. El diagnstico se lo realiza el momento que se efecta el urograma excretorio donde se realiza una radiografa en posicin de pie. Es importante la distinguir las ectopias de la ptosis renal patologas que radiolgicamente se diferencian porque en caso de existir ectopia renal, el rin mantiene su posicin ectpica, lo mismo que la distribucin anatmica del urter y los vasos tanto en placa en posicin de pie como acostado lo que no ocurre en la ptosis renal, en la que si se toma una placa en decbito, el rin aparentemente se encuentra en su posicin normal, mientras que si se toma una placa en posicin de pie, el rin o los riones descienden o cambian de posicin y el urter se acoda. As si la placa es en posicin de pie, en la ectopia renal el urter es corto mientras que en la ptosis renal el urter es largo y acodado. ECTOPIA RENAL Rin en posicin anormal (baja generalmente). Urter corto. Vasos renales que nacen de arterias abdominales bajas (aorta baja o iliacas). PTOSIS RENAL Rin en posicin anormal (baja especialmente en posicin de pie). Urter de longitud normal y acodado. Vasos renales de nacimiento normal cuya longitud se adapta a medida que el rin cae.

Ectopia cruzada Radiolgicamente presenta las mismas caractersticas de la ectopia simple pero adems rin ectpico se sita en el lado contrario, cruzando la lnea media. Rin en herradura Es la unin de los polos (que generalmente son los distales abrindose los proximales), a veces a travs de parnquima y en otros casos del tejido conectivo. La imagen radiolgica es aproximacin de los polos distales en la lnea media. Hipoplasia renal Se observa en nios o recin nacidos. Los riones son pequeos por desarrollo incompleto. ANOMALAS DE LA PELVIS RENAL Y DEL URTER Pueden presentarse anomalas en los sistemas excretorios pielocalicial tales como dos pelvis, dos urteres, tanto de un lado como de los dos lados. Los urteres pueden estar duplicados completamente en su trayecto a la vejiga o estar divididos en una parte del trayecto y desembocar en la vejiga en un solo conducto.

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Diagnstico por imagen


Duplicacin pielica y ureteral Las duplicaciones ureterales pueden ser completas o incompletas, unilaterales o bilaterales. El sistema uretero pielocalicial bfido incompleto consiste en que en algunas situaciones, pueden existir dos pelvis y dos urteres y estos urteres pueden unirse y desembocar en un nico conducto. Su importancia estriba en que a veces un urter se enrolla alrededor del otro y produce un cuadro clnico similar a un clculo, o puede comprimirlo de tal forma que impide que un urter evacue. Ambos urteres son funcionantes. (Fig. 10-2)

Fig. 10-2: Sistema pielocalicial bfido completo bilateral.

Megaurter Consiste en un aumento del calibre del urter y puede ser: Congnito o primario.- Se produce por ausencia de inervacin, de tal forma que existe un urter de gran calibre, dilatado, rgido pero no hay elongacin. Adquirido o secundario.- Es de gran calibre, pero por mantener la inervacin hace peristalsis y se ve acodaduras en el urter (ondas peristlticas), de tal forma que su causa puede ser un clculo que ocasione reflujo. Al examen radiolgico al urter se lo observa dilatado, elongado y tortuoso. (Fig. 10-3)

Fig. 10-3: Megaurter primario.

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Ureterocele Se trata de que a veces el urter entra a la vejiga y all hace una dilatacin qustica que se llena de contraste. Esta dilatacin est separada por un halo radiolcido. Por su morfologa se la ha denominado como la imagen en cabeza de cobra y es importante saber reconocerla para no confundirla con un clculo, del cual se diferencia porque el ureteocele solo lo vemos con contraste con halo radiolcido lo que no ocurre con el clculo que simplemente se observa con Rx simple. Generalmente se asocia a un orificio ureteral estenosado. (Fig. 10-4)

Fig. 10-4: Ureterocele izquierda. Obsrvese la imagen encabeza de cobra.

Venas calcificadas o flebolitos Hay que tener cuidado de no confundirlas con un clculo pero la diferencia estriba en que el flebolito tiene en su centro una zona radiolcida que no la tiene el clculo. CLCULOS RENALES Y URETERALES La Rx simple de abdomen y el Urograma Excretorio son los mtodos ms importantes de diagnstico por imagen. La TAC, permite observar los clculos no radiopacos, que tienen unos valores de densidad mucho ms altos que los tumores y cogulos sanguneos. En el mismo sentido el US puede demostrar la existencia de clculos no radiopacos, puesto que estos producen un patrn ecognico muy denso, con una fuerte sombra acstica posterior que los diferencia de los tumores y los cogulos que no la producen y adems se acompaan de uropata obstructiva. Clculos renales El urograma excretorio se constituye en el mtodo de eleccin para la valoracin de litiasis renal o ureteral. Los clculos renales tienen diferentes formas, uno de ellas es el denominado clculo coraliforme que son aquellos que se localizan en el sistema pielocalicial y toman la forma de este sistema. En otros casos tienen una forma redondeada, lisa o espiculada. El dato ms importante que aporta el Urograma Excretorio para el diagnstico de clculo renales, es la presencia del nefrograma por ms tiempo de lo normal. Es preferible realizar una Rx simple de abdomen antes del urograma excretorio. (Fig. 10-5)

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Diagnstico por imagen

Fig. 10-5: Izq. Clculos en rin izquierdo. Ntese el retardo en el paso del contraste hacia el urter. Der. Clculo en rin derecho.

La TAC no es la tcnica de eleccin para la valoracin de litiasis renal (un clculo renal tiene aproximadamente 200 UH) pero s para valorar las complicaciones de la misma. (Fig. 10-6)

Fig. 10-6: Clculo en rin izquierdo.

En US se observa una imagen refringente en el sistema pielocalicial (no olvidar que todo clculo proyecta una imagen refringente con sombra acstica posterior). Sirve para verificar si es que existe o no filtracin renal o clculos no radiopacos (que no se hayan visto en Rx de abdomen) pero que s proyectan sombra ecognica posterior. Es importante sealar que con US solo se pueden observar los clculos que se encuentran en la pelvis o en los clices renales mientras que los que se encuentran en el urter son muy difciles de apreciar. (Fig. 10-7)

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Fig. 10-7: Clculo renal. Obsrvese la sombra acstica posterior.

Clculos ureterales Raramente se forman de una manera primaria en el urter, procediendo habitualmente del rin y pasando posteriormente al urter. Los clculos se sitan en el urter en las zonas de estrechamiento anatmico. Los clculos mayores de un centmetro tienden a alojarse en el tercio proximal o medio mientras que los de tamao inferior a medio centmetro suelen hacerlo en el tercio distal. Para que un clculo sea visible debe ser de unos dos milmetros de tamao y es importante la ausencia de gas y hueso que puedan ocultar su presencia. En Rx simple de abdomen la inmensa mayora de los clculos ureterales son radiopacos. El Urograma Intravenoso es la prueba ms definitiva ante la sospecha de un clculo ureteral posible. El hallazgo ms comn es la dilatacin ms o menos intensa del urter situado por encima de la obstruccin, que generalmente no es completa. (Fig. 10-8)

Fig. 10-8: Clculo ureteral derecho. Ntese la dilatacin proximal del urter.

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Si la obstruccin es muy severa el nefrograma ser denso y persistente y hay un retraso en la aparicin de contraste a nivel del sistema pielocalicial. En ocasiones se requerir controles radiolgicos de hasta 24 horas para valorar de forma correcta el urter con contraste. La TAC no tiene muchos datos acumulados para determinar su importancia en el diagnstico de clculos. El US puede demostrar la dilatacin ureteral y del sistema pielocalicial y en raras ocasiones el clculo en su interior. HIDRONEFROSIS Es ocasionada por una obstruccin (por clculo u otra entidad). Se puede detectar empleando Rx (UE), TAC o US. En Urograma Excretorio con placa muy retardada podremos ver el clculo obstructivo (ya que al poco tiempo lo nico que se observa es el nefrograma), que puede ser el causante de la hidronefrosis. Con esta placa retardada se ve la dilatacin del sistema pielocalicial. (Fig. 10-9) Con TAC observamos un rin grande y una gran rea hipoatenuante que configura a la pelvis y el sistema pielocalicial. En US se observa gran dilatacin del sistema pielocalicial con gran acumulacin de lquidos (imagen sonolucente). Esta imagen con TAC y a veces en US nos puede hacer confundir con un quiste renal y la diferencia estriba en que en la hidronefrosis no son nodulaciones hipodensas o hiposonoras independientes sino que se comunican con la pelvis mientras que cuando existe un quiste renal las nodulaciones son independientes y no se comunican con la pelvis.

Fig. 10-9: Hidronefrosis con megaurter bilateral.

QUISTE RENAL Son estructuras ocupantes de espacio del rin o en el sistema colector. Antiguamente estos se estudiaban a travs del urograma excretorio pero actualmente se lo hace gracias al empleo del

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ultrasonido y TAC. Son formaciones saculares de localizacin en su mayora en la corteza renal, pero tambin pueden estar en la regin medular. Son unilobulares sin conexin con el sistema colector, de tamao variable y con un contenido generalmente seroso. En Rx simple suele existir una masa radiopaca relacionada con el contorno renal. Con contraste muestra una masa de contornos ntidos, de densidad homognea que generalmente protruye fuera del contorno renal. Con TAC los quistes tambin se observan redondos, hipodensos (densidad cercana al agua +10 o 10 UH), homogneos y no se puede detectar la pared pues se confunde con el parnquima renal. Con los US vamos a observar una imagen redonda u oval sonolucente (por el lquido seroso) de contorno muy definido y liso. A veces el quiste puede complicarse con un sangrado, con hemorragia o puede infectarse pero en pequeo porcentaje. Estos quistes pueden ser nicos o mltiples, uni o bilaterales, su tamao vara de pequeo a grande. Cuando son grandes o mltiples pueden provocar tastornos renales. Se puede confundir con una hidronefrosis (ver hidronefrosis). TUMORES RENALES Igual que los quiste son considerados masas ocupantes. El ms frecuente es el hipernefroma, maligno en el 90% de los casos. Se caracteriza por ser una masa que compromete el rin y su contenido tiene diferentes densidades, muy hipo o hiperatenuantes. Pueden ser muy agresivos. Las metstasis a distancia de este tumor son frecuentes ocurriendo en pulmn, ganglios linfticos, hgado, huesos y glndulas adrenales. El Urograma Intravenoso muestra elongacin del sistema colector en la zona de la masa que frecuentemente se acompaa de terminacin anormal del cliz correspondiente que est obliterado, estenosado o es de forma irregular. Puede haber compresin del resto de los clices. Con TAC la masa presenta valores cercanos al parnquima renal, menos denso o ms denso. Con el medio de contraste se produce un realce de la masa. Mediante este mtodo se puede establecer el estadiaje del carcinoma de rin, segn esto la clasificacin es: (Fig. 10-10) Estadiaje de Primer Grado.- Corresponde a un carcinoma que est exclusivamente en el parnquima. Estadiaje de Segundo Grado.- El carcinoma est en el parnquima e invade grasa perirrenal sin rebasar la facia renal. Estadiaje de Tercer Grado.- En esta etapa se dan tres modalidades: Aparte del parnquima perirrenal invade a la vena cava inferior. Puede comprometer a los ganglios linfticos regionales. Puede comprometer a la vena cava inferior y a los ganglios linfticos regionales. Estadiaje de Cuarto Grado.- Esta etapa se caracteriza por: Invasin a rganos vecinos. Metstasis a distancia (por ejemplo, hgado) Las metstasis ms frecuentes que se pueden dar en el carcinoma renal son al hgado y al pulmn. El US muestra una masa totalmente rellena de ecos internos que varan considerablemente. Aquellos que son muy vasculares tienen ecos fuertes, mientras que los hipovasculares son relativamente sonotransparentes.

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Cabe mencionar aqu, el carcinoma de rin en la infancia o tumor de Wilms, que presenta caractersticas muy importantes como: Es muy agresivo. Presenta un crecimiento rpido. Sus componentes son de diferentes densidades (hipo e hiperatenuante). A veces podemos encontrar en el rin tumores que presentan formaciones hiperdensas de atenuacin clcica lo que constituyen los teratomas, cuyas caractersticas son similares al tumor de Wilms pero hay una imagen hiperatenuante clcica propia de los teratomas.

Fig. 10-10: Hipernefroma con estadiaje de tercer grado en rin derecho.

VEJIGA
En los hombres la vejiga es redonda, en mujeres es oval. Actualmente el mtodo ms adecuado y prctico es la Citoscopa. Se puede evaluar por tres mtodos tres mtodos: UE, TAC y US. El Urograma Excretorio sigue siendo uno de los mejores mtodos para iniciar la investigacin de vejiga pues en este mtodo tenemos llenamiento de vejiga. Observamos a la vejiga con contornos ntidos y densidad homognea. El estudio de la vejiga se concluye con Rx postmiccional para determinar la cantidad de orina residual que puede ir desde mnimo, mediano o gran volumen, comparativo con la Rx de llenamiento de vejiga. Cuando se lo realiza (el UE) es importante ejecutar a la par una Rx simple de abdomen para descartar la presencia de un clculo vesical. (Fig. 10-11) Tambin se puede obtener estudio de vejiga por va retrgrada, con el empleo de sondas ureterales. En TAC la vejiga se observa de contorno regular, ntido, hipodenso de atenuacin acuosa. Es el mtodo por imagen que mejor permite la evaluacin de la vejiga. El US permite apreciar una gran rea sonolucente de contorno ntido, libre y tambin permite que se pueda determinar el volumen residual de la orina, comparando con la vejiga de llenamiento.

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Fig. 10-11: Clculos vesicales.

Importante: En los carcinomas de vejiga puede observarse un defecto de relleno como ocurre con todas las masas intraluminales, puede detectarse con UE o con US mientras que con TAC podemos evaluar con mayor precisin el grado o magnitud de la extensin del tumor, incluyendo la invasin a rganos vecinos e invasin linftica. Con US podemos observar una irregularidad en el contorno de la vejiga pues el sitio en que est implantado el tumor se vuelve irregular, deflecado la pared de la vejiga. (Fig. 10-12)

Fig. 10-12: Carcinoma de vejiga.

En las mujeres, en especial las multparas el tero (normal, tumores fibrosos o miomas) hace una impresin sobre la cpula vesical (por el peso).

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Cuando se evala la vejiga lo hacemos aprovechando el UE, si hay agrandamiento, si su contorno es regular, definido. La evaluacin del volumen residual es importante sobre todo en aquellos pacientes que tienen problemas de prstata, ya que puede haber casos con prstata de gran tamao y poca retencin o viceversa. En pacientes que tienen problemas de inervacin de la vejiga, esta no se contrae completamente y hay gran residuo. Cuando la ampolla rectal es muy elongada puede hacer protusin hacia la vejiga creando una imagen caracterstica que puede hacernos confundir con un tumor (en UE). Ayudados con la cistoscopia podemos evaluar la parte interna de la vejiga.

PRSTATA
HIPERPLASIA PROSTTICA Consiste en un aumento del tamao de la prstata. Antes se evaluaba con la cistografa (ya sea por urograma excretorio o por va retrgrada se inyectaba contraste). En Urograma Excretorio se observa como una imagen radiolcida que est elevando el trgono vesical (que se observa radiopaco). (Fig. 10-13)

Fig. 10-13: Hiperplasia prosttica. Ntese la elevacin del trgono vesical.

Con TAC podemos evaluar la prstata, observndola detrs de la vejiga, como una imagen hiperdensa de contorno muy definido muy ntido. El US es la tcnica ms empleada hoy en da para su investigacin. Los parmetros que debemos valorar son: Contorno, tamao y ecogenicidad. Se emplea la transabdominal y la transrrectal. Transabdominal: Que puede ser longitudinal o transversal. Aplicamos el transductor en la regin hipogstrica y se hace con vejiga llena. Transrectal: Que es de mayor aproximacin y al igual que ocurre con la tranvaginal tiene la ventaja de que puede hacerse sin vejiga llena.

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Se observa como una imagen de baja refringencia, redonda que se proyecta hacia el interior de la vejiga, corresponde al agrandamiento o hiperplasia benigna de prstata, la misma que se caracteriza porque sus contornos son redondeados bien definidos o circunscritos. Cuando se trata de un carcinoma de prstata se observa una imagen similar pero su contorno es muy irregular y el parnquima prosttico tiene diferente grado de sonoridad de tal forma que hay una zona muy refringente y otra de necrosis con sonoridad muy baja (crecimiento asimtrico). Importante: En la evaluacin de prstata siempre es importante la placa postmiccional para valorar el grado de retencin urinaria ya que puede existir relacin inversa y la retencin pede llevar a reflujo vesicoureteral con predisposicin a infecciones. El carcinoma de vejiga se diferencia de la hipertrofia prosttica porque el primero generalmente no est en el cuello vesical, es de contorno irregular y consistencia heterognea y clnicamente produce hematuria mientras que la hipertrofia prosttica tiene caractersticas totalmente opuestas.

URETRA
Puede ser evaluada con cistoscopia pero muchas veces la patologa que est en la uretra impide la investigacin citoscpica de tal forma que una de sus contraindicaciones son los procesos infecciosos, uretritis agudas o las estrecheses (por procesos inflamatorios o traumticos). La tcnica radiogrfica empleada para su estudio, se denomina Uretrocistografa retrgrada, en la cual se le coloca al paciente una sonda de Foley en la uretra peniana y se llena un baln con agua para que no refluya, inyectndose luego el contrate hasta la vejiga. Se observa a la uretra con calibre homogneo y contorno regular cuando est normal A veces se puede utilizar la retrografa miccional pero no nos da muy buenos resultados porque el paciente en muchas ocasiones tiene vergenza y no quiere orinar. Los procesos inflamatorios causan retraccin con estrechamiento de la uretra.

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ESTUDIO GINECOLGICO
Antiguamente la investigacin ginecolgica se la hacia inyectando aire hacia la cavidad peritoneal lo que se conoca con el nombre de neumoperitoneo ginecolgico o ginecografa. Actualmente la investigacin se realiza por US HISTEROSALPINGOGRAFA Se usa para verificar la permeabilidad de las trompas. Esta tcnica se hace rpidamente para disminuir la radiacin. Consiste en introducir contraste hidrosoluble en la cavidad uterina, el cual despus va a pasar por las trompas y va a caer en la cavidad pelviana. Cuando cae nos encontramos ante un Cote positivo que indica que hay permeabilidad de las trompas. (Fig. 11-1)

Fig. 11-1: Cot positivo en histerosalpingografa.

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Un mtodo indirecto que nos indica permeabilidad de las trompas (Cot positivo) es que la paciente refiere dolor en el lado permeable, justo en el momento en que el contraste cae al peritoneo. El Cote negativo puede ser por diferentes causas, esto es lo que se llama esterilidad secundaria porque a veces las trompas se obstruyen por mucosas y en otras ocasiones por procesos infecciosos o cuando se somete la mujer a un legrado uterino. Existe tambin el Cot alterno y se da en situaciones en que una trompa se halla obstruida y la otra libre. La histerosalpingografa se puede realizar solo hasta diez das despus del inicio del perodo menstrual excepto los das de la menstruacin propiamente dichos. Esto obedece a dos causas: A las diferentes etapas o fases por las que atraviesa el endometrio (fase proliferativa y fase progestacional). A un posible embarazo. Por este mtodo se pueden encontrar tambin fstulas de trompa a colon y en muchos casos puede servir incluso como tratamiento, debido a que hay situaciones en que las trompas obstruidas son causa de esterilidad y al realizar la tcnica cesa la obstruccin. Tambin permite evaluar la forma del tero, que normalmente tiene una forma triangular con bordes casi rectos y consta de tres partes: cuerpo, cuello y cuernos. Una de las anomalas ms comunes es el tero bicorne que consiste en que el tero se halla dividido y esto es causa de esterilidad. En resumen, se emplea la histerosalpingografa para: Determinar la permeabilidad de las trompas. Como tratamiento en el caso de esterilidad por obstruccin tubrica. Establecer la existencia de fstulas de trompa a colon. Valorar la forma, tamao y contorno del tero. Actualmente se hace la Histerosonografa, mtodo similar al anterior, pero aqu se introduce lquido en la cavidad uterina y se controla el avance de este lquido hacia la cavidad pelviana con US. Este mtodo requiere mucha experiencia, puesto que las trompas son elementos muy delgados y filiformes.

ESTUDIO OBSTTRICO
ECOGRAFA OBSTTRICA Para la evaluacin ginecolgica sobre todo del tero se usa como mtodo el US tranvaginal y transabdominal. Se utilizan dos tipos de ecografa: Ecografa transvaginal.- La vejiga debe estar vaca. Ecografa transabdominal.- Sirve para visualizar el tero, se requiere vejiga llena lo que permite una percepcin con ventana acstica (es decir la orina en la vejiga permite una mejor transmisin del sonido y tambin la vejiga llena abre las asas intestinales permitiendo que los intestinos llenos de aire no impidan la realizacin del examen). Esta tcnica se puede realizar en cualquier fecha y en cualquier paciente, mientras la transvaginal tiene sus limitaciones, pues no se debe realizar en mujeres vrgenes, durante el ciclo menstrual o procesos infecciosos, a pesar de que esta ltima proporciona informacin ms fidedigna porque el transductor est ms cerca del tero.

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Ecografa transabdominal- corte longitudinal Observamos los siguientes elementos: Vejiga. tero: De forma piriforme invertida Endometrio: Se observa como una formacin refringente que se hace ms gruesa cuando se acerca el perodo menstrual. En las mujeres nulparas (vrgenes) es fino en la etapa descamativa (recurdese que la mujer tiene dos etapas en su ciclo la etapa proliferativa y la descamativa). En la etapa proliferativa el endometrio suele ser grueso, as como tambin suele engrosarse en ciertas patologas, tales como hiperplasia endometrial y carcinoma. En la mujeres multparas el tero suele ser ms grande y el endometrio ms grueso. (Fig. 11-2)

Fig. 11-2: Izq. y Der. Ecografa transabdominal en corte longitudinal. Obsrvese la imagen ecogrfica y su representacin esquemtica.

EDAD EMBRIONARIA Es preciso diferenciar el perodo entre edad embrionaria y fetal, de la siguiente manera: Edad embrionaria = Hasta las 10 semanas Edad fetal = Despus de las 10 semanas La concepcin puede realizarse a nivel de las trompas o ms all de ellas. La mrula es la que penetra en el tero y se enclava en el endometrio donde forma una excavacin. En el endometrio se empieza a desarrollar la vida cuya etapa inicial y su diagnstico se lo hace por medio de la imagen del saco gestacional, ste tiene forma redondeada sonolucente con un halo refringente brillante (ste constituye el primer indicio de embarazo por ultrasonido) que se lo observa a las 5 semanas. (Fig. 11-3 y 11-4) El halo refringente del saco gestacional representa al corion el cual se va a convertir en la futura placenta. El dimetro del saco gestacional se mide de borde interno a borde interno, este dimetro nos permite calcular el nmero de semanas de embarazo, la cual es dada por el equipo de US estos equipos dan la edad de gestacin aproximada con una variacin entre la primera y la quinta semana de una semana (Ej. 5 semanas +/- 1 semana). A medida que la gestacin avanza el equipo da una variacin de hasta 3 semanas (Ej. 30 semanas +/- 3 semanas). Cuando el saco gestacional no es completamente redondo (ya que puede ser alargado u oval), hay problemas en la medicin ya que hay que hacer tres mediciones

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(transversal, anteroposterior y longitudinal), y luego sacar un promedio. Este promedio nos dar la edad de embarazo.

Fig. 11-3: Izq. y Der. Saco gestacional de 5 semanas en el espesor del endometrio con ecografa transvaginal. Obsrvese el centro sonolucente y el halo refringente.

Fig. 11-4: Saco gestacional de 5 semanas. Con Doppler se visualiza la vascularizacin.

La edad ms fidedigna para controlar el inicio y el crecimiento y progresin del embarazo es entre las primeras semanas ( 5-10 semanas ). Una vez conocido el tiempo de las primeras semanas de embarazo se sigue el control con el calendario, es decir que cuando se realiza el segundo control ecogrfico la fecha que sigue teniendo vigencia es la fecha calendario anotada por la paciente, en caso de que el equipo proporcione una edad diferente (esto ocurre porque hay variaciones en la posicin del producto y en la progresin del embarazo). A las 6 semanas se presenta un punto en el centro o a un costado del saco que es el botn embrionario. Cuando ste no se presenta entre la 6 y 8 semanas se indica una patologa que se conoce con el nombre de saco anembrionario o huevo huero. (Fig. 11-5)

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Fig. 11-5: Saco gestacional de 6 semanas. Obsrvese el botn embrionario a un costado.

A las 7 semanas se manifiesta el primer indicio de vitalidad embrionaria que es el latido cardiaco, el segundo signo de vitalidad es el movimiento embrionario, (pero a veces ste no se produce ya que el embrin no se mueve porque duerme o descansa). (Fig. 11-6)

Fig. 11-6: Embrin de 10 semanas. Con Doppler color se visualiza el rea cardiaca.

Entre la 7 10 semanas el embrin se mueve en conjunto y nada en el lquido amnitico, debido a que la densidad del feto es menor a la de ste. Luego de las 10 semanas el movimiento ya no es en conjunto sino que a la medida que los apndices se hacen ms grandes se puede observar aisladamente movimientos de un brazo o una pierna . El movimiento embrionario est en relacin con el desarrollo del SNC es decir que un embrin o un feto que no tiene movimiento o es muy lento indica que el desarrollo del SNC es deficiente. A las 8 semanas ya tenemos un producto ms grande y podemos medir la longitud cfalo nalga. (Fig. 11-7)

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Fig. 11-7: Embrin de 12 semanas. Obsrvese los puntos a tener en cuenta para la medida de la longitud cfalo nalga.

En casos de existir un embarazo doble o mltiple, se observarn dos botones embrionarios, ya sea dentro de un solo saco o en saco gestacional individual. (Fig. 11-8)

Fig. 11-8: Gestacin bicorial biamnitica.

EDAD FETAL Para calcularla hay que medir estos cuatro parmetros: Dimetro Biparietal. (Fig. 11-9) Permetro Ceflico. Permetro Abdominal. (Fig. 11-10) Longitud Femoral. (Fig. 11-11) Parmetros de edad fetal Estos parmetros deben ser coincidentes con la edad gestacional con una variacin de 1 a 2 das. De los cuatro parmetros por lo menos deben ser medidos dos, los cuales son el Dimetro Biparietal y la Longitud Femoral.

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Para medir el Dimetro Biparietal tenemos que ver el rafe medio, que nos indica que es el centro de la cabeza fetal, despus medimos desde la tabla externa de un parietal a la tabla interna del otro parietal.

Fig. 11-9: Medida del dimetro biparietal a nivel de un corte medio que pasa por el tercer ventrculo y los tlamos.

El Permetro Ceflico se lo mide a partir de las 12 semanas, y su valor o medida tiene que ser coincidente con el Dimetro Biparietal. Los controles ecogrficos deben realizarse como promedio tres veces en todo el perodo gestacional, salvo en que exista una indicacin especfica que recomiende aumentarlos, como problemas de vitalidad fetal o sangrado de la placenta. Los signos ecogrficos que evidencian muerte fetal son: Cabalgamiento de huesos del crneo, a partir de las 12 semanas. Ausencia de latidos. Ausencia de movimientos. Disminucin en el volumen del lquido amnitico.

Fig. 11-10: Medida de los dimetros abdominales ntero posterior y transverso.

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Imagenologa ginecolgica y obsttrica

Fig. 11-11: Medida de la longitud femoral. (ED: epfisis distal).

PLACENTA Es el medio por donde el feto se nutre y respira, por eso cuando sta se envejece prematuramente se produce la muerte fetal. Comienza a madurar a las 35 36 semanas y a las 40 semanas se la considera vieja (es decir es una placenta que se ha endurecido y fibrosado). En funcin de que la placenta sea homognea o contenga reas refringentes de fibrosis o calcificaciones, se puede clasificar en cuatro tipos: Grado 0. Grado 1. Grado 2. Grado 3. Grados de maduracin Grado 0: Es una placenta joven, homognea que se presenta en todo el embarazo. (Fig. 11-12)

Fig. 11-12: Placenta grado 0.

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Diagnstico por imagen


Grado 1: Es una placenta que se acerca a las 38 39 semanas, y que empieza a presentar pequeos puntos refringentes que nos indican que ya empez el proceso de envejecimiento. (Fig. 11-13)

Fig. 11-13: Placenta grado 1.

Grado 2: Es una placenta en la que aparte de los puntos pequeos refringentes, se observa que los cotiledones se hacen muy marcados por el proceso de fibrosis que le produce retraccin. Esta placenta est en las 40 semanas o prxima a ellas. (Fig. 11-14)

Fig. 11-14: Placenta grado 2.

Grado 3: Representa una placenta hipermadura (que si no hay signos de alumbramiento se procede a sacar el producto ya que corre el riesgo de morir). Se caracteriza por presentar cotiledones bien marcados como si fueran unidades aisladas con grandes depsitos de calcio y de fibrosis, adems se observan trazados refringentes que delimitan a los cotiledones. (Fig. 11-15)

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Imagenologa ginecolgica y obsttrica

Fig. 11-15: Placenta grado 3.

Placenta previa Es la implantacin anmala de la placenta a nivel del cuello o canal cervical (normalmente la placenta debe estar en la pared o fondo uterino). Cuando se presenta este problema la paciente sangrar todo el embarazo sin dolor. De acuerdo al sitio del implante se divide en: Placenta Previa Central: Si est en el centro del canal cervical. (Fig. 11-16)

Fig. 11-16: Izq. y Der. Placenta previa central. (OCI: Orificio cervical interno. PL: Placenta.).

Placenta Previa Lateral: Cuando no est ocluyendo el canal cervical sino a un borde del mismo. Placenta Previa Marginal: Si una parte est en el cuerpo uterino y otra en el cuello cerrando el canal cervical. (Fig. 11-17)

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Diagnstico por imagen

Fig. 11-17: Placenta previa marginal. (OCI: Orificio cervical interno. P: Placenta.

Placenta de implante bajo Se produce cuando la placenta no cambia su situacin ya que a medida que el tero crece ste va arrastrando a la placenta (esto puede producirse tambin con la placenta previa marginal y lateral, las cuales se pueden convertir en placenta de implante bajo). (Fig. 11-18)

Fig. 11-18: Placenta de implante bajo.

Desprendimiento de placenta Se produce cuando la placenta no se pega bien al tero y se desprende de l lo cual produce una hemorragia. Lo caracterstico de un desprendimiento de placenta es el sangrado retroplacentario o el hematoma retroplacentario. Este sangrado puede ser central o marginal; en el central casi toda la placenta se desprende, mientras que en el marginal solo es una lengeta de la placenta la que se desprende (el sangrado central es de origen arterial y el marginal es de origen venoso). (Fig. 11-19) No todo desprendimiento de placenta termina en aborto si se ha hecho un adecuado y oportuno tratamiento.

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Imagenologa ginecolgica y obsttrica

Fig. 11-19: Hematoma retroplacentario en el espesor de la placenta que est situada en la cara anterior.

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Diagnstico por imagen

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ESTUDIO IMAGENOLGICO DEL CRNEO
TCNICAS RADIOLGICAS La radiografa a nivel de crneo se emplea fundamentalmente para el estudio seo de la bveda craneal junto a la base del crneo, cara y las cavidades neumticas. Su ventaja sobre la TAC es que permite evaluar mejor las fracturas. La evaluacin de las cavidades neumticas de la cara en los nios con Rx simple sigue en vigencia, en el adulto en cambio se usa tanto la Rx como la TAC. La RMN por el contrario es poco usada en estos casos debido a que es deficiente para evaluar tejido seo. La Rx de cabeza se realiza en varias posiciones: Anteroposterior. Lateral. Postura de Wather o mentonasoplaca. Postura de Cadwel o frontonasoplaca. Postura de Town. Postura de Hirst. Postura de Shuller. Postura de Stenver. Postura lateral Se emplea para evaluar los senos esfenoidales, los segmentos que integran la bveda craneal, la densidad del hueso, las suturas, el espesor de los huesos, los surcos vasculares, las depresiones del crneo y ciertas formaciones que son los lagos venosos. (Fig. 12-1) En la placa lateral el espesor de los huesos del crneo es variable, el hueso frontal y las conchas temporales son las ms finas, mientras que los parietales y el occipital son los ms gruesos. Pueden encontrarse ciertas depresiones llamadas fveas que se ven discretamente radiolcidas y que corresponden a las impresiones de las circunvoluciones cerebrales.

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Diagnstico por imagen en crneo

Fig. 12-1: Proyeccin lateral de crneo. Ntese el seno esfenoidal (S).

Postura de Wather o mentonasoplaca Se denomina as debido a que el paciente apoya su mentn y su nariz sobre la placa. Se usa para evaluar los senos maxilares y celdillas etmoidales. (Fig. 12-2) En esta posicin los senos maxilares tienen una configuracin triangular a cada lado de la nariz con tres paredes, una superior en relacin con la rbita y que se llama piso orbitario, otra en relacin con las fosas nasales y una pared inferior hacia tejidos blandos. Normalmente los senos maxilares son radiolcidos debido a que estn llenos de aire con una ligera opacidad hacia afuera que se produce por la disposicin de la cavidad que es cortada a bisel y se contina con el hueso malar, cuando esta cavidad se llena de fluido la imagen ser radiopaca (en el caso de las sinusitis)

Fig. 12-2: Proyeccin de Wather. Ntese los senos maxilares (S) y las celdillas etmoidales (C).

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Diagnstico por imagen


Postura de Cadwel o frontonasoplaca Se denomina as debido a que el paciente apoya su frente y su nariz sobre la placa. Se usa para evaluar los senos frontales. En esta posicin los senos frontales tienen diferentes tamaos y sus contornos festoneados e igualmente son radiolcidos (normalmente) mientras que cuando se llenan de fluidos se vuelven radiopacos. Postura de Townes Esta posicin se realiza con el paciente boca arriba entrando el rayo oblicuamente desde la cabeza hacia los pies a nivel de la raz del cabello. Se emplea para valorar el contorno y dimetro del agujero occipital. (Fig. 12-3)

Fig. 12-3: Proyeccin de Townes. Ntese el agujero occipital (O).

Postura de Hirst En esta posicin, el paciente est boca arriba pero con la cabeza en extensin y el rayo entra por debajo del maxilar Sirve para evaluar las estructuras de la base del crneo especialmente el peasco y el agujero occipital. Postura de Shuller En esta posicin, el paciente est bocabajo con la cabeza hacia un lado entrando el rayo en forma oblicua. Se utiliza para evaluar las celdillas mastoideas. En la cual dichas celdillas se ven como un panal de abeja perfectamente neumatizado, mientras que cuando hay un problema inflamatorio no se ven o se ven radiopacas (hay que tener en cuenta que el pabelln de la oreja a veces se superpone). Tambin con esta posicin se puede ver la articulacin temporomaxilar y el cndilo (para valorar el grado de desplazamiento del cndilo, esta posicin se realiza con boca abierta y boca cerrada).

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Diagnstico por imagen en crneo


Postura de Stenver Se emplea para evaluar el peasco del temporal. Importante: La diferencia entre una lnea de fractura y un vaso, es que la primera no se ramifica es decir es nica y su calibre no se altera en cambio el de los vasos s. No hay que confundir la sutura temporoparietal con una lnea de fractura. En caso de hipertensin endocraneal existen signos muy sugestivos (un componente aislado no nos indica su presencia) como son abertura o separacin de suturas, impresiones digitales acentuadas debido a que la circunvolucin presiona con mayor fuerza la tabla interna del hueso, el dorso de la silla turca por efecto de la presin se erosiona y muchas veces desaparece. Las suturas en los recin nacidos son amplias debido al tejido cartilaginoso, despus de los 3 aos hasta los 18 a 20 aos estas suturas pueden hacerse manifiestas; entre los 3 y 12 aos no deben pasar de 2 mm de espesor. Dentro de las suturas tenemos la sutura frontoparietal, parietooccipital y temporoparietal (esta ltima no se observa despus de los 20 aos porque se osifica). TAC DE CRNEO La TAC al igual que la Rx, permite valorar las estructuras seas de la bveda craneal, base del crneo, cara y senos paranasales, pero tiene la ventaja de que nos ayuda a valorar de forma ms exacta el contenido de las cavidades mencionadas, sobre todo a nivel de la bveda y base del crneo (encfalo y sus patologas). Para la evaluacin del crneo a travs de la TAC, empleamos dos posiciones: TAC axial. TAC coronal. TAC axial La posicin axial es la que se toma con el paciente boca arriba y el gantry gira a la misma posicin. TAC coronal En la posicin coronal el paciente se encuentra bocabajo con cabeza extendida y el rayo se proyecta en su trayectoria.

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Diagnstico por imagen

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ATROFIA CEREBRAL
Las patologas que afectan al encfalo, desde el punto de vista de su origen, pueden ser de dos tipos: congnitas o adquiridas. La atrofia cerebral tiene mltiples causas congnitas (no tratadas en este apartado) y mltiples causas adquiridas entre las cuales se destacan los partos anormales donde el denominador comn es la hipoxia cerebral. Normalmente el cerebro adquiere su tamao adulto a los doce aos de edad pero en otras circunstancias ste no se desarrolla y no adquiere un tamao acorde con la edad, a esto se le llama atrofia cerebral. La configuracin normal del cerebro de un nio de 5 aos desde el punto de vista radiolgico (tercero, cuarto y ventrculos laterales; hendidura transtentorial; lbulos cerebrales; sustancia gris y blanca; surcos apenas perceptibles) tiene las mismas caractersticas hasta la edad de los doce aos. Cuando se producen trastornos neurolgicos como en el caso de la atrofia cerebral la configuracin del cerebro del nio es similar a la de un adulto mayor de 70 aos. SIGNOS EN LA TAC La imagen caracterstica es de retraccin cerebral, con los siguientes signos: (Fig. 13-1) Espacios entre surcos cerebrales bastante amplios. Cisternas amplias. Ensanchamiento de los ventrculos (hidrocefalia). Prdida del contacto cerebral con la tabla interna del crneo. Puede existir agenesia o hipoplasia del cuerpo calloso con una hendidura interhemisfrica amplia. Importante: Generalmente estos pacientes presentan otras patologas de tipo congnito entre las cuales resaltan:

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Imagenologa del encfalo


Patologas cardiacas Patologas intestinales Patologas oculares (ceguera) Patologa ticas (sordera) A partir de los 31 aos de edad el cerebro comienza su proceso de envejecimiento y retraccin. El cerebro de las personas que leen y estudian mucho se envejece ms lentamente que el de una persona inactiva en este sentido.

Fig. 13-1: Atrofia cerebral.

POROENCEFALIA
Se le llama poroencefalia a la ausencia de segmentos o gran parte de un hemisferio cerebral que origina la imagen tomogrfica de cavidades (nica o varias ) en un solo hemisferio cerebral. Teniendo la particularidad de comunicarse con los ventrculos y cisternas. SIGNOS EN LA TAC La imagen caracterstica es una cavidad o cavidades, que se observan hipodensas por estar llenas de LCR, con los siguientes signos: Puede ser nica o mltiple. Unilateral (en un solo hemisferio). Comunica con las cavidades ventriculares y cisternas. Importante: Si esta patologa es bilateral se denomina esquisencefalia. Si estas mismas cavidades no se comunican con los ventrculos y cisternas se denominan quistes subaracnoideos que pueden ser uni o bilaterales. Generalmente estas patologas, desde la poroencefalia hasta los quistes subaracnoideos, se acompaan de atrofia cerebral la cual puede coexistir con hidrocefalia.

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Diagnstico por imagen

HIDROCEFALIA
Consiste en la dilatacin de las cavidades ventriculares por alteracin en la circulacin del LCR. Existen hidrocefalias llamadas a presin elevada en que la acumulacin de LCR es tan excesiva que origina cefaleas intensas obligando a colocar una vlvula de derivacin (conductos que se mantienen en los ventrculos cerebrales y por va subcutnea se los introduce en la cavidad peritoneal). (Fig. 13-2) SIGNOS EN LA TAC Dilatacin de las cavidades ventriculares.

Fig. 13-2: Hidrocefalia. Ntese la gran dilatacin ventricular.

HIDRANENCEFALIA
Se llama as a la ausencia del 80% de la masa enceflica y a duras penas persisten solos segmentos generalmente del lbulo occipital y de los ncleos de la base. Estando ocupada el resto de la cavidad craneana por LCR. SIGNOS EN LA TAC Ausencia del 80% de la masa enceflica. Imagen hipodensa (LCR) ocupando la mayor parte de la cavidad craneana. No se distinguen ventrculos debido a la falta de masa enceflica. Importante: En algunos casos hay persistencia de la cavidad del septum pellucidum que normalmente debe desaparecer completamente despus del primer ao de edad. Tomogrficamente se observa una cavidad hipodensa que se interpone entre las astas frontales. Neurolgicamente esta entidad no da sntomas y casi siempre se trata de un hallazgo coincidencial.

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Imagenologa del encfalo

ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) HEMORRGICO


Tanto la hemorragia cerebral como el infarto pueden producir casi la misma sintomatologa, con diferencias mnimas. Para valorar una hemorragia cerebral el mtodo de eleccin es la TAC, en donde se debe tener en cuenta la distribucin vascular del territorio afectado. As tenemos que la arteria cerebral anterior irriga al segmento anterior de los hemisferios cerebrales (lbulo frontal). La arteria cerebral posterior irriga el segmento posterior de los hemisferios cerebrales (lbulo occipital) y los dos tercios medios del cerebro estn irrigados por la arteria cerebral media. Estas arterias tienen dos tipos de ramas: unas perifricas y otras perforantes (que en su mayora van a nutrir a los ganglios de la base). SIGNOS EN LA TAC Las hemorragias de cuerdo a su localizacin se las divide en: Parenquimatosas o intracerebrales (la mayora son secundarias a HTA o contusiones hemorrgicas). Extracerebrales (epidurales, subdurales y subaracnoideas). HEMORRAGIAS PARENQUIMATOSAS Hiperdensa, homognea (blanca), debido a que la protena globina (que absorbe gran cantidad de los Rx) se escapa del glbulo rojo. Conforme pasa el tiempo esta densidad va disminuyendo (debido a la reabsorcin de la sangre) y se torna heterognea (zonas hiper e hipodensas en 10 a 15 das) para luego el lugar afectado por la hemorragia hacerse isodenso con el tejido cerebral y luego hipodenso. (Fig. 13-3)

Fig. 13-3: Hemorragia parenquimatosa por ruptura de la arteria putaminal.

Efecto de masa, que es el desplazamiento y compresin de las estructuras cerebrales por estados patolgicos que ocupan espacio. Sus caractersticas tomogrficas son (de acuerdo a la magnitud del sangrado):

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Diagnstico por imagen


Borramiento de los surcos cerebrales. Desplazamiento del lmite entre la sustancia gris y blanca. Compresin ventricular, con desplazamiento de estructuras hacia el lado contrario de la lesin y herniacin secundaria del tejido cerebral (estas hernias pueden producirse por debajo de la hoz del cerebro hernia subfalcina o por debajo de la tienda del cerebelo -hernia transtentorial-). Edema perilesional que toma la forma del sangrado mientras que el edema tumoral toma la forma de los dedos de la mano (digitiforme). Las localizaciones ms frecuentes son: ganglios de la base (putamen y tlamo), cerebelo y protuberancia anular. HEMORRAGIAS EXTRACEREBRALES Hemorragia o hematoma epidural Imagen hiperdensa, biconvexa o lenticular, focalizada que origina efecto de masa con las caractersticas antes descritas. Dicho efecto de masa persiste aun despus de que el hematoma se ha hecho isodenso o hipodenso. (Fig. 13-4) -

Fig. 13-4: Hematoma epidural agudo.

Cuando el sangrado es agudo la imagen que se observa es homognea, pero cuando este pasa a la cronicidad la imagen se transforma en heterognea (zonas hiper e hipodensas). La localizacin ms comn es en el lbulo temporal (por rotura de la arteria menngea media). Edema perilesional con las caractersticas antes descritas. Hemorragia o hematoma subdural Imagen hiperdensa, cncavo convexa, distribuida de una forma ms amplia y difusa, de crecimiento lento que origina efecto de masa con las caractersticas antes descritas. Dicho efecto de masa persiste aun despus de que el hematoma se ha hecho isodenso o hipodenso. (Fig. 13-5)

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Imagenologa del encfalo

Fig. 13-5: Hematoma subdural crnico.

Cuando el sangrado es agudo la imagen que se observa es homognea, pero cuando este pasa a la cronicidad la imagen se transforma en heterognea (zonas hiper e hipodensas). La localizacin puede ser unilateral o bilateral, esta ltima producida por el fenmeno de contragolpe (debido a que por el traumatismo el cerebro choca contra el lado no afectado y desgarra los vasos sanguneos). Edema perilesional con las caractersticas antes descritas. Hemorragia subaracnoidea Imagen hiperdensa, distribuida ampliamente por todos los surcos y cisternas cerebrales (valle silviano, cisterna suprasellar, cuadrigeminal), la mayora de estas hemorragias se dan en pacientes con antecedentes hipertensivos por rotura de aneurismas. (Fig. 13-6)

Fig. 13-6: Hemorragia subaracnoidea.

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Diagnstico por imagen


La sangre de la hemorragia subaracnoidea puede taponar los acueductos o las granulaciones de Paccini e impedir la circulacin normal de lquido cefalorraqudeo (de aproximadamente 5 UH) produciendo hidrocefalia. Signo de la copa. Importante: En caso de sangrado parenquimatoso, debemos referirnos a el como sangrado de los ramos perforantes o perifricos de la arteria cerebral anterior, media o posterior. La hemorragia produce un dficit neurolgico menor que el producido por el infarto cerebral. Puede haber rotura de una hemorragia parenquimatosa hacia el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea secundaria) En una hemorragia cerebral, ya sea parenquimatosa o extracerebral, no se debe aplicar contraste, ya que este puede agravar y enmascarar el cuadro. Un dato importante en la TAC en el momento de valorar el cerebro son los ventrculos cerebrales que se constituyen en elementos guas (igual que el psoas en Rx de abdomen) para orientar cualquier patologa existente en el cerebro.

ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) ISQUMICO


Es un estado de carencia nutricional y de oxgeno del cerebro causado por la obstruccin de una arteria cerebral. Cuando la obstruccin es total y prolongada, se produce una necrosis del parnquima cerebral (infarto). Los principales factores de riesgo por los que se produce la obstruccin de una arteria cerebral son: Hipertensin, alcohol, tabaquismo, hiperlipidemia, diabetes, edad avanzada, etc. De acuerdo con el tiempo de duracin del infarto (en el momento que se realiza la TAC) lo podemos clasificar en: Hiperagudo (menor de 24 horas) Agudo (de 1 a 7 das) Subagudo (de 1 a 3 semanas) Crnico (mayor de 3 semanas) De acuerdo al sitio de la oclusin lo podemos clasificar en: Infarto en territorio de la arteria cerebral anterior. Infarto en territorio de la arteria cerebral media. Infarto en territorio de la arteria cerebral posterior. As mismo el infarto se puede dar por una oclusin de las ramas perifricas de estas arterias (infartos de la regin cortical) o corresponder a ramas perforantes (infartos en la regin de los ncleos de la base o infartos centrales). SIGNOS EN LA TAC Las caractersticas del infarto cerebral puede que no se aprecien en la TAC sino luego de 48 horas de iniciado el proceso. Entre ms baja sea la densidad del rea infartada, ms antiguo ser el infarto. Se aprecia una hipodensidad homognea (a medida que el proceso se hace ms antiguo se va tornando ms heterognea). (Fig. 13-7) Borramiento de los surcos debido al edema (sobre todo en caso de infartos agudos). Efecto de masa debido al edema sobre todo en caso de infartos agudos (incluso con herniacin cerebral).

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Imagenologa del encfalo


Prdida de diferenciacin entre la sustancia gris y blanca. Dilatacin ventricular en caso de infartos crnicos (con desviacin de las estructuras de la lnea media hacia la zona infartada).

Fig. 13-7: Izq. Infarto en territorio de la arteria cerebral anterior. Centro. Infarto en territorio de la arteria cerebral media. Der. Infarto en territorio de la arteria cerebral posterior.

Importante: Los infartos lacunares, son infartos que tienen menos de 1-1,5 cm de dimetro y se los localiza sobre todo en los ncleos de la base, tallo cerebral, cpsula interna, tlamo y centros semiovales. La encefalomalacia es un rea de necrosis y reabsorcin del tejido cerebral secundaria a un infarto crnico. Esta rea es luego ocupada por LCR. Se observa como una zona de alta hipodensidad (extremadamente oscura) acompaada de dilatacin de los ventrculos y cisternas. (Fig. 13-8) Los infartos pueden hacerse de tipo hemorrgico siendo sta una grave complicacin.

Fig. 13-8: Encefalomalacia por infarto en territorio de la arteria cerebral posterior.

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Diagnstico por imagen

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ESTUDIO IMAGENOLGICO DE LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral se divide en varios segmentos: Segmento cervical Segmento dorsal Segmento lumbosacro En la evaluacin de cada uno de estos segmentos juega un rol muy importante los Rx. Es valiosa tambin la TAC y la RMN. Para evaluar la columna vertebral siempre se tiene que empezar por el mtodo ms sencillo (Rx). Es ms, en los casos en que se realice una TAC o una RMN es necesario contar con la ayuda de una Rx, ya que tanto la TAC como la RMN se basan en una serie de cortes tomogrficos y de magnetos respectivamente, a diferentes alturas (que resultaran muy numerosos si se realizaran en toda la columna vertebral) para lo cual se necesita la localizacin exacta de la patologa en toda la extensin de la columna vertebral efecto logrado gracias al empleo de la Rx. Esto permite que al realizar la TAC o la RMN se utilice menos radiacin y exista un menor costo para el paciente. Importante: Se debe pedir la evaluacin tomogrfica o por resonancia de un segmento determinado de la columna vertebral Ej de L1 a L5. En los procesos degenerativos de la columna como la espondiloartrosis, (Fig. 14-1) se evidencia sobre todo disminucin del espacio intervertebral acompaada de osteofitos, (aunque estos pueden existir de forma aislada, a lo que se conoce como espondilosis) que constituyen verdaderas proliferaciones con estructura trabecular y cortical, sin solucin de continuidad en la vrtebra que les da asiento. Su punto de implantacin se halla a poca distancia del ngulo vertebral, en el punto donde el hueso deja de estar recubierto por cartlago. Adoptan formas muy diversas desde la simple eversin del reborde vertebral hasta proliferaciones exuberantes de base ancha. Algunas veces van en busca de osteofitos de vrtebras inmediatas con lo que pueden llegar a engranar e incluso soldarse.

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Imagenologa en columna vertebral

Fig. 14-1: Espondiloartrosis en Rx lateral en el segmento cervical. Ntese la reduccin de los espacios intervertebrales (flechas) y los osteofitos (puntas de flecha).

Tcnicas radiolgicas En funcin de los diferentes segmentos vertebrales existen varias tcnicas a utilizar: Rx de frente o anteroposterior Rx lateral Rx oblicua Adems existen estudios funcionales (flexin, extensin, inclinacin lateral) de los diferentes segmentos que permiten evaluar el desplazamiento de cada uno de los cuerpos vertebrales. En lo referente a los distintos segmentos y las tcnicas utilizadas para su estudio, tenemos: Regin cervical Rx anteroposterior Rx lateral Rx oblicua Rx funcionales: en flexin o extensin Regin dorsal Rx anteroposterior Rx lateral Esta regin no se puede evaluar con Rx oblicua, pues la superposicin de las costillas imposibilita apreciar las estructuras vertebrales. Rx funcionales. Regin lumbosacra Rx anteroposterior Rx lateral Rx oblicua Rx funcionales: en flexin, extensin, inclinacin derecha e izquierda. Por otro lado en todas las vrtebras, hay que considerar sus dos componentes: Cuerpo vertebral Arco vertebral

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Diagnstico por imagen


VALORACIN RADIOLGICA DEL SEGMENTO CERVICAL Rx anteroposterior (desde la tercera a la sptima vrtebra cervical) Se observa la insercin de los pedculos como dos imgenes redondas radiolcidas. Hacia arriba de los cuerpos vertebrales tenemos las apfisis articulares superiores y hacia abajo las apfisis articulares inferiores. A cada lado de los cuerpos vertebrales se observan las apfisis transversas. En el centro, la apfisis espinosa. (Fig. 14-2)

Fig. 14-2: Rx anteroposterior en el segmento cervical.

Rx lateral Se observa los cuerpos vertebrales. Los pedculos con sus apfisis articulares superiores e inferiores. Las apfisis espinosas hacia atrs (recuerde que la apfisis espinosa del axis es la ms gruesa o desarrollada por lo que se le llama apfisis en pico de loro). (Fig. 14-3)

Fig. 14-3: Rx lateral en el segmento cervical.

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Imagenologa en columna vertebral


Rx oblicua Se observa el agujero de conjuncin que puede ser redondo u oval con la caracterstica de tener un contorno bien definido (es la nica posicin donde se observa el agujero de conjuncin en la regin cervical). Se aprecia el cuerpo vertebral, las apfisis transversas, el agujero vertebral. El pedculo hacia atrs. La lmina y la apfisis espinosa. Patolgicamente y mediante esta posicin puede observarse la reduccin del agujero de conjuncin por los osteofitos. Rx funcionales Para valorar esta regin, las Rx, si es que se puede, se deben tomar en posicin de pie. En la posicin de flexin hay un ligero deslizamiento de los cuerpos vertebrales (fenmeno de escalera) lo cual se considera fisiolgico. En la posicin de extensin hay una ligera apertura de los espacios intervertebrales hacia la parte anterior. Importante: Es preciso tener en cuenta algunas caractersticas importantes del cuerpo vertebral en el segmento cervical: La primera vrtebra cervical (atlas) no tiene cuerpo ya que es un arco. La segunda vrtebra cervical (axis) posee una estructura llamada apfisis odontoides que a manera de eje sirve para que el atlas gire alrededor de ella. Desde la tercera a la sptima vrtebra cervical el cuerpo vertebral ya se ha formado; presentando las siguientes caractersticas: Forma cuadrada. Dimensiones casi iguales. Las apfisis unciformes que emergen en nmero de dos de la cara superior. Las estructuras del arco vertebral (desde la tercera a la sptima vrtebra cervical) son: Partiendo del cuerpo vertebral estn los pedculos los cuales en su parte superior e inferior poseen las apfisis articulares superior e inferior respectivamente. Ms hacia atrs se proyectan las lminas En la unin de las lminas con los pedculos se proyectan pequeos rudimentos de apfisis transversas. La unin de las lminas entre s proyecta una prolongacin sea llamada apfisis espinosa. La espina bfida constituye una alteracin en la cual existe una abertura entre las lminas (que normalmente se unen para formar la apfisis espinosa) produciendo trastornos neurolgicos a nivel medular. A cada lado de los arcos vertebrales se encuentran los agujeros de conjuncin. Estos son importantes en la evaluacin de la columna vertebral ya que cuando existen alteraciones morfolgicas de los mismos (osteofitos), el resultado son trastornos neurolgicos debido a compresin o lesin de las races nerviosas. Algunas consideraciones generales para una buena valoracin del segmento cervical son: Al realizar una Rx para evaluar esta regin, la posicin del paciente debe ser con los hombros bajos para lo cual se recomienda colocar pesas en los brazos. Cuando se evala una Rx lateral tanto en esta como en otras regiones de la columna vertebral, hay que tener en cuenta la continuidad de la cara posterior de los cuerpos vertebrales que forman una lnea imaginaria posterior de trazo continuo, pues cuando no

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Diagnstico por imagen


existe dicha continuidad y la vrtebra se encuentra desplazada, estaremos hablando de una espondilolistesis. En esta regin, se observa el agujero de conjuncin en posicin oblicua, mientras que en la regin lumbosacra se lo observa en posicin lateral. Las posiciones oblicuas de columna proporcionan informacin muy valiosa sobre todo en los casos que existe un crecimiento exagerado de las apfisis unciformes por procesos degenerativos (uncartrosis). La TAC de columna cervical se usa sobre todo para valorar la integridad del conducto medular (est comprometido en caso de hernias discales, centrales o laterales) que en la regin cervical tiene forma triangular y a medida que desciende se va haciendo circular u oval. Tambin se pueden observar los recesos neurales que son los equivalentes de los agujeros de conjuncin vistos en una Rx en posicin oblicua. La RMN se usa sobretodo para valorar mdula espinal. VALORACIN RADIOLGICA DEL SEGMENTO DORSAL Rx anteroposterior A nivel de los ngulos del cuerpo, observamos la insercin de los pedculos que son todo el conjunto seo del arco posterior que llega al cuerpo. En el centro, las apfisis espinosas y a cada lado, las apfisis transversas con dos carillas articulares para la insercin de las costillas (normalmente cada cuerpo se corresponde con dos costillas). Debe tenerse en cuenta que entre la insercin de un pedculo y otro se mantenga la misma distancia ya que cuando hay una asimetra podemos sospechar que existe un problema tumoral. Rx lateral Se observa hacia delante los cuerpos y espacios intervertebrales. En sentido posterior la articulacin costovertebral. Ms hacia atrs encontramos las apfisis espinosas. Importante: En esta regin y en la lumbosacra las Rx pueden tomarse de pie o acostado. A este nivel podemos constatar adems, que los cuerpos vertebrales son ms grandes que en la regin cervical. No se puede evaluar el segmento dorsal en posicin oblicua debido a la superposicin de las costillas (ver antes). VALORACIN RADIOLGICA DEL SEGMENTO LUMBAR Rx anteroposterior En la Rx anteroposterior, el cuerpo vertebral es casi cuadrado, observndose la insercin de los pedculos (no olvidar que debe mantenerse la misma distancia entre ellos) y en el centro la apfisis espinosa. A cada lado se localizan las apfisis transversas (en condiciones normales la tercera lumbar es la que tiene la apfisis transversa ms larga). Tambin se encuentran las apfisis articulares superior e inferior siendo el espacio entre stas de aproximadamente 2 mm; dichas apfisis articulares se encuentran presentes en

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Imagenologa en columna vertebral


toda la columna excepto en la articulacin lumbosacra, ello se debe a que en el periodo de desarrollo esta articulacin rota haciendo que este espacio no sea visible en posicin anteroposterior. Cuando esta rotacin no sucede, este espacio se mantiene, lo que genera inestabilidad de la columna y gran dolor, entidad a la que se conoce como distorsin de la articulacin lumbosacra. (Fig. 14-4)

Fig. 14-4: Rx anteroposterior en el segmento lumbar.

Rx lateral Se observan los agujeros de conjuncin (que en la regin cervical se ven en posicin oblicua mientras que aqu se los ve en posicin lateral). Hacia delante, los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales (los cuales tienen que tener igual distancia entre ellos). Hacia atrs los pedculos que unen el arco posterior al cuerpo. Por encima y debajo de los pedculos las apfisis articulares superior e inferior Las apfisis espinosas ms hacia atrs. Rx oblicua Se usa para ver las lminas a travs de una imagen mnemotcnica llamada perrito escocs o de la Chapelle en el cual: (Fig. 14-5) La oreja corresponde a la apfisis articular superior. El ojo corresponde a la insercin del pedculo. La pata corresponde a la apfisis articular inferior. El cuerpo corresponde a las lminas. La importancia de la imagen descrita anteriormente radica en la presencia de un bloque seo situado entre las apfisis articulares superior e inferior (entre la oreja y la pata) llamado istmo interapofisiario, pues cuando existe fractura (espondilolisis) o no se unieron los ncleos seos en crecimiento a nivel de este istmo, se observa en esta proyeccin, una imagen conocida radiolgicamente como degollamiento del perrito de La Chapelle.

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Diagnstico por imagen

Fig. 14-5: Rx oblicua en el segmento lumbar. Obsrvese hacia la izquierda la representacin esquemtica del perrito de La Chapelle.

Rx funcionales Dentro de las Rx funcionales tenemos las posturas en flexin, extensin e inclinacin lateral (izquierda o derecha). Igual que como sucede en la regin cervical las inclinaciones hacia delante y hacia atrs originarn ligeros deslizamientos de los cuerpos vertebrales uno sobre otro formando una especie de peldaos de escalera (ver antes). De la misma forma en las Rx funcionales laterales se observa una ligera separacin normal de los espacios intervertebrales, con un ligero ensanchamiento en un lado y estrechamiento en el otro. TAC DE COLUMNA Con la TAC los cuerpos vertebrales se observan casi redondos a diferencia de las radiografas donde se vean cuadrados, los discos intervertebrales se observan grises mientras que los cuerpos son ms densos Tambin se aprecian los pedculos, apfisis articulares superiores e inferiores (que se unen a las lminas las cuales a la vez se unen entre si para formar las apfisis espinosas), apfisis transversas y el conducto medular. La importancia de la TAC radica en la observacin del conducto medular y tambin de una serie de ligamentos que hacia la parte posterior se unen con las apfisis articulares (ligamentos amarillos). Estos ligamentos tienen 1 2 mm de ancho y cuando se engruesan contribuyen a reducir el espacio medular originando problemas neurolgicos. La RMN, es muy valiosa para observar patologas pequeas como tumores que pueden instalarse en la mdula o en la cola de caballo.

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Imagenologa en columna vertebral

TRAUMATISMO DE COLUMNA VERTEBRAL


La evaluacin de un trauma de columna vertebral debe iniciarse con una Rx , sin embargo hoy en da existe la TAC Y RMN que nos permiten adems evaluar otras injurias como procesos inflamatorios de la mdula, hemorragias de mdula, herniaciones producto del trauma, lo que nos va a permitir realizar un mejor tratamiento y maniobras adecuadas. La TAC en los traumatismos de columna sirve principalmente para evaluar el canal vertebral o medular (procesos inflamatorios y hemorragias de la mdula, herniaciones, etc.). Cuando se evala mediante esta tcnica se deben reconocer alteraciones en cuerpos vertebrales, apfisis articulares, lminas y apfisis espinosa. FRACTURAS DE LA COLUMNA Las fracturas en la columna vertebral, de acuerdo a su estabilidad pueden ser por de dos tipos: Estables. Inestables. Las estables permiten un tratamiento adecuado y una correccin y una alineacin pronta y con menor morbilidad para el paciente. Las inestables llevan a un tratamiento ms enrgico y a un cuidado mejor ya que como son inestables pueden producir dao sobre la mdula y llegar incluso a producir parlisis. Es importante manifestar en este punto que para determinar que una lesin en la columna origine una fractura estable o inestable, debe tenerse en cuenta la clasificacin de la columna vertebral segn Dennis. Clasificacin de la columna vertebral segn Dennis Compartimiento anterior: Est formado por los 2/3 anteriores de los cuerpos vertebrales y del disco intervertebral y el ligamento longitudinal anterior. Compartimiento medio: Est formado por el 1/3 posterior de los cuerpos vertebrales y del disco intervertebral y el ligamento longitudinal posterior. Compartimiento posterior: Est formado por el arco posterior (pedculos, lminas, apfisis trasversas. apfisis articulares y apfisis espinosa). La lesin de un solo compartimiento origina las fracturas estables, mientras que si hay ms de dos compartimientos lesionados originaran las fracturas inestables. Adems la evaluacin de la inestabilidad de las fracturas depende de los siguientes elementos: Desplazamiento vertebral Ampliacin del espacio interespinoso Ensanchamiento del canal medular Ensanchamiento de las articulaciones interapofisiarias Interrupcin de la lnea posterior de los cuerpos vertebrales. Las vrtebras que con mayor probabilidad se fracturan cuando se produce un trauma sobre la columna son: en la columna cervical (C1, C2, C5, C6) y en la columna dorso-lumbar (D12 , L2). Los mecanismos de accin responsables de las fracturas en la columna son: Hiperflexin. Hiperextensin . Compresin axial. Rotacin. Trauma por arma de fuego.

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Diagnstico por imagen


Hiperflexin Consiste en que cuando se sufre un trauma, la columna se moviliza exageradamente hacia delante. Esto da como resultado un acortamiento de las vrtebras en su segmento anterior, adoptando la forma de una cua (acuamiento del cuerpo vertebral). Por este mecanismo se produce tambin a veces un desgarro del arco posterior que compromete tambin al cuerpo vertebral. Hiperextensin Consiste en que cuando se sufre un trauma, se produce un movimiento exagerado llevando a la columna hacia atrs. Esto da como resultado una ruptura de todo el arco posterior o de una parte del mismo. Por este mecanismo se produce la fractura del axis, que se manifiesta por lesin en sus segmentos laterales y su arco posterior (apfisis odontoides). Se la conoce como fractura del ahorcado. Compresin axial Consiste en el aplastamiento de arriba hacia abajo de las vrtebras lo que produce su explosin, quedando numerosos fragmentos del cuerpo vertebral que se desplazan hacia diferentes lugares, sobre todo hacia atrs provocando compresin o seccin de la mdula. Este mecanismo es productor de fracturas inestables. En las fracturas por aplastamiento podemos observar las siguientes caractersticas: Fractura del cuerpo vertebral Fractura de la vrtebra vecina Deslizamiento del cuerpo vertebral fracturado Collarete perifrico del cuerpo vertebral Rotacin Se da particularmente en la articulacin del atlas con el axis en donde tenemos un eje que es la apfisis odontoides alrededor de la cual gira el atlas, de esta forma, cuando se produce una rotacin fuerte se produce una luxacin o fractura del atlas y del axis. Trauma por arma de fuego Es muy grave sobre todo cuando los proyectiles llegan a penetrar en el canal medular produciendo la seccin parcial o total de la mdula o dejar incrustadas en ella fragmentos de metal (plomo) que producen intoxicacin de la mdula con alteraciones sensitivas y motoras. HERNIA DISCAL La hernia discal se presenta cuando el disco intervertebral se encuentra fuera de su sitio normal. Se valora con la TAC y se caracteriza por una formacin de disco hiperdensa que se encuentra por fuera de su ubicacin normal. En funcin de la orientacin anmala que tome el disco podemos dividirla en: Hernia discal central: Cuando el disco est en el centro comprimiendo la mdula. Hernia discal postero-lateral: Que de acuerdo hacia donde se dirija puede ser izquierda o derecha.

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Imagenologa en columna vertebral

ALTERACIONES EN LA FORMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL


ESPONDILOLISTESIS Se produce cuando los cuerpos vertebrales se deslizan hacia delante. Es secundaria a una fractura del istmo interapofisiario (espondilolisis o degollamiento del perrito de La Chapelle en el segmento lumbar). (Fig. 14-6)

Fig. 14-6: Rx lateral lumbar. Ntese la espondilolistesis de la quinta lumbar.

ESCOLIOSIS Es la desviacin de la columna en sentido lateral y su evaluacin se la realiza mediante una Rx anteroposterior. Puede ser por causas congnitas o adquiridas (inflamatorias, tumorales, degenerativas o vicios de posicin en personas jvenes), orgnicas (tumor, inflamacin) o funcionales (vicios de posicin). Puede darse en cualquier segmento pero es ms frecuente en la regin lumbar. Puede ser nica, doble o ser una escoliosis de toda la columna vertebral. Siempre se toma en cuenta la convexidad de la escoliosis para nombrarla. Por ejemplo: Escoliosis lumbar de convexidad derecha. Para medir el grado de la escoliosis se utilizan dos mtodos: Mtodo de Ferguson. Mtodo de Lippman Cobb. Mtodo de Ferguson Sirve para medir escoliosis (en Rx anteroposterior) y lordosis (con placa lateral) Para la escoliosis se trazan dos lneas, una que va por el centro de los segmentos vertebrales que forman la parte distal de la escoliosis y otra lnea que pasa por el centro de los segmentos

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Diagnstico por imagen


vertebrales de la parte proximal de la escoliosis, estas dos lneas se unen y forman un ngulo llamado de Ferguson que es menos exacto que el mtodo de Lippman Cobb. (Fig. 14-7)

Fig. 14-7: Mtodo de Ferguson para escoliosis.

Mtodo de Lippman Cobb Es el mtodo ms utilizado. Se trazan dos lneas, una paralela a la plataforma superior del segmento vertebral proximal que ya no forma parte de la escoliosis y otra lnea por la plataforma inferior del segmento vertebral distal que no forma parte de la escoliosis; se proyectan las dos lneas y luego se trazan dos perpendiculares, una perpendicular a la primera lnea y otra a la segunda lnea; el cruce de las dos perpendiculares forma un ngulo que es el ngulo de la escoliosis (recuerde que las lneas van dirigidas a la concavidad de la escoliosis y que cuando existen ms de una escoliosis la medicin se la realiza de forma individual). Segn la severidad de la escoliosis puede ir desde los 10 hasta los 50 grados. (Fig. 14-8)

Fig. 14-8: Mtodo de Lippman Cobb.

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Imagenologa en columna vertebral


Hay diferencias entre los ngulos obtenidos entre uno y otro mtodo. Si tomamos como base el mtodo de Cobb, podemos establecer que una angulacin inferior a 30 es una curvatura pequea, que podr corregirse con gimnasia educativa; las superiores entre 30 y 50 precisan cuidados mdicos. ROTOESCOLIOSIS Se da cuando a ms de presentar una escoliosis hay una rotacin de la columna, que vista en Rx anteroposterior da la impresin de que se tratara de una posicin oblicua en el sitio de la rotacin. No hay simetra en la insercin de los pedculos. CIFOSIS Se encuentra fisiolgicamente en el segmento dorsal como una curvatura de concavidad anterior. En casos patolgicos puede existir un aumento de la cifosis y su evaluacin se la realiza mediante una Rx lateral. Las causas de las cifosis son congnitas o adquiridas (vicios de posicin). Por ejemplo, la enfermedad de Scheuerman o cifosis del adolescente que se presenta en el segmento dorsal, y radiolgicamente presenta tres caractersticas: Aumento de la cifosis. Acuamiento de los cuerpos vertebrales. Ndulos de Schmorls, los mismos que consisten en la herniacin de los discos intervertebrales como consecuencia del acuamiento de los cuerpos. En la cifosis se toma en cuenta la concavidad de la curvatura. LORDOSIS Se encuentra fisiolgicamente en la columna cervical y lumbar, como una curvatura de convexidad anterior. En casos patolgicos puede existir un aumento de la lordosis (hiperlordosis), y su evaluacin se realiza en Rx lateral. Cuando a estos dos niveles se produce una prdida de la curvatura y se hace una lnea recta en la lordosis se llama Rectificacin de la Lordosis (sta se presenta especialmente en los accidentes automovilsticos en los que la cabeza se dirige hacia delante y atrs fenmeno de latigazo y hay una contraccin enrgica de los msculos cervicales lo que produce prdida de la curvatura de la lordosis). Para medir el grado de la hiperlordosis se utilizan el mtodo de Ferguson: Mtodo de Ferguson Entre la quinta lumbar y el sacro existe un ngulo llamado lumbosacro o de Ferguson que se mide trazando una paralela a la plataforma superior de la primera sacra que confluye hacia una lnea horizontal. El mtodo de Ferguson comprende la medicin del ngulo de Ferguson y el trazo de una perpendicular que cruzando por el centro de la tercera vrtebra lumbar toque el promontorio (siendo esto normal). Segn este mtodo, se considera que existe hiperlordosis en caso de que el ngulo obtenido mida ms de 60 o la lnea que pasa por el centro de la tercera lumbar no toque el promontorio sacro.

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Diagnstico por imagen

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ANATOMA RADIOLGICA DEL ESQUELETO
CINTURA ESCAPULAR Y EXTREMIDADES SUPERIORES En lo que respecta a la cintura escapular y su relacin con las extremidades superiores, destacamos aqu a la articulacin escpulo humeral, integrada por la clavcula, la escpula y la cabeza humeral. En la escpula tenemos varios segmentos que son importantes de reconocer: el acromion y la apfisis coracoides. El acromion se articula con la clavcula que tiene una trayectoria regular, (no hay desviacin). Luego tenemos la cabeza humeral, la misma que se articula en la cavidad glenoidea de la escpula. Esta cabeza articular del hmero tiene una superficie lisa semilunar que va en la cavidad articular; y un poco ms abajo de ella tenemos un segmento ms amplio que est dado por el troqun y el troquiter del hmero. A partir del segmento descrito anteriormente empieza la difisis del hmero, que radiolgicamente se observa de la siguiente manera: la parte central o medular un poco radiolcida de color gris y la parte perifrica como dos lneas paralelas radiopacas. En el extremo distal del hmero tenemos una formacin que es la trclea y una parte lateral redonda que es el cndilo de la trclea donde se va articular el brazo. En lo que corresponde al antebrazo tenemos el cbito y el radio. El cbito es ms ancho, ms amplio en su extremo proximal y en su extremo distal se puede tornar ms fino, mientras que el radio tiene una superficie cncava un poco estrecha en su extremo proximal y en su extremo distal es mucho ms amplio. El radio y el cbito terminan en una pequea prominencia llamada apfisis estiloides, que es ms pronunciada en el cbito. Luego tenemos la mano con sus tres segmentos: carpo, metacarpo y falanges. En el carpo tenemos dos hileras de huesos con cuatro segmentos seos en cada uno de ellos; la primera hilera est dada por: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme; la segunda hilera est formada por: trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso. El metacarpo consta de cinco segmentos seos (metacarpianos) que se enumeran de afuera hacia adentro (1 metacarpiano, 2

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Imagenologa en segmentos seos


metacarpiano y as sucesivamente). Las falanges son en nmero de tres por cada dedo, excepto para el dedo pulgar que solo tiene dos, y se enumeran en sentido descendente. CINTURA PLVICA Y EXTREMIDADES INFERIORES La pelvis est integrada por tres huesos: el hueso iliaco, el pubis y el isquion que confluyen en la articulacin de la cadera. Entre el pubis y el isquion forman el agujero obturador. Ambos pubis estn separados por una zona cartilaginosa que es la snfisis del pubis. En esta misma regin pelviana tenemos el sacro y a cada lado del hueso los respectivos agujeros sacros. En lo que hace relacin a las extremidades inferiores, tenemos el fmur; la cabeza de este hueso tiene una superficie muy lisa que se articula con la cavidad cotiloidea y debajo de esta tenemos una proyeccin grande que corresponde al cuello quirrgico del fmur, sigue el trocnter menor y mayor del fmur, y por debajo de stos est toda la regin diafisiaria con las mismas caractersticas radiolgicas de la difisis del hmero. En el extremo distal del fmur existen dos grandes prominencias que corresponden a los cndilos femorales que se continan o articulan con otras dos prominencias grandes de la tibia que corresponden a las mesetas tibiales. La rodilla est representada por la rtula que se ve redonda y radiopaca en la placa de frente, este hueso se encuentra por delante de los cndilos femorales que se adosan a las mesetas tibiales, estas mesetas estn separadas por la cresta tibial. La pierna consta de dos huesos: tibia que es el hueso de mayor sostn de la pierna y tambin est el peron, que es ms pequeo y ms fino. El pie consta de tres segmentos: tarso, metatarso y falanges. El tarso consta de siete huesos, dos grandes, uno superior que es el astrgalo que se articula con la tibia y debajo del astrgalo est el calcneo que es ms grande y rectangular. Por delante de este hueso se encuentran el escafoides y el cuboides, luego los segmentos rectangulares que corresponden a las tres cuas o huesos cuneiformes. Le sigue el metatarso que est constituido por cinco segmentos seos largos que se enumeran de afuera hacia adentro y finalmente las falanges que son tres por cada dedo excepto el dedo gordo del pie que solo tiene dos. Importante: Existen una serie de variaciones junto a los huesos, que corresponden a los huesos accesorios, como por ejemplo en la rodilla a nivel del hueco poplteo existe un hueso accesorio llamado sesamoideo que no van a formar parte de la estructura sea definitiva, sino que queda de lado puede hacernos confundir con algn tipo de fractura. Siempre que se evalan estas Rx hay que considerar que los huesos tienen dos partes: la perifrica o cortical y la central o medular. Debe tenerse en cuenta que la mdula de las difisis sean simtricas, aunque en la regin proximal a las epfisis se abren un poco. Las partes corticales se mantienen iguales en grosor y radiopacidad. Esto es importante de tener presente porque en algunas patologas ya sean de tipo inflamatorio o tumoral, justamente este dato nos permite hacer el diagnstico; en los casos de que estas partes estn muy anchas y gruesas, o delgadas casi desaparecidas por desmineralizacin. Hay que tener presente la edad del paciente cuando se evalan los huesos, ya que en nios y en personas jvenes el desarrollo de los huesos se hace por una serie de ncleos seos que van desarrollndose y hasta alcanzar su madurez se distinguen como una zona cartilaginosa llamada metfisis que separa la epfisis de la difisis y radiolgicamente se ve como una lnea de menor radiopacidad que el hueso normal, por lo cual se la puede confundir con

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Diagnstico por imagen


algn tipo de fractura o metstasis; en la edad adulta esta zona cartilaginosa se calcifica por lo cual se ve una continuidad de la radiopacidad del hueso. Los segmentos seos del carpo permiten saber la edad exacta del individuo y determinar si su edad cronolgica es acorde con el desarrollo seo. En los nios se ve la lnea de separacin entre el hueso iliaco y el pubis.

FRACTURAS
Podemos para su estudio, clasificar a las fracturas en dos grupos: De acuerdo a su causa. De acuerdo a la forma en que se presentan. FRACTURAS DE ACUERDO A SU CAUSA De acuerdo a su causa, las fracturas pueden ser: Acorde. De stress o fatiga. Patolgica. Por deslizamiento. Fractura acorde Son aquellas fracturas producidas por la accin brusca de un segmento seo. Fractura de stress o de fatiga Se debe a la accin o injuria de forma repetitiva, por ejemplo en los futbolistas. Se observa en la Rx, una lnea radiolcida transversal. Fractura patolgica Se produce en los segmentos seos por la accin de enfermedades generales o focalizadas que originan un debilitamiento del hueso y por consiguiente este, al estar debilitado se va a fracturar. Debido a que el hueso pierde la consistencia porque tambin ha perdido calcio, por lo tanto al mnimo esfuerzo se fractura la vrtebra. Enfermedades generales como la leucemia producen debilitamiento de los huesos por consiguiente se produce la fractura. En muchas ocasiones este tipo de fracturas patolgicas que ocurren en forma casuales ha servido de motivacin para hacer el diagnstico de patologas que el paciente no conoca. FRACTURAS DE ACUERDO A SU FORMA DE PRESENTACIN De acuerdo a su forma de presentacin, las fracturas pueden ser: Cerradas. Abiertas. Completas. Incompletas. Fragmentada o conminuta. Impactada. Por ablucin o arrancamiento.

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Imagenologa en segmentos seos


Fractura cerrada Aquellas en los que los segmentos fracturados no se comunican con el exterior. (Fig. 15-1)

Fig. 15-1: Fractura cerrada. Ntese la lnea radiolcida en el extremo distal de la tibia.

Fractura abierta Cuando los segmentos seos o por accin de la injuria mismo producen dao de los tejidos blandos, entonces la fractura es expuesta. Estas fracturas son importantes; necesitan una accin rpida. Fractura completa Cuando hay separacin completa de los segmentos seos y prdida total de continuidad. Fractura incompleta Cuando los fragmentos seos no se separan completamente sino que quedan unidos todava, es decir, que mantienen la continuidad en alguna regin. Fractura fragmentada o conminuta Cuando la injuria sobre un segmento seo da como resultado ms de dos fragmentos. Fractura impactada En la cual al producirse la injuria o la accin violenta sobre los segmentos seos origina una impactacin de un segmento seo sobre el otro. Fractura por ablucin o por arrancamiento Se produce cuando un segmento tendinoso que se inserta en una prominencia sea y dicha prominencia es arrancada por la accin violenta del tendn. Importante: En el tratamiento de las fracturas hay que tener en cuenta dos situaciones:

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Diagnstico por imagen


Cuando ocurre una fractura, lo importante es tratar de mantener la anatoma del segmento seo y su alineacin, para que la reparacin en el rea de la fractura sea efectiva, y posteriormente al unirse los segmentos seos y cicatrizar la fractura, estos estn alineados, lo cual va a mantener su funcionamiento normal. En el rea de fractura se producir una acumulacin de sangre y los fragmentos seos junto a los tejidos circundantes van a formar un cogulo que se organizar alrededor del sitio de fractura para posteriormente llenarse de clulas seas originando un rodete radiopaco llamado callo seo, este permite la unin de los fragmentos y luego se pulir para desaparecer y lograr al final que nuevamente exista continuidad del segmento seo. De all que es importante que cuando se realice una reparacin de fractura se verifique que los dos segmentos estn lo ms cerca posible e inmovilizados, de tal forma que no haya distensin a fin que se forme el callo seo. Si no estn cerca los dos segmentos y hay mucha movilidad y distensin, no se formar correctamente el callo seo, por consiguiente no va haber reparacin y el segmento seo formar falsa articulacin (pseudoartrosis).

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Estudio imagenolgico en diversas patologas

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TUBERCULOSIS
Es un proceso crnico producido por la infeccin pulmonar del Mycobacterium tuberculosis, que produce un sinnmero de patrones de imagen, tales como infiltracin (patrn miliar), condensacin, neumona, cavitacin o derrame pleural El mtodo ms barato y rpido que nos ayuda a diagnosticar una tuberculosis es la Rx estndar de trax, sin embargo dicha Tb. puede diseminarse por va hematgena originando Tb de una serie de rganos (hgado, rin, cerebro, etc.). SIGNOS RADIOLGICOS El complejo primario de Ghon es la presencia de una pequea zona radiopaca (que corresponde a la primoinfeccin), ubicada por debajo de la clavcula derecha, junto a una calcificacin a nivel de los ganglios linfticos hiliares, unidos estos dos procesos por un trazo lineal de linfticos radiopacos. Una imagen caracterstica es la imagen en tienda de campaa, de forma triangular, radiopaca a nivel de las bases pulmonares y que hasta la actualidad se sigue discutiendo si es que corresponde a una retraccin pleural o a una atelectasia. Esta imagen puede estar rodeada por fibrosis. La cavitacin tpica de la Tb. es una zona radiolcida en el centro con una pared radiopaca, localizada sobre todo en los vrtices pulmonares (mayor presin de oxgeno). La zona central radiolcida corresponde al trasudado que se desprende del proceso inflamatorio. Dependiendo de la cavidad esta puede cicatrizarse y desaparecer; cuando dicha cavidad se fibrosa se puede producir desviacin de las estructuras vecinas, en otros casos la cavidad se convierte en una bulla enfisematosa pudiendo romperse y originar neumotrax. Muchos autores consideran que existen aproximadamente 97 imgenes de Tb, sin embargo si se encuentra un infiltrado micronodular (miliar), una cavidad con centro

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Diagnstico por imagen


radiolcido y halo radiopaco, una zona radiopaca al nivel de los vrtices pulmonares o derrame pleural en una persona joven hay que pensar en Tb pulmonar. En conclusin se pensar en Tb. pulmonar cuando existan las siguientes caractersticas radiolgicas: Infiltracin micronodular (miliar). Cavitacin. Condensacin (imagen radiopaca) Derrame pleural, que generalmente aparece cuando el proceso tuberculoso est avanzado. Importante: En ocasiones puede existir una imagen radiopaca al nivel de la base pulmonar del lado izquierdo que se asemeja a una Tb y que es comn en personas con paragonimiasis. El control del tratamiento de Tb se hace con Rx estndar de trax cada mes durante los tres primeros meses para luego realizarla cada tres meses. Esto sirve para observar la evolucin del cuadro y si es que se estn desarrollando complicaciones. Actualmente el tratamiento de la Tb es ambulatorio.

ASPERGILOSIS PULMONAR
La aspergilosis es una enfermedad producida por mohos del gnero Aspergillus. Una fuente importante de diseminacin del hongo es el polvo. El Aspergillus Fumigatus es el responsable del 85% de las infecciones humanas. ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALRGICA (ABA) La radiografa de trax suele mostrar infiltrados, atelectasias y bronquiectasias centrales. En fases avanzadas puede existir fibrosis severa y cambios qusticos que comprometen primordialmente a los lbulos superiores. (Fig. 16-1)

Fig. 16-1: Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Ntese los signos tpicos de bronquiectasia.

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Estudio imagenolgico en diversas patologas


ASPERGILOSIS PULMONAR COLONIZANTE (ASPERGILOMA) El hongo coloniza una cavidad preexistente y produce una colonia redondeada (bola de hongo) no habiendo invasin de la pared bronquial o el parnquima vecino. La pared puede estar tapizada por el hongo y por tejido de granulacin. La enfermedad es de lenta evolucin (aos), crnica y relativamente benigna y suele pasar desapercibida durante algn tiempo; puede ser unilateral o bilateral y tiene una localizacin preferencialmente apical. La cavidad en la que se ubica el hongo est comunicada con el rbol bronquial. Clnicamente el sntoma ms evidente es la hemoptisis a veces severa. La caracterstica radiolgica ms frecuente de la Aspergilosis es una pelota funguicida (el micetoma o aspergiloma) constituida por una masa de micelios en el interior de una cavidad pulmonar. Toda cavidad preformada en el interior del pulmn, sea como resultado de una vieja lesin tuberculosa o un absceso pulmonar curado, pueden constituir el sitio de implantacin de los aspergilos. La masa de los micelos aparece como una densidad redonda ms o menos bien delimitada en el seno de la cavidad. El micetoma casi nunca se halla fijado a la pared de la cavidad y rara vez la llena, adems es libremente mvil y se desplaza hacia la porcin ms declive cuando el paciente cambia de posicin. El desplazamiento del micetoma se puede demostrar bien cuando se toman placas en posicin de decbito lateral y en posicin erecta. El aire contenido en la cavidad aparece como una zona de transparencia en forma de media luna entre la pelota fngica y la porcin ms elevada de la pared cavitaria (Signo de Monod). (Fig. 16-2)

Fig. 16-2: Rx de trax. Ntese la presencia de aspergiloma con el caracterstico signo de Monod

Su aspecto es similar en las tomografas, porque las secciones se toman con el paciente acostado en posicin supina. Cuando la masa de los micelios ha estado presente durante largos perodos puede haberse depositado calcio en su interior. Los depsitos clcicos se observan por lo general solo en las tomografas. (Fig. 16-3)

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Diagnstico por imagen


Como la mayora de las veces los micetomas se forman en el interior de las cavidades tuberculosas o dilataciones ampollares se hallan generalmente ubicados en los lbulos superiores pulmonares.

Fig. 16-3: Diferentes cortes tomogrficos con signos tpicos de aspergiloma. Ntese la presencia del Signo de Monod.

ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA Al contrario del aspergiloma, con un curso crnico y relativamente benigno, la aspergilosis pulmonar invasiva es una afeccin de curso rpido y muchas veces fatal. Radiolgicamente se aprecian infiltrados difusos con consolidacin. (Fig. 16-4)

Fig. 16-4: Aspergilosis pulmonar invasiva. Ntese las reas de consolidacin pulmonar derecha.

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Estudio imagenolgico en diversas patologas


ASPERGILOSIS PULMONAR CRNICA NECROTIZANTE Suele afectar a los ancianos con enfermedades pulmonares previas. Tiene un curso lento (meses o aos). Radiolgicamente se presenta con aparicin de infiltrados en los lbulos superiores, fibrosis y cavitaciones. (Fig. 16-5)

Fig. 16-5: Aspergilosis pulmonar crnica necrotizante. Ntese la presencia de cavidades e infiltracin pulmonar.

TUMORES HEPTICOS
Se describirn los dos tipos principales de tumores benignos adems de las metstasis que afectan al tejido heptico. TUMORES BENIGNOS Dentro de los tumores benignos tenemos al hemangioma y al adenoma hepatocelular. Hemangioma Es una lesin solitaria, bien definida y que se produce ms frecuentemente en la mujer. En la TAC se observa una imagen de atenuacin baja, bordes lobulados y bien definidos con realce perifrico a la aplicacin de contraste. En el US se observa una imagen hiperecognica, homognea, bien delimitada. Adenoma Hepatocelular Es una lesin benigna que est formada por hepatocitos los cuales se agrupan en cordones. En la TAC contrastada se observa una masa de atenuacin baja. En el US se aprecia un patrn ecogrfico variable (la lesin puede ser anecognica, o hiperecognica).

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Diagnstico por imagen


METSTASIS HEPTICAS Los tumores malignos pueden dar metstasis al hgado desde casi cualquier localizacin primaria, las ms frecuentes son: Tracto gastrointestinal: colon, recto, estmago, pncreas. Mama. Pulmn. Rin. En la TAC se las observa como lesiones redondeadas de paredes hiperdensas y centro hipodenso con presencia de una umbilicacin hiperdensa central. (Fig. 16-6)

Fig. 16-6: Metstasis hepticas en TAC. Ntese sus caractersticas tpicas.

En el US se aprecia una imagen redondeada, hiposonora (que corresponde a la necrosis) de paredes refringentes y de diferentes dimetros. (Fig. 16-7)

Fig. 16-7: Metstasis hepticas vista en US. Ntese los diferentes dimetro de las mismas.

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PANCREATITIS CRNICA
Constituye un proceso inflamatorio habitualmente progresivo e irreversible. Se caracteriza por la formacin de precipitados proteicos en los que ms tarde se depositar carbonato clcico dando lugar a calcificaciones. En fases avanzadas se produce la afectacin del conducto pancretico principal lo que ocasiona su dilatacin. SIGNOS RADIOLGICOS Las calcificaciones se observan como imgenes radiopacas ms o menos redondeadas o en forma de pequeos puntos que siguen la anatoma normal del pncreas por lo que se colocan en el abdomen superior en sentido oblicuo de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda. SIGNOS EN LA TAC Alteraciones de tamao. Cambios en la atenuacin. Dilatacin del conducto pancretico. Calcificaciones. SIGNOS EN EL US Pncreas aumentado de tamao. Heterogeneidad aumentada. Dilatacin del conducto pancretico (engrosamiento e irregularidad de sus paredes). Calcificaciones como masas focales de alta ecogenicidad que dejan sombra acstica posterior.

LITIASIS RENAL
Es la presencia de clculos a nivel del rin que pueden ser nicos o mltiples, unilaterales o bilaterales. En la mayora de los casos ocurren entre los 20 y 55 aos de edad. De acuerdo a la composicin de los clculos estos estn formados por: Fosfato y oxalato clcico Fosfato de magnesio y amonio Urato, cido rico y cistina Xantinas y silicatos SIGNOS RADIOLGICOS Antes de entrar a la valoracin de un clculo renal o ureteral, hay que establecer un diagnstico diferencial con otras situaciones: Al nivel renal puede haber calcificaciones de los arcos costales o de los ganglios linfticos en la trayectoria del urter. 66% 15% 10% 9%

Clculos radiopacos Clculos radiolcidos

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Al nivel del hueco pelviano, un clculo puede confundirse con un flebolito que corresponde a una vena calcificada de ms de 15 mm de dimetro originando una imagen radiopaca que se diferencia del clculo por poseer una imagen central radiolcida. Urograma excretor Tambin llamado pielograma descendente. Es el mtodo de eleccin para la valoracin de litiasis renal o ureteral. Antes de realizarlo debemos tener presentes los siguientes parmetros: Preparacin del paciente: Que consiste en la realizacin del examen en ayunas, dieta previa, deshidratacin fisiolgica previa (para lograr una buena impregnacin de contraste) y la evacuacin de heces y gases intestinales, todo esto con el fin de impedir los falsos positivos. Rx simple de abdomen: La cual debe lograr un correcto ennegrecimiento de la placa (diferenciar densidades), estar bien centrada (con la columna vertebral en el centro), todo esto para verificar cualquier tipo de calcificacin (clculo) previo a la administracin de contraste, ya que este puede ocultarlo (debido a la misma densidad que posee). Otra de las razones fundamentales de la Rx simple es la valoracin de la posicin, tamao y forma de la silueta renal as como tambin observacin de los msculos psoas, masas, distribucin de gas intestinal y elementos seos. La inyeccin de contraste se realiza por va intravenosa a una dosis de 300 mg por kilo (el contraste que se usa es yodado e hidrosoluble). Luego de esto la secuencia radiogrfica es la siguiente: Primera: Radiografa contrastada a los cinco minutos de la inyeccin del contrate, donde se podr observar la pigmentacin del rin (nefrograma) y el inicio de la excrecin del contraste por el sistema pielocalicial. Segunda: Radiografa contrastada a los diez minutos, donde se observar el contraste en el sistema pielocalicial y en el urter. Tercera: Radiografa contrastada a los veinticinco o treinta minutos, donde se observar todo el sistema pielocalicial, urter y vejiga completamente contrastados. Cuarta: Radiografa, denominada placa postmiccional, para evaluar la cantidad de orina que queda en la vejiga (retencin urinaria). Existen aspectos muy importantes a tener en cuenta que determinarn las caractersticas de la imagen que se observar con el empleo del urograma excretor, y estos son: La dilatacin ureteral por encima de la obstruccin, que en la mayora de los casos no es completa y que se constituye el hallazgo radiolgico ms importante. Si la obstruccin es completa un signo importante es el retraso unilateral en el llenado uretero-pielo-calicial por el contraste. Los clculos tienen diferentes tamaos y su ubicacin se da sobre todo en los estrechamientos ureterales (los clculos mayores de 6 mm de dimetro tienden a alojarse en el estrechamiento proximal o medio del urter, mientras que los de menos de 6 mm de dimetro tienden a alojarse en el estrechamiento distal). Para que un clculo sea visible debe tener 2 mm o ms de dimetro. Los clculos renales tienen diferentes formas, as, una de ellas es el denominado clculo coraliforme que son aquellos que se localizan en el sistema pielocalicial y toman la forma de este sistema. En otros casos tienen una forma redondeada, lisa o espiculada. Hay que tener presente que un clculo que se encuentre dentro de la vejiga contrastada no se va a observar debido a que tienen las mismas densidades.

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Las contraindicaciones del urograma excretor son: alergia al contraste, mieloma mltiple, insuficiencia renal con creatinina alta con insuficiencia heptica. Importante: Para saber si es un clculo a nivel del aparato urinario debemos reunir las siguientes caractersticas: Imagen radiopaca en la trayectoria del urter. Dilatacin ureteral por encima del clculo. Retraso de la excrecin renal unilateral hacia la vejiga. Normalmente en un urograma excretor, no vemos los urteres completamente debido a que tienen peristaltismo; hacindose visibles solo en caso de reflujo vesicoureteral (nios) o litiasis ureteral distal. La imagen de reflujo vesicoureteral puede confundirse con la dilatacin ureteral secundaria a litiasis. La diferencia estriba en que en el primero la dilatacin es bilateral y s hay reflujo, mientras que en el segundo la dilatacin es solamente unilateral y no hay reflujo. Existen algunos casos en los que se produce una dilatacin fusiforme anormal del urter distal denominada ureterocele (que se llena de contraste), la cual puede confundirse con un clculo; diferencindose de este porque el ureterocele est separado de la vejiga por una banda radiolcida. En casos de existir una dilatacin anormal del sistema pielocalicial se produce la denominada hidronefrosis (en donde los clices pierden su forma de copa y sus paredes adquieren contornos redondeados). En ciertas ocasiones un quiste renal puede confundirse con una hidronefrosis, la diferencia es que los primeros son ms redondeados y son individuales (no se comunican entre s) vistos en US y TAC. Cuando se sospecha litiasis no se debe someter al paciente a la dieta antes descrita sino que se pasa directamente a la parte nefrogrfica. SIGNOS EN LA TAC No es la tcnica de eleccin para la litiasis renal (un clculo renal tiene aprox. 200 UH) pero s para valorar las complicaciones de la misma. Sirve tambin para diferenciar los quistes renales de la hidronefrosis (ver antes). SIGNOS EN EL US Es importante sealar que con US solo se pueden observar los clculos que se encuentran en la pelvis o en los clices renales mientras que los que se encuentran en el urter son muy difciles de apreciar. Se observa una imagen refringente en el sistema pielocalicial o ureteral (no olvidar que todo clculo proyecta una imagen refringente con sombra acstica posterior). Una indicacin importante del US es para verificar si es que existe o no filtracin renal o clculos no radiopacos (que no se hayan visto en Rx de abdomen) pero que s proyectan sombra ecognica posterior. La imagen en US de la hidronefrosis es: dilatacin del sistema pielocalicial (sonolucente) y atrofia o estrechamiento de la corteza renal.

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CARCINOMA RENAL
La mayora de los tumores slidos del rin son malignos (carcinomas o hipernefromas). El carcinoma de clulas renales es responsable del 85% de las neoplasias renales primarias. Se est detectando incidentalmente cada vez con mayor frecuencia como resultado del aumento del uso de la eco abdominal y la TAC. Usualmente el cncer de clulas renales es un tumor silencioso en estados tempranos y su hallazgo se logra de manera fortuita al realizar una eco abdominal por otras causas. Se lo conoce tambin como el tumor del internista porque a menudo la lesin se diagnostica ms por sus manifestaciones sistmicas que por las urolgicas. SIGNOS RADIOLGICOS Rx simple de abdomen Su empleo nos permite observar: Alteraciones en el tamao y forma del rin. Calcificaciones intratumorales. Mettasis pulmonares. Urograma excretor Es el mtodo que ms se emplea para el diagnstico de carcinoma renal, y nos permite valorar: Contorno renal Alteraciones en los clices (aplanamiento o desplazamiento del sistema pielocalicial). Alteraciones en la pelvis renal. Alteraciones en el urter (los tumores de polo inferior desplazan y comprimen el urter). Aumento del tamao del rin. Ausencia de eliminacin de contraste. Arteriografa renal Su empleo nos permite observar: Mayor calibre de la arteria renal del lado del tumor. Desplazamiento de la arteria principal y sus ramas. Presencia de vasos irregulares en la regin tumoral (neovascularizacin). Fistulas arteriovenosas. Aneurisma. SIGNOS EN LA TAC En la TAC se utiliza la tcnica de inyeccin en bolo en la cual se inyecta el contraste a gran presin llegando en aproximadamente 20 segundos al rin siendo la mayor o menor captacin del contraste lo que permite establecer las caractersticas de malignidad. Permite evaluar mejor el tamao del tumor y su extensin local. Es til para el diagnstico del estadiaje (Clasificacin de Robson): Estadio I: Tumor intrarrenal. Estadio II: Infiltracin a la grasa perirrenal (Interior de la paca de Gerota). Estadio III: Metstasis a ganglios regionales, infil. de las venas renal o cava. Estadio IV: Infiltracin a rganos vecinos y metstasis a distancia.

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La supervivencia a 5 aos para el estadio I est entre 60 y 75%, para el estadio II entre 47 y 65%, para el estadio III sin afeccin a los ganglios regionales 15 50% y con afeccin a los ganglios regionales 5 15%, mientras que en el estadio IV la supervivencia es de menos del 5%. SIGNOS EN EL US En el US la imagen que se encuentra es la masa tumoral de contorno irregular con reas sonoluscentes debido a la necrosis. Para su diagnstico diferencial hay que pensar en hidronefrosis y quiste renal. SIGNOS EN LA RMN En general, tiene la misma utilidad que la TAC. Visualizacin de infiltracin a vena renal o vena cava (es superior a la TAC).

NEUROCISTICERCOSIS
Es una enfermedad que se produce cuando el hombre se convierte en husped intermediario del cstodo Taenia solium, popularmente conocida como solitaria al infectarse con su forma larvaria denominada cisticerco que rara vez llegan a medir ms de 10 mm. Estos cisticercos se pueden presentar en dos formas: cellulosae o forma qustica que se localiza en el parnquima cerebral y racemosa o cisternal que se ubica en las cisternas y ventrculos. El cuadro clnico depende de la respuesta inmune, del estado del cisticerco y de la localizacin y nmero de las lesiones. No hay sndrome caracterstico, pero en el 50 al 80 % de los casos la epilepsia es el signo ms frecuente y la complicacin ms comn es la hidrocefalia. El diagnstico de la neurocisticersosis puede realizarse mediante pruebas de laboratorio y a travs de pruebas imagenolgicas y de estas ltimas las que actualmente se emplean son la TAC (simple y contrastada) y la RMN. SIGNOS EN LA TAC La TAC (simple y contrastada) es ms til para detectar pequeas lesiones parenquimatosas calcificadas. Permite identificar el nmero y localizacin de las lesiones, captacin del medio de contraste (el cisticerco capta el contraste) y la presencia de hidrocefalia concomitante. Los quistes en el cerebro se observan como formaciones redondeadas, hipodensas que luego se calcifican. Alrededor del quiste se observa una formacin hipodensa que corresponde al edema inflamatorio que tiene aspecto digitiforme; si se aplica el contraste se observa una areola hiperdensa que lo rodea (debido a que el contraste se impregna alrededor del quiste por el proceso inflamatorio) indicndonos una cisticercosis activa, ya que cuando el quiste muere se fibrosa y calcifica dando una imagen hiperdensa (cisticercosis inactiva). Los quistes pueden invadir las cisternas y producir hidrocefalia. Es importante conocer que el cisticerco puede hallarse de varias formas, lo que nos indica la etapa o estadio que este atraviesa y por consiguiente el grado de actividad de la enfermedad:

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Etapa vesicular Lesiones hipodensas que se rodean de edema perilesional, centro hiperdenso (esclex). (Fig. 16-8) Etapa granular Lesiones hipodensas de contorno bien definido con centro ms hiperdenso que corresponde al esclex. (Fig. 16-8) Etapa nodular calcificada Ndulos hiperdensos pequeos, nicos o mltiples. (Fig. 16-8)

Fig. 16-8: Neurocisticercosis. Izq. Etapa vesicular. Centro. Etapa granular. Der. Etapa nodular calcificada

SIGNOS EN LA RMN Es ms sensible para detectar lesiones qusticas en la base del crneo, tronco enceflico y mdula espinal.; tambin es ms til para ver los quistes del sistema ventricular, ya que el lquido vesicular en la TAC es isodenso respecto al LCR. Importante: El diagnstico diferencial de la neurocisticercosis incluye entidades como: meningitis crnica, hidrocefalia, lesiones ocupantes o combinacin de las anteriores y algunas patologas tales como: Hidatidosis: Son grandes y nicos. En la TAC se observa como una masa hipodensa, gran lesin qustica, esfrica y con bordes definidos y finos, no capta contraste, rara vez se calcifica, no produce edema. Tuberculoma: En la TAC se visualiza una imagen hipodensa, rara vez se calcifica, contorno irregular sin solucin de continuidad. Abceso: En la TAC se aprecian reas hipodensas, mal definidas con un anillo ms denso, capta contraste en mnima cantidad o a veces no capta, pero s se realza perifricamente una pared fina que delimita el abceso. Toxoplasma: En la TAC se observa una imagen hipodensa con refuerzo anular ms denso, mal definido, no forma cpsulas y puede presentar necrosis. Capta contraste en anillo.

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Citomegalovirus: Puede llegar a producir calcificaciones, que en TAC se observan como imgenes hiperdensas en regiones periventriculares. Tanto la toxoplasmosis como el citomegalovirus pueden originar calcificaciones. La diferencia en TAC entre toxoplasmosis y citomegalovirus es que en la primera hay calcificaciones en las regiones periventriculares y adems stas se expanden al parnquima cerebral y acueductos originando hidrocefalia mientras que en el citomegalovirus tambin se instala en regiones periventriculares pero rara vez en el parnquima y ms raro an en los acueductos. La ubicacin ms frecuente de los cisticercos es: Parnquima cerebral (50 %): son pequeos, se localizan en corteza y ganglios basales. Subaracnoidea (30 %): pequeos cuando estn profundos en los surcos y grandes a nivel de las cisternas donde pueden llegar amedir hasta 5cm. Intraventricular (15 %): peden ser pequeos o grandes, son nicos de preferencia en el IV ventrculo. Medular: pequeos, en el espacio subaracnoideo o en el parnquima medular.

TRAUMATISMOS Y FRACTURAS MAXILOFACIALES


Son aquellos provocados por la accin de agentes vulnerantes sobre los tejidos duros y blandos de la regin maxilofacial. Los ms frecuente es que se produzcan lesiones combinadas en que estn afectados tanto los tejidos duros como los blandos. De acuerdo a Kelsey y Frey etiolgicamente los traumatismos y fracturas maxilofaciales se clasifican en: De la vida civil Por accidentes vehiculares Por heridas balsticas Por catstrofes, derrumbes, bombardeos, etc. FRACTURAS DEL MAXILAR INFERIOR Los traumatismos ms frecuentes son los de su tercio inferior (debido a que es la porcin ms expuesta) mientras que las fracturas ms frecuentes son a nivel del cuello del cndilo debido a que es el que absorbe todo el impacto del trauma. Las porciones en que resulta dividido el hueso se denominan fragmentos y si stos fueran muy pequeos (verdaderas astillas seas) se denominan esquirlas. El golpe de puo es la causa ms frecuente de fracturas del maxilar inferior. En Rx se observa una lnea radiolcida continua no ramificada que no cambia de calibre (ms frecuentemente en el cuello del cndilo) que contrasta con la radiopacidad sea. En la TAC, se observan las mismas caractersticas. FRACTURAS DE PISO DE RBITA Se producen por el golpe violento de objetos pequeos sobre el globo ocular produciendo una hernia de los tejidos perioculares hacia el seno maxilar. En Rx se observa una imagen radiopaca (tejidos perioculares) que ocupa el seno maxilar en el lado de la lesin.

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FRACTURAS DE ARCO ZIGOMTICO Son producidas por objetos muy finos (la arista de una puerta). Los signos en la TAC son prdida de la continuidad sea, edema de partes blandas y la lnea radiolcida de fractura que no se ramifica ni cambia de calibre. FRACTURAS DE NARIZ Pueden ser debidas a golpes de puo, cadas frontales, choque, etc. En la Rx se observa la desviacin del tabique nasal y la radiopacidad anormal de los senos etmoidales. En la TAC se observa una desviacin del tabique nasal e hiperatenuacin de los senos etmoidales. FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA Se deben a intensos traumatismos causados por choques automovilsticos, cadas de gran altura, aplastamientos por derrumbe, etc. Clasificacin Fracturas horizontales: Le Fort I, II y III Fracturas verticales: Fractura de Laneloine o de la lnea media anteroposterior Fracturas combinadas o complejas Fractura de Le Fort I Es producida por traumatismos en la zona alveolar o dentaria del maxilar superior, puede ser uni o bilateral. Fractura de Le Fort II Se debe al impacto anteroposterior a nivel de la regin central de la pirmide nasal (base de la nariz) y desciende oblicuamente por el seno maxilar dejando fuera al malar. Fractura de Le Fort III Se produce por un traumatismo muy violento anteroposterior, lateral u oblicuo. Desciende desde la base de la nariz y en forma horizontal y oblicua pasa por las rbitas y prcticamente produce una separacin o desprendimiento de cara y crneo. Este tipo de fracturas (de Le Fort) generalmente no se dan en forma aislada, sino que suele haber combinacin entre ellas y en muchas ocasiones en muy difcil poderlas clasificar dentro de uno de los grupos. Fracturas verticales La ms comn es la fractura media sagital de la estructura facial. Importante: Al paciente con fractura de cara debe siempre evalurselo con estudios tomogrficos (axial y coronal) ya que dicha fractura puede producir un tipo de hemorragia cerebral o hemorragia subdural (debido a que la duramadre est pegada al hueso y por la magnitud de la injuria va a producir un desgarro de esta meninge). En nios y en ancianos este tipo

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de hemorragias secundarias a fractura pueden pasarse por alto ya que los sntomas (cefaleas, vmitos) suelen aparecer a los 30 40 das. Otra complicacin importante por desgarro son las fstulas de escape de lquido cefalorraqudeo ya que si no se las corrige a tiempo pueden ser una va de acceso para infecciones o incluso aire a partir de los senos paranasales (neumoencfalo). El cndilo del maxilar inferior es uno de los sitios que ms se fractura (especialmente la parte inferior de la cabeza del cndilo) mientras que la apfisis coronoides del mismo se fractura muy raramente.

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