INFLUENZA

Es una enfermedad infecciosa aguda causada por un miembro de la familia de ortomixovirus: el virus de la influenza A, B, o, aunque en mucho menor medida, el virus de la influenza C. No obstante, el trmico gripe es con frecuencia utilizado para cualquier enfermedad respiratoria febril con sntomas sistmicos que pueden ser causadas por muchos de agentes bacterianos o virales as como por virus de la influenza. Los brotes de influenza generalmente ocurren en el invierno en climas templados. En los Estados Unidos, la temporada de gripe usualmente comienza en Octubre o Noviembre y llega a su pico entre Diciembre y Marzo. Los mayores brotes de la influenza son asociados con los tipos de virus A o B. Las infecciones con el virus B de la influenza son por lo general menos severas que las que son con el tipo A. El virus tipo C se asocial con sntomas menores. MICROORGANISMO Los antgenos internos (protenas M1 y NP) son protenas tipo-especficas usadas para determinar si un virus particular es A, B o C. La protena M1 de todos los miembros de cada tipo muestra reactividad cruzada. La protena NP de todos los miembros de cada tipo tambin muestra reactividad cruzada. Los antgenos externos (HA y NA) muestran ms variacin y son los antgenos subtipo y cepa especficos. Estos se usan para determinar la cepa particular de la influenza A responsable del brote epidmico. PATOGNESIS Y ENFERMEDAD El virus se disemina de persona a persona va pequeas partculas de aerosoles (de menos de 10m de dimetro) que pueden entrar al tracto respiratorio. Este tambin puede sobrevivir por un corto periodo de tiempo en las superficies y puede diseminarse por esta ruta si el virus es introducido a la mucosa nasal antes de que pierda su infectividad. El periodo de incubacin es corto, cerca de 18 a 72 horas. La concentracin del virus en las secreciones nasales y traqueales se mantiene 24 a 48 horas despus del inicio de los sntomas y puede durar ms en los nios. Las titulaciones son

generalmente altas y por ello en una pequea gota hay suficientes viriones infecciosos como para iniciar una nueva infeccin. El virus de la influenza infecta las clulas epiteliales del tracto respiratorio. Las clulas mueren, en parte por los efectos directos del virus en la misma, y tambin por los efectos del interfern. La muerte celular tarda puede deberse tambin a las acciones de las clulas Y citotxicas. Como resultado, la eficiencia de la depuracin ciliar se reduce, conllevando una funcin comprometida del elevador del mucus, por tanto, hay una depuracin reducida de los agentes infecciosos del tracto respiratorio. Las brechas en el epitelio protector proveen a los patgenos otro sitio de acceso a las clulas; sin embargo, la viremia es muy infrecuente. El interfern podra jugar un papel al disminuir la produccin del virus. Muchos de los sntomas de la influenza no complicada (mialgias, fatiga, fiebre) se asocian con una induccin eficiente de interfern. La respuesta inmune mediada por clulas es importando en la depuracin viral. La respuesta de los anticuerpos es usualmente insignificante hasta despus de que el virus es depurado. La reparacin del epitelio respiratorio inicia rpidamente, aunque se toma su tiempo para completarse. Una respuesta humoral de anticuerpos es la mayor fuente de proteccin. Los anticuerpos IgG e IgA son importantes en la proteccin contra reinfeccin. Los anticuerpos a la protena HA son ms importantes puesto que pueden neutralizar el virus y prevenir que inicie la infeccin. La neutralizacin frecuentemente implica el bloqueo de la fijacin del virus a la clula husped y puede funcionar en otros pasos de la entrada y prdida de envoltura del virus. Los anticuerpos a la protena NA tienen algunos efectos protectores puesto que parecen retardar la diseminacin del virus. La IgG persiste por ms tiempo que la IgA y por eso juega un papel ms importante en la inmunidad a largo plazo. MANIFESTACIONES CLINICAS La enfermedad por lo genera es ms severa en nios muy jvenes (menores de 5 aos de edad) y en los ancianos. Los nios con frecuencia carecen de los anticuerpos para el virus de la influenza dado que no tienen exposicin previa. Adems, el pequeo dimetro de los componentes del tracto respiratorio en los ms jvenes implica que la inflamacin y el edema en estas regiones pueden

conllevar un bloqueo del tracto respiratorio, el sistema sinusal o las tubas de Eustaquio. Aunque los nios con factores de riesgo para las complicaciones de la influenza tienen una tasa de casos fatdicos alta, la mayora de las muertes peditricas se dan entre los nios sin condiciones de alto riesgo. En los ancianos, la influenza es generalmente severa dada la efectividad decreciente del sistema inmune y/o enfermedad pulmonar obstructiva crnica o patologa cardiaca crnica. Las encuestas del CDC muestran que cada ao cerca de 114,000 personas en los EEUU son hospitalizadas y cerca de 36,000 personas mueren a causa de la influenza. En conjunto la influenza y la neumona constituyen la sexta casa de muerte en los Estados Unidos. La mayora de muertes por influenza son en pacientes de 65 aos o ms. Los nios menores de 2 aos tienen igual probabilidad que los pacientes de ms de 65 aos de ser hospitalizados por influenza. El brote de influenza espaol de 1918 mat a ms de 500,000 personas en los Estados Unidos y a ms de 20 millones a nivel mundial. El brote de 1968-69 de la "Influenza de Hong Kong" llev a ms de 34,000 muertes en los Estados Unidos. Entre los sntomas principales tenemos fiebre (38-40), mialgias, cefalea, sntomas oculares (fotofobia, lagrimeo, dolor), tos seca, descarga nasal. La acumulacin de fluidos y la carencia de depuracin mucociliar en el tracto respiratorio proveen un buen ambiente para el crecimiento bacteriano. COMPLICACIONES. en: >65. Pacientes con enfermedades crnicas: cardiovasculare, pulmonares, DM, disfuncin renal e inmunodeprimidos. <2. Existen complic pulmonares y extrapulmonares.

persistente, disnea, cianosis. Expectoracin c/s sangre. En fases avanzadas: estertores, Rx con infiltraciones intersticiales difusas y sd disneico. Gasometra: hipoxia intensa. Riesgo en: cardiopatas (estenosis mitral), embarazadas. Tbn en aduntos jvenes sanos. b) N bacteriana 2. Mejora en 2 3 dias despus de la gripe, luego reaparece la F, expectoracin purulenta, signos fsicos y Rx de consolidacin. Str pneumoniae, Staf aureus, H influenzae. Reiesgo en: neumopatias crnicas, cardiopatas y ancianos. Mejora con Abs. c) N viral y bacteriana mixta. 1 empeoramiento progresivo en gripe aguda o mejora seguido de empeoramiento. 2 manif clnicas de N bacteriana. Expl fsica y Rx: infiltraciones difusas o zonas de consolidacin. Tto con ab para la infeccin bacteriana. d) Otras complicaciones. Empeoramiento de EPOC, bronquitis crnica y asma. En nios puede aparecer en forma de CRUP (ronquera, F, tos, metlica, estridor persistente en inspiracin, disnes 2 a obstr laringea). Sisnusitis y otitis media. COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES. a) Sd de Reye. Surge depues de inf vrica: virus Infl grupo B >A, V varicela Zoster, Enterovirus, Epstein-Barr. En <18 se caracteriza por: exantema, vomitos y confusin. Aparece en la 1 semana desp de inf vrica. En la ultima fase: desorientacin extrema, coma, convulsiones y paro respiratorio.

COMPLICACIONES PULMONARES.las neumonas: N viral 1, N bacteriana 2 y Nviral y bacteria mixta. a) N vrica de la gripe 1. Al inicio, gripe aguda que no resuelve sino que se exacerba con: fiebre (F)

b)

c)

d)

e)

Relacionado con el consumo de AAS para tto de inf vrica. Miositis, rabdomiolisis y mioglobinuria (ocasionales). Dolor en musculos afectados. Casos graves: edema franco y pesadez de msculos. Creatinfosfocinasa y aldolasa elevados. Insuf renal por mioglobinuria. Miocarditis y pericarditis. En 1918 1919. Las alteraciones del EKG se deben a una patologa Cv subyacente. SNC. Con encefalitis, mielitis transversa y Sd de Guilln Barr (polineuritis perifrica que aparece entre 1 - 3 semana despus de un episodio de F asoc a inf viral o vacuna. Se caracteriza por dolor y debilitamiento en extrem y parlisis. La neuritis se extiende al tronco, cara brazos y musc del torax). Sd del shock toxico se asocia a Staf aureus. Complicaciones de gripe aviar. Neumona, diarrea, afeccion del SNC. Muerte por insuf cardiaca y renal.

Reye). Para tos molestosa usar compuestos con codena. Antivirales inhibidores de la NA: contra influenza A y B (oseltamivir y zanamivir). Dentro de 1s 48 hs reduce la inf a 1.5 das. o Oseltamivir: 75 mg/d. puede originar nauseas y vomitos, esto disminuye con la ingesta de alimentos. Efectos neuropsiquiatricos en nios. o Zanamivir: exacerba broncoespasmo en asmticos. A partir de los 7 aos 2 inhalacines de 5mg/d por 5 d. Antivirales inhibidores de la protena M2 (slo contra influenza A): rimantidina , amantadina. Dentro de los 1s 48 horas reduce la enf a la mitad. Profilcticos en brotes y epidemias eficacia 70 90 %. Dosis de ambos 200 mg, son excretados por los riones, entonces a 100 en ancianos con insuf renal.

PROFILAXIS. Vacuna con virus atenuados (muertos) con proteccin del 50-80%. Reacciones en 5% con fiebre ligera y malestar general. Es preparada en huevo entonces, no para los que tienen hipersensibilidad a los productos del huevo. Indicaciones (ver el cuadro del Harrison pg 1132): adultos >65 (especialmente los que viven en casa geriatricas). Enfermedades crnicas (CV, respiratorios y metabolicos). Trabajadores de salud.

DX DE LABORATORIO. Fase aguda: lavado nasofarngeo, esputo. Cultivo de tejidos o embriones de pollo (48 a 72 hs). Identificacin de nucleoprotenas o neuraminidasa especificidad 60 90 %. Inf bact y viral fulminante: leucopenia. Inf bacter 2: leucocitosis >15000.

DX DIFERENCIAL. En ausencia de brotes epidmicos (espradicos o aislados): otras inf vricas, micoplasma pneumoniae, la faringitis por Str pneomoniae y nuemonia bacteriana (esputo purulento) simulan gripe aguda. TRATAMIENTO. Gripe no complicada: tto sintomtico con paracetamol (no AAS por riesgo de Sd de