Alternativas de Afiliacion

AlternAtivAs de subsidio pArciAl
pArA universAlizAr el AsegurAmiento sociAl en sAlud

Proyecto nuevas estrategias Para universalizar la salud en colombia
COORDInADOR DEl PROyECTO AUTORES
Fernando Ruiz Gmez Fernando Ruiz Gmez Director del Cendex, Pontificia Universidad Javeriana Enrique Pealoza Quintero Director del Grupo de Polticas y Economa de la Salud del Cendex, Pontificia Universidad Javeriana Jeannette Liliana Amaya Lara Investigadora del Cendex, Pontificia Universidad Javeriana Liz Dexcy Garavito Beltrn Consultora del Cendex, Pontificia Universidad Javeriana
COmIT TCnICO
Elsa Victoria Henao Fundacin Corona Flix nates Departamento nacional de Planeacin Arleth mercado Gestar Salud Enrique Pealoza Cendex, Pontificia Universidad Javeriana Fernando Ruiz Cendex, Pontificia Universidad Javeriana Elisa Torrenegra Gestar Salud miguel Uprimmy - Asocajas
2009 Fundacin Corona
las opiniones planteadas en este documento reflejan el pensamiento de sus autores y no necesariamente la posicin de los financiadores. Se autoriza la reproduccin parcial o total de esta obra citando la fuente. coordinAcin editoriAl Elsa Victoria Henao correccin de estilo Fernando Carretero diseo y ArmAdA electrnicA aZoma Criterio Editorial ltda. impresin y encuAdernAcin Gente nueva Editorial ltda. isbn: 978-958-8402-11-6 Primera edicin Impreso en Colombia, febrero de 2009 FundAcin coronA Calle 90 no. 13A - 20 Of. 503 Telfono: (57-1) 400 0031 Fax: (57-1) 401 0540 fundacion@fcorona.org www.fundacioncorona.org.co
contenido
Agradecimientos Presentacin Introduccin
11 13 15
Proteccin social y acceso de la poblacin informal a la seguridad social

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Segmentacin y progresividad en el aseguramiento El aseguramiento social en Colombia El modelo en la ley 100 de 1993 mbito de ajuste en la ley 1122 de 2007 Aseguramiento social y utilidad en la poblacin independiente
cAptulo 1
19
19 20 21 23 23
cAptulo 2
Metodologas de anlisis del aseguramiento

2.1 Utilidad y consumo 2.2 metodologa del estudio
2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8 Tipo de estudio Supuestos del diseo Hiptesis de diseo Anlisis cuantitativo Datos y muestra Instrumentos de recoleccin Tratamiento de variables Criterio de seleccin, entornos territoriales, poblacin de estudio y medicin del ingreso 2.2.9 Definicin de micropooles 2.2.10 Variables disponibles por micropooles
27
27 27
28 28 28 28 30 31 33 33 34 34
cAptulo 3
Acumulacin del capital en la poblacin pobre no asegurada

3.1 Composicin de los micropooles 3.2 Condiciones socioeconmicas
3.2.1 Aportantes por micropool 3.2.2 Capacidad econmica
37
37 41
41 45
3.3 Condicin de salud
50
cAptulo 4
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7
Utilidad del aseguramiento

Densidad familiar Caractersticas de ingreso de la poblacin Densidad salarial Caractersticas del riesgo Caractersticas de uso de servicios Gasto de bolsillo Utilidad y variacin equivalente
4.7.1 Variacin equivalente 4.7.2 Capacidad de contribucin y subsidio
51
51 52 54 54 56 60 62
62 63
cAptulo 5
Alternativas de afiliacin
5.1 Base normativa para el diseo 5.2 Subsidio a la cotizacin
5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 Identificacin de los beneficiarios y promocin del subsidio Financiacin del mecanismo Afiliacin Gestin del aseguramiento Seguimiento a las condiciones socioeconmicas y de uso y gasto
71
71 72
72 73 74 75 75
5.3 Subsidio a la unidad de pago por capitacin

5.3.1 Identificacin de los beneficiarios y promocin del subsidio 5.3.2 Financiacin del mecanismo
75
75 75
5.4 matriz comparativa de las alternativas de subsidio 5.5 Efectos macroeconmicos
77 77
Conclusiones Referencias bibliogrficas
79 83
Anexo 1
Utilidad esperada segn mbito territorial 85
Anexo 2
Anexo tcnico
87
DOCUmEnTO DE TRABAJO 16
ndice
DE TABLAS
TABLA 1. TABLA 2. TABLA 3. TABLA 4. TABLA 5. TABLA 6. TABLA 7. TABLA 8. TABLA 9.
Resultados muestrales esperados y obtenidos Variables principales de la base de datos nmero de hogares segn nmero de trimestres en que reportaron aportes (proxy del ingreso) en el momento de recoleccin Variables por micropool Porcentaje de cnyuges por micropool mes Porcentaje de hijos por micropool mes Porcentaje de personas en unin libre en la poblacin mayor de 18 aos por micropool mes Porcentaje de separados o divorciados mayores de 18 aos por micropool mes Proporcin aos cursados en primaria respecto a aos esperados
31 32 33 35 38 38 38 39 39 40 40 41 41 41 42 42 43 43 44 45 45 46 46 47
TABLA 10. Proporcin aos cursados en secundaria respecto a aos esperados TABLA 11. Proporcin aos cursados en estudios superiores
respecto a aos esperados

TABLA 12. Porcentaje de personas que recibieron subsidios sociales
por micropool mes

TABLA 13. Porcentaje de personas con subsidios compensacin por micropool mes TABLA 14. Porcentaje de personas mayores de 18 aos trabajadores
por micropool mes

TABLA 15. Porcentaje de desempleados por micropool mes TABLA 16. Porcentaje de personas mayores de 18 aos desempleados
por micropool mes

TABLA 17. Porcentaje de personas dependientes por micropool mes TABLA 18. Porcentaje de trabajadores independientes por micropool mes TABLA 19. Porcentaje de trabajadores independientes respecto a la poblacin
trabajadora
TABLA 20. Porcentaje de potenciales aportantes por micropool mes TABLA 21. Porcentaje de mayores de 18 aos potenciales aportantes
por micropool mes

TABLA 22. Porcentaje de aportantes por micropool mes TABLA 23. Porcentaje de mayores de 18 aos aportantes por micropool mes TABLA 24. Ingreso promedio por micropool mes segn tipo de aportante
TABLA 25. Distribucin de micropooles por nivel de ingreso TABLA 26. Ingreso promedio por micropool mes segn tipo de destinacin TABLA 27. Porcentaje de personas con problemas de salud percibidos
48 49 50 51 51 52 52 53 53 54 55 55 55 56 56 56 57 57 57 58 58 59 59 60 60
por micropool mes

TABLA 28. Promedio de personas mes por micropool segn su condicin de
aseguramiento
TABLA 29. Desviacin estndar personas del uso promedio mes por micropool
segn condicin de aseguramiento

TABLA 30. Promedio de personas mes por micropool de aseguramiento TABLA 31. Definicin de quintiles de ingreso TABLA 32. Aporte promedio mes por rubro de gasto por micropool TABLA 33. Ingreso promedio ao por micropool TABLA 34. Aportantes y densidad salarial promedio mensual por micropool TABLA 35. Ponderador de riesgo por persona ao segn rango de edad y gnero TABLA 36. Riesgo promedio por micropool ao segn tipo de aseguramiento TABLA 37. Desviacin estndar del riesgo promedio por micropool ao
segn tipo de aseguramiento

TABLA 38. Uso promedio mes por persona segn condicin de aseguramiento TABLA 39. Desviacin estndar del uso promedio mes por persona

TABLA 40. Uso promedio de servicios al mes por persona TABLA 41. Desviacin estndar del uso promedio de servicios al mes por persona TABLA 42. Uso promedio mes por micropool segn condicin de aseguramiento TABLA 43. Desviacin estndar del uso promedio mes por micropool

TABLA 44 Uso promedio de servicios al ao por micropool TABLA 45. Desviacin estndar del uso promedio de servicios al ao por micropool TABLA 46. Uso promedio mes por persona por tipo de servicio
(ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

TABLA 47. Uso promedio mes por micropool por tipo de servicio

TABLA 48. Uso por unidad de riesgo por ao TABLA 49. Gasto promedio de servicios al ao por micropool
TABLA 50. Gasto por unidad de riesgo al ao TABLA 51. Gasto promedio ao por micropool por tipo de servicio
61 61 62 62 62

TABLA 52. Variacin equivalente para afiliacin del no vinculado
con capacidad de pago al rgimen contributivo

sin capacidad de pago al rgimen subsidiado

con capacidad de pago al rgimen subsidiado

TABLA 55. UPC contributiva promedio por quintiles de ingreso, ajustada
segn distribucin poblacional y densidad familiar por grupo de edad, poblacin no vinculada con capacidad de pago, indexada 2008
TABLA 56. UPC subsidiada promedio por quintiles de ingreso, ajustada
63
segn distribucin poblacional y densidad familiar por grupo de edad, poblacin no vinculada sin capacidad de pago, indexada 2008
TABLA 57. UPC subsidiada promedio por quintiles de ingreso, ajustada
64
segn distribucin poblacional y densidad familiar por grupo de edad, poblacin no vinculada con capacidad de pago, indexada 2008
TABLA 58. Gasto esperado ao de no afiliados con capacidad de pago
65 66 66 66 67 67 68 68 69 77 78 78 78
segn UPC contributiva (quintiles 2 a 5)

TABLA 59. Gasto esperado no vinculado sin capacidad de pago
segn UPC subsidiada (quintiles 1 y 2)

TABLA 60. Gasto esperado no vinculado con capacidad de pago
segn UPC subsidiada (quintiles 2 a 5)

TABLA 61. Clculo de la base de cotizacin para la afiliacin a rgimen contributivo TABLA 62. Clculo de contribucin y subsidio para el rgimen contributivo TABLA 63. Clculo de la contribucin y subsidio para el rgimen subsidiado TABLA 64. Clculo de contribucin de la poblacin TABLA 65. Clculo de contribucin cobertura porcin no cubierta
en rgimen subsidiado
TABLA 66. matriz de alternativas de subsidio TABLA 67. Impacto macroeconmico con subsidio a la cotizacin 2008 TABLA 68. Impacto macroeconmico con subsidio a la Unidad de pago
por capitacin 2008

TABLA 69. Impacto macroeconmico con aportes a valor diferencial
entre las unidades de pago por capitacin contributiva y subsidiada
AgrAdecimientos
todas las personas que colaboraron en el desarrollo de este proyecto, en especial a:
Roberto Angulo Diana Crdenas lvaro Jos Cobo Leonardo Cubillos Jorge Gutirrez Carlos Jorge Rodrguez Alfredo Rueda
Y a todos aquellos que participaron en las discusiones y anlisis que enriquecieron este proyecto y la publicacin de sus resultados.
11
presentAcin
l estudio que se presenta a continuacin es producto de una iniciativa conjunta de la Fundacin Corona, Asocajas, Gestar Salud y el Cendex de la Pontificia Universidad Javeriana, en la que se viene trabajando desde 2006 con el apoyo del Departamento Nacional de Planeacin, del Ministerio de la Proteccin Social y de entidades de otros sectores con experiencias tiles en el tema. Para todos los efectos de este proyecto, el subsidio parcial se entiende como una afiliacin al sistema en la que el individuo aporta una porcin de los recursos nece sarios para asegurarse con su grupo familiar, y el Estado complementa este aporte, tal como qued contemplado en la Ley 1122 de 2007. La poblacin beneficiaria estara conformada por personas de nivel 3 de Sisben que se desempean como trabajadores independientes, de cuenta propia o informales, mayoritariamente no profesionales, con alguna capacidad de pago, pero no suficiente para realizar una cotizacin plena al rgimen contributivo. En esta publicacin se plantean dos propuestas de subsidio parcial, que pueden contribuir con el avance de los principios fundamentales del actual sistema de salud, y que se ajustan a sus polticas, mecanismos y normas vigentes. La informacin que sustenta las propuestas proviene de diversos estudios, fuentes y expertos, y abarca caractersticas sociodemogrficas; composicin y estructura fami liar de la poblacin objeto; necesidades y percepcin del riesgo en salud; capacidad de pago y utilidad esperada de un esquema de seguros; comportamiento financiero y estrategias bancarias exitosas en otros sectores y que pudieran utilizarse para la vinculacin de esta poblacin al subsidio parcial, con menores riesgos financieros; entre otros aspectos. La primera propuesta, de competencia de los operadores del rgimen contributivo, consiste en una estrategia de concurrencia de aportes del ciudadano con un subsidio del Estado y recursos de la compensacin del rgimen contributivo, para completar el valor de una contribucin que afilie al grupo familiar a un plan de beneficios de dicho rgimen, aplicando el principio de solidaridad del sistema. Para algunos expertos y autoridades del sistema este esquema puede representar un riesgo para el equilibrio financiero del rgimen contributivo. Dadas las inquietudes, se explor una segunda alternativa de subsidio a la unidad de pago por capitacin (UPC), que sera operada por el rgimen subsidiado y que consiste en una concurrencia de aportes del cotizante con un subsidio del Estado
13
Alternativas de subsidio parcial
para universalizar el aseguramiento social en salud
para completar, entre los dos, el valor de las UPC requeridas para afiliar a todo el grupo familiar a un plan de beneficios de rgimen contributivo. Junto con estas dos propuestas se exponen elementos tcnicos para ilustrar el debate y orientar la poltica en este sentido. Sin embargo, dado que no se cuenta con informacin suficiente para predecir todos los efectos y resultados sobre la sos tenibilidad del sistema, sobre los operadores y sobre los usuarios, se recomienda la ejecucin de una prueba piloto que permita, mediante un seguimiento sistemtico de al menos un ao, el comportamiento y las tendencias de las variables de mayor incertidumbre, y con base en esa experiencia, adoptar las alternativas que ofrezcan la mejor opcin. Tanto el grupo de investigacin como los miembros del Comit Tcnico de este proyecto, consideran que una buena decisin y una implementacin correcta del subsidio parcial pueden contribuir a la integralidad, flexibilidad y sostenibilidad del sistema de salud al que solo aporta el 20% de la poblacin, y a mejorar la equidad entre los ciudadanos que hoy se diferencian por su capacidad econmica, sus oportunidades de trabajo y su rgimen de salud. Las distancias entre estos dos regmenes son, a su vez, causa y efecto de las deficiencias del sistema para captar las necesidades y capacidades reales de las personas y responder a ellas de manera eficaz y oportuna.
14
introduccin
un cuando las polticas de aseguramiento de los pases que se han adoptado dan por sentado su beneficio social, desde la teora econmica el debate sigue vigente: Kenneth Arrow (1963) puntualiz la naturaleza incierta de la incidencia de la enfermedad y la alta incertidumbre ligada a la recuperacin de la salud, situaciones que permiten generar bienestar desde el aseguramiento. Mark V. Pauly (1968), en una crtica a Arrow, plante que las prdidas de bienestar, consecuencia del abuso moral en el consumo, podran contrarrestar el efecto de la mancomunacin de riesgo. Una persona al verse asegurada debera incrementar el consumo, debido a que el asegura miento reduce el precio de los servicios a un valor cercano a cero.
John Nyman (2003) contradice los argumentos sobre el efecto negativo del asegu ramiento sobre el bienestar, al indicar que bajo la definicin de Pauly, sobre abuso moral, se pueden evidenciar dos condiciones con efectos contrarios sobre el bienestar: 1) abuso moral propiamente dicho, asociado a un consumo suntuario o inapropiado derivado del efecto precio1 y, 2) efecto acceso, que representa un consumo adicional que genera bienestar, particularmente en poblaciones sometidas al racionamiento de servicio consecuencia de sus costos. En el fondo, la contradiccin se relaciona con los dos postulados tericos sobre el bienestar y la funcin de utilidad del aseguramiento. La teora clsica del seguro aplicada a la salud derivada del teorema de Bernoulli (Friedman y Savage, 1995) establece que los individuos preferiran adquirir un seguro a un valor de prima que los proteja contra el costo de los servicios de salud que asumiran. La ganancia de bienestar se genera, en un siniestro en la mancomunacin (pooling) de los riesgos, al reducir el riesgo agregado y el de cada asegurado. Bajo la teora de Bernoulli, existe una utilidad marginal decreciente en la cobertura del aseguramiento: en la medida que aumenta el ingreso de la persona, el efecto de la cobertura del seguro generar nueva utilidad. La teora convencional del aseguramiento adapt el teorema de Bernoulli especificando que la curvatura de la funcin de utilidad estaba relacionada con el grado de aversin al riesgo de la persona. En la otra vertiente se encuentra la teora de la utilidad prospectiva (Kahnemad y Tversky, 1979) la cual plante que la decisin de demandar seguro se hace desde los puntos de referencia reclamados con el nivel de ingreso de cada individuo, frente a su percepcin de riesgo lo cual es opuesto a la teora convencional: los consumidores preferiran prdidas inciertas a prdidas actuarialmente ciertas.
Efecto precio: puede entenderse como el mayor consumo de un bien como consecuencia de una reduccin en su precio.
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Estas teoras, desde el punto de vista del aseguramiento social, tienen varias im plicaciones: mancomunacin obligatoria de riesgos puede ser ineficiente contra cierto tipo La de eventos (Arrow, 1963), debido a las diferentes asimetras en la demanda de aseguramiento y en sus efectos poscontractuales. Asegurar poblaciones sometidas a restricciones en la demanda de servicios puede favorecer el acceso debido al efecto del seguro sobre el precio. ausencia de aseguramiento obligatorio o regulacin del seguro, los riesgos En tendern a seleccionarse debido a las diferencias en la utilidad esperada entre personas o familias con diferente nivel o percepcin del riesgo. En Colombia el aseguramiento social se abord desde una definicin de derecho y servicio pblico, con la pretensin de universalidad en cobertura de poblacio nes y riesgos en el corto plazo. Pero, adicionalmente, se implement como una poltica de proteccin social con prioridad en aquello con mayor riesgo social y de salud, y por ende financiero. La restriccin presupuestaria para la asignacin de subsidios, determin una poltica de focalizacin con base en las prioridades de la proteccin. La implementacin de la poltica condujo a la seleccin (risk selection) de la poblacin asegurada, tanto desde la poltica de proteccin de riesgos en salud como desde la de proteccin de los riesgos sociales de las familias. Esto llev a una poblacin residual, de caractersticas diferentes, conformada por trabajadores independientes, en su mayora vinculados al sector informal de la economa. El modelo mixto de financiacin combina contribuciones de los asegurados y financiacin desde impuestos generales para la asignacin de subsidios. Dada la restriccin presupuestaria en un pas que gasta cerca del 9% del PIB en salud (Barn, 2007), el incremento de la contribucin para apalancar la cobertura de la poblacin no asegurada puede ser una opcin de poltica. Para la implantacin de una poltica progresiva, desde la contribucin, es necesario resolver dos preguntas: Cul es el nivel ptimo de contribucin que desde la conducta del demandante de seguro incentive su cotizacin o apoyo al financiamiento? una poblacin ya seleccionada, cul es la utilidad (bienestar) esperada de un En esquema de aseguramiento para la poblacin no asegurada y, bajo los postulados de la teora prospectiva, qu tanto afecta ese bienestar la distribucin de los riesgos en el pool de no asegurados? Las diferentes mediciones realizadas sobre la utilidad del aseguramiento en Colombia tienden a mostrar niveles de utilidad apreciables. Esta utilidad se manifiesta tanto en reduccin del gasto de bolsillo como en mayores frecuencias de uso (O Meara, 2001; Gideon, 2008). Sin embargo, parece existir una diferencia importante en la utilidad esperada entre regmenes de aseguramiento. La utilidad esperada, derivada de afiliar se al rgimen subsidiado parece mayor que en el rgimen contributivo (Ruiz, 2007). Es importante resolver esta incgnita ya que en el primer caso, el consumo esperado de servicios y, por ende, el valor de la primera deberan ser menores. En el segundo caso, no se debera esperar diferencias en el valor de la prima.
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Las decisiones de subsidio en el desarrollo del sistema de salud siempre han optado por la progresividad a travs de su aplicacin a la poblacin con menor acumulacin de capital (Sisben), o mediante la focalizacin direccionada a grupos vulnerables (indgenas, afroamericanos, otras tnias). Esto implica una garanta de progresi vidad. En el caso de la poblacin residual no asegurada, esta progresividad solo es posible a travs de 1) un adecuado aporte de la prima pagada por su cobertura, 2) la contribucin de la poblacin ajustada a su ingreso y la utilidad esperada del aseguramiento. Esta aparente contradiccin puede estar relacionada con el mayor gasto de bolsillo en la poblacin afiliada al contributivo, consecuencia de la seleccin de riesgos en ese rgimen o de niveles de mayor consumo por fuera del seguro, derivada de su patrn de consumo. El diseo de un esquema de afiliacin a la seguridad social para poblacin no asegurada debe discriminar de manera eficiente a la poblacin evasora que, aun disponiendo de altos ingresos, no tiene disponibilidad para pagar por la prima de seguro. Para optimizar el modelo se debern separar adems, las poblaciones que no tienen capacidad de contribucin, y que son sujetos de subsidio pleno en el rgimen subsidiado. Este documento presenta los resultados ms relevantes del Proyecto de Anlisis de Alternativas de Subsidio Parcial y plantea algunas alternativas para la generacin de un esquema de afiliacin y contribucin al sistema, que permita el ingreso de la poblacin independiente al aseguramiento social. El planteamiento insina incluso, alternativas para generar una senda de progresividad entre los dos regmenes, a partir del anlisis de la utilidad del aseguramiento para las personas y las familias. Un sistema integrado era, de hecho, el objetivo final de equiparacin en la Ley 100 de 1993. El trabajo fue realizado a instancias de la Fundacin Corona, Asocajas y Gestar Salud y cont con la participacin del Departamento Nacional de Planeacin y el Ministerio de la Proteccin Social. Los anlisis cuantitativos fueron realizados por el Cendex. El componente cualitativo fue abordado por un Comit Tcnico confor mado por las organizaciones mencionadas y recibi aportes de diferentes expertos, organizaciones y otros sectores de la economa. El documento est organizado en cuatro partes que comprenden 1) una revisin sobre la teora de la utilidad del aseguramiento y su aplicacin en la normatividad; 2) una explicacin contextualizada de la metodologa; 3) la caracterizacin de la informalidad y la focalizacin a travs de los resultados descriptivos de la poblacin analizada en la Base de Datos de Usos y gastos en salud (2001); y 4) las estimacio nes sobre la utilidad y el planteamiento de alternativas de subsidio a la cotizacin y subsidio a la contribucin. Al final, se presentan las conclusiones del proyecto, que recogen los principales resultados del anlisis realizado por el grupo de trabajo.
17
Proteccin social y acceso de la Poblacin

informal a la seguridad social
caPtulo 1
1.1 segmentacin y Progresividad

en el aseguramiento
La Reforma de 1993 se plante en su diseo te rico (Londoo y Frenk, 1997) como una solucin al problema de segmentacin derivada de modelos previos de seguridad social. La segmentacin entre empleados del sector pblico y del sector privado result, como en la mayora de pases del continente, en dos sistemas independientes coordinados por las cajas de provisin social y el Instituto de Seguros Sociales. Estos segmentos tomaron la estructura de monopolios naturales, con un alto componente de integracin vertical. El diseo de la Ley 100 de 1993 busc resolver dicha segmentacin mediante la integracin en la prestacin. Sin embargo, el resultado fue la transi cin a un sistema segmentado, alrededor de planes diferenciales de beneficios y por ende, dos siste mas de aseguramiento donde existen diferencias profundas en sus beneficios, sistema de precios y esquemas regulatorios. Este resultado gener una alta progresividad en la afiliacin del no asegu rado, pero limitada en la transicin del rgimen subsidiado al contributivo. Adicionalmente, el regimen contributivo adopt ms caractersticas de un mercado privado mientras que el rgimen subsidiado adopt las de un sistema pblico. El modelo segmentado por plan de beneficios ha implicado restricciones en la demanda de aseguramiento social con incentivos hacia la informalidad en el trabajo y la contratacin no laboral. Los costos de transaccin asociados a las barreras existentes entre los regmenes contri butivo y subsidiado, generan incentivos hacia la
no formalizacin de las empresas y hacia la no contribucin de los trabajadores. Estos costos an no han sido bien estimados. Segn la Encuesta Nacional de Salud (Rodrguez, 2009), los afiliados al rgimen contributivo haban sido superados aquellos que tenan cobertura por el rgimen subsidiado: 16.500.000 y 17.200.000 respectivamente. La normatividad es diferencial para las poblaciones que migran del subsidiado al contributivo y posteriormente pierden el empleo. El modelo colombiano de aseguramiento social establece diferencias entre los regmenes tanto por el plan de beneficios como por el esquema de operacin del aseguramiento. De esta manera no es posible establecer la capacidad de contribucin del ciudadano del rgimen al que est asegurado. La regulacin, por su parte, ha direccionado a los aseguradores hacia la especializacin y operacin de un solo rgimen, contribuyendo a la segmen tacin. Igualmente, estn definidos los controles, las limitaciones y los procedimientos administra tivos de los fondos destinados a los dos regmenes con una operacin financiera ms de tipo privado en el rgimen contributivo y de naturaleza pblica en el rgimen subsidiado. De otra parte, la restriccin financiera del Estado y la dependencia en la solidaridad ocasionaron que los recursos disponibles hicieran poco factible la universalizacin, entendida como la cobertura universal y equiparacin de los planes de benefi cios. La sostenibilidad misma de la afiliacin al rgimen subsidiado se encuentra comprometida en el mediano a corto plazo. Esta es una amena za de potenciales prdidas de bienestar para los beneficiarios del sistema, en el largo plazo.
19
1.2 el aseguramiento social en colombia

La proteccin financiera frente a las contingencias ocasionadas por la enfermedad es un aspecto predominante en el aseguramiento en salud. Esta proteccin tiene que ver con el riesgo financiero de las familias, en razn a que la incidencia de la enfermedad y su curso clnico no son eventos de terminsticos. Se considera que tanto la demanda de servicios como sus resultados tienen un com portamiento incierto Dada esa incertidumbre, puede ser un bien asegurable (Arrow, 1963). Los esquemas de aseguramiento en salud pueden ser de naturaleza privada o social. En el primero, cada individuo paga por una proteccin para l o su familia, sin considerar las relaciones econmicas y de riesgo con su entorno socioeconmico. En el segundo se generan mecanismos desde la sociedad para distribuir el riesgo, compensar solidaria mente a quienes no pueden pagar una cobertura o proteger selectivamente a grupos sociales o de riesgo de enfermedad (Normand, 1999). Dentro de un enfoque de aseguramiento social como el adoptado en Colombia, la eficiencia en la asignacin de los recursos del Estado es una prioridad y medida fundamental de impacto del sistema. Si existen subsidios, estos deben llegar a la poblacin ms pobre, y asegurar su progresividad implica el diseo de estrategias de focalizacin y asignacin eficientes. El esquema pluralista plasmado en la Ley 100 de 1993 se fundament en la financiacin del aseguramiento social sobre las contribuciones de la poblacin vinculada a la economa formal y recaudada a travs de la nmina. A partir de esa fuente se dise el esquema de financiacin para la poblacin no contribuyente mediante subsidios avanzados. El esquema fue complementado con impuestos generales acopiando diversas fuentes nacionales y locales. Sin embargo, al final del ao 2001, la fuente de contribucin privada haba per dido dinamismo y la cobertura del sistema apenas haba llegado al 57% (Ruiz et al., 2001). Ante dicha situacin, el Gobierno busc generar mayor
financiamiento al sistema a partir de sus propios recursos llegando al 71% de cobertura (Garavito, 2007). Empero, esta fuente tambin comienza a agotarse, en la medida en que la competencia de los dems sectores sociales por los recursos pbli cos bajo el argumento de la alta participacin del sector salud en el PIB (Barn, 2007). La Ley 100 previ un sistema donde la contri bucin estuviese ajustada a los ingresos de la poblacin (Ley 100 de 1993, artculo 2, literal d). Transcurridos ms de 14 aos de afiliacin al sistema, la mayor parte de la poblacin sin capacidad de contribucin est cubierta por el rgi men subsidiado. La mayor parte de la poblacin sin aseguramiento corresponde a las personas no focalizadas y ubicados en el segmento mediobajo de ingresos correspondiente al grupo clasificado en el nivel 3 del Sistema de Identificacin de Bene ficiarios de Programas Sociales (Sisben). Adems, subsiste alguna poblacin independiente con ca pacidad de pago que no ha buscado una cobertura contra los riesgos en salud. Esta situacin involucra una trampa de infraestruc tura: el precio del aseguramiento social es dema siado alto para la capacidad de pago de la mayor parte de la poblacin carente de aseguramiento, lo cual acarrea un estancamiento en la dinmica de la oferta (infraestructura) de aseguramiento y servicios complementarios para dicha poblacin; esta limitacin en la inversin reduce an ms las posibilidades de obtener servicios por parte de la poblacin no cubierta. La consecuencia social es una situacin de inequidad donde las diferencias en bienestar social entre los grupos sociales afecta la valoracin social sobre el sistema. Algunos estudios muestran de manera significativa cmo estas diferencias de acceso implican diferenciales en utilizacin y gasto de bolsillo en salud (Ruiz et al., 2007). La Ley 1122 de 2007 plante un me canismo privilegiado para resolver la situacin a travs de la combinacin de financiamiento del Estado mediante subsidios que apalancaran la contribucin de las familias de medianos ingre sos, incrementando la participacin privada en el financiamiento del sistema.
20
DOCUMENTO DE TRABAJO 16
Captulo 1
Esta estrategia plantea un problema no resuelto de incentivos, todava desde los modelos tericos del aseguramiento en salud. Cmo hacer que las familias sean conscientes del riesgo financiero asociado al riesgo de enfermedad y opten por contribuir de manera voluntaria cofinanciando una prima de seguro? La va no voluntaria fracas en el esquema colombiano y los esfuerzos para forzar dicha obligacin no han sido exitosos por la carencia de informacin sobre ingresos de la poblacin y de mecanismos eficaces de presin y control para la contribucin de esas familias. De otra parte, el propio Estado coadyuva a esta situacin al mantener servicios de salud sin res tricciones en el acceso a partir de la red pblica, que se constituyen en sustitutos del seguro. La respuesta tiene que ver con la objetivacin de la utilidad del aseguramiento por parte de las fa milias. Segn el modelo clsico de aseguramiento, un comprador de aseguramiento debidamente informado adquirira cobertura para su propio riesgo y el de su familia, tratando de ajustar el gasto del seguro con el gasto esperado de bolsillo durante el periodo de cobertura garantizada (Ellis, 1989). Una vez se alcanza un equilibrio entre el costo de seguro y gasto esperado, el consumidor adquirir su proteccin. Este principio, vlido para el aseguramiento privado, implica ajustes en el esquema de aseguramiento social planteado en Colombia. El clculo del ajuste de riesgo necesario para el diseo de un esquema contributivo voluntario de aseguramiento requiere de la disponibilidad de informacin actuarial, no disponible en Colombia en el corto plazo. Por esta razn, la implanta cin de un aseguramiento contributivo para la poblacin independiente se plante en dos fases: una de diseo a partir de la mejor informacin disponible, y una segunda, de prueba piloto donde se har un seguimiento de un grupo de asegurado res y asegurados con el esquema diseado de los cuales se recolectar informacin necesaria para el clculo y ajuste de la prima, de acuerdo con el riesgo esperado.
1.3 el modelo en la ley 100 de 1993

La Ley 100 de 1993 fue promulgada como un modelo innovador para generar mayor cobertura de aseguramiento en salud y mejor acceso de la poblacin colombiana a los servicios de salud. En 1990 la cobertura de aseguramiento no llegaba al 16% de la poblacin (Yepes, 1990) y el gasto de bolsillo financiaba parte sustancial de los ser vicios de salud. Detrs de la reforma estaba una concepcin tcnica que buscaba partir del esque ma segmentado existente hacia uno integrado horizontalmente que progresivamente fueron generando acceso, equidad y universalizacin. La Ley 100 de 1993 define el Sistema de Seguridad Social Integral como garante de los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la proteccin de las contingen cias que la afecten (Ley 100 de 1993, artculo 1). Esta definicin involucra una obligacin taxativa de parte del Estado frente a los ciudadanos, en cuanto el compromiso se integra con el principio de universalidad, donde la garanta se hace exten sible a toda la poblacin, en las diferentes etapas de la vida (Ley 100 de 1993, artculo 2, literal b). Esa garanta no es matizada en cuanto a su exten sin o profundidad, sin embargo se modera en el prembulo de la Ley en cuanto a la temporalidad, quedando sujeta a una estructura programtica de la parte del mismo Estado. Para armonizacin, se establece un mecanismo de progresividad para el cumplimiento de estos planes y programas. Este proceso es formulado en el artculo 3, donde se ligan garanta y progresividad. Por su parte, la sentencia T 760 de 2008, proferida por la Corte Constitucional, delimita y caracteriza el derecho a la salud. La seguridad social se define adems como un servicio pblico obligatorio y esencial, en lo rela cionado con la salud (Ley 100 de 1993, artculo 4). La Constitucin de 1991 estableci que la seguridad social (artculo 48), la atencin en
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salud y el saneamiento bsico (artculo 49) son servicios pblicos. La definicin caracterstica de los servicios pblicos tiene larga tradicin jurdica en el contexto, y hace referencia a toda actividad organizada que tienda a satisfacer necesidades de inters general, en forma regular y continua, de acuerdo con un rgimen jurdico especial, bien que se realice por el Estado, directa o indirecta mente, o por personas privadas (Decreto 753 de 1956, artculo 1). La esencialidad es un desarrollo introducido en la Constitucin de 1991 (artculo 56), donde se define, que por su naturaleza e impacto, este tipo de servicios pblicos no pue den ser interrumpidos y consecuentemente su provisin se sobrepone al derecho de huelga que ostenten quienes tienen que ver con su provisin. Dos principios ajustan la obligacin del Estado con los deberes de los ciudadanos: el primero, la solidaridad, bajo la cual la contribucin se extiende ms all del beneficio propio e individual, hacia la contribucin a poblaciones de menores recursos, y segundo, la contribucin de los ciudadanos al sistema debe estar ajustada de acuerdo con su ca pacidad econmica sin que la retribucin esperada sea diferencial frente al resto de la poblacin (Ley 100 de 1993, artculo 2, literales c y d). El Sistema de Seguridad Social parte de la base de prestaciones sociales consecuencia de la relacin laboral o de aquellos no ligados laboralmente pero con capacidad econmica; establece una complementariedad a esas prestaciones y a partir de la base prestacional, plantea el mecanismo de solidaridad para la cobertura de las poblaciones sin capacidad de contribucin. De esta manera, se ampla el mbito de la seguridad social desde los derechos propios del trabajo y lo extiende a un derecho de naturaleza social. El apalancamiento solidario y desde los impuestos generales comple menta la estructura del financiamiento (Ley 100 de 1993, artculo 6). Tambin plantea un sistema equitativo en el cual exista un nico plan de beneficios, independiente de la capacidad de pago de los ciudadanos, sepa rando la cobertura integral de beneficios de la capacidad de pago de las personas. El Estado asu
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me la obligacin de llevar a cabo la financiacin complementaria con los recursos de solidaridad. Desafortunadamente la contribucin no se hace efectiva y se queda solo entre los principios del sistema, excepto aquella forzada por una rela cin laboral formal. Esto determin un sistema financiado por las contribuciones ligadas a la nmina y complementadas por los recursos del Estado. La progresividad en la cobertura queda, de esta manera, ligada a la capacidad econmica de los gobiernos para subsidiar la afiliacin de la poblacin ms pobre (Ley 100 de 1993, artculo 154, literales d y h). El modelo de cobertura de riesgos tradujo la es tructura especializada propuesta en el pluralismo estructurado e incluy elementos distintivos como el empoderamiento de los afiliados para modelar la oferta a travs de la libertad de escogencia, la propagacin por la estructura de articuladoresad ministradores del sistema y facult la autonoma de las organizaciones de salud, alinderando con la visin pluralista (Ley 100 de 1993, artculo 153, numerales 4, 5 y 6). Otro aspecto al cual se adhiere integralmente es el de la regulacin ex ante sobre la base de una modulacin basada en reglas claras a los agentes y una funcin pblica reducida a la coordinacin del sistema, con muy limitada capacidad regulatoria sobre los mercados de servicios generados a partir de la disolucin del modelo centralizado previo, la consecuente fragmentacin de funciones, mercados y agentes, adoptados por la Ley 100 de 1993. Una importante divergencia de la Ley 100 se deriva de la naturaleza del Plan de Beneficios que se ofrece a la poblacin, segn el rgimen de aseguramiento. Mientras la propuesta pluralista establece un paquete esencial de intervenciones seleccionadas a partir de criterios de costoefec tividad, el planteamiento de la Ley 100 opt por un paquete integral con muy pocas exclusiones para el rgimen contributivo y otro de menores contenidos para el rgimen subsidiado. Esta de cisin implic una segmentacin de la poblacin segn el plan de beneficios, dado que los fondos pblicos no fueron suficientes para garantizar la cobertura universal de la poblacin ni la integra
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lidad de las prestaciones en salud. Esta brecha se ha agrandado con posterioridad: los denominados subsidios parciales, cuyo plan de beneficios es menor al del paquete subsidiado, interrumpen la senda de progresividad y llevan a una mayor segmentacin.
tipos de contratos, se prev una reglamentacin prospectiva por parte del Gobierno. En el artculo 22 se estableci la prioridad de asignar subsidio a la cotizacin a la poblacin que haya cotizado dos de cuatro aos al rgimen contributivo y tengan derecho al subsidiado, beneficio que se deber mantener por al menos un ao a todos los beneficios de subsidio a la cotizacin. La Ley 1122 de 2007 imprimi mayores posibili dades regulatorias al sistema que la figura modu ladora planteada por la Ley 100 de 1993 a partir de la frmula pluralista. Reconoce la necesidad de regular el sistema, aborda los principales aspectos de mercado, y precisa la funcin del asegurador (no solo articulador) y su responsabilidad con el manejo del riesgo financiero y de salud. En los aspectos de cobertura de beneficios, mantiene la rigidez de los planes de beneficios con una forzada discrecionalidad en una de las funciones de la Comisin Reguladora. La Ley realiza un avance importante en la aper tura a la contribucin individual y de las familias independientes como punto de partida para la expansin del aseguramiento en la bsqueda de la universalizacin, postulando el esquema con tributivo desde la poblacin no cubierta.
1.4 mbito de ajuste en la ley 1122 de 2007

La Ley 1122 de 2007 constituy la primera re forma al Sistema General de Seguridad Social en Salud y propici una mayor regulacin tcnica del sistema existente. Se introduce el concepto de subsidio parcial y da autonoma a la entidad reguladora (CRES) para delimitar la estructura y el funcionamiento del sistema (Ley 1122 de 2007, artculo 7, numeral 4). En otro sentido, defini la ampliacin de cober tura con subsidios parciales a la contribucin una vez fuera alcanzada una cobertura del 90% de los niveles I y II del Sisben, por el rgimen subsidiado. Esta ampliacin solo podra hacerse en favor de la poblacin clasificada en el Sisben 3 y estaba sujeta a una reglamentacin especial por parte del Ministerio de la Proteccin Social. Igualmente se establece una reglamentacin particular desde los mecanismos e incentivos para promover que la poblacin clasificada en el nivel 4 de Sisben pue da, mediante aportes complementarios, afiliarse al rgimen contributivo o reciba los beneficios plenos del rgimen subsidiado. La UPC de los subsidios parciales no podr ser inferior al 50% de la UPCS (artculo 14, literales b, c y d). La nueva Ley plantea el objetivo de lograr cober tura universal de aseguramiento hasta la pobla cin de nivel 3 de Sisben, para los siguientes tres aos. Para apoyar su financiamiento, define un presupuesto del Gobierno para la subcuenta de solidaridad e incrementa en medio punto la coti zacin que alimenta la subcuenta de solidaridad del Fosyga. Se establece una base de cotizacin mxima para los independientes relacionada por contratos de prestacin de servicios en el 40% del valor mensualizado del contrato. Para los dems
1.5 aseguramiento social y utilidad

en la Poblacin indePendiente
Las polticas de aseguramiento social han sido impulsadas en diversos pases como parte de las estrategias de proteccin social a los ms pobres. Unos de sus objetivos es apalancar el financia miento de los sistemas de salud con el aporte del Estado, las empresas y las familias. As mismo, se ha utilizado como mecanismo para expandir la cobertura de los sistemas de salud. Los resultados del aseguramiento social se suelen medir por la reduccin del gasto de bolsillo de la poblacin asegurada y la expansin de las coberturas de la seguridad social tradicional. Todas estas medidas son la expresin del beneficio social y la utilidad
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del individuo y las familias, ya sea por el mayor acceso a los servicios o por la proteccin finan ciera del ingreso de las familias frente al impacto del gasto en salud. En Colombia, el aseguramiento social instaurado por la Ley 100 de 1993 ha sido exitoso en los dos aspectos: 1) crecimiento en la cobertura de la ga ranta de acceso a los servicios, cuyos resultados han crecido del 16% documentado en el Estudio Sectorial de Salud de 1990 (Yepes et al.,) al 81% arrojado por la Encuesta Nacional de Salud de 2007 (Rodrguez et al., 2009), y 2) el gasto de bolsillo de las familias, por su parte, se ha reducido del 52%, como participacin del gasto total en salud en el pas en 1993, hasta el 17% en 2003 (Barn, 2007). Estos resultados justifican la inversin pblica y privada que ha implicado la reforma de salud, que tambin ha logrado demostrar un alto gra do de progresividad. El mecanismo de focaliza cin de los subsidios ha permitido orientar los recursos hacia las familias ms pobres, lo cual ha posibilitado una mayor proteccin financiera de esas familias, frente a los riesgos de la enfer medad (Giedion, 2008). Sin embargo, el aseguramiento social ha mostrado limitaciones estructurales por su relacin con el comportamiento del empleo formal que se hacen evidentes por: vulnerabilidad de la cobertura poblacional La del rgimen contributivo y consecuentemente la solidaridad que sustenta al rgimen subsi diado. Esta eventualidad se manifiesta durante los ciclos recesivos de la economa, tal como fue evidente durante el estancamiento de la economa colombiana con altas tasas de desem pleo en el periodo 19972001. limitacin del sistema para afiliar y mante La ner la contribucin de la poblacin que labora de manera independiente, en su mayora, vinculada al sector informal de la economa. En la prctica, estos fenmenos suelen ser com plementarios en tanto que para una economa
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de mediano desarrollo como la colombiana, los ciclos econmicos recesivos suelen tener un mayor impacto en la informalidad del empleo con periodos de recuperacin ms prolongados, tal como lo comprueba la lenta reduccin de la tasa de desempleo durante el ciclo expansivo en 20022007. Una vez cubierta la poblacin en extrema pobreza, es imperativa la extensin de las garantas en salud a la poblacin trabajadora independiente a travs de la seguridad social. Los mecanismos diseados para ese fin deben partir de las caractersticas propias del empleo en el sector internacional, como son la estacio nalidad en el ingreso y las caractersticas de los contratos no laborales que sustentan este tipo de vinculacin. La frmula para afiliar a los trabajadores indepen dientes planteada en la Ley 100 de 1993, fue particularmente regresiva e ineficiente. Durante varios aos, la poblacin independiente fue obligada a cotizar sobre la base dos salarios m nimos legales vigentes. Este tratamiento fue inequitativo frente a la poblacin con empleo formal cuya cotizacin estaba ligada salario y forzaba un financiamiento del 75% por parte de los empleadores. La operativizacin trat a los independientes no asegurados como evasores al sistema e incluso se lleg a calcular el monto de esa evasin como una mora a la contribucin del sistema cercana a un billn de pesos por ao, sustentada por cotizaciones no pagadas al sistema en el ao 2000 (Piza et al., 2008). En ese momento se estim que la poblacin ocupada evasora repre sentaba 1.131.000 trabajadores independientes no afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Esta particular visin correspondi al diseo derivado de una aproximacin del tipo economa recaudista, el cual se impuso sobre la visin de la economa de la salud, que se sustenta en la evaluacin de la utilidad del demandante de servicios de salud y la incertidumbre asociada a los eventos de enfermedad (Arrow, 1963). Las polticas implementadas por los diferentes gobiernos para forzar la cotizacin no han sido exitosas, en particular por el enfoque de evasor dado al trabajador independiente y la limitada efec
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tividad de los instrumentos del Estado para obligar la cotizacin para esa poblacin. Este impacto fue reconocido en la Ley 1122 de 2007, la cual dismi nuyo la base de cotizacin y abri la puerta a otros mecanismos de financiacin privada, diferentes a la cotizacin forzada sobre una base obligatoria. Sin embargo, algunas de las limitaciones del modelo son estructurales y el enfoque hacia el trabajador independiente planteado en la Ley 100 de 1993, tiene dos problemas: Asume que el ingreso del trabajador inde pendiente no tiene estacionalidad y que su conducta previsiva sobre la porcin de las prestaciones sociales es igual a la que se aplica por norma al empleado formal. Asume que es innata una conducta previsiva de la poblacin, impulsada por una aversin al riesgo que lleva al trabajador independiente a destinar recursos de su ingreso a cubrir riesgos de invalidez, ve jez, muerte y enfermedad. Supone que la cotizacin a salud representa para toda la poblacin, una prima actuarialmente justa y que la persona efectuar su cotizacin no sobre la base de su propio riesgo de enferme dad sino sobre la base del riesgo medio impuesta por el Estado, representada en un porcentaje del ingreso definido y un mnimo de riesgo salarial equivalente a dos salarios mnimos. As mismo, asume como innata una conducta benevolente que impulsa al cotizante independiente a la solidaridad voluntaria en el sistema. Es probable que la mayor parte de la poblacin independiente asimile la contribucin forzada a un impuesto ligado a la nomina ms que a una
contribucin social con un retorno esperado y objetivable. Varias caractersticas de la contri bucin en salud refuerzan esta hiptesis: 1) la contribucin en salud no est actuarialmente ajustada al riesgo individual, incluye el riesgo medio de las familias de los contribuyentes y un componente de solidaridad que de manera cruzada financia a otras personas y aporta a una cuenta de solidaridad; 2) es probable que un con tribuyente asalariado de ingresos medios o altos y con riesgo bajo de enfermedad, perciba una am plia desproporcin entre el riesgo de enfermedad en su grupo familiar y el costo de la cotizacin; 3) as las cosas, visualizar la contribucin ms como un impuesto adicional para financiar el sistema de salud y no tanto para asegurar su riesgo y el de su familia; 4) ante la alternativa de un aseguramiento voluntario con opcin de ase guramiento privado, es probable que opte por el ltimo, ya que percibir una prima ms ajustada a su demanda potencial de servicios de salud y con menores cargas asociadas. Un trabajador indepen diente seguramente preferira un aseguramiento privado, opcin que tuvo que ser limitada para no generar una externalidad negativa al sistema desde la poblacin con menos riesgo. Sumado a la limitada capacidad del Estado para forzar la contribucin de trabajadores indepen dientes y la restriccin al aseguramiento privado, est la dbil conexin actuarial de la prima de aseguramiento social en Colombia. La poblacin de mayores riesgos o con enfermedad crnica tender a asegurarse y seleccionar adversamente el rgimen contributivo, como ya existe alguna evidencia (Garavito, 2007); por su parte, la po blacin de menor riesgo por condiciones de edad y sexo, optar por no asegurarse.
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Metodologas de anlisis
del aseguraMiento
captulo 2
2.1 utilidad y consuMo

No existen muchas metodologas para evaluar los efectos del aseguramiento sobre la poblacin y las mediciones especficas de utilidad del seguro son an ms limitadas. El estudio clsico de medicin de utilizacin y gasto de bolsillo en salud es el Rand Health Insurance Experiment (Newhouse, 1996). Este estudio se desarroll entre 1973-1982, su diseo fue de tipo experimental, se aplic en seis ciudades de los Estados Unidos y realiz el seguimiento de 20.190 personas por ao, en cinco diferentes planes con coaseguros en el rango entre el 0% y el 95%. El mtodo utilizado para estimar el uso y gasto correspondi al modelo de cuatro partes (Duan, 1983), en el cual se separa el uso de servicios ambulatorios del uso hospitalario al igual que el gasto correspondiente. Desde el punto de vista economtrico se utiliz el modelo estadstico de Probit. En diseos de encuesta se han aplicado modelos de dos y cuatro partes en diferentes escenarios como Egipto (Yip, 2001) y Colombia (Ruiz, 2007), en los cuales, la variante ha sido la estimacin de modelos de tipo Logit. La principal virtud de estos, es la produccin de promedios no sesgados de uso y gasto. Otra metodologa utilizada en evaluacin de programas de aseguramiento social son los de Propensity Score Matching y variables instrumentales, cuya principal ventaja es la posibilidad de reducir el sesgo de seleccin en estudios no experimentales, ya que mediante variables seleccionadas se pueden generar casos y controles de carac-
tersticas similares para generar las estadsticas descriptivas requeridas.
2.2 Metodologa del estudio

El objetivo de este estudio es evaluar la factibilidad y estimar un subsidio que apalanque la contribucin de las familias de los trabajadores independientes no cubiertos por el aseguramiento social contributivo o subsidiado. Este anlisis se plantea desde la evaluacin de la demanda de aseguramiento a partir de la funcin de la utilidad esperada por los asegurados. La utilidad entendida como: 1) el efecto ingreso que se origina en el aseguramiento social y se traduce en un mayor consumo de servicios de salud en poblaciones sometidas a racionamiento, y 2) el efecto sustitucin que se genera por la reduccin del gasto de bolsillo del no asegurado y que seguramente se traslada al consumo de otros bienes. El anlisis se enfrenta a dos problemas particulares: 1) el riesgo percibido por el trabajador independiente se relaciona con su propio riesgo y el de las personas que conforman su ncleo familiar y tienen derecho al aseguramiento, lo cual no necesariamente corresponde a la denominacin demogrfica de hogar, y 2) el rgimen contributivo tiene, por diseo, cobertura familiar mientras el rgimen subsidiado comparte un derecho individual a partir de la focalizacin de las personas. Esto se solucion agrupando las fa-
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milias en micropooles2 lo que implica, el total de personas que conviven, tienen un derecho similar o estn afiliados al mismo asegurador.
2.2.1 tipo de estudio

El diseo combina tanto el anlisis cuantitativo como tcnicas de tipo cualitativo. Para el anlisis cualitativo se recolect evidencia secundaria sobre condiciones de la poblacin no asegurada y se realizaron talleres y discusiones de grupo con diferentes actores institucionales del sistema incluyendo las instancias ministeriales directamente involucradas en el problema, instancias de planeacin, agentes de varios gremios, de organizaciones no gubernamentales y acadmicos con experiencia en el Sistema Colombiano de Seguridad Social y conocimientos sobre el problema de la poblacin no asegurada. El diseo de tipo cuantitativo tom informacin del estudio de Usos y gastos en salud realizado en 2001 por el Cendex, en el marco de un anlisis del rgimen subsidiado3, en el que se seleccion una cohorte de poblacin de cuatro ciudades y se hizo seguimiento durante un ao, a sus condiciones de utilizacin y gasto de bolsillo en salud.
acuerdo con la Ley 100, el esquema de De subsidio a la poblacin debe ser progresivo, en la medida en que tienda a cubrir toda la poblacin con un plan de beneficios del rgimen contributivo y reducen la inequidad entre las diferentes poblaciones; los subsidios deben ser transitorios en tanto que deben suplir limitaciones transitorias de la capacidad de contribucin de las personas. poltica coercitiva que busca forzar la conLa tribucin a partir de un rgimen de obligatoriedad, ha sido ineficaz para lograr la contribucin de la poblacin no asegurada.
2.2.3 Hiptesis de diseo

utilidad esperada del aseguramiento en salud La para poblacin no asegurada es menor que el costo de la contribucin total individual al sistema. Brindar un subsidio ajustado a la capacidad de contribucin por parte de estas poblaciones puede incentivar su aporte al sistema en un monto acorde con la utilidad esperada por dichas poblaciones. esquema progresivo de vinculacin de Un esta poblacin podra apalancar la afiliacin y generar una va efectiva hacia la integralidad y universalizacin del sistema.
2.2.2 supuestos del diseo

El diseo adoptado parte de los siguientes supuestos: Existe una poblacin no asegurada cuyos ingresos no le permiten contribuir efectivamente a la cotizacin. recursos destinados a subsidiar la afiliacin Los al Sistema General de Seguridad Social en Salud no alcanzan para garantizar la cobertura de la totalidad de la poblacin ni de los beneficios para la poblacin independiente no asegurada.
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2.2.4 anlisis cuantitativo

Para realizar el anlisis cuantitativo se tom la totalidad de la poblacin incluida en la base de datos del estudio de Usos y gastos en salud, (2001). Esta poblacin fue segmentada segn su condicin de aseguramiento para generar micropooles de riesgo que incluyen a todos los integrantes de una familia vinculada a un nico asegurador en un rgimen determinado. Con esta metodologa
Para todos los efectos en este documento, se utiliza la palabra o sufijo pool, como mancomunacin. Segn la Real Academia Espaola, esta palabra se entiende como la unin de personas, fuerzas o caudales para un fin. Programa de Apoyo a la Iniciativa Privada en el Rgimen Subsidiado de Salud en Colombia. Ejecutado por el Cendex y financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo, la Fundacin Social, la Fundacin Corona y la Pontificia Universidad Javeriana, 2001.
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Captulo 2
se busca establecer las variables de uso, gasto y riesgo dentro de cada uno de los micropooles de aseguramiento. Una vez vinculada la poblacin a su base de aseguramiento familiar, se definieron los siguientes siete grupos para el anlisis: 1. Contributivo asegurado: poblacin afiliada al rgimen contributivo a travs de un nico asegurador. 2. Contributivo multiasegurado: poblacin afiliada al rgimen contributivo a travs de ms de un asegurador, de manera simultnea. 3. Regmenes especiales: poblacin afiliada a regmenes excepcionales: Fuerzas Militares, maestros y profesores, Ecopetrol. 4. Multiafiliados: poblacin afiliada al mismo tiempo a diferentes regmenes. 5. No vinculado con capacidad de pago: poblacin dentro de micropooles con ingreso mensual mayor a un salario mnimo legal y que por ley, estaran obligados a contribuir. 6. No vinculado sin capacidad de pago: poblacin dentro de micropooles con ingreso mensual menor a un salario mnimo legal vigente. 7. Subsidiado: poblacin afiliada al rgimen subsidiado. Las principales variables analizadas en el estudio fueron: las caractersticas del ingreso de la poblacin, el uso de servicios, el gasto de bolsillo asociado al uso y el riesgo de las familias. A partir de esas variables, se calcularon los indicadores necesarios para la segmentacin de los grupos analizados, como son las densidades salarial y familiar, la variacin equivalente, la capacidad de contribucin y los montos de subsidio estimado. Dentro de las caractersticas de la poblacin se estudiaron sus diferencias en todas las variables en relacin con los cuatro entornos urbanos estudiados como una cohorte nica, y se calcularon las medias de manera integrada. El ingreso de la poblacin fue medido a partir del proxy de aportes realizados por parte de la poblacin y se segment la poblacin para el anlisis a partir de
los quintiles de ingresos establecidos teniendo en cuenta los aportes por micropool mes. Se analiz la distribucin de los aportes de las familias a diferentes rubros como: educacin, alimentos, arriendo y servicios pblicos. El gasto de bolsillo fue evaluado bajo la condicin de aseguramiento y de acuerdo con el tipo de servicios consumidos en los tres grupos: ambulatorios, hospitalarios y medicamentos. Esta segmentacin se realiz dado que existen (Newhouse, 1996) diferencias en elasticidad-precio para la demanda entre los servicios ambulatorios, hospitalarios y los medicamentos. El gasto de bolsillo fue valorado de acuerdo con las condiciones de aseguramiento, y se busc establecer la estacionalidad en el gasto. La distribucin del riesgo al interior del micropool fue analizada teniendo en cuenta las condiciones de gasto de la cohorte, comparando el gasto medio de la cohorte con los gastos en los diferentes grupos de edad. Para el efecto estos ltimos se contemplaron en el Sistema General de Seguridad Social en Salud: menores de 1 ao, 1-4 aos, 5-14 aos, 15-44 aos (mujeres), 15-44 aos (hombres), 45-59 aos y mayores de 60 aos. En la frecuencia de utilizacin y gasto, se definieron unidades de riesgo de la poblacin. La densidad salarial fue medida como el nmero de salarios a partir de los aportes; la densidad familiar se midi por el nmero de integrantes del micropool de riesgo. Mediante la variacin equivalente, medida indirecta del excedente del consumidor, se busc establecer la diferencia en la utilidad esperada entre la poblacin asegurada y la no asegurada. A partir de la utilidad esperada se estim la capacidad de contribucin y el subsidio requerido por la poblacin. Para la medicin del subsidio se tomaron en cuenta los parmetros de la Ley 100 de 1993 y de la Ley 1122 de 2007. Para estimar la reaccin de la demanda de servicios al aseguramiento, se requiere la realizacin de un estudio tipo Health Insurance Experiment o un experimento donde las personas o familias pasen de una condicin de no asegurados a asegurados,
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y se pueda medir el cambio en el consumo y gasto de bolsillo de cada individuo o familia. Esto no es posible en Colombia debido a que no existe una informacin de tipo experimental. Por esta razn, para el presente estudio se opt por la medicin de la variacin equivalente que mide los cambios de la renta (o ingreso), parte de la base de precios actuales y se pregunta qu variacin de la utilidad equivaldra a la situacin planteada por los nuevos precios y qu utilidad sera generada por el cambio. Esta medicin se realiza bajo el supuesto de que el consumidor mantiene las condiciones de bienestar, en el punto de utilidad al cual se quiere llegar. El cambio en la utilidad se especifica de la siguiente manera o a partir de la medicin en la diferencia de la utilidad indirecta (utilidad monetaria):
M(q;p 1 ,m1) M(q,p 0 ,m 0 )
controlando las dems variables, particularmente el ingreso de las familias. Esta utilidad es ajustada adems, por el efecto acceso que se genera al pasar a un grupo donde se puede consumir ms servicios. A partir de la medicin de la variacin compensatoria ms el efecto acceso, es posible estimar la utilidad esperada y derivar la capacidad de contribucin de las familias.
2.2.5 datos y Muestra

Para realizar el anlisis se utiliz la base de datos de Uso y gasto en salud. Esta base de datos fue recolectada en un diseo longitudinal mediante el seguimiento del consumo y gasto mensual en salud de la poblacin de las ciudades de Bogot, Manizales, Campoalegre (Huila) y Palermo (Huila). Los datos se recolectaron entre junio de 2000 y noviembre de 2001 y es representativa de la poblacin total de las cuatro ciudades. La finalidad del estudio fue investigar las caractersticas de uso y gasto de la poblacin afiliada al rgimen subsidiado en comparacin con el comportamiento de los afiliados a otros regmenes y de la poblacin no afiliada. Dado que un estudio de seguimiento representativo a nivel nacional resulta muy dispendioso, se estableci como opcin la seleccin de casos de acuerdo con la clasificacin de municipios dado por el ndice de tamao funcional del Ministerio de Desarrollo4 y en concordancia con los operativos desarrollados por los dems componentes del proyecto Programa de apoyo a la iniciativa privada en el rgimen subsidiado de salud. Con base en estos criterios fueron seleccionados cuatro entornos territoriales que corresponden a una metrpoli: Bogot, un centro regional mayor; Manizales, un centro subregional intermedio: Campoalegre, y un centro local: Palermo. A partir de las variables aportadas por la base original con la cual se calcul el ndice de tamao funcional, se integraron otras variables como el n-
Donde m0 y p0 son los precios y los presupuestos iniciales, m1 y p1 son los precios y presupuestos finales y M es la utilidad normalizada. La variacin compensatoria sera:
VE=M(q1 ;p 1 ,m1) M(q1 ;p 0 ,m 0 )= m1 m(q1 ;p 0 m 0 )
Si se supone que q=p0 entonces

VE=m1 m(p1;p 0 m 0)
En este caso, la medicin de la variacin equivalente busca establecer el efecto esperado del seguro, el efecto ingreso generado por el aseguramiento avanzado cuando se pasa de no asegurado a asegurado. Para solucionar la carencia de informacin experimental, el estudio de usos y gastos provee la opcin de un anlisis cuasi experimental en tanto que se puede comparar la utilidad entre grupos asegurados y no asegurados,
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ndice de tamao funcional (ITF): determinado por un conjunto de indicadores que en conjunto expresan la magnitud de las funciones urbanas de cada municipio. Clasifica los municipios en cuatro niveles y siete tipos de municipios: Nivel 1: Tipo 1 Centro Metropolitano Nacional, Tipo 2 Centros Metropolitanos Regionales; Nivel 2: Tipo 3 Centros Regionales Mayores; Nivel 3: Tipo 4 Centros Regionales Intermedios; Nivel 4: Tipo 5 Centros Subregionales Mayores, Tipo 6 Centros Subregionales Intermedios y Tipo 7 Centros Locales.
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Captulo 2
dice de necesidades bsicas insatisfechas para 1997, nmero de camas hospitalarias y concentracin de aseguradores. La informacin sobre necesidades bsicas insatisfechas (NBI) fue suministrada por el Departamento Nacional de Planeacin (DNP), el nmero de camas hospitalarias se calcul a partir de una informacin previamente recolectada por el Cendex, y los ndices de contratacin del aseguramiento en el rgimen subsidiado se calcularon teniendo en cuenta la informacin entregada por la Superintendencia Nacional de Salud. Los parmetros principales medidos en este estudio corresponden al uso y gasto en servicios de salud, tomando como universo la poblacin colombiana no institucional habitante de los municipios anotados, y como unidad de anlisis el hogar y las personas que lo conforman. El diseo incluye una muestra probabilstica, autoponderada, de conglomerados, con elementos finales los hogares y las personas. Se considera probabilstica y autoponderada por el mtodo de seleccin en el que cada elemento de la poblacin tiene la misma probabilidad de ser seleccionado, y de conglomerados puesto que se selecciona un segmento de diez viviendas en promedio donde se encuestan todas las viviendas y los hogares que las habitan. El marco muestral se conform por el inventario cartogrfico y el listado de viviendas ofrecido por el Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (Dane). A partir de este marco fue determinado el tamao de la muestra con base en la variabilidad esperada de la principal variable dependiente: cobertura de la seguridad social con un error estndar relativo con un nivel de confianza del 95%, el respectivo ajuste por factor de conglomeracin y el tamao probable de la
cohorte al final del estudio. Originalmente fue asumido un porcentaje adicional de muestra contemplando la posibilidad de un 30% de desercin. Los tamaos de muestra correspondientes a cada uno de los municipios, con sus respectivos niveles de desercin al final del estudio son presentados en la tabla 1. Teniendo en cuenta el operativo de campo realizado y la seleccin de la muestra, el estudio resulta representativo por municipio. Dado el inters de comparar las cuatro cohortes (determinadas por el correspondiente ndice de tamao funcional), el anlisis se enfoc en las cohortes muestrales seguidas independientemente en cada uno de los municipios (Cepal, 2002). En los estratos socioeconmicos altos de Bogot y Manizales la efectividad de la muestra fue menor que la obtenida en los estratos bajos, aun cuando se establecieron diferentes incentivos. Del total de segmentos establecidos a nivel muestral en dichos estratos, el 78% y el 63% de los segmentos de Bogot y Manizales respectivamente no lograron el tamao mnimo estipulado para sus respectivos conglomerados, situacin que limita la representatividad en los estratos altos.
2.2.6 instruMentos de recoleccin

Para la recoleccin de la informacin fueron utilizados dos formularios bsicos: la Encuesta general y la Encuesta de seguimiento de usos y gastos en salud. La primera consta de tres partes que registran las caractersticas sociodemogrficas, socioeconmicas y de seguridad social de cada integrante de los hogares entrevistados en cada uno de los municipios; la Encuesta de seguimien-
tAblA
Resultados muestrales esperados y obtenidos

Datos bogot 301 4.000 2.810 29,8% Manizales 140 1.440 1.252 13,1% Campoalegre 41 450 449 0,2% Palermo 30 350 326 6,9%
n segmentos esperados n esperado de hogares (asumiendo 30% de desercin) n hogares encuestados al final del estudio Porcentaje desercin final
31
to de usos y gastos en salud se implement mes tras mes durante los doce meses de ejecucin del estudio, a cada uno de los hogares seleccionados. La encuesta de seguimiento cuenta adicionalmente con registro de cambios de afiliacin, composicin del hogar y actividad laboral, as como uso y gasto en salud y principal razn de no uso de los servicios de salud. El primero incluye las variables relacionadas con el informante, nueva ubicacin del hogar
tAblA
en caso de traslados o cambios de nomenclatura, cambios en trabajo o seguridad social de todos o algunos de los integrantes del hogar, ingresos o egresos de personas del hogar y una parte de control de instrumento. El segundo incluye reporte sobre problemas de salud presentados en el mes y tipos de servicios de salud utilizados, forma de pago y nombre de las instituciones donde recibi el servicio. El tercero fue diseado especficamente en el ltimo mes de seguimiento con el fin de conocer
Variables principales de la base de datos

Variables Nombres
Eda560 Gnero ALFABE MAXESCO P32 P30CAT3 PROFESIO FORMAL DESEM OCUPAC OCUPBAJA FORMALAB DEPLAB PUBPRIV
Especificacin
(1) Entre 5 y 60 aos (2) Menor de 5 y mayor de 60 aos (1) Masculino (2) Femenino (1) Alfabeta, (2) Analfabeta (1) Primaria, (2) Secundaria, (3) Superiores, (4) Ninguno (1) Recibe subsidios, (2) No recibe subsidios (1) Obrero empleado particular o del Gobierno, (2) Por cuenta propia, (3) Otros trabajadores, (4) No trabajadores (1) Mayor de 25 aos con ms de 5 aos de estudio universitario (1) Mayor de 12 aos trabajador afiliado a la seguridad social (1) Mayor de 12 aos que busca trabajo (1) Mayor de 12 aos que trabaja (1) Mayor de 12 aos que trabaja y tiene mximo algn estudio de secundaria (1) Mayor de 12 aos que trabaja y se encuentra afiliado a la seguridad social (1) Hombre mayor de 60 aos, o mujer mayor de 55 aos, que trabaja (1) Trabajador pblico, (2) Trabajador privado, (3) No trabajador
Variables persona
Edad Gnero Alfabetismo Mxima escolaridad Subsidios Categora de trabajo Profesionalidad Formalidad laboral Desempleo Ocupacin Ocupacin con baja calificacin Formalidad laboral Dependencia laboral Participacin laboral pblico privado
Variables hogar
Jefatura femenina Dependencia demogrfica Tipo de hogar Tipo de padres Escolaridad del jefe del hogar Densidad ocupacional Clima educacional Estado conyugal del jefe del hogar Desempleo Grupo de ingreso Tamao del hogar Desempleo Lnea de pobreza Lnea de indigencia JEFAFEM DEPDEM3 TIPHOGPE TIPPADPE JEFE3AO DENOCU2 CLIMAED ESTAJEF2 DESEM GRUPIN01 TAMHOG DESEJEFE LP LI (1) Hogar con jefatura femenina, (2) Hogar sin jefatura femenina (1) Baja dependencia demogrfica, (2) Alta o total dependencia demogrfica (1) Nuclear, (2) Compuesto, (3) Extendido (1) Uniparentales, (2) Biparentales (1) Jefe con menos de 3 aos de escolaridad, (2) Jefe con ms de 3 aos de escolaridad (1) Baja densidad ocupacional, (2) Alta densidad ocupacional (1) Bajo clima educacional, (2) Alto clima educacional (1) Casado, (2) Unin libre, (3) Soltero, viudo, separado o divorciado Meses de desempleo del jefe del hogar (1) Menos de $260.106, (2) Entre $260.106 y $520.212, (3) Ms de $520.212 Nmero mximo de personas en el hogar Meses de desempleo del jefe del hogar (1) Por debajo de la lnea de pobreza, (2) Por encima de la lnea de pobreza, (3) No informacin (1) Por debajo de la lnea de indigencia, (2) Por encima de la lnea de indigencia, (3) No informacin
32
Captulo 2
el nmero de hogares que reportaron problemas de salud sin uso de servicios y las principales causas de no uso.
2.2.7 trataMiento de variables

Como en todo estudio de seguimiento se presentaron diversos comportamientos identificados como ingresos y retiros. Los ingresos al estudio se diferencian por nacimientos y residentes habituales, mientras que los retiros se identifican por ausencias temporales, ausencias permanentes o muerte. De la misma manera, la estabilidad poblacional por grupo de asegurador y rgimen se ve influenciada por los cambios de rgimen durante el estudio, y por los cambios de asegurador dentro de un rgimen determinado.
proxy de la variable de ingresos5. Dada la dificultad de obtener informacin verdica de esta variable, la recoleccin se realiz trimestralmente, de manera que, contando la encuesta de inicio, se obtuvieron cinco mediciones de los aportes. Teniendo en cuenta la movilidad de la poblacin durante el periodo de estudio, y la importancia del nivel de ingresos para el anlisis del gasto mediante datos panel, del total de los hogares se seleccionaron aquellos que permanecieron todo el periodo de estudio y que informaron el nivel de ingresos en cada uno de los meses de recoleccin de esta variable. En la tabla 3 se presenta la relacin de hogares segn los trimestres en que permanecieron en el estudio y en los que efectivamente reportaron nivel de ingresos. Se cuenta con informacin de una muestra representativa de hogares en cada uno de estos municipios, para un total de 280.281 registros de persona por mes, correspondientes a 6.353 hogares demogrficos, tomando como definicin de hogar aquella utilizada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (Dane): grupo de personas que comen de la misma olla. De los 4.594 hogares que estuvieron todos los trimestres y reportaron los aportes, se seleccionaron solo 4.592 que cumplen adicionalmente con la condicin de haber permanecido en el estudio durante todo el periodo.
2.2.8 criterio de seleccin, entornos territoriales, poblacin de estudio y

Medicin del ingreso
Se cuenta con una base de datos que contiene informacin acerca de caractersticas sociodemogrficas, socioeconmicas, afiliacin a la seguridad social, uso y gasto en servicios de salud. Una de las variables que puede determinar en gran medida el uso y gasto en salud de la poblacin bajo estudio es el aporte que realiza cada persona al mantenimiento del hogar, que corresponde a un
tAblA
Nmero de hogares segn nmero de trimestres en que reportaron aportes

(proxy del ingreso) en el momento de recoleccin Inform aportes (proxy de ingresos) en el trimestre 0 3 1 664 7 1 1 4 2 674 354 7 2 5 368 267 11 23 301 198 214 412 4594 4594 2 3 4 5 Promedio 667 361 275 211 4839 6353
Estuvo en el trimestre 1 2 3 4 5 total
Para todos los efectos en este documento, se utiliza la palabra proxy como aproximacin a una variable.
33
2.2.9 definicin de Micropooles

Como se muestra en la figura 1, se definieron siete grupos que identifican micropooles dentro de cada hogar. Los micropooles son: contributivo asegurado, contributivo multiasegurado, especial, multiafiliado, no vinculado con capacidad de pago, no vinculado sin capacidad de pago y subsidiado. Aquellos que se encuentran dentro del rgimen contributivo pero cubiertos solamente por un asegurador, conforman el grupo de contributivo asegurado, mientras que aquellos que se encuentran en varios aseguradores se denominan contributivo multiasegurado. Los grupos especial y subsidiado se conforman por personas que se
encuentran afiliados respectivamente a alguno, mientras que los multiafiliados corresponden a los que presentan afiliaciones en varios regmenes de salud. Por ltimo, el grupo de no vinculados fue discriminado de acuerdo con la capacidad de pago, de manera que aquellos micropooles con ingresos inferiores a 1 SMLV fueron separados de aquellos con ms de 1 SMLV, con capacidad de pago estos ltimos.
2.2.10 variables disponibles por Micropooles

A partir del registro de personas se gener una base por micropooles, mes a mes, que contiene informacin consolidada sobre las variables presentadas en la tabla 4.
fIguRA
Diagrama de definicin de los micropooles
familia demogrfica
Vinculacin seguridad social
No vinculados
Distribucin rgimen
Sin capacidad de pago (<1SMLV)
Con capacidad de pago (>1SMLV)
Subsidiado
Multiafiliados
Contributivo
Especiales
Multiasegurado
Asegurados micropool
Aportantes
Beneficiarios
34
Captulo 2
tAblA
Variables por micropool

Variable Personas Cnyuges Hijos Otros familiares Otros no familiares Solteros Casados Unin libre Viudos Divorciados Analfabetismo Analfabetismo jefe Educacin jefe Educacin cnyuge ndice educacin
ndice=
grupos
Descripcin Total de personas Total de cnyuges Total de hijos Total de otros familiares Total de otros no familiares Total de solteros Total de casados Total de personas en unin libre Total de viudos Total de divorciados Total de personas analfabetas 1 si el jefe de hogar es analfabeta; 0 en otro caso Total de aos de educacin del jefe Total de aos de educacin del cnyuge Por cada nivel de educacin: primaria, secundaria, superior y posgrado:
Aos de educacin de las personas del micropool Total de aos que deberan haber cursado en ese nivel dada su edad
Composicin de los micropooles
Subsidio social Subsidio de compensacin Trabajadores Desempleados Condiciones socioeconmicas Dependientes Independientes Independencia jefe Potenciales aportantes Aportantes No trabajadores aportantes Ingreso Salarios mnimos Antigedad Problemas de salud Uso de servicios Servicios de salud Gasto en salud
Total de personas con algn subsidio social (subsidio de vivienda, subsidio escolar en especie, subsidio de alimento, beca de estudio) Total de personas con algn subsidio de caja de compensacin Total de personas cuya actividad principal es el trabajo Total de personas cuya actividad principal es buscar trabajo Total de personas que dependen de los trabajadores del micropool, dado que estn buscando trabajo o estudiando o son incapacitados. Total de trabajadores por cuenta propia 1 si el jefe es trabajador por cuenta propia; 0 en otro caso Total de personas cuya actividad principal es el trabajo y reciben alguna remuneracin, por lo cual se consideran potenciales aportantes Total de personas que aportan efectivamente al micropool Total de personas cuya principal actividad no es el trabajo, pero que aportan al mantenimiento del micropool Ingreso total (aportes) de las personas del micropool <1 SMLV, 1-2 SMLV, 2-3 SMLV, 3-4 SMLV, 4-5 SMLV, 5 SMLV Tiempo de permanencia en el rgimen (meses) Total de personas que present por lo menos un problema de salud Total de personas que us algn servicio de salud en el mes anterior Nmero de servicios de salud utilizados por el micropool Gasto total en servicios de salud
Uso y gasto en salud
35
AcumulAcin del cApitAl en lA poblAcin

pobre no AsegurAdA
cAptulo 3
n anlisis realizado para el presente estudio, se generaron pruebas no paramtricas en diferencias de medias para cada uno de los resultados presentados en este captulo, teniendo en cuenta que la mayora de las variables no cumplen con el supuesto de normalidad. Inicialmente se gener la prueba no paramtrica de Kruskall-Wallis para verificar la igualdad de los valores generados en los siete micropooles tanto a nivel general como discriminado por municipio. Adicional a estas pruebas se revis si haba diferencias entre los resultados obtenidos para los micropooles de no vinculados con y sin capacidad de pago, por lo cual se aplic la prueba no paramtrica de Mann-Whitney, que mide las diferencias entre dos poblaciones independientes.
sexo y carga familiar. Por tanto es posible que el grupo no asegurado de menores ingresos sea residual. En cuanto a la distribucin de la poblacin por micropool en trminos de la relacin de parentesco, se pudo observar que el comportamiento de Bogot es muy similar al promedio, en el cual el grupo de no vinculados sin capacidad de pago presenta la menor proporcin de personas con relacin de cnyuge con el jefe del hogar. Estos porcentajes difieren significativamente de los encontrados entre los no vinculados con capacidad de pago y subsidiados (tabla 5). En el mismo contexto, se calcul el porcentaje de hijos como la cantidad de hijos mes respecto al total de personas del micropool por mes. En general se encuentra mayor densidad de hijos entre los no vinculados, con y sin capacidad de pago, y subsidiados. Aunque en Bogot se encuentran diferencias significativas entre la proporcin de hijos de los no vinculados con y sin capacidad de pago, en el resto de municipios tales proporciones no son significativamente diferentes. Al tomar como denominador la poblacin mayor de 18 aos de edad en unin libre, se encuentra, al igual que en el caso anterior, que no existen diferencias significativas entre los no vinculados con y sin capacidad de pago. Con excepcin de un mayor nmero de personas en unin libre en los micropooles subsidiados de Campoalegre y Palermo. Manteniendo el mismo denominador, se increment la magnitud de separados o divorciados en
37
3.1 composicin de los micropooles

En relacin con la composicin de los micropooles, se hizo evidente una alta proporcin de personas en los grupos de no vinculados con capacidad de pago y subsidiado respecto al resto de micropooles. En contraposicin a los municipios pequeos, en Bogot y Manizales los grupos subsidiados mostraron una mayor densidad familiar que en los otros municipios. Los resultados indican que dentro del grupo de poblacin independiente, cuando se segmenta por ingreso, existen dos grupos diferentes, y que la densidad familiar es menor entre quienes no tienen ingresos. Hay que tener en cuenta que el proceso de focalizacin de beneficiarios de subsidios en salud, dadas sus prioridades, selecciona a poblaciones con ciertas caractersticas de edad,
tAblA
Porcentaje de cnyuges por micropool mes

Micropooles bogot 19,4% 24,9% 22,0% 19,4% 15,7% 7,5% 17,1% Manizales 20,5% 25,6% 16,8% 29,2% 14,0% 7,7% 11,8%
Campoalegre Palermo Promedio
Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado Especial Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado
Fuente: Estudio Usos y gastos en salud. Clculo: Cendex.
22,1% 100,0% 42,9% 58,7% 14,9% 12,3% 15,1%
23,8% 50,0% 20,7% 0,0% 18,5% 13,2% 18,3%
20,1% 25,5% 21,1% 23,5% 15,4% 8,8% 15,8%
la poblacin multiafiliada de Palermo. En Bogot se mantienen los ms bajos niveles dentro de los micropooles subsidiados. Al igual que en los resultados presentados respecto a la poblacin total, se encuentra que no hay diferencias significativas entre el nmero de divorciados de los micropooles de no vinculados con y sin capacidad de pago en los municipios de Bogot y Palermo, a diferencia
tAblA
de los otros dos municipios donde s resultan significativas. En el aspecto de escolaridad, se estableci una variable por cada nivel de educacin (primaria, secundaria, superior y posgrado), la cual fue construida como el cociente entre la cantidad de aos que han cursado los integrantes del micropool
Porcentaje de hijos por micropool mes

Micropooles bogot Manizales Campoalegre Palermo Promedio
Fuente: Estudio Usos y gastos en salud. Clculo: Cendex. tAblA
42,2% 38,7% 39,4% 44,9% 47,5% 53,9% 50,9%
38,9% 31,0% 42,0% 24,7% 48,0% 47,6% 46,0%
44,9% 0,0% 28,6% 0,0% 47,8% 48,2% 52,5%
41,8% 0,0% 52,7% 53,1% 49,2% 50,3% 46,9%
41,4% 37,2% 40,8% 37,6% 47,7% 50,4% 49,3%
Porcentaje de personas en unin libre en la poblacin mayor de 18 aos por micropool mes
16,0% 2,6% 5,5% 13,3% 28,7% 15,9% 32,2%
10,3% 6,0% 5,8% 9,7% 17,7% 13,8% 22,1%
28,7% 0,0% 18,2% 17,5% 30,2% 26,0% 30,1%
14,5% 0,0% 38,9% 0,0% 27,0% 25,9% 26,1%
15,0% 3,1% 7,8% 12,4% 26,4% 17,4% 28,7%
38
Captulo 3
tAblA
Porcentaje de separados o divorciados mayores de 18 aos por micropool mes

Micropooles bogot Manizales Campoalegre Palermo total
6,6% 5,9% 7,6% 8,0% 7,1% 7,0% 6,1%
7,1% 3,0% 14,9% 6,6% 7,4% 9,4% 12,2%
4,5% 0,0% 0,0% 20,6% 3,3% 6,0% 7,5%
2,7% 0,0% 2,1% 46,7% 1,8% 1,9% 2,9%
6,5% 5,5% 8,7% 9,3% 6,3% 7,3% 7,4%
respecto al nmero de aos que deberan haber cursado hasta el momento, dada su edad. De esta manera una cifra igual a 1 indica que las personas del micropoool han estudiado la cantidad de aos requeridos para su edad, mientras que un indicador menor a 1 revela lo contrario. En la tabla 9 se encuentra que en todos los casos, excepto en los multiafiliados de Campoalegre, los indicadores son inferiores a 1, lo cual revela que en promedio los integrantes de los micropooles tienen menos educacin primaria de la que deberan tener segn su edad. Esta situacin se presenta con ms peso en el caso de los subsidiados y los no vinculados sin capacidad de pago. Al observar los grupos de no vinculados, se encuentra que las diferencias en el nivel de educacin de primaria entre los dos grupos definidos a su interior, no son significativamente diferentes en Bogot ni en Palermo.
tAblA
El indicador de secundaria se calcul como el cociente entre la cantidad de aos de secundaria cursados por los integrantes del pool y la cantidad de aos de primaria que deberan haber cursado hasta el momento, dada la edad de los integrantes. En este sentido, se espera que los menores de 10 aos no cuenten con estudios de secundaria, los mayores de 16 aos tengan secundaria completa de 6 aos y la poblacin entre 10 y 16 tengan el nmero de aos de secundaria cursada segn su edad. En este caso se observan igualmente proporciones inferiores a la unidad (tabla 10), lo cual indica bajo cumplimiento de los aos de estudio que los integrantes del micropool deberan haber cursado de secundaria dada su edad. En Bogot, los grupos que ms se acercan a la cantidad de aos esperados son los contributivos multiasegurados, especiales y multiafiliados, teniendo los restantes
Proporcin aos cursados en primaria respecto a aos esperados

0,912 0,942 0,944 0,812 0,893 0,853 0,784
0,881 0,893 0,910 0,960 0,851 0,797 0,690
0,792 0,800 0,883 1,000 0,795 0,701 0,670
0,881 0,500 0,821 0,850 0,836 0,737 0,721
0,895 0,928 0,927 0,870 0,869 0,806 0,741
39
tAblA
10
Proporcin aos cursados en secundaria respecto a aos esperados

Micropooles bogot 0,601 0,806 0,675 0,670 0,518 0,540 0,322 Manizales 0,529 0,594 0,672 0,544 0,465 0,448 0,213
0,332 0,000 0,647 0,650 0,297 0,259 0,212
0,486 0,250 0,427 0,557 0,353 0,356 0,218
0,560 0,765 0,660 0,627 0,470 0,459 0,270
11
Proporcin aos cursados en estudios superiores respecto a aos esperados

0,181 0,433 0,241 0,298 0,099 0,099 0,016
0,113 0,232 0,338 0,253 0,054 0,063 0,008
0,048 0,000 0,159 0,390 0,029 0,029 0,018
0,145 0,000 0,168 0,255 0,044 0,085 0,022
0,152 0,397 0,258 0,291 0,078 0,077 0,015
un promedio de estudios de secundaria inferior al esperado. Se observan proporciones de aos de secundaria muy similares entre no vinculados con y sin capacidad de pago, sin embargo, tales semejanzas no son significativas excepto en el caso de Palermo donde la evidencia no es suficiente para rechazar la hiptesis de igualdad de medias entre las dos poblaciones. Para estudios superiores, se tom como denominador el total de aos que debera haber cursado cada persona, de tal manera que los mayores a 22 aos deben tener estudios superiores completos (6 aos), y los aos de estudios superiores de los que se encuentran entre 16 y 22 aos, dependiendo de su edad. En este nivel se reduce el cumplimiento de los aos esperados de estudio, y se hacen evidentes los bajos niveles de educacin superior entre la poblacin subsidiada y no vinculada. Es de resaltar cmo la poblacin no asegurada presenta niveles educativos inferiores a los de
40
los grupos de asegurados, con excepcin de los afiliados al rgimen subsidiado. Las mayores proporciones de personas que reciben subsidios sociales se encuentran entre los contributivos asegurados de Manizales y los subsidiados de Palermo. No hay mayores diferencias entre los porcentajes calculados, por lo cual no se tiene evidencia suficiente para rechazar la hiptesis de igualdad de las proporciones encontradas en los dos grupos de vinculados en Campoalegre y Palermo. Estos resultados sobre acceso a subsidios indican alta regresividad en su destinacin final. Los grupos cubiertos por el rgimen contributivo y los regmenes especiales tienen tambin la mayor cobertura de subsidios. Esta diferencia probablemente es gerenciada por los subsidios asociados al Rgimen de Compensacin Familiar. Un comportamiento similar se presenta respecto a los subsidios directos o efectiva de compensacin, sin
Captulo 3
tAblA
12
Porcentaje de personas que recibieron subsidios sociales por micropool mes

0,9% 0,8% 3,1% 1,8% 0,1% 0,7% 0,4%
10,6% 2,4% 14,6% 0,0% 0,3% 0,8% 0,3%
0,9% 0,0% 14,3% 0,0% 0,1% 0,0% 0,3%
2,4% 0,0% 2,3% 0,0% 1,9% 2,0% 3,8%
3,8% 1,0% 6,1% 1,2% 0,3% 0,7% 0,8%
tAblA
13
Porcentaje de personas con subsidios compensacin por micropool mes

6,9% 2,2% 6,1% 8,7% 0,4% 0,5% 0,5%
9,9% 5,9% 11,7% 3,4% 0,6% 0,3% 0,5%
4,1% 0,0% 14,3% 0,0% 0,2% 0,0% 0,3%
7,4% 0,0% 11,5% 0,0% 0,8% 0,1% 0,5%
7,6% 2,7% 8,0% 6,6% 0,4% 0,3% 0,5%
tAblA
14
Porcentaje de personas mayores de 18 aos trabajadores por micropool mes

55,5% 60,3% 36,2% 61,8% 54,6% 37,2% 48,1%
49,9% 44,2% 45,6% 48,2% 48,2% 34,8% 46,9%
50,5% 0,0% 63,6% 82,5% 53,0% 49,9% 48,0%
50,5% 50,0% 39,3% 46,7% 48,2% 39,2% 32,2%
53,4% 57,7% 39,2% 59,3% 52,6% 38,4% 45,7%
embargo para este caso las mayores frecuencias en Bogot se presentan en los micropooles de multiafiliados, contributivo asegurados y especiales. En los dems municipios la mayor cantidad de subsidios se concentran en los micropooles de regmenes especiales de salud. Entre los no vinculados y subsidiados la proporcin de subsidios es bastante baja.
3.2 condiciones socioeconmicAs

3.2.1 AportAntes por micropool
Tomando como denominador el total de personas mayores de 18 aos, se encuentra una mayor proporcin de trabajadores entre los multiafiliados y contributivo multiasegurados. En las grandes ciu41
dades, Bogot y Manizales, la menor proporcin de trabajadores se encuentra en los micropooles no vinculados sin capacidad de pago, contrario a lo encontrado en Campoalegre y Palermo, donde las menores proporciones se encuentran en micropooles subsidiados. En promedio, hay menor peso de poblacin trabajadora entre los afiliados a regmenes especiales y los no afiliados sin capacidad de pago. En respuesta a las hiptesis planteadas, no se encuentran diferencias significativas en las proporciones de trabajadores de los siete micropooles. Los porcentajes encontrados en Campoalegre para los no vinculados sin capacidad de pago y los subsidiados no son significativamente diferentes (Mann-Whitney U=4036571; Asymp. Sig. (2tailed)=0,160). De la tabla 14 se puede inferir el esfuerzo de las familias. En los regmenes excepcionales, la
tAblA
densidad de empleados es baja pero el ingreso medio es alto, situacin contraria a los no asegurados sin capacidad de pago, la proporcin de trabajadores aportantes es tambin baja pero presentan bajos ingresos. Si se considera la escasa educacin, los bajos ingresos y el desempleo de la poblacin, se podra esperar una alta posibilidad de progresividad en programas que aborden estos tres aspectos. Los desempleados dentro de la poblacin total, aquellos cuya principal actividad era buscar trabajo, se identifican con mayor peso en el micropool de no vinculados sin capacidad de pago, como era de esperarse, y seguido por una considerable proporcin dentro del pool de no vinculados con capacidad de pago, especialmente en Manizales y Palermo. Sin embargo, teniendo en cuenta que el anterior clculo se realiz sobre la poblacin total y que
15
Porcentaje de desempleados por micropool mes

1,2% 0,0% 0,0% 0,0% 3,5% 4,5% 3,7%
4,8% 0,0% 5,5% 12,5% 10,4% 12,7% 10,1%
2,5% 0,7% 2,5% 3,4% 7,0% 13,4% 6,3%
16
Porcentaje de personas mayores de 18 aos desempleados por micropool mes

3,5% 0,8% 2,8% 1,4% 10,0% 22,1% 8,3%
3,0% 1,4% 2,3% 11,5% 14,7% 23,1% 12,9%
2,0% 0,0% 0,0% 0,0% 4,6% 6,7% 5,0%
7,4% 0,0% 7,9% 0,0% 16,2% 20,6% 16,8%
3,4% 0,8% 2,9% 4,2% 10,5% 20,0% 10,3%
42
Captulo 3
la mayor proporcin de hijos se ubic entre los no vinculados, es posible que esta alta proporcin se deba a este hecho. Por este motivo se recalcularon estos porcentajes considerando la poblacin mayor de 18 aos. Aunque las proporciones se incrementan, se mantiene el mismo comportamiento analizado anteriormente, con mayor nivel de desempleo en los no vinculados sin capacidad de pago, seguidos por los no asegurados que tienen capacidad de pago y los subsidiados. El grupo de personas que dependen econmicamente de los trabajadores del micropool, fue establecido como el conjunto de personas que realizan actividades diferentes al trabajo y los oficios del hogar, y que no son rentistas, pensionados ni jubilados. Es decir, dentro de este grupo se encuentran por ejemplo los estudiantes y las personas con incapacidad que no generan ingresos. En los micropooles de no vinculados al sistema o subsidiados se evidencia a nivel general, que ms
tAblA
de la mitad de las personas son dependientes de quienes trabajan dentro del micropool. Respecto a la poblacin total, se calcul la proporcin de trabajadores independientes por micropool mes, estos son los trabajadores por cuenta propia. Se evidencia una gran proporcin de las personas del micropool de no vinculados con capacidad de pago, que ejercen trabajos independientes, seguidos por los subsidiados y los no vinculados sin capacidad de pago en menores proporciones. Particularmente, en Bogot se presentan los mayores niveles de trabajadores independientes, en contraposicin a los bajos porcentajes que se observan en los municipios pequeos. Ahora, si este clculo se realiza solamente sobre la poblacin que reporta haber tenido un empleo pago en el ltimo mes, se encuentra en general una alta proporcin de trabajadores por cuenta propia en los micropooles de no vinculados y
17
Porcentaje de personas dependientes por micropool mes

39,9% 30,6% 41,5% 42,3% 50,3% 61,0% 54,5%
38,5% 36,1% 46,9% 29,6% 51,4% 59,3% 49,9%
46,3% 0,0% 28,6% 0,0% 47,9% 50,3% 52,8%
45,1% 0,0% 56,6% 78,1% 53,8% 56,7% 59,9%
40,1% 31,1% 43,7% 37,8% 50,4% 58,3% 53,9%
tAblA
18
Porcentaje de trabajadores independientes por micropool mes

12,9% 16,5% 7,8% 11,2% 23,1% 13,4%

18,9%
9,0% 6,8% 2,6% 20,6% 18,0% 12,7%

16,9%
9,3% 0,0% 0,0% 0,0% 8,8% 8,6%

7,0%
12,3% 0,0% 0,0% 0,0% 9,2% 7,0%

6,7%
11,5% 14,9% 5,8% 12,5% 18,9% 11,9%

15,7%
43
subsidiados, especialmente en Bogot y Manizales. Por el contrario, en los municipios pequeos se encuentra una alta cantidad de trabajadores independientes entre los trabajadores de los micropooles contributivo asegurado. Especficamente en Campoalegre, los porcentajes de trabajadores independientes en los grupos de no vinculados con y sin capacidad de pago no presentan diferencias significativas, mientras en los dems municipios, esos dos grupos s presentan grandes diferencias. En los micropooles contributivo multiasegurado, especial y multiafiliado la poblacin trabajadora no corresponde a trabajadores por cuenta propia, como se observa en la tabla 19. Se consider como potencial aportante a aquella persona que trabaja y obtiene algn tipo de remuneracin. Se calcul el porcentaje de aportantes sobre el total de la poblacin del micropool. Al comparar este porcentaje con el de trabajadores, calculado sobre el total de la poblacin, se puede deducir que son muy pocos los trabajadores familiares sin remuneracin. La mayor proporcin de potenciales aportantes se encuentra en los contributivos multiasegurados y los multiafiliados. Por otra parte, en todos los municipios, esta proporcin es superior en el caso de no vinculados con capacidad de pago que entre aquellos sin capacidad de pago y subsidiados. Al realizar el clculo tomando como denominador la poblacin mayor de 18 aos, se encuentra
tAblA
que, con excepcin de los micropooles especiales, no vinculados con capacidad de pago y subsidiados, ms de la mitad de las personas mayores de 18 aos son potenciales aportantes por su condicin de trabajadores con algn tipo de remuneracin. Especficamente en Bogot, el menor peso de personas en condicin de ser potenciales aportantes se encuentra en los no vinculados sin capacidad de pago, y difiere significativamente de lo encontrado en el micropool de no vinculados con capacidad de pago. Respecto a la poblacin total se calcul la proporcin de aportantes efectivos al mantenimiento del hogar. En general, los micropooles que presentan mayor cantidad de aportantes son los multiafiliados y contributivos multiasegurados. La menor proporcin de aportantes se evidencia en el micropool de no vinculados sin capacidad de pago y subsidiados, con el nmero de aportantes efectivos. Esto indica que la poblacin se encuentra en una trampa de generacin de ingreso en la cual las posibilidades de ingresos se reducen por la limitada participacin de potenciales aportantes. Tambin se evidencia una alta fragilidad en estas familias, ya que la prdida del empleo del aportante principal, puede conducirlos a situacin de indigencia. Teniendo en cuenta las pruebas de hiptesis de igualdad de la proporcin de aportantes, en los municipios grandes el nmero de aportantes son significativamente diferentes entre los no vinculados sin capacidad y con capacidad de pago. Sin embargo, se resalta el hecho de que
19
Porcentaje de trabajadores independientes respecto a la poblacin trabajadora

33,3% 34,3% 29,9% 26,3% 68,0% 53,6% 69,7%
25,5% 19,8% 9,2% 50,5% 56,9% 54,5% 58,6%
29,2% 0,0% 0,0% 0,0% 26,7% 27,2% 25,3%
37,3% 0,0% 0,0% 0,0% 32,0% 28,9% 36,2%
31,1% 32,4% 21,6% 28,6% 57,2% 46,7% 59,3%
44
Captulo 3
en Campoalegre y Palermo no hay diferencias significativas de aportantes por mes entre los dos micropooles de no vinculados. Al tomar como denominador la poblacin mayor de 18 aos, se presenta el mismo comportamiento discriminado en la tabla 22, con los menores porcentajes dentro de los micropooles de no vinculados y subsidiado. Sin embargo, en este caso los porcentajes obtenidos en los no vinculados con capacidad de pago y los subsidiados se identifican con pesos similares, especialmente en Manizales (Mann-Whitney U=21278726 con Asymp. Sig. (2-tailed)=0,906) y Campoalegre (Mann-Whitney U=5606822 con Asymp. Sig. (2-tailed)=0,815) donde no hay evidencia estadstica para rechazar la hiptesis de igualdad en el nmero de aportantes. Aunque se esperara que la cantidad de potenciales aportantes fuera superior a la de aportantes
efectivos, no se observa este comportamiento en las tablas 20, 21, 22 y 23. Al analizar la poblacin total se encuentra que la mayor parte de los trabajadores que aportan efectivamente al mantenimiento del micropool, corresponden a obreros, empleados particulares y trabajadores por cuenta propia. Sin embargo, de tal poblacin, el 18,6% corresponde a personas que no trabajan, pero que dada su condicin de pensionado o jubilado, o rentista, o por tener ingresos de otra fuente, aportan finalmente al hogar.
3.2.2 cApAcidAd econmicA

Entrando ahora al nivel de ingresos del micropool, medido como el aporte efectivo de sus integrantes, se determin el ingreso promedio por mes. En este ejercicio, se hizo evidente la gran diferencia de ingresos entre los micropooles, los cuales varan entre $745.458 en el grupo de contributivo asegurado, a $66.297 en los no vinculados sin
tAblA
20
Porcentaje de potenciales aportantes por micropool mes

32,2% 0,0% 50,0% 82,5% 32,8% 31,0% 27,5%
32,1% 0,0% 19,5% 21,9% 28,9% 24,9% 19,3%
37,5% 46,0% 27,8% 44,9% 33,2% 25,7% 27,0%
21
Porcentaje de mayores de 18 aos potenciales aportantes por micropool mes

56,0% 60,8% 37,7% 64,4% 55,0% 37,3% 48,9%
51,1% 44,2% 47,5% 48,2% 48,8% 36,2% 48,3%
50,9% 0,0% 63,6% 82,5% 52,6% 49,0% 48,0%
49,2% 0,0% 39,3% 46,7% 49,3% 40,6% 33,8%
54,1% 57,7% 40,7% 60,9% 52,9% 38,9% 46,7%
45
tAblA
22
Porcentaje de aportantes por micropool mes.

43,9% 55,3% 43,9% 47,0% 35,3% 23,6% 29,0%
48,8% 48,1% 46,5% 67,0% 37,5% 29,4% 35,1%
33,9% 0,0% 42,9% 82,5% 31,4% 30,7% 27,8%
38,1% 50,0% 36,5% 34,4% 34,4% 32,2% 30,7%
44,5% 54,1% 43,9% 53,6% 35,1% 27,5% 30,6%
23
Porcentaje de mayores de 18 aos aportantes por micropool mes

63,1% 69,2% 60,7% 68,5% 57,1% 35,1% 51,5%
69,0% 62,6% 74,3% 79,2% 57,1% 44,3% 57,2%
54,2% 0,0% 54,5% 82,5% 50,6% 49,9% 50,3%
58,5% 50,0% 70,4% 46,7% 58,3% 52,2% 53,7%
64,2% 67,8% 64,1% 72,3% 56,1% 41,9% 53,1%
capacidad de pago. En general, los ingresos de los no vinculados con capacidad de pago son similares a los contributivos, lo cual sugiere que la ausencia de afiliacin al sistema por parte de este grupo no se debe a bajos ingresos, caso contrario al encontrado entre los no vinculados sin capacidad de pago. Es importante resaltar que en todos los municipios, los ingresos de la poblacin no vinculada sin capacidad de pago es inferior a los ingresos de la poblacin asegurada por el rgimen subsidiado. La tabla 24 demuestra cmo desde la perspectiva del ingreso de las familias, la focalizacin y asignacin de subsidios tiende a ser regresiva seleccionando adversamente poblaciones de ingresos bajos. Esto sugiere una limitacin del instrumento. Si se observa la proporcin de micropooles no vinculados segn niveles de ingreso, se encuentra
que solo el 56% de ellos tienen ingresos inferiores a 1 SMLV, lo cual confirma lo encontrado en el prrafo anterior. En el caso especfico de Bogot, la proporcin de micropooles no vinculados con ingresos de ms de 2 SMLV es superior al promedio. Como ya se mencion, los ingresos del hogar fueron medidos por medio de la variable de aportes al mantenimiento del mismo. Para la recoleccin de esta informacin, se indag sobre el aporte que realizaba cada persona mensualmente para alimentos, arriendos o cuota de vivienda, servicios pblicos, educacin, salud y a otras destinaciones. En la tabla 26 se presenta el ingreso promedio total discriminado por el tipo de destinacin. En los resultados generales se observa que los micropooles con mayor ingreso promedio por mes, son los contributivos asegurados, multiasegurados y especiales, y esta condicin se mantiene
46
Captulo 3
tAblA
24
Ingreso promedio por micropool mes segn tipo de aportante

Micropooles Jefe Cnyuge Hijo Otro familiar Otro no familiar total
Municipio
Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado Especial

Bogot
552.287 758.762 623.248 521.291 522.196 40.050 277.314 386.413 569.675 434.789 350.707 368.166 52.011 131.148 323.717 0 158.959 397.266 388.573 95.325 161.019 373.453 145.434 381.356 263.258 361.307 73.766 172.337 483.376 720.190 546.064 451.318 464.979 53.655 215.734
94.026 215.525 111.775 159.554 64.173 5.281 45.305 63.718 111.173 98.654 55.387 37.899 3.352 20.075 45.582 26.697 123.403 198.990 32.399 7.212 21.280 43.636 0 110.397 0 34.855 6.434 22.054 80.384 197.444 108.862 125.682 53.127 4.983 33.581
72.896 60.847 31.239 29.649 58.939 16.597 30.153 58.702 17.272 43.004 8.763 90.565 27.170 45.989 13.859 0 0 0 41.033 14.027 12.359 18.995 0 1.770 1.570 21.322 8.680 14.170 63.255 53.812 31.441 20.132 61.013 19.163 30.018
20.455 24.670 12.384 5.512 23.496 4.079 5.256 22.766 0 2.769 0 24.035 10.110 12.091 1.489 0 0 0 3.894 2.804 2.596 1.120 0 0 0 7.779 3.494 2.394 19.308 20.885 8.865 3.275 20.194 5.851 6.258
5.794 917 8.908 0 6.678 290 737 1.668 0 0 0 7.694 1.519 1.238 0 0 0 0 4.824 1.246 697 2.822 0 0 0 6.899 1.727 558 4.129 776 5.880 0 6.650 923 830
745.458 1.060.721 787.553 716.005 675.481 66.297 358.765 533.268 698.120 579.217 414.858 528.359 94.162 210.541 384.646 26.697 282.362 596.256 470.724 120.615 197.951 440.025 145.434 493.522 264.828 432.161 94.102 211.513 650.452 993.106 701.112 600.406 605.963 84.574 286.421
Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado Especial
Manizales
Campoalegre
Palermo
Total
Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado
47
tAblA
25
Distribucin de micropooles por nivel de ingreso

SMlV <1 SMLV 1-2 SMLV 2-3 SMLV 3-4 SMLV 4-5 SMLV >=5 SMLV Total <1 SMLV 1-2 SMLV bogot 18,0% 30,8% 23,1% 12,0% 6,0% 10,0% 100,0% 30,3% 13,3% 9,7% 8,8% 8,9% 28,9% 100,0% 24,4% 25,0% 19,8% 11,7% 5,7% 13,3% 100,0% 39,8% 16,0% 12,8% 9,9% 8,1% 13,4% 100,0% 58,1% 24,5% 8,1% 3,7% 5,6% 100,0% 44,9% 35,8% 12,9% 3,9% 1,2% 1,2% 100,0% Campoalegre 36,7% 48,6% 8,6% 3,6% 1,1% 1,4% 100,0% 100,0% 0,0% 100,0% 56,4% 29,1% 7,7% 5,1% 1,7% 0,0% 100,0% 36,0% 34,0% 16,0% 6,0% 0,0% 8,0% 100,0% 82,3% 13,5% 2,4% 0,7% 1,1% 100,0% 70,5% 26,9% 1,9% 0,3% 0,0% 0,5% 100,0% Manizales 27,9% 41,2% 16,6% 6,4% 3,3% 4,6% 100,0% 31,1% 29,2% 14,0% 7,4% 7,8% 10,5% 100,0% 22,7% 36,0% 21,1% 10,7% 6,1% 3,3% 100,0% 45,3% 28,5% 16,2% 5,0% 1,7% 3,4% 100,0% 77,1% 14,2% 4,5% 1,4% 2,8% 100,0% 71,8% 24,9% 2,7% 0,5% 0,0% 0,1% 100,0% Palermo 30,8% 49,7% 10,7% 4,6% 1,8% 2,4% 100,0% 76,9% 23,1% 100,0% 38,9% 31,7% 18,0% 4,2% 1,8% 5,4% 100,0% 68,8% 12,5% 12,5% 6,3% 0,0% 100,0% 87,2% 11,2% 1,0% 0,3% 0,4% 100,0% 68,6% 27,4% 3,4% 0,3% 0,1% 0,2% 100,0% Promedio 22,5% 35,6% 19,9% 9,6% 4,8% 7,6% 100,0% 31,5% 15,5% 100,0% 26,0% 28,2% 19,6% 10,8% 5,5% 9,9% 100,0% 42,5% 20,7% 8,4% 5,6% 9,5% 100,0% 66,6% 20,3% 6,3% 2,6% 4,2% 100,0% 57,3% 31,1% 8,0% 2,2% 0,6% 0,7% 100,0%
Micropooles
Contributivo asegurado
Contributivo multiasegurado
2-3 SMLV 3-4 SMLV 4-5 SMLV >=5 SMLV Total <1 SMLV 1-2 SMLV 2-3 SMLV 3-4 SMLV 4-5 SMLV >=5 SMLV Total <1 SMLV 1-2 SMLV 2-3 SMLV
Especial
Multiafiliado
3-4 SMLV 4-5 SMLV >=5 SMLV Total 1-2 SMLV 2-3 SMLV 3-4 SMLV 4-5 SMLV >=5 SMLV
No vinculado con capacidad de pago
No vinculado sin capacidad de pago
<1 SMLV
<1 SMLV 1-2 SMLV 2-3 SMLV Subsidiado 3-4 SMLV 4-5 SMLV >=5 SMLV Total
48
Captulo 3
tAblA
26
Ingreso promedio por micropool mes segn tipo de destinacin

Micropooles Alimentos Arriendo Servicios pblicos Educacin Salud Otro 54.191 124.700 45.614 49.799 43.362 total 745.458 1.060.721 787.553 716.005 675.481
Municipio
Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado Especial Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado Especial Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado Especial Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado Especial Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado Especial Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado
299.300
371.958 316.917 255.632 276.989
92.303
114.417 72.072 64.027 110.998
138.028
185.969 149.514 132.812 115.379
133.211
174.097 163.692 157.485 101.343
28.427
89.579 39.745 56.251 27.410
Bogot
35.045 173.772 209.020

252.794
8.538 50.525 55.775

48.590
15.002 64.371
98.804 134.817
2.605 38.462
82.920 150.046
1.970 8.698
15.975 10.712 11.251 14.947
3.136 22.938
70.773 101.163 77.334 44.599
66.297 358.765
533.268 698.120 579.217 414.858
212.576
172.047
49.437
55.988
110.179
76.815
118.439
50.462
Manizales
224.300
48.496
78.467
9.476
91.384
19.455
62.685
3.269
19.587
2.577
51.936
10.890
528.359
94.162
108.896
236.108 12.835
24.979
13.661 0 4.617 0
37.915
58.847 6.674 34.636 57.239
13.061
51.529 0 64.075 269.312 64.370 4.182
4.710
13.610 7.188 1.091 37.886 28.635 2.677
20.980
10.891 0 32.369 11.303 11.758 1.671
210.541
384.646 26.697 282.362 596.256 470.724 120.615
Campoalegre
145.574
220.516
284.304
90.807
25.846
3.590
55.811
17.689
134.683
231.861 95.847 229.557 117.289 239.059 61.504
2.778
12.809 0 27.356 0 17.567 1.944
26.057
73.094 33.478 77.191 41.559 69.860 17.740 34.846 119.421
19.907
78.097 2.679 121.431 75.120 61.279 5.122 21.828 111.561
10.444
24.395 13.429 15.675 19.978 25.273 1.709 6.001 23.740
4.082
19.769 0 22.312 10.881 19.124 6.082 8.685 55.267
197.951
440.025 145.434 493.522 264.828 432.161 94.102 211.513 650.452
Palermo
132.992
266.484
7.161
73.979
349.940
279.856
103.334
61.532
175.890
131.572
167.409
146.443
77.490
29.916
119.043
51.793
993.106
701.112
Total
222.748
265.322 48.679
53.624
88.289 7.722
106.806
100.275 17.015 50.025
132.288
86.544 3.211 28.147
41.520
25.878 2.243 7.553
43.421
39.655 5.704 18.601
600.406
605.963 84.574 286.421
148.519
33.576
49
3.3 condicin de sAlud

en los municipios grandes. Los menores niveles de ingreso se identifican en los no vinculados sin capacidad de pago, con diferencias sustanciales respecto al ingreso encontrado en los micropooles subsidiado y no vinculado con capacidad de pago. Sin embargo, entre estos dos ltimos grupos se evidencia superioridad de ingresos en los no vinculados con capacidad de pago, ya que son ms del doble de los correspondientes a los subsidiados. Al observar el ingreso promedio por tipo de destinacin, se encuentra que ms del 80% de los ingresos se destinan a alimentos, arriendo, servicios pblicos y educacin, los cuales son bsicos para el mantenimiento del micropool y el 20% restante se destinan a salud u otros aspectos. Como era de esperarse, los micropooles que presentan un ingreso menor para dedicar a salud corresponden a los no vinculados sin capacidad de pago y los subsidiados. Entre la informacin recolectada se cuenta con el reporte de la percepcin de salud de cada persona por mes, de manera que fue posible calcular el porcentaje de personas que sintieron estar enfermas. En general, la mayor percepcin de enfermedad se encuentra en los micropooles contributivos asegurados de lo cual se puede suponer una relacin directa entre la posibilidad de acceder a los servicios y la percepcin de enfermedad. Con menores proporciones de personas que se perciben con problemas de salud, estn los micropooles contributivo multiasegurado, especial y multiafiliado. En promedio, seguido del contributivo asegurado, los no vinculados con capacidad de pago y los subsidiados tienen mayor porcentaje de personas con problemas de salud respecto a los no vinculados sin capacidad de pago. Dado que la percepcin de salud es bastante subjetiva, se estableci el porcentaje de personas que usaron los servicios de salud en el mes.
tAblA
27
Porcentaje de personas con problemas de salud percibidos por micropool mes

16,8% 1,5% 1,8% 0,3% 6,4% 2,5% 6,1%
1,8% 0,0% 0,0% 0,0% 1,5% 1,0% 1,0%
13,8% 0,3% 0,8% 0,1% 3,7% 4,0% 4,1%
1,0% 0,0% 0,1% 0,0% 0,7% 0,5% 1,5%
33,3% 1,8% 2,8% 0,4% 12,2% 8,1% 12,8%
50
Utilidad del asegUramiento
CaptUlo 4
a poblacin incluida en el anlisis fue clasi ficada de acuerdo con sus condiciones de afiliacin al Sistema de Seguridad Social en Salud, tomando como referentes los regmenes en el sistema. Todos los afiliados a una misma entidad aseguradora fueron considerados como un micropool de personas afiliadas. A partir de este ncleo se establecieron las caractersticas de las familias segn sus condiciones de afiliacin a la seguridad social. Por tanto, un hogar demogrfico podra estar afiliado en diferentes micropooles, segn las condiciones de afiliacin dentro del mismo hogar.
persona en un mes, la unidad de micropool ao incluye los acumulados durante el ao de segui miento para el conjunto de personas incluidas en un micropool. La tabla 29 presenta el promedio de personas por micropool mes. Se observa como los pooles de poblacin no asegurada tienden a ser de menor tamao que los de la poblacin asegurada aun que hay diferencias entre los centros urbanos y los rurales. La tabla 30 segmenta la poblacin segn el grupo de aseguramiento. El tamao de la poblacin en el rgimen contributivo es similar en los diferentes mbitos territoriales. La poblacin no afiliada diverge en cuanto a densidad familiar: los micropooles con mayor capacidad de pago tienden a ser ms grandes, a diferencia de los de menor capacidad de contribucin. La densidad
4.1 densidad familiar

Los resultados se presentan en medias o indica dores acumulados por personas mes o micropool ao. La primera unidad indica lo acumulado por
tabla
28
Promedio de personas mes por micropool segn su condicin de aseguramiento

bogot 2,45 2,83 Campoalegre 2,67 2,95 Manizales 2,44 2,77 Palermo 2,88 3,11 Promedio 2,52 2,84
asegurado No Si
Fuente: Estudio Usos y gastos en salud. Clculo: Cendex. tabla
29
Desviacin estndar personas del uso promedio mes por micropool

segn condicin de aseguramiento bogot 1,20 1,73 Campoalegre 1,06 1,88 Manizales 1,46 1,94 Palermo 1,23 1,48 Promedio 1,26 1,81
asegurado No Si
51
alternativas de subsidio parcial
tabla
30
Promedio de personas mes por micropool de aseguramiento

Micropool bogot Campoalegre Manizales Palermo Promedio
2,85 2,03 2,35 1,81 3,00 1,72

3,21
3,03 1,00 1,56 1,33 3,40 2,11

3,03
2,76 2,00 2,32 1,11 3,10 2,07

3,05
3,07 1,00 3,09 1,00 3,71 2,27

3,20
2,84 2,01 2,35 1,59 3,12 1,94

3,15
familiar del subsidiado es mayor que la de los dems grupos. Por su parte, los micropooles de multiafiliados tienden a ser unipersonales. Los contributivos multiasegurados tienden a ser ms pequeos que los contributivos asegurados. Estos resultados pueden sugerir que la poblacin se ha selecciona do en algunos segmentos de aseguramiento. Se evidencia una importante diferenciacin en la composicin familiar, entre los grupos de riesgo afiliados y no afiliados al sistema, as como entre los distintos grupos de aseguramiento. Las dife rentes polticas de preferencia en la afiliacin al subsidiado o afiliacin selectiva al rgimen contri butivo pueden ser causas de este resultado. Entre los cuatro grupos analizados se agregan 5.498 micropooles ao, con mayor participacin del rgimen contributivo frente del rgimen sub sidiado y no vinculados sin capacidad de pago. Es de anotar que para el ao de ejecucin del estudio (2001), el nivel de afiliacin global al rgimen subsidiado era menor al actual.
rubros de gasto. Esto se adopt por la dificultad inherente para medir el ingreso. La poblacin fue segmentada segn quintiles de ingreso, determi nados teniendo en cuenta los aportes totales por micropool mes. La tabla 31 muestra la definicin de quintiles de ingreso: el primer quintil es de micropooles cuyos ingresos mensuales fueron menores o iguales a $177.870; el segundo percentil incluye micro pooles cuyos ingresos mensuales llegaron a los $443.268, el tercero hasta los $674.618, el cuarto hasta $1.068.960 y el quinto a los micropooles cuyos ingresos mes fueron ms de $1.068.960. El grupo ubicado en el percentil 1, percibe menos de un salario mnimo mensual de ingresos. Al evaluar las diferencias de gasto de los micro pooles segn quintil de ingreso, se encuentran diferencias particularmente apreciables entre el quintil 1 y el 2. En el quintil 5, el gasto en alimentacin casi triplica el gasto en arriendo y en los dems rubros, es igualmente alto en edu
tabla
4.2 CaraCterstiCas de ingreso

de la poblaCin
Para analizar el ingreso de la poblacin, que se clasificara como un nivel 3 del Sisben, es ne cesario considerar que la base original contiene informacin de ingreso medida como el proxy de los aportes de las familias a los diferentes
52
31
Definicin de quintiles de ingreso

Rangos en valores 2008
Quintiles
1 2 3 4 5
$177.870 menos Entre $177.871 y $443.268 Entre $443.267 y $674.618 Entre $674.617 y $1.068.960 Mayor a $1.068.960
Captulo 4
tabla
32
aporte promedio mes por rubro de gasto por micropool

alimentos 12.854 187.644 300.066 409.735 682.930 arriendo 994 29.036 60.220 103.812 239.977 Servicios pblicos 5.217 65.867 105.289 162.172 327.992 Educacin 821 13.299 35.666 77.815 469.208 Salud 810 9.447 17.228 30.393 89.552 Otro 1.629 20.021 34.837 57.511 176.757 total 22.326 325.315 553.306 841.438 1.986.416
Quintil 1 2 3 4 5
cacin sugiriendo mayor consumo de educacin privada o educacin superior. Sin embargo, los altos promedios observados en este quintil se asocian a las altas desviaciones de los aportes por micropool, a diferencia de lo encontrado en los dems quintiles donde los ingresos tienden a ser ms homogneos. Entre los quintiles 3 y 4, las mayores diferencias en trminos de gasto se dan en los rubros de servicios pblicos y educacin. En otros rubros, el gasto en los quintiles 1 y 2 es muy limitado y solamente en el quintil 5 se encuentran gastos diferentes a los de alimentos, arriendo, servicios pblicos, educacin y salud, o sea a los rubros bsicos de gasto. El gasto en salud es diferente en los quintiles 4 y 5, tendiendo a ser un poco mayor respecto a los dems quintiles. Los resultados indican que la poblacin del quintil 1 no tiene
ninguna capacidad de contribucin y no pueden ser objeto de una partida de contribucin. La tabla 33 discrimina el gasto del micropool segn rubros de gasto. Se evidencian diferencias apreciables en el gasto, particularmente entre las poblaciones aseguradas y con capacidad de pago con la poblacin afiliada al rgimen subsidiado y la poblacin no vinculada al sistema, en los rubros de alimentacin, arriendo, servicios pblicos y educacin. En el rubro de gasto en salud, esta tendencia se in vierte de manera significativa: los menores gastos los hacen la poblacin no vinculada sin capacidad de pago y los afiliados al rgimen subsidiado. Esta tendencia se da en las cuatro ciudades analizadas. En Bogot el gasto medio mes por micropool en salud es $12.214 en el rgimen subsidiado, mien
tabla
33
Ingreso promedio ao por micropool

Micropool alimentos 5.097.475 6.720.726 5.484.670 4.309.273 3.469.766 781.572 2.785.982 arriendo 1.397.179 2.015.233 1.204.966 881.090 1.171.751 137.846 603.253 Servicios pblicos 2.282.691 3.449.033 2.601.484 2.196.491 1.264.819 231.884 950.390 Educacin 2.152.584 3.173.903 2.940.454 2.558.342 1.181.706 51.267 519.192 Salud 447.534 1.566.446 609.862 899.764 344.824 37.956 140.137 Otro 1.051.570 2.283.426 1.029.473 840.084 477.630 58.686 334.555 total 12.429.033 19.208.767 13.870.909 11.685.043 7.910.498 1.299.211 5.333.508
53
tras la poblacin no vinculada con capacidad de pago gasta $40.362, en Manizales estos valores son $6.916 y $32.246 respectivamente.
4.3 densidad salarial

La densidad salarial es uno de los elementos crti cos para el anlisis de la capacidad de contribucin de las personas, por esta razn, esta variable se estudi en la base completa. El nmero de asala riados por micropool y la densidad salarial se mi dieron a partir de la poblacin mayor de 18 aos. En la tabla 34 se muestra el nmero de aportantes que hay en los micropooles. Los grupos de rgi men subsidiado y no vinculado con capacidad de pago son los de mayor cantidad de personas promedio en el micropool. Sin embargo, los grupos con mayor nmero de aportantes son el contributivo y los no vinculados con capacidad de contribucin. En estos dos grupos y en el de rgimen subsidiado est la mayor proporcin de personas mayores de 18 aos. Al analizar los ingresos promedio se encuentran diferencias importantes en los grupos de no
tabla
vinculados con capacidad de pago y rgimen subsidiado. La dispersin del ingreso mensual en la poblacin no vinculada con capacidad de pago es alta ya que va desde $425.052 hasta $10.898.727. Los resultados indican que la densidad salarial entre las poblaciones contributiva asegurada y no afiliada con capacidad de pago, no difieren de manera importante mientras que s resultan significativas las diferencias entre los grupos de contributivos asegurados y especiales. La densi dad salarial en los no vinculados sin capacidad de pago y en los subsidiados es menor que en el resto de la cohorte.
4.4 CaraCterstiCas del riesgo

Un aspecto importante en la metodologa del estudio, fue evaluar las condiciones de riesgo de la poblacin segn las caractersticas asociadas como edad y sexo y su representacin en los diferentes grupos de aseguramiento. El riesgo se estim como el cociente entre el gasto promedio por persona ao, segn rangos de edad y el gasto promedio por persona ao en la cohorte completa.
34
aportantes y densidad salarial promedio mensual por micropool
Micropool Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado Especial Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado
Personas 2,84 2,01 2,35 1,59 3,12
aportante 1,27 1,02 1,03 0,83 1,13
Mayor de 18 aos 1,97 1,61 1,61 1,18 1,77
Ingreso mnimo 0 0 0 0 $ 425.052
Ingreso mximo $ 16.108.605 $ 13.320.901 $ 18.690.496 $ 9.345.667 $ 10.898.727
Ingreso promedio $ 956.079 $ 1.477.597 $ 1.066.993 $ 898.849 $ 895.394
Salario $ 461.500 $ 461.500 $ 461.500 $ 461.500 $ 461.500
Densidad salarial 2,07 3,20 2,31 1,95 1,94
1,94 3,15
0,57 0,92
1,15 1,78
0 0
$ 424.596 $ 7.124.495
$ 150.258 $ 410.270
$ 461.500 $ 461.500
0,33 0,89
54
Captulo 4
En la tabla 35 se comparan los ponderadores de riesgo definidos por Ley y los ponderadores calculados en la cohorte, encontrando una ten dencia similar en trminos del impacto segn grupos de edad y gnero, pero con diferencias importantes en el valor de los ponderadores. El alto moderador de gasto evidenciado en la pobla cin de 4559 aos frente al determinado por ley,
tabla
puede indicar una fuente de descompensacin en el sistema, particularmente en la retribucin a los aseguradores desde la compensacin cubierta por la respectiva cuenta del Fondo de Solidaridad y Garanta (Fosyga) en todos los grupos hasta los 44 aos, y lo contrario en los dos grupos de mayores de 45 aos. Estas diferencias son relevantes en los grupos de menores de 1 ao, de 1 a 4 aos, de 5 a 14 aos y en el grupo mujeres de 15 a 44 aos donde la frecuencia de utilizacin calculada da un pondera dor menor. Tambin son relevantes en los grupos de 45 a 59 y en mayores de 60 aos pero con un resultado inverso: el ponderador es mayor. En la tabla 37 se agregan los riesgos de cada subgrupo, por cohortes y de acuerdo con la condicin de aseguramiento. Los mayores acu muladores de riesgo se encuentran en el rgimen subsidiado, contributivos asegurados y no vincu
35
Ponderador de riesgo por persona ao

segn rango de edad y gnero
Por ley Cohorte
Grupo de edad
< 1 ao 1-4 aos 5-14 aos 15-44 aos H 15-44 aos M 45-59 ao >60 aos
2,47 1,28 0,68 0,60 1,24 0,81 2,28
1,8051 0,9065 0,4788 0,6334 0,9664 1,3181 2,3338
tabla
36
Riesgo promedio por micropool ao segn tipo de aseguramiento

Micropool bogot 3,03 2,27 2,67 2,06 2,80 2,24 3,24 Campoalegre 3,11 2,28 1,48 1,37 3,20 2,72 3,11 Manizales 3,04 2,50 2,37 1,67 2,93 2,49 3,19 Palermo 3,14 1,03 2,91 0,60 3,33 2,78 3,21 Promedio 3,04 2,28 2,56 1,88 2,94 2,45 3,21
37
Desviacin estndar del riesgo promedio por micropool ao

segn tipo de aseguramiento Micropool bogot 1,58 1,32 1,47 1,35 1,58 1,47 1,68 1,07 0,22 1,60 1,57 2,12 Campoalegre 1,67 Manizales 1,57 1,28 1,12 0,95 1,52 1,44 1,67 1,41 1,53 1,54 Palermo 1,42 0,30 1,74 Promedio 1,58 1,30 1,40 1,22 1,57 1,50 1,71
55
lados con capacidad de pago. El nivel de riesgo en los no vinculados sin capacidad de pago tambin es apreciable. Las desviaciones estndar no mos traron diferencias importantes.
4.5 CaraCterstiCas de Uso de serviCios

La utilizacin de servicios se midi como eventos de uso realizados en un periodo determinado por parte de la persona o el micropool. Esta utiliza cin fue segmentada segn condicin y tipo de aseguramiento. En todos los municipios estudiados se encontr que la utilizacin promedio por mes entre las personas aseguradas, es casi el doble que la de poblacin no asegurada con una desviacin estn
tabla
dar igualmente mayor en la poblacin asegurada. Este resultado sugiere que, en comparacin a la poblacin no asegurada al sistema de salud, los asegurados tienen mayor tendencia a valores atpicos de uso, resultado que puede estar condi cionado por un alto racionamiento de servicios en los no asegurados. Cuando se divide la utilizacin segn tipo de ase guramiento, se evidencia como el uso promedio mes es mayor en la poblacin afiliada a regmenes especiales, multiasegurados, multiafiliados y afiliados al rgimen contributivo. La frecuencia de uso en la poblacin no vinculada con capa cidad de pago es aproximadamente la mitad de la encontrada en la poblacin asegurada y no difiere de manera importante con la poblacin sin capacidad de pago, lo que indica cmo estas
38
Uso promedio mes por persona

asegurado No S
39
Desviacin estndar del uso promedio mes por persona

asegurado No S
tabla
40
Uso promedio de servicios al mes por persona

56
Captulo 4
tabla
41
Desviacin estndar del uso promedio de servicios al mes por persona

poblaciones presentan un fuerte racionamiento. Por otro lado, el rgimen subsidiado presenta un nivel de utilizacin relativamente menor al resto de la poblacin asegurada. En las desviaciones estndar no hay diferencias importantes. Cuando se analiza la utilizacin anual, se observa cmo se mantiene la tendencia de menor utili zacin en la poblacin no asegurada; este hecho se confirma con la menor dispersin encontrada en la desviacin estndar. Lo que sugiere que el consumidor no asegurado tiende a ajustar su gasto a un valor medio esperado, de manera ms exacta que el asegurado. Al consolidar la informacin por micropooles, las diferencias son similares a las encontradas en la utilizacin por personas. La utilizacin por
tabla
los micropooles asegurados es casi el doble de los no asegurados, aunque en este caso, es mayor la desviacin estndar. Las tablas 44 y 45 muestran la menor utilizacin de la poblacin no asegurada con una mayor diferencia en el micropool sin capacidad de pago y menor desviacin estndar, lo cual sugiere que el racionamiento en esa poblacin es mayor. La utilizacin anual por micropool de acuerdo con la tabla 45, mantiene la evidencia encontrada segn la cual el uso en el rgimen contributivo no es muy diferente al uso en rgimen subsidiado, a los contributivos multiasegurados y a las personas afiliadas a regmenes especiales. Por el contrario, la utilizacin de las personas no vinculadas con capacidad de pago es menos de la mitad de los grupos con aseguramiento y la utilizacin de la
42
Uso promedio mes por micropool segn condicin de aseguramiento

bogot 0,53 0,97 Campoalegre 0,48 0,97 Manizales 0,89 1,60 Palermo 0,62 0,83 Promedio 0,61 1,14
asegurado No S
43
Desviacin estndar del uso promedio mes por micropool

asegurado No S
57
tabla
44
Uso promedio de servicios al ao por micropool

45
Desviacin estndar del uso promedio de servicios al ao por micropool

Micropool bogot 10,51 10,51 11,27 6,64 7,50 4,03 9,35 3,98 14,93 4,95 3,84 10,40 Campoalegre 14,99 Manizales 12,67 11,21 11,36 4,83 8,55 6,84 9,71 6,08 4,34 6,89 Palermo 8,76 0,71 7,29 Promedio 12,12 10,61 11,15 6,88 7,33 5,26 9,63
poblacin sin capacidad de pago tiende a ser una tercera parte. Las desviaciones estndar acentan este resultado al ser menores en los grupos de no asegurados. La tabla 46 ilustra la utilizacin promedio mes por micropool, segn el tipo de servicios: ambu latorios, hospitalarios y medicamentos, y con centrados en tres grandes grupos de utilizacin: gasto de bolsillo, copago y total. La utilizacin con cargo a gasto de bolsillo en ser vicios ambulatorios de la poblacin no vinculada con capacidad de pago, es ms de cuatro veces mayor que la de la poblacin afiliada al rgimen contributivo y casi cinco veces ms que en la po blacin subsidiada. Esta tendencia se invierte de manera crtica en la utilizacin ambulatoria con copago, dado que la cobertura de los regmenes de aseguramiento es bastante alta en comparacin a lo encontrado en la poblacin no asegurada. Sin embargo, an cuando pueda existir racionamien
58
to, la utilizacin en servicios ambulatorios es alta por parte de la poblacin no asegurada. Al evaluar los servicios hospitalarios se encuentra mayor homogeneidad en la utilizacin de todos los grupos, alrededor de 0,1 eventos hospitalarios por micropool mes. Este resultado corrobora que la utilizacin de servicios hospitalarios tiende a ser inelstica a la condicin de aseguramiento de la poblacin y que el aseguramiento no genera un acceso diferencial al tratamiento hospitalario. Esto puede ser consecuencia de una alta utiliza cin de la red pblica complementaria o de la existencia de diferentes mecanismos solidarios en los que se apoyan las familias no aseguradas ante la eventualidad de los altos gastos generados por los eventos de internacin. En medicamentos la utilizacin de bolsillo es ms alta en la poblacin contributiva o subsidiada; sin embargo, no difiere en gran medida del nivel de uso de medicamentos por parte de la poblacin no
Captulo 4
tabla
46
Uso promedio mes por persona por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total
ambulatorio
bolsillo Copago total bolsillo
Hospitalario
Copago total
Medicamentos
total
Copago total
0,08 0,09 0,05 0,05 0,34
0,66 0,61 0,67 0,43 0,04
0,73 0,70 0,72 0,48 0,38
0,00 0,00 0,00 0,00 0,01
0,01 0,02 0,01 0,01 0,00
0,01 0,02 0,01 0,01 0,02
0,13 0,19 0,08 0,06 0,34
0,32 0,12 0,26 0,21 0,01
0,45 0,32 0,35 0,27 0,35
0,21 0,29 0,14 0,12 0,70
0,99 0,74 0,94 0,64 0,05
1,20 1,03 1,08 0,76 0,74
0,20 0,07
0,03 0,53
0,22 0,60
0,01 0,00
0,00 0,02
0,01 0,02
0,25 0,17
0,01 0,23
0,25 0,40
0,45 0,25
0,03 0,78
0,49 1,02
vinculada con capacidad de pago. El menor con sumo de medicamentos se encuentra entre la po blacin no afiliada sin capacidad de contribucin, siendo muy similar al consumo de la poblacin afiliada a mltiples regmenes de salud. La tabla 47 ilustra la tasa de consumo, medida en eventos de uso, entre la poblacin que present al menos una utilizacin durante el periodo del
tabla
mes analizado. En total, el uso de servicios de salud tiende a ser mayor en la poblacin asegura da que en la poblacin no asegurada, sugiriendo racionamiento, no solo de la poblacin general, sino tambin de los usuarios. Hay diferencias, entre asegurados y no asegura dos, en la tasa de utilizacin de servicios ambu latorios. La tendencia es diferente en los servicios
47
Uso promedio mes por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total
ambulatorio
Hospitalario
Copago total
Medicamentos
total
Copago total
0,19 0,23 0,14 0,15 1,06
1,55 1,46 1,67 1,24 0,12
1,73 1,68 1,80 1,39 1,18
0,00 0,00 0,00 0,00 0,04
0,03 0,04 0,03 0,02 0,01
0,03 0,04 0,03 0,02 0,05
0,30 0,46 0,20 0,19 1,05
0,76 0,29 0,66 0,59 0,02
1,06 0,76 0,87 0,78 1,07
0,49 0,69 0,34 0,33 2,15
2,33 1,79 2,35 1,85 0,15
2,82 2,48 2,69 2,19 2,30
0,80 0,18
0,11 1,34
0,91 1,52
0,03 0,01
0,01 0,04
0,04 0,05
1,00 0,43
0,03 0,57
1,02 1,01
1,83 0,62
0,14 1,95
1,97 2,57
59
hospitalarios, donde la utilizacin de la poblacin no asegurada es similar e incluso mayor que en la poblacin asegurada. En cuanto a medicamentos, la tendencia tiende a ser similar. Estos ltimos dos resultados sugieren que la necesidad de servicios es relevante en la poblacin no asegurada. En consecuencia, la poblacin asegurada genera mayor utilidad del aseguramiento en el acceso a los servicios de tipo ambulatorio. En el caso de los medicamentos la mayor utilidad en el acceso afecta de manera similar a la poblacin sin capaci dad de contribucin. En la tabla 48 se presenta el uso por unidad de riesgo por ao, calculado como el cociente entre el uso promedio ao por micropool y el riesgo promedio ao por micropool. Se encuentra que la utilizacin en la poblacin no asegurada es mucho menor que en la poblacin asegurada, de
acuerdo con el riesgo concentrado en cada una de las poblaciones, lo cual ilustra el grado de racio namiento entre estas dos poblaciones.
4.6 gasto de bolsillo

El gasto de bolsillo se midi como el valor en pesos pagado por cada uno de los eventos de servicio consumidos durante todo el periodo del estudio, y se estableci el gasto promedio de bolsillo en cada uno de los micropooles de asegurameinto. Como se muestra en la tabla 49, el mayor gasto promedio de servicios por ao se registra en los micropooles de multiasegurados en el rgimen contributivo, con un promedio de $519.988, situacin que induce a pensar que la poblacin con mayor nivel de riesgo tiende a concentrar varios esquemas de aseguramiento para obtener una mayor proteccin.
tabla
48
Uso por unidad de riesgo por ao

3,83 5,41 4,79 4,42 2,23 1,15 3,54
4,52 1,75 2,10 8,05 1,36 1,09 2,97
6,75 6,00 6,46 5,46 2,64 2,73 5,24
3,47 0,49 3,50 3,33 1,65 1,34 2,99
4,72 5,43 5,05 4,83 2,10 1,59 3,82
49
Gasto promedio de servicios al ao por micropool

258.948 555.834 206.158 96.889 308.006 78.166 120.172
142.248 52.131 29.918 508.852 228.753 129.128 196.304
183.213 364.088 96.262 23.370 209.112 116.952 69.391
105.621 0 71.187 46.584 178.558 118.728 101.136
224.052 519.988 164.669 110.322 263.897 102.243 113.377
60
Captulo 4
A este grupo le sigue la poblacin no vinculada con capacidad de pago y los asegurados en el r gimen contributivo, con gastos anuales promedio de $263.897 y $224.052 respectivamente. Los micropooles de los dems regmenes presentan un gasto promedio ao inferior a $200.000, sin mayores variaciones. El gasto por unidad de riesgo, medido como el cociente entre el gasto promedio en servicios de salud al ao por micropool y el riesgo pro medio ao por micropool, resulta menor en los micropooles subsidiados y los no vinculados sin
capacidad de pago. El gasto por unidad de riesgo es mayor en los no vinculados con capacidad de pago que en los contributivos asegurados. Al considerar solo los micropooles que presenta ron gasto por servicios de salud en el ao (tabla 51), los mayores gastos se encuentran en los grupos de contributivo multiasegurados y los no vinculados con capacidad de pago, con diferencias sustanciales respecto a los dems regmenes. Este comportamiento se mantiene al evaluar de mane ra discriminada por grandes grupos de servicios de salud: ambulatorios, hospitalarios y consumo
tabla
50
Gasto por unidad de riesgo al ao

Micropool bogot 85.452 245.215 77.256 47.033 110.167 34.858 37.058 Campoalegre 45.702 22.865 20.184 372.330 71.378 47.475 63.053
Manizales Palermo Promedio
60.253 145.601 40.539 13.994 71.312 47.038 21.773
33.610 0 24.501 77.641 53.681 42.773 31.495
73.643 228.286 64.370 58.706 89.879 41.751 35.323
tabla
51
Gasto promedio ao por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total
ambulatorio
bolsillo 92.364 143.403 95.969 53.915 153.316 Copago 28.562 120.768 15.737 14.846 1.349 total 120.925 264.171 111.706 68.761 154.664 bolsillo 22.444 0 8.723 0 57.054
Hospitalario
Copago 13.223 19.160 5.001 1.066 847 total 35.667 19.160 13.723 1.066 57.901
Medicamentos
bolsillo 72.252 259.378 55.612 42.133 130.630 Copago 11.558 14.128 2.377 4.326 112 total 83.810 273.506 57.989 46.459 130.743 bolsillo 187.060 402.781 160.303 96.047 341.000
total
Copago 53.342 154.056 23.116 20.238 2.308 total 240.402 556.838 183.419 116.286 343.308
59.144 32.482
71 11.800
59.215 44.282
16.768 7.181
0 8.485
16.768 15.667
75.618 58.606
0 3.510
75.618 62.116
151.530 98.270
71 23.795
151.601 122.065
61
de medicamentos. Los menores gastos se encuen tran en los micropooles con mltiple afiliacin y los no vinculados sin capacidad de pago.
tabla
Variacin equivalente para afiliacin

del no vinculado con capacidad de pago al rgimen contributivo
Utilidad esperada (UE) Valor efecto acceso DifGasto (GastoNVCCP - GastoCa) Valor efecto ingreso
52
Quintil
4.7 Utilidad y variaCin eqUivalente

4.7.1 variaCin eqUivalente
El objeto de esta parte es estimar la disponibilidad a pagar el aseguramiento por parte del individuo y su micropool, de acuerdo con la ganancia de bienestar que obtendra. Esta ganancia se expre sa en la diferencia entre el gasto de bolsillo y el efecto acceso a los servicios contratados, en com paracin con un grupo de similares condiciones. La medida de bienestar que expresa este cambio se denomina variacin equivalente y estima la cantidad mxima que pagara el individuo para entrar a un grupo de aseguramiento que presenta condiciones similares de riesgo. El monto que estara dispuesto a pagar para re ducir su riesgo financiero se mide como el efecto ingreso y resulta al comparar su gasto de bolsillo con el de un grupo de ingreso similar. El efecto acceso por su parte, tasa el valor de los servicios adicionales que se obtendran. Se considera que los hogares presentan ingresos similares si se encuentran dentro de un mismo quintil de ingreso (seccin 6.2). Por la misma definicin de micropooles con y sin capacidad de pago, aquellos que no cuentan con capacidad de pago se ubican en los quintiles 1 y 2 de ingreso, y particularmente, el grupo ubicado en el quin til 1 percibe ingresos que no superan un salario mnimo mensual. Las tablas 52, 53 y 54 muestran la variacin equi valente calculada bajo los siguientes escenarios de aseguramiento: Para no vinculado con capacidad de pago (NVCCP) que pasa al rgimen contributivo. Para no vinculado sin capacidad de pago (NVS CP) que pasa al rgimen subsidiado.
Variacin equivalente (UE+DifGasto) Utilidad indexada 2008
Quintil ingreso
2 3 4 5
31.596 6.059 11.524

28.860
-137.372 279.001 233.177

191.910
-105.776 285.059 244.701

220.769

del no vinculado sin capacidad de pago al rgimen subsidiado
Utilidad esperada (UE) Valor efecto acceso DifGasto (GastoNVSCP - GastoS) Valor efecto ingreso
53
Quintil Quintil ingreso
Variacin equivalente Utilidad indexada 2008
1
2
12.102
6.681
141.766
246.753
153.868
253.434

del no vinculado con capacidad de pago al rgimen subsidiado
Utilidad esperada (UE) Valor efecto acceso DifGasto ((GastoNVSCP - GastoS Valor efecto ingreso
54
Variacin equivalente Utilidad indexada 2008
2 3 4 5
13.144 2.869 3.476

1.825
-13.494 169.251 327.304

433.900
-350 172.120 330.779

435.726
Para no vinculado con capacidad de pago (NVCCP) que pasa al rgimen subsidiado. Como se puede observar en la tabla 54, en la poblacin no asegurada de quintil 1, la variacin equivalente es muy alta, debido al alto efecto ingreso ocasionado por el alto gasto de bolsillo
62
Captulo 4
que enfrenta, frente al bajo nivel de gasto en el rgimen subsidiado. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el ingreso mensual de esta poblacin es muy reducido y sus caractersticas se acercan ms a las de la poblacin con condiciones de cobertura total en el rgimen subsidiado. En el caso de la poblacin no asegurada con capa cidad de pago, la mayor variacin equivalente se relaciona con el bajo gasto de bolsillo en el rgi men subsidiado de los quintiles ms altos. En el quintil dos, la variacin es negativa indicando que este grupo no tendra un incentivo para ingresar al rgimen subsidiado. Las variaciones equivalentes son ms bajas, cuando los aseguradores pasan al rgimen contri
tabla
butivo. Este menor nivel de bienestar se relaciona con el alto gasto de bolsillo en la poblacin de caractersticas similares, afiliada al rgimen con tributivo, gasto que es mayor al de la poblacin similar en el rgimen subsidiado.
4.7.2 CapaCidad de ContribUCin y sUbsidio

En las tablas 55, 56 y 57 se presenta el clculo de la prima ajustada segn ponderadores de densidad familiar, grupos de edad, sexo y distribucin de la cohorte estudiada. El objetivo es determinar la base de clculo para la estimacin de la contri bucin y subsidios en cada quintil de poblacin y para cada rgimen de aseguramiento. Debido a la diferencia en la distribucin poblacional segn densidad familiar, la UPC contributiva ponderada
55
UPC contributiva promedio por quintiles de ingreso, ajustada segn distribucin poblacional y densidad familiar
por grupo de edad, poblacin no vinculada con capacidad de pago, indexada 2008
Rangos edad Distribucin NVCCP Distribucin densidad familiar UPC contributiva por ley 2008
Quintil
UPC contributiva
Promedio
Quintil de ingreso
Grupos de edad
ajuste distribucin Distribucin poblacional segn poblacional no densidad familiar de vinculados con no vinculados con capacidad de pago capacidad de pago
UPC contributiva ponderada 2008
UPC contributiva UPC ponderada 2008 contributiva ajustada por distribucin promedio poblacional segn ajustada densidad familiar
< 1 ao 1 a 4 aos 5 a 14 aos 15 a 44 aos hombres 15 a 44 aos mujeres 45 a 59 aos 60 aos o ms < 1 ao 1 a 4 aos 5 a 14 aos 15 a 44 aos hombres 15 a 44 aos mujeres 45 a 59 aos 60 aos o ms < 1 ao 1 a 4 aos 5 a 14 aos 15 a 44 aos hombres 15 a 44 aos mujeres 45 a 59 aos 60 aos o ms
2,0% 10,8% 21,2% 22,2% 22,8% 13,5% 7,4% 1,9% 9,4% 22,5% 21,3% 24,7% 13,8% 6,3% 1,5% 8,8% 24,2% 21,3% 25,2% 13,6% 5,3%
0,0564 0,3063 0,6005 0,6287 0,6448 0,3828 0,2096 0,0578 0,2854 0,6806 0,6443 0,7474 0,4167 0,1891 0,0489 0,2851 0,7797 0,6875 0,8146 0,4402 0,1705
1.097.621,9 510.559,7 265.073,8 264.677,6 523.941,0 438.458,9 1.075.833,2 1.097.621,9 510.559,7 265.073,8 264.677,6 523.941,0 438.458,9 1.075.833,2 1.097.621,9 510.559,7 265.073,8 264.677,6 523.941,0 438.458,9 1.075.833,2
61.927 156.372 159.166 166.395 337.832 167.861 225.448 63.390 145.695 180.401 170.541 391.584 182.715 203.451 53.681 145.538 206.680 181.962 426.825 192.991 183.402
450.687
442.792
431.151
Contina
63
Continuacin
tabla
55
UPC contributiva promedio por quintiles de ingreso, ajustada segn distribucin poblacional y densidad familiar
Rangos edad Distribucin NVCCP Distribucin densidad familiar UPC contributiva por ley 2008
Quintil
UPC contributiva
Promedio
Quintil de ingreso
Grupos de edad
ajuste distribucin Distribucin poblacional segn poblacional no densidad familiar de vinculados con no vinculados con capacidad de pago capacidad de pago
UPC contributiva ponderada 2008
UPC contributiva UPC ponderada 2008 contributiva ajustada por distribucin promedio poblacional segn ajustada densidad familiar
< 1 ao 1 a 4 aos 5 a 14 aos 5 15 a 44 aos hombres 15 a 44 aos mujeres 45 a 59 aos 60 aos o ms
1,0% 7,7% 23,8% 21,1% 26,4% 14,6% 5,4%
0,0310 0,2476 0,7710 0,6838 0,8554 0,4727
1.097.621,9 510.559,7 265.073,8 264.677,6 523.941,0 438.458,9 1.075.833,2
33.975
126.430 204.379 180.985 448.204 207.280 187.697
429.209
0,1745
tabla
56
UPC subsidiada promedio por quintiles de ingreso, ajustada segn distribucin poblacional y densidad familiar
por grupo de edad, poblacin no vinculada sin capacidad de pago, indexada 2008
Rangos edad Distribucin NVSCP Distribucin densidad familiar
Quintil
Por ley
UPC contributiva
Promedio
Quintil de ingreso
Grupos de edad
ajuste distribucin Distribucin poblacional segn poblacional no densidad familiar vinculados sin de no vinculados sin capacidad de pago capacidad de pago 2,1% 8,5% 19,0% 16,6% 23,3% 13,7% 16,7% 2,3% 9,8% 20,8% 21,0% 23,0% 14,3% 8,7% 0,0319 0,1290 0,2873 0,2501 0,3512 0,2075 0,2527 0,0564 0,2445 0,5178 0,5211 0,5709 0,3563 0,2169
UPC subsidiada 2008
UPC subsidiada 2008 UPC ajustada por distribucin subsidiada poblacional segn ajustada densidad familiar 8.898 35.963 80.083 69.702 97.879 57.837 70.443 15.728 68.153 144.325 145.250 159.128 99.301 60.444
< 1 ao 1 a 4 aos 5 a 14 aos 15 a 44 aos hombres 15 a 44 aos mujeres 45 a 59 aos 60 aos o ms < 1 ao 1 a 4 aos 5 a 14 aos 15 a 44 aos hombres 15 a 44 aos mujeres 45 a 59 aos 60 aos o ms
278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726
278.726
278.726
64
Captulo 4
tabla
57
UPC subsidiada promedio por quintiles de ingreso, ajustada segn distribucin poblacional y densidad familiar
Rangos edad Distribucin NVSCP Distribucin densidad familiar
Quintil
Por ley
UPC contributiva
Promedio
Quintil de ingreso
Grupos de edad
ajuste distribucin Distribucin UPC subsidiada 2008 UPC poblacional segn poblacional no ajustada por distribucin subsidiada densidad familiar de UPC subsidiada 2008 vinculados con poblacional segn promedio no vinculados con capacidad de pago densidad familiar ajustada capacidad de pago
< 1 ao 1 a 4 aos 5 a 14 aos 2 15 a 44 aos hombres 15 a 44 aos mujeres 45 a 59 aos 60 aos o ms < 1 ao 1 a 4 aos 5 a 14 aos 3 15 a 44 aos hombres 15 a 44 aos mujeres 45 a 59 aos 60 aos o ms < 1 ao 1 a 4 aos 5 a 14 aos 4 15 a 44 aos hombres 15 a 44 aos mujeres 45 a 59 aos 60 aos o ms < 1 ao 1 a 4 aos 5 a 14 aos 5 15 a 44 aos hombres 15 a 44 aos mujeres 45 a 59 aos 60 aos o ms
2,0% 10,8% 21,2% 22,2% 22,8% 13,5% 7,4% 1,9% 9,4% 22,5% 21,3% 24,7% 13,8% 6,3% 1,5% 8,8% 24,2% 21,3% 25,2% 13,6% 5,3% 1,0% 7,7% 23,8% 21,1% 26,4% 14,6% 5,4%
0,0564 0,3063 0,6005 0,6287 0,6448 0,3828 0,2096 0,0578 0,2854 0,6806 0,6443 0,7474 0,4167 0,1891 0,0489 0,2851 0,7797 0,6875 0,8146 0,4402 0,1705 0,0310 0,2476 0,7710 0,6838 0,8554 0,4727 0,1745
278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726 278.726
15.725 85.367 167.364 175.227 179.720 106.709 58.409 16.097 79.538 189.693 179.593 208.315 116.151 52.710 13.632 79.452 217.326 191.620 227.062 122.684 47.516 8.628 69.021 214.906 190.592 238.436 131.767 48.628 278.726 278.726 278.726 278.726
65
del ao 2008 es ajustada por la distribucin del grupo de no vinculados con capacidad de pago, como se observa en la tabla 58. En la poblacin no asegurada con capacidad de pago, la prima media disminuye en la medida que aumenta el quintil de ingreso, pasando de $450.687 en el quintil 2 a $429.209 en quintil ms alto de ingreso. Al ajustar la UPC contributiva por la distribucin poblacional segn densidad fami liar, en todos los quintiles de ingreso se evidencia el mayor peso por parte de las mujeres en edad reproductiva y un menor valor en la poblacin menor de 1 ao de edad. A diferencia de los quin tiles de ingreso 2 y 3, los gastos esperados para los quintiles superiores son inferiores a la prima media definida por ley de $440.176 para el ao 2008, diferencia que se debe en gran medida a la
tabla
distribucin poblacional y la densidad familiar de los mismos. El mismo ejercicio se realiz para la poblacin no vinculada respecto al valor de la UPC subsidiada fijada para el ao 2008 en $278.726. Puesto que la UPC subsidiada es fija, independientemente de la edad, sexo, quintil de ingreso o distribu cin de la poblacin no vinculada con o sin capacidad de pago, la UPC subsidiada promedio por persona ao corresponde al mismo valor para cada uno de los quintiles de ingreso. Los correspondientes clculos se presentan en las tablas 56 y 57. Las tablas 58, 59 y 60 presentan el gasto esperado al ao bajo los tres escenarios planteados. En cada uno de los casos, el gasto esperado por micropool
58
Gasto esperado ao de no afiliados con capacidad de pago segn UPC contributiva (quintiles 2 a 5)
Densidad familiar no vinculado con capacidad de pago Gasto esperado persona ao segn UPC contributiva Gasto esperado por micropool ao segn UPC contributiva
Quintil de Ingreso
2
3
2,83 3,02 3,23 3,24
450.687 442.792 431.151 429.209
1.275.001 1.337.777 1.391.079 1.388.951
4 5
Fuente: Estudio Usos y Gastos Clculo: Cendex tabla
59
Gasto esperado no vinculado sin capacidad de pago segn UPC subsidiada (quintiles 1 y 2)
Densidad familiar no vinculado sin capacidad de pago Gasto esperado persona ao segn UPC subsidiada Gasto esperado por micropool ao segn UPC subsidiada
Quintil de Ingreso
1
2
1,51 2,48
278.726 278.726
420.805 692.328
60
Gasto esperado no vinculado con capacidad de pago segn UPC subsidiada (quintiles 2 a 5)
Densidad familiar no vinculado con capacidad de pago Gasto esperado persona ao segn UPC subsidiada Gasto esperado por micropool ao segn UPC subsidiada
Quintil de Ingreso
2
3
2,83 3,02 3,23
278.726
278.726 278.726
788.521
842.097 899.292
66
Captulo 4
al ao es calculado al ponderar las UPC contribu tiva y subsidiada promedio por persona ao por la densidad familiar respectiva de cada uno de los quintiles de ingreso. Como se evidencia, el gasto esperado es mayor en la afiliacin a la UPC con tributiva, oscilando entre $1.275.001 y $1.388.951 entre los quintiles de ingreso 2 a 5. Igualmente, resultan superiores los valores de gas to esperado en la afiliacin a la UPC subsidiada por parte de los no vinculados con capacidad de contri bucin, respecto al grupo que no tiene capacidad de pago. Mientras el gasto esperado del no vincu lado sin capacidad de pago no supera $700.000 en el quintil 2, este valor es de $788.521 en el quintil 2 a $901.978 en el quintil 5 dentro del grupo de no vinculados con capacidad de contribucin. Esta diferencia radica esencialmente en la mayor capacidad de pago que tienen los hogares que se encuentran en los quintiles superiores de ingreso. Para establecer la capacidad de contribucin de los micropooles, se tuvo en cuenta el marco regulato
tabla
rio para la afiliacin de la poblacin independiente al rgimen contributivo y las definiciones de ley para la operacin de este rgimen, como se puede observar en la tabla 61. Dado que de acuerdo con la normatividad vigente, la poblacin independiente cotiza sobre el 40% de su ingreso promedio mensual, se encontr que solo el quintil 5 podra tener ingresos superiores al salario mnimo. Por esta razn, los quintiles del 2 al 4 se calcularon para cotizar sobre el salario mnimo. A partir de esta base, se consider que la poblacin contribuira con el 33,33%, y el subsidio equivaldra al 66,67% de la cotizacin, simulando el comportamiento de la afiliacin de un emplea do. Se construy una UPC teniendo en cuenta las edades promedio y sexo de los integrantes de los micropooles, y este valor se multiplic por la densidad familiar para establecer el gasto esperado ao. Los resultados del ejercicio se muestran en la tabla 63, donde todos los quintiles tiene un com portamiento deficitario entre la cotizacin ms el subsidio y el gasto esperado de su grupo familiar.
61
Clculo de la base de cotizacin para la afiliacin a rgimen contributivo

Densidad salarial ajustada a ley 1122 Cotizacin mes mnima ley 1122 Cotizacin ao mnima ley 1122 Gasto esperado por micropool ao segn UPC contributiva
Quintil
Densidad salarial
SMMlV 2008
IbC ajustado a ley 1122
Cotizacin - gasto
IbC equilibrado
2 3 4 5
0,94 1,20 1,79 4,03
0,38 0,48 0,72 1,61
461.500 461.500 461.500 461.500
173.274 220.609 330.171 743.758
55.518 55.518 55.518 89.474
666.221 666.221 666.221 1.073.689
1.275.001 1.337.777 1.391.079 1.388.951
-608.780 -671.556 -724.857 -315.263
1.275.001 1.337.777 1.391.079 1.388.951
62
Clculo de contribucin y subsidio para el rgimen contributivo

33,33% de cotizacin mnima persona mes ley 1122 66,67% de subsidio 66,67% de subsidio 66,67% de subsidio mnima micropool mnima micropool mnima persona ao ley 1122 mes ley 1122 mes ley 1122
33,33% de 33,33% de Utilidad esperada cotizacin mnima cotizacin mnima micropool ao 2008 micropool ao micropool mes ley 1122 ley 1122
-105.776 285.059 244.701 220.769
222.052 222.052 222.052 357.860
18.504 18.504 18.504 29.822
6.541 6.125 5.735 9.215
444.170 444.170 444.170 715.828
37.014 37.014 37.014 59.652
13.084 12.251 11.472 18.434
67
tabla
63
Clculo de la contribucin y subsidio para el rgimen subsidiado

Utilidad esperada por micropool ao Densidad familiar 33,33% de pago a las UPC por micropool ao 33,33% de pago a las UPC por micropool mes 33,33% de pago a las UPC por persona mes 66,67% de pago a las UPC por micropool ao 66,67% de pago a las UPC por micropool mes 23.379 66.67% de pago a las UPC por persona mes 15.486 Gasto esperado por persona ao segn UPC subsidiada 278.726 Gasto esperado por micropool ao segn UPC subsidiada 420.805
Quintil
1 2
2 3 4 5
1,51 2,48 2,83 3,02 3,23 3,24
153.868
140.254
11.688
7.742
280.550
278.726
278.726 278.726 278.726 278.726
692.328
788.521 842.097 899.292 901.978
253.434
-350 172.120
230.753
262.814 280.671
19.229 21.901
23.389
7.742 7.742
7.742
461.575 525.707
561.426
38.465 43.809
46.786
15.486 15.486
15.486
330.779
435.726
299.734
300.629
24.978
25.052
7.742
7.742
599.558
601.349
49.963
50.112
15.486
15.486
Se construy un primer escenario buscando afiliar esta poblacin al rgimen contributivo. Al analizar la informacin se observa por un lado, que la utilidad esperada con respecto a su cotiza cin, de los micropooles de los quintiles 1 y 5 era negativa, y positiva en micropooles 2 y 3. De otro lado, se estableci que el costo medio por micro pool mes para la poblacin era de $18.504 para los quintiles del 2 al 4 y de $29.822 para el quintil 5; para el sistema era de $37.014 en los tres quintiles de menor ingreso y de $59.652 para el quintil 5. Para continuar con el ejercicio, se construy un segundo escenario buscando afiliar esta poblacin al rgimen subsidiado. En este caso se opt por
tabla
comparar la utilidad esperada con el pago que ha ran como parte de la UPC. En este caso y mante niendo la misma participacin en la financiacin del rgimen contributivo que opera actualmente con la poblacin empleada, se encontr que en los quintiles 2 y 3, esta utilidad era negativa con respecto al gasto actual y el gasto que tendran por aportes. Para el resto de los quintiles esta utilidad resultaba positiva. El gasto esperado como aportes a la UPC, se observa en la tabla 64 por micropool y por persona para cada uno de los quintiles de ingresos. Se encontr adems, que este gasto sera mayor para las familias en el marco de sus aportes a la UPC que si se hace va subsidio a la cotizacin.
64
Clculo de contribucin de la poblacin

33,33% de pago a las UPC por micropool mes 66,67% de pago a las UPC por micropool mes 33,33% de pago a las UPC por micropool ao 66,67% de pago a las UPC por micropool ao Utilidad esperada por micropool ao 2008 33,33% de pago a las UPC por persona mes 66.67% de pago a las UPC por persona mes Gasto esperado por micropool ao segn UPC subsidiada
Densidad familiar
Gasto esperado por persona ao segn UPC subsidiada
1 2 2 3 4 5
1,51 2,48 2,83 3,02 3,23 3,24
440.176 440.176 450.687 442.792 431.151 429.209
420.805 692.328 788.521 842.097 899.292 901.978
664.551 1.093.352 1.275.001 1.337.777 1.391.079 1.388.951
243.746 401.023 486.480 495.680 491.787 486.973
Prima - gasto por micropool ao
Prima ao por micropool ao
Quintil
153.868 253.434 -350 172.120 330.779 435.726
221.495 364.414 424.958 445.881 463.647 462.937
18.458 30.368 35.413 37.157 38.637 38.578
12.226 12.226 12.518 12.299 11.975 11.921
443.056 728.937 850.043 891.896 927.432 926.014
36.921 60.745 70.837 74.325 77.286 77.168
24.455 24.455 25.039 24.601 23.954 23.846
68
Captulo 4
En el tercer escenario, se trabaj con una UPC de rgimen contributivo, donde se otorgaran los mismos beneficios de ese rgimen. En este escena rio el comportamiento de la utilidad esperada es negativo para todos los quintiles de ingresos y los aportes que tendra que realizar la persona y el sistema seran mucho mayores al no existir la compensacin por parte de la subcuenta de compensacin del Fosyga (tabla 65). Para finalizar, se construy un cuarto escenario, donde el sistema pagara el valor de la UPC sub
tabla
sidiada ms el 66,67% del valor diferencian entra la UPC contributiva y la subsidiada y las personas contribuiran con el 33,33% de esta diferencia. Si bien el pago por micropool es menor, el esfuerzo que tenda que hacer el sistema es mucho mayor (tabla 66). Estos escenarios pretendieron mostrar cuatro alternativas para financiar la afiliacin de esta poblacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
65
Clculo de contribucin cobertura porcin no cubierta en rgimen subsidiado

UPC contributiva UPC subsidiada 33,33% de pago a las UPC por micropool ao 33,33% de pago a las UPC por micropool mes 33,33% de pago a las UPC por persona mes 66,67% de pago a las UPC por micropool ao 66,67% de pago a las UPC por micropool mes 66,67% de pago a las UPC por persona mes
Quintil
Densidad familiar
1
2 2 3 4 5
1,51 2,48 2,83 3,02 3,23 3,24
161.449 161.449 161.449 161.449 161.449 161.449
53.811 53.811 53.811 53.811 53.811 53.811
4.484 4.484 4.484 4.484 4.484 4.484
2.970 1.805 1.585 1.484 1.390 1.386
107.638 107.638 107.638 107.638 107.638 107.638
8.970 8.970 8.970 8.970 8.970 8.970
5.941 3.611 3.171 2.969 2.780 2.772
69
AlternAtivAs de AfiliAcin
cAptulo 5
5.1 BAse normAtivA pArA el diseo

La Ley 100 de 1993 defini la operacin del Sis tema General de Seguridad Social a travs de dos alternativas de afiliacin: el rgimen contributivo y el rgimen subsidiado. La afiliacin se hace por medio de una entidad promotora de salud que la persona selecciona y de la que recibe un carn de salud con el cual entra a formar parte del sistema. Las personas que tienen una vinculacin laboral formal o los independientes que tienen capacidad de pago, deben afiliarse al rgimen contributivo, mientras que el grupo de personas que no tiene capacidad de pago y sean seleccionados a travs de la encuesta de Seleccin de Beneficiarios para Programas Sociales (Sisben), tienen derecho a su afiliacin en el rgimen subsidiado. Como se ha ilustrado en los captulos anteriores, existe una poblacin colombiana sin suficiente capacidad de pago para afiliarse de manera autnoma, que no fue clasificada en los niveles 1 y 2 del Sisben como poblacin objeto de subsidio y que se encuentra hoy sin afiliacin al Sistema. La Ley 1122 de 2007, en su artculo 14 define el aseguramiento en salud y su organizacin, as: la administracin del riesgo financiero, la gestin del riesgo en salud, la articulacin de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garanta de la calidad en la prestacin de los servicios de salud y la repre sentacin del afiliado ante el prestador y los dems actores sin perjuicio de la autonoma del usuario. Esta misma Ley plantea en el literal d, que el Gobierno Nacional reglamentar los mecanismos
e incentivos para promover que la poblacin del nivel 3 del Sisben pueda, mediante los aportes complementarios al subsidio parcial, afiliarse al rgimen contributivo o recibir los beneficios plenos del rgimen subsidiado. Como alternativa para incorporar a la poblacin de nivel 3 de Sisben que trabaja de manera in dependiente y que no est vinculada al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), se disea la alternativa de subsidiar parte de su contribucin, completar su aporte y obtener su afiliacin. Para alcanzar este propsito, se plan tean varias posibilidades: por un lado, generar un subsidio a su cotizacin con el fin de que este grupo se afilie al rgimen contributivo; o subsidiar parte del valor de la unidad de pago por capitacin con el fin de unirlo a la operacin del rgimen subsidiado pero con beneficios del plan obligatorio de salud del rgimen contributivo. Estas alternativas se desarrollaron bajo la premisa fundamental de no crear un nuevo mecanismo de afiliacin por fuera de los dos regmenes existen tes. Para la operacin de los subsidios se plante un proceso enmarcado en la normatividad actual y que tiene subprocesos comunes a las dos alter nativas planteadas. En el siguiente cuadro, se presentan de forma comparativa las propuestas para una posible operacin del subsidio parcial a travs de las alternativas de subsidio a la contri bucin y de subsidio a la UPC. A continuacin se describen en detalle, los procesos necesarios para la operacin de estas alternativas.
71
Caractersticas Beneficiarios Quienes lo operan Aplicacin del subsidio
Subsidio a la contribucin Poblacin de Sisben 3 ubicada en los quintiles 2, 3 y 4 EPS de rgimen contributivo A la contribucin que debe hacer el aportante Tripartita Recursos de la poblacin beneficiaria (cotizacin) Recursos de solidaridad Recursos de la cuenta de compensacin Afiliacin individual o colectiva siguiendo el proceso regular del rgimen contributivo y se adiciona una encuesta de capacidad de contribucin
Subsidio a la UPC EPS de rgimen subsidiado A la UPC de cada beneficiario del rgimen subsidiado Bipartita Recursos de la poblacin beneficiaria. Recursos del rgimen subsidiado con todas sus fuentes Afiliacin siguiendo el proceso regular del rgimen subsidiado y se adiciona una encuesta de capacidad de contribucin
Financiacin
Afiliacin Beneficios Mecanismos de cotizacin de los usuarios Recaudo
Plan obligatorio de salud de rgimen contributivo, sin prestaciones econmicas Ahorro programado Microcrdito Recaudo por facturas de servicios pblicos Pago directo
Por mecanismos actuales de recaudo del rgimen contributivo Por desarrollo de procesos de recaudo en EPS de RS Por asignacin de la operacin a entidades que cuentan con operaciones que hacen recaudo de sus beneficiarios
5.2 suBsidio A lA cotizAcin

Para la operacin del subsidio parcial a la coti zacin se definieron cinco macroprocesos: 1) identificacin de los beneficiarios y promocin del subsidio; 2) financiacin del mecanismo; 3) afiliacin; 4) gestin del aseguramiento; y 4) se guimiento a las caractersticas socioeconmicas de los beneficiarios. Esta operacin se realizara mediante operacin del rgimen contributivo.
5.2.1 identificAcin de los BeneficiArios y

promocin del suBsidio
base en la encuesta Sisben se reglamenta a partir de 1995 con la expedicin del Acuerdo 23 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Posteriormente, los acuerdos 77 de 1997 y 244 de 2003, ratifican la obligatoriedad de identificar a los potenciales beneficiarios del Rgimen Subsi diado de Salud mediante la encuesta Sisben o el instrumento que haga sus veces, con excepcin para las comunidades indgenas y para algunos grupos vulnerables que se identifican mediante listados censales. Este marco normativo plantea que para otorgar un subsidio parcial a la cotizacin es necesario que la persona haya sido identificada mediante el Sisben y que se encuentre en el nivel 3. De acuerdo con los criterios establecidos de la poblacin be neficiaria, la estrategia est orientada a poblacin nivel 3 del Sisben no asegurada, sin capacidad de pago pleno del seguro, pero cuyas condiciones econmicas le permiten hacer un aporte. Dado que los procesos de focalizacin se han dado en los territorios principalmente para identificar poblacin de niveles 1 y 2 del Sisben, resulta claro que el nmero de personas de nivel 3 puede encon trarse subestimado en los territorios, por lo que
Como poltica pblica para mejorar la equidad en el acceso a los servicios pblicos el Gobierno Nacional utiliza la herramienta de focalizacin Sisben, con la cual identifica, selecciona y prioriza la poblacin beneficiaria de un subsidio de gasto social en salud, educacin, vivienda o bienestar familiar. Este sistema de informacin permite el ordenamiento de las personas y las familias de acuerdo con su nivel de estndar de vida o de pobreza, medido por un indicador continuo. La identificacin y seleccin de potenciales be neficiarios del Rgimen Subsidiado de Salud con
72
Captulo 5
se hace necesario que la entidad territorial iden tifique aquellas zonas donde no se han aplicado procesos de focalizacin, pero donde existe una alta probabilidad de concentracin de poblacin objeto de un subsidio como este. En la actualidad se adelanta una revisin por parte del Departamento Nacional de Planeacin de la ficha de clasificacin socioeconmica que utiliza el Sisben. Es necesario estar al tanto de los cambios que este proceso pueda producir, dadas las implicaciones que pueden tener sobre la poblacin seleccionada. En los mbitos territoriales donde se implemente la estrategia, se debern realizar campaas de divulgacin sobre el esquema de subsidio, con el fin de que la poblacin solicite la aplicacin de la encuesta por demanda, a la entidad territorial. Para esto se debe disear un plan de medios de acuerdo con las caractersticas del territorio, la dispersin y la localizacin de la poblacin benefi ciaria. Dentro de las opciones se encuentra el uso de los medios masivos de comunicacin (radio y prensa), medios personalizados (redes sociales en los territorios) y el entrenamiento de informantes calificados que serviran de enlace entre la comu nidad y los operadores de esta estrategia. Con el propsito de agilizar el proceso, una vez adelantada la promocin en las zonas seleccio nadas, se debe disponer de un punto para que la poblacin pueda solicitar y coordinar para que le sea aplicada la encuesta Sisben, y una vez obtenida la informacin, clasificar la poblacin mediante la asignacin del puntaje de acuerdo con el procedi miento establecido en el marco normativo actual. Finalizado este proceso, se realizar la identifi cacin de la poblacin que en la encuesta Sisben haya sido clasificada como nivel 3 y que no est afiliada a ningn rgimen de aseguramiento. Para lo anterior, es necesario verificar en la bases de datos de afiliados al rgimen subsidiado y contributivo, la presencia o no de la poblacin incorporada al Sisben y clasificada como nivel 3. Esta actividad se realizar de acuerdo con el proce dimiento fijado en el marco normativo actual.
La actual ficha de clasificacin socioeconmica no fue diseada para caracterizar la capacidad de contribucin que tiene la poblacin del nivel 3. Por este motivo, es necesario desarrollar un modelo y un instrumento de presuncin de ingresos, a par tir del cual se verifique y se estime la capacidad de contribucin de la familia potencial beneficiaria, para su afiliacin. Para esto, se adelantarn dos estrategias: Aplicacin de una encuesta estructurada a los miembros de la familia. Bsqueda de esta poblacin en las bases de datos de la poblacin bancarizada. A partir de la informacin recolectada por estas estrategias, se construir un perfil del gasto, desde la que se clasificara la persona. Con el desarrollo de este macroproceso, se cons truye una base de datos de potenciales beneficia rios de los subsidios parciales a la contribucin.
5.2.2 finAnciAcin del mecAnismo

El financiamiento de la estrategia se hara de manera tripartita: recursos de las cotizaciones de la poblacin, recursos de solidaridad para subsidiar la cotizacin y recursos de la cuenta de compensacin. A continuacin se expone el sistema de operacin y recaudo para cada una de las fuentes mencionadas.
n
Cotizacin del usuario
La operacin regular del rgimen contributivo plantea que el valor de la cotizacin es de 12% del salario mensual, 8% le corresponde pagarlo al patrono y 4% al empleado. Para el caso de la poblacin independiente este paga el 12% del 40% de sus ingresos como valor de la cotizacin, y en ningn caso esta base puede ser inferior a un salario mnimo mensual legal vigente. Para el caso de la operacin del subsidio parcial a la cotizacin se propone que la participacin de la persona se homologue a la del empleado, o sea, que el usuario pague el 33,33 % y se subsidie el 66,67% sobre el 40% del promedio mensual de los
73
ingresos totales recibidos, con una base mnima de un SMMLV. En la operacin regular, el recaudo de la cotizacin est delegada a la Empresa Promotora de Salud y el aporte lo realiza el empleador, previo recaudo directo o retencin por nmina del aporte del empleado. Con el fin de facilitar la regularidad del aporte de este grupo de independientes, se propone explorar diferentes opciones entre ellas: Ahorro programado: desarrollar un esquema de ahorro programado para los aportes y que estos recursos sean pagados de manera anti cipada a la EPS. Esto mejorara el flujo de las cotizaciones y disminuira la incertidumbre de los pagos peridicos por parte de los usuarios. Microcrdito: se propone una estrategia de bancarizacin de esta poblacin en la cual, ellos accedan a un microcrdito por parte de la banca que tiene por objeto regularizar los pagos a la EPS. El usuario adquiere el com promiso de crdito con la banca y el sistema asegura el flujo de las contribuciones. En esta estrategia se buscaran socios estratgicos del sector bancario, a travs de los cuales la po blacin beneficiaria pueda regularizar el pago de su contribucin, superando obstculos ya conocidos como la irregularidad de sus ingre sos. Por otro lado, el recibir microcrditos para seguridad social le permite a esta poblacin abrir un conjunto nuevo de posibilidades para su desarrollo. De otro lado, estas alianzas pueden disminuir los costos de recaudo lo que hara ms atractivo para los aseguradores participar en el proceso. Adherir la cotizacin a un servicio pblico esencial: con el fin de asegurar el recaudo de la cotizacin, la persona adquiere un compro miso de pagos con la empresa de servicios p blicos y esta girara directamente a la EPS. En este sentido, la empresa de servicios pblicos actuara como un recaudador de la EPS.
Pago directo: esta alternativa buscara que la persona realice sus pagos de manera directa, como realiza la cancelacin de cualquier com promiso financiero o de servicios pblico, a travs de los recaudadores autorizados para estos fines.
n
Recursos de solidaridad para subsidiar la cotizacin
A partir de la poblacin identificada y priorizada, se realizara un proceso de compensacin entre las subcuentas del Fosyga, donde la cuenta de solidaridad remite los recursos correspondientes al 66,67% del subsidio de cotizacin; una vez transferidos estos recursos, llegaran a las EPS que administren el aseguramiento de esta poblacin, mediante la compensacin regular
n
Recursos de la cuenta de compensacin
En caso de que la operacin de esta poblacin resultara deficitaria por la relacin entre la den sidad salarial y la densidad familiar, entrara a operar la compensacin interna de la subcuenta de compensacin que se utiliza actualmente para cualquier grupo de afiliados cuyas cotizaciones no alcanzan a cubrir las UPC de su grupo familiar.
5.2.3 AfiliAcin
El proceso de afiliacin para esta poblacin se ade lantar de acuerdo con la normatividad existente para el rgimen contributivo. La EPS est obligada a informar al beneficiario sobre los mecanismos de operacin de la entidad, la red prestadora y las causales de prdida del subsidio. La nica di ferencia radica en que al momento de diligenciar el formulario de afiliacin, se deber realizar la encuesta de capacidad de contribucin con la cual se definir la lnea base. El asegurador reportar los nuevos afiliados a la entidad encargada. Una segunda alternativa de afiliacin se puede realizar a travs de la afiliacin colectiva. En este caso el proceso se desarrollara cumpliendo lo establecido en la Resolucin 2228 de 2004.
74
Captulo 5
5.2.4 Gestin del AseGurAmiento

En trminos de la atencin de estos usuarios, se deben desarrollar los mismos procesos que velan por la satisfaccin del usuario en el rgimen contributivo, que dan solucin a sus necesidades y requerimientos, y que se derivan de la relacin contractual para la administracin del plan obli gatorio de salud como son: entrega de carns, autorizacin de servicios, recepcin de copagos y cuotas moderadoras, control de novedades, seguimiento de satisfaccin de los usuario, re solucin de dudas, quejas y reclamos, resolucin de derechos de peticin y tutelas. El asegurador utilizar la red prestadora ya conformada para su operacin actual. La EPS deber aplicar los procesos a travs de los cuales determina el riesgo financiero derivado de las caractersticas del pool de usuarios as como las medidas de administracin que se toman regular mente a este respecto, como son: la determinacin del riesgo financiero y el manejo de reaseguros. Con el fin de realizar el seguimiento y la evalua cin del esquema de subsidio a la contribucin, la EPS deber incorporar en su operacin, un proceso mediante el cual, recoge y posteriormente sumi nistra informacin acerca del uso y gasto en salud de la poblacin beneficiaria al proyecto.
y tipologas de reconversin del gasto; modifica ciones en sus patrones de uso en salud a fin esta blecer el efecto acceso y abuso moral; la percep cin del riesgo en salud y diferenciales del servicio Adicionalmente, se deber hacer seguimiento a las familias que se retiran con el fin de caracteri zar los motivos de este evento. Si el retiro es del SGSSS, se deber buscar alternativas para man tener el aseguramiento de estas familias.
5.3 suBsidio A lA unidAd de pAGo

por cApitAcin
Para el desarrollo de la segunda alternativa de sub sidio, se plantea el subsidio de la UPC. Para esta alternativa se disearon los mismos macroproce sos del subsidio a la cotizacin y se realizaron los ajustes del caso en la operacin, que se realizara por va del rgimen subsidiado.
5.3.1 identificAcin de los BeneficiArios y

promocin del suBsidio
El proceso de identificacin de potenciales benefi ciarios implica desarrollar las mismas actividades descritas para el subsidio a la cotizacin.
5.3.2 finAnciAcin del mecAnismo

El financiamiento de la estrategia se hara de manera bipartita: recursos del rgimen subsidiado con todas sus fuentes y recursos de la poblacin beneficiaria del subsidio. A continuacin se presenta cmo sera el sistema de recaudo para cada una de estas fuentes.
n
5.2.5 seGuimiento A lAs condiciones

socioeconmicAs y de uso y GAsto
Con el fin de identificar el equilibrio microeco nmico de la UPC de este grupo de poblacin, su capacidad de contribucin y el nivel de subsidios requerido para el equilibrio macroeconmico de la estrategia, se debe hacer seguimiento tanto al uso y gasto en salud como a los ingresos de las familias beneficiarias. Para esto, durante la prueba piloto o los primeros aos de implementacin, se debe aplicar una encuesta peridica a la poblacin beneficiaria, mediante la cual se haga seguimiento a las mo dificaciones en sus patrones de gasto que arroje informacin sobre el efecto ingreso, efecto precio
Cotizacin del usuario
La operacin regular del rgimen subsidiado plantea que el valor de la unidad de pago por capitacin proviene de varias fuentes: el Sistema General de Participaciones, recursos de cofinan ciacin de la cuenta de solidaridad del Fosyga, esfuerzo propio de las entidades territoriales y recursos de las cajas de compensacin. Bajo este
75
esquema, y siendo consecuentes con la propues ta de financiacin del subsidio a la cotizacin, se propone que el usuario aporte el 33,33% del costo y el sistema, el 66,67% restante en forma de subsidio. El hecho de que las personas contribuyan, hace necesario que el plan de beneficios de salud que se otorgue, sea el del rgimen contributivo. La ope racin se enmarca en el esquema general actual de contratacin del rgimen subsidiado, aunque los contratos para este grupo de poblacin difie ren en las fuentes que financiaran la UPC, los valores a reconocer al asegurador y los beneficios que recibiran los afiliados seran los del plan de beneficios del rgimen contributivo. En esta propuesta se plantea que los beneficios que se otorgaran serian exclusivamente en materia de salud, lo que implica que estos usuarios no recibi ran compensaciones econmicas por incapacidad o licencia de maternidad. En la operacin regular del rgimen subsidiado, las EPS no reciben recursos de los beneficiarios para financiar la UPC. Con el fin de hacer viable la estrategia, se debe establecer un mecanismo de recaudo que podra ser habilitando un pro ceso nuevo en las EPS de rgimen subsidiado, o seleccionando para el desarrollo de la estrategia a entidades que ya tengan operacin de rgi men contributivo u operen otros servicios que requieren de recaudo, como EPS de rgimen contributivo o cajas de compensacin. Esto per mitira que la EPS reciba los recursos de manera directa para que pueda incorporarlos con la con trapartida proveniente del contrato firmado con la entidad territorial con destinacin para este grupo poblacional y para cubrir los beneficios del plan obligatorio de salud contratado. Si esta opcin es factible, se podra utilizar las mismas estrategias de ahorro programado, microcrdito, adherencia de la cotizacin a un servicio pblico esencial o pago directo (ver seccin 5.2.2), para la financiacin del mecanismo de subsidio parcial a la contribucin.
Recursos del rgimen subsidiado
El 66,67% de los recursos de subsidio, en esta alternativa, se aplicara bajo el esquema actual de financiacin del rgimen subsidiado. En esta campo, se debe especificar que los contratos entre los entes territoriales y las EPS escogidas hagan referencia a esta poblacin, al monto de los re cursos que aportan los usuarios y a los beneficios a que tendran derecho en el marco del plan de beneficios del rgimen contributivo.
n
Afiliacin
En trminos generales, la afiliacin para esta poblacin se adelantara de acuerdo con la nor matividad existente para el rgimen subsidiado; sin embargo dicha alternativa requiere algunos ajustes en trmino de los beneficios y la red prestadora de servicios ya que si bien se contrata como rgimen subsidiado, sus beneficios seran de POS contributivo, y la red prestadora debe tener la capacidad resolutiva para estos servicios adicionales. Al igual que en la alternativa de sub sidio a la cotizacin, al momento de diligenciar el formulario de afiliacin se deber realizar la encuesta de capacidad de contribucin para con solidar la lnea base. El asegurador reportar los nuevos afiliados a la entidad encargada.
n
Gestin del aseguramiento
La gestin del aseguramiento implica los mismos procesos que hoy se realizan en la operacin del rgimen subsidiado y tambin en este caso, se deber incorporar en su proceso de recoleccin y suministro de informacin sobre uso y gasto en salud de la poblacin beneficiaria.
n
Seguimiento a las caractersticas socioeconmicas de los beneficiarios.
El seguimiento a las caractersticas socioeconmi cas de los beneficiarios en este esquema, implica las mismas actividades descritas para el subsidio a la cotizacin.
76
Captulo 5
5.4 mAtriz compArAtivA
de lAs AlternAtivAs de suBsidio
Para comparar los efectos positivos y negativos de las dos alternativas la tabla 66 presenta la matriz.
5.5 efectos mAcroeconmicos

En el presente apartado se analizan los efectos macroeconmicos de las dos alternativas de sub sidio parcial diseadas para la poblacin de nivel 3 de Sisben, y que al interior de este nivel hayan sido ubicados en los quintiles 2, 3 y 4, dado que tiene alguna capacidad de pago y no se consideran evasores de seguridad social. Con la alternativa de subsidio a la cotizacin, se estima que el esfuerzo macroeconmico por fuentes que se presenta en la tabla 68, para afiliar 2.051.989 personas durante 2008, sera el siguien
TABlA
te: la poblacin aportara $150,2 mil millones, la subcuenta de solidaridad del Fosyga realizara un aporte de $300,4 mil millones y por compen sacin se generara una financiacin de $453,8 millones. El costo total sera de $904,4 mil millo nes. La poblacin podra contribuir con el 16,6% del costo de afiliacin, mientras las subcuentas de solidaridad y compensacin financiaran el 33,2% y 50,2% respectivamente. Con la alternativa de subsidio a la UPC, la pobla cin hara un esfuerzo mayor que en el subsidio a la cotizacin, equivalente al 31,8% de la finan ciacin requerida. Con este esquema (tabla 69), la poblacin tendra que aportar $287,8 mil mi llones. De igual manera, los recursos que deber aportar el rgimen subsidiado ascienden a $616,5 mil millones, lo que corresponde al 68,2% y defi ne un esfuerzo mucho mayor que el que se realiza en el esquema de subsidio a la contribucin.
66
Matriz de alternativas de subsidio

Subsidio a la cotizacin Subsidio a la UPC
Identificacin de los usuarios

Financiacin de la alternativa
Igual para las dos alternativas La contribucin de la poblacin es menor si cuenta con un grupo de beneficiarios. La financiacin con recursos del presupuesto general de la nacin es menor. La subcuenta de compensacin contribuye en la financiacin de la estrategia. Una densidad familiar alta y una densidad salarian baja en los potenciales participantes podra generar dficit en la operacin Afiliacin colectiva por grupo familiar. El mecanismo contractual de la afiliacin se desarrolla entre el usuario y la EPS. El flujo de recursos es ms rpido.
Igual para las dos alternativas La contribucin de la poblacin es mayor si cuenta con un grupo de beneficiarios. La financiacin con recursos del presupuesto general de la nacin es mayor. La subcuenta de compensacin no contribuye a la equidad del financiamiento. No afecta la subcuenta de compensacin. Hay cofinanciacin por parte de las entidades territoriales. Afiliacin individual por la estructura de afiliacin del rgimen subsidiado. El mecanismo contractual se realiza entre la entidad territorial y la EPS. El flujo de lo recursos tiene un comportamiento histrico con retrasos importantes.
Afiliacin
Gestin del aseguramiento
La entidad territorial no ejerce vigilancia sobre la La entidad territorial ejerce interventora sobre la operacin del rgimen contributivo. operacin del rgimen subsidiado. Existe una institucionalizacin de la participacin comunitaria y control social. Igual para las dos alternativas.
Seguimiento a las caractersticas Igual para las dos alternativas. socioeconmicas de los beneficiarios
77
TABlA
67
Impacto macroeconmico con subsidio a la cotizacin 2008

33,33% de cotizacin mnima micropool aos ley 1122 (aporte de la poblacin) 66,67% de subsidio mnima micropool ao ley 1122 Resultado para la subcuenta compensacin y solidaridad (if)
Quintiles
Poblacin estimada Sisben 3
Cotizantes
Cotizaciones ao
Egresos por UPC
2 3 4 Totales
584.437 707.095 760.457 2.051.989
206.587 234.042 235.696 676.325
45.872.874.413 51.969.412.794 52.336.653.113 150.178.940.320
91.759.512.064 103.954.417.971 104.689.008.793 300.402.938.828
137.632.386.477 155.923.830.764 157.025.661.906 450.581.879.147
263.398.093.923,95 313.096.126.754,85 327.871.603.339,88 904.365.824.019
125.765.707.447 157.172.295.991 170.845.941.434 453.783.944.872
Fuente: Estimaciones de Cendex en miles de pesos. TABlA
68
Impacto macroeconmico con subsidio a la UPC 2008

Poblacin estimada Sisben 3 584.437 707.095 760.457 2.051.989 Gasto esperado persona ao segn UPC contributiva 450.687 442.792 431.151 Gasto esperado 263.398.093.924 313.096.126.755 327.871.603.340 Aportes ao 81.969.674.240 99.173.094.545 106.657.249.944 287.800.018.729 Resultado 181.428.419.684 213.923.032.210 221.214.353.396 616.565.805.289
Quintiles
2 3 4 Totales
Fuente: Estimaciones de Cendex en miles de pesos.
Esto hace que se reduzcan los incentivos para la poblacin objeto y disminuya la posibilidad de la afiliacin de los trabajadores independientes. Otro escenario sera que a travs de los subsidios de demanda se asigne al valor de la unidad de pago por capitacin subsidiada ms el 66,67% del diferencial de los valores entre la UPC contributi
TABlA
va y la UPC subsidiada, la poblacin aportara el 33,33% sobre el valor de esta diferencia (tabla 69). Este esquema dara como resultado que la finan ciacin proveniente de las familias sera del 12,3% de las UPC, equivalente a $110,8 mil millones y la subcuenta de solidaridad aportara el 87,7% correspondiente a $793,6 mil millones.
69
Impacto macroeconmico con aportes a valor diferencial entre las unidades de pago
por capitacin contributiva y subsidiada
Poblacin estimada Sisben 3 584.437 707.095 760.457 2.051.989 Gasto esperado 263.398.093.924 313.096.126.755 327.871.603.340
Quintiles 2 3 4 Totales
Aportes por UPCS (subsidio a demanda actual) 162.897.905.715 197.086.173.081 211.959.396.035
Diferencial de UPCC y UPCS 100.500.188.208 116.009.953.674 115.912.207.305
Aportes ao de las familias (33,33%) 33.496.712.730 38.666.117.559 38.633.538.695 110.796.368.984
Aporte Aportes adicional subsidio totales solidaridad (66,67%) 67.003.475.479 77.343.836.114 77.278.668.610 221.625.980.203 229.901.381.194 274.430.009.195 289.238.064.645 793.569.455.035
Fuente: Estimaciones de Cendex en miles de pesos.
78
ConClusiones
egn datos del Departamento Nacional de Planeacin, para 2006 el pas tena 3.216.120 personas pertenecientes al nivel 3 de Sisben que no se encontraban afiliadas al SGSSS. Entre esta poblacin haba personas no asalariadas (empleados domsticos y jornaleros), o profesionales independientes sin capacidad de pago, no pensionados y no jubilados. De esta poblacin, un grupo importante no tiene capacidad de contribuir con el total de los recursos necesarios para acceder a la afiliacin en el rgimen contributivo pero s podra aportar una parte para su aseguramiento en salud. Con este proyecto, se disearon dos esquemas de subsidio para dar respuesta a esta poblacin del Sisben 3, no cubierta por SGSSS, sin capacidad de pago pleno del seguro, pero cuyas condiciones, definidas en la investigacin, le permiten hacer un aporte. Las alternativas se encuentran entre el aseguramiento con subsidio a la cotizacin, con operacin rgimen contributivo o el aseguramiento con subsidio a la UPC con operacin rgimen subsidiado. Las diferencias fundamentales de los esquemas propuestos frente al subsidio parcial vigente, son la cofinanciacin de la cotizacin o las UPCS, segn sea el caso, para dar acceso a un plan de beneficios similar al de rgimen contributivo. La recomendacin del equipo tcnico, en ambos casos, es realizar una prueba piloto de mnimo un ao de duracin, con el objetivo de aclarar los vacos que se generen en cada una de las operaciones en prueba, mostrar evidencia sobre la factibilidad tcnica y poltica de esta estrategia de afiliacin, ajustar el esquema e identificar factores crticos en la implementacin; idealmente, esta prueba se debe desarrollar en cuatro territorios para que se d en diferentes contextos y arroje mayores elementos de juicio para su ajuste previo a su extensin como poltica pblica del orden nacional; la participacin de los entes territoriales y los aseguradores en el proceso deber ser voluntaria y ampararse en un acuerdo expedido por la autoridad competente, que especifique los procesos excepcionales, la reglamentacin especial y los compromisos adquiridos para el desarrollo del proyecto y debe existir una que permita la operacin de las entidades territorales y aseguradoras, en el marco de una experiencia piloto. Para las dos alternativas, se han definido las premisas para el manejo de los factores crticos y los procesos involucrados en la operacin y la prueba piloto. Entre estas
79
definiciones se encuentran: la preparacin de los operativos, la concertacin de alianzas bancarias, la identificacin de los territorios de operacin, la sensibilizacin sobre la estrategia a los funcionarios de los entes territoriales y operadores del seguro, la seleccin de la oferta aseguradora, la identificacin y seleccin de la poblacin beneficiaria en los territorios con la promocin del modelo en las zonas de inters, la aplicacin de la encuesta Sisben por demanda, y un instrumento para la presuncin de ingresos de la poblacin, los mecanismos para el acceso a crditos, el mercadeo y la afiliacin, la gestin de aseguramiento, el seguimiento a las caractersticas socioeconmicas de los beneficiarios y el esquema de financiamiento. A continuacin se describen los aspectos relevantes de cada una de las alternativas con sus ventajas y desventajas: El Aseguramiento con subsidio a la contribucin (a la cotizacin) con operacin de rgimen contributivo es en esencia el subsidio otorgado a una persona para completar su cotizacin al sistema de salud, que le da el derecho al plan obligatorio de salud del rgimen contributivo para l y su grupo familiar. Las principales ventajas de esta opcin son: se requieren ajustes normativos de fondo, dado que sigue los lineamientos y No normas de operacin del rgimen contributivo. Aproxima las operaciones del rgimen contributivo y subsidiado. contribucin y afiliacin es del grupo familiar del SGSSS. La Otorga derechos de POS contributivo. UPC se ajusta por riesgo. La una operacin que impulsa a las personas a la progresividad. Es aplica el principio de solidaridad del sistema de salud y sus mecanismos. Se Las principales dificultades son: se conoce el impacto real sobre la subcuenta de compensacin. No limita la operacin a EPS de rgimen contributivo o implica ajustes en las comSe petencias y marco jurdico de la operacin de las EPS del rgimen subsidiado. Puede no haber incentivos en el municipio para motivar esta afiliacin. Requiere la aplicacin de la encuesta Sisben por demanda. Los principales elementos a observar son: las aseguradoras: la capacidad de afiliacin, aplicacin del modelo de presunDe cin de ingresos a la poblacin, y la capacidad de recaudo. los afiliados: las alteraciones y modificaciones en las caractersticas socioecoDe nmicas del beneficiario: la capacidad y comportamiento de pago de los afiliados, los patrones de uso y gasto, la percepcin del riesgo en salud y los diferenciales del servicio. El aseguramiento con subsidio a la unidad de pago por capitacin, UPC con operacin rgimen subsidiado es el subsidio otorgado a cada beneficiario paracompletar el valor de la UPC y hacer efetivo su derecho al plan obligatorio de salud del rgimen contributivo para cada uno de los cotizantes.
80
Conclusiones
Las principales ventajas son: Experiencia y conocimiento acumulado por los operadores (EPS de rgimen subsidiado) de los territorios. Desarrollo importante para los operadores del rgimen subsidiado. afecta la subcuenta de compensacin. No Las principales dificultades son: debe desarrollar competencias en las EPS de rgimen subsidiado en particular, Se para realizar los procesos de recaudo y administrar estos recursos. debe pagar la contribucin por cada afiliado. Se Requiere la aplicacin de la encuesta Sisben por demanda. se aplica el principio de solidaridad del sistema de salud. No Los principales elementos a observar son los siguientes: los afiliados: las alteraciones y modificaciones en las caractersticas socioecoDe nmicas del beneficiario: la capacidad y comportamiento de pago de los afiliados, los patrones de uso y gasto, la percepcin del riesgo en salud y los diferenciales del servicio. las aseguradoras: capacidad para aplicar el modelo de presuncin de ingresos De de la poblacin, capacidad de recaudo y administracin de un POS de rgimen contributivo. los municipios: incentivos para implementar la estrategia, capacidad e incenDe tivos para celebrar y hacer seguimiento a los contratos. Los resultados y sistematizacin de la prueba piloto permitiran generar una recomendacin final con ms elementos de juicio vlidos y evidencia sobre la factibilidad tcnica y poltica de desarrollar el subsidio parcial en los diferentes contextos territoriales e identificar los puntos crticos para una poltica de estas caractersticas. A partir de esta evidencia y de la discusin con los diferentes actores que participen durante el piloto, se podr seleccionar, ajustar y consolidar la estrategia para que resulte viable desde lo tcnico y lo poltico. Por ltimo, la prueba piloto permitir identificar las brechas en la normatividad y en los modelos de gestin, con lo cual podr construir senderos estratgicos tendientes a una operacin eficiente.
81
RefeRenCias
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84
utilidad espeRada segn mbito teRRitoRial
anexo 1
ANEXO
1.A
Variacin equivalente para afiliacin del no vinculado con capacidad de pago

al rgimen contributivo. Bogot
Utilidad esperada (UE) Valor efecto acceso DifGasto (GastoNVCCP - GastoCA) Valor efecto ingreso Utilidad final 2008 Utilidad indexada 2008
2 3 4 5
ANEXO
62.126 3.941 8.692 25.561
-274.372 366.452 291.429 176.758
-212.247 370.393 300.121 202.319
1.B

al rgimen contributivo. Manizales
2 3 4 5
ANEXO
10.108 5.296 9.676 31.178
-22.559 231.576 201.461 206.445
-12.451 236.872 211.137 237.623
1.C

al rgimen contributivo. Campoalegre
2 3 4 5
ANEXO
12.224 11.023 18.966 8.543
-22.766 112.223 51.763 429.951
-10.543 123.246 70.729 438.493
1.D

al rgimen contributivo. Palermo
2 3 4 5
5.000 818 4.617 14.248
11.364 140.288 112.443 -91.988
16.363 141.105 117.061 -77.740
85
ANEXO
1.E
Variacin equivalente para afiliacin del no vinculado sin capacidad de pago

al rgimen subsidiado. Bogot
Utilidad esperada (UE) Valor efecto acceso DifGasto (GastoNVSCP - GastoS) Valor efecto ingreso Utilidad final 2008 Utilidad indexada 2008
1 2
ANEXO
15.878
5.891
85.936
286.872
101.814
292.764
1.F

al rgimen subsidiado. Manizales
1 2
ANEXO
9.641 3.730
233.152 209.289
242.794 213.019
1.G

al rgimen subsidiado. Campoalegre
1 2
ANEXO
10.467 24.527
170.898 48.366
181.365 72.893
1.H

al rgimen subsidiado. Palermo
1 2
7.248 5.309
39.792 215.765
47.040 221.074
86
anexo tCniCo
anexo 2
Concentracin de poblacin por micropool segn aseguramiento

Promedio de personas mes por micropool segn su condicin de aseguramiento
personas x condicin de aseguramiento del micropool (mes) # de micropooles segn condicin de aseguramiento (mes)
Promedio de personas mes por micropool segn tipo de aseguramiento

personas x micropool (mes) # de micropooles (mes)
Concentracin de riesgo esperado por micropool

Promedio del riesgo total por micropool ao segn tipo de aseguramiento
Riesgo total x del micropool (ao) # de micropooles (ao)
Uso global de servicios segn aseguramiento

Uso promedio mes por micropool segn condicin de aseguramiento
uso x condicin de aseguramiento del micropool (mes) # de micropooles segn condicin de aseguramiento (mes)
Uso promedio de servicios al mes por persona segn tipo de aseguramiento

uso x persona (mes) # de personas (mes)
Uso promedio de servicios al mes por micropool segn tipo de aseguramiento

uso x micropool (mes) # de micropooles (mes)
Uso promedio de servicios al ao por persona segn tipo de aseguramiento

uso x persona (ao) # de personas (ao)
Uso promedio de servicios al ao por micropool segn tipo de aseguramiento

uso x micropool (ao) # de micropooles (ao)
87
Gasto segn aseguramiento

Gasto promedio por micropool segn condicin de aseguramiento
gasto x micropool (mes) # de micropooles (mes)
Gasto promedio en servicios al mes por persona segn tipo de aseguramiento

gasto x persona (mes) # de personas (mes)
Gasto promedio en servicios al mes por micropool segn tipo de aseguramiento

gasto x micropool (mes) # de micropooles (mes)
Gasto promedio de servicios al ao por persona segn tipo de aseguramiento

gasto x persona (ao) # de personas (ao)
Gasto promedio de servicios al ao por micropool segn tipo de aseguramiento

gasto x micropool (ao) # de micropooles (ao)
Gasto y utilizacin segn riesgo

Uso por unidad de riesgo por ao segn tipo de aseguramiento
uso x micropool (ao) Riesgo promedio x micropool (ao)
Gasto por unidad de riesgo por ao segn tipo de aseguramiento

gasto x micropool (ao) Riesgo promedio x micropool (ao)
Uso y gasto segn edad

Promedio de uso de servicios por persona al ao segn rangos de edad y tipo de aseguramiento
uso x persona ao (edad) # personas ao (edad)
Promedio de gasto servicios por persona al ao segn rangos de edad y tipo de aseguramiento gasto x persona ao (edad)
# personas ao (edad)
Ingreso (aportes) por micropool segn aseguramiento

Ingreso promedio mes por micropool
aporte x micropool mes (aseguramiento) # micropooles mes (aseguramiento)
88
Anexo tcnico
Anexo 2
Ingreso promedio ao por micropool

aporte x micropool ao (aseguramiento) # micropooles ao (aseguramiento)
Ingreso (aportes) segmentado por definicin normativa

Ingreso promedio mes por micropool segn SMMLV
aporte x micropool mes (SMMLV) # micropooles mes (SMMLV)
Ingreso promedio ao por micropool segn SMLV

aporte x micropool ao (SMMLV) # micropooles ao (SMMLV)
Ingreso (aportes) segmentado segn estrato

Ingreso promedio mes por micropool segn estrato socioeconmico
aporte x micropool mes (estrato) # micropooles mes (estrato)
Ingreso promedio ao por micropool segn estrato socioeconmico

aporte x micropool ao (estrato) # micropooles ao (estrato)
Ingreso (aportes) segmentado segn quintil de ingreso

Ingreso promedio mes por micropool segn quintil de ingreso
aporte x micropool mes (quintil) # micropooles mes (quintil)
Ingreso promedio ao por micropool segn quintil de ingreso

aporte x micropool ao (quintil) # micropooles ao (quintil)
Uso segmentado por tipo de servicio

uso x micropool (mes) # micropooles (mes)
Uso promedio ao por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total
uso x micropool (ao) # micropooles (ao)
89
Gasto segmentado por tipo de servicio

Gasto promedio mes por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total
gasto tipo x micropool (mes) # micropooles (mes)
gasto tipo x micropool (ao) # micropooles (ao)
Uso en poblacin usuaria

uso tipo x micropool mes (usuarios) # micropooles mes (usuarios)
Uso promedio ao por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total
uso tipo x micropool ao (usuarios) # micropooles ao (usuarios)
Gasto en poblacin usuaria

Gasto promedio mes por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total
gasto tipo x micropool mes (usuarios) # micropooles mes (usuarios)
gasto tipo x micropool ao (usuarios) # micropooles ao (usuarios)
Estacionalidad del gasto

Gasto promedio en servicios de salud por mes por micropool
gasto tipo x micropool mes (aseguramiento) # micropooles mes (aseguramiento)
Gasto promedio en servicios de salud por mes por quintiles de ingreso

gasto x micropool mes (quintil) # micropooles mes (quintil)
90
Anexo tcnico
Anexo 2
Gasto promedio en servicios de salud por mes por SMMLV

gasto x micropool mes (SMMLV) # micropooles mes (SMMLV)
Gasto promedio en servicios de salud por mes por estrato socioeconmico

gasto x micropool mes (estrato) # micropooles mes (estrato)
Densidad salarial
ingreso x micropool mes SMMLV
Variacin equivalente
S: C: NVSCC: NVCCC: subsidiado contributivo no vinculado sin capacidad de contribucin no vinculado con capacidad de contribucin
Variacin equivalente (no vinculado vs. contributivo asegurado)

UtilidadNVCCC = Gasto diferencial+Utilidad esperada = Gasto Diferencial+[(Utilidad en gasto) x (Ponderador de riesgo x Ponderador poblacinNVCCC)] = GastoNVCCC GastosCA+ (FusoCA FusoNVCCC) x GastoCA UsoCA
x (Ponderador de riesgo x Ponderador poblacinNVCCC)
Variacin equivalente (no vinculado vs. subsidiado)

UtilidadNVSCC = Gasto diferencial+Utilidad esperada = Gasto Diferencial+[(Utilidad en gasto) x (Ponderador de riesgo x Ponderador poblacinNVSCC)]
= GastoNVSCC GastoS+ (FusoS FusoNVSCC) x
GastoS UsoS
x (Ponderador de riesgo x Ponderador poblacinNVSCC)
Capacidad de contribucin y subsidio

Gasto esperado no afiliado con capacidad de contribucin
(Y x UPC contributivo 2007) =
grupos etreo
# grupos etreos
Y: participacin del grupo de edad dentro de la densidad familiar del micropool Gasto esperado micropool ao segn UPC contributiva (quintil) = Gasto esperado micropool ao segn UPC contributiva (quintil) x densidad familiar (quintil) Costo esperado persona ao segn UPC subsidiada (quintil)=$227.578
91
Costo esperado micropool ao segn UPC subsidiada (quintil) = Costo esperado persona ao segn UPC subsidiada (quintil) x densidad familiar (quintil)
Gasto esperado no afiliado sin capacidad de contribucin

Gasto esperado persona ao segn UPC subsidiada (quintil) (Y x UPC subsidiada 2007) =
grupo etreo
# grupos etreos
Y: participacin del grupo de edad dentro de la densidad familiar del micropool Gasto esperado micropool ao segn UPC subsidiada (quintil) = Gasto esperado micropool ao segn UPC subsidiada (quintil) x densidad familiar (quintil)
Clculo del ndice base de cotizacin para afiliacin a rgimen contributivo

Densidad salarial ajustada por Ley (quintil) = Densidad salarial (quintil) x 40% IBC ajustado a Ley 1122 (quintil) = SMMLV x densidad salarial ajustada por Ley (quintil) Cotizacin mes mnima Ley 1122 (quintil) = IBC mnimo Ley 1122 (quintil) x 12,03% Cotizacin ao mnima Ley 1122 (quintil) =Cotizacin mes mnima Ley 1122 (quintil) x 12 Cotizacin - Gasto = Cotizacin mes mnima Ley 1122 (quintil) - Gasto esperado por micropool ao segn UPC contributiva (quintil) IBC equilibrado = Cotizacin ao mnima Ley 1122 (quintil) - (Cotizacin-Gasto)
Clculo contribucin y subsidio para el rgimen contributivo

32% cotizacin mnima micropool ao Ley 1122= IBC equilibrado * 32% 32% cotizacin mnima micropool ao Ley 1122 12
32% cotizacin mnima micropool mes Ley 1122=
32% cotizacin mnima persona mes Ley 1122=
32% cotizacin mnima micropool mes Ley 1122 densidad familiar (quintil)
68% subsidio mnimo micropool ao Ley 1122= IBC equilibrado * 68% 68% subsidio mnimo micropool ao Ley 1122 12
68% subsidio mnimo micropool mes Ley 1122=
68% subsidio mnimo persona mes Ley 1122=
68% subsidio mnimo micropool mes Ley 1122 densidad familiar (quintil)
Clculo contribucin y subsidio para el rgimen subsidiado

Prima por micropool ao=UPC subsidiado x densidad familiar Prima - Gasto por micropool ao = Prima por micropool ao - Gasto esperado por micropool ao segn UPC subsidiada Utilidad esperada ajustada por subsidio parcial por micropool ao 2007 = Utilidad esperada por micropool ao 2007 - subsidio parcial (subsidio parcial= $90.000)
92
Anexo tcnico
Anexo 2
Utilidad esperada por persona ao 2007 = Utilidad esperada ajustada por subsidio parcial por micropool ao densidad familiar Utilidad esperada por persona ao 2007 12
Utilidad esperada por persona ao 2007=
Parmetros del modelo

Ficha tcnica modelo de aseguramiento
Utilidad esperada por persona ao 2007= UPC subsidiado 12 - Contribucin persona mes
Personas mes por quintil de ingreso

Personas mes (quintil)= Personas mes (quintil)= Personas mes
quintil
93
Documentos de trabajo es una serie de publicaciones de la Fundacin Corona, que hace parte de su estrategia de comunicaciones dirigida a divulgar la produccin de conocimiento cientfico y de saber prctico en sus campos de accin. El objeto de esta serie es aportar insumos para calificar los debates pblicos y promover espacios de discusin, reflexin e intercambio de planteamientos y experiencias en torno a problemticas especificas de inters para el pas.
Este estudio busca incorporar a trabajadores independientes, de cuenta propia o informales, mayoritariamente no profesionales y con alguna capacidad de pago, al Sistema General de Seguridad Social en Salud. En esta perspectiva se plantean dos propuestas de subsidio parcial, que pueden contribuir con el avance de la universalidad y la equidad en el sector y que se rigen por sus polticas, mecanismos y normas vigentes. Como soporte de las propuestas se exponen una serie de elementos tcnicos para ilustrar el debate y orientar la poltica en este sentido. El estudio es producto de una iniciativa conjunta de la Fundacin Corona, Asocajas, Gestar Salud y el Cendex de la Pontificia Universidad Javeriana, en la que se viene trabajando desde 2006 con el apoyo del Departamento Nacional de Planeacin, del Ministerio de la Proteccin Social y de entidades de otros sectores con experiencias tiles en el tema.

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AlternAtivAs de subsidio pArciAl

pArA universAlizAr el AsegurAmiento sociAl en sAlud

COORDInADOR DEl PROyECTO AUTORES

2009 Fundacin Corona

Agradecimientos Presentacin Introduccin

Proteccin social y acceso de la poblacin informal a la seguridad social

Metodologas de anlisis del aseguramiento

Acumulacin del capital en la poblacin pobre no asegurada

3.3 Condicin de salud

Utilidad del aseguramiento

5.3 Subsidio a la unidad de pago por capitacin

5.4 matriz comparativa de las alternativas de subsidio 5.5 Efectos macroeconmicos

Conclusiones Referencias bibliogrficas

TABLA 1. TABLA 2. TABLA 3. TABLA 4. TABLA 5. TABLA 6. TABLA 7. TABLA 8. TABLA 9.

respecto a aos esperados

por micropool mes

por micropool mes

por micropool mes

por micropool mes

por micropool mes

segn condicin de aseguramiento

segn tipo de aseguramiento

segn condicin de aseguramiento

segn condicin de aseguramiento

(ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

(ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

(ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

con capacidad de pago al rgimen contributivo

sin capacidad de pago al rgimen subsidiado

con capacidad de pago al rgimen subsidiado

segn UPC contributiva (quintiles 2 a 5)

segn UPC subsidiada (quintiles 1 y 2)

segn UPC subsidiada (quintiles 2 a 5)

por capitacin 2008

entre las unidades de pago por capitacin contributiva y subsidiada

todas las personas que colaboraron en el desarrollo de este proyecto, en especial a:

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

Proteccin social y acceso de la Poblacin

1.1 segmentacin y Progresividad

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

1.2 el aseguramiento social en colombia

Proteccin social y acceso de la poblacin informal a la seguridad social

1.3 el modelo en la ley 100 de 1993

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

Proteccin social y acceso de la poblacin informal a la seguridad social

1.4 mbito de ajuste en la ley 1122 de 2007

1.5 aseguramiento social y utilidad

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

Proteccin social y acceso de la poblacin informal a la seguridad social

2.1 utilidad y consuMo

tersticas similares para generar las estadsticas descriptivas requeridas.

2.2 Metodologa del estudio

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

2.2.1 tipo de estudio

2.2.3 Hiptesis de diseo

2.2.2 supuestos del diseo