Taller 4

Sistema Locomotor y Sensitivo

INTEGRANTES: CAMILA GODOY CAMI LA RDENES AN GLICA ROMERO DOCENTE: RITA MIRANDA FECHA: 03/09/11 NEUROLOGIA ADULTOS Y GERIATRIA

TALLER
I. Dibuje cada una de las siguientes vas:
- Dorsal/lemniscal medial - Sistema antero lateral - Vas piramidales: - Crtico espinal lateral - Crtico espinal medial - Vas extrapiramidales: - Retculo espinal - Tecto espinal - Rubro espinal - Vestbulo espinal

II. Analice los siguientes casos clnicos:

1) Paciente que producto de un accidente automovilstico, presenta una lesin medular completa desde el segmento T7 hacia abajo. Mencione las alteraciones sensitivas y motoras que podra presentar. 2) Paciente que presenta lesin hemi-medular izquierda, que abarca todos los segmentos medulares. Mencione las alteraciones sensitivas y motoras que podra presentar. 3) Si su paciente presenta una lesin en la arteria cerebelar pstero-inferior, En que aspectos afecta al sistema sensitivo? 4) Paciente con un infarto en las ramas menores de la arteria vertebral Qu sintomatologa podra presentar? 5) Paciente con oclusin lacunar de arteria coroidal anterior, con dao principal en cpsula interna, Qu alteraciones podra presentar?

III. INVESTIGUE:
1) Mencione y explique alteraciones del dolor y de la temperatura 2) Defina esterognosia y grafestesia. Mencione los sistemas sensitivos involucrados y un examen para su evaluacin. 3) Describa la relevancia funcional de las motoneuronas alfa y gamma y la interaccin que hay entre ellas. 4) Investigue respecto a los siguientes reflejos: Reflejo Rotuliano Reflejo Aquiliano Reflejo de Babinski

Reflejo Corneal Reflejo Abdominal

DESARROLLO I. Dibuje cada una de las siguientes vas:

- Dorsal/lemniscal medial - Sistema antero lateral - Vas piramidales: - Crtico espinal lateral - Crtico espinal medial - Vas extrapiramidales: - Retculo espinal - Tecto espinal - Rubro espinal - Vestbulo espinal

II. 1) Paciente que producto de un accidente automovilstico, presenta una lesin medular completa desde el segmento T7 hacia abajo. Mencione las alteraciones sensitivas y motoras que podra presentar. Una lesin a nivel de T-7 significa que la persona tiene una disminucin o prdida de sensacin y movimiento por debajo del octavo segmento dorsal de la mdula espinal. En este nivel el paciente presenta control de las extremidades superiores, pero carecen de control sobre los msculos abdominales, poseen estabilizacin del trax difcil o casi imposible. Es totalmente independiente en el manejo de la silla de ruedas y puede vestirse y alimentarse sin ayuda, realizar traslados, conducir un automvil con controles manuales y tener un empleo fuera del hogar. Si la lesin continua hacia la zona lumbar y sacra, el paciente presentar una disminucin del control de las piernas y de las caderas, asi como el sistema urinario y el ano. Referencia:
Documento Lesiones de la mdula espinal, perteneciente al centro de neurorehabilitacion CAREN. http://www.neurorehabilitacion.com/trauma_medular.htm

2) Paciente que presenta lesin hemi-medular izquierda, que abarca todos los segmentos medulares. Mencione las alteraciones sensitivas y motoras que podra presentar.
Las alteraciones que podra presentar este paciente serian las siguientes: -Parlisis flccida con abolicin de reflejos osteotendinosos del lado de la lesin, desde esta hacia abajo -Alteracin de la sensibilidad profunda del lado de la lesin hacia abajo -Anestesia trmica y dolorosa en el lado opuesto de la lesin, desde las porciones distales hasta el nivel lesionado En estas alteraciones se ven afectadas las funciones de la hemimedula derecha o izquierda dependiendo de la lesin. Referencias:

Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumn, Argentina.

http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/VERTEBROMEDULAR. PDF

3) Si su paciente presenta una lesin en la arteria cerebelar pstero-inferior, En que aspectos afecta al sistema sensitivo?
El sidrome de Wallenberg , se produce por una lesin en la parte lateral del bulbo de la arteria cerebral postero-inferior (PICA), que irriga la porcin inferior de la regin bulbar lateral, el cuerpo restiforme y la superficie inferior del hemisferio cerebeloso , que se caracteriza por: - Entumecimiento lateral de la cara - Prdida de la apreciacin del dolor y temperatura en los miembros - Disfasia - Ronquera - problemas en la lengua - Hipo - Prpado inclinado Referencia:
Sindrome de Wallenberg (nota historica). J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68:570.

4) Paciente con un infarto en las ramas menores de la arteria vertebral Qu sintomatologa podra presentar? -Prdida de la sensibilidad o trastornos de la misma en un brazo o una pierna, o en un lado del cuerpo. - Debilidad o parlisis en un brazo o una pierna, o en todo un lado del cuerpo. -Prdida parcial de la visin o de la audicin. -Visin doble. -Mareo. -Lenguaje ininteligible. - Dificultad para pensar en la palabra adecuada o para expresarla. -Incapacidad para reconocer partes del cuerpo. -Movimientos inusuales. - Incontinencia urinaria. - Desequilibrio y cada. -Desmayo. -Hipoxia de la medula espinal -Estrabismo Referencia: Gilo Arrojo, Francisco. Ictus isqumico de la arteria toroide anterior: un sndrome lacunar plus. Agosto 2011. Neuroblog http://neuroloblog.blogspot.com/2011/08/ictus-isquemico-de-la-arteria-coroidea.html 5) Paciente con oclusin lacunar de arteria coroidal anterior, con dao principal en cpsula interna, Qu alteraciones podra presentar? - Hemiplejia contralateral: Parlisis del lado opuesto - Alteraciones sensitivas - Hemianopsia homnima: Ausencia de la visin hacia un lado del campo visual en ambos ojos - Sndrome lucunar sensitivomotor - Hemiparesia: Parlisis parcial que afecta un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo - Hemihipoestesia: Alteracin de la sensibilidad en cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo Referencia: Gilo Arrojo, Francisco. Ictus isqumico de la arteria toroide anterior: un sndrome lacunar plus. Agosto 2011. Neuroblog http://neuroloblog.blogspot.com/2011/08/ictus-isquemico-de-la-arteria-coroidea.html

III. 1) Mencione y explique alteraciones del dolor y de la temperatura Alteraciones de la temperatura

La temperatura corporal est controlada por el hipotlamo por dos estructuras: el ncleo preoptico y el ncleo posterior. El ncleo preoptico acta como termostato y sus lesiones suelen originar hipertermia. Por el contrario, el ncleo posterior acta regulando las respuestas fisiolgicas que permiten el control de la temperatura, como son la vasoconstriccin, tiriteo o aumento de la ingesta de comida para calentarse, o el aumento de la sudoracin, vasodilatacin o disminucin de la actividad fsica, para enfriarse. Las lesiones de ste ltimo ncleo suelen causar hipotermia o poiquilotermia (modificacin de la temperatura corporal en relacin con la temperatura exterior). En los humanos la alteracin ms frecuente de los trastornos del control de la temperatura corporal es la poiquilotermia, aunque los individuos con este problema no suelen ser conscientes de la alteracin y no tienen sntomas ni malestar derivado de ello. Hipertermia e hipotermia Los trastornos de la termorregulacin pueden estar producidos por lesiones a nivel de la va aferente, el hipotlamo o la va eferente (fundamentalmente a nivel de los dos ltimos). Por otro lado, diferentes trastornos neurolgicos resultan en una excesiva produccin de calor que desborda al sistema termorregulatorio. En la mayora de las ocasiones las alteraciones en la temperatura corporal se deben a causas no neurolgicas a pesar de lo cual presentan sntomas neurolgicos llamativos. Es por esto que, aun a pesar de que un paciente presente un trastorno neurolgico agudo, la hipertermia o fiebre no debe de atribuirse a un origen central a no ser que exista una evidente afectacin del hipotlamo o va eferente, sobre todo a nivel mesenceflico-pontino (Douglas; 2001). HIPERTERMIA Se considera hipertermia a todo aumento de la temperatura corporal que supera los 38C. La hipertermia puede clasificarse en (Yekaterina et al; 2008): Controlada (fiebre): los sistemas de control de la termorregulacin son funcionales, casi nunca supera los 41C y se atribuye a un mecanismo de alarma o adaptativo ante procesos generalmente infecciosos, que estimulan la secrecin de pirgenos endgenos por parte de leucocitos y macrfagos. Descontrolada (pirexia extrema): en este caso el sistema de termorregulacin es disfuncional ya sea por lesin directa (tumores, ictus) o sobrecarga (golpe de calor, hipertermia maligna, deshidratacin.). Suele sobrepasar los 41C. De entre las causas de hipertermia, las ms frecuentes suelen ser de origen no neurolgico (golpe de calor y deshidratacin) si exceptuamos los casos inducidos por pirgenos (procesos infecciosos e inflamatorios).

Clnicamente se caracteriza por presentar dos tipos de sntomas: - Neurolgicos: fatiga, debilidad, calambres musculares, alteracin del nivel de atencin, agitacin, etc. - No neurolgicos: sncope, edemas, fallo renal agudo por rabdomiolisis, trastornos de la coagulacin, disturbios electrolticos y del equilibrio cido-base HIPOTERMIA Se considera hipotermia cuando la temperatura corporal desciende por debajo de los 35C. Al igual que la hipertermia, suele estar provocada por causas no neurolgicas o no relacionadas con una alteracin intrnseca del sistema termostato (generalmente hipotermias accidentales).

Alteraciones del dolor

Alodinia e Hiperalgesia Se trata de dos fenmenos que resultan como consecuencia de un proceso de sensibilizacin, la cual puede ser a nivel perifrico o a nivel central, inducido por una lesin. Ambos se caracterizan por la disminucin del umbral de activacin de los nociceptores. Alodinia Consiste en que estmulos que en condiciones normales no son nocivos son capaces de generar dolor. Por otra parte, la hiperalgesia consiste en que estmulos normalmente nocivos son percibidos de manera exacerbada. Sensibilizacin Perifrica Se produce cuando una estimulacin normalmente no nociva en la piel produce una sensacin de dolor, o cuando estmulos dolorosos se perciben con ms intensidad de lo normal. El ejemplo tpico es el dolor anormal que se siente en la piel en contacto con la ropa despus de una quemadura solar. Se puede distinguir entre:
Alodinia o Hiperalgesia primaria: Que se observa en el territorio daado Alodinia o Hiperalgesia secundaria: La sensibilizacin se observa tambin en los territorios cutneos vecinos que no han estado directamente implicados en la lesin; en este caso slo los estmulos tctiles desencadenan dolor, pero no los trmicos, lo que sugiere un mecanismo diferente entre la hiperalgesia primaria y secundaria.

La sensibilizacin de los nociceptores despus de una lesin o un proceso inflamatorio (como una quemadura solar) se debe a la presencia de agentes qumicos, los algenos, liberados por los tejidos daados y por la inflamacin. Las sustancias algenas despolarizan los nociceptores, bien directamente (K+), bien activando los receptores de membrana de los nociceptores (por ejemplo, histamina, serotonina, sustancia P, bradiquinina, ATP). La liberacin de sustancias alggenas en un tejido daado y su difusin por el tejido explica que un dolor pueda persistir largo tiempo despus de que haya desaparecido el estmulo nocivo y que el dolor pueda extenderse a zonas cutneas sanas que rodean al tejido inicialmente daado, acompaado de un edema en la regin daada y de un eritema alrededor de la lesin. Sensibilizacin central En las lesiones severas o persistentes, las fibras C descargan de manera continua y la respuesta de las neuronas nociceptoras del asta dorsal de la mdula aumenta progresivamente con el tiempo (este fenmeno se denomina wind-up o "de dar cuerda"). Esto es consecuencia de un cambio en la eficacia de las sinapsis glutamatrgicas (ver seccin glutamato) entre los axones de los nociceptores perifricos y las neuronas del asta dorsal. Anestesia

Es la condicin en la cual las sensaciones (no slo de dolor) estn bloqueadas por una droga que induce una falta de deteccin. Puede ser total (anestesia general) o parcial, afectando a una parte mnima del cuerpo (anestesia local o regional). Analgesia La analgesia es una alteracin de la sensacin de dolor sin prdida de consciencia. El cuerpo posee un sistema endgeno de analgesia, que puede complementarse con analgsicos para regular la nocicepcin y el dolor. La analgesia puede producirse en el sistema nervioso central, en los nervios perifricos o en los nociceptores. De acuerdo con la teora de control de entrada del dolor, la percepcin del dolor puede ser modulada por el cuerpo. El sistema central de analgesia endgena est mediado por tres componentes principales: 1. Sustancia Gris Periacueductal 2. Ncleo Mayor del Rafe 3. Interneuronas inhibidoras del asta posterior de la mdula (inhiben las neuronas que transmiten la nocicepcin) El sistema perifrico de regulacin consiste de diferentes tipos de receptores de opioides que se activan en respuesta a la unin de las endorfinas del organismo. Estos receptores existen en muchas reas del cuerpo e inhiben la descarga de neuronas estimuladas por nociceptores. La teora de control de entrada del dolor postula que la nocicepcin es "modulada" por estmulos no nocivos como la vibracin. As, frotarse una rodilla golpeada parece reducir el dolor al evitar su transmisin al cerebro. El dolor tambin se "modula" por seales que descienden del cerebro hacia la mdula espinal para suprimir (o en algunos casos aumentar) la informacin nociceptiva entrante. Referencia: Dahl JB, Moiniche S (2004). Pre-emptive analgesia. Br Med Bull. pp. 1327

2) Defina esterognosia y grafestesia. Mencione los sistemas sensitivos involucrados y un examen para su evaluacin.
Esterognosia: Es la capacidad de identificar objetos comunes mediante la palpacin, reconociendo su forma, contextura y tamao. Los pacientes con estereognosia normal deben ser capaces de distinguir elementos (conocidos, de formas y tamaos conocidos) sin mirarlas. Se permitir a los pacientes que slo toquen el objeto con una mano cada vez. Si no pueden identificarlo con una mano, se debe colocar el objeto en la otra para comparar. Si no puede identificar objetos comunes y monedas con una mano, pero puede hacerlo con la otra, se dice que tiene astereognosia de la mano con la que no reconoce los objetos. Grafestesia: Es la capacidad de reconocer (con los ojos cerrados) letras o nmeros trazados con la punta del dedo del examinador. Esta capacidad se da en diversas partes del cuerpo. El tacto se examina generalmente mediante la presin ligera con la punta del dedo del explorador, pidiendo al paciente, que permanece con los ojos cerrados, que identifique el lugar del contacto con la yema de su dedo. La estimulacin simultnea bilateral de lugares anlogos (como el dorso de ambas manos) puede realizarse con el fin de establecer si la percepcin del contacto se pierde de forma sistemtica en un lado o en el otro. (Fenmeno llamado extincin)

Las alteraciones en cualquiera de estas capacidades, indican una lesin de la corteza parietal o de las proyecciones talamocorticales al lbulo parietal. Siempre se deben realizar comparaciones entre 2 localizaciones anlogas en ambos lados del cuerpo, puesto que el dficit en el caso de una lesin parietal especfica probablemente sea hemilateral Referencia: Articulo para Medciclopedia.com realizado por el Dr. Jos Miguel Arce Romo (2008). Entumecimiento, hormigueos y dficit sensorial

3) Describa la relevancia funcional de las motoneuronas alfa y gamma y la interaccin que hay entre ellas. En el asta anterior de la medula espinal de localizan las motoneuronas inferiores o segundas motoneuronas, que son de dos tipos diferentes: Alfa y Gamma. Motoneuronas Alfa: Encargadas de ordenar la contraccin muscular, esta inerva varias fibras musculares estriadas, todas ellas pertenecientes a un mismo tipo histoqumico; el conjunto de la motoneurona alfa del asta anterior de la medula y todas las fibras musculares esquelticas que inerva reciben el nombre de unidad motora. Para que las fibras musculares que componen la unidad motora se contraigan, es necesario que la motonerurona alfa se despolarice, de modo que una contraccin muscular mantenida, requiere la despolarizacin repetitiva de las motoneuronas alfa del asta anterior. Motoneuronas Gamma: Encargadas de inervar los husos musculares en los extremos, esto produce que las regiones ecuatoriales de los husos se tensen. Otro objetivo de las motoneuronas gamma es preparar al huso para percibir cambios esperados en longitud que puedan ocurrir durante el movimiento voluntario. (Por ejemplo,
si una persona camina sobre un piso resbaladizo, las motoneuronas gamma aumentan la sensibilidad del huso, de forma que los msculos respondan rpidamente si un pie empieza a resbalarse)

Las motoneuronas alfa estn normalmente activadas al mismo tiempo que las motoneuronas gamma durante el movimiento voluntario, en un proceso conocido como co activacin alfa-gamma. La funcin de este proceso es sensibilizar al huso muscular para los cambios de longitud del msculo Referencia: Cameron, Michelle H. (2009). Agentes Fisicos en Rehabilitacin: De la investigacin a la prctica, 3 ed., Editorial Elsevier Saunders, p. 91

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Gal Iglesias, Beatriz & Lopez Gallardo, Meritxell & Martin Velasco, Ana Isabel & Prieto Montalvo, Julio. (2007). Bases de la Fisiologia, 2 ed., Editorial Tebar, p.575

4) a.

Investigue respecto a los siguientes reflejos: Reflejo Rotuliano Es muy conocido el hecho de que, golpeando suavemente el ligamento que hay bajo la rtula, la pierna se mueve hacia arriba de forma involuntaria. Esta respuesta se produce por un arco reflejo. La informacin es captada por una neurona sensitiva que va a la mdula espinal, donde, por mediacin de una interneurona, establece sinapsis con una neurona motora, a la que pasa la informacin. Esta neurona motora lleva a los msculos de la pierna la orden de contraerse rpidamente. El resultado es que la parte inferior de la pierna se mueve ligeramente, como dando una patada, de una forma completamente involuntaria y casi inmediata. El paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si est en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano. Se observa la contraccin del cudriceps. Referencia: Kalipedia: http://cl.kalipedia.com/ciencias-vida/tema/reflejo-rotuliano.html? x1=20070417klpcnavid_153.Kes&x=20070417klpcnavid_154.Kes b. Reflejo Aquiliano

Estando el paciente en decbito dorsal, la extremidad se gira en rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para estirar los msculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendn de Aquiles. Se observa la contraccin muscular y la flexin plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del msculo. Una forma de observar mejor esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal. Referencia: Apunte Semiologia de la Universidad de Chile, Examen Neurolgico. http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/44_ ExNeurol.html c. Reflejo de Babinski Ocurre cuando el dedo gordo del pie se mueve hacia la superficie superior del pie y los otros dedos se abren en abanico despus de frotar firmemente que la planta del pie. Este

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reflejo o signo es normal en nios muy pequeos, pero es anormal despus de los 2 aos de edad. El reflejo de Babinski es uno de los reflejos infantiles. Es normal en nios de hasta 2 aos de edad, pero desaparece a medida que el nio crece y el sistema nervioso alcanza mayor desarrollo. Puede desaparecer al ao de edad. La presencia del reflejo de Babinski despus de la edad de dos aos es un signo de dao a las vas nerviosas que conectan la mdula espinal y el cerebro (fascculo corticoespinal). Este fascculo baja por ambos lados de la mdula espinal. El reflejo de Babinski puede ocurrir en uno o en ambos lados del cuerpo. Un reflejo de Babinski anormal puede ser temporal o permanente. En el adulto su aparicin es patolgica, y se asocia con un dao de vas piramidales. Se acompaa del signo de Gordon y del de Oppenheimer. Las causas ms comunes de esta aparicin patolgica son la convulsin generalizada tnico-clnica de la epilepsia (puede haber un reflejo temporal de Babinski por un corto tiempo despus de una convulsin), la esclerosis lateral amiotrfica, un tumor cerebral, la esclerosis mltiple, la meningitis, la anemia perniciosa, la paraparesia espstica, una lesin en la cabeza, la rabia, la tuberculosis o un accidente cerebrovascular. Referencia:
Griggs R, Jozefowicz R, Aminoff M. Approach to the patient with neurologic disease. In: Goldman L, Ausiello D, ed. Cecil Medicine. 23 edicion. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:capitulo 418. Murray B, Mitsumoto H. Disorders of the upper and lower motor neurons. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Bradley: Neurology in Clinical Practice. 5 edicion. Philadelphia, Pa: Butterworth-Heinemann Elsevier; 2008:captitulo 78.

d.

Reflejo Corneal El roce con la crnea con una hila de algodn produce el cierre de los prpados, siendo la va aferente el trigmino y la eferente el facial. Es un reflejo consensual, por lo que la estimulacin en un lado debe producir el cierre de los prpados en ambos lados. Esto puede utilizarse para distinguir si la lesin afecta a la va aferente o a la eferente. Referencia: Garca Villaln, Angel Luis. Documentos de Fisiologa, Universidad Autnoma de Madrid. http://www.uam.es/personal_pdi/medicina/algvilla/ref/r1.htm

e.

Reflejo Abdominal Reflejo neurolgico superficial que se obtiene pellizcando con firmeza la piel del abdomen, lo cual da lugar en condiciones normales a una contraccin brusca de los msculos abdominales, de manera que el ombligo se mueve hacia el punto del que procede el estmulo. Este reflejo desaparece en las enfermedades de la va piramidal. 12

Referencia: ESACADEMIC, diccionario mdico. http://www.esacademic.com/dic.nsf/es_mediclopedia/49159/reflejo

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